第五章 深度訪談
第二節 長照服務的網絡治理面
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第二節 長照服務的網絡治理面
壹、長照 ABC 佈建過程
過去由於長照服務資源不足，因此長照 2.0 推動初期，中央與地方政府致力 於長照資源體系的佈建，希望積極打造民眾「找得到、看得到、用得到、付得起」
的長照服務系統。
長照 ABC 剛上路之際，由於 ABC 單位的定位不明，使得長照資源佈建面臨 瓶頸。臺中市政府表示，中央政府推動社區整體照顧服務體系(簡稱長照 ABC)，
一開始推動這個政策時是相當混亂的，對於 ABC 的定義，莫衷一是。
【我第一次聽到 ABC 設計的時後我真的快昏倒，因為很混亂，那個混 亂的程度是，推了一年多以後，全台灣沒有一個人可以把 ABC 講成同 一個定義，都講不一樣。】(B10)
剛開始的政策方向是，A 單位必須經營居家服務和日照中心，而且 A 單位 必須與 B 單位、C 單位綁在一起提出申請。這個設計招來不公平的批評，因為 A 單位要同時有居家服務和日照中心，可能是要大單位，而且在地方上經營許久的 單位，另一個可能的情形是，雖然不必然是大單位，但是要能力同時投資居家服 務和日照中心。換言之，A 單位的進入門檻很高，其結果是 A 單位本身的成立困 難，A 單位串連 B 單位及 C 單位的能力也不足。
【他們 A 的個管，第一個 A 他要求要居服、要日照背景，A 要綁 B 和 綁 C，一開始是這個版本。這個設計其實是很不公平的，為什麼？你 一個單位要同時要具有日照跟居服，第一個要大單位，很久、很資深 的單位，那另外一個是不必然大單位同時投資具有居服跟日照，那我 沒有的話，你要生出居服跟日照是多麽困難！】(B10)
107 年 1 月衛生福利部推出一個全新的 ABC，鬆綁了原來 A 單位必須與 B 單位、C 單位綁在一起提出申請的要求，新的 A 單位著重在個案管理，B 單位就
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是提供各項服務，C 單位開放一些醫事單位、診所、居家照顧服務所加入，讓 ABC 的服務串連變得比較可行。
【後來薛次上、接手之後，隔(108)年 1 月就推出一個完全新的 ABC，
就是 ABC 他不再綁 ABC 了，他直接用。】(B10)
臺北市衛生局為了發展長照 ABC，主要是向醫學中心、聯合醫院說明新的 長照 2.0 政策，醫療院所大多也體認到，發展長照業務是一個進入社區經營的利 基，加上中央給予補助經費，同時醫療院所也瞭解所謂「市場先佔」的優勢，因 此多數是有意願進到長照體系。
桃園市衛生局為了促進民間單位的瞭解與投入，針對長照服務單位辦理 6 場 次長照 2.0 級社區整體照顧(ABC)說明會。照管專員和督導主動拜會轄區的里鄰 長，建立良好的溝通與關係，社區有符合申請長照的個案，可以即時轉介、發掘 個案，社區若有意願投入長照體系之單位，也可以主動與市府聯繫。107 年也辦 理了 5 場 A 單位個管人員教育訓練及 2 場出院準備相關教育訓練，藉此提升服 務單位量能，以利後續長照服務推動。
臺南市社會局歸納長照 ABC 的佈建有三個成功的因素，第一是臺南市的社 區扎根就做得很好，加上照管中心的整合功能和過去推動社區關懷據點的成功經 驗，都是當前長照 ABC 佈建的基礎。第二個因素是前市長賴清德的全力支持，
需要跨局處協調的重要會議，多由市長親自主持。第三個因素是策略運用，在尋 覓場地的過程，主要是透過民政和教育體系的協助，前市長要求區長務必出席說 明會，廣邀里長、社區發展協會理事長和在地有影響力的團體共同參加，最後盤 點出 504 座活動中心，33 所國中小，再由區長報告各項資源的可使用性，由市 長親自聽取並瞭解當中的問題所在。
【我們在長照，就是我們一開始的社區關懷據點，很優良的一個傳統 是跟民間的合作，是已經建立那個默契。公私協力這四個字就是賴院 長在市長第二任他的很重要的一個施政的一個指標，公私協力，所以
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各局處都是秉持著公私協力，就是說一定要民間資源做很好的合作，
要養成這個習慣，所以那你越合作就越有默契。】(B10)
【我們為什麼跑那麼快，中央說台南市跑的真的是非常快，進展的速 度向飛的一樣，為什麼，市長那個時候給兩個任務，一個就是你去找 場地， 2.0 很重要的兩個能不能成功的，一個是場地，一個是單位，……，
區公所你要去找場地，那合作單位就是我們這邊的任務，就是照管中 心這邊的任務。】(B10)
花蓮的民間資源不多，主要是幾個大型的基金會或社福機構，其中又以醫療 院所為主，不過畢竟醫事人力有限，因此可能有些醫療院所的長照服務是由現職 同仁以兼職的形式在辦理。至於服務單位，確實成長許多。不過由於照顧人力相 對不足，雖然中央政府已經調高了照顧服務員的薪資待遇，但在花蓮的情況是交 通成本太高。至於佈建的情況，花蓮主要的困境是「不均」，大型醫療院所都是 集中在北區，中區和南區的資源相對不足，儘管中央政府希望以社區服務網的概 念，培植在地的服務資源，但是成果相對有限，因此縣府主要規劃發展長照智慧 化，運用資通訊的技術，克服人力不足和交通不便問題。
【花蓮縣的民間的資源其實不多，就是幾家比較大型的基金會或是機 構、或機構，其中以醫療院所為主。】(B5)
【我們的醫事人力就是那麼多，他們有可能都會是他們用兼職的，我 們其實都是同一批醫事人力，然後再去提供服務。】(B5)
【然後在偏鄉的困境其實一定是有他的交通成本，會限制他們在投入 這個的意願、或他的轉場費。】(B5)
【我們自己去算我們的醫事人力再除以我們的人口，他其實是足夠，
但是我們不是不足、是不均啦。民眾還是特別依賴在北區的幾家醫院 就會透過網絡的方式去扶植在地的資源，只是扶植你必須相對應是有 人要去扶植它。】(B5)
【其實我們也很多像資通訊的計畫也都想要去爭取，或是閒置空間的 活化，這些其實都有陸陸續續要在進行，但是都很多因素他其實有點 遇到很多困難，所以它其實資通訊的部分我們就一直想要發展長照智 慧化。】(B5)
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表 5- 6 長照資源新增使用人數
地區 105 年 106 年 107 年 106/105(%) 107/106(%) 107/105(%) 全國 45,836 79,275 136,058 172.95% 171.63% 296.84%
新北市 4,809 6,633 17,038 137.93% 256.87% 354.29%
臺北市 4,420 5,933 11,278 134.23% 190.09% 255.16%
桃園市 2,692 5,428 9,172 201.63% 168.98% 340.71%
臺中市 4,618 8,826 17,223 191.12% 195.14% 372.95%
臺南市 3,908 8,297 11,085 212.31% 133.60% 283.65%
高雄市 6,093 9,593 16,693 157.44% 174.01% 273.97%
新竹縣 899 1,207 2,168 134.26% 179.62% 241.16%
苗栗縣 1,455 2,651 4,034 182.20% 152.17% 277.25%
彰化縣 3,523 4,756 10,478 135.00% 220.31% 297.42%
南投縣 1,821 4,006 5,210 219.99% 130.05% 286.11%
雲林縣 2,102 3,060 5,112 145.58% 167.06% 243.20%
嘉義縣 1,523 2,792 4,138 183.32% 148.21% 271.70%
屏東縣 2,768 4,895 6,745 176.84% 137.79% 243.68%
宜蘭縣 1,009 1,847 3,039 183.05% 164.54% 301.19%
花蓮縣 1,155 2,787 3,909 241.30% 140.26% 338.44%
臺東縣 731 1,599 2,243 218.74% 140.28% 306.84%
基隆市 646 1,105 1,604 171.05% 145.16% 248.30%
新竹市 515 1,027 1,844 199.42% 179.55% 358.06%
嘉義市 508 1,437 1,544 282.87% 107.45% 303.94%
澎湖縣 379 802 882 211.61% 109.98% 232.72%
金門縣 244 76 446 31.15% 586.84% 182.79%
連江縣 10 19 190.00%
資料來源：衛生福利部。108 年 4 月 20 日。「打造完整永續長期照顧體系的發 展與前瞻」國際研討會。
此外，依照衛生福利部的統計，關於銜接長照 2.0 出院準備服務，106 年試 辦計畫初期，4 月出院前評估且出院後 7 日內接受長照服務比率為 23 ％，至 107 年 11 月底，其比率逐步成長至 39％。民眾於出院前接受評估之平均出院後接受 長照服務日數，於 106 年 5 月，平均 55.79 天，107 年 11 月，降至平均 10.61 天。
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長照服務諮詢 1966 專線，於 106 年 11 月 24 日開通，由各縣市照管中心人 員負責接聽，前五分鐘免費，鼓勵民眾使用。開通至 107 年 12 月底，累計總撥 打通數為 144,036 通，平均每日撥打 357 通，每通通話 4.10 分鐘。上班是平均每 日 427 通，非上班日平均每日 107 通。
參、個管師與照顧管理專員的分工
桃園市衛生局表示，目前 A 單位兼營 B 單位或 C 單位的大概有 1/4，現在 長照機構都在搶先機、搶市佔率，而且也願意研發服務的管理模式。不過，具有 類似這樣俗稱「一條龍服務」的單位，基於管理上的方便，可能會優先派給自己 的 B 單位，這個就會產生球員兼裁判的問題，也就會衍生地方政府如何管理的問 題，是不是需要有派案機制去建立輪派的方法？這些問題在 ABC 佈建的過程，
也引起地方政府的重視。
【一條龍是這樣，他基本上他有各種專業，然後他已經串起來所有的 服務。有資源的人才有辦法投資啦，所以大概就是醫事機構，或比較 大型的居服，才比較有辦法串。】(B12)
【這個部分就是尊重市場機制。這沒有絕對的好壞，但是要看後面的 監管。可能他如果說一直都派給自己公司，那當然不行，他也要有一 個輪派機制，因為同一個區域裡面不是只有你這家的 B 還有別人家的 B 也要有機會可以去做服務。】(B12)
【我們照管中心派案給 A，也要有機制啊，不然 A 也會跟我們 agrue，
怎麼覺得說一直都派給你們、不派給我】(B12)
學者專家也指出，在日本個案管理師是一個相對獨立的機構，個案管理師不 能經營服務單位，主要工作應該是服務的連結，因此又稱為「社會福祉士」，主 要任務是依照個案的需求，幫個案擬訂個案管理計畫，連結服務單位與資源，也 必須監督服務單位的服務是否到位、是否符合個案的期待。但是臺灣目前的長照 政策，個案管理師是 A 單位申請補助計畫聘用，不若照管專員是由政府聘任，專
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業性可能是一個問題，加上 A 單位可能將個案派案給自己營運的 B 單位或 C 單 位，產生球員兼裁判的問題，或者是發生挑個案的狀況。
【在 A 的部分，除了派案的問題(球員兼裁判)之外，還有選 case 的問 題。不好做的，送給別人做。】(D3)
【以日本為例，照管專員就是 care manager，個案管理師就是 case manager，但是日本的個案管理師，他是有一個獨立的機關，他不能自 己去經營 B 或 C。他只是仲介所，稱為社會福祉士，取得這樣的資格，
他們可以加入居宅介護資源事務所。個管師是獨立的，在日本不用擔 心他的派案是給自己的 B 和 C。他也比較會去監督 B 和 C 的品質。因 為是個管師去簽約的，幫案主做 care plan，如果案主對我的 care plan 不滿意，你是可以把我換掉。所以個管師要掌控，看 B 和 C 是不是符
他們可以加入居宅介護資源事務所。個管師是獨立的，在日本不用擔 心他的派案是給自己的 B 和 C。他也比較會去監督 B 和 C 的品質。因 為是個管師去簽約的，幫案主做 care plan，如果案主對我的 care plan 不滿意，你是可以把我換掉。所以個管師要掌控，看 B 和 C 是不是符