護理人員照護瀕死病患行為及其相關因素之研究

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(1)第一章. 第一節. 緒論. 研究動機及重要性. 由於疾病型態改變，十大死因中多數屬於慢性疾病（行政院衛生署，民 86），醫院中慢性病患住院的比率亦有增加的趨勢（行政院衛生署，民 86），加上延續生命科技的進步，使得瀕死過程延長，因此醫護人員有更多的機會面對瀕死病患。 Gentry 和 Perkes（1982）探討 1973 年至 1981 年文獻，曾發現護理人員的壓力源分為四項：（一）工作負荷量大，（二）照顧瀕死病患，（三）在面對死亡的衝擊時，渴望獲得支持，（四）流動率的問題；其中就有二項與死亡有關。Brunner（1969）指出，護理人員在面對瀕死病患時，多以逃避的方式避免接觸病患，Quint(1966,1967)發現許多護士一旦面對瀕死病患時，即顯得極度不安與煩躁；應付瀕死病患多以減少接觸病患的時間、避免與病患談論將來、保持忙碌氣氛、利用選擇性聽覺只聽護理人員想聽的、不讓自己與病患有更進一步的人際關係、不和病患討論他的疾病等態度去護理瀕死病患。Thompson（1985)也指出護理人員面對瀕死病患時多以逃避及控制會談的方式照顧病患，同時缺乏照顧瀕死病患的技能。. 1.

(2) 雖然，美國推行瀕死病患之臨終照護已近四分之一世紀，臨床醫護人員對瀕死病患之照護仍有許多問題，以至於遲遲不願轉介瀕死病患接受安寧照護（hospice care）。分析主要原因是醫護人員對瀕死病患照護之內涵了解不夠，技能不足，難以向病患討論或告知瀕臨死亡的問題，以及誤以為接受安寧療護就等於宣告放棄瀕死病患（Johnson, 1999）。我國之瀕死病患照護尚在起步階段，對於瀕死病患照護之專責機構與床位均嚴重不足，瀕死病患大多散佈於醫院之各相關病房，瀕死病患照護之教育訓練僅限於安寧病房之工作人員，尚未普及全部的護士，僅有部分護理學校開設單獨之臨終照顧課程，臨床護理人員接受相關之臨終照護在職教育也普遍不足，所以當務之急應先了解目前護理人員對瀕死病患提供了那些照顧，其照護行為以及相關因素為何。 Samaroo（1996）指出，了解醫護人員對瀕死病患之照護行為與教育需求是很重要的，他調查了醫護人員對死亡及瀕死之教育需求，發現瀕死過程中病患的疼痛、症狀、舒適之控制，及病患與家屬的支持是醫護人員重要的教育需求；有關倫理方面的議題是最難處理的。 Arblaster ,Brooks, Hudson ＆ Petty （1990）的研究指出，護理人員對瀕死病患之照護行為分為三大類：病患的身體照顧、心理情緒照顧、及重要他人的心理情緒照顧。Heslin（1989）的研究發現，護理人員照顧瀕死病患的支持性角色行為，應包括促進瀕死病患身、心、靈的. 2.

(3) 舒適。其它相關的研究(McClement & Denger，1995； Degner,Gow,＆ Thompon, 1991)亦指出護理人員在照護瀕死病患時之行為包括：處理死亡發生時之情境、提供舒適、處理憤怒、增進個人成長、同仁間的支持、提昇瀕死過程中的生活品質、處理家屬的需要等七項。國外已開始注重護理人員對瀕死病患照護行為之探討，然我國對此方面之相關研究並不多，可供參考之資料也缺乏，故研究者希望透過此研究，了解護理人員對瀕死病患之照護行為及其相關因素，做為今後在計劃護理人員照護瀕死病患在職教育時的參考，以提升照顧品質，使瀕死病患得到最好的照護。. 第二節. 研究目的. 本研究之目的有二：一、了解護理人員對瀕死病患照護行為的概況與素質因素、促進因素及增強因素的分佈情形。二、探討護理人員素質因素、促進因素、增強因素與瀕死病患照護行為之關係。. 3.

(4) 第三節. 研究問題. 依研究目的，本研究所欲探討及回答的問題如下：一、護理人員對瀕死病患照護行為之現況為何？二、護理人員對瀕死病患的照護行為是否因不同的素質因素而有所差異？三、護理人員對瀕死病患的照護行為是否因不同的促進因素而有所差異？四、護理人員對瀕死病患的照護行為是否因不同的增強因素而有所差異？五、護理人員之素質因素、促進因素、增強因素對瀕死病患照護行為之解釋力如何？. 第四節. 研究假設. 一、素質因素（人口學變項）會影響護理人員對瀕死病患的照護行為（包含身體照護行為、心理靈性溝通照護行為、家屬照護行為）。 1.1 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同的教育程度而有顯著差. 4.

(5) 異。 1.2 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同的宗教別而有顯著差異。 1.3 護理人員年齡愈大，對瀕死病患的照護行為愈多。 1.4 護理人員工作年資愈久，對瀕死病患的照護行為愈多。二、素質因素（曾否有重要親友瀕死死亡經驗、是否應全力救治瀕死病患的態度、照護瀕死病患人數、照護瀕死病患知識、自覺照護瀕死病患重要之程度、照護瀕死病患之自我效能）會影響護理人員對瀕死病患的照護行為。 2.1 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同的「曾否有重要親友瀕死死亡經驗」而有顯著差異。 2.2 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同的「是否應全力救治瀕死病患的態度」而有顯著差異。 2.3 護理人員照護瀕死病患人數愈多，對瀕死病患的照護行為愈多。 2.4 護理人員照護瀕死病患知識得分愈高，對瀕死病患的照護行為愈多。 2.5 護理人員自覺照護瀕死病患重要之程度得分愈高，對瀕死病患的照護行為愈多。 2.6 護理人員照護瀕死病患之自我效能得分愈高，對瀕死病患的照護行為愈多。三、促進因素會影響護理人員對瀕死病患的照護行為。. 5.

(6) 3.1 護理人員對瀕死病患的照護行為會因就學期間曾否接受臨終護理課程之不同而有顯著差異。 3.2 護理人員對瀕死病患的照護行為會因在職教育曾否參加臨終護理課程之不同而有顯著差異。四、增強因素會影響護理人員對瀕死病患的照護行為。 4.1 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同之工作醫院別而有顯著差異。 4.2 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同的工作病房別而有顯著差異。 4.3 護理人員對瀕死病患的照護行為會因不同的分享工作心得之程度而有顯著差異。 4.4 護理長對照護瀕死病患的支持度愈高，護理人員對瀕死病患的照護行為愈多。. 第五節名詞界說. 為使本研究所使用的名詞意義明確，茲將重要名詞加以界定如下：一、瀕死病患照護行為：指護理人員對瀕死病患整體性照護行為，包括. 6.

(7) 身體照護行為、心理靈性溝通照護行為及家屬照護行為。二、護理人員：指施測時工作於桃園縣區域醫院急性病房（內、外、婦、骨、腫瘤科）、加護病房、急診室、慢性（護理之家）病房、其他(洗腎室、門診、精神科)，擔任臨床護理工作一年以上，近半年內曾照護過瀕死病患且取得執照之護理人員。三、瀕死病患：指二十歲以上之成年病患已無治癒希望，病情正加速惡化，種種跡象顯示生命不久將要結束；醫師已發病危通知或癌症末期患者。四、素質因素：指與個人知識、態度、經驗等性向有關的基本變項，包括人口學變項（與個人人口屬性有關的基本變項，包括年齡、教育程度、宗教別、工作年資等）、近兩年內重要親友瀕死死亡經驗、照顧瀕死病患人數、照護瀕死病患知識、是否應全力救治瀕死病患的態度、自覺照護瀕死病患重要之程度、照護瀕死病患之自我效能等十項。五、促進因素：指與個人能力有關的變項，包括就學期間曾否接受臨終護理課程、在職教育曾否參加臨終護理課程等二項。六、增強因素：指工作醫院別、工作病房別、護理長對照護瀕死病患的支持度、與同仁分享工作心得之程度等四項。. 7.

(8) 第六節. 研究限制. 一、本研究係依文獻探討結果，擬定研究架構中之變項，故研究範圍僅限於研究架構中之變項。二、本研究係採自填問卷方式收集資料，填答者可能會有回憶誤差，但局限於半年內之照護行為，已將此誤差降至最低。三、本研究調查對象僅及於桃園縣區域醫院相關部門護理人員，故研究結果不能推論至其他群體。. 8.

(9) 第二章文獻探討. 第一節. 護理人員對瀕死病患之照護行為. 一、瀕死病患照護概論自 1960 年代， Kubler-Ross 對瀕死病患的關懷和瞭解，以及 1967 年 Cicely Saunders 於英國倫敦始創「聖克里斯托弗臨終關懷機構」（St.Christopher Hospice），使得瀕死病患之照護陸續獲得各地重視。人們開始瞭解瀕死病患面對生命失落的反應和調適；漸漸有更多的臨終關懷機構成立，專收瀕死病患，為垂危病患提供一個中途所（Hospice），使其在人生旅途的最後一段過程能得到需要的滿足和舒適之照顧（Robbins ＆ Moscrop, 1995；趙可式，民 82；楊友華，民 87）。瀕死病患照護之名稱，有稱之為「臨終關懷」、「安寧照顧」、「緩和醫療」或「安寧療護」等。馬偕醫院於民國 79 年成立之癌末病房稱之為「安寧病房」，台大醫院民國 84 年成立之癌末病房名為「緩和醫療病房」，衛生署到目前為止用的名詞為「安寧療護」，不論名稱如何，都是針對末期病患提供之臨終照護（賴允亮，民 87）。目前各醫院的安寧病房病患，主要是以癌末病患為主，事實上，只要經診斷為不可治癒的疾病病患，均將面臨瀕死過程，面對死亡。瀕死病患不僅限於癌末病患，. 9.

(10) 尚包括愛滋病患、運動神經疾病患者、其他慢性患者，如慢性阻塞性肺病，或任何慢性疾病之末期患者，所以目前這些瀕死病患分佈於各病房（Farrell, 1989; McWhan, 1991；楊友華，民 87）。提供瀕死病患的照護，除了住院服務，另有日間照顧、居家照顧、安養中心、照會小組、慢性病房等。台灣目前有 15 所醫院設有安寧病房（安寧照顧會訊，民 88），10 所居家照護（賴允亮，民 87）。為了讓瀕死病患在生命的最後階段，活得有品質，死得有尊嚴，必須依瀕死病患生理、心理、社會、靈性的需求，提供最適當的照護（Eakes, 1984； Farrell, 1989;. Bennett, 1995；Mak, 1992；趙可式，民 81；趙可式，. 民 82；賴允亮，民 87）。二、瀕死病患及其家屬的需求與照護（一）瀕死病患認為對其有益的照護行為經由與病患會談或觀察病患獲得有益的照護行為如下（Kubler-Ross, 1969；Simon ＆ Givon, 1972；Dubrey ＆ Terrill, 1975；Arblaster, Brooks, Hudson, ＆ Petty 1990; 黃和美，民 74；趙可式，民 86；楊克平、尹祚芊，民 88）：早在1969年，自從Elizabeth Kubler-Ross出版了一本「On Death and Dying」（論死亡與瀕死）之後，有更多的人開始討論死亡與瀕死， Kubler-Ross影響了當時社會對死亡與瀕死的看法。. 10.

(11) Kubler-Ross經由與200位瀕死病患互動發展了她的理論。她視瀕死病患為她的老師，由瀕死病患那，她得知生命最後階段的焦慮、恐懼與期盼。Kubler-Ross鼓勵護理人員要視瀕死病患為「人」，多接近他們，多與他們進行有意義的互動。她強調瀕死病患是受社會隔離的人，他們需要陪伴。Kubler-Ross對死亡與瀕死學界最大的貢獻可能也就是她喚起民眾重視瀕死病患的需求。 Kubler-Ross（1969）由約談瀕死病患中發現：自病患知道自己患的是絕症到死亡前的心理反應可歸納為六個階段：震驚與否認期、憤怒期、磋商期、憂鬱期、接受期。由於她未採對照研究驗證她的階段理論，許多其他的研究不贊成她的理論，認為臨近死亡的心理歷程並非如預期的依序發生。事實上，瀕死病患的心理歷程是多種人類情緒的組合，如否認、罪惡、憤怒、憂鬱等；瀕死之心理反應大多沒有明顯分幾個階段，瀕死病患臨終前多有短暫的憂鬱，但並非所有病患均一致（趙可式，民 82）。許町子、杜異珍（民86）調查末期病患的需求，認為心理需求最重要。 Simon 與 Givon（1972）訪談了51名住院瀕死病患，結論為大部分病患都想討論他們的瀕死問題；其中47名公開的或主動的談及他們的死亡與瀕死；他們似乎都希望有人願意客觀的傾聽他們的感覺，而不希望告訴他們說你很好不會有事的；病患還希望有相同的護理人員連續照顧. 11.

(12) 他們二天，如有人能讓他們感到舒適那就太好了。這個研究中也有病患對病情的進展持續抱著希望，他們希望周圍的人能給他們一些希望，他們關心短程治療目標；半數以上的病患有隔離與孤獨的感覺；病患也希望維持控制力，例如對沐浴的時間及治療儘可能可以掌控；許多病患到了最後會有與環境疏離的情形，包括對家人與朋友的疏離；家人需要護理人員的支持，尤其到了最後的階段。Simon 與 Givon的結論是：護士要有計畫與瀕死病患會談及傾聽，儘可能讓病患能掌控狀況，給予希望，家人需要護士的支持。 Dubrey及Terrill（1975）的研究也支持此項論點，瀕死病患需要有人傾聽，關心他們的問題。Dubrey及Terrill訪談了50名住院瀕死病患，知道他們孤寂，病患可能不會明白表達他的孤獨，大多病患的人際支持來自家人，他們放不下的也是他的家人。即使當他們知道疾病的嚴重，但口中仍抱希望。疾病讓他們價值觀改變了，對宗教信仰有了新的觀點。病患認為醫護人員是他們最重要的支持者。Dubrey及Terrill 的研究結果，與Simon 及Givon有相同的發現。二個研究的優點是，均訪談了病患，了解其護理需求；然並未發展全面性評估之量性研究工具。 Arblaster, Brooks, Hudson ＆ Petty（1990）將護理人員對瀕死病患之照顧行為分為三大類：病患的身體照顧、心理情緒照顧、及重要他人的心理社會照顧，以 Q-sort 70 張卡片，（每一卡片有一句敘述），. 12.

(13) 調查 40 名居家照護成年臨終病患（18 歲以上，自願，診斷後三個月且已知診斷者）。綜合說來：最希望的八項護理行為（desired nursing behavior）之陳述是：（１）協助我儘可能的留在家中，（２）協助我隨時保有尊嚴與尊重，（３）我要參與討論或決定我的照護，（４）保持幽默感，（５）我的情緒如有低落要能了解，（６）協助我儘可能隨時處於警覺狀態，（７）視我為一個人，而非病患般的對待我，（８）對於我的照顧，要尊重我的決定。最不希望的八項護理行為之陳述是：（１）和我談死亡與瀕死，（２）與我討論疾病造成的性困擾，（３）病情變壞時別告訴我，（４）將我的家人介紹到支持團體，（５）規定訪客，見我想見的，（６）與我家人討論他們想知道有關死亡瀕死的事，（７）保持周圍安靜，（８）教我家人如何給我清洗。研究結果建立「回應式護理照顧模式」（model of responsive nursing care），有三個概念：第一（desired nursing behavior），病患希望的護理行為是針對他們個人的、可辨識的需求；第二（focus of care），這些需求直接指向病患或家人；第三（direction of response），因此根據每個病患不同的需求，做不同的護理回應行為。分析病人需要的護理行為（direction of response）有五個要素：『正常』（normalcy）, 『增能』（empowerment）,『自主』（autonomy）,『支持』（support），『陪伴』（partnership）。「回應式護理照顧模式」並非意味者完全是「回. 13.

(14) 應式」（responsive），也不排除「指導式」（directive），有時也是需要指導式的護理行為。這個模式也可用於非臨終病患，另外住院病患是否也適用此模式？－可重複研究不同場所的瀕死病患，病患在死亡迫近時的情形又如何？這還要繼續長期追蹤研究。黃和美（民74）調查40名20-40歲癌症末期瀕死病患對死亡之心理反應，發現瀕死病患有明顯的憂傷心理反應，可歸納為否認、憤怒、磋商、憂鬱與接受等五個階段，整個過程中，以磋商、憤怒、憂鬱行為發生率最高；當病患知道自己得絕症後第一個心理反應有55%為否認行為，佔多數；當病患在瀕死最後階段的心理反應有53.5%為接受行為，佔多數；五個階段並沒有規律的順序；病患至瀕死最後階段，都存著一線希望，認為「我還年輕，不要死」；病患對死亡最害怕的是成為家人的負擔、孤單、被遺棄及生理的疼痛。黃和美的研究指出，影響癌症末期瀕死病患心理反應之因素：有宗教信仰之癌症末期病患，較無信仰者能接受死亡；有醫護人員、家屬支持之癌症末期病患，較無支持者能接受死亡。沒有一個個體的心理歷程與他人是一模一樣的，不論利用何種理論來描述瀕死的心理歷程，不同的個人均有其個別性。「否認」是所有瀕死病患共通的心理情緒反應，且會重覆出現在整個瀕死過程中。當疾病無法治癒，利用否認的方式來躲避威脅，減少痛苦。個體在調適自我死. 14.

(15) 亡的哀傷過程中，除了休克、震驚之否認反應，尚會延用過去面對重大壓力、威脅或失敗的調適模式。但此次可能是一生中面臨最大的威脅，而握有勝算把握機率最低的一次哀傷歷程。了解瀕死病患的心理反應、心理需求及過去之情緒調適模式，有助於提供最適合瀕死病患之照護行為（Rosen ＆ Honigman, 1992；Bennett, 1995；Mount, 1995；邱秀渝，民 85）。趙可式（民86），以深入的會談及長期的參與性觀察二十名癌症末期病患對『善終』意義的體認，結果有三個類目及十二項主題為：（1）身體平安－包括身體的痛苦減至最低、臨終的過程不要太長、身體完整及清潔、能活動；（2）心理平安－認、放下、不孤獨、心願已了無牽掛、在喜歡的環境中享受大自然；（3）思想平安－一天過一天不去想太多、有意義的一生、苦海即將上岸。此項研究藉由對臨終病患的更了解，因而能提供更人性化的照護，作為臨床護理及護理教育的參考。趙可式（民 86）的研究指出臨終病患對死亡的恐懼有：未知的恐懼、失落與分離的恐懼、死亡過程與死亡形貌的恐懼、未了心願的恐懼、未及補救的遺憾與悔恨的恐懼。楊克平、尹祚芊（民 88）立意取樣，以質性及量性方法調查某醫學中心 50 名末期癌症住院患者，並訪談其中 20 名病患。急性醫療機構中之住院癌患，雖處於末期階段，仍有 80%接受積極性治療，92%遭受疲倦、. 15.

(16) 疼痛之困擾，1/3 的患者對於自己的病情尚處於無知或懷疑狀況，2/3 表與家屬坦誠溝通有障礙；多數患者表精神生活的重要，求心靈的平安與滿足，2/3 患者認為靈性需求為感受生命的價值與意義，“活著”就是一種意義與價值。「宗教」、「抱持希望」、「家人及社會支持」、「工作」是維持病患身、心、靈、社會功能之要素。（二）瀕死病患家屬認為有益之照護行為（訪談病患家屬之研究）以下的研究是訪問瀕死病患家屬，以了解臨終照顧有益的護理行為（Irwin ＆ Meier，1973；Hampe，1975；Freihofer ＆ Felton，1976； Davidowitz ＆ Myrick，1984；Stiles，1990；Hull，1991；許町子、杜異珍，民86）。 Irwin和Meier（1973）訪問瀕死病患的家屬排列最有幫助的護理行為，依序為：（１）對我要誠實，（２）清楚的解說要做什麼及其原因，（３）告訴我親人的病情，（４）總是讓我的親人舒適，（５）樂於回答我的問題。最沒有幫助的護理行為，依序為：（１）不理我，（２）叫我離開親人床旁，（３）告訴我不必想到自己，（４）與我一起哭，（５）告訴我不該在親人面前談到死亡。 Hampe（1975）會談了27名瀕死病患之配偶，發現家屬有八項需求：（１）需要陪伴瀕死病患，（２）需要對病患做些有益的事，（３）需要確保病患的舒適，（４）需要告知病患的病情，（５）需要告知死亡. 16.

(17) 迫近的時刻，（６）需要疏解情緒，（７）需要安慰支持家人，（８）需要獲得專業人員的接受、支持與慰藉。 Hampe指出家屬的期待與護理人員不同，配偶覺得護士並未滿足其需求，雖然他們知道護士很忙沒空幫助他們。他發現大多數病患的身體舒適也未獲得滿足。Dracup及Breu（1978）利用Hampe的研究發現以改善加護病房的工作，以這八項瀕死病患配偶的需求做為發展護理計畫的標準，應用於13名加護病房急性冠狀動脈疾病病患之配偶，結果發現介入後，家屬之需求獲得滿足。Dracup及Breu 的結論是Hampe的研究結果可運用於臨床實務上。 Irwin ＆ Meier（ 1973）及Hampe（1975）的研究結果，與Freihofer ＆ Felton（1976）的研究結果相似。 Freihofer ＆ Felton（1976）會談了瀕死病患之配偶，親戚，好友了解那些護理行為可提供最大的支持，舒適及安撫哀慟。這項研究是在一所規模很大的華盛頓D.C.軍醫院醫學中心進行的。結果有三大行為：（１）能增進瀕死病患舒適清潔的，（２）了解瀕死病患情緒需要，（３）了解失落、哀慟對家屬的影響。家屬認為病患最需要的護理行為有：（１）保持病患清潔，（２）儘量讓病患做些對自己有幫助的事，（３）儘可能止痛，（４）儘可能讓病患身體舒適。家屬認為最不希望的行為有：（１）鼓勵我哭，（２）握住我的手，（３）與我一起哭，. 17.

(18) （４）提醒我病患的痛苦快結束了。因此可看出家屬最希望的行為都是指向病患，而非家屬自己。家屬也非常關心病患的身體照顧與瀕死病患的舒適。Freihofer與Felton（1976）最希望與最不希望的四項護理行為與Irwin ＆ Meier（ 1973）的結果是一致的。與Hampe（1975）的結果最希望的八項護理行為中前四項：（１）需要陪伴瀕死病患（２）需要對病患做些有益的事（３）需要確保病患的舒適（４）需要告知病患的病情，也是一致的。 Davidowitz與Myrick（1984）的研究：與瀕死病患及家屬間在溝通上，那些是有幫助的言詞陳述。結果指出，對哀傷有助益的敘述通常是：疑問式的，澄清式的. 結論，或焦點於感覺上；這種對談方式被視為以. 個人為中心的，鼓勵的，支持的，及關懷的對話。然而他的研究發現80 ％的對話都是沒幫助的。一般言，無益的對談型式有三種：（１）勸告評論，（２）解釋. 分析，（３）保證. 支持；這幾種談話對家屬多. 沒什麼幫助，且易結束談話。並非只有護士以這種方式與家屬談話， Davidowitz與Myrick的結論是護士需要多花些時間於家屬哀傷過程的溝通上。 Stiles（1990）調查安寧療護過世的家屬，了解他們靈性的需求及那些是有益的照護行為。結果顯示，最有幫助的照護行為：陪伴（與家人同坐，與他們交談，說實情，回答問題，幽默）同時為他們做一些事. 18.

(19) （疼痛控制，教導，再確定，準備，協助病患尊嚴的過世，舒適的觸摸病患）。研究中指出一些了解對家屬也有幫助（知道瀕死過程，預期如何，瀕死病患的靈性本質）。 Hull（1991）以質性研究調查了十名瀕死病患家屬，總共訪問觀察 53 次，分析會談內容，了解那些是安寧護士對家屬最有益的照護行為及關懷性照護行為。結果顯示關懷照護行為有四：提供全時間隨時的服務，有效的溝通，不批判性的態度，臨床能力強。此項研究對護士實務工作之啟示：要花時間與家屬開放的、坦誠的談話，保持聯繫並對關切的事追蹤，接受家屬在照護時之困難。許町子、杜異珍（民 86）以立意取樣問卷調查中部某醫學中心 78 名已知診斷之癌症病患，及 85 名參與照顧的家屬，了解照護需求。病患和家屬都認為心理方面的需要最重要；生理方面需求最高的是疼痛和身體不適症狀的處理。病患和家屬在生理、心理、社會、靈性、醫療、家屬等六大項需要之看法大多一致，除了告知診斷、協助家屬隱瞞病情及病患亡故後協助遺體的護理外。病患認為末期病患需求最高之五項依序為：疼痛處理、身體不適症狀的處理、讓病患覺得活的充實有尊嚴、傾聽患者敘述、接納患者的情緒；最低之五項依序為：積極施予各項檢查治療、設法促進病患食慾、補充營養劑、協助安排神職人員探訪、安排娛樂休閒活動。. 19.

(20) 家屬認為末期病患應該優先處理的前五項需要依序為：疼痛處理、身體不適症狀的處理、協助病患獲得心靈的平安、讓病患覺得活的充實有尊嚴、協助病患了解生命的意義。家屬認為末期病患較不重要的五項需要依序為：積極施予各項檢查治療、告知診斷、設法促進病患食慾、補充營養劑、協助安排神職人員探訪。在告知診斷上，患者大都認為他們該知道真相，在 43 項需求中告知診斷排第 14；反到是家屬較不願病患知道實情，家屬在此項需求排名 30。家屬在照顧末期病患上需要協助的是：能獲得協助參與病患的照顧、情緒的疏解和支持、病患亡故後護理人員能協助遺體的護理。由國內、外瀕死病患及家屬的調查研究中，可知瀕死病患的需求：（1）有人傾聽他們並給希望；（2）需要連續性的照護，最好是相同的人照顧；（3）對環境能控制；（4）希望身體照顧及舒適，如清潔、疼痛控制；（５）靈性需求；（６）與家人相處。醫護人員、家屬是病患最大支持來源。家屬希望：（１）與護士能有好的溝通；（２）希望對他們誠實並清楚解釋；（３）希望告知病患情況及死亡迫近的時刻；（４）希望護士接受、支持、傾聽他們；（５）溝通要以個人為中心，鼓勵的、支持的、關懷的溝通對他們才是有幫助的。家屬不希望被支開，不喜歡護士握他的手或鼓勵他哭，不希望護士給予不切實際的忠告或保證。綜合以上瀕死病患與家屬的需求為：（１）病患身、心、靈、社會. 20.

(21) 的照護；（２）與瀕死病患及家屬開放的溝通；（３）家屬的協助與支持。三、護理人員對瀕死病患之照護行為以下是調查護理人員的研究（Heslin，1989；Degner, Gow & Thompon，1991；McClement & Denger,1995; Rittman, Paige, Rivera, Sutphin ＆ Godown,1997; Beck,1997; Samaroo,1996; Wolf，1991； Harrington，1995；杜異珍，民 86）： Heslin（1989）訪談加拿大一醫院中五名“安寧病房”（4 床）的護士，質性探索性的研究護理人員照顧瀕死病患的支持性角色行為，應包括促進瀕死病患身、心、靈的舒適。結論為：瀕死病患之整體性安寧照顧包括（１）家人照護（family care）：鼓勵表達情緒、衝突的解決、教導有效溝通；（２）個人的（personhood）：個人的舒適與活動、生命回顧（life review）、生命預映（life preview）；（3）症狀控制（symptom control）：疼痛、噁心、厭食；（4）生命結束（life closure）：靈性、鼓勵道別、哀傷追蹤。 Degner, Gow & Thompon（1991）以質性研究訪談十名“安寧病房” 的護士（工作經驗八年以上，同時也負責社區 120 名瀕死病患的支援照護），十名護理教師（五名在護理系教安寧護理，五名是加拿大發展並教授瀕死病患照護課程的老師）指出護生實習時在照顧瀕死病患之正向與負向照護行為。結果顯示：護士及護生在照顧瀕死病患時之重要行為. 21.

(22) 有七項：（1）處理死亡發生時之情境－保持鎮靜、讓家人參與處理，負向行為：驚慌、失控，不讓家屬參與或看到病患病情之突然變化；（２）提供舒適－在減少身體不適方面之護理行為，主要有四項：確保足夠的疼痛控制、維持好的衛生、舒適的姿勢、提供口腔護理，負向行為：因逃避病患或知識不足，忽略了瀕死病患身體的需要，無法處理身體症狀；（３）處理憤怒－當憤怒指向護士時，表達尊重與同理，負向行為：逃避或以生氣回應；（４）增進個人成長－表現出界定個人角色之行為，負向行為：焦慮、缺乏自信；（５）回應同仁－對同仁情緒支持並即時回饋，負向行為：對同仁表達或接受支持與批評均有困難；（６）提昇瀕死過程中的生活品質－協助病患做重要的事，負向行為：不尊重病患或家屬；（７）處理家屬的需要－家屬需要獲得訊息、減少將來後悔、將家屬加入照顧行列或依家屬之需要減輕家屬照顧上的負擔，負向行為：忽略家屬希望獲得資訊的需要、當家屬明顯的想討論瀕死或靈性問題時，表現拒絕的行為、論斷家屬對瀕死病患有關的決定或處理。 McClement & Denger（1995）以描述性，探索性的研究訪談十名“加護病房（ICU）”護士（大家公認照顧瀕死病患的專家），了解“ICU 瀕死病患之專家照護行為”。經內容分析有六項主要照護行為：（１）死亡發生後之即時反應－讓家人看到一安詳的、尊嚴的床旁景象，支持死亡已發生之現實，對屍體的尊重（如屍體頭部掉下去，未注意則表不尊. 22.

(23) 重），負向行為：不尊重家屬，論斷的行為限制家屬與屍體接觸的時間，以粗魯、不人性的態度對待屍體；（２）對家屬的反應－家屬希望獲得訊息回答問題（病患病情變化時，家屬希望由醫師處獲知病情，然醫師常說病患快死了，許多系統都有問題，但這對家屬言意義為何），減少家屬潛在及未來遺憾之行為（如鼓勵家屬儘量把想說的話告訴他，即使病患已迫近死亡或已死亡；讓家屬參與最後時刻的照護，即使為病患按摩背、足也好，免得日後沒機會了後悔），促使家屬了解病患要由治癒轉為安寧治療；負向行為：草率的說明與醫師的解釋不同且僅展現自己的學識，控制性行為，減少家屬與病患接觸時間；（３）處理憤怒－表達同理與尊重，即使憤怒是衝著護士而來（家屬有時因長期的挫敗而發怒把護士當出氣筒，護士處於此醫療體系之下也無耐，如果護士在現場並沒幫忙時，可避開，但如有幫忙則可留在現場）；（４）對同仁的回應－提供支持，並即時回應同事，負向行為：回應同事有困難；（５）提供舒適－以誠懇、不批判的，包括傾聽、與病人談，減少身心疼痛不適，如止痛劑的使用；負向行為：逃避病人－表現忽視減少接觸（毫無表情的，做完事就儘快離開床旁），尤其心理上不關心病患；（６）增進個人成長－表現出界定個人角色之行為（define a personal role），負向行為：焦慮、缺乏自信（當學生時，基礎護理教育教我們不要涉入（involve），那是唬人的，在照顧瀕死病患時如無法界定角色，則難以. 23.

(24) 進入情境或從中獲得滿足感）。 McClement & Denger（1995）所研究之加護（ICU）專家對瀕死病患之護理行為與 Degner, Gow & Thompon（1991）所研究之安寧（palliative）專家對瀕死病患之護理行為不同之處：（１）Degner, Gow & Thompon（1991）“安寧（palliative）專家護理行為”中提出的「提昇瀕死過程中的生活品質」，在 McClement & Denger“加護（ICU）專家護理行為”中未出現。因為 palliative 過程較長，護士有時間與病患建立關係；（２）Degner, Gow & Thompon（1991）“安寧專家護理行為”中強調「處理死亡發生“時”之情境」－「保持鎮靜、讓家人參與處理」，“加護專家護理行為”中指出「死亡發生“後”之即時反應」的重要性。這可能因為安寧病房病患家屬於病患過世時會在床旁，所以病患過世時並不需特別的護理措施；（３）Degner, Gow & Thompon（1991）“安寧專家護理行為”中指出安寧護士在「提供舒適」之負向行為：“因逃避病患或知識不足，忽略了瀕死病患身體的需要”。但 ICU 護士的逃避傾向是“心理上”的，非生理上的忽略病患，因“知識不足而無法處理身體症狀”不是 ICU 護士的問題（ICU 護士的專業知識是受肯定的）；（４）兩項研究都強調「處理憤怒－對病患及家屬表達同理與尊重」。. 24.

(25) ICU 護士認為“長期”迴避憤怒的病患或惡言相向是負向行為，但“短時間”的迴避是可了解的、可接受的行為；安寧病房護士都已習慣性的認為“好護士”是不會讓人有被隔離的感覺，只有“壞護士”才會經常生氣、鬱悶、挫敗、無助、無望；（５）兩項研究都指出「對同仁的回應」、「對家屬回應」的重要性。對加護病房護士言“適時”（timeliness）的支持與回饋是非常重要的。尤其 ICU 護士在 “促使家屬了解病患要由治癒轉為安寧治療” 時，值此轉變治療方向之節骨眼上，護士既不能完全滅絕其希望，也不能因停止積極治療就表示放棄病患或家屬。尤其醫師宣佈瀕死病患絕望時，護士更顯重要。文獻指出專業人員認為給予重病病患希望，是鼓勵他們“否認”並提供“錯誤的保證”，所以不願向病患表示有希望（Northhouse ＆ Northhouse, 1991）。 Northhouse ＆ Northhouse（1991）認為不給病患希望是因為病患會誤以為“希望等於治癒”（hope is cure）。McClement & Denger（1995）的研究指出護士此時藉著協助病患焦點放在“回顧病患的生命價值” （focus on the moment review their assets），及“維持重要關係” （maintain important relationships）以維持希望。護士在哀傷初期協助家屬接受死亡會影響哀傷過程，即使很短時間的接觸，對於哀傷是很重要的，且可帶來長期的效果。Friehofer and. 25.

(26) Felton（1976）認為如果瀕死病患之照顧要改進，對瀕死病患及家屬有益的護理行為就要先釐清界定。這六項照護行為可做為建構護理教育之指引，及護理措施之架構。 Rittman, Paige, Rivera, Sutphin ＆ Godown（1997）以詮釋研究的方法（hermeneutic method）訪談六名每天與瀕死及死亡接觸、公認有經驗的“腫瘤護士”（oncology nurse），以了解護士照顧瀕死病患之經驗－主要照護行為，結果共有四項主題（theme）：（１）了解病患（knowing the patient）－了解疾病的整個過程，掌握預期病患的變化，包括病患身、心、靈、感覺的改變，以便於協助病患。例如病患說：“這房間空盪盪的，就如我的感覺一片空白”可能表示病患處於生死交戰中；（２）保留希望（preserving hope）－是護理措施以幫助病患面對不確定的未來，有助於瀕死病患規畫最後的時刻做些有意義的事，如安排與家人聚會；（３）停止掙扎（easing the struggle）－平安的離世，除了病患，尚包括家人及重要他人，一位護士“協助一位瀕死病患轉入她的病房，給予止痛、按摩背部、在家人陪同下一小時離世”，停止掙扎包括了止痛、身體舒適、家人陪伴；（４）提供隱私（providing for privacy）－在臨終時刻，提供病患與家屬在一隱私的房間，對家屬言是很有價值的。 Beck（1997）以質性研究的方法，讓 26 名護生寫下 “照顧瀕死. 26.

(27) 病患之經驗”；以現象學探討照護經驗的意義，結果顯示：護生照顧瀕死病患的經驗有六項主題：（１）整個情緒的經驗，如害怕，悲傷，挫折感，及焦慮；（２）對病患生死的深思；（３）支持瀕死病患的家屬，視為整體照護的一部分；（４）扮演病患代言人之角色時之無力感；（５）提供瀕死病患身、心、靈的照護；（６）照顧瀕死病患是一豊富的學習－除了學習如何協助病患恢復，同時在死亡過程中也協助人們。 Samaroo（1996）調查 365 名醫護人員對瀕死病患照護及安寧療護教育需求的看法結果為：（１）照護瀕死病患時，最令醫護人員不安的情緒/行為是：生氣、要求行為、害怕、退縮；（２）護理人員認為最需要的教育訓練依序是：情緒支持/家屬照顧、疼痛/症狀/舒適控制、在職教育/溝通、做決定/法規/安樂死。 Wolf（1991）以歷史研究法分析護理期刊及教科書，了解瀕死病患及死後之照顧－在護理史上之照顧類型，結果“瀕死病患及死後之照顧”共有九項：（１）死亡症狀的照護，（２）瀕死家屬的照護，（３）靈性照顧，（４）使瀕死病患舒適，（５）密切接觸並熟悉死亡，（６）遺體的照顧，（７）立即清理房間，（８）遺體搬運，（９）對死亡的態度。Wolf 的結論是：瀕死過程與死後照護的這個模式已有相當久遠的歷史，病患及家屬在最隱私的時刻，護理人員扮演了參與者及見証者，護理人員接受了這責任與信任，今後仍舊如此。. 27.

(28) Harrington（1995）以質性研究調查工作二年以上的十名安寧病房、十名急性病房護士，以了解瀕死病患的照護行為中「靈性照護」的意義；研究結果發現：“靈性”為 1.與宗教信仰有關，2.有神的層面， 3.超乎當下此時此地，4.反應人的獨特性（包括信仰、意義、人生的方向），5.與自然的關係、全人各層面的、對不同的人意義不同，6.常因生病而引發此問題；護士對病患提供靈性照護之行為有：1.牽涉傾聽、探索，2.牽涉轉介、祈禱，3.包括輕柔的愛、護病關係、瞭解病患，4. 與病患信仰、價值、文化有關，5.與環境是建設性或破壞性有關，6.為整體護理計劃的一部分並延伸至病患家屬，7.是很難定義與執行的。總之，“靈性”與“神、生命旅程、生命奧秘、對死亡疾病為什麼發生在我身上的感受”有關，要病患發出這些問題，首先要有好的護病關係，才可能談及這些深一層的問題。先要瞭解病患對這些問題的看法，宗教信仰如何，這些均有個別性，病患的價值觀、看法、信念可能與護士的不一致，所以必須建立好的關係後才可能滿足病患的靈性需求。國內研究護生對瀕死病患之照護行為發現：護生在照顧瀕死病患時普遍有的行為是，不知如何與病患交談，不知如何安慰家屬及自己情感的處理，護生本身之身心均會受影響（許淑蓮，民 66；藍育慧，民 84；顧艷秋，民 86）。杜異珍（民 86）調查 212 名中部四所醫院有照顧瀕死病患經驗之護. 28.

(29) 士，了解其照顧瀕死病患之知識、態度及其影響因素；在照顧知識方面，得分率偏低，56.2％，曾參與瀕死病患照顧課程者佔 57.1％，學校中曾接受這方面教導的佔 21.7%；照顧態度方面，生理照顧態度得分 76.8%，社會及家屬照顧態度 74.3%，心理照顧態度 70.1%；83.4%的護士不願在自己班上見到死亡；所照顧之病患死亡後，常經歷的負向感受是無力感與沮喪感；77.4%的護士常與同仁分享照顧心得。以上國外之研究多為質性研究，其優點為均訪談了對瀕死病患照護有經驗之專家（Beck 為護生，Wolf 是以歷史研究法分析護理期刊及教科書），Heslin、Degner et.al、McClement et.al、Harrington、Rittman、 Beck 研究結果有共同的發現，對瀕死病患的照護應包含病患及家屬整體性的照護；Degner 及 McClement 的研究除了指出護理人員所提供的正向照護行為，並指出負向照護行為，McClement 的研究且比較了安寧病房與加護病房對瀕死病患照護行為之異同；Harrington 的研究僅了解瀕死病患的照護行為中「靈性照護」的意義，對象除了安寧病房尚有急性病房的護士，並未比較兩單位間護理人員照護瀕死病患行為之差異；然六篇均為小樣本之質性研究，且僅針對一、二個病房之護理人員，無法全面性的了解護理人員對各病房瀕死病患實際所提供之照護行為；許淑蓮、藍育慧、顧艷秋之研究對象主要是護生，杜異珍之研究也局限於護士照顧瀕死病患之知識、態度，至於護理人員對瀕死病患實際提供之照. 29.

(30) 護行為並未探討。總之，綜合國內外以瀕死病患、家屬及護理人員為對象之研究，瀕死病患有其身、心、靈、社會的需要：他們需要的是整體性的照護；讓瀕死病患在人生的終點也要得到好的照顧，瀕死病患和家屬需要的是尊重他們、照顧他們、減輕他們的痛苦；讓病患能擁有生命尊嚴，並能完成心願、安然逝去；家屬也能勇敢地渡過哀傷，重新展開自己的人生（Mount, 1995；Robbins ＆ Moscrop, 1995； Scanlon ＆ Brescia,1997; 趙可式，民 82、民 86；邱秀渝，民 85；胡月娟，民 81）；綜合護理人員對瀕死病患之照護行為，可分為三方面：（1）身體層面之照護行為，（2）心理靈性溝通之照護行為，（3）家屬的照護行為。有鑑於各研究之優缺點，並無一篇為全面性的評估護理人員對瀕死病患實際提供了那些照護行為；因此，研究者期望藉著本研究了解目前護理人員對瀕死病患提了那些照護行為並探討其影響因素，下節為影響護理人員對瀕死病患照護行為因素之相關文獻：. 第二節影響護理人員對瀕死病患照護行為之相關因素. 有關探討瀕死病患照護行為相關因素的研究，多無一致的結論，同. 30.

(31) 時缺乏理論架構；Reisetter＆Thomas（1986）將臨終病患之護理照護行為分為三類：溝通、繼續照顧、家屬照顧，問卷調查 210 位護士，了解影響護理人員瀕死病患照護行為的相關因素，結果發現（1）年齡愈輕者“溝通”愈佳，（2）教育經驗（受訓、研習會），個人經驗，專業經驗與溝通、繼續照顧、家屬照顧三項照護行為有正向影響；Reisetter 研究的優點是以護理人員對瀕死病患的照護行為為依變項，然缺乏理論架構。 Waltman（1988）以 Fishbein 和 Ajzen（1975,1980）的理性行為理論為架構，探討護理人員對瀕死病患照護行為意圖；先訪談 45 位瀕死病患家屬界定出對瀕死病患有益的照護行為（helpful nursing behavior），整理出病患與家屬之需要各五類；依此結果，再將所有對瀕死病患有益的照護行為分為三大類：（1）一般照顧，（2）開放溝通，（3）家屬之繼續照顧，共 15 項行為，編成問卷調查 372 位護理人員，探討護理人員的態度（個人對 15 項照護行為是否有益的態度）、主觀規範（護理長對 15 項照護行為是否支持的態度）與 15 項行為意圖之關係；結果發現態度、主觀規範可預測“一般照顧”與“開放溝通”照護行為，態度、主觀規範、年齡可預測“家屬之繼續照顧” 照護行為； Waltman 之研究具有理論架構，主要探討護理人員對瀕死病患照護行為意圖及其預測因素，此篇論文之基本假設：行為意圖可以預測行為，然. 31.

(32) 而行為意圖是否能完全代表行為難以定論，這篇研究最大之缺點也就是不能確知護理人員對瀕死病患真正的照護行為為何，護理人員對瀕死病患照護行為意圖是否就足以代表行為。蔣蓉蓉（民 80）問卷調查 156 位四所醫學中心癌症病房護理人員對疼痛處理的知識、態度、行為，研究結果發現影響疼痛處理行為的變項有態度、喜歡癌症護理程度、知識、自我疼痛處理方式、重要親友之疼痛經驗（是）等五項。蔣蓉蓉的研究優點是針對特定疾病（癌症）之瀕死病患，以及“疼痛”這一項特定症狀的照護行為作深入的探討了解其影響因素；然而並未對所有瀕死病患之照護行為做全面性探討，同時也缺乏理論架構。由於國內外探討瀕死病患照護行為相關因素的研究不多，且多缺乏理論架構，因此本研究以 PRECEDE MODEL 中之第三、四階段診斷影響行為之三大因素，為理論架構來探討護理人員對瀕死病患照護行為之影響因素；PRECEDE MODEL 是 Green 等人於 1970 年代提出的行為理論，針對健康促進與衛生教育計畫之執行與評價建構的理論，用以協助計畫執行者據以規劃正確、可行之目標策略，同時建立具體指標以利目標結果之追蹤評價，進而修正策略（Green＆Kreuter,1991）。 PRECEDE 係源於 predisposing, reinforcing, and enabling constructs in educational/ environmental diagnosis and. 32.

(33) evaluation 之英文字首縮寫，意義為發展教育及環境改善計畫之相關政策、法令與組織；PRECEDE 模式的第一、二階段是社會、流行病學診斷，第三、四階段是行為環境、教育診斷，第五階段是行政政策診斷，第六、七、八階段是執行與評價；本研究利用此模式一系列診斷步驟中之第三、第四階段做為探討『影響護理人員對瀕死病患照顧行為相關因素』之架構，期望藉著本研究先診斷護理人員對瀕死病患照護行為之問題所在，影響照護行為的因素為何，方能進一步發展未來教育及環境改善計畫之相關政策、法令與組織；其他階段並未運用於本研究中。 Green於此行為理論第三、四階段中說明了影響行為的三大因素即素質因素、促進因素、增強因素：（1）素質因素（predisposing factor）是指個人或團體的知識、態度、信念、價值觀、感受等，是導致某行為的原因，例如「不能改變」的個人屬性和人格特質，以及「可能改變」的認知、態度、信念和價值觀等；（2）促進因素（enabling factors）是指技能、醫療資源之有無或可及性，為表現某行為所需之技能、資源，護理人員就學、在職期間有否受過死亡教育或臨終護理相關課程等均會影響對瀕死病患之照護行為；（3）增強因素（reinforcing factors）係指家人、朋友、同儕等人的態度與行為，工作環境之性質、常規、及機構中的法規或條文，若提供的是支持的力量，則行為的表現會趨向頻繁且穩固。. 33.

(34) 以下探討 PRECEDE 模式中之素質因素、促進因素、增強因素對護理人員照護瀕死病患之影響：一、素質因素（一）素質因素—人口學變項 1.年齡 Golub ＆ Reznikoff（1971）調查 82 名護士,70 名護生之死亡態度，發現護士對死亡之態度未因年齡、工作科別、年資而有差異。年齡與死亡態度的關係說法不一，Kalish 與 Reynlolds（1977）的報告指出，年齡大者比年輕者，較接受一般的及自己的死亡。Kalish 與 Reynlolds（1977）調查 434 名大洛杉磯地區的成年人，依年齡分三組，男女各半，年齡大者遇到的死亡事件及參加之喪禮較多，也較常想到自己的死亡，較少道出他們害怕死亡。年齡輕者，正好相反，年齡居中者，結果介於中間。Mullins ＆ Lopez（1982）調查的結果與 Kalish ＆ Reynlolds（1977）相反，Mullins＆ Lopez（1982）用 Templer’s DAS 測死亡焦慮與年齡之關係，228 名居住在護理之家平均年齡為 75.18 歲，59.5%女性，所受學校教育平均 8.72 年，住在機構平均 21.86 個月，依年齡分二個群體 74 歲以下（young-old）及 75 歲以上（old-old）。結果年齡大的這一組有較高之死亡焦慮，同時主觀的健康較差，功能較差，教育程度較高。. 34.

(35) 年齡與瀕死病患照護行為的關係研究結果顯示：年齡小的護理人員與瀕死病患之「溝通」佳（Reisetter ＆ Thomas，1986；Waltman，1988）。年齡大的護理人員，對瀕死病患「家屬之繼續照顧」較佳（Waltman， 1988）。“年齡”可預測對瀕死病患「家屬之繼續照顧」，但年齡無法証明與瀕死病患「一般急性照護行為」之相關性（Waltman，1988）；此結果與 Craytor, Brown, ＆ Morrow（1978）之研究發現相同，護理人員之年齡與癌症病患之「身、心、社會照護行為」無關。 2.工作年資工作年資與瀕死病患照護行為之相關性，研究結果不一。杜異珍（民 86）的研究中指出，護理人員「工作年資四年以上」及「照顧瀕死病患人數十人以上」者「自覺照顧能力或照顧感受態度」較正向。 Denton ＆ Wisenbaker（1977）的研究則是“工作經驗多的比經驗少的護士，「死亡焦慮」較高”；這可能表示：護理人員因為工作經驗多了，更了解他們對重病患者的無力感，而有較高的死亡焦慮。Stoller （1980）也有相同的發現：護理人員（RN）之臨床經驗增加時，照顧瀕死病患之不安也增加（“臨床經驗”增加，“與瀕死病患交談、討論死亡、及病患哭泣”均令護士“不安”增加）。Craytor, Brown, ＆ Morrow （1978）未能証明護士之“工作年資”與癌症病患之身、心、社會照護行為有關。. 35.

(36) 3.教育程度教育程度與瀕死病患照護行為之相關性，研究結果不一。Waltman （1988）調查 372 名護士「對瀕死病患照護行為意向」之研究：教育程度高者「與瀕死病患溝通」、「對瀕死病患家屬之繼續照顧」較佳；但“教育程度”與“瀕死病患之一般急性照護行為”沒有顯著相關，此與 Craytor, Brown, ＆ Morrow（1978）的結果相同，未能証明“教育程度”與癌症病患之身、心、社會照護行為有關。 Hare ＆ Pratt（1989）調查 312 名護士面對瀕死病患之舒適程度，發現專業護士（RN, registered nurses ＆ LPN, licensed practiced nurses）因教育程度高，比半專業護士（CNA, certified nursing assistants）面對瀕死病患之舒適程度高。 Reisetter ＆ Thomas（1986）抽樣調查 210 名護士對臨終病患的照顧，結果“護理人員的教育程度”與瀕死病患之「溝通」，「持續照顧」，「家屬照顧」等照護品質未能証明相關。 4.宗教別有研究指出有宗教信仰者可使人降低死亡焦慮，或許有宗教信仰者比較相信有來生、有輪迴，認為生命是永恆不滅的，對來世還有希望，較不恐懼；而無宗教信仰則關心此生一結束就沒有了，因而焦慮（Templer ＆ Doson,1970）。Templer ＆ Doson（1970）的研究指出有. 36.

(37) 宗教信仰且較積極參與宗活動者，對死亡恐懼與焦慮較低。國內李復惠（民 79）也發現宗教虔誠度越高之大學生，死亡恐懼度較低。黃琪璘(民 80)的研究發現信仰虔誠度強烈之醫師，對「死後生命說」及「永生說」持非常相信肯定看法者在恐懼自己死亡及恐懼自己瀕死均有較低的恐懼。王桂芸(民 78)的研究指出，有宗教信仰的護理人員對瀕死病患照顧態度較正向；杜異珍(民 86)的研究中信仰基督教及常參與宗教活動的護理人員，對瀕死病患心理照顧態度較正向。顧艷秋(民 86)調查 91 位護生之死亡態度發現死亡恐懼不受宗教信仰影響。顧艷秋(民 88)調查 100 位護理人員死亡態度及面對瀕死病患因應行為之研究發現宗教與瀕死病患照護態度無關。（二）素質因素－曾否有重要親友瀕死死亡經驗、照護瀕死病患人數、照護瀕死病患知識、是否應全力救治瀕死病患的態度、自覺照護瀕死病患重要之程度、照護瀕死病患之自我效能 1. 曾否有重要親友瀕死死亡經驗、照護瀕死病患人數一個世紀以前，人們較接受死亡，死亡發生在任何年齡，十幾歲時可能就曾遇到家人過世。大多過世在家中，孩子們也都經歷過親屬之瀕死過程。然而，現今許多護生在進入臨床前，可能並未經歷過他人之死亡與瀕死。即使有親人過世，那可能也是祖父母輩隔代的長輩，在醫院或護理之家過世。許多理論說明，護士如果在年幼時未曾經歷過死亡，. 37.

(38) 將來在護理工作中會有死亡焦慮與死亡恐懼。然而死亡經驗與死亡焦慮的相關性到底如何，並沒有一致的結論（Denton ＆ Wisenbaker, 1977）。 Yeaworth, Knapp ＆ Winget（1974）指出高年級的護生比一年級的護生死亡與瀕死態度較正向，因為高年級護生已照顧過瀕死病患；然而 Lester, Getty ＆ Kneisl（1974）指出是因為教育增加了，死亡恐懼減小了；並非因為臨床接觸瀕死病患多了，降低死亡恐懼。Hopping （1977）發現有選修臨床照顧瀕死病患之護生,實習結束後，死亡態度並未改變。Stoller（1980）指出當 RN（registered nurses）與愈多的瀕死病患接觸，愈不安，LPN（licensed practical nurses）與愈多的瀕死病患接觸，不安會減少；“ RN 與愈多的瀕死病患接觸，愈不安” 是因為（１）工作的結構使得 RN 與瀕死病患直接接觸較少（比 LPN 少），（２）當逃避不是辦法時，負向經驗持續累積，（３）與照護瀕死病患及家屬相關的感情投入之早期失落經驗，引發不安。 Schrock ＆ Swanson（1981）抽樣 594 名護生，發現護生在照顧過程中病患過世，護生的死亡態度會顯著的改變；然並未說明護生的態度如何的改變（恐懼增強？或是減弱？），因此有可能對照護瀕死病患之恐懼態度增強或減弱；他們認為“間接的”照護瀕死病患不會影響其恐懼得分，例如在瀕死與死亡過程之前照顧這病患，則恐懼得分不受影響。. 38.

(39) Denton ＆ Wisenbaker（1977）問卷調查 76 名護士、護生“死亡經驗”與 “死亡焦慮”得分間的關係，測量（１）好友及親戚的死亡，（２）目睹一個暴力的死亡，（３）個人的死亡經驗及個人想到她自己死亡的死亡焦慮，此研究結果支持了“並非所有的死亡經驗都是一樣的”，同時“不同的經驗對死亡焦慮可能會有正向，也可能會有負向的影響”。 Golub ＆ Reznikoff（1971）調查 82 名護士,70 名護生之死亡態度，發現“護理教育、工作經驗”會影響“對死亡的態度”。護士與護生不同之處有三：（１）：護士比護生相信“心理因素會影響死亡”，護生較多“未決定或不知道” 心理因素是否會影響死亡；（２）護士比護生 “贊成自己的屍體解剖”，護生持“均可”的看法較護士多；（３）護生較護士多認為“嚴重疾病患者仍應全力救治，如器官移植、洗腎”。護士比護生多人認為應“依個人年齡、身體狀況痛苦情形決定合理的救治”。許多研究認為接觸瀕死病患的經驗會影響照護行為（Samaroo, 1996； Reisetter ＆ Thomas,1986；Hare,1989； Brockopp, King ＆ Hamilton,1991）。一般認為醫護人員在照顧瀕死病患大多時間覺得舒適，但一旦面臨病患迫近死亡時都會感到不舒適（Samaroo，1996）。 Reisetter＆ Thomas（1986）的研究：“個人重要他人死亡的經驗”會. 39.

(40) 讓護士更敏感的覺察到瀕死病患之需求，“照護瀕死病患的經驗”會增加其照顧技巧；與 Brockopp, King. ＆ Hamilton（1991）的研究結果. 一致：“經常照顧瀕死病患”之護理人員比“較少照顧”（一年少於五個瀕死病患）者更成熟、更穩定。Hare ＆ Pratt（1989）的研究也發現接觸頻率高者，舒適程度較高。Waltman（1988）的研究認為：過去二年內有個人死亡經驗的比沒有的，「對瀕死病患家屬之繼續照顧」較佳，但與「瀕死病患一般急性照顧」及「開放性溝通」無關。 2.照護瀕死病患知識有研究指出瀕死病患照護知識會影響照護行為，杜（民 86）調查 212 位護理人員發現護理人員對瀕死病患之「生理照顧知識」與「總照顧態度」有正相關，「生理照顧知識」與其「至死亡率高的病房工作之態度」有正相關。 3.是否應全力救治瀕死病患的態度過去，醫學技術有限，許多罹患“無法挽救的嚴重遺傳惡疾”的病患都是任其自然死亡，時至今日，高度技術性的醫療儀器與技術使這類病患的生命得以殘存；然而，一些問題接踵而來，包括病患終身遭受疾病痛苦折磨、家屬必須隨時照顧這類病患、醫療費用昂貴造成家屬或社會鉅額財務負擔、醫療儀器及病床不足等等，因此有些醫學界人士主張對於這類病患不要給予治療，1975 年一項以美國加州小兒科醫師為對象. 40.

(41) 的意見調查中發現，有 61%表示不願對罹患 Down’s Syndrome 的嬰兒做必要的手術；1977 年另外一項以美國麻州小兒科醫師的意見中發現，有 51%不贊成對罹患 Down’s Syndrome 並帶有腸道閉鎖的嬰兒給予手術矯正（超琳儀，民 72）；王國裕等人（民 73）調查 340 位醫師，682 位護士對“無法挽救的嚴重遺傳惡疾”的病患應如何處理的研究指出 47.64% 的醫師表示不應繼續治療這類病患，38.24%的醫師表示應繼續治療，以維持病患生命，73.17%的護士表示不應繼續治療這類病患，20.23%的護士表示應繼續治療，以維持病患生命。 4.自覺照護瀕死病患重要之程度本研究是以“自覺重要性”來了解護理人員對照護瀕死病患之態度，大多的研究是探討個人的死亡恐懼或死亡態度；一般人對“死亡概念”都有矛盾的心理，人們大多怕死，尤其醫護人員對死亡的恐懼態度會影響對瀕死病患的照顧行為，因此也多避免接觸瀕死病患。護理人員對死亡瀕死的態度，因死亡經驗、宗教信仰、專業教育之不同而有差異（Robbins ＆ Moscrop, 1995）。死亡焦慮愈高，瀕死病患照護品質愈低，與病患之溝通、繼續照顧、家屬照顧均差（Reisetter ＆ Thomas,1986）。護理人員愈害怕死亡者，面對瀕死病患之舒適程度愈低（Hare ＆ Pratt，1989）。由於在照顧瀕死病患時面對病患之死亡產生恐懼、焦慮、壓力與應付能力不足，導致. 41.

(42) 與瀕死病患及其家屬盡量減少接觸，採逃避行為，造成溝通不良（Robbins ＆ Moscrop, 1995）。一般認為，護理人員對瀕死病患的態度會影響照護行為，護理人員如能解決自己的死亡恐懼，他們就不會逃避瀕死病患（Robbins ＆ Moscrop, 1995；Wilkinson,. 1991）。然而. 「態度會影響對瀕死病患照護行為」的假說，尚未得到實驗上的證明。許多測量死亡態度的工具因信度、效度的問題，使得研究結果下的結論受到限制，有研究採單一項目來測量護士的死亡焦慮（Abdel-Khalek, 1998）， Waltman（1988）的研究指出“護理人員對瀕死病患的照護態度” 可以預測對瀕死病患“整體的照顧、開放性溝通、及家屬的繼續照顧”，態度愈正向者照護行為也愈正向，說明了“護理人員對瀕死病患照護態度”的影響性與重要性。Corner（1993）調查護士對癌症病患的態度，發現主要是負向的態度，自覺能力不足。Harrington（1995）指出護士對瀕死病患照護態度會影響瀕死病患靈性照護品質，護士是否能接受病患個人的價值觀、信念、生命意義、對疾病死亡瀕死的看法．．．等均會影響病患之照護品質；能了解接受瀕死病患者，靈性照護品質較佳。杜（民 86）的調查中指出護理人員對瀕死病患態度愈正向時，愈願意照顧瀕死病患心理的需要。 5.照護瀕死病患之自我效能. 42.

(43) Corner（1993）調查護士對癌症病患的態度，發現自覺能力不足。一半以上（54%）自覺對病患的心理照顧能力不足，其次為溝通能力，及身體照顧（13%）之能力不足，對病患照護之態度多為負向。Harrington （1995）的研究指出急性病房護士自覺對瀕死病患之靈性照護能力不足，安寧病房護士對瀕死病患靈性照護之自我效能較高。 Thibodeau ＆ Hawkins（1989）以信心程度來測護理執業者（Nurse Practitioners）的自我效能，其研究指出護理執業者的“自我效能” 是影響護理執業的重要因素。二、促進因素－就學期間曾否接受臨終護理課程、在職期間曾否參加臨終護理課程 Bowland（1977）及 Harrington（1995）的研究指出護生的養成教育中就缺少關於滿足瀕死病患需要的正式課程，臨床一般病房護士也缺乏相關之在職教育。Copp（1994）也說明了護理人員接受瀕死病患照顧的在職訓練不足，以致不了解瀕死病患的需要，溝通不良，當病患過世時，對護生的支持也不足；護生在學校上的死亡相關課程與臨床實習時之實際情況難以配合；臨床護士本身之角色扮演也差，獲得的支持不足，教育準備度不夠，自己的死亡恐懼、死亡焦慮亦無法解決，因此近年來有較多死亡教育相關的研究。過去的研究，有關死亡教育對護理成效的影響，多著重在降低護. 43.

(44) 士、護生的死亡焦慮或增進照顧瀕死病患之正向態度。相關的研究說明了死亡教育或臨終護理課程對護理人員照護瀕死病患有正向的影響（Reisetter ＆ Thomas，1986；Samaroo，1996；Craytor, Brown, ＆ Morrow，1978；鍾春櫻，民 83；藍育慧，民 83；杜異珍,民 86）。死亡教育的目標在於幫助人們以虔誠及理解的態度面對無法改變的死亡，了解生與死，使人生活得更充實、更滿足和更少憂慮，同時對死亡不致感到害怕（黃松元，民 82；張淑美，民 85）。 Reisetter ＆ Thomas（1986）指出教育經驗（受訓、研習會）與「照護行為品質」有顯著正相關，“死亡教育課程”會增進照護瀕死病患的技能。Samaroo（1996）調查 365 名醫護人員，87%的醫師，94%的護士認為在職教育訓練是有用的。杜異珍（民 86）的研究中指出曾參與過瀕死病患照顧課程者，對瀕死病患態度較正向。 Craytor, Brown, ＆ Morrow（1978）之介入研究也証明“癌症在職教育”使護理人員在癌症病患之身、心、社會照護上更成功，更有知識，對病患之看法更正向。鍾春櫻（民83）、藍育慧（民83）以護專學生為對象的準實驗研究，認為死亡教育可改善學生死亡恐懼與死亡態度。死亡教育之方式有授課，有準實驗，研究結果並不一致，有些研究証明死亡教育可降低護生死亡焦慮(Degner ＆ Gow, 1988)，有些研究無法証明死亡教育之效果（Beck, 1997）。. 44.

(45) 三、增強因素－工作單位別、護理長對照護瀕死病患的支持度、與同仁分享工作心得之程度 1.工作單位別工作單位之性質，如係急性病房（或加護病房），則以治癒（cure）為主，護士的照護行為多以病患之生理疾病為主（Farrell,1989）；安寧病房的目標強調的是照顧（care），護士的照護行為除了病患生理症狀的控制，還注意病患的心、靈照護（McWhan, 1991）。許多研究指出工作單位的不同，病患治療目標不同，護理人員之死亡態度及對瀕死病患照護行為不同（Brockopp, King ＆ Hamilton,1991；Thompson,1985； Waltman, 1988；Harrington，1995；Samaroo,1996）。 Brockopp, King ＆ Hamilton（1991）比較安寧病房與非安寧病房護士在死亡態度上之差異：安寧病房之護理人員比非安寧病房（精神科、骨科）的護理人員死亡態度要正向，較不恐懼死亡（安寧病房護士在“害怕自己死亡”、“害怕他人死亡”及“害怕自己瀕死”三項死亡態度比精神科、骨科護士較正向；在“害怕他人瀕死”則無顯著差異）。 Thompson（1985）的研究：安寧病房比治療病房的護理人員死亡焦慮高，但在照顧瀕死病患上較輕鬆。Waltman（1988）的研究：工作於「居家護理」者比工作於「醫院」者，及工作於「婦產科、兒科病房」者比「加護病房」者「對瀕死病患家屬之繼續照顧」較佳；但“工作單位”與「瀕. 45.

(46) 死病患之一般急性照護行為」無關。Harrington（1995）訪談十名安寧病房及十名急性病房護士的質性研究中指出，工作場所的不同加上教育訓練會影響瀕死病患靈性照護品質，工作於安寧病房的護士較能了解瀕死病患的靈性需求，照護品質較佳。Samaroo（1996）也認為“工作地點”不同，會影響對瀕死病患之照護。 2.護理長對照護瀕死病患的支持度病房因管理者、工作同仁不同，哲學理念與組織特性不盡相同，影響護士照顧瀕死病患的行為（Waltman,1988；Wilkinson,1991）。Waltman （1988）的研究指出“單位主管的支持”可以預測護理人員對瀕死病患 “整體的照顧、開放性溝通、及家屬的繼續照顧”。單位主管支持度愈高者，照護行為愈正向，說明了單位主管支持的影響性與重要性。 Wilkinson（1991）調查 54 名癌症病房的護士，發現“護理長帶動病房之環境”是影響與癌症病患“溝通”行為的重要因素，優於“溝通技巧之特殊課程”。 Booth, Maguire, Butterworth ＆ Hillier（1996）的研究指出受到直屬督導支持的安寧護士較少使用阻斷行為（blocking behavior）；當瀕死病患揭露內心感受時，護理人員常出現阻斷行為，然而，如果護理人員受到直屬督導支持的話，阻斷行為就使用的少；Booth 的研究証實了「直屬督導支持」對瀕死病患照護的重要性。. 46.

(47) Jackson（1999）指出在健康照護體系競爭日益劇烈的環境中，護理行政主管與安寧病房護理同仁間的溝通是很重要的，否則會影響工作士氣，同時會影響病患照護品質。Jackson 說明了一所醫院的 hospice 病房，當病房由十一床 hospice care 增加了八床 palliative care. bed. 後，護理人員難以接受改變，由原先的以“結束病患生命”為主的單位擴展為學術、研究、教學並重之安寧單位。原先病房 end-of-life 是以護理為主，輔以宗教、社會服務、音樂治療、醫療照顧等；醫療照顧被視為次要的任務。現在病房服務型態改變了，病房提供了多元化的服務如 CPR,IV 注射及其他高科技的醫療（這些是違反原來 hospice care 理念的）。在這些改變之前應該讓護理同仁事先要了解醫院的政策，病患及其家屬的需求，醫療團隊的目標．．．等等，護理行政主管必須充份的與病房同仁先溝通，取得共識；開放的溝通是非常重要的，也讓醫療團隊的其他成員重視護理人員對病患在生命末期照護所堅信的看法。 3.與同仁分享工作心得之程度照護瀕死病患給護理人員帶來很大的壓力，於醫療照護環境中，如能尋求彼此間的扶持協助，與同仁分享工作心得經驗，對瀕死病患真正的照護才能有效地進行。與同仁分享工作心得經驗的方式有正式的與非正式的，正式的方式可藉著參與支持團體，與同仁分享工作心得經驗，是持續照顧瀕死病患工作中，能紓解壓力，免於情緒耗竭，而導致工作. 47.

(48) 人員流失的一項重要工具（邱秀渝，民 85；Richman,1989）。 Mallett（1988）調查 376 位加護單位及安寧病房護士的情緒耗竭（burnout）、死亡焦慮、與社會支持間之關係，結果發現只有情緒耗竭與社會支持間有負相關，參與同仁支持團體會議愈多者，情緒耗竭（burnout）愈少。杜（民 86）的調查發現護理人員有 77.4% 常與同仁分享照顧瀕死病患的心得。以上為 PRECEDE 模式中素質因素、促進因素、增強因素與瀕死病患照護相關性之文獻，PRECEDE 模式廣用於探討健康相關行為之影響因素及衛生教育計畫執行與評價，試舉一、二例：Walsh ＆ McPhee（1992）以“醫師轉介乳房攝影篩檢”之行為為例，運用 PRECEDE 模式中影響行為之三大因素為架構，說明了醫師轉介行為受到素質因素、促進因素、增強因素的影響，例如相信對病患有好處（素質因素－態度信念）之醫師、參與群體醫療（增強因素－同儕支持）之醫師，乳房攝影篩檢轉介率高，與醫師之性別（素質因素－人口學變項）、科別、專業訓練（促進因素－能力）沒關係；Burr ＆ Johanson（1998）評估繼續教育對“醫師使用 DES（Diethylstilboestrol）行為改變”的影響，也是依此理論架構由影響行為的三大因素（素質因素－醫事人員醫療行為之知識、態度，促進因素－能力，增強因素－同儕支持）評估醫師繼續教育之成效。 Walsh ＆ McPhee（1992）、Burr ＆ Johanson（1998）均引用 PRECEDE. 48.

(49) 模式來了解醫事人員之醫療行為及做為規劃教育介入之指標，PRECEDE 模式有兩大特色，（1）是一種綜合性且強有力的模式，整個架構包含了對一個計畫之影響因素的診斷及其執行與評價，（2）該架構從計畫的結果面開始行動，從確定計畫的目標開始，再決定如何去做，在設計任何教育介入活動之前，先找出因素，以便掌握完成計畫的正確方向與方法。總之，影響護理人員對瀕死病患照護行為之因素是相當複雜的，目前國內缺乏探討護理人員照護瀕死病患影響因素的研究，面對日益增加的瀕死病患，本研究除了欲了解目前護理人員對瀕死病患提了那些照護行為，並嚐試以 PRECEDE 模式此理論架構來探討影響護理人員照護瀕死病患的因素以便儘快了解這些相關因素，進而協助護理人員面臨此挑戰－期望護理人員在照護瀕死病患能力上得以增強、工作中獲得主管與同仁更多的支持，如此方能改善護理人員對瀕死病患的照護行為，確保瀕死病患及其家屬在死亡過程和哀慟期間的尊嚴和品質（Robbins ＆ Moscrop,. 1995；Scanlon ＆ Brescia, 1997）。. 49.

(50) 第三章. 研究方法. 本研究採問卷調查法，茲就研究架構、研究對象、研究工具、資料收集過程、資料處理與分析，分別說明如下。. 第一節. 研究架構. 本研究以護理人員之照護行為為依變項，以素質因素、促進因素、增強因素為自變項，自變項與依變項間之關係，如下圖：. 50.

(51) 促進因素就學期間曾否接受臨終護理課程在職教育曾否參加臨終護理課程. 素質因素人口學變項年齡工作年資. 瀕死病患照護行為. 教育程度瀕死病患身體照護. 宗教別曾否有重要親友瀕死死亡經驗. 瀕死病患心理靈性溝通照護. 照護瀕死病患人數家屬照護. 照護瀕死病患知識是否應全力救治瀕死病患的態度自覺照護瀕死病患重要之程度照護瀕死病患之自我效能. 增強因素工作醫院別工作病房別與同仁分享工作心得之程度護理長對照護瀕死病患的支持度. 圖：研究架構圖. 51.

(52) 第二節. 研究對象. 一、母群體本研究之母群體為桃園縣所有區域醫院之護理人員，以行政院衛生署目前評鑑為區域醫院共三所，共計護理人員 760 名。二、研究樣本本研究對象為桃園縣三所區域醫院服務於急性病房（內、外、婦、骨、腫瘤科）、加護病房、急診室、慢性（護理之家）病房、其他(洗腎室、門診、精神科) 之護理人員，符合下列條件者均為本研究之對象：（一）臨床工作一年以上，取得執照之護理人員（不包括行政工作者如護理長、副護理長、臨床護理教師）；（二）最近半年內照顧過瀕死病患；（三）願意參與本研究填答問卷者，研究樣本共計 276 位。. 第三節. 研究工具. 擬依據研究目的及研究架構，自編結構式問卷為本研究之工具。研究工具之編製步驟如下：一、問卷初步編擬. 52.