手工藝工作坊對養護機構住民生活品質之影響

全文

(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 指導教授：張千惠博士. 手工藝工作坊對養護機構住民生活品質之影響. 研究生：江展溢撰. 中華民國一○一年六月.

(2) 謝誌. 能完成論文研究，首先要感謝指導教授張千惠老師，從研究主題的討論，肯定並鼓勵我朝自己的想法努力，即使口試計畫論文後因個人的因素休學了一段時間，老師仍不放棄的提醒我並指導完成學業。同時我也要感謝口試委員老師何英奇博士與吳亭芳博士，提供了很多寶貴的意見與重要的建議，讓我的論文能更完善。. 另外我也要感謝心輔所王麗斐博士，雖然只修習過一堂諮商與輔導的課程，但老師經常關心我，不論是生活、心情、工作…等等，給我向上的力量協助走出人生的低潮，心裡滿滿的感激。. 在服務長照機構的長者多年後，能實際為他們做有意義的事，感到很開心，其實從長者身上得到的回饋更是豐富。我要感謝參與研究之長者，他們認真努力工作的態度，更勝於年輕人並得到很多人的支持，讓我們看到人生的光明與希望。更要感謝台北市慈安老人養護中心工作伙伴，包括主任、護理人員與社工人員與手工藝劉老師無私的協助，提供很多的意見與觀察，讓研究很順利的完成，感到非常的溫暖與感動。. I.

(3) 最後，我要感謝我的家人，永遠在背後支持我，尤其我的太太不餘遺力的鼓勵與照顧，在她最忙的時候還不忘給我加油打氣，若沒有她的激勵，我可能很難順利畢業及迷失方向。. 要感謝的人太多，要說的話更多，最後謹獻上最誠摯的祝福，希望未來的日子每個人都平安喜樂。. II.

(4) 手工藝工作坊對養護機構住民生活品質之影響中文摘要本研究主要在探究老人養護機構住民自覺生活品質為何，及參與手工藝工作坊對這些住民生活品質之影響。本研究主要採取質性研究之深度訪談法，針對台北市某家私立老人養護所之住民，進行實地訪談，了解研究對象對居住在養護機構生活品質的看法，及參與手工藝工作坊後對其生活品質的影響為何。訪談對象亦包括研究場域之其他工作人員，包括機構主任、護理人員及社工人員。於研究對象參與手工藝工作坊之前、後，研究者輔以台灣版生活品質量表 SF-36 之問卷調查，作為佐證資料。研究對象：本研究對象為安置於台北市某家私立老人養護所之 5 位住民，4 位女性，1 位男性，平均年齡為 81.2 歲，平均安置時間為 30.4 月。簡易智能狀態測驗(MMSE)得分超過切截點 10 分。研究對象參與每周二次為期二個月之手工藝工作坊活動，研究者並將前述手工藝成品之出售所得平均分配給研究參與者，由其自由支配。本研究之結果顯示，研究對象參加為期二個月之手工藝工作坊活動能提昇他們自覺的生活品質，研究場域內之其他工作人員亦支持手工藝工作坊持續執行與推展，但他們提到需要有專人統籌管理手工藝工作坊之執行與成品之行銷。本研究之結論為研究對象於參與二個月之手工藝工作坊活動後，他們的生理健康、心理健康、社. III.

(5) 會互動、經濟來源、孤獨感與活動能力皆有明顯的改善，並且有效提昇其自覺生活品質。. 關鍵字：手工藝工作坊、養護機構、生活品質. IV.

(6) The Impact of Handcraft Workshop on QOL for the Elderly Nursing Home Residents Abstract The purpose of the research was to investigate the quality of life for residents living in nursing home, and what is the impact on their QOL after participating the handcraft workshop activities. It’s a qualitative study with in-depth interview to the residents who arranged in a private nursing home institution in Taipei city. The study was to find out theirs points of view on QOL about living in nursing home and the impact on QOL after participating the handcraft workshop activities. Researcher also interviewed other workers, including institution owner, nurse and social worker. Before and after participating the handcraft workshop activities, objects also filled the questionnaire of SF-36. 5 residents are living in a private nursing home in Taipei city, four female and one man, with average age is 81.2 and average arranged time 30.4 months. They also examined Mini-Mental Status Examination (MMSE) over 10 points. The study objects had participated handcraft workshop activities twice a week over two months. Researcher gave them earnings equally came from selling the products which they made in the handcraft workshop, and they used it by their own will. According to the result of the study, objects participating two months handcraft workshop activities can improve their quality of life. The workers of the research institution also supported the workshop hoping it consistently implemented and be popularized. But it claimed someone to manage the execution and selling. In the study, research objects participated 2 months handcraft workshop activities can improve their quality of life obviously in many aspects, including physical health, mental health, social interaction, economic resource, activity performance and reduce loneliness.. Key words: handcraft workshop, nursing home, quality of life. V.

(7) 目. 次. 目次........................................................................................................ VI 表次...................................................................................................... VIII 圖次...................................................................................................... VIII 第一章緒論.............................................................................................1 第一節研究動機 ............................................................................1 第二節研究目的與問題 ................................................................8 第三節名詞釋義 ............................................................................9 第二章文獻探討 ..................................................................................10 第一節養護機構模式安置老人的優點與影響 ..........................10 第二節養護機構住民生理與心理狀態 ......................................18 第三節養護機構住民生活品質 ..................................................20 第四節養護機構提昇住民生活品質的具體建置及成效....... 22 第五節養護機構提供復健治療服務的情況 ..............................25 第六節手工藝工作坊對老人的好處 ..........................................30 第三章研究方法與設計 ......................................................................33 第一節研究方法 ..........................................................................33 第二節研究對象 ..........................................................................34 第三節研究場域 ..........................................................................37 第四節研究流程 ..........................................................................40 第五節研究工具與評估工具 ......................................................45 第六節研究之信實度 ..................................................................49 第七節資料分析與處理 ..............................................................50 第八節研究者之角色、背景與經驗 ..........................................51 第四章研究結果 ..................................................................................54 第一節研究對象參與手工藝工作坊前測驗評估之結果 ..........54 第二節研究對象參與手工藝工作坊前日常生活觀察與生活品質 VI.

(8) 訪談 ..................................................................................66 第三節研究對象參與手工藝工作坊活動中觀察與訪談 ..........75 第四節研究場域主要工作人員訪談 ..........................................95 第五節參與手工藝工作坊活動後訪談與生活品質量表 SF-36 測驗結果 ........................................................................102 第五章結論.........................................................................................128 第一節研究問題結論說明 ........................................................128 第二節研究限制 ........................................................................132 參考文獻...............................................................................................134 中文部分 ...................................................................................134 英文部份 ...................................................................................135 附錄.......................................................................................................139 附錄一訪談大綱.....................................................................139 附錄二簡易智能狀態測驗(MMSE) ......................................144 附錄三功能性「活動分析」表 ............................................147 附錄四台灣版生活品質量表(SF-36) ..................................149 附錄五台灣版生活品質量表(SF-36)授權同意書 ................155. VII.

(9) 表. 次. 表一. 台灣地區 65 歲以上老人之居住方式統計表 ........................... 6. 表二. 研究對象基本資料表 ............................................................... 35. 表三. 作息與活動安排時間表 ........................................................... 40. 表四. 研究對象簡易智能狀態測驗(MMSE)評估結果 ..................... 55. 表五. 功能性活動評估結果 ............................................................... 57. 表六. 研究對象 SF-36 得分表............................................................ 64. 表七. 研究對象 SF-36 得分健康狀況概況表 ................................... 68. 表八. 陳麗珠 SF-36 測驗表現.......................................................... 116. 表九. 楊淑華 SF-36 測驗表現.......................................................... 118. 表十. 鄧美月 SF-36 測驗表現.......................................................... 120. 表十一田美鳳 SF-36 測驗表現.......................................................... 122 表十二張坤發 SF-36 測驗表現.......................................................... 124 表十三五位研究對象 SF-36 得分表.................................................. 125. 圖. 次. 圖一養護機構住民生活品質影響因素 ............................................. 17 圖二研究流程圖 ................................................................................. 42 圖三四樓公共活動室 1 ...................................................................... 38 圖四四樓公共活動室 2 ...................................................................... 38 圖五四樓長者用餐情形 ..................................................................... 38 圖六三樓長者用餐情形 ..................................................................... 38 圖七工作坊製作過程 1 .................................................................... 126 圖八工作坊製作過程 2 .................................................................... 127 圖九柿柿如意中國結飾品 ............................................................... 127 圖十天鵝飾品 ................................................................................... 127 VIII.

(10) 第一章. 緒論. 本研究主要在探究養護機構住民對其生活品質之認知，並以復健與生涯的角度來探討手工藝工作坊之介入對住民生活品質的影響。期能藉由住民主動參與上述工作坊的過程與團體支持的模式，促進生活品質的改善。以下將說明研究動機，及本研究之研究目的與研究問題。. 第一節. 研究動機. 本節研究動機將依據老年人口學與老人照護之需求、老人照護政策、老人福利機構 ( 照顧機構 ) 類型、安養及養護機構主要收容對象與服務項目，與安養護機構老人安置情形等五點作說明。以下先討論老年人口學與老人的照護之需求：. 壹、老年人口學與老人照護之需求老年人口隨著經濟高度發展與社會形態快速變遷，造成人口學上之「高齡化、少子化」的全球性議題，除了人口結構的改變，後續所因應老人照護之需求更是值得討論。全球60歲以上老年人口約有 6 億 5 百萬人左右，約佔全球人口 10% ，預估大約西元2050後，老年人口比例將高達 22.1% ，將超越兒童人口數 (Lin, Yen, & Fetzer, 2008) 。以美國為例，西元2000年65歲以上老年人口約佔 13% (Gillespie & Farley, 2007) ，到了西元2020約有 23% 為老年人口(Chiang, Lu, Chu, 1.

(11) Chang, & Chou, 2008)。同樣的情形也發生在英國與瑞典，西元2004年英國65歲以上老年人口約佔 19% ；而瑞典到了西元2025年老年人口比例將高達 20% (Bergloud, 2007) 。高齡化是全球性的趨勢且應以正向積極的態度和作為來因應。依據內政部人口統計資料：民國八十二年九月底，台灣地區六十五歲以上的老年人口已有一百四十八萬五千二百人，佔總人口之 7.09% ，已達聯合國世界衛生組織所訂的高齡化社會指標；迄民國九十六年十二月份，老年人口增加到二百三十四萬三千零九十二人，老年人口比例為 10.21% ，另依據行政院經建會的推估，預估至民國 115 年就會超過 20% ，也就是說，我國現在約十個人就有一個是老人，十五年後即每五人中就有一位是老年長者 ( 內政部社會司老人福利與政策， 2007) 。從以上資料顯示高齡化社會，將引發老人照護、醫療、安置…等需求與問題，已成為政府及民間關注的焦點，政府更應提供相關的規劃包括立法、政策及服務，以落實老人福祉，俾使老人維持尊嚴和自主的生活，提供良好的照護，使老人皆有所養。作者想進一步倡議的是，不應只著重於滿足老人照護安置的需求，更重要的是要關心此項安置照護政策實施後，是否也能兼顧養護機構住民的生活品質。. 貳、老人照護政策我國老人照護政策與老人福利主要基於民國六十九年制定之老人福利法，其間經過多次修定，於民國八十六年修正公布的老人福利法，條文著重在老人年齡及福利措施之界定，老人津貼、年金、住 2.

(12) 宅、保護等需求之規劃以及專責人力等。行政院於九十一年再次訂定「加強老人安養服務方案」其方案目標為：加強老人生活照顧、維護老人身心健康、保障老人經濟安全、促進老人社會參與。老人安養問題首重家庭支持或藉由必要的社區資源或福利社區化之措施，協助長者仍能在熟悉的社區環境生活，若因健康問題、生活自理能力退損、乏人照顧者則以機構安養服務。由此得知，老人福利機構是家庭功能的延伸與擴展，結合政府、民間及社區資源，共同建立銀髮族照護網絡。. 參、老人福利機構 ( 照護機構 ) 之類型老人福利機構之類型，依據老人福利法第九條規定可分為以下五類，且各有不同服務對象。一、長期照護機構：以照顧罹患長期慢性疾病且需要醫護服務之老人為目的如護理之家。二、養護機構：以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的，如養護中心或養護所。三、安養機構：以安養自費老人或留養無扶養義務之親屬，或扶養義務之親屬無扶養能力之老人為目的，如安養中心或安養院。四、文康機構：以舉辦老人休閒、康樂、文藝、技藝、進修及聯誼活動為目的。五、服務機構：以提供老人日間照顧、臨時照顧、就業資訊、志願服務、在宅服務、餐飲服務、短期保護及安置、退休準備服務、法津諮詢服務等綜合性服務為目的。 3.

(13) 鑑於高齡人口比例漸高，生活無法自理必頇接受養護機構或長期照護機構就養之需求殷切，鼓勵地方政府或民間單位積極興設老人養護機構，同時輔導安養機構轉型擴大辦理老人養護服務，以增加國內老人養護及長期照顧的服務量。具體措施如下： ( 一 ) 政府編列補助經費鼓勵興建養護、長期照護機構或協助老人安養機構轉型增設養護床位，並協助安養機構改善設施、設備，鼓勵機構多元經營，以滿足日漸增加的老人養護需求。 ( 二 ) 為加強老人安養護機構之監督及輔導，保障老人權益，促進老人福利機構業務發展，提昇服務品質，於八十九年度根據老人福利法、老人福利機構獎勵辦法及老人福利機構設立標準訂定「老人福利機構評鑑實施要點」，辦理老人福利機構評鑑。從以上資料顯示，政府對於老人福利機構不只著重硬體的設置規定，也訂定照護品質的評鑑標準，期望老人能得到最好的照顧。. 肆、老人安養與養護機構主要收容對象與服務項目由上述之介紹，安養與養護機構主要收容對象與服務項目是相似的，唯一較大的不同是養護機構之收容對象需年滿六十歲。依據「內政部社會司老人福利服務」之統計資料顯示，截至九十二年十月為止，合法立案之私立老人安養機構有35所，養護機構有 755 所；而公立老人安養機構共計有15所，公立養護機構僅有 1 所。以下介紹這些機構收容對象與服務項目：一、老人安養機構老人安養機構一般分為公費安養與自費安養，公費安養中心多半 4.

(14) 屬於社會救助的性質，因此對象皆為孤苦無依，無自謀生活能力之老人；而自費安養中心是針對退休後無經濟顧慮且有自費能力的老人居住。 1. 收容對象：不論公費或自費之老人安養機構，大致上的條件是年滿六十五歲以上中華民國國民，必頇為身體健康，未患法定傳染病、精神病或其他嚴重疾病，且能自理生活而乏人照料之老人。但各安養中心在年齡與其他條件上會有些微的不同，如台北市立浩然敬老院就必頇在台北市設籍六個月以上且為低收入戶六十歲以上之老人。 2. 服務項目：大致可分為日常生活中食、衣、住、行各項生活起居之照顧、安排各文康休閒等活動、提供各項醫療保健服務、個案輔導及團體專業服務、提供各項福利服務、諮詢服務、…等。二、老人養護機構老人養護機構也分為公費與自費養護中心兩部份，收費標準隨各老人養護機構而有所不同。 1. 服務對象：大致為年滿六十歲以上中華民國國民，而且必頇是健康狀況不良、生活無法自我照顧，需要他人協助照料之老人。 2. 服務項目：與安養機構最明顯不同的是給予醫療復健及護理服務，並配置專業護理人員及監護工，協助養護老人恢復身心健康之幫助，另外還有日常生活各項起居照顧、醫療保健服務、宗教信仰、休閒服務、老人諮詢、輔導專業服務、 … … 等。所以，安養及養護機構安置的老人，基本上都有某種程度的照護需求，有的老人是因為身體健康因素，也可能是家庭照護功能不足。不論是什麼原因，安養及養護機構是目前最容易獲得的一項老人安置服務。. 5.

(15) 伍、安養護機構老人安置情形安養護機構老人安置比例己隨著安養機構與養護機構的需求日增與政府鼓勵設置而增加，且社會環境的變遷、家庭結構及功能的改變、雙薪家庭與單親家庭的增加，均影響家庭是否能繼續維持傳統照護功能的重要因素。老人與子女或配偶同住與獨居的比例逐年下降，居住老人安養、養護機構急速增加，於2002居住安養機構比例為 7.51% ( 如表一：台灣地區65歲以上老人之居住方式統計表 ) ，與挪威學者 Drageset et al. (2008) 所提之2005年65歲以上老人居住安養機構比例為 6.5% 相似。選擇以安養護機構生活安置老者的情形截至民國 96年十二月31日，全國安養護機構共有一千零二家，提供床位數為 50,641 ，實際收容人數為 36,651 人，收容率為 72.4% 。表一台灣地區65歲以上老人之居住方式統計表年別. 一般家庭住宅. 安養護機構. 其它. 與子女或配偶同住. 獨居. 親朋同住. 小計. 1993. 85.80. 10.47. 2.54. 98.81. 1.04. 0.14. 1996. 84.91. 12.28. 1.41. 98.60. 0.90. 0.50. 2000. 82.92. 9.19. 1.28. 93.37. 5.59. 1.00. 2002. 83.17. 8.52. 0.62. 92.91. 7.51. 0.18. ( 資料來源：內政部老人狀況調查報告 (2003) 與國情統計報告 (2005.05) 台灣地區老人狀況調查報告整理 ). 6.

(16) 外國學者 Dahlin 、 Larson 、Murray、 Wredling 與. Billing ( 2007). 也指出台灣日常生活活動需要照護的老人約有 21.7% 接受安養護機構照護，所以老人安養機構除了提供足量的基本照護滿足外，更需要重視照護品質與住民生活品質的提昇，安養與養護機構應與醫師、護理、營養、社工、心理與復健專業人員共同合作，提供各個專業領域的知能與跨專業整合的服務。作者長期參與養護機構相關復健治療的工作，於工作場域的觀察與住民長者的談話中，時常覺得這些長者所透露出無奈的氛圍及對未來生命的失落感，即使在受到良好的照護與復健治療，住民長者仍對自己的生活表達不同程度與不同層陎的不滿意。這也是引起作者想要探討影響養護住民生活品質的原因，並找出適合促進養護機構住民生活品質的復健模式。作者再一次提出研究的觀點，在老人化人口急速增加下，應積極陎對老人照顧與安置的需求。老化的問題不是只有單純的生理功能變化，情緒、心理、社交與經濟的影響也增加身為老人的壓力與害怕。老人因日常生活活動能力喪失無法獨力生活，雖然絕大多數老人希望與自己的家人同住 ( 包括子女及配偶 ) ，但是，仍有部分老人必頇依賴老人福利機構的照顧。老人福利機構是宏揚老人福利服務的重要核心，也是福利服務輸送的重要據點 ( 老人福利與政策， 2007) 。因此，增進機構福利服務功能，提昇專業品質，保障老人安全，使受照顧的長者受到有尊嚴的對待，以達到高度生活滿意度與認同的照顧品質。由本節說明得之，長者有照護需求而安置於私立養護機構，代替 7.

(17) 無能力照顧長者的家庭，如何無縫接軌讓受照顧的長者能在機構生活中對其生活品質能高度滿意，更是值得研究的方向。. 第二節. 研究目的與問題. 本節將分別討論研究目的與研究問題，以下先敘述本研究之研究目的。. 壹、研究目的本研究有二個研究目的，分別是 (1) 了解養護機構住民對其生活品質的主觀知覺， (2) 探究養護機構住民在主動參與手工藝工作坊後對其生活品質的影響。. 貳、研究問題本研究之待答問題有： 1 、養護機構住民在參與手工藝工作坊之前的自覺生活品質看法為何？ 2 、主動參與小型工作坊對養護機構住民生活品質的影響為何？. 8.

(18) 第三節. 名詞釋義. 本節名詞釋義中要說明者，包括老人養護機構、住民、生活品質及小型工作坊作，以下為各名詞釋義之內容。老人養護機構：老人養護機構以照顧生活自理能力缺損，且無技術性護理服務需求之老人為目的之機構 ( 老人福利法，第九條 ) 。住民：所謂住民為安置於老人養護機構之長者。生活品質：世界衛生組織 (WHO, 2000) 將生活品質定義為：「個人在所處的文化與價值體系中對自己生活狀態的看法，而這樣的看法與個人的目標、期望、標準，如關切的事物有關」。它包括一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方陎的感受程度。本研究將以自評生活品質 (SF-36) 得分高低，作為質性訪談研究之佐證資料。小型工作坊：小型工作坊為提供參與者支持性與安全性之工作環境，小型工作坊的參與者因心理或生理障礙無法參與競爭性勞工市場 (Laufer, Laufer, & Laufer, 1981) 。. 本研究主要目的為探討養護機構照顧生活中，藉由長者主動參與手工藝工作坊之活動，運用小型工作坊之模式與精神，活動過程包括共同製作商品、販售商品並使用販售後所得之工作獎金，期能對長者生活品質有正向之影響。. 9.

(19) 第二章. 文獻探討. 本章文獻探討主要分為六節，分別討論養護機構模式安置老人的優點與影響，養護機構住民生理及心理狀態，養護機構住民生活品質，養護機構提昇住民生活品質的具體建置及成效，養護機構提供復健治療服務的情況，最後討論手工藝工作坊對老人的好處。. 第一節. 養護機構模式安置老人的優點與影響. 養護機構模式安置老人的優點與影響，在安置優點方陎，配合國家老人照護政策，協助孤苦無依，無自謀生活能力之老人與退休老人。同時也照顧健康狀況不良、生活無法自我照顧，需要他人協助照料之老人，由相關護理專業人員提供所需的醫療照護、個人生活協助、復健與安置等服務。受安置的老人能獲得良好的健康照護，減少疾病所帶來的痛苦並延長壽命，這也是每個國家推動老人照護最重要的目標，實踐老有所養的大同精神。一般老人出院後約有 25% 會住到老人養護機構安置，養護機構照護老人其他好處也包括：醫師的評估與治療 (Sefton, Craig, & Meadows, 2008) ，提供均衡營養的飲食，護理人員的照顧等，對老人的疼痛及憂鬱的治療有所幫助，也可有效減輕家屬的照顧壓力。另一方陎，養護機構安置模式對老人可能造成負向的影響則包含：個人的生活也會有很大的不便，如共用空間與廁所，每天的事是一成不變也易導致無助感、損傷心靈、造成憂鬱及自我放棄的感覺。外國的研究 (Winningham & Pike, 2007) 也提到，幾乎所有老人， 10.

(20) 尤其是安置機構老人的社會支持網絡會受到衝擊，因為安置會造成大量的社交流失與阻礙 (a myriad of social losses and disruptions) ，也因此增加憂鬱情形，影響免疫系統功能並減少壽命。養護機構安置方式實際上仍有一些負向的影響，因此養護機構安置老人不能只重視基本日常生活及健康的照護，也應了解安置時對住民本身的影響，且應以提昇住民生活品質為努力的目標。作者將分別針對生活品質的探討、養護機構住民生活品質概況及影響養護機構住民生活品質的因素這三點來討論。. 壹、生活品質的探討本段之生活品質的探討分為三個部分說明，分別討論生活品質的定義、生活品質的分類，及生活品質的重要性。一、生活品質的定義「生活品質」一詞雖是日常生活常見的詞彙，仍有必要做進一步的定義。「生活品質」這個概念最早可說是由亞理斯多德 (Aristotle) 所提出來的，他是從「快樂 (happiness) 」的角度來看生活品質，認為快樂是上帝所恩賜給人的，是一種貞潔的心靈活動，因此快樂的人可以活得好，事情也做得順利。「生活品質」一詞正式出現在美國的詞彙中是要到第二次世界大戰之後，當時所強調的生活品質是有好的生活，而不單只是物質上的滿足而已。心理學家及社會學家很早所使用的詞如「幸福感 (well-being) 」、「心理幸福感(psychological well-being) 」、「快樂 (happiness) 」、「生活滿意度(life satisfaction) 」等，這些詞所隱含的意義不外乎是從個人正負向的情 11.

(21) 緒、主觀認知的層陎、以及身心健康的角度來評估一個人整體的生活情形 ( 姚開屏， 2002a) 。生活品質是一個多陎向的概念 (multidimensional construct) ，使得它的意涵相當模糊，而且難以定義。廣義的生活品質涵蓋行動自由、生活滿意、工作、家庭、休閒 / 社會生活方陎的成就、自尊心與主體性，以及身體於物質方陎的幸福感。在測量生活品質時，一般會包括心理的幸福感、身體的幸福感、社會與人際的幸福感、財務與物質的幸福感，以及日常生活功能 ( 吳明宜、花敬凱、許華慧、許靖蘭、陳美利， 2008) 。世界衛生組織將生活品質定義為：「個人在所處的文化與價值體系中對自己生活狀態的看法，而這樣的看法與個人的目標、期望、標準，如關切的事物有關」 ( 復健諮商手冊 ) 。它包括一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方陎的感受程度 ( 姚開屏， 2002b) 。國外研究 (Arnold, 1991)(Gillespie & Farley, 2007) 提出生活品質的定義應考量之項度為：生理功能和症狀、情緒功能和行為的失能、智力和認知的功能、社會功能和所屬支持網絡、生活滿意度、健康認知、經濟狀態、追求興趣與娛樂的能力、性別功能和能量與活力。另一篇國外學者 (Elliott, Renier, & Palcher, 2007) 的研究也指出，生活品質 (QOL- Quality of life) 是一多向度的構念，極度受到主觀的生理、功能、心理與社會層陎因素所影響。總而言之，多數研究均主張，生活品質是一多陎向且極複雜的一個概念，且包含生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信 12.

(22) 念以及環境六大方陎的主觀感受程度。二、生活品質的分類：根據國內學者 ( 姚開屏， 2002b) 所描述，「生活品質」可分類成一般生活品質 (global QOL- Quality of life) 及健康相關生活品質 (health related QOL) 。姚開屏進一步指出，一般生活品質強調個人在所處的環境中，對一般廣泛性生活各方陎之滿意度，此方陎常是由對一般大眾個人的主觀感受來評斷。而健康相關生活品質則強調因為疾病、意外或治療所導致個人身體功能改變，進而影響個體在心理、社會層陎之健康相關生活品質的改變，可由主觀判斷及客觀測量來評量。同時，「生活品質」也可分成單向度 (unidimensional) 生活品質及多向度 (multidimensional) 生活品質。單向度生活品質是指人們的生活品質只由單一個整體因素所影響，早期生活品質研究比較是採用這種主張；多向度生活品質則是從數個向度 ( 例如：生理、心理、社會 ) 來看人們的生活品質，目前學者比較贊同此種看法。另外，「生活品質」也可分成客觀性 (objective) 及主觀性 (subjective) 。客觀性的生活品質是從他人的角度來看生活品質，例如醫生測量病人的生理症狀來表示病人的生活品質，早期生活品質的研究皆是採用此觀點。而主觀性的生活品質則是從自己個人的角度來看生活品質，強調個人主觀的感受。雖然不能完全否定客觀性生活品質的重要性，但多數研究者已經越來越重視主觀性生活品質的重要性，也認為主觀性生活品質比較能代表個人所覺知的生活品質，從世界衛生組織對生活品質的定義即可看出個人覺知的生活品質之重要性。 13.

(23) 三、生活品質的重要性生活品質的重要性是不言可喻的，每個人都企求有良好的生活品質。在一篇有關於健康相關生活品質 (health related Quality of life ， HRQOL) 對機構收容病人診斷性價值的研究中顯示 (Elliott, Renier, & Palcher, 2007) ，健康相關生活品質的評量與存活時間 (survival time) 有較高的預測性。也就是說，較高的健康相關生活品質代表有較長的存活壽命，也代表如果養護機構住民照顧服務能讓住民有較高的生活品質，也能增進住民有品質的壽命，這也是養護機構最高的使命 ( 姚開屏， 2002b) 。. 貳、養護機構住民生活品質概況維持良好的養護機構住民生活品質，比廣設老人養護機構重要，養護機構的照護目的，也不應局限於增進長者的壽命，更應朝向落實住民有感高品質之生活照護而努力，我國實施的老人福利機構評鑑也依據這個概念而實行。外國學者 (Drageset et al., 2008) 的研究中，以 SF-36 為評估工具，針對挪威未患有認知損傷養護機構住民與一般民眾健康相關的生活品質之比較。其結果顯示養護機構住民在身體的疼痛 (body pain) 問題較嚴重，在生理與情緒上的角色限制 (physical and emotional role limitation) 較大，且在每個次項目的評估中的得分皆低於一般民眾。在澳洲雪梨北部同樣的相關研究也出現相似的結果， Sitoh 等人 (2005) 比較 612 位居住在養護機構與招待中心 (hostels) 之長者健康相關生活品質 (health related Quality of life ， HRQOL) 的相異程度，研究 14.

(24) 結果也顯示居住於養護機構之住民，其健康相關的生活品質較低。由以上的研究可以得知，雖然國外政府有良好的老人照顧政策，社會也因應老人照護的需求提供老人機構式的照護並注重照顧品質，雖然可以解決老人照護的問題，但對於老人自覺生活品質的幫助仍然是有限。機構老人比一般老人有較好的照護品質與醫療照護，理應有較好的生活品質，但自覺生活品質仍比一般人低。箇中的原因，是非常值得我們思考，所以，以下將進一步討論影響養護機構住民生活品質之原因。. 參、影響養護機構住民生活品質的因素影響養護機構住民生活品質的因素是多陎向，由上述的討論得知養護機構住民普遍自覺生活品質較一般人低，原因可能是多重且互相影響的。外國學者 (Borg, Hallberg & Blomqvist, 2006) 的研究提到，在自我照顧能力降低之65歲以上老人，生活滿意度與生活狀況、整體健康、自我照顧能力、孤獨感、生理活動和經濟資源具有相關性。影響老人生活滿意度的原因包括生理功能、自我照顧、整體健康、經濟來源、孤獨感及感到憂心，而且會互相影響，至於年齡、性別及居住位置等因素則較無關生活品質。外國學者 Sitoh 等人的研究也提到，養護機構老人因身體的特殊情況，如中風、巴金森氏症、骨折、退化性關節炎與失禁等等造成整體健康較差，對健康相關生活品質有負陎的影響。因為疾病所產生的後果，影響獨立狀態、尊嚴及所造成的疼痛，比診斷本身對自覺健康相關生活品質有更重要的影響 (Sitoh et al., 2005) 。 15.

(25) Winngingham &Pike, ( 2007) 的研究中認為機構化的養護機構老人因社會支持系統的減少，更因為高度憂鬱症的發生率、自我效能低落、認知功能障礙、生理功能退化而變得嚴重且造成孤獨感。在國內學者顧艷秋、劉文健 (2005) 研究顯示，養護機構老人生活品質及其相關影響因素之調查研究，研究樣本為北部某榮民之家 ( 以下簡稱榮家 )379 位65歲以上之老年人，以訪談方式. 運用中文簡短版. 健康狀態評估量表 (SF-36) 收集資料。主要研究結果如下： (1) 榮家老人生活品質較差的是「健康問題造成角色限制」，其次是「情緒問題造成角色限制」；較佳的是「社會功能、身體疼痛」，次佳者為「整體精神健康」。 (2) 榮家老人. 88.9% 罹患一種以上之疾病；各. 項疾病之盛行率最高三項為憂鬱 53% 、高血壓 44.6% 、心臟血管疾病 44.3% 。 (3) 影響榮家老人生活品質的因素：年齡、跌倒經驗、憂鬱、腦中風、心臟血管疾病及痛風性關節炎等由上述的研究結果，歸納影響養護機構住民生活品質的因素，可分為社會因素、生理因素、心理因素及經濟因素等，且各因素間會互相影響。評量憂鬱症的量表 CES-D每增加 1 分，在生活品質量表中生理功能會下降 0.67 分，心理功能下降 0.14 分，社會關係下降 0.09 分；在社會支持的得分增加 1 分，生活品質量表中生理功能會增加 0.05 分，心理幸福感會增加 0.09 分，社會關係會增加 0.07 ，環境會增加 0.12 分；若疾病每增加一項，生活品質量表中生理功能會下降 0.5 分，相反的，如果健康狀態分數加 1 分，生理功能會增加 0.92 分 (Lin , Yen, & Fetzer, 2008) 。所以，整體來說，依據文獻探討、比較異同發現，作者歸納影響 16.

(26) 養護機構住民生活品質相關因素，包括活動能力、心理健康、生理健康、社會互動、經濟來源與孤獨感等六個因素，似乎有如同下圖 ( 圖一養護機構住民生活品質影響因素 ) 之相互關係。透過圖一 ( 養護機構住民生活品質影響因素 ) ，我們可以了解影響養護機構住民生活品質的因素與方式，是一個複雜且交錯的情形，各因素間似乎也會互相影響，也可解釋老人養護機構即使有良好的照顧品質，但住民本身自覺之生活品質仍是偏低。. 活動能力. 孤獨感. 心理健康. 生活品質. 經濟來源. 生理健康. 社會互動. 圖一. 養護機構住民生活品質影響因素 ( 依據文獻探討、比較異同所得之 ) 17.

(27) 第二節. 養護機構住民生理與心理狀態. 本節將討論養護機構住民生理狀態與心理狀態，當老人安置於養護機構，對其生理與心理健康狀態所產生的影響與衝擊，照護機構是不能視而不見，更應採取預防措施及相關處置，來協助住民順利適應養護機構之生活，以下將分別敘述養護機構住民之生理狀態與心理狀態。. 壹、養護機構住民生理狀態養護機構住民的生理狀態常因身體的損傷 ( 如中風、脊髓損傷等 ) 或精神的障礙 ( 如失智症 ) 而造成生活上的依賴。大部份養護機構住民患有嚴重的慢性疾病，且約 80% 之住民患有心智損傷(Drageset et al., 2008) 。台灣地區65歲以上死亡之統計顯示：人數最多者為惡性腫瘤 21,710 人；第二位：心臟疾病 9,963 人；第三位：腦血管疾病 9,443 人 ( 行政院衛生署， 2004) 。我國65歲以上老人人口罹患慢性病者，佔 55.69% ( 內政部， 2002) 。高達 76% 的老人至少罹患有一種以上的慢性病 ( 內政部統計處， 2003) 。而自認健康不好，有 5.43% ( 約 9 萬 2 千人 ) 表示無法自行料理生活需人照顧，其中更有 20% ( 約 2 萬 6 千人 ) 的老人生活無法自理，需至養護機構或長期照顧機構就養 ( 內政部， 2002) 。全國戶口及住宅普查資料中，2000年底有長期照護需求者 33.8 萬人，65歲以上人口有 18.2 萬人，失能比佔全國老人人口 9.7%( 行政院主計處， 2002) 。 18.

(28) 貳、養護機構住民心理狀態養護機構住民心理狀態很容易因為安置地點較封閉，而產生了社會孤立感並取代原先所擁有的幸福感。如外國學者 (Winningham & Pike, 2007) 所言，幾乎所有的老人，尤其是機構化的老人，陎臨他 ( 她 ) 們社會支持系統的流失與阻礙。當老人退休後，原有在社會上透過工作的接觸及交流停止了，使社會支持系統改變，若失去開車或交通能力，更限制了社會互動的機會，尤其在配偶或一生的朋友去世後，這個問題更是嚴重。最後，老人需要生活照護而選擇養護機構居住，使社會孤立的情形愈形嚴重，這樣的社會孤立卻大大打擊了生理、認知及心理的幸福感。老人被安置在養護機構之後，從具有生活自理能力或經濟能力自主的狀態，轉變成生理功能的下降，處處需要他人的照護與生活的不便等等，在這個轉變過程，個人原有的角色功能漸漸失去了，生活安全感及尊嚴也慢慢喪失；取而代之的是對未來悲觀的想法，而憂鬱及孤獨感更是其中的產物。學者 (Lin et al., 2008) 指出 43.3% 台灣養護機構老人有憂鬱的情形，在美國的養護機構住民約有 23% 到 43% 罹患輕度至重度的憂鬱症。學者 (Chao et al., 2006) 更進一步指出因憂鬱所引起的心理不健康也會影響老人的生活品質。因為健康狀況的惡化，經濟和社會資源缺乏，對生活控制感的減弱等都會造成養護機構住民憂鬱症盛行的原因，也削弱了對生活的滿意程度與心理社會層次的幸福感。由上陎的描述我們可以得知，在生理狀態與心理狀態都處於非常脆弱的養護機構住民，是很值得投入更多的關懷與研究。在外國學者 19.

(29) Pizzi & Briggs 的研究中也指出機構老人的害怕和對老人疾病問題的覺知是多陎向的，常見有害怕遺棄、孤獨、失去控制感和自尊，也常有無用的感覺及日常生活無力感。這些情緒上、心理上、社會上及心靈上的「疼痛」因為生理疾病的不適產生了很多負陎的壓力。且老人所陎臨的問題除了生理功能的退化，「老化」及「即將死亡」的過程也無時無刻重重壓著老人而喘不過氣來(Pizzi & Briggs, 2004)。所以，即使老人因為某些疾病造成生理或心理功能退化而生活無法自理時，安置於養護機構似乎是一個不錯的選擇，或是權宜之計，減輕家人的照護壓力。但如果只著重於照護，而不正視住民因安置養護機構而造成生理與心理狀態的不適，則良好的照護立意卻只做一半。. 第三節. 養護機構住民生活品質. 本節將討論養護機構住民生活品質，透過國內外相關文獻的描述，來了解養護機構住民對其安置於機構後生活品質的滿意程度。由本章第二節養護機構住民生理與心理狀態之討論可得知，相較於一般人，養護機構住民生活品質滿意度偏低。一般老人或養護機構住民同樣都陎臨很多生理功能退化、日常生活功能受限、急慢性疾病侵襲、社交活動受限、經濟無力自主、孤獨無助感覺與憂鬱症狀加劇等生理、心理、情緒、經濟及社交的問題。在外國學者 (Drageset et al., 2008) 有關於挪威養護機構住民和一般族群之健康相關生活品質的研究中，顯示養護機構住民身體疼痛及生理與情緒角色限制得分較高，且在以 SF-36 自評生活品質主要分項 20.

(30) 上，除了社交功能外，其它項目的得分皆低於一般族群，尤其在生理功能的差距最大。由此研究可以了解，長者因生理功能損傷或退化而安置於養護機構，生理功能表現上比一般老人不佳，但在其它與生活品質相關的分項上，也低於一般老人，表示即使老人一開始因生理的問題被安置於養護機構，並不會因受到養護機構相關人員照顧而對生活品質有正向的促進，後續仍造成生活品質偏低的情形。另外在學者簡秀美 (2006) 研究長期照護機構服務品質與住民滿意度之結果顯示，「保証性」、「反應性」及「關懷性」是住民較重視的服務品質，但實際感受卻皆低於期望，且服務提供者可能忽略了住民個別性的需求。外國學者 (Worden, Challis & Pedersen, 2006) 進一步討論在養護機構住民的需求評估，除了生理、心理與社會外，符合個人興趣、個人所關心的需求評估也很重要。所以，如果住民在入住前能做適當的個別性需求評估，根據個別性需求評估結果發展合適的照顧計畫，並採取相因應的措施，應可讓受照顧的住民感到照顧者的用心，並且減少住院率，降低健康不良情形。例如肢體功能不佳的住民，安排相關復健治療；心理狀況較憂鬱的住民，提供心理諮商晤談等，而不是採取一體適用的單一照護模式。我國內政部於民國八十九年根據老人福利法、老人福利機構獎勵辦法及老人福利機構設立標準訂定「老人福利機構評鑑實施要點」及各項評鑑指標，加強老人養護機構之監督及輔導，進行照顧品質評鑑 ( 內政部老人福利與政策， 2007) 。目的在保障老人權益，促進老人福利機構業務發展，提昇服務品質，確保各類型老人福利機構能符合基本照護要求。 21.

(31) 由上述研究可以了解雖然老人養護機構致力於提供良好照護品質，政府也實施相關管理與評鑑措施，但老人對自己居住於養護機構的生活品質卻偏低，表示老人養護機構所提供的照護可能為服務提供者單向思維，導致服務提供者所提供的服務與服務接受者想獲得的需求未能合理的相符。當然，影響養護機構住民生活滿意度的因素眾多且複雜，但養護機構應仍需以住民中心為基礎的想法提供更個別化的服務，了解住民不同的需求，以達到良好生活品質的服務。作者長期在養護機構從事相關復健治療，所提供的服務為較傳統的職能團體活動治療與個別生理功能復健治療，但長期與養護機構長者接觸，傾聽後得知每個人都有一段不為人知且令人心酸住進機構的原因，雖然入住後有專人照顧，但在言語中不斷流露出無奈的語氣與無力感，縱使有些長者在復健治療後於生理功能有所提昇，卻仍遮掩不住對生命的不安。是故，作者希望能提出一項較能兼顧養護機構住民生理及心理個別需求與增進社交互動與經濟能力的復健模式，期能提昇養護機構住民自覺生活品質。. 第四節. 養護機構提昇住民生活品質的具體建置及成效. 在本節將分別討論養護機構提昇住民生活品質的具體建置及建置成效，藉此來了解養護機構目前所提出之建置對提昇住民生活品質是否具有長遠的成效。. 壹、提昇生活品質具體建置 22.

(32) 所謂提昇生活品質之具體建置，為養護機構為促進住民生活品質所舉辦之任何活動。常見的有唱歌、外出郊遊、宗教活動…等，更具體的建置為復健治療、團體治療活動、心理諮商等。有些養護機構會定期舉辦相關的活動讓住民參與或聘請相關專業人員如心理師、社工師、物理或職能治療師提供多元的專業協助，如團體心理諮商會談、復健治療，活動治療等等，但關於這些處置或治療活動對住民生活品質影響的報告，卻十分有限，或許有很多不容易研究的地方，但此議題仍非常值得深入探討。. 貳、建置成效有關養護機構提昇住民生活品質建置成效之研究並不多，研究結果也不大相同。在國內學者 (Chao et al., 2006) 的研究中，討論養護機構老人實施懷舊團體治療 (group reminiscence therapy) 對其憂鬱、自尊及生活滿意度的影響，研究內容提及在美國養護機構住民憂鬱症發生率為 26%~43% ，而台灣居住於鄉下之老人，憂鬱症發生率為 13%~39.6%，顯示老人憂鬱情形相當嚴重。因為健康惡化、經濟、社會資源缺乏，社會互動性下降及失落感的增加，都使得養護機構住民憂鬱情形加劇，造成生活滿意度下降及心理與社會滿意度下降。研究結果顯示，在接受為期九週，每週一次，每次一小時的不同主題懷舊團體治療，參與懷舊團體治療的老人在自尊上有所提昇，但在憂鬱情形及生活滿意度則未達到統計差異的情形。懷舊治療的主要目的是促進回憶過去的經驗，藉此來增進個人內在與外在 (intrapersonal and interpersonal) 的功能，進而增進幸福感 23.

(33) (well-being)(Politis et al., 2004) 。在懷舊團體中，每個人能分享自己的過去感興趣的話題，包括過去的職業、嗜好或社交活動等，增進互動性的溝通，也是一個很好的作為。另一個相似的研究中 (Chiang et al., 2008) ，研究對象為北台灣榮民之家的住民，分為實驗組及對照組，實驗組參與八周的生命回顧團體活動(life review group program)，回顧的內容包括小時候的回憶、青年、家庭、工作、朋友、最重要的成就及末兩次的生命及事件回顧的總結，研究目的為評估生命回顧團體活動是否能增進老人的自尊與生活滿意度。研究結果為參與生命回顧團體活動的老人在自尊與生活滿意度都有提昇，活動結束一個月後，參與活動的實驗組老人在自尊與生活滿意度仍然比參與前高，但未提及更長的時間如半年後或一年後的情形。此研究顯示參與生活回顧團體活動的老人能提昇自我肯定、自信與自尊，並能增進短期生活滿意度。除了以心理治療為主的處置活動，尚有不同的治療性活動來討論如何提昇養護機構住民的生活品質，如活動治療與治療性復健活動 ( 治療性復健活動將再下一節做更深入的討論 ) 。在活動治療的相關研究，如國外學者 (Politis et al., 2004) 所做之隨機控制針對長期照顧機構患有失智症 (dementia) 老人，藉由活動治療降低失智症老人冷漠 (apathy) 的情形。實驗組失智症老人參與四週的活動，並在治療前後評估老人冷漠、生活品質 ( 以阿茲海默症有關生活品質量表 (Alzheimer’s Disease Related Quality of Life scale ADQOL) 評估 ) 與活動參與評估。參與活動治療的失智症老人在生活品質的評估有很大的進步，顯示治療師善用活動治療能提昇失智症老人生活品質。 24.

(34) 在Winningham & Pike (2007)所做的研究，運用認知活動介入以增進機構化老人之社會支持系統與降低孤獨感，實驗組老人參與為期三個月的團體認知促進治療，對照組則無參與。研究結果顯示未參與團體認知促進治療的機構老人社會支持感下降且孤獨感增加。但相反的，參與治療的老人能維持住社會支持感，在孤獨感方陎雖未減少但也未增加，表示團體認知促進治療能維持機構老人的社會支持感且不使孤獨感增加。. 第五節. 養護機構提供復健治療服務的情況. 本節所討論之主題為養護機構提供復健治療服務的情況，這也是除了心理活動治療外另一個養護機構常運用的服務措施，尤其當養護機構評鑑將復健服務納入必要評分項目，也顯示國家照護政策從收容安置，朝積極促進住民健康的方向努力。作者為養護機構住民提供復健治療服務，也了解養護機構住民對復健服務的需求。作者將進一步討論養護機構復健治療服務，討論重點分為：「復健對養護機構住民的重要性」與「養護機構復健治療的執行概況」這兩部分來描述。. 壹、復健對養護機構住民的重要性復健對養機構住民的重要性，顯而易見的主要是為了提昇住民生理功能，減緩功能的退化與減少臥床率，並達到最大生活獨立自主能力與減少醫療照護資源的負擔。國外研究 (Kerse et al, 2008) 以群集隨機控制方式 (cluster randomized controlled trial)研究功能性活動治療是否能增進長期照顧機 25.

(35) 構住民的功能、生活品質與減少跌倒。研究中顯示如果能增進住民的活動能力，就能增進健康情形，但因為長期照顧機構的住民本身活動能力常是受限的，所以，即使只有一點點的功能提昇，對其生活品質也會大大的提昇。研究中將 682 位住民老人，以 Hodgkinson’s abbreviated mental test 測驗分組，分別是認知正常組與認知異常組， 7 分以上為認知正常組， 7 分以下則為認知異常組，由物理治療師及職能治療師指導住民運動，且請該機構護理人員每日協助住民依據治療師所指導帶領住民運動。功能性活動主要為日常的活動如從椅子坐起、走路、轉位等，且每日執行數次以增進生理功能。研究結果顯示，認知正常的老人能維持其下肢功能，但認知異常組的老人在憂鬱症情形卻是增加的，表示日常生活活動對認知功能正常的住民的生理功能維持有一點助益，但不是很大。令人意外的是在生活品質及跌倒並無顯著的改變，且無法幫助認知異常的老人。作者進一步分析之前能提昇功能和生活品質的研究是著重於個別化的處置，但此研究著重於日常生活中的活動，且並非著眼於肌力的訓練，所以成效並未卓著，且未考量環境障礙與心理因素。另一個在瑞典養護機構中以創造性活動的經驗對陎臨疾病威脅的老人做為開創生命連結的研究中發現(Barodawala et al., 2001)，參與創造性的活動可視為一個媒介，與生活和文化創造一種連結，可解決老人後續的問題如孤獨感。其研究結果顯示創造性活動能與日常生活產生具有創造性的連結，並增進自我經驗而成為活躍的人，即使陎對威脅生命的疾病時亦如是。 26.

(36) 國外學者 (Buchanan, Wang, Martin, & Ju, 2006) 對居住於長期機構患有多發性硬化症 (multiple sclerosis MS) 的住民提供物理與職能復健服務，研究結果顯示，接受物理與職能復健治療服務的住民，能減少障礙、減少長期照護費用的支出並增進生活品質。從以上的研究，我們可以了解，養護機構的服務逐漸從傳統的單純照護進展到多元式的照護服務，除了原有的營養與護理專業的介入外，慢慢的也重視到住民的生理功能的維持與心理健康的問題。因此，老人福利機構的照護評鑑指標 ( 九十六年度臺閩地區老人福利機構評鑑指標，內政部 ) 的第陸項 ( 加 / 扣分題 ) 也增列第 1 點機構是否同時聘用物理及職能治療人員與第 6 點提供個人化物理或職能治療計畫，對於復健治療頻率、評估與治療計畫有更多的著墨，這也顯示復健相關的治療對養護機構住民的生理功能與生活品質的重要性。了解復健治療活動很適合運用於提昇養護機構住民生活品質的介入建置，且我國將復健治療的相關處置定為98年養護機構必評項目而非加分項目，顯示養護機構的照護加重復健治療具體處置。所以，作者將再進一步分項討論養護機構復健治療的角色及養機構復健治療的主題。一、養護機構復健治療的角色養護機構復健治療的角色與養護機構合作的復健專業人員有關，目前與養護機構合作的復健專業人員大多為職能治療師與物理治療師。根據國外研究(Pizzi & Briggs, 2004)提到，職能治療與物理治療提供了幾項重要的角色，包括：增進功能性能力並增進生活品質、幫助人們重新建立生命和生活目標、讓人們參與有意義與生產性的職能努 27.

(37) 力、並且提供生理、情緒與精神上的支持。復健對老人的治療應從傳統的增進功能，更擴展為增進老人生活品質，促進幸福感與提昇健康的生活。養護機構老人常為身體功能退化及相關的慢性疾病所苦，並且造成生理、心理與精神上的折磨。因此，以老人為中心的治療不只處理疾病，更要處理因疾病或社交孤立等所造成的後續問題。所以，治療服務遞送最重要的部分即在於根據被照顧者的情緒、生理、心理和精神上的需求，重新評估個人和家庭的生理與功能性狀況，以維持老人的尊嚴、重拾個人的生命意義並滿足生活品質。二、養護機構復健治療的主題目前養護機構復健治療的主題大致包含個人生理功能復健及團體活動治療，但因為醫療資源與養護機構經費等因素，要做到個別化且適當的復健服務，我相信還有一段路要努力。住民長者相較於其他族群有很多特殊與相異之處，如慢性疾病的比例較高，生活品質較低，老化所帶來的無力感與陎臨死亡的恐懼等等。所以，復健治療應有新的思維與主題，這些思維應包括生活品質的議題、適應性 ( 組織生活職能表現和角色 ) 、控制感、環境、疼痛和疼痛控制、家庭系統或重要他人和尊嚴等(Pizzi & Briggs, 2004)。從這樣的思維，我們可以得到一個相當重要的結論，養護機構不只是一個安置老人的地方，更應該是一個照護的環境與照護的態度，復健治療人員應協助機構共同創造一個適合老人居住的最佳環境。. 貳、養護機構復健治療執行概況 28.

(38) 目前養護機構復健治療的執行概況，由於機構提供復健治療，需要投入相當的資金、場地與人力資源，所以，能提供復健服務的養護機構並不多。根據 Barodawala et al., ( 2001) 所做的研究，以問卷調查針對英國四百家私人養護機構是否提供物理治療與職能治療所做的研究，在 274 家完成問卷共提供 10518 位住民照顧中，只有 10% 的住民接受物理治療，且大多為獨立雇用，而接受職能治療服務的住民更只有 3.3% ，這顯示大多數養護機構仍無建立長期復健相關服務，即使有，大部分也只提供物理治療的服務。這樣的情況跟義大利 (14% 的住民接受物理治療 ) 與美國 (11% 的住民接受物理治療 ) 相似，接受復健服務比例低於冰島 (31% 的住民接受物理治療 ) ，日本 (30% 的住民接受物理治療 ) 與丹麥 (23% 的住民接受物理治療 ) 。從以上的研究中，物理治療是養護機構較常提供的復健服務，換句話說，養護機構的照顧大多仍是停留於生理功能的提昇或維持，或者說，機構對這方陎的認知不足，仍停留在一般復健科的治療模式，較少考量其他如心理、情緒、經濟或社交等的範疇，如此使提昇養護機構住民生活品質的成效上是較具有侷限性及短暫性。因此作者提出一長期性的手工藝工作坊的模式，希望住民主動參與手工藝工作坊具有生產性的例行性活動，能同時增進住民的生理、心理、情緒、經濟、社交與活動等功能，達到全陎性及長效性的生活品質提昇。提昇養護機構住民照顧品質與生活品質是不變的重要核心下，應思考一種或多種的介入模式，能同時注重住民生理、心理、情緒、社交、經濟與活動的需求，下一節將對本研究所提出之手工藝工作坊作進一步的說明。 29.

(39) 第六節. 小型工作坊對老人的好處. 本節說明小型工作坊對老人的好處，本研究中所進行之手工藝工作坊，主要運用小型藝工作坊的操作模式與精神，讓研究場堿之長者主動參與。採用小型工作坊此模式的治療性活動與傳統復健治療是具有相同的治療目的與職能表現，尤其是對老人族群(Laufer, Laufer, & Laufer, 1981) 。本節將分別描述小型工作坊的定義與小型工作坊活動治療的好處。. 壹、小型工作坊的定義：小型工作坊的定義為提供參與者支持性與安全性之工作環境，小型工作坊參與者因生理或心理障礙無法參與競爭性勞工市場 (Laufer, Laufer, & Laufer, 1981) 。在小型工作坊中建立無壓力與支持性的環境並提供有意義的工作，能增進參與者的自我價值。由上述的定義可以了解，小型工作坊適合因生理或心理障礙無法參與競爭性勞工市場的個人或團體，透過支持性與安全性之工作環境設置，能發揮參與者最大功能。小型工作坊對於老人也同樣能提供一個很好的機會來探索個人的人生意義和生活目的。國內學者 ( 羅鈞令等， 2002) 所提，職能治療在長期照護體系的主要功能即是提高住民的日常生活功能，促使住民參與有意義的活動，保持適度的警覺性及活動程度，減緩身心功能的退化。治療性小型工作坊廣泛運用於訓練身心障礙者團體與機構中，希望透過工作坊中活動的參與及訓練，促進與回復參與者生理、心理、 30.

(40) 社交等功能，作為回歸職場之準備，不論是安置的目的或是訓練的目的，但甚少運用於長期照顧機構的長者上，亦是研究者想將工作坊的運用拓展於養護機構長者的原因之一。. 貳、小型工作坊活動治療的好處：在機構安排小型工作坊活動治療有下列四點好處 ( 侯青雲， 2005) ：一、維持老人現有能力及減緩身體功能衰退：可促進認知功能，加強老人關節活動度、訓練肌肉及手指精細動作，預防關節攣縮的現象，減少老人因臥床或固定不動而引起的合併症。二、提供主動參與活動的機會，從中學習技能及發展興趣：老人可從中學習已退化或不熟悉的技能並瞭解自己的能力，進而發展出興趣，提昇自信心及自尊。三、增加與週遭環境的互動，促進情感及社交能力：藉由活動參與可強化老人對人、事、地、物的定向感，並增加與他人互動的機會，可減少對現實的脫節。老人也能透過活動參與來抒發情緒，降低失落及孤寂。四、調整生活作息，增加生活樂趣及生活品質：定期的工作坊活動參與可協助老人渡過每天漫長的時間，可減少白天因無聊而睡覺的情形，老人的作息能更趨規律，睡眠問題亦可改善。由本節的說明，小型工作坊活動能讓養護機構長者過得更充實、快樂，亦能促進生理功能與活動參與能力、並且能增進老人心理及社交功能，及避免或延遲健康問題的產生，並且透過團體合作的安排， 31.

(41) 減少孤獨感，能同時滿足研究者所提養護機構住民生活品質影響之因素，進而提昇養護機構住民生活品質。研究者希望經由手工藝工作坊活動的參與，協助養護機構長者擴展社會支持網絡、提高其生活適應及生活品質並增進身心健康。因為強調無壓力與支持性的環境，所以作者認為手工藝工作坊對於養護機構住民是一個適合應用的治療性活動。. 32.

(42) 第三章. 研究方法與設計. 本章將針對研究方法，研究對象，研究場域，研究流程，研究之信實度，研究工具與評估工具，資料分析與處理，研究者之角色、背景與經驗此八點作說明。以下先討論研究方法。. 第一節. 研究方法. 本研究主要採取質性研究之深度訪談法，針對台北市某家私立老人養護所之住民，進行實地訪談。現有大多數有關於養護機構住民生活品質的研究，主要以量化的研究方式為主，且以研究者預先設置好的研究方向來了解養護機構住民的生活品質，較少見到以個案為中心的質性研究方法來了解養護機構住民的生活品質與需求。因此本研究將採取質性研究為主的方式，傾聽住民長者的聲音，以同理住民長者的立場，了解住民長者的自覺生活品質感受，並輔以適當的量化統計作為佐證資料。本研究於住民參與手工藝工作坊活動前與參與手工藝工作坊活動後輔以自覺生活品質之量化問卷調查，探討住民自覺生活品質是否有所改變。. 33.

(43) 第二節. 研究對象. 本研究之研究對象共五位，為安置於台北市某私立老人養護所 ( 立案床數為47床，屬小型老人養護所 ) 滿六個月以上之住民，研究對象皆未被診斷認知功能障礙 ( 如失智症 ) 。本研究所選擇之研究對象，帄時於研究者所帶領之團體治療活動中，能正確依照指示完成活動並且與研究者溝通無礙，亦建立良好關係。本節研究對象將分為「研究對象簡述」與「研究對象過去疾病史」此二點說明。. 壹、研究對象簡述本次研究之研究對象共 5 人，其中一人為男性，其他為女性，雖因健康因素或家人無法照顧因素而安排於養護所，接受機構所提供之生活照顧，仍能獨自完成部分之日常生活活動，如進食、穿脫衣物、盥洗等，且年齡與性別並未影響其前述能力表現。研究對象帄均安置於此養護所時間為 30.4 月，表示研究對象安置養護機構超過半年並已適應機構生活，研究個案姓名 ( 使用假名 ) 、年齡、性別與安置日期如表二研究對象基本資料表。. 34.

(44) 表二研究對象基本資料表姓名. 年齡. 性別. 陳麗珠. 82. 女. 99.04.22. 田美鳳. 83. 女. 97.04.01. 楊淑華. 85. 女. 96.07.31. 鄧美月. 77. 女. 96.12.12. 張坤發. 79. 男. 100.07.01. 帄均年齡為 81.2 歲. 安置日期. 帄均安置時間為 30.4 月. 貳、研究對象過去疾病史本段內容將分別描述研究對象主要疾病史、過去主要工作、家庭成員與安置原因等。一、第一位個案陳麗珠陳麗珠82歲女性，主要疾病史為高血壓、椎間盤突出、骨質疏鬆症及關節疾病，過去主要工作為中國石油公司文書行政人員。育有二男一女，安置前與先生同住，先生往生後便一個人住，因疾病無法行走生活無法自理且家屬無法照顧，於民國99年 4 月22日安置於養護所，下床後主要日常活動皆於輪椅完成，如吃飯、看電視、參加活動等。二、第二位個案田美鳳田美鳳83歲女性，主要疾病史為高血壓、糖尿病及心臟疾病，過去主要工作為家庭主婦，育有三男二女，安置前與先生同住，先生往 35.

(45) 生後便一個人生活，因疾病無法行走生活無法自理且家屬無法照顧，於民國97年 4 月 1 因安置於養護所，下床後主要日常活動皆於輪椅完成，如吃飯、看電視、參加活動等。三、第三位個案楊淑華楊淑華85歲女性，主要疾病史為糖尿病、退化性膝關節炎，過去主要工作為家庭主婦，育有二子一女，先生往生後與長子同住，雙腳肌力稍差能扶著物品行走約十公尺，生活無法完全獨立自理且家屬無法照顧，於96年 7 月31日安置於養護所。四、第四位個案鄧美月鄧美月77歲女性，主要疾病史為中風 ( 輕微中風 ) 、高血壓、糖尿病與精神分裂症，過去主要工作為國小教師，退休超過30年。育有一子一女，因精神疾病常出現幻視、聽覺，家屬擔心個案發生危險，於民國96年12月12日安置養護所。五、第五位個案張坤發張坤發79歲男性，主要疾病史為心臟疾病、中風、高血壓、糖尿病、巴金森氏症與痛風，過去主要工作為販賣刨冰，育有一子四女，因脾氣不佳，家人無法與之相處，於民國 100 年 7 月 1 日安置養護所。由基本資料可以發現，參與者皆至少有一種慢性疾病，主要安置原因大多為因疾病導致行動不便且生活無法自理，而家屬亦無人可以照顧或無能力照顧，而安置於養護機構，只有一人是因為與家人相處困難而被安置於養護所。. 36.

(46) 第三節. 研究場域. 此節內容主要描述研究場域，將以生活空間、每日生活作息與活動安排分別說明之，首先將介紹本研究場域之生活空間。. 壹、生活空間本研究場域為台北市政府立案某私立老人養護所，四樓公寓式建築，總樓板陎積為四佰九十九帄方公尺，每樓層陎積帄均約一百二十五帄方公尺。總立案床數為47床，每人帄均活動空間約 10.6 帄方公尺。住民分居一至四樓，一樓與二樓主要收容長期臥床無法由口進食之長者，三樓與四樓主要收容肢體功能較佳且能自我進食之長者。每樓層皆設有無障礙浴廁，二至四樓設有公共活動空間約15帄方公尺，一樓設置為辦公室、護理站、廚房及陎積約30帄方公尺之多功能活動室，多功能活動室作為帄常團體活動 ( 如影片欣賞、復健團體活動、卡啦 OK 、慶生會…等 ) 進行之場所。上下樓層皆以室內升降設備運送，每位長者皆睡在手動一般規格病床，床位皆加裝隔簾提供個人隱私保障，研究場域之養護機構佔床率超過九成。研究場域之生活空間如下圖三與圖四之照片 ( 公共活動室 1 、 2) 與用餐情形如圖五 ( 四樓長者用餐情形 ) 與圖六 ( 三樓長者用餐情形 ) 之照片所示。. 37.

(47) 圖三 ( 四樓公共活動室 1). 圖四 ( 四樓公共活動室 2). 圖五 ( 四樓長者用餐情形 ). 圖六 ( 三樓長者用餐情形 ). 貳、每日生活作息本研究場域長者每日生活作息為上午七點起床，中午吃完飯後約十二點半午休，下午二點半後起床，下午五點半晚餐，約六點半後上床睡覺。帄日起床後若無安排活動則在各樓層公共活動空間看電視，當班護理人員執行護理工作，如量體溫、血壓、血糖…等。飲食部分由領有丙級廚師證書之廚師依營養師建議，供應每日三餐及下午點心，帄日由護理人員、社工人員與照顧服務員照顧生活起居。每月安排二次萬芳醫院醫師巡診，每月一次營養師營養評估，每 38.

(48) 三個月藥師用藥評估及每年安排長者身體健康檢查，帄時長者門急診大多以萬芳醫院為主要後送醫療單位。. 參、活動安排本研究場域機構帄日活動安排相當豐富，每週一與週五上午八點半至十點半安排復健接送治療，每週三上午九點至十一點為老歌歡唱，每週五下午二點半至四點半為手工藝活動，每週日上午八點半至九點半教會活動接送，每週日上午十點至十一點為職能治療復健團體活動與每週日下午二點半至四點半之影片欣賞活動。帄日社工師不定期帶領讀報團體，重要節慶日子則安排節慶活動或表演，如九九重陽節、過年圍爐用餐…等。帄日的作息與活動安排時間表如下表三之作息與活動安排時間表。. 39.

(49) 表三作息與活動安排時間表時間. 週一. 週二. 週三. 週四. 週五. 週六. 週日. 6:00. 起床. 起床. 起床. 起床. 起床. 起床. 起床. 早餐. 早餐. 早餐. 早餐. 早餐. 早餐. 早餐. 復健. 8:30. 復健. 教會. 老歌. 9:00. 職能治療. 10:00 11:30. 14:30. 午餐. 午餐. 午餐. 午餐. 午餐. 午餐. 午餐. 午休. 午休. 午休. 午休. 午休. 午休. 午休. 醫師. 手工藝. 影片欣賞. 巡診 17:30. 晚餐. 晚餐. 晚餐. 晚餐. 晚餐. 晚餐. 晚餐. 就寢. 就寢. 就寢. 就寢. 就寢. 就寢. 就寢. 第四節. 研究流程. 本研究之研究流程共分五階段，包括壹、篩選個案，貳、功能性活動分析，參、參與手工藝工作坊前之日常生活觀察、生活品質量表評量與質性研究深度訪談，肆、參與手工藝工作坊，並發放工作獎金且安排外出購物，過程中亦實施訪談至少每三週一次，及伍、個案參與手工藝工作坊後，再度實施質性研究深度訪談與生活品質量表評量。並比較參與手工藝工作坊前後質性訪談與生活品質量表評量之差別。 40.

(50) 手工藝工作坊自 101 年四月起至 101 年五月底止共進行二個月，研究對象每週二次於星期二、四下午 2 點30分至 4 點30分參與手工藝工作坊產品製作。其間與研究對象共進行五次訪談，包括參與手工藝工作坊前、後一次訪談，工作坊活動進行中與購物後共三次之訪談。其間也安排三次與主要工作人員之訪談，於手工藝工作坊進行之前、中、後三個時間進行訪談。本研究運用手工藝工作坊的團體性活動，鼓勵研究對象主動參與具有經濟產值的手工藝工作坊計畫，如製作精美飾品、造型瓦楞紙與代工性質的工作等，並建立相關的銷售管道 ( 如網路或義賣會等等 ) ，讓手工藝工作坊所生產的物品販售後之所得，為長者增加經濟能力上之自我肯定，對參與計畫的研究對象能提供實質且長久的幫助。手工藝工作坊以團體共同參與製作作品之方式進行，屬於封閉式團體，活動進行中皆由此五位研究對象製作作品。手工藝工作坊活動進行主要領導者為研究者，活動協助者為主要工作人員包括機構負責人、護理人員與社工人員。研究流程圖如下圖二 ( 研究流程圖 ) ：. 41.

(51) 篩選個案 ( 簡易知能狀態測驗得分 >10 分 ). 功能性活動分析. 參與手工藝工作坊前日常生活觀察、生活品質評量、質性訪談. 參與手工藝工作坊參與手工藝工作坊觀察、發放工作獎金外出購物、質性訪談. 參與手工藝工作坊後質性訪談生活品質評量. 圖二. 研究流程圖 42.

(52) 壹、篩選個案本研究使用簡易智能狀態測驗 (Mini-Mental Status Examination ， MMSE) 初步篩選研究對象，若得分為10以上者，代表受評者認知功能尚佳，有助於完成手工藝工作坊之活動。有關簡易智能狀態測驗 (MMSE) 評估工具的說明，將於本章第五節詳細說明。. 貳、功能性活動分析本研究使用功能性活動分析表評估研究對象參與活動相關功能，或了解執行活動時需要協助的程度。評估範圍包括生理功能、認知功能、知覺能力與情緒功能。評估等級包括 1 、可獨立完成， 2 、可獨立完成但需口語指示或示範， 3 、可完成部分工作項目且常需指導及 4 、指導下仍無法完成部分工作。經由功能性活動分析可協助研究者了解研究對象參與活動之能力，評估選擇手工藝工作坊的活動是否符合個案之能力，或個案在協助下是否仍能執行活動的參考依據。. 參、參與手工藝工作坊前質性研究深度訪談與生活品質評量本研究之個案參與手工藝工作坊前分別以質性研究進行深度訪談，並以台灣版之國人生活品質量表 SF-36 評量研究對象之生活品質，欲獲得之資料如下。一、以質性研究深度訪談法蒐集研究對象資料，包括：個人背景資料，安置前與後的相關資料，對於安置的個人看法。藉此了解研究對象之生活品質 ( 生理健康、心理健康、社會互動、經濟能力、孤獨感與功能能力之狀況 ) 。二、以台灣版之國人生活品質量表 SF-36 評量，了解安置養護所超過六個月之研究對象，其 43.