臺灣老人諮商歷程之相關因素研究：諮商心理師觀點

全文

(1)國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士論文. 指導教授：陳秉華博士. 臺灣老人諮商歷程之相關因素研究：諮商心理師觀點. 研究生：吳馥濃撰. 中華民國一百零五年七月.

(2) 誌謝詞感謝本研究的七位研究參與者，由衷謝謝您們對於我的信任，無私地分享珍貴的工作與生命經驗。十分榮幸能與您們共享這些經驗與感觸，更感激我有機會將如此富有意義的內容轉化為這篇論文，您們對於老人諮商工作的投入，也讓我深深感佩。謝謝研究過程中其他的受訪者及予以協助的每一位，非常感激您們不吝付出時間和心力，無論最後是否促成訪談、或訪談資料是否納入資料分析，我都萬分珍惜與您們相遇的緣分，在此致上最深的謝意。感謝黃素菲老師和陳秀蓉老師，謝謝您們在忙碌的工作中撥空擔任口試委員，給我關於質性研究及論文內容的寶貴提醒與建議，讓我能夠從更深更廣的角度來看待這份研究，並讓這篇論文更臻完善。感謝指導教授陳秉華老師，謝謝秉華老師在這幾年間，始終給予充分的自主空間，每一次，當我遇到問題或困頓，也都能獲得支持與指引，在與老師的討論中撥雲見日，得以繼續前進。感謝瑩瑩、嵐欣學姐和瓊珊在研究過程中的協助，以及秉華老師團體 meeting 中的成員，很幸運在完成研究和論文寫作的路上，有你們的陪伴，我也在你們的身上有許多學習。感謝師大心輔所 101 級的夥伴們，很高興能與你們一起成長。特別謝謝口試當天瓊珊和瑩瑩的幫忙，及其他同學的鼓勵和祝福。最後，感謝一直以來支持我的家人和朋友們，你們給予我的，比你們所想像的更多。. i.

(3) ii.

(4) 中文摘要. 基於臺灣社會的高齡化已成既定事實，未來諮商心理師勢必投注更多心力於老人諮商工作。老化議題包含身、心、靈、社會等各層面，諮商心理師面對老年案主的複雜議題及情境脈絡時，須以不同的考量及策略彈性因應。本研究旨在了解臺灣老人諮商之諮商歷程，探究臺灣社會文化脈絡下，老年族群的處境和所面臨的議題、老人諮商中的現象與互動歷程之特殊性、以及諮商師採取何種策略進行老人諮商。本研究採取質性研究方法，研究參與者為七位具有老人諮商工作經驗之臺灣諮商心理師，研究者透過半結構式個別訪談蒐集資料，並以紮根理論進行資料分析。研究發現與結論如下：一、諮商師理解老年族群之特性，並因應老年案主的發展成熟度、世代差異、社會情境與老年階段特定挑戰（Knight, 1999, 2004）等面向調整諮商方法，並衡量諮商倫理議題進行處遇。二、臺灣社會文化脈絡形塑了老人諮商的樣貌，本研究突顯出「社會文化脈絡中對老年／老人及生死議題的看待方式」，以及「當代社會文化變遷與傳統文化的交錯影響」如何反映於老人諮商。諮商師對此加以理解，覺察社會文化脈絡對自身態度與諮商關係的影響，並兼顧案主世界觀及專業助人者角色。三、諮商師對於個人經驗的自我覺察與反思，特別是生命中與年長者互動的經驗、失落或生死相關的議題等，對從事老人諮商具有重要性。四、老年案主在年齡共通特性之外，諮商師還需要尊重個體的獨特性與個別差異性。最後，根據研究結果與討論，提出對未來研究及諮商實務與教育訓練之建議。關鍵詞：老人、老人諮商、多元文化諮商、高齡化社會、諮商歷程 iii.

(5) iv.

(6) Factors Affecting the Counseling Process with Elderly Clients in Taiwan: A Qualitative Study of Counselors’ Perspectives. Wu, Fu-Nong. Abstract Taiwan is a rapidly aging society, so the counseling process with older adults is an important issue to understand better. The aging process includes physical, psychological, social and spiritual dimensions. Counselors must consider these dimensions of aging and develop appropriate intervention strategies in order to properly address the complex issues when working with older clients. This study aimed to explore the issues which occur in the counseling process with older adults in Taiwan’s socio-cultural context, including the challenges the older adults face, the unique ways older adult clients interact with counselors, and the techniques that counselors adopt in counseling the elderly. Seven Taiwanese counselors with experience working with elderly clients participated in the study. Individual semi-structured interviews were conducted. Qualitative data were coded and analyzed using grounded theory analysis.. The findings and conclusions of the study included: 1. Counselors understand older adults’ unique characteristics, and adapt their counseling methods based on the context, cohort, maturity, and specific challenges of later life (Knight, 1999, 2004). They also consider the relevant ethical issues in counseling the elderly. v.

(7) 2. The socio-cultural context affects the process of counseling the elderly in Taiwan. Two themes of “societal perception of aging and death issues” and “the influence of traditional culture and modern society” emerged from the data. Counselors are aware of how the socio-cultural context influences their attitudes toward aging and the counseling relationship. When working with older adults, counselors consider both the worldview of the elderly clients and their roles as helping professionals. 3. Counselors’ self-awareness and reflection on personal experiences are important for working with older adults, including their daily life relationships with elderly people, and their own death anxiety or loss issues in the past. 4. Counselors recognize older adults’ uniqueness as human beings, and respect their individuality.. Finally, based on the findings the theoretical implications, suggestions for future research, professional education, and practice related to elderly counseling are proposed.. Keywords: aging society, counseling process, elderly counseling, multicultural counseling, older adults. vi.

(8) 目次誌謝詞……………………………………………………………………………………i 中文摘要………………………………………………………………………………..iii 英文摘要………………………………………………………………………………...v 目次…………………………………………………………………………………….vii 表次……………………………………………………………………………………..ix 圖次……………………………………………………………………………………..xi 第一章. 緒論…………………………………………………………………………...1. 第一節. 研究動機………………...………………………………………………1. 第二節. 研究目的……………………………………………………………...…4. 第三節. 研究問題………………………………………………………………...4. 第四節. 名詞釋義………………………………………………………………...5. 第二章. 文獻回顧……………………………………………………………………...7. 第一節. 老化理論與身心健康議題……………………………………………...7. 第二節. 老人諮商需求與求助行為…………………………………………….16. 第三節. 老人諮商中的諮商關係………………………………………….……20. 第四節. 老人諮商的介入模式………………………………………………….25. 第三章. 研究方法…………………………………………………………………….33. 第一節. 質性研究取向與方法………………………………………………….33. 第二節. 研究參與者…………………………………………………………….33. 第三節. 研究工具……………………………………………………………….35. 第四節. 研究程序……………………………………………………………….38. 第五節. 資料分析……………………………………………………………….39. 第六節. 研究信實度…………………………………………………………….42. 第七節. 研究倫理……………………………………………………………….43 vii.

(9) 第四章. 研究結果…………………………………………………………………….45. 第一節. 諮商師眼中的老年案主……………………………………………….45. 第二節. 諮商師的個人及專業背景…………………………………………….53. 第三節. 老人諮商中的現象與互動歷程……………………………………….62. 第四節. 諮商師如何進行老人諮商…………………………………………….68. 第五節. 老人諮商的結果……………………………………………………….80. 第六節. 綜合概述……………………………………………………………….83. 第五章. 討論…………………………………………………………………….……87. 第一節. 老人諮商之相關因素與諮商師的彈性調整………………………….87. 第二節. 社會文化脈絡中的老人諮商及諮商師的理解與自我覺察………….97. 第三節. 從諮商倫理與多元文化諮商探討老人諮商………………………...105. 第六章. 結論與建議………………………………………………………………...111. 第一節. 研究結論……………………………………………………………...111. 第二節. 研究限制……………………………………………………………...115. 第三節. 建議……………………………………………………………...........116. 參考文獻……………………………………………………………………………...119 中文部分………………………………………………………………………...119 英文部分………………………………………………………………………...124 附錄…………………………………………………………………………………...133 附錄一「訪談大綱（第一版）」………………………………………………133 附錄二「訪談大綱（第二版）」………………………………………………134 附錄三「研究參與邀請書（第一次招募）」…………………………………135 附錄四「研究參與邀請書（第二次招募）」…………………………………136 附錄五「研究參與者須知暨同意書」………………………………………….138 附錄六「研究參與者檢核回饋表」…………………………………………..139 viii.

(10) 表次表 3-5-1. 開放編碼示例………………………………………………………………40. 表 3-5-2. 主軸編碼與選擇性編碼示例………………………………………………41. ix.

(11) x.

(12) 圖次圖 4-6-1. 臺灣老人諮商之歷程……………………………………………………..86. 圖 6-1-1. 臺灣老人諮商之模式初探………………………………………………114. xi.

(13) xii.

(14) 第一章緒論本章共分四節，依序闡述本研究之研究動機、研究目的及研究問題，並針對研究題目之重要名詞進行釋義。. 第一節研究動機人口高齡化為近年來受到各界關注的議題，也是臺灣社會當前所面臨的變化。臺灣老年人口自 1993 年超過總人口比率的 7%以來，即進入高齡化社會（aging society），至今已超過 20 年（行政院經濟建設委員會，2012），另外，民國 103 年國人零歲平均餘命（或稱平均壽命）初步統計結果為平均為 79.84 歲（內政部統計處，2014）。隨著平均壽命不斷提高，死亡率與出生率下降，行政院經濟建設委員會（2012）也推估，臺灣預計將於 2018 年進入高齡社會（aged society，老年人口占總人口比率 14%以上）、2025 年邁入超高齡社會（super-aged society，老年人口占總人口比率 20%以上），至 2060 年估計老年人口將占總人口比率之 39.4%。由於高齡化社會的需要，社會各界啟動反思及因應措施。首先，社會福利政策隨之調整，以提供老年人口更為週全的照護。由於傳統家庭照顧功能逐漸式微，政府逐漸重視老人福利政策，以醫療及健康維護、經濟安全（就業、社會保險及津貼等）、生活照顧、社會住宅與社區營造、教育及休閒等面向為主（曾中明，2006；蘇麗瓊、黃雅玲，2005）。行政院並於民國 96 年核定「我國長期照顧十年計畫」，將 65 歲以上老人及僅具工具性日常生活活動功能（Instrumental Activities of Daily Living, IADL）、失能且獨居之老人列入補助服務對象，提供日常生活服務如居家服務、日間照顧、護理與復健服務等（衛生福利部護理及健康照護司，2007）。學界警醒老年知識推廣與專業培育的重要性，大學紛紛開設老人學或老人照護相關系所，國立臺灣大學、輔仁大學、實踐大學等更開設老人學相關學程；社會大眾對於老年族群也投注越來越多的關心，臺灣電影如《不老騎士─歐兜邁環台日記》、《被遺忘的時光》、《昨日的記憶》等，探討老年生活的景況，引發討論。換言之， 1.

(15) 社會人口結構的變遷，帶來新的需求與挑戰，現階段至未來，如何關照老人的身心需求，成為公部門與心理專業工作者所須探究與考量的議題。若能維護老人的身心健康，老年族群將更可能在生命晚年階段，對社會有所貢獻（陳聰興、蕭雅云，2007）。然而，目前我國缺乏特定的老人心理衛生政策，精神衛生法和精神醫療網偏重診斷、治療、復健的層面，忽略心理健康促進和預防層面之政策（謝佳容、劉淑娟、張玨，2003）。老人諮商的重要性日漸增加，但諮商專業常以一般年齡層為討論對象，因此國內老人諮商的發展較為緩慢（邱珍琬，2001）。陳伶珠（2000）則強調，應加強老人心理輔導服務，尤其是針對老人保護個案（指稱因疏於照料、身心虐待、遺棄、獨居且無法自我照顧、其他依法律需要接受老人保護服務者）提供後續心理輔導工作，對需要長期支持的老年個案提供服務計畫。由此可見，臺灣社會對於老年人身心健康的關照，尤其是心理適應層面，尚有許多值得加強之處。從諮商心理師的角度而言，當老年人口比例日漸提高，在不同的執業場所中，諮商師越來越有可能面對老年案主，陪伴其走過生命經驗豐厚的晚年階段。由於老化的改變包含生理、心理、社會情境與靈性成長的面向，面對的情境常具有相互作用的複雜因素，如晚年發展的特殊議題、生理疾病與醫療因素、認知與感官功能缺損、過往身心疾患史（APA, 2014），如何提供符合老人需求的服務，也是值得研究的議題。在諮商情境中，諮商師與老年案主之間可能存在年齡、世代、文化背景的差距，Sue與Sue（2010）提出多元文化諮商能力應包含覺察、知識、技能三個層面，即諮商師面對不同文化背景的案主時，應能覺察自身價值觀與社會文化的影響、理解案主的文化情境、並因應差異，以適當技能提供諮商服務。從多元文化諮商的角度而言，面對老年案主，諮商心理師需要充實專業知能，調整工作方式以因應老人諮商議題與老人的生活處境。美國心理學會（American Psychology Association, APA）的老人心理實務工作綱領（Guidelines for Psychological Practice with Older Adults）即由態度、一般知識、臨床議題、心理衡鑑、介入及教育面向 2.

(16) 切入，指出諮商師須了解自身對於老化與老人的態度，熟悉老化相關的研究與理論，並能加以運用，適當介入（APA，2014）。亦有學者探討老人諮商的介入模式， Knight（2004）發展「社會情境─世代因素─成熟─特定挑戰模式（The Contextual, Cohort-based, Maturity, Specific-Challenges Model）」，分析老人心理諮商中，諮商師須特別敏感於老人所面臨的社會情境脈絡、案主與諮商師世代差距的影響、老年期發展的變化，以及晚年特殊議題，針對這些差異及特性調整諮商方式，提供有效處遇。由此可見，老人諮商具有獨特的內涵，受到學界與實務工作者的重視。反觀臺灣關於老人的研究，目前尚在起步階段，心理諮商領域之相關研究，仍待更多心力的投注。邱天助（2002）分析國科會 1993-1999 的研究專案與 1994-1999 年全國博碩士論文資料，在臺灣有關老年／人的研究共 241 篇當中，疾病醫療與養護照顧占 70.9%、社會政策與社會福利占 13.3%、生活適應與休閒教育占 12.9%、其它占 2.9%，顯見臺灣老年／人相關研究集中探討醫療養護和社會福利，其中，許多研究的論述方式將「老人」與「問題」相連，雖然可能引起政府機關或醫療機構的注意，卻加深了老人的汙名化（stigma），並且，這些相關研究著重在老人問題及其因應策略，借用西方理論，卻欠缺基礎性和在地化（localized）的探討，且傾向實證量化的取向，而較少看到老年與老人在臺灣社會文化脈絡下的生活實相（邱天助，2002）。然而，「老化」除了生物與心理發展的事實，更包含社會文化所建構的意義（邱天助，2002）。社會文化對於老人的刻板印象或負面看法，常常造成老人福利與權益受到忽視，譬如 Colangelo 與 Pulvino（1980）指出，老人受到忽視或歧視，並未獲得足夠的心理衛生服務，部份原因來自人們優先分配時間和精力給年輕人，忽略了未將資源分配給老人所帶來的損失。在傳統華人文化中，強調「敬老尊賢」，年長者與年幼者之間具有上／下、尊／卑的差序關係，在關係中扮演不同的角色（黃光國，2001；楊國樞，1992）。在此獨特的社會文化脈絡下，長者具有特殊的地位，而人們則對於年長者的形象、對待老人的方式，存有既定的態度，年齡差距很可能成為影響諮商關係的因素。 3.

(17) 諮商中的案主、諮商師、以及兩者所形成的諮商關係與歷程，都發生於當下的地域與時空背景，無法脫離社會文化脈絡，那麼，在臺灣社會的文化脈絡下，諮商師與老年案主相遇時，將創造出何種經驗？臺灣諮商心理師在老人諮商中使用的諮商方式為何？是研究者所關心的議題。綜合以上，基於社會的高齡化已成既定事實，未來諮商心理師勢必投注更多心力於老人諮商工作，而老人諮商同時具有議題的複雜性、與社會脈絡造成的特殊性，若諮商心理學界與實務工作者能對於臺灣老人諮商有更多了解，將有助於提供符合老年族群需要之服務。然而，政府政策及老年或老人相關研究均著重於醫療照護或社會福利範疇，對於臺灣心理諮商師之老人諮商經驗，目前尚欠缺了解。因此，本研究探究臺灣諮商心理師與老年案主諮商之諮商歷程，透過了解臺灣老人之諮商議題，以及臺灣諮商心理師如何在工作中因應老年族群之文化脈絡，以供諮商心理學術研究與實務工作者參考。. 第二節研究目的本研究的目的在於了解臺灣諮商師與老年案主諮商之諮商歷程，增進對臺灣社會中老人處境與老人諮商議題的理解，探究老人諮商中的現象與互動歷程之特殊性，並探索臺灣社會文化脈絡下，諮商心理師如何進行老人諮商、所採取的策略是否與一般諮商有所不同，以提供學界及實務工作者參考。. 第三節研究問題基於以上研究目的，本研究之研究問題如下：一、臺灣老年案主常見的諮商議題為何？二、臺灣社會脈絡下，老人諮商中案主與諮商師的互動歷程為何？諮商關係具有何種特性？三、在老人諮商的歷程中，臺灣諮商心理師選擇策略及介入之歷程為何？包括諮 4.

(18) 商心理師如何建立關係、評估案主狀態及介入。四、臺灣老人諮商所達成的諮商結果為何？對於老年案主有何幫助？五、進行老人諮商時，臺灣諮商心理師是否因應此族群需要而作出調整？調整的方式為何？. 第四節名詞釋義一、老年人學界對於老年人並無一致的定義。衛生福利部老人福利法將65歲以上界定為老人（衛生福利部，2015），但於102年老人狀況調查報告中，將55歲以上人口納入調查範圍（衛生福利部，2014）。60歲、65歲皆為目前國際上採用的老年人口統計標準（吳老德，2003），不過，聯合國世界衛生組織（World Health Organization, WHO）根據對於老年健康與疾病的研究，指出高齡化的發展與社會經濟層面的發展相關，因此，將60歲定為高齡族群的分界，更有助於了解各地區高齡族群的健康議題，並聚焦於具有重大影響的議題（WHO, 2012）。因此，本研究以為60歲（含）以上為老年人的標準。在本論文中，將混合使用「老人」、「老年人」、「老年族群」、「年長者」、「高齡者」、「高齡族群」等詞語，均用以指稱老年人。. 二、諮商歷程諮商歷程包含建立諮商關係、衡鑑與評估、訂定諮商目標、規劃介入方案、評估諮商結果及終止諮商關係（Cormier, Nurius, & Obsborn, 2009）。. 三、諮商心理師本研究所指稱之諮商心理師，為經中華民國心理師考試及格並依心理師法領有諮商心理師證書者（衛生福利部，2001）。在本論文中，將混合使用「諮商師」與「諮商心理師」等詞語，均用以指稱諮商心理師。 5.

(19) 6.

(20) 第二章文獻回顧本章旨在回顧與本研究相關之研究文獻。諮商歷程由案主及諮商師共同構成，故本章首先由老年案主的角度出發，了解老化理論與身心健康議題，以及老人諮商需求與求助行為。接著，分別就老人諮商的諮商關係及介入模式，探究目前學術文獻中，對於老人諮商相關因素及如何進行老人諮商之討論。. 第一節老化理論與身心健康議題 1940 年代起，由於人口結構變化，老年人口急遽增加，引發國外老年與老人研究的熱潮（邱天助，2002）。由個人、家庭、社區乃至社會，老人學包含了各層面的複雜因素，因此，生物學、醫學、心理學、人口學、經濟學、社會學和人文歷史等學科，都針對老化／老人進行研究（邱天助，2002），吳老德（2003）指出老人學主要由生物醫療、社會心理與社會經濟環境三個次領域研究老化。近年來老人學探討「成功老化（successful aging）」概念，臺灣與國外研究探討老年族群對成功老化的概念，歸納出要素包括：身體健康與功能、心理健康、靈性信仰、經濟安全、獨立、家庭與社會支持、積極生活、環境與社會政策等（引自徐慧娟，2012；Iwamasa & Iwasaki, 2011）。因此，本節共分五個部分，由生物學、心理學、社會學觀點、靈性因素分述老人心理健康相關範疇之老化理論及身心健康議題。. 一、生物學觀點老化具有生物學上的意義。生命隨著時間的進程，必然發生身體結構或功能的退化現象，自成年後開始，導致最終死亡，此生理變化為一個正常的過程（吳老德，2003；梅陳玉嬋、齊銥、徐玲，2006；潘英美譯，1999）。隨著醫學進步與壽命延長，人類所面對的生理變化也有所轉型，比以往更加頻繁地面對慢性病的挑戰（梅陳玉嬋等人，2006）。 7.

(21) 生理功能的退化可能顯現於身體各系統的疾病、感官與功能的退化，甚至產生嚴重的功能障礙而影響生活，或因健康問題必須忍受病痛之苦（周鉦翔、李昆樺、陳佑昇、叢均如、邱思華譯，2011；梅陳玉嬋等人，2006）。張梅瑛（2009）分析臺灣民眾身心健康狀況及就醫情形，結果顯示臺灣老人平均每人患有2.3種慢性疾病，沒有慢性疾病者僅占17.9%。衛生福利部（2014）調查也顯示，臺灣55至 64歲老人自訴患有慢性病者占60.9%、65歲以上老人患有慢性病者占81.1%，常見慢性病包括高血壓、骨質疏鬆、糖尿病等等，且女性患慢性病之比率高於男性。另外，調查資料中，臺灣55歲以上年長者對老年生活的期望以「身體健康的生活」最高，55至64歲、65歲以上老人對老年生活擔心的問題中，「健康問題」、「生病的照顧問題」皆位居前三名之內（衛生福利部，2014），顯示老年人關切健康議題，生理老化及此過程中是否能受到妥善的照顧，牽動著老人對老年階段的想像、期待與擔憂。一旦功能障礙或健康不佳的情況顯著，老人面臨醫療過程，可能必須作出接受生活輔助或機構照護之決定，也容易產生對於疾病的情緒反應，而身心狀態之間又具有交互影響的作用（周鉦翔等人譯，2011）。換句話說，身體的老化、疾病的出現不但是生理或醫療上的議題，更牽涉面對生理老化時的心理狀態變化，以及老年人所在的社會系統（包括照顧者和重要他人、醫療與照護體系及其中的助人者、甚至更大的社會體系）。. 二、心理學觀點除了身體器官與系統功能之外，老年期的認知情緒可能產生變化，亦面臨新的心理發展階段。心理老化包含個體感官知覺、認知（包括智力、記憶和語言等）、動作能力、人格等範疇，老人在知覺能力退化，動作遲緩的同時，擁有專長知識及更高的認知複雜度，性格成熟度與壓力適應力也提高（Knight, 2004；吳老德， 2003）。晚年的情緒比較複雜但較不激烈，通常對生命事件有著複雜而混合許多種情緒的反應，此外，「雙性特質」可能提高，即老年人不再侷限於刻板的性別角色， 8.

(22) 更加複雜而有彈性（Knight, 2004）。關於老年期的人格特質是否產生特定的變化，研究結果並不一致。顧心田（2009）分析人格特質相關研究，認為人格具有一定的穩定性，也會受生活型態和生命角色的影響產生某種程度的變化。例如，Roberts、Walton與Viechtbauer（2006）分析人格特質橫跨生命歷程的改變，發現老人的社交活力（social vitality）及開放性（openness）於老年期下降，親和性（agreeableness）的提升則達到顯著差異。另一方面，學者也將老年期因應型態區分為不同的人格類型。Reichard、Livson 與 Peterson（1962）提出五種老人的人格型態，以包括成熟（mature）、依賴（rocking chair）、防衛（armored）、敵意（angry）、自我憎惡（self-hating）等型態度過此階段（引自 Aiken, 1994）。Neugarten 等人（1968）經由研究發現相似的晚年人格型態，如整合型（integrated）、防衛型（armoured-defensive）、被動依賴型（passive-dependent）與失序型（unintegrated）（引自葉在庭、鍾聖校譯，2008）。對照晚年人格型態的研究，不難發現其中的相似之處──老人在生命晚年面對種種轉變，可能不願接受改變、對自己或他人產生敵意，也可能接納生命新階段，以較為統整圓融的態度看待。上述不同的因應方式與人格型態，也正可對照晚年心理發展階段任務。Erikson 所提出的心理社會發展（psychosocial development）理論將人生分為八大階段，每一個階段皆可能朝向較為和諧的方向發展，亦或呈現較失序的一端，造成適應不良，成長過程中發展的力量，幫助個體和逐漸擴展的社會世界互動，到了最後一個階段，所面臨的生命議題為自我統合（ego integrity），即統整人生至此的發展，展現完整自我，並產生圓融的智慧，相反地，若未能解決人生中其他階段的生命任務，達到整合或滿足，則會感到絕望（despair）（周怜利譯，2000）。年長者的性格特質與發展狀態，似乎影響對於老年階段的適應，更形塑晚年階段的生命樣貌。. 三、社會學觀點老化並非獨立於環境發生，社會文化對老年的看法更決定了老人受到的待遇。 9.

(23) 以下整理社會學的老化理論，並探討老化與老年在社會中的意義，以理解老年族群在社會中的處境。（一）社會學觀點之老化理論以下理論由社會互動的觀點解釋老化的意義（引自朱岑樓譯，1988；引自吳老德，2003；引自潘英美譯，1999）： 1.角色理論（Role Theory）個體之社會角色在老年期改變，社會地位喪失，感到受限而影響生活滿意度。對於老人的社會期待，一方面來自由年輕人為主體組成的社會，另一方面，老人對「老化」的看法也可能自我增強，並塑造其行為表現。 2.活躍理論（Activity Theory） Carvan、Burgress、Harvighurst、Yobind與Goldhammer（1949）提出，主要論點為老人保持與中年期相當的活動程度，能滿足心理與社會需求，維護社會地位與生活滿意度。 3.撤離理論（Disengagement Theory） Cumming與Henry（1961）指出老年期是單獨的發展階段，社會減少對老人的需要，老人亦降低社會活動的頻率，社會和老人相互撤離。 4.老年次文化理論（Aged Subculture Theory）老人在現代社會中的處境，可能構成有別於其他年齡層的次文化，給予老年人一個新的團體身分。 5.連續理論（Continuity Theory）強調個人特質的連續性貫穿生命週期各階段，在生命成熟階段，老人自年輕時建立的穩固價值觀、態度和習慣影響其社會適應過程（Neugarten, Havighurst, & Tobin, 1968）。 6.社會重建症候理論（Social Reconstruction Syndrome Theory）社會環境對老人角色的壓力，造成老人的挫折，因此應改善環境，協助老人積極適應。 10.

(24) 7.現代化理論（Modernization Theory）老人的社會角色隨經濟與社會制度而改變，工商業社會中，老人社會地位不比農業社會。 8.交換理論（Exchange Theory）認為人際互動是一種利益交換，老人擁有較少資源而處於弱勢。以上理論具有不同觀點解釋社會中老年如何形成，共通之處在於強調老年的變化與社會中和他人的互動息息相關。（二）社會建構的「老年」與「老人」年齡在社會中具有特殊的涵義，人們以不同階段的年齡界定身分地位、社會關係，並決定權利地位與資源分配（邱天助，2007）。老年同樣受到社會賦予獨特的意義，然而，在以年輕世代為主的社會風氣下，人們常以負面眼光看待老年族群（邱天助，2007）。此現象引起了學者的注意，Butler（1969）提出老年歧視（ageism）的概念，指稱社會中對老年的偏見態度（引自 Hansen & Prather, 1980）， Neugarten（1971）則指出，老年刻板印象使得人們對老人存有非理性的恐懼，與年長者之間保持著一定的心理距離（引自 Hansen & Prather, 1980）。邱天助（2007）分析臺灣媒體中老人意象的再現，顯示大眾媒體不斷複製對老年的負面刻板印象。年齡在傳統華人文化的脈絡中則具有另一層意義，傳統華人社會強調「敬老尊賢」，儒家五倫中的「長幼有序」說明了人際關係中的「尊尊原則」，及年長者與年幼者之間具有上／下、尊／卑的差序關係（黃光國，2001）。根據邱天助（2002）對中國古籍之老年建構的分析，中國社會一方面尊崇老人，一方面將「老」與「殘」連結，對老人懷有敬憎、愛憐並存的矛盾情緒。在臺灣的研究中，確實發現臺灣社會對於老年與老人同時存在正負向看法。邱天助於 2000 年訪談 498 位不同年齡層的臺灣人，發現人們一方面對老人充滿「閒閒沒事」、「無用」的負面評論，一方面對於老年生活的期待為「安逸優閒」、「無憂無慮」、「享受天倫」、「獨立自主」（邱天助，2002）。楊桂鳳、劉銀 11.

(25) 隆、于漱（2004）訪談 110 名來自四個世代的臺灣人（包括青少年、年輕、中年與老年），各世代對老年持有慈祥有愛心、經驗多且閱歷豐富的正向看法，也對老年人有身體狀況不佳、話多囉嗦、寂寞的負面印象，而老年世代認為老年人未受到社會的尊重。值得留意的是，社會對老年的看法，也會影響了老人的自我評價和自我概念（邱天助，2007），在老人諮商中，案主對於老年的態度，更可能幫助其積極投入、或阻礙諮商歷程的進展（Hansen & Prather, 1980）。. 四、靈性信仰在生命的晚年階段，靈性信仰似乎扮演特殊的角色。過往學者如 Erikson 等發展心理學家提出的理論中，老年階段試圖尋求生命意義，朝向自我整合、智慧圓融的狀態，顯示老年是靈性成長的階段（Snodgrass & Sorajjakool, 2011；Wass & Myers,1984）。老年族群面對此生命階段的不確定、脆弱與能力的失落，甚至預期即將來臨的死亡，勢必對生命意義產生疑問，進而探索、重整個人存在的意義（Snodgrass & Sorajjakool, 2011）。因此，年長者產生更多靈性探索的需要。Wass 與 Myers（1984）指出談論死亡是晚年的重要需求，老年人常希望可以談論此議題，但身邊的重要他人或醫護人員卻可能避而不談。MacKinlay（2006）也表示罹患慢性病者常需要靈性層面的關懷，身體疾病不能僅以醫療處遇，也須納入靈性角度。臺灣宗教信仰與憂鬱的相關研究顯示，參與宗教活動為憂鬱症狀的保護因子（Hahn, Yang, Yang, Shih, & Lo, 2004）。儘管並非所有研究都支持靈性信仰與宗教參與對身心健康的幫助，對於其中相互影響的機制仍未達到一致的共識，但不少研究指出對許多老年人而言，宗教與靈性信仰有助其因應晚年的生理、情緒與社會變化（周鉦翔等人譯，2011）。Langer（2004）將靈性層面視為老人重要的內在資源，可協助老人度過生命的挑戰，照護者或助人工作者在協助老人時，若聚焦於內在資源，將更能看見老人的能力、資產和正向的一面。 12.

(26) 五、老年的社會心理與身心健康議題從年輕時不斷追求與獲得，轉為面臨失落，是老年階段的特色之一，除了體能健康的喪失，社會角色與地位也產生變化（Myers, 1999；朱岑樓譯，1988；潘英美譯，1999）。儘管人生中反覆經歷社會角色的轉換，但家庭與職場為社會中主要的制度結構，老年退休或喪偶等變化，因而可能帶來特別重大的衝擊（朱岑樓譯，1988）。面臨角色轉換的心理調適是一個複雜歷程，難以用單一理論解釋（潘英美譯，1999）。以下分別描述老年常見的社會心理議題，及其與老年身心健康之關聯。（一）老年生涯及社會參與職業是表彰個人在社會中身分的主要途徑之一，故步入老年階段、退出工作崗位時，其變化對年長者具有一定的影響（Myers, 1999；朱岑樓譯，1988）。尤其老年族群在職場上可能遭遇歧視而非自願退休，此過程中會產生壓力與情緒反應而須有所調適（周鉦翔等人譯，2011）。即便出於個人意願退休，日常生活時間結構的改變、空閒時間延長，對許多人來說可能難以調適，年長者必須哀悼工作角色的離去，並發展出新的方式投入生活，個人的生命意義感（sense of purpose in life）、社會支持（social support networks）和個人控制感（perceptions of personal control）愈高，調適狀況較佳（Myers, 1999）。研究顯示，不良的生活品質及缺乏休閒活動為臺灣老年憂鬱的危險因子（Lu, Chou, Ho, Su, & Liu, 2010），而規律參與社會活動的臺灣老人預期壽命較高（Chiao et al., 2013）。老年期的友誼維繫、社會參與、發展休閒活動特別重要，但長期以工作為重心的老年人卻可能對此感到難以適應（Myers，1999；朱岑樓譯，1988）。此外，許多因素也影響年長者參與社會、從事活動的可能性，例如，許忠信（2003）之研究顯示領退休金的年長者（即經濟獨立自足者），其幸福感、生活適應、社會參與度高於經濟上依靠社會救助或子女供養者；一項研究以臺灣長照機構內的老年住民為研究對象，發現宗教信仰、教育程度、認知功能、憂鬱程度、個人內在與結構性限制等也可預測休閒活動的參與程度（Tu, Lai, Shin, Chang, & Li, 2012）。 13.

(27) 然而，根據衛生福利部（2014）調查，55 至 64 歲老人有參加社會活動之比率為 61.4%、65 歲以上則為 50.4%，顯示有近半數老人未參加社會活動。邱天助（2007）於 2003 年至 2005 年間訪問 140 位臺灣老人，描繪出臺灣老人的集體生命史，歸納臺灣老人以「宿命論」建構自我生命，在晚年階段，生活傾向往私領域撤退，減少社會互動，而最普遍的生活樣貌是「簡單規律」與「打發時間」。臺灣老年族群的晚年生涯是否發展出滿意的面貌，顯然是值得探索的議題。（二）關係議題與社會支持除了職場上的角色退出，老年時在家庭中的角色也有所變化。有子女的年長者經歷成年子女的獨立，儘管可能擔任祖父母而獲得新身分，但在家庭中的責任與角色不再如過往具體和積極（朱岑樓譯，1988）。保持與重要他人的關係，可增進老年階段的適應（潘英美譯，1999）。另外，研究指出，與配偶或子女同住的老年人，社會疏離感與孤立無助感較低，而人際親密感或幸福感較高（劉敏珍，2000；許忠信，2003），無論付出或接受社會支持，都與生活滿意度有正相關（Kim, Hisata, Kai, & Lee, 2000）。換言之，老年階段是否擁有足夠的社會支持，與年長者的心理健康之間具有密切關係。（三）喪親、死亡與悲傷隨著年紀漸長，老年人愈來愈可能經歷親友死亡，感到失落與悲傷。當老人喪失親友，不僅是失去重要他人，也代表著自己身為伴侶、朋友的角色逝去（朱岑樓譯，1988）。經歷失落哀傷或面對自身死亡來臨時，會引發一連串的情緒反應。心理學家提出理論來描述此歷程，如 Kübler-Ross（1969）所發展模型中的五階段：否認（denial）、憤怒（anger）、討價還價（bargaining）、憂鬱（depression）與接受（acceptance）（引自 Wass & Myers,1984）。然而，老年階段的喪親與哀慟常更為多重而複雜，年長者可能持續面臨新的失落，甚至演變成為長期而慢性的悲傷（Wass & Myers,1984）。. 14.

(28) （四）老年憂鬱與自殺在老人心理健康的眾多議題中，老年憂鬱與自殺在近年受到高度關注。根據臺灣過往調查，老年人憂鬱症狀的盛行率在 8%-29.5%（引自 Hsieh & Lai, 2005；引自 Tu et al., 2012），然而，也有研究顯示更高的比例，如 Chong 等人（2001）發現臺灣鄉村及都市地區之老年人精神症狀盛行率為 37.7%，其中，15.3%為輕鬱， 5.9%為重鬱症；Tu 等人（2012）的研究中，老年憂鬱的盛行率為 37%。與臺灣老年族群憂鬱相關的因子包括居住在都市、教育程度較低、社會支持、性別、主觀健康與經濟狀況、生活滿意度等（Chong et al., 2001；Tsai et al., 2005；Tu et al., 2012），尤其 Tsai 等人（2005）比較香港及臺灣長期照護機構，發現兩地的長照機構住民皆有高憂鬱症盛行率，香港為 65.4%、臺灣為 43.3%。儘管各研究所得之憂鬱盛行率數據有所出入，共同之處在於顯示出一定比率的臺灣老人有憂鬱情形，而人口統計變項、身體健康及社會經濟情形皆可能與憂鬱程度相關。與其他年齡層相比，合併較多身體疾病、常以身體症狀或記憶力變差等抱怨為主要症狀，是老年憂鬱的特色（張耀文、高東煒、黃宗正，2006；Hsieh & Lai, 2005）。老年族群的憂鬱症狀特別複雜，除了伴隨身體疾病的不適外，也可能與腦部結構改變相關，且常合併執行功能障礙或早期失智症，更容易同時具有精神症狀如被害妄想、妄想罹患絕症等（張耀文等人，2006；Hsieh & Lai, 2005）。劉慧俐（2009）統計臺灣 1985 至 2006 年的老人自殺率，發現臺灣老人自殺死亡率在此期間先降後升，至 2006 年老人自殺死亡率為每十萬人口 38.84 人（其中男性為 50.78，女性為 27.18），且 75 歲以上高於 65-74 歲。臺灣老人自殺死亡率高於其他年齡層，且與亞洲國家相較，高於日本、新加坡、澳洲，污名化等因素又使老年人自傷或自殺的現象受掩飾或忽略，延遲救助機會（楊詠仁、賴德仁、黃正平，2008）。老人自殺常與社會因素、精神疾患、身體疾病相關（Cattell, 2000），而重度憂鬱症則是企圖自殺或自殺死亡的老年人最常出現的診斷（Chiu et al., 2004； Hsieh & Lai, 2005）。臺灣老年憂鬱與自殺比率偏高，且逐年上升。但老人心理健康議題特別複雜， 15.

(29) 在於常常混合了多種身心疾患，並與認知損害、社會環境因素相互影響（潘英美譯，1999），在診斷與介入時，也需要多層面的考量。. 六、小結老化與老人身心健康，皆是綜合性的複雜議題，對於老化的原因與變化，可由各層面予以探討，因而衍生出多元的理論。值得注意的是，老化同時包含客觀的生心理變化，以及社會和自我主觀建構的老年意象。老人所面對的挑戰中，也關係到內在的認知、情緒狀態，以及經濟、休閒、社會支持等外在資源。關心老人心理健康議題時，勢必考量此族群所面臨的特殊發展階段與情境脈絡，由多元觀點統合評估。. 第二節老人諮商需求與求助行為了解老人於身心、社會層面可能遭逢的難題之後，提供老人心理諮商服務時，也需考量老人的諮商需求，以及求助行為之特性或阻礙，以下分別探討之：. 一、老人的諮商需求如第二章第一節所述，老人心理健康議題牽涉身、心、靈各層面之發展變化，以及社會情境所帶來的期待與壓力，而研究顯示臺灣老年族群的憂鬱或其他精神症狀的盛行率高。根據衛生福利部（2014）調查，在臺灣，覺得健康與身心功能狀況「不好（包含不太好及很不好）」的老年人，在 55-64 歲的人當中占 14.1%，在 65 歲以上者占 27%；且 65 歲以上老人在 11 項生活指標（包含 2 個正向指標與 9 個負向指標）中，最讓其感到困擾者為常常「睡不安穩」，占 16.6%，而時常覺得心情很不好、覺得孤單寂寞、覺得很悲哀與提不起勁者約占 5%-7%（衛生福利部，2014）。一般而言，心理治療對於心理健康有預防與改善的作用，對於需要藥物治療 16.

(30) 的患者，合併心理治療可以提升治療效果，也對具有社會心理壓力、內在衝突、人際關係議題的老年人有幫助（莊凱迪、蔡佳芬，2008；張耀文等人，2006；Myers, 1990）。由衛生福利部（2014）的調查可以得知，在老人福利的措施中，臺灣 55-64 歲的老人有 56.8%認為心理諮詢輔導重要（包含很重要及還算重要），曾蓮紅（2005）針對臺灣老人福利服務的研究，也發現在具有不同需求特性的老人中，社會需求型老人有 37.3%、安全需求型老人有 24.5%認為需要心理諮詢輔導（包含很需要及需要）。陳聰興（2004）研究臺灣老人的諮商需求與意願，發現老年族群中，85 歲以上老人的諮商需求最高，65 至 74 歲次之，可能由於 85 歲以上老人承受健康惡化之苦，而 65 至 74 歲老人正面臨步入老年期的轉換階段，而在具有諮商需求的議題中，健康與人際關係對臺灣年長者具有特別高的重要性。儘管許多老年人應可以從心理專業的協助獲益，老年身心健康議題的複雜性，可能使得許多實際上受苦於身心困擾的老人，未能獲得合適的專業協助。譬如，由於老年憂鬱常合併身體疾病，情緒議題受到身體不適的症狀掩蓋，而無法予以辨認及處遇，甚至，老年憂鬱的許多症狀在人們看來是老化的普通狀況（如疲倦、睡眠障礙、記憶退化等），又因老年人未必如年輕人一般表達情緒，使得心理上的需求受到忽略，錯失提供諮商或心理治療的機會（Benek-Higgins, McReynolds, Hogan, & Savickas, 2008）。由此可知，老年族群實際上具有諮商需求，但在老年的諸多狀態掩蓋及社會看待老年的方式下，並未得到應有的重視。目前臺灣對於老人的研究集中於醫療照護與社會福利（邱天助，2002），老人福利政策重視經濟、居住、生活照顧、休閒活動等面向，健康層面也集中於醫療照顧與疾病預防（曾中明，2006；蘇麗瓊、黃雅玲，2005），心理衛生政策則偏重精神醫療層面（謝佳容、劉淑娟、張玨，2003），雖然以上措施可提供身心健康狀況較弱勢之老人醫療、經濟與其他生活照護，間接增進老人的生活滿意度，卻未著重於社會心理層面的協助。另外，公私部門曾辦理老人諮詢服務，如內政部專案補助之「老朋友專線」、大臺中地區老人照護諮詢服務中心、中國醫藥學院附設醫院開設銀髮族服務中心 17.

(31) 等，但此類諮詢服務並非由專業人員提供，對於有心理諮商輔導需求的老人個案，尚需更為長期而專業的服務計畫（陳伶珠，2000）。劉慧俐（2009）分析臺灣老人自殺狀況，亦建議應更加重視老年病患的諮商輔導。然而，目前臺灣諮商心理師專長的工作場域以學校諮商（86.8%）為首，社區諮商（47.2%）次之，具有醫療諮商專長者僅 10.6%，而以老人諮商為專長者更只占 2%（林家興，2014），顯示臺灣老人諮商的供給與需求之間似乎存在落差，不僅因為年長者對諮商的需求可能更隱而未見，也由於專業人員與社會資源較少投入於老人諮商領域。. 二、老人的求助行為儘管老人可能有心理諮商的需要，資料顯示實際求助的老年人低於具有諮商需求者。例如，Comer（2004）指出美國估計 65 歲以上人口中，有半數需要心理專業的服務，但實際接受幫助者卻低於 20%（引自 Benek-Higgins et al., 2008）。探究老年族群較少使用心理專業服務的原因，包含許多可能性。老年族群可能較少主觀覺知到求助的需要（Mackenzie, Pagura, & Sareen, 2010），並且經常具有應該自行解決個人問題的信念（Kunkel & Williams, 1991；Mackenzie et al., 2010； Myers, 1990），或受到心理衛生服務汙名化、未獲得足夠相關資訊的影響（Estes, 1995；Myers & Harper, 2004）。即便向外求助，年長者也常傾向尋求重要他人（如配偶、朋友、子女等）的協助（Kunkel & Williams, 1991），或者優先向醫生求助，而非心理專業人員（Mackenzie, Gekoski, & Knox, 2006；Myers, 1990；O’Rourke & Hadjistavropoulos, 1997），或許由於老人以身體疾患的治療優先，且對於與醫師談話、接受醫療處遇較自在，同時也包含心理專業將資源集中於其他族群，諮商師對於老人諮商的準備常較為不足，減少老年族群受助的機會（Myers & Harper, 2004； O’Rourke & Hadjistavropoulos, 1997）。 Kunkel 與 Williams（1991）運用量表及焦點團體訪談了解老年人及年輕人對於尋求諮商的感受，則發現影響老年人不願意接受諮商的主要因素，包括價格昂 18.

(32) 貴（62%）、認為心理專業人員不會了解老年人的心情（They don’t know what it’s like to be old.）（44%）、不認為心理專業人員可以有幫助（39%）、認為心理專業人員太年輕，不會了解自己的問題（39%）、如果被朋友發現感到不好意思（31%），在訪談中也發現不同年齡層對於尋求諮商的感受有所差異，老年族群對於諮商的開放性較低，傾向倚賴自己或親近他人，將求助心理師視為迫不得已、最糟情況下才考慮的管道。性別與文化因素也與求助行為相關。Mackenzie 等人（2006）的研究顯示老年女性對於心理專業人員有較正向的求助態度，可能與較高的心理開放性（psychological openness）有關連。諮商根植於西方文化，與其他文化中的老年族群接觸時，也會產生衝擊與矛盾。例如，Witt、Poulin、Ingersoll 與 Deng（2011）以中國老年人為研究對象，發現害怕與助人專業人員親近（fear of intimacy with helping professionals）的預測因子包含信任程度、對心理衛生的汙名化（mental health stigma，例如，認為接受心理專業服務代表個人心理上太過脆弱，或者讓家人蒙羞）、家庭與朋友的支持，並且家庭支持高者較害怕親近心理專業人員，朋友支持高者對於心理專業較具開放性，可能由於朋友支持強者較能夠建立家庭以外的信任關係。不少研究也指出亞洲的文化信念對於尋求諮商協助具有負向的影響（Kim & Omizo, 2003；Miville & Constantine, 2007；Shea & Yeh, 2008），譬如儒釋道思想、集體主義等文化的影響，可能鼓勵人們壓抑負向情緒而非對外表現、注重家庭與社會和諧而較少聚焦於個人問題、讚揚忍讓的美德而習慣在遇到問題時忍耐等等，因而較少主動求助於心理專業人員（Kim & Omizo, 2003；Shea & Yeh, 2008）。此外，許多文化當中本就存在屬於其脈絡的療癒體系，如華人地區常見中西醫並存的情況，一項新加坡研究發現許多老年人使用另類療法（complementary and alternative medicines，如中藥、氣功、瑜珈等），其中以中藥最為普遍，且心理困擾（憂鬱或自評心理健康不佳）與使用另類療法之間存在相關，但並無證據顯示使用另類療法者對心理衛生專業有較負向看法，顯示其他療法比較是補強而非取 19.

(33) 代一般心理治療（Feng, Chiam, Kua, & Ng, 2010）。在臺灣研究方面，陳聰興（2004）發現臺灣老人的諮商意願以較年輕的老人（65-74 歲）較高，而 85 歲以上老人則是諮商需求高、但諮商意願較低，且教育程度越高的老人諮商意願越高。或許可以預期，隨著世代更迭，臺灣老人的諮商需求與求助意願將更為提高。 Mackenzie 等人（2006）建議加強心理衛生教育，增進老年人對心理專業的求助意願。考量老年族群的年齡與文化因素，了解老年案主進入諮商可能的疑慮所在，或許更能幫助年長者跨越求助的阻礙，提供符合老人需求的服務方式和內容。. 第三節老人諮商中的諮商關係在諮商歷程中，諮商關係是影響諮商成效的重要因素之一（周鉦翔等人譯， 2011），而在老人諮商中，由於案主與諮商心理師之間年齡及文化的差距，諮商師對老年的態度（包括老年歧視與刻板印象）、移情和反移情、諮商師對老人諮商的期望等等，成為諮商關係中值得探討的議題（牛格正，1996；周鉦翔等人譯，2011）。另外，Cohen（1976）指出影響諮商師與老人工作的主要想法：面對老年案主，觸發了諮商師自身對於年老的恐懼；諮商師對老人存有負面信念，不相信老年案主可以改變或自己能為老人帶來幫助；老年個案使諮商師聯想與長者關係的衝突經驗（引自 Hansen & Prather, 1980）。因此，本節從諮商心理師對老人與老年的態度、諮商關係中的移情與反移情、華人文化脈絡與老人諮商中的諮商關係、及諮商師的自我覺察與教育訓練四方面切入，探討與老人諮商中的諮商關係相關之因素。. 一、諮商師對老人與老年之態度陸洛與高旭繁（2009）的研究顯示對老人態度愈正向者，和老人之間互動的行為意向愈高，顯示對於老人的主觀態度，影響了與老年族群的互動關係。如第二章第一節所述，社會文化中常存有對老人與老化的刻板印象及老年歧視，專業工作者如果受到過去經驗、大眾媒體或傳統文化的影響，也很可能存有對老人的 20.

(34) 負面態度（梅陳玉嬋等人，2006）。Moyle（2003）研究發現大學護理系學生延續社會中對老人的看法，認為老人是虛弱而持續衰退的，因而建議社會上對老年的態度應受到挑戰，否則專業人員投入老人工作的意願較低，老年族群也難以獲得較佳的對待。Sivis 與 McCrae（2010）訪談 20 位從事老人工作的心理健康專業人員（mental health professionals），在對於自身老化的態度方面，90%受訪者持正向的態度，且提及他們對於晚年生涯的規劃和準備，期待在老年保持活躍。此研究結果或許更加突顯，對於老年抱持正向態度者，較為傾向接近老年族群、從事老人工作。 McConatha 與 Ebener（1992）利用諮商情境研究諮商師如何知覺老年案主的問題，以及如何介入，發現諮商師對於老年族群的觀感與諮商中對案主的觀察和處遇相關，研究參與者傾向感知年輕個案的問題較多且憂鬱較嚴重，推測對老化的刻板印象，使得諮商師傾向將老年問題歸因於老化歷程，而有輕忽老年案主問題的機會。綜合以上，對老人與老年的刻板印象不僅減少專業資源對老人領域的投入、使專業人員傾向為其他族群服務（Myers, 1990；梅陳玉嬋等人，2006），也可能影響諮商歷程中對於現象的解讀、判斷與策略的選擇，而使得老年案主未必可以獲得最佳的協助。. 二、諮商關係中的移情與反移情 Freud（1966）認為諮商關係中存在移情與反移情，分別來自案主及諮商師將過去與他人的關係或情緒投射於諮商關係中（引自 Newton & Jacobowtz, 1999）。其後，移情與反移情的涵義不僅侷限於心理分析學派，較為廣泛地指涉諮商關係中案主與諮商師之間的情緒反應，強調諮商關係中複雜的人際動力，而在諮商歷程中，可藉由提供案主有別於過往的修正式情緒經驗（corrective emotional experiences）而達到療癒（Newton & Jacobowtz, 1999）。老人諮商中常見的移情為老年案主將諮商師當作子孫、過去伴侶或權威人物， 21.

(35) 較少出現但仍存在的情況是老年案主若與父母之間有未解決的議題，在脆弱時變得依賴諮商師，諮商師彷彿扮演案主的父母角色（Knight, 2004）。Newton 與 Jacobowtz（1999）指出，老人諮商中的移情與其他年齡層案主同樣顯著、複雜，甚至更加具有影響性，雖然案主的移情可能和年齡相關，但處遇方式應取決於治療師的理論取向及案主個別情況。關於老人諮商中的反移情，文獻中常提及以下幾種類型：（一）反移情可能來自諮商師自己對於老化、年老時需依賴他人、死亡等議題具有恐懼或衝突的情緒，與老年案主諮商時，提早面對自身也將老死的事實而感到恐懼（Hansen & Prather, 1980；Knight, 2004），甚至因焦慮感而迴避與案主接觸、害怕失去案主（梅陳玉嬋等人，2006；Newton & Jacobowtz, 1999）。（二）諮商師也可能因與老年案主的諮商關係，聯想自己與父母、祖父母或其他重要他人的關係，在諮商中重現對這些重要他人的情緒，如憤怒、依賴等（Hansen & Prather, 1980；Knight, 2004； Myers,1990）。（三）對於老年族群的情緒，如前述因內化對老人的偏見與刻板印象，或僅由有限的經驗認識老年族群，而難以用較為開放多元的觀點看待老人（Newton & Jacobowtz, 1999）。（四）其他：例如，由於疾病、失能、案主決定是否入住照護機構、與老年案主結案等議題，引起諮商師個人對此議題的情緒（Newton & Jacobowtz, 1999；Knight, 2004）；諮商師利用諮商滿足自己具有能力、拯救他人等需求（Newton & Jacobowtz, 1999）。未經諮商師覺察的反移情，無論是正向或負向的感受，都可能產生干擾諮商歷程的狀態，包括諮商師對案主的同理有所減損、利用案主滿足自己的需求、無法給予真誠的回饋、難以看到與維持老年案主的獨特性與個體性（Newton & Jacobowtz, 1999）、妨害案主的自主性（如因不恰當的同情與關愛，剝奪老年案主的尊嚴與自主）（梅陳玉嬋等人，2006；Newton & Jacobowtz, 1999）等等。. 三、華人文化脈絡與老人諮商中的諮商關係如前所述，老年與老人除了生物老化與發展階段的差異，老人的形象與人們 22.

(36) 對老年的看法有很大一部分來自社會文化的形塑，邱天助（2002）由中國古籍中老年概念的分析、以及對現代臺灣社會大眾進行調查研究，發現老年與老人可說是一種社會想像（social imagination），而此建構從何而來，則關係到個人的生活經驗和主觀價值。而在東方社會的文化脈絡中，人際關係遵循特定的互動原則運行。楊國樞（1992）指出傳統華人具有「社會取向」的心理與行為傾向，其中的「關係取向」特徵為人們依照關係中的角色行事，而「權威取向」則說明關係中常存在尊卑等級，對於尊卑、上下、長幼有所區分。傳統華人社會中，人們依照「尊尊原則」，在特定的倫理道德指引下，扮演人際關係中的角色，譬如在長幼關係中，長輩展現慈愛的一面、在關係中決策，而晚輩則表現孝悌、順服（黃光國，2001），許烺光（1971）的心理社會圖（psychosociogram）（引自黃光國，2001）中以父子軸說明傳統華人文化，也可呼應此「尊尊原則」的社會心理（黃光國，2001）。儘管諮商專業源自西方文化，許多理論學派注重案主與諮商師之間平等合作的關係，但在其他的文化脈絡中，無論案主或諮商師，都可能將日常生活中的人際互動模式帶到諮商空間中。老人諮商具有年齡差距，在臺灣社會中，案主或諮商師即有可能重現熟悉的長輩與晚輩互動型態。另一方面，邱天助（2002）研究顯示臺灣民眾對老年與老人的看法中，年輕人的「老年拒斥」和中年人的「老年焦慮」態度，似乎為對老年不利的反應，但是，臺灣民眾同時也對老年人存在單一樣貌的理想意象。倘若臺灣諮商師具有這些對老年的刻板印象或態度，在諮商關係中或許會產生負向的影響。. 四、諮商師的自我覺察與教育訓練由於諮商師過往的生命經驗、所處社會文化、對老年族群的態度與認知皆可能使得諮商中的判斷與處遇有所偏誤，或使諮商關係有所改變，諮商師應持續覺察自身對老人與老人的態度，檢視其對諮商的影響（梅陳玉嬋等人，2006；APA, 2014； Hansen & Prather, 1980；McConatha & Ebener, 1992），辨識諮商中的移情和反移情 23.

(37) （Knight, 2004），釐清社會上對於老化的看法及刻板印象，未必可以代表所有的高齡者，或者與實際狀況有所出入（梅陳玉嬋等人，2006），如有需要，適時尋求諮詢或協助（APA, 2014）。對於老人與老年議題缺乏了解，可能帶給諮商師工作中的壓力。謝麗紅（1996）透過訪談了解準諮商員對老人的態度與從事老人諮商意願，半數受訪者認為非必要不會選擇投入老人諮商工作中，受訪者大多表示對老人諮商的相關知能感到陌生，因此擔心自己無法勝任老人諮商。顯然，若諮商專業的訓練中增加對於老年族群相關知能之課程或實務，提高接觸機會與建立正向態度，將有益於更多心理專業人員投入老人諮商。有鑑於此，謝麗紅（1996）建議老人諮商訓練應包含諮商員自我覺察、老人與老化的相關知能，另一方面，可增進受訓者與老人接觸的機會，實際了解老年身心健康議題，提高對於老人諮商的準備，並減輕實際進入老人工作場域的壓力。美國心理學會（2014）的老人心理實務工作綱領（Guidelines for Psychological Practice with Older Adults）則指出從事老人諮商的心理師應了解與老化相關的知識、理論與研究，熟悉與發展適合老年族群的衡鑑與介入方式，具備文化敏感度並能與其他專業合作，在專業教育方面，鼓勵心理師熟知與老年族群相關的政策、法律，透過督導、諮詢或專業進修提升相關知能（APA, 2014）。張茲涵（2016）分析臺灣高齡諮商師的專業職能，除了一般心理師之基本核心能力外，還包括特定職能，包括去專家角色、與高齡者聊天、生理功能評估、具備復健和福利等知識，並可從生涯、生死角度協助案主，具備社區諮商的能力。由此可見，老人諮商工作具有一般諮商訓練之外的特殊面向與能力需求。綜合以上，諮商師個人的自我覺察，以及諮商專業培訓與執業期間的專業進修，有助於幫助諮商師了解老年族群、與老年案主建立關係，並提供年長者適當的協助，避免個人因素傷害案主與諮商關係。. 24.

(38) 第四節老人諮商的介入模式針對老年人口的文化特殊性，許多學者研究可應用於老人諮商的治療理論或技術。本節共分三個部份，分別探討老人諮商理論與模式、可應用於老人諮商的介入方式、以及老人諮商服務形式。. 一、老人諮商理論與模式在現有的心理治療取向之外，學者針對老人諮商提出特定模式。例如，Sherman （1981）的「老年統整諮商理論（Integrated Counseling Theory of Aging）」強調老人諮商應同時考慮人、環境及問題，即內外在資源與限制，個人與環境的互動等（引自吳老德，2003）；Burlingame（1995）的「老年─氣模式（The Gero-Chi Model）」，指老人諮商應從自我系統（self-system）、心理社會任務（psychosocial tasks）、生理／心理／社會系統（biological/sociological/psychological system）及老年任務（aging tasks）四個層面探討老年的適應（引自邱珍琬，2001）。以上理論提供的架構強調老人諮商不僅限於內在探索與改變，而須同時由個人及環境的觀點了解老年案主的需求，以評估介入方案。 Knight（2004）「社會情境─世代因素─成熟─特定挑戰模式（The Contextual, Cohort-Based, Maturity, Specific-Challenge Model，CCMSC）」將老人學領域的研究結果統整，強調老年發展心理學面向，更明確地指出了老人諮商情境脈絡的特殊性。CCMSC 模式強調諮商心理師在老人諮商歷程中必須因應以下因素調整（Knight, 1999, 2004）：（一）發展成熟度（Developmental Maturation）老化造成語言、認知、身體行動的變化，也由於生命閱歷與成熟心智，具有較複雜的認知與情緒反應，並可能累積豐富的人際技巧。諮商心理師須懂得轉換語言使用與服務的方式，如放慢速度、重述、辨識複雜的深層情緒等等。. 25.

(39) （二）世代差異（Cohort Differences）人往往受成長的特定年代影響甚深，案主與諮商心理師之間不僅可能屬於不同的年齡族群，彼此之間也存在著世代差距，形成彼此間語言、教育與價值觀等方面的差異，需要了解歷史背景及當代老人的價值觀。（三）社會情境（Context）老人所面臨的社會環境脈絡（social-environmental context），如退休、醫療、居住環境、社會政策等等，尤其醫院、照護機構等特殊環境，形塑了其生活方式，也可能造成生活的困難。諮商心理師了解案主心理狀態的來源，才能適時積極地協助案主。（四）特定挑戰（Specific Challenges）面對慢性疾病、身體失能、喪失親友與自己的死亡議題等，以悲傷輔導、生命回顧、或放鬆技巧等方式處遇，並留意照護者的相關議題。研究者認為，CCMSC 模式同時考量老年發展階段及外在社會情境、個人年齡以及世代差距兩種時間軸，充分顯示老人諮商何以與其他族群有所差異，也清楚歸納與老年族群工作時，值得諮商師關注的重要面向，就研究與實務工作上具有豐富的參考價值，但此模式是否適用於臺灣社會文化脈絡，則值得進一步探究。. 二、可應用於老人諮商的介入方式在眾多諮商理論學派及介入方式中，研究中常提及生命回顧（life review therapy）及團體諮商可協助老年族群因應階段轉變（Myers & Harper, 2004），而認知行為治療、短期心理動力治療等取向，則證實對於老年憂鬱具有幫助（Benek-Higgins et al., 2008；Myers & Harper, 2004）。以下為過往文獻中較常提及適合運用於老人諮商的介入方式；（一）應用於老人諮商的學派取向 1.認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）認知行為治療目前廣泛應用於老年憂鬱案主的介入，也對於焦慮、憂鬱、失 26.

(40) 眠等患者皆顯示有效（Satre, Knight, & David, 2006）。例如 Leung 與 Orrell（1993）以短期認知行為治療團體介入老年精神疾患患者，追蹤發現一年後 70%有所改善，重鬱症患者之功能恢復尤佳。不過，Hyer、Kramer 與 Sohnle（2004）發現運用 CBT 於老年族群有其困難，治療同盟（therapeutic alliance）在老年案主的 CBT 治療歷程中扮演特別的角色，若諮商可以建立良好的諮商關係，則 CBT 對案主的情緒、認知等層面有所助益。 Satre、Knight 與 David（2006）則指出對老年案主以 CBT 進行處遇時，須隨老年期特性──包括社會情境、世代差異、認知改變、性格與情緒發展等等──進行調整。 2.心理動力取向治療（Psychodynamic Therapies）與人際歷程取向治療（Interpersonal Psychotherapy）心理動力治療的主要目的是將案主由內在衝突中釋放，常須回溯案主的早年經驗，由於老年案主在晚年階段的發展狀態與內在衝突可能與早年經驗有關，因此心理動力治療也可運用於老年族群（Ardern, 2002）；人際歷程取向治療則以當下的人際關係為重心，目前普遍證實對憂鬱具有療效，也有越來越多研究證明人際歷程取向治療對老年憂鬱的幫助（Hinrichsen, 1999；Miller & Reynolds III, 2002； Mossey, Knott, Higgins, & Talerico, 1996）。 3.後現代取向後現代取向以社會建構論為基礎，強調案主開啟新的對話空間、重新建構意義，也有學者認為適用於老年族群。譬如，Faber（2003）以合作取向（collaborative therapy）幫助照護機構中的憂鬱老人，研究者發現照護機構住民長期缺乏有意義的對話，合作取向正好可以協助其建構新的生命觀點；同樣屬於後現代取向的敘事治療（narrative therapy）強調述說生命故事，也適合年長者，有助於其在晚年時統整生命經歷（周怡伶，2007；Gardner & Poole, 2009）。（二）生命回顧（Life Review）或懷舊療法（Reminiscence）年長者喜歡懷舊、回憶往事常遭到負面眼光看待，其實此為生命進入晚年階段的自然歷程，可視為因應晚年挑戰的適應性反應（Molinari, 1999；Westcott, 1983）， 27.