全民健康保險對台灣中老年人口的快樂與行為之影響－以慢性病族群為例

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(1)國立高雄大學應用經濟學系碩士論文. 全民健康保險對台灣中老年人口的快樂與健康行為之影響－以慢性病族群為例. The Effect of Taiwan’s National Health Insurance on Happiness and Moral Hazard：the Case of the Elderly with Chronic Diseases. 研究生：洪瑞宏撰指導教授：耿紹勛博士. 中華民國一○四年一月.

(2) 謝誌由大學生活轉變為碩士生活，體驗到研究生並不僅是讀書或是做研究的學生而已，更多的是與教授、同學的互動交流。當我在論文結論處寫下句點的同時，也是拜別學生身分的時候。論文書寫的這段期間，由衷感謝指導教授耿紹勛老師願意在百忙之中抽空指導學生許多關於論文寫作與研究的概念，這過程使學生在研究上或專業上的知識與能力有所提升，並給予我各種幫助，也感謝口試委員許聖章老師與郭祐誠老師於百忙中撥冗指導，提供諸多寶貴的建議與指正，使本論文更臻完善，在此謹致上最誠摯的尊敬及感激之意。當然還要感謝身邊的同學與家人這一路以來的關心及支持，謝謝大家。. 洪瑞宏謹致 2015 年 9 月.

(3) 全民健康保險對台灣中老年人口的快樂與健康行為之影響－以慢性病族群為例指導教授：耿紹勛博士國立高雄大學應用經濟學系學生：洪瑞宏國立高雄大學應用經濟學系碩士班. 摘要本研究主要探討全民健康保險對罹患慢性病的中老年人的快樂和道德風險的影響，當罹患慢性病的中老年人，在所得減少和健康惡化的情況下，面臨醫療費用的上升而可能產生經濟壓力以及心理方面的影響。此外，全民健康保險的實施會降低罹患慢性病中老年人的醫療成本，因此對中老年人的快樂產生影響；但較低的醫療成本也可能產生道德風險現象，像是有抽菸、飲酒或是嚼食檳榔等行為的中老年人可能會因為健康保險的實施而提升這些不健康行為。本研究採衛生福利部「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」共五年的追蹤資料，將罹患慢性病的中老年人區分為 1995 年全民健康保險實施前，有健康保險與沒有健康保險的中老年人，無保險者視為實驗組，有保險者視為控制組，並以 difference-in-differences 分析全民健康保險實施前後，對罹患慢性病的中老年人的快樂與道德風險的影響。實證結果顯示，全民健康保險對罹患慢性病的中老年人的快樂與道德風險並無顯著影響。. 關鍵字：全民健康保險、慢性病、快樂、生活滿意度、道德風險. 3.

(4) The Effect of Taiwan’s National Health Insurance on Happiness and Moral Hazard：The Case of The Elderly with Chronic Diseases Advisor: Dr. Shao-Husn Keng Department of Applied Economics National University of Kaohsiung Student: Ruei-Hung Hung Department of Applied Economics National University of Kaohsiung. Abstract This paper examines the effect of the National Health Insurance (NHI) on the happiness and moral hazard of the elderly with chronic diseases. The NHI reduces the costs of the medical care, which is particularly important for the elderly as their health deteriorates and income declines over time. On the other hand, the implementation of the NHI lower medical costs potentially cause the problem of moral hazard because the out-of-pocket medical expenses are lowered by the implementation of NHI. We used five-wave of panel data from the Survey of Health and Living Status of the Elderly in Taiwan, 1989-2003 for the analysis. The sample is then divided into treatment and comparison groups based on whether respondents had health insurance before 1995. The results from the difference-in-differences estimation show that the implementation of the NHI has no significant effect on happiness and moral hazard among the elderly with chronic diseases. Keywords: National health insurance, Chronic diseases, Happiness, Life satisfaction, Moral hazard. 4.

(5) 目錄謝誌................................................................................................................................ 2 摘要................................................................................................................................ 3 英文摘要........................................................................................................................ 4 目錄................................................................................................................................ 5 表目錄............................................................................................................................ 6 第一章. 研究目的與動機............................................................................................ 7. 第二章. 文獻回顧...................................................................................................... 11. 第一節. 心理快樂相關文獻.............................................................................. 11. 第二節. 道德風險相關文獻.............................................................................. 15. 第三章. 資料來源與變數建構.................................................................................. 19. 第四章. 模型.............................................................................................................. 31. 第五章. 實證結果...................................................................................................... 37. 第一節. 心理快樂.............................................................................................. 37. 第二節. 道德風險.............................................................................................. 47. 第六章. 結論與建議.................................................................................................. 52. 參考文獻...................................................................................................................... 54. 5.

(6) 表目錄表一、2008 年到 2013 年之前 12 名死亡原因........................................................... 7 表二、台灣國民 40 歲到 80 歲以上的平均醫療支出................................................ 9 表三、1989 年至 2003 年之樣本變化數................................................................... 19 表四、分析樣本之變數敘述統計：1989 年............................................................. 29 表五、以 OLS model、probit model 和 Ordinal probit model 估計全民健康保險對心理快樂與生活滿意度的影響...................................................................... 38 表六、以 Ordinal probit model 和 probit model 估計全民健康保險對抽菸、飲酒及嚼食檳榔的影響.............................................................................................. 50. 6.

(7) 第一章. 研究目的與動機. 根據世界衛生組織 (WHO) 2005 年統計全世界死於慢性病的人口約有三千五百萬人。表一是衛生福利部統計臺灣 2008 年到 2013 年的前 10 大死亡原因，我們可以發現死亡原因中慢性疾病佔有 6 項之多，分別為糖尿病、腦血管疾病、慢性下呼吸道疾病、慢性肝病及肝硬化和腎炎腎徵候群及腎性病變等。其中，表一顯示高血壓疾病在 2010 年以前居於 10 名之外，但是在 2010 年之後，高血壓已逐漸成為國人的主要死亡原因之一。. 表一、2008 年到 2013 年之前 12 名死亡原因慢性病疾病名稱. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 惡性腫瘤. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 心臟疾病（高血壓性疾病除外）. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 腦血管疾病. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 肺炎. 4. 4. 4. 5. 4. 5. 糖尿病. 5. 5. 5. 4. 5. 4. 事故傷害. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 慢性下呼吸道疾病. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 慢性肝病及肝硬化. 8. 8. 8. 8. 9. 9. 自殺. 9. 9. 11. 12. 11. 11. 腎炎腎徵候群及腎性病變. 10. 10. 10. 10. 10. 10. 敗血症. 11. 12. 9. 11. 12. 12. 高血壓性疾病. 12. 11. 12. 9. 8. 8. 資料來源：衛生福利部. 行政院經濟建設委員會估計未來臺灣 65 歲以上老年人口占總人口比例，將由 2012 年的 11.2%上升至 2060 年的 39.4%，顯示台灣正逐漸趨於高齡化社會。此外，台灣衛生福利部 2003 年的「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」報告指出，50 歲以上之中老年人口中被醫師診斷出患有一種以上慢性疾病的中老 7.

(8) 年人佔有七成以上。2007 年的「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」報告顯示，有 80%以上的中老年人被醫師診斷出至少有一種慢性病，其中，女性比例 (90.7%) 比男性 (88.7%) 高。報告亦指出 65 歲以上老年人口常見慢性病有高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、肝腎慢性疾病、肺炎、支氣管炎、肺氣腫及氣喘、白內障、關節炎或風濕症、胃潰瘍或胃病等，而前面九項慢性病是 65 歲以上老年人口的主要死亡原因。綜合行政院經濟建設委員的人口估計與衛生福利部的中老年人慢性病報告，顯示未來人口逐漸高齡化的同時，大多數中老年人的疾病與死亡原因皆與慢性病有關。近年來因為台灣漸趨高齡化社會的關係，使得老年人的健康狀態較以往受到重視，尤其是老年人的心理健康狀況。根據衛生福利部在「2009-2012 老人健康促進計畫」的報告指出，台灣老年人心理健康的衡量是以憂鬱症罹患率以及自殺率來做參考指標。從開發中與已開發國家的研究顯示，自殺人口中患有憂鬱症的比例是 6%到 15%。根據「2009-2012 老人健康促進計畫」引用 2005 年的「國民健康訪問調查」顯示台灣老年人罹患憂鬱症比例約 20%，其中男性有 17%，女性有 23%，顯示臺灣老年人的心理憂鬱情況相當普遍。然而，當老年人因面對健康、經濟或是家庭問題時，所呈現出來的心理情緒困擾常被視為正常的情緒反應，因此忽略了可能的憂鬱傾向，使得臺灣老年人的憂鬱症罹患率長期以來被低估，而且在治療上亦非完善。此外，台灣 65 歲以上老年人的自殺率，從 1996 年的每十萬人有 30 人增加到 2006 年的 39.3 人，而且 65 歲以上的自殺人口比其他年齡高兩倍多。由此可見，台灣中老年人的心理快樂在未來社會上是個相當重要的議題。雖然臺灣慢性病中老年人患有憂鬱症等精神疾病的資料並不多，但是經由上述有關臺灣中老年人罹患憂鬱症的因素可以瞭解，慢性病中老年人除了面對健康壓力外，還須面對退休後收入減少的經濟壓力、治療慢性病的醫療費用支出、配偶生病或是喪偶等家庭壓力，而這些問題都可能對慢性病中老年人的心理健康造. 8.

(9) 成影響。老年人相較於年青人，其在於經濟、健康等方面會較需要依靠他人幫助，像是退休後的所得來源可能為退休金、過去的積蓄或是子女給予等，而且健康狀態可能比年輕時稍差，其中有些中老年人有罹患慢性疾病、行動不方便或是自主能力較差等情況。表二為衛生福利部估計台灣國民自 2011 年到 2013 年的平均醫療支出，內容顯示隨著年紀增長，平均的醫療支出也隨著增加，中老年人在 60 歲以後，平均每人的醫療費用隨著年齡越大有提升的現象，而且男性大於女性。由此可知，當中老年人退休後所得減少的情況下，醫療費用的支出佔所得的比例將會提升。因此，長期之下，慢性病中老年人的醫療成本對其經濟的壓力可能會影響其心理情緒。. 表二、台灣國民 40 歲到 80 歲以上的平均醫療支出年度 2013 2012 2011. 性別. 40-49 歲. 50-59 歲. 60-69 歲. 70-79 歲. 80 歲以上. 男女男女男女. 28,159 27,613 27,321 26,609 26,587 26,110. 44,953 45,386 44,185 44,541 42,723 44,927. 79,805 71,551 77,844 72,545 77,181 70,997. 111,912 105,709 108,519 102,711 108,525 101,591. 154,400 132,038 147,274 120,876 144,028 125,391. 單位：元平均每人醫療費用=個人醫療費用/當年度人口數資料來源：衛生福利部統計處， 2011-2013 年國民醫療保健支出. 為了瞭解台灣慢性病中老年人的快樂程度是否在全民健康保險實施後有提升，本篇研究以 1995 年全民健康保險實施前後期間分析台灣慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的快樂變化。由於全民健康保險屬於強制性社會保險，目的是將所有國民納進健康保險體制內，形成醫療成本共同分擔，使每個人的醫療負擔降低。所以，全民健康保險實施前會有部分慢性病中老年人因未擁有健康相關保險，而須負擔相當高的醫療費用；全民健康保險實施後，所有的慢性病中老 9.

(10) 年人均擁有健康保險，醫療成本則會降低。所以，慢性病中老年人在全民健康保險實施前沒有農保、勞保、軍公教保險者，其為實驗組；對照組則是慢性病中老年人在健康保險實施前，已擁有農保、勞保、軍公教保險者。因為農保、勞保、軍公教保險與全民健康保險的性質相似，皆能降低擁有保險者的醫療費用。最後，藉由 DD 模型 (difference-in-difference model) 比較兩組之間在全民健康保險實施前後的心理快樂程度的變化除了分析慢性病中老年人的快樂變化外，慢性病中老年人的健康行為亦為相當重要的議題。慢性疾病的成因除了先天的基因影響外，還有後天長期生活方式與飲食習慣等不良行為的影響，如抽菸、喝酒、嚼食檳榔、少運動或是經常熬夜。當慢性病中老年人瞭解全民健康保險的實施可以使其醫療支出降低時，慢性病中老年人的健康行為可能會變得比全民健康保險實施前更差，產生道德風險的行為，即多抽菸、多喝酒、多嚼食檳榔等。由於同樣是以全民健康保險實施前後的其間做分析，所以道德風險問題與前述的快樂分析方式相同，皆以 DD 模型分析慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的健康行為是否有顯著的道德風險產生。. 10.

(11) 第二章. 文獻回顧. 由於本研究探討全民健康保險實施前後慢性病患者的快樂和健康行為，因此在文獻回顧上分成兩個方向探討：慢性病影響快樂的相關文獻和慢性病影響健康行為。. 第一節. 心理快樂相關文獻. Layard (2006) 發現影響快樂的七個主要因素為婚姻關係、財務狀況、工作、社區和朋友、健康、個人自由及個人價值觀 (指個人的宗教信仰和人生哲學)。 Dolan, Peasgood and White (2008) 在回顧有關健康與快樂關係的文獻後指出，快樂與健康之間有顯著的正相關。Graham (2008) 也同樣指出快樂與健康之間為正相關，並且以 OECD 國家為樣本，發現高血壓與快樂之間是呈現負相關；作者另以 1972 年到 1998 年的美國、2001 年的拉丁美洲和 2000 年的俄羅斯資料分析健康對快樂的影響，在控制年齡、性別、婚姻、所得、職業、種族和健康等變數下，結果顯示健康對快樂的影響比其他變數對快樂的影響大。Gerdtham and Johnnesson (2001) 以瑞典 18 歲到 76 歲為樣本作研究，分析快樂、健康與社經地位三者之間的關係。其分析結果顯示，年齡與快樂之間呈現 U 型分布，其中以 45 到 64 歲的快樂為最低。而自我評估健康狀態與快樂之間為顯著的正相關，自我評估健康較差的人會經常感到快樂的機率是 0.42，而自我評估健康較好的人會經常感到快樂的機率是 0.6。而社經地位中，所得落在最高群組的人會經常感到快樂的機率是 0.61，而所得落在最低群組的人會經常感到快樂的機率為 0.53。 Graham、Higuera and Lora (2011) 以拉丁美洲居民為樣本，研究健康對生活滿意度和健康滿意度的影響。兩種滿意度都以 0 到 10 的尺度為衡量標準，且數值越大表示滿意度越高。研究結果顯示，自我照顧能力與體能活動能力較差的人會有較低的健康滿意與生活滿意度；而且，在長期下，人們會適應生理的行動不. 11.

(12) 便或限制，但是嚴重的生理疼痛、心理的嚴重焦慮感以及日常體能活動有嚴重問題的健康狀態對個人的健康滿意度有極大影響。Oswald and Powdthavee (2008) 分析行動不便者的生活滿意度隨時間的變化，以及了解人們對於行動不便的適應程度。行動不便受訪者的生活滿意度比沒有行動不便者低 1%。另外，固定效果 (fixed effect) 模型分析顯示，行動不便者受到身體的限制影響，會隨著時間逐漸調適。例如，行動不便三年以上者的生活滿意度會比一年內行動不便者的生活滿意度高，但是整體上，行動不便者的生活滿意度還是比沒有行動不便者低。胡月娟 (1994) 以 161 位罹患有惡性腫瘤、糖尿病、心臟腦血管疾病、呼吸系統疾病和消化系統疾病為對象，研究慢性病對病患的身體、心理、社會和日常生活的影響以及病患面對疾病的因應行為。作者以慢性病衝擊衡量表訪問病患，問卷內共 58 題，內容包含慢性病對身體、心理、社會和日常生活四種層面的影響。身體、心理和社會層面的問項從沒有影響 (0 分) 到有嚴重困擾 (3 分)，日常生活則是獨立自主 (0 分) 到完全依賴他人 (3 分)。另外作者以因應行為量表衡量病患面對疾病時，如何做情緒的調整 (希望事情會自己解決、試著忘記罹患疾病、尋求親友的幫助等)、積極的行動 (遵循醫療計畫、心存希望等) 和消極的行動 (飲酒、抽菸、自認為沒機會康復等)，量表共 40 題，由不經常 (0 分) 到總是經常 (3 分)。分析結果顯示，慢性病對患者的身體影響最大，接者是心理和社會，最後是日常活動；因應行為量表的統計結果顯示，病患的因應方式主要以遵循醫療計畫、適應疾病對身體造成的影響和積極處理疾病造成的症狀；兩種量表的相關性分析顯示，當慢性病對病患的身體、心理、社會和日常生活產生影響時，病患主要以調整情緒作因應，積極的行動和消極的行動則不顯著。在健康與生活滿意度和快樂皆呈現正相關的情況下，可預期慢性病與快樂應該是呈現負相關。Blanchflower and Oswald (2008) 調查 16 個歐洲國家國民的高血壓狀況和生活滿意度之間的關係。其中，葡萄牙、東德、西德、義大利和芬蘭等國家的國民有比較嚴重的高血壓問題；瑞士、荷蘭、丹麥、英國和愛爾蘭等國. 12.

(13) 家的國民有較低程度的高血壓。生活滿意度的調查顯示，丹麥是快樂程度最高的國家；希臘、義大利、葡萄牙和西德等國家的快樂程度較低。高血壓人口較少的國家，有 48.5%的人對生活感到滿意；反之高血壓人口較多的國家，僅有 22.5% 的人對生活感到滿意，顯示高血壓人口與生活滿意度之間呈現負相關。 Piazza, Charles and Almeida (2007) 研究美國慢性疾病對不同年齡層的心理影響，作者將樣本分成年輕人、中年人及老年人，並進一步的將樣本區分為無罹患慢性病、罹患一種、二種、三種及四種以上慢性病並衡量各年齡層受訪者的負面情緒 (指過去一個月的情緒是覺得自己毫無用處、沒有希望、不安的、煩躁的、每件事做起來感到吃力、沒有事情可以讓人開心) 和正面情緒 (指過去一個月的情緒是開心的、有精神、非常快樂、平靜、滿足、充滿活力)。研究結果顯示，慢性病患者比無慢性病者有較高的負面情緒，而且罹患有越多種慢性病，負面情緒越大。各年齡層間正面情緒的比較顯示，患有多重慢性病的年輕人、中年人及老年人，三者的正面情緒會因罹患越多慢性病而下降，其中年輕人的正向情緒會比中年人及老年人還要低。此外，無論有無慢性病，老年人的正面情緒比其他年齡層的人高，且負面情緒較低，作者推論可能的原因是人們會累積生活上的經驗和能力來應付不利的環境。劉淑娟 (1999) 針對 631 位罹患糖尿病、高血壓、心臟病、中風等慢性病 2 年以上的老年人，調查其生活滿意度 (指個人對生活積極、接受責任與結果、達成期望目標、自我了解和情緒情況)、對生命的態度 (指重視家庭、生活有意義、生命有尊嚴、生活目標等)、生活依賴度 (指日常生活活動和輔助性日常生活活動)、社會支持 (指個人在物質和身體上獲得實質協助、個人的心理情緒與人分享後被接受和尊重) 和基本資料 (有年齡、性別、教育程度、居住狀態、疾病情況、醫療狀況等) 五個部分。研究結果顯示，慢性病老年人為已婚、非獨居、經濟狀況良好、生命態度衡量結果越正向和社會支持越高者，其生活滿意度會顯著越高。馬麗卿、孫嘉玲和謝湘俐 (2010) 研究 146 位血液透析病患的憂鬱狀態和. 13.

(14) 生活品質滿意度。作者採用的憂鬱量表衡量共有 21 題，每題有 4 個答案，分別為沒有 (0)、輕微(1)、中度 (2) 及嚴重 (3)憂鬱，總分為 0 到 63 分。作者將分數為 0 到 13 分表示受訪者情緒為正常狀態，14 到 19 為輕度憂鬱，20 到 28 為中度憂鬱和 29 到 63 為重度憂鬱。生活品質滿意度則是以生活品質指標量表作衡量，量表內容有 34 題，包含以下五個層面的內容，家庭、健康、環境、心理社會和親密層面。每題有 6 個答案，由 1 分的「非常不滿意」到 6 分的「非常滿意」，總分為 34 到 204 分，分數越高表示滿意度越高。研究結果顯示，有 45.9%的病患有憂鬱狀態，其中有 24.7%為輕度憂鬱、11.6%為中度憂鬱和 9.6%為重度憂鬱；生活品質滿意度以家庭層面得分較高，健康層面則是最低，而且糖尿病和高血壓患者的生活品質滿意度比沒有糖尿病和高血壓的患者低。分析結果得到，血液透析病患的生活品質和憂鬱狀態是顯著的負相關。 Stewart et al. (1989) 分析高血壓、糖尿病、充血性心臟衰竭、心肌梗塞、關節炎、慢性肺部疾病、腸胃道疾病和背部疾病等六種慢性疾病患者的日常活動 (運動、日常活動和社交)、心理健康和生理健康。研究結果顯示，高血壓患者的日常活動情況比其他慢性病患者好；無慢性病者的心理健康比慢性病者顯著的高，而且從生理與心理健康的分析結果顯示，心理健康狀態比較會受到疾病的影響。Sawatzky et al. (2007) 研究 65 歲以上慢性病中老年人的生活品質有多少比例是受到體能活動 (physical activity) 的影響，以及體能活動是否能夠有效的改善慢性病中老年人的生活品質。體能活動是指受訪者每星期是否會消耗超過 1000 卡的熱量，若有則表示有從事體能活動。結果顯示，慢性病中老年人的生心理狀態會受到體能活動影響的比例有 14%；身體的行動能力會受到體能活動影響的比例佔 18%；而疼痛感會受體能活動影響的比例佔 5%；心理情緒會受到體能活動影響的比例有 13%。顯示慢性病中老年人的生心理狀態、行動能力和心理情緒會比較低的原因部分是受到體能活動的影響。另外，作者亦衡量體能活動改善是否對所有類型慢性病中老年人都有效果，分析結果表示，體能活動可以稍微提升各. 14.

(15) 種慢性疾病中老年人的身體行動能力，還可以提升慢性病中老年人的心理情緒，同時降低生理上的疼痛感。 Finkelstein, et al. (2012) 分析健保對州民的醫療資源使用、醫療支出和生心理健康狀態的影響。俄勒岡州於 2008 年實行以彩劵 (lottery) 抽獎活動來決定是否提供健康保險給繳不起健康保險費用的低收入戶。作者將中獎的州民分為實驗組，而沒有中獎的州民為對照組。結果顯示擁有健康保險的州民有增加醫療資源使用的情況，像是住院天數、急診就醫和住院次數、領藥次數和回診的機率有增加現象，而且健康保險會增加健康檢查的機率。實驗組州民擁有健康保險後，醫療支出會顯著比擁有健康保險前低，以及實驗組州民的心理健康狀態都有改善且提升。結論顯示，健康保險的作用除了增加醫療資源的使用和健康檢查外，也對生理與心理健康的改善同樣有影響。. 第二節. 道德風險相關文獻. 文獻探討健康保險的道德風險，多集中於健康保險會導致醫療使用的增加，進一步的影響健康狀態。Card, Dobkin, Maestas (2008) 分析美國中老年人在 65 歲有健康保險後對醫療使用的影響。分析結果顯示，健康保險使中老年人的看病次數增加和降低手術的醫療費用等。Lichtenberg (2002) 比較美國 65 歲中老年人擁有健康保險前後的醫療使用與健康狀態。研究結果顯示，中老年人有健康保險後，醫療使用和看醫生次數皆比 65 歲以前顯著的提升，而且生病天數以及死亡機率也同樣有降低。此外，分析顯示，中老年人增加 10%的看病次數會降低 0.95 ％的死亡率。因此，作者表示中老年人會因為健康保險使得醫療使用增加，進而改善健康狀態。 Stanciole (2007) 研究健康保險是否會影響抽菸、飲酒、是否會從事體能活動或是否有肥胖 (BMI 大於等於 30) 的現象，藉由這些健康狀態的變化分析健康保險是否會產生道德風險。研究結果顯示，健康保險會顯著地增加抽菸量、體能 15.

(16) 活動減少以及有肥胖現象，但飲酒量會減少。因此，作者表示當人們有健康保險時，抽菸量、體能活動和肥胖現象存在道德風險現象。Preux (2010) 研究 59 歲到 68 歲的中老年人擁有 medicare 前後的健康行為變化。作者將中老年人區分為 65 歲以前有保險與沒有保險兩組進行比較。研究結果顯示，65 歲以前無保險的中老年人比有保險的人不常運動且抽菸量和飲酒量皆增加。65 歲擁有 medicare 之後，這些行為會更增加，顯示存在有道德風險現象。 Klick and Stratmann (2007) 研究健康保險對糖尿病患的健康行為影響。作者表示糖尿病患者在沒有健康保險的情況下，面對疾病所需負擔的醫療成本，會有動機經常運動等健康行為。但是當病患擁有健康保險後，其醫療成本會降低，因此可能產生道德風險，或是健康保險可能會改善病患不良的健康行為。作者估計病患有健康保險後的 BMI 變化，分析結果顯示糖尿病患者的 BMI 比擁有健康保險較前有顯著的提升，顯示病患的健康狀況並未因為擁有健康保險的關係而有改善，而是產生道德風險問題 Dave and Kaestner (2006) 認為中老年人擁有健康保險後，健康行為的改變不完全是受到健康保險影響，還有可能受到醫生的影響。作者表示中老年人有健康保險後，會產生道德風險現象。然而健康保險亦使中老年人多使用醫療資源。所以作者假設，醫生的建議可能會抵消中老年人有健康保險後的不健康行為，因為醫生會建議中老年人多運動，少抽菸和飲酒。因此，作者先估計 65 歲中老年人擁有健康保險後，估計其健康行為的變化，接著在模型中加入「受訪者過去兩年是否曾經看過醫生」變數後，比較未加入看醫生變數與有加入看醫生變數後的係數變化，瞭解看醫生對健康行為的影響。另外，作者將樣本區分為男性與女性分別進行分析。男性中老年人有健康保險後的運動量、抽菸和飲酒的估計結果在統計檢定上都不顯著。男性中老年人的運動量估計顯示，沒有健康保險的男性中老年人有健康保險後，且未加入看醫生變數時，會減少運動量，但是加入看醫生變數後，運. 16.

(17) 動量減少更多。顯示未考慮看醫生變數下，擁有健康保險後，會高估男性中老年人的運動量，且考慮看醫生後，醫生的建議並未抵消道德風險。抽菸行為的分析結果顯示，沒有健康保險的男性中老年人，有健康保險後，未考慮看醫生變數的模型與考慮看醫生變數之間的估計結果比較顯示，未考慮看醫生變數的每日抽菸量和每日抽菸機率都有被低估現象，而戒菸機率則是被高估。因為模型加入看醫生變數後，男性中老年人的每日抽菸量和每日抽菸機率會增加更多，且戒菸機率更低。飲酒行為的估計結果顯示，沒有健康保險的男性中老年人，擁有健康保險後，未考慮看醫生變數的模型與考慮看醫生變數的模型相比較下，顯示未考慮看醫生變數的模型使男性中老年人的飲酒機率，以及會每日飲酒的機率都有被低估現象。作者以同樣的分析方式估計女性中老年人的健康行為，但估計結果顯示女性中老年人有健康保險後，運動量、抽菸和飲酒行為的估計在統計檢定皆不顯著。運動量的迴歸模型加入看醫生變數前，沒有健康保險的女性中老年人，擁有健康保險後，會減少其運動量，但是加入看醫生變數後，運動量減少更多，顯示未考慮看醫生變數下，女性中老年人的運動量有被高估的現象。抽菸行為的估計結果顯示，在沒有未考慮看醫生變數的情況下，沒有健康保險的女性中老年人，擁有健康保險後，其每日抽菸機率會下降，且戒菸機率提升，但是加入看醫生變數後，女性中老年人的每日抽菸機率反而是增加，且戒菸機率降低。表示當模型未考慮看醫生變數時，女性中老年人的每日抽菸機率有被低估，以及戒菸機率有被高估的現象。飲酒行為估計顯示，沒有健康保險的女性中老年人，擁有健康保險後，且未考慮看醫生變數下，女性中老年人會增加飲酒的機率，但是每日飲酒的機率則是降低；當模型加入看醫生變數後，女性中老年人會飲酒的機率則為減少，但是會每日飲酒的機率則是增加。由估計結果顯示，未考慮看醫生的模型會高估飲酒的機率，卻低估每日飲酒的機率。 Dave and Kaestner 從估計結果表示，當模型有加入看醫生變數後，係數的估. 17.

(18) 計顯示中老年人的健康行為會有道德風險的現象，但是當模型未加入看醫生變數後，係數的估計結果顯示，有部分健康行為沒有道德風險現象，表示看醫生會抵消不健康行為的產生，如男性中老年人的每日抽菸量，及女性中老年人的每日抽菸量、每日抽菸機率和過去三個月每日飲酒機率。所以，作者由結果表示，健康保險會增加中老年人看醫生的情況，且看醫生會改善中老年人的健康行為。. 18.

(19) 第三章. 資料來源與變數建構. 本研究使用的資料是衛生福利部分別在 1989、1993、1996、1999 及 2003 所進行的五次「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」，問卷的樣本選擇方式採三段式抽樣。第一階段是抽出樣本地區，即將全台區以市、鎮、鄉分為 331 個行政區、以及將教育程度和總生育率各分為高、中、低等三項，然後隨機抽出台灣的 56 個鄉鎮市區作為第一階段初抽單位。第二階段的抽樣是從第一階段抽樣出的行政區依照比例抽出樣本鄰。第三階段抽樣則是依第二階段的樣本鄰裡抽出兩個老人作為樣本。. 表三、1989 年至 2003 年之樣本變化數年度. 完訪樣本數. 年齡範圍. 是否採用為本研究樣本. 1989 1993. 4049 3155. 60+ 64+. 採用採用. 1996 1999 2003. 2669 2310 1743. 67+ 70+ 74+. 採用採用採用. 資料來源:國民健康局人口與健康調查研究中心. 表三顯示 1989 年到 2003 年的樣本變化數，1989 年所做之第一波抽樣是針對台灣 60 歲以上中老年人做調查，依照上述之抽樣方式取得 4412 人，但有 363 位中老年人無法完成調查，所以完成訪問之樣本數為 4049 人。1993 年的第二波調查延續 1989 年的原樣本，但是有些樣本個案因為死亡或其他因素而未能完成調查，所以完成訪問之樣本數為 3155 位。1996 年的第三波調查訪問同樣延續 1993 年的中老年人，此時有 2669 位中老年人完成受訪。1999 年的第四波調查訪問則延續 1996 年之樣本作訪問。最後的 2003 年第五波調查訪問延續 1999 年的中老年人，此時僅調查到 1743 為中老年人。本研究為分析慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的快樂與道德風險 19.

(20) 變化，因此，經歷過 1995 年前後期間的慢性病中老年人為本文的主要研究對象。本研究的慢性病種類以衛生福利部定義的 16 類慢性病為主，其中包含癌症、內分泌及代謝疾病、精神疾病、神經系統疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病、骨骼肌肉系統及結締組織之疾病、眼及其附屬器官之疾病、傳染病、先天畸形、皮膚及皮下組織疾病、血液及造血器官疾病、耳及乳突之疾病與其他等。因此，本研究所採用的樣本為受訪者有經過醫師診斷罹患至少一種慢性病，且符合衛生福利部所定義之慢性病種類。保險狀態主要是定義 1995 年以前有那些受訪者擁有健康保險，並進一步的定義實驗組 (全民健保險實施前沒有保險者) 與控制組 (全民健康保險實施前有保險者)。1995 年之後，每個受訪者皆擁有健康保險，因此不需要做任何的區分。 1993 年的「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」訪問受訪者的職業工作狀態以及有無醫療保險，若擁有保險則續問受訪者是擁有哪一種保險，藉此瞭解受訪者的保險類型是屬於農保、勞保、軍公教保險還是眷保等。因為這些保險皆涵蓋有健康保險，所以擁有這些保險的人會享有較低的醫療費用。由於 1989 年並未調查受訪者是否擁有保險，但是有受訪者的職業工作狀態。因此，無論受訪者現在的職業是私部門、公部門還是其配偶在公部門工作，只要是全時工作者，則假設此受訪者擁有保險。此外，受訪者或是其配偶現在的職業為公部門時，其公務員保險所享有的低醫療費用可以分享給自己的配偶。當受訪者現在的職業為農漁業，則歸屬於農漁業保險。當受訪者還是其配偶退休前的職業為公部門時，則可於退休後繼續擁有軍公教保險並分享給配偶，但是公部門以外的職業則不會繼續擁有保險。由 1989 年的職業資訊和 1993 年的職業與保險資訊可以得到，1989 年和 1993 年皆有工作者有 574 人、1989 年和 1993 年皆沒工作者有 1856 人、1989 年有工作但 1993 年沒工作者有 541 人、1989 年沒有工作但 1993 有工作者有 184 人等情況。. 20.

(21) 當受訪者兩年皆有工作，則表示受訪者在這兩年皆有保險。當受訪者為兩年皆沒工作者，則依照 1993 年的保險資訊推測受訪者是否有保險。若有保險，則表示受訪者的配偶可能為公部門工作者，或受訪者退休前的職業為公部門；若受訪者 1989 年有工作但 1993 年沒有工作者，依其 1989 年有工作表示擁有保險， 1993 年則依保險資訊推測其是否有保險；若受訪者在 1989 年沒有工作但 1993 有工作，則以 1989 年受訪者的配偶職業是否為公部門來推測是否有保險；若受訪者沒有 1993 年的工作與保險資訊的話，則依照 1989 年受訪者的職業或是其配偶職業來推測其是否有保險。依照上述的分類得到有 67%的中老年人在全民健康保險實施前有保險，其中擁有公部門及眷屬保險者為 26%，農漁業保險者為 33%，勞工保險者為 6%以及其他類型保險者為 2%。反應變數 (dependent variables) 為「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」問卷內的 CES-D 憂鬱量表 (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) 與生活滿意度 (Life Satisfaction Index)。由於 CES-D 憂鬱量表與生活滿意度的問卷內容設計會隨著社會變遷而有些許不同，因此，為了達到衡量結果的一致性，以五次調查中都有出現的問題來建構快樂指標。Radloff (1997) 表示 CES-D 是用來衡量個人近期的心理壓力狀態，問卷的內容主要有壓力情緒、行為的正常與否、快樂感受、心理障礙、食慾和睡眠等問題，而且 CES-D 可以適用於衡量一般人或是病人等心理精神狀態。另外，Hann, Winter and Jacobsen (1999) 運用 CES-D 是用來衡量個人的心理壓力而非生理狀態的特性來研究癌症病人的心理狀態。在 1989 年到 2003 年的 CES-D 憂鬱量表中，相同題項共有 10 題，分別為「不太想吃東西，胃口很差」、「覺得心情很不好」、「覺得所做每一件事都很不順利」、「睡覺睡得很不安穩」、「覺得很快樂」、「覺得很寂寞」、「覺得人人都很不友善」、「覺得很享受人生」、「覺得很悲哀」、「提不起勁來做事」。受訪者的回答分為沒有、很少(只有一天)、有時候會(二至三天)和經常或一直(四天以上)，衡量的尺度. 21.

(22) 分別為 0、1、2 和 3 之四個排序。為了能夠明確的衡量出慢性病中老年人的快樂感受，將原先的衡量尺度做反向調整，分別表示為 3、2、1 和 0 之四個尺度，顯示當慢性病中老年人回答的尺度越高則快樂程度越高。此外，10 題裡有 2 題並非衡量中老年人的心理憂鬱，分別是「覺得很快樂」與「覺得很享受人生」，因為這兩題已經直接且清楚的表示對快樂程度的衡量，所以不須要做調整。將 CES-D 憂鬱量表的尺度做調整之後，加總受訪者每年 10 題的回答，得到五年的快樂指數 (CESD_happy)，最大值為 30 分，最小值為 0 分，表示受訪者的數值越高，快樂程度會越高。CES-D 憂鬱量表有分短篇版與長篇版，內容分別為 10 題以及 20 題，總分為 30 分和 60 分。受訪者是否有憂鬱情況的衡量是短篇版本以 20 分為界，長篇版本則以 16 分為界，當受訪者在這些數值以上時，表示其心理較憂鬱。依照 Keng and Wu (2013)、Diener (1984)、Diener et al.(1995) 和 Schimmack (2007) 的研究方法，將快樂指數 (CESD_happy) 以 20 分為界，20 分以上的慢性病中老年人心理情緒定義為「不憂鬱 (nondepress)」，以下者則是「憂鬱 (depress)」。在 CES-D 憂鬱量表的 10 題中，有兩題是直接訪問慢性病中老年人這五年的心理快樂感受，分別是「覺得很快樂 (happy)」與「覺得很享受人生 (enjoylife)」，相較於上述以數值總和為衡量的方式，這兩題可以更直接反映出患有慢性病的中老年人在政策實施前後的心理感受，因此將這兩題提出作估計，除此之外，還可與快樂指數 (CESD_happy) 作比較，試以瞭解兩種估計結果是否會有不同。除了以 CES-D 憂鬱量表衡量慢性病中老年人的快樂外，本研究亦使用生活滿意度來衡量中老年人在全民健康保險前後的快樂變化。生活滿意度指標的建構方式與 CES-D 的快樂指數建構方式相同，先提出五次問卷調查中的相同題目，分別為「你的人生，和大多數人比，你的命是不是比他們都要好」、「你是不是期待將來會再發生一些好事」、「這些年是不是你人生中最好的日子」和「你是不是. 22.

(23) 對你的人生感到（有）滿意」四題，受訪者回答是與不是，尺度為 1 和 0。五年的生活滿意度總和為生活滿意度指標 (LSI)，總和最大為 4，最小為 0，且指標的數值越高，其生活滿意度越高。生活滿意度的四題裡，「你是不是對你的人生感到滿意 (life_sat)」可以直接的衡量慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的生活滿意度變化，相較於生活滿意度指標 (LSI)，此問項更可以反映出慢性病中老年人的快樂和生活滿意度，並將估計結果與生活滿意度指標 (LSI) 作比較，觀察兩種估計結果是否有不同。中老年人的健康行為以「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」內的抽菸、飲酒和嚼食檳榔行為做為反應變數。當慢性病中老年人有抽菸行為 (smoking) 時，會一併記錄其每日抽菸量。分類上，將每日抽一包菸以上 (20 根以上) 的慢性病中老年人視為「重度抽菸者」；一包菸以下者，則是「輕度抽菸者」；若慢性病中老年人沒有抽菸行為，則表示為「無抽菸者」。慢性病中老年人的飲酒行為 (drinking)，則是依其飲酒頻率做分類標準。由於 1989 年的問卷與 1993 年之後的問卷內容中，飲酒頻率的內容有些許的差異，因此，將相近的頻率歸納為一起。1989 年，慢性病中老年人表示其每天喝與兩三天喝一次者，視為經常飲酒；每周喝、每月一兩次、很少喝與上個月沒喝者，視為偶爾飲酒；與目前沒有飲酒者，視為無飲酒。1993 年到 2003 年的調查中，慢性病中老年人為每天喝與兩三天喝一次者，視為經常飲酒；每周喝與每月一兩次者，視為偶爾飲酒；與目前沒有飲酒者，視為無飲酒。對於嚼食檳榔行為 (betel) 之衡量，僅區分慢性病中老年人有無嚼食檳榔行為。因此，當受訪者回答其目前有嚼食檳榔的習慣時，表示此受訪者為「有嚼食檳榔行為」，反之則無。解釋變數 (independent variables) 包含性別、年齡、教育等個人特質變數，以及日常生活量表、所得、婚姻、居住地區、是否獨居等變數。教育程度 (education) 以問卷中的受教育年數表示。所得 (income) 紀錄方式，問卷並沒有實際的所得值，僅記錄所得的區間範圍與概略的所得，當受訪者回答其所得落在一個區間範. 23.

(24) 圍內時，則此區間的中位數為此受訪者之所得；當受訪者回答其所得值時，則此數值為其值計所得。1989 年與 1993 年的所得單位是以月薪千元做表示，於此我們將這兩年的所得單位轉換為年薪萬元表示。婚姻狀態區分為結婚 (married)、喪偶 (spousedie) 以及單身 (single) 三種。結婚的定義除了現在有配偶外，包含過去曾經有配偶的受訪者，像是離婚與喪偶等。喪偶則表示受訪者現在的婚姻狀態是喪偶，其餘的慢性病中老年人的婚姻狀態則是單身。日常生活量表 (ADL) 主要在於瞭解慢性病中老年人能否自行處理日常生活上的事物或狀況。由於日常生活量表的內容在 5 次調查都有些許差異，故只採相同的 13 題來建構日常生活指標。題目包含受訪者能否自行購買個人日常用品、處理金錢、打電話、自己洗澡、能走到二樓或三樓、能走完約 200 至 300 公尺、在住家或附近做粗重的工作、獨自坐汽車或火車、抬舉或攜帶 20 台斤的東西、屈蹲、手舉高至頭上、用手指拿或扭轉東西、能站立約二小時等行為能力，每一提的回答以沒有困難、有些困難、很困難和完全做不到做回應，尺度分別為 0、1、2 和 3。此外，我們將沒有困難、有些困難、很困難和完全做不到的尺度轉換為 3、2、1 和 0，並將 13 題做加總，得最高分為 39 分。最後將日常生活量表的加總結果以百分比形式做表示，得到日常生活量表指數 ( IADL = (100/39) × ADL)，當慢性病中老年人的日常生活量表指數越高，表示其日常生活中執行上述行為能力越沒有困難；相反的，指標越低則越有困難。慢性病中老年人的居住地區分為北部 (north)、中部 (central)、南部 (south)、與東部 (east)。北部地區有台北縣市、桃園縣、基隆市、新竹縣市及宜蘭縣；中部地區為苗栗縣、台中縣市、雲林縣、彰化縣及南投縣；南部地區為嘉義縣市、台南縣市、高雄縣市、屏東縣及澎湖縣；東部地區則是台東縣與花蓮縣。對於居住在直轄市、省轄市及縣轄市的慢性病中老年人，則視為居住在都市 (urban)，其餘則居住在鄉鎮等非都市地區。將省籍區分為閩南人 (native)、外省人 (mainlander) 以及客家人 (hakka)，調查慢性病中老年人的父親之出生地作為. 24.

(25) 受訪者之省籍。解釋變數的健康行為有抽菸 (smoke)、飲酒 (drink) 和嚼食檳榔 (betel) 行為，僅分類受訪者是否有抽菸、飲酒和嚼食檳榔行為，故以虛擬變數表示，1 表示受訪者有抽菸、飲酒和嚼食檳榔行為，0 則表示沒有。表四為 1989 年慢性病中老年人之各反應變數的敘述統計，並以星號 (*) 表示有保險者與無保險者之間是否有顯著的差異。1989 年的 2408 位慢性病中老年人，擁有保險者約有 65%，無保險者約有 35%。有關快樂的反應變數中，慢性病中老年人的快樂指數 (CESD_happy) 平均值為 22.689，其中 1989 年有保險的慢性病中老年人，其快樂指數的平均值 (23.352) 比無保險的慢性病中老年人 (21.347) 高，且兩者之間有顯著的平均差異。慢性病中老年人不憂鬱 (nondepress) 的比例為 77.5%，1989 年有保險者不憂鬱的比例有 82.7%，高於無保險者的不憂鬱比例 66.9%，而且兩者之間的比例有顯著的差異。慢性病中老年人感到快樂 (happy) 的平均值為 1.369，其中在 1989 年，有保險者與無保險者的平均值分別為 1.464 與 1.178，且兩者的平均值在統計上有顯著差異。慢性病中老年人覺得享受人生 (enjoylife) 的平均值為 1.082，有保險者會覺得享受人生的平均值為 1.155，而無保險者則是 0.933，且兩者之間有顯著的平均差異。因此，有關快樂的變數顯示，有保險的慢性病中老年人比無保險的慢性病中老年人有較高的快樂，且快樂的平均值或是比例都有顯著差異。生活滿意度的反應變數中，慢性病中老年人的生活滿意度指數 (LSI) 平均值為 2.592，其中在 1989 年，有保險者的生活滿意度平均值為 2.746，無保險者為 2.28，顯示有保險的慢性病中老年人的生活滿意度比無保險者高，且兩者的平均差異在統計上有顯著差異。慢性病中老年人是否對人生感到滿意 (life_sat) 的比例顯示，有 69.1%的慢性病中老年人對人生感到滿意，其中有保險者與無保險者的比例分別為 72.8%和 65.1%，且兩者在統計上有顯著差異。表四的健康行為將抽菸行為細分為沒有抽菸、每日抽菸量 20 根以下和以. 25.

(26) 上。在 1989 年，慢性病中老年人沒有抽菸的比例有 70%，其中有保險的慢性病中老年人的比例為 66.6%，比無保險的慢性病中老年人 76.3%低，且有保險者與無保險者之間的抽菸比例在統計上有顯著差異。在 1989 年，慢性病中老年人的抽菸量是每日 20 根菸以下的比例有 28.7%，其中有保險的慢性病中老年人與無保險者的比例分別為 31.6%及 23.3%，顯示有保險的慢性病中老年人每日抽菸量是少於 20 根菸的比例比無保險者高，且兩者在統計上有顯著差異。1989 年，慢性病中老年人每日 20 根菸以上的的比例為 1.1%，其中有保險的慢性病中老年人與無保險的比例分別為 1.5%及 0.2%，且兩者之間的比例在統計上有顯著差異。慢性病中老年人的每日抽菸量顯示，1989 年慢性病中老年人沒有抽菸的比例 (70%) 比有抽菸的慢性病中老年人高 (28.7%與 1.1%)，而有抽菸的慢性病中老年人，以每日抽菸量是 20 根以上者最少。飲酒行為同樣區分為沒有、偶爾和經常飲酒。在 1989 年所有慢性病中老年人中，沒有飲酒的慢性病中老年人比例有 83.3%，有保險的慢性病中老年人沒有飲酒的比例為 79.7%，比無保險的中老年人 90%低，且兩者間的比例差異在統計上顯著。慢性病中老年人會偶爾飲酒的比例有 7.6%，其中在 1989 年，有保險的慢性病中老年人與無保險者會偶爾飲酒的比例分別為 9%和 4.9%，顯示有保險的慢性病中老年人有較高比例會偶爾飲酒，且兩者之間的比例差異在統計上有顯著。慢性病中老年人會經常飲酒的比例為 8.9%，其中有保險的慢性病中老年人會經常飲酒的比例 11.1%，比無保險的慢性病中老年人的比例 4.7%高，兩者之間的比例差異有統計上的顯著。所以 1989 年的慢性病中老年人的飲酒頻率顯示，沒有飲酒的慢性病中老年人比例 (83.3%) 比有在飲酒的慢性病中老年人 (7.6%與 8.9%) 高，且有飲酒的慢性病中老年人中，經常飲酒的比例較高。1989 年慢性病中老年人有嚼食檳榔行為的比例有 5.2%，其中有保險的慢性病中老年人與無保險的比例分別為 6%和 3.7%，兩者之間的比例差異在統計上有顯著。在 1989 年，日常生活量表指標 (IADL) 顯示慢性病中老年人的日常活動指. 26.

(27) 標平均為 77.144，其中有保險的慢性病中老年人 (82.244) 比無保險者 (66.705) 有顯著較高的自主活動能力。慢性病中老年人的平均受教年數約 4 年，其中有保險的慢性病中老年人約 4 年，無保險者則約 3 年。慢性病中老年人的平均年薪約 15 萬，有保險的慢性病中老年人的平均年薪 (約 17 萬) 比無保險者 (約 12 萬) 高，且兩者的平均薪資差距在統計上有顯著。慢性病中老年人已婚的比例為 95.6%，而有保險與無保險的慢性病中老年人已婚比例分別有 95.3% 與 96.2%，且兩者之間的比例差異在統計上並不顯著；慢性中老年人屬喪偶狀態的比例則為 30.6%，其中，有保險的慢性病中老年人喪偶的比例為 23.1%，低於無保險者的 44.7%，兩者的比例差異在統計上有顯著。居住在北部、中部與南部的慢性病中老年人比例分別為 30.9%、32.6%與 31.1%，其中居住在中部的慢性病中老年人的比例較高。各個居住地區顯示，有保險的慢性病中老年人居住在北部地區的比例 (28%) 較無保險者的比例 (36.2%) 低；中部地區則是，有保險的慢性病中老年人居住於此的比例 34%，比無保險者的比例 29.9%高；有保險的慢性病中老年人居住在南部的比例 32%，高於無保險者的 29.5%。慢性病中老年人居住在都市地區的比例有 47.3%，其中有保險的慢性病中老年人居住在都市地區的比例為 41.6%，但是無保險者的比例是 57.9%高於有保險者，且兩者之間的比例差異有統計上的顯著。慢性病中老年人有不動產或是土地等資產的比例為 50.9%，其中有保險的慢性病中老年人有資產的比例為 57.4%，比無保險者的 38.5%高。慢性病中老年人為獨居者的比例為 9.3%，有保險的慢性病中老年人與無保險者的獨居比例分別是 9.4%及 9.1%，雖然有保險者有較高的獨居比例，但是兩者之間的差距並不大，且統計上並不顯著。慢性病中老年人為閩南籍的比例 (60.5%) 高於客家籍 (15.3%) 和外省籍 (22.3%)；其中，有保險與無保險的閩南籍慢性病中老年人的比例分別為 55.7%和 69.7%；有保險與無保險的客家籍慢性病中老年人比例分別為 16.8%與 12.3%；有保險與無保險的外省籍慢性病中老年人比例分別為 25.3%. 27.

(28) 和 16.5%。. 28.

(29) 表四、分析樣本之變數敘述統計：1989 年變數. 定義. 全體樣本. 有保險者. 無保險者. Mean (SD). Mean (SD). Mean (SD). 慢性病中老年人之保險狀態： insurance uninsurance 反應變數：. 有保險者=1，其他=0 未有保險者=1，其他=0. 0.654(0.476) 0.346(0.476). 1.000(0.000) 0.000(0.000). 0.000(0.000) 1.000(0.000). CESD_happy. 0≤CES-D 之快樂指數≤30. 22.689(5.576). 23.352(5.151). 21.347(6.137)***. nondepress Happy enjoylife LSI life_sat smoking_0 smoking _1 smoking_2 drinking_0. CES-D>20 =1，表示不憂鬱；otherwise=0，表示憂鬱沒有感到快樂=0，很少=1，有時候會=2，經常或一直=3 沒有覺得享受人生=0，很少=1，有時候會=2，經常或一直=3. = 1 ，沒有抽菸 = 1 ，0 < 每日抽菸量 ≤ 20 = 1，每日抽菸量 > 20 = 1 ，沒有飲酒. 0.775(0.418) 1.369(1.227) 1.082(1.198) 2.592(1.356) 0.691(0.462) 0.700(0.458) 0.287(0.453) 0.011(0.103) 0.833(0.373). 0.827(0.379) 1.464(1.234) 1.155(1.206) 2.746(1.309) 0.728(0.445) 0.666(0.472) 0.316(0.465) 0.015(0.123) 0.797(0.403). 0.669(0.471)*** 1.178(1.191)*** 0.933(1.170)*** 2.280(1.396)*** 0.651(0.487)*** 0.763(0.426)*** 0.233(0.423) *** 0.002(0.049) *** 0.900(0.300) ***. drinking_1 drinking_2 betel. = 1 ，偶爾飲酒 = 1 ，經常飲酒有嚼檳榔=1，其他=0. 0.076(0.264) 0.089(0.285) 0.052 (0.222). 0.090(0.286) 0.111(0.314) 0.060(0.237). 0.049(0.216) *** 0.047(0.211) *** 0.037(0.189)**. 0 ≤ 生活滿意度指數 ≤ 4 對人生感到滿意=1，沒有=0. Standard deviations are in parentheses.. *、**、***表示有保險者與未有保險者之間的顯著平均差異. 29. *. p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001.

(30) 表四、分析樣本之變數敘述統計：1989 年(續) 變數. 定義. 全體樣本. 有保險者. 無保險者. Mean (SD). Mean (SD). Mean (SD). 自變數： IADL age male education. 0 ≤ 日常生活量表指數 ≤ 100 年齡男性=1，其他=0 教育年數. 77.144(21.415) 69.230(6.844) 0.531(0.499) 3.649(4.555). 82.244(16.292) 66.705(26.317)*** 67.889(6.040) 71.759(7.528)*** 0.588(0.492) 0.423(0.494)*** 4.090(4.635) 2.814(4.280)***. income married spousedie north central south urban house alone. 所得 (年薪萬元) 有配偶=1，其他=0 喪偶=1，其他=0 居住在北部=1，其他=0 居住在中部=1，其他=0 居住在南部=1，其他=0 居住在都市地區=1，其他=0 擁有不動產或土地者=1，其他=0 獨自居住者=1，其他=0. 15.456(17.545) 0.956(0.205) 0.306(0.461) 0.309(0.462) 0.326(0.469) 0.311(0.463) 0.473(0.499) 0.509(0.500) 0.093(0.290). 17.188(19.223) 0.953(0.212) 0.231(0.422) 0.280(0.449) 0.340(0.474) 0.320(0.467) 0.416(0.493) 0.574(0.495) 0.094(0.291). 11.930(12.807)*** 0.962(0.192) 0.447(0.498)*** 0.362(0.481)*** 0.299(0.458)** 0.295(0.456) 0.579(0.494)*** 0.385(0.487)*** 0.091(0.288). native hakka mainlander. 閩南籍=1，其他=0 客家籍=1，其他=0 外省籍=1，其他=0. 0.605(0.489) 0.153(0.360) 0.223(0.416). 0.557(0.497) 0.168(0.374) 0.253(0.435). 0.697(0.460)*** 0.123(0.329)*** 0.165(0.371)***. 2,408. 1,574. 834. N Standard deviations are in parentheses.. *、**、***表示有保險者與未有保險者之間的顯著平均差異 30. *. p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001.

(31) 第四章. 模型. 本文採用 difference-in-differences (D-D) 模型做估計。這是類似於科學實驗的研究方法，即所謂的自然實驗或準實驗. (nature experiment or. quasi-experiment)。我們令 1995 年全民健康保險實施前未有健康相關保險的慢性病中老年人為實驗組 (treatment group)，而全民健康保險實施前有健康相關保險的慢性病中老年人為控制組 (control group)。觀察實驗組與參照組在制度實施後的變化差異，得以瞭解慢性疾病患者的快樂與健康行為否有顯著的受到制度影響。模型的設定為： 𝑦𝑖 = 𝛽0 + 𝛽1 𝑝𝑜𝑠𝑡95 + 𝛽2 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 + 𝛽3 𝑝𝑜𝑠𝑡95 × 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 +𝛽4 𝑦𝑟89 × 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 + ∑ 𝛽𝑖 𝑥𝑖 + 𝑢𝑖. (1). 反應變數 𝑦𝑖 分別代表快樂 (以 CES-D 與 LSI 做衡量) 與健康行為 (以每日抽菸量、飲酒頻率和有無嚼食檳榔做衡量)。解釋變數 post95 表示全民健康保險實施前後的虛擬變數，當 post95=1，表示全民健康保險實施後，當 post95=0，則表示全民健康保險實施前；uninsured 表示 1995 年以前，中老年人是否有健康保險之虛擬變數，當 uninsured=1，表示中老年人 1995 年以前未有健康保險，當 uninsured=0，表示中老年人 1995 年以前有健康保險。本研究以 D-D 模型作分析時，需先檢定全民健康保險實施前，實驗組與對照組的快樂趨勢走向是否不同，所以在迴歸式中加入 1989 年的虛擬變數與 uninsured 的交互項，yr89×uninsured，其中 yr89 為 1989 年的虛擬變數，表示令 1989 年為 1，其他年度為 0，藉此交互項控制有保險與沒有保險的慢性病中老年人之間的快樂差異外，並檢定全民健康保險實施前，沒有保險的中老年人與有保險的中老年人之間的快樂和健康行為的時間趨勢有無顯著的不同。𝑥𝑖 表示其他會影響快樂與健康行為的相關變數與個人特質的變數，像是年齡、性別、教育、所得等。首先計算控制組中慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的心理快樂與 31.

(32) 健康行為，Ｅ(𝑦𝑖 │𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 0, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 0) = 𝛽0 Ｅ(𝑦𝑖 |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 1, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 0) = 𝛽0 + 𝛽1. (2). 計算控制組中慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的差異，Ｅ(𝑦𝑖 |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 1, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 0) − Ｅ(yi |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 0, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 0) = (𝛽0 + 𝛽1 ) − 𝛽0 = 𝛽1. (3). 接著計算模型中實驗組中慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的心理快樂與健康行為，Ｅ(𝑦𝑖 │𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 0, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 1) = 𝛽0 + 𝛽2 Ｅ(𝑦𝑖 |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 1, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 1) = 𝛽0 + 𝛽1 + 𝛽2 + 𝛽4. (4). 計算實驗組中慢性病中老年人在全民健康保險實施前後的差異，Ｅ(yi |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 1, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 1) − Ｅ(yi |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 0, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 1) = (𝛽0 + 𝛽1 + 𝛽2 + 𝛽4 ) − (𝛽0 + 𝛽2 ) = 𝛽1 + 𝛽4. (5). 最後計算控制組中慢性病與實驗組中慢性病中老年人之差異， {[Ｅ(yi |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 1, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 1)] − [Ｅ(yi |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 0, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 1)]} −{[Ｅ(𝑦𝑖 |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 1, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 0)] − [Ｅ(yi |𝑝𝑜𝑠𝑡95 = 0, 𝑢𝑛𝑖𝑛𝑠𝑢𝑟𝑒𝑑 = 0)]} = (𝛽1 + 𝛽4 ) − 𝛽1 = 𝛽4. (6). 結果得到平均實驗效果 (average treatment effect)，𝛽4。我們藉由檢定𝛽4 是否存在顯著效果即可得到全民健康保險對於慢性病中老年人之快樂與健康行為是否有顯著影響。本研究預期𝛽4 會大於零，因為全民健康保險實施後，實驗組慢性病中老年人的的快樂提昇幅度會比控制組慢性病中老年人高。當衡量慢性病中老年人的道德風險時，同樣預期𝛽4 則可能大於零，因為政策實施後，實驗組慢性病中老年人的不健康行為可能比政策實施前還嚴重。 nondepress 和 life_sat 是以二元變數做估計，故以 Probit model 做估計。模型 32.

(33) 的推導依照 Wooldridge (2009、2010)和 Lee (2010) 的方式說明如下， y ∗ = β0 + Xβ + e. e~N(0,1). 𝑤ℎ𝑒𝑛 y ∗ > 0,. 𝑦=1. 𝑤ℎ𝑒𝑛 y ∗ ≤ 0,. y=0. (7). 第(7)式表示，y等於 1 或 0，是由 latent variable y ∗ 所決定。方程式中，當𝑦 ∗ > 0 時，y = 1，表示慢性病中老年人比較快樂；反之，當𝑦 ∗ ≤ 0時，y = 0，表示慢性病中老年人比較不快樂。X為解釋變數矩陣，內含個人特性，如教育、性別、所得等，以及政策實施前後的虛擬變數、健康狀況等變數。e服從標準常態分配且與X互為獨立。計算中老年慢性病患心理較快樂的累積機率密度函數 (cdf)： P(y = 1|Χ) = P(y ∗ > 0|Χ) = P(β0 + Xβ + e > 0|Χ) = P[e > −(β0 + Xβ)|Χ] = 1 − Φ[−(β0 + Xβ)] = Φ(β0 + Xβ). (8). 其中，Φ(β0 + Xβ)是標準常態分配的累積機率密度函數。接著，由最大概似函數來估計 Probit 模型， P(y│x, β) = [Φ(β0 + Xβ)]y [1 − Φ(β0 + Xβ)](1−y). , y = 0,1. (9). ℓ(β) = ∑{y log[Φ(β0 + Xβ)] + (1 − y) log[1 − Φ(β0 + Xβ)]}. (10). 將(9)式的最大概似函數取對數得到對數概似函數，. 最後對(10)式做一階微分得 Probit 模型的係數估計值。若欲得到自變數變動對反應變數的影響，可藉由偏微分來得到邊際效果，表示反應變數的變動方向， ∂P(y = 1|Χ)/ ∂xj = ∂Φ(β0 + Xβ)/ ∂xj = ϕ(β0 + Xβ)β𝑗. (11). 其中，ϕ(β0 + Xβ)為標準常態分配的機率密度函數 (pdf)，所以反應變數的變動方向正負是由β𝑗 所決定。除了將 LSI 以最小平方法 (OLS) 做分析外，基於 LSI 的總和最大值為 4。最小值為 0，與 CES-D 的「覺得很快樂」與「覺得很享受人生」的回答尺度為 0、. 33.

(34) 1、2 和 3，都說明快樂的強弱程度，因此採用 ordinal probit model 作分析。 Ordinal Probit model 的推導過程同樣參考 Wooldridge (2009、2010)和 Lee (2010) 的方式。我們令y表示為受訪者對於 CES-D 的 happy 所做回答的 4 個選項之尺度。 y ∗ = β0 + Xβ + e, e|X ~N(0, 1). (12). y = 0, y ∗ ≤ α1 y = 1,. α1 < 𝑦 ∗ ≤ α2. y = 2,. α 2 < 𝑦 ∗ ≤ α3. y = 3,. y ∗ > α3. 其中，y ∗ 與 Probit model 的意義一樣。當α1 < α2 < α3 為臨界值 (cut point) 或門檻參數 (threshold parameter) 時，y的結果須經由 latent variable， 𝑦 ∗，得到，因此，當𝑦 ∗ ≤ 𝛼1 時，則y = 0，表示患有慢性病的中老年人並沒有快樂的感受，當𝛼1 < 𝑦 ∗ ≤ 𝛼2 時，則y = 1 ，表示患有慢性病的中老年人很少有快樂的感受，當𝛼2 < 𝑦 ∗ ≤ 𝛼3 時，則y = 2 ，表示患有慢性病的中老年人有時候會感到快樂，當y ∗ > α3 時，則y = 3 ，表示患有慢性病的中老年人經常或一直感到快樂。β為 K × 1的係數矩陣，X為1 × K解釋變數矩陣，內含個人特性，如教育、性別、所得等，以及政策實施前後的虛擬變數及交互項、健康狀況等變數。且 e 服從標準常態分配以及和X互為獨立。根據與 Probit 模型相同的推導方式，可以得到每個回答的累積機率密度函數， P(y = 0|X) = P(y ∗ ≤ α1 |X) = P(β0 + Xβ + e ≤ α1 |X) = P[e ≤ α1 − (β0 + Xβ)] = Φ[α1 − (β0 + Xβ)] P(y = 1|X) = P(α1 < 𝑦 ∗ ≤ α2 |X) = P(α1 < β0 + Xβ + e ≤ α2 |X) = Φ[α2 − (β0 + Xβ)] − Φ[α1 − (β0 + Xβ)] P(y = 2|X) = P(α2 < 𝑦 ∗ ≤ α3 |X) = P(α2 < β0 + Xβ + e ≤ α3 |X) = Φ[α3 − (β0 + Xβ)] − Φ[α2 − (β0 + Xβ)] 34.

(35) P(y = 3|X) = P(y ∗ > α3 |X) = P(β0 + Xβ + e > α3 |X) = 1 − Φ[α3 − (β0 + Xβ)] (13) 對(13)式的機率模型，P(y = 1|X)到P(y = 3|X)，取最大概似函數，並取對數得到(14)式的對數概似函數， ℓ(a, β) = ∑(y𝑖 = 0) logΦ[α1 − (β0 + Xβ)] + (y𝑖 = 1) logΦ{[α2 − (β0 + Xβ)] − Φ[α1 − (β0 + Xβ)]} + (y𝑖 = 2) logΦ{[α3 − (β0 + Xβ)] − Φ[α2 − (β0 + Xβ)]} + (y𝑖 = 3)logΦ{[α4 − (β0 + Xβ)] − Φ[α3 − (β0 + Xβ)]} + (y𝑖 = 4)logΦ{1 − Φ[α4 − (β0 + Xβ)]} (14) 最後，將(14)式的對數概似函數做一階微分得到每個變數的係數。同樣想知道每個自變數變動對反應變數的效果，計算上與 Probit model 的計算方式相同，對每個機率函數取偏微分得到邊際效果，即可瞭解反應變數的變動方向。顯示如下：. ∂P(y = 0|Χ)/ ∂xj = −ϕ[α1 − (β0 + Xβ)]βj 𝜕P(y = 1|Χ)/𝜕𝑥𝑗 = {ϕ[α0 − (β0 + Xβ)] − ϕ[α1 − (β0 + Xβ)]}β𝑗 𝜕P(y = 2|Χ)/𝜕𝑥𝑗 = {ϕ[α1 − (β0 + Xβ)] − ϕ[α2 − (β0 + Xβ)]}β𝑗 𝜕𝑃(𝑦 = 3|𝛸)/𝜕𝑥𝑗 = 𝜙[𝛼3 − (𝛽0 + 𝑋𝛽)]𝛽𝑗. (15). 對於健康行為的分析，由於每日抽菸量與飲酒頻率同樣都是有大小排序的情況，因此，兩者皆採 Ordinal Probit model 分析。嚼食檳榔則是針對受訪者是否有嚼食檳榔做 0 和 1 上的分類，所以採 Probit model 做分析。兩者模型的架構已在上述表示，故不贅述。雖然 OLS、Probit model 和 Ordinal Probit model 皆能進行迴歸係數的不偏估計，但是有變異數不齊一 (heteroskedasticity) 問題，造成估計的標準誤可能會有偏誤，所以使用每位受訪者的樣本編號，以 cluster 來修正同一位受訪者在跨年. 35.

(36) 度間可能產生的相關性問題。. 36.

(37) 第五章第一節. 實證結果. 心理快樂. 本研究以罹患慢性病的中老年人 (以下簡稱中老年人) 為樣本分析全民健康保險對快樂與道德風險的影響。CESD_happy 的估計結果顯示於表五的第一欄，此變數為 10 題 CES-D 做加總後得到的指標。yr89×uninsured 估計的係數在統計上並不顯著，表示沒有保險與有保險的中老年人之間的快樂趨勢走向在 1989 年沒有明顯的不同。uninsured 係數顯示，全民健康保險實施前，沒有健康保險的中老年人，其快樂程度比有健康保險的中老年人低，但是統計上的檢定結果並不顯著，而且 post95 的係數表示，中老年人在 1995 年之後的快樂程度顯著的比 1995 年以前高。post95×uninsured 的係數顯示，全民健康保險實施後，沒有保險的中老年人的快樂提升幅度比有保險的中老年人高，但是統計上不顯著，表示全民健康保險對於中老年人的快樂並無影響。其他解釋變數的效果顯示，中老年人的年紀與快樂程度呈正相關，而且統計上顯著，表示中老年人的年紀越大，其快樂程度會越高。男性中老年人的快樂程度比女性中老年人高，但是統計上並不顯著。當教育年數或是年所得越高時，中老年人的快樂程度會顯著的越高。閩南籍、客家籍與外省籍中老年人的快樂程度比其他籍貫的老年人高，但是統計上皆不顯著。已婚中老年人的快樂程度比單身的中老年人高，但是並沒有顯著差異；而喪偶的中老年人的快樂程度有顯著的比單身的中老年人低，從估計結果得到，已婚的中老年人比單身或是喪偶的中老年人快樂。居住在北部地區的中老年人，其快樂程度皆比居住在東部地區的中老年人低，但統計上並不顯著；居住在南部和中部地區的中老年人的快樂程度則是比居住在東部地區的中老年人高，統計上同樣並不顯著。當中老年人居住在都市地區時，其快樂程度比居住在非都市的中老年人低，而且統計上有顯著差異，估計結果顯示，居住在非都市地區的中老年人有比較快樂情況。 37.

(38) 表五、以 OLS model、probit model 和 Ordinal probit model 估計全民健康保險對心理快樂與生活滿意度的影響模型. OLS. probit. 變數. CESD_happy. nondepress. happy. -0.424 (0.541) 2.290*** (0.414). -0.0290 (0.154) 0.257* (0.117). 0.214 (0.593) 0.226 (0.592) 0.0746*** (0.0176) 0.175 (0.232) 0.127*** (0.0221) 0.00814** (0.00264) 0.0200 (0.787). uninsured post95 post95×uninsured yr89×uninsured age male education income native. Standard errors are in parentheses.. OLS. Ordinal probit. probit. enjoylife. LSI. LSI-ordinal. life_sat. -0.0820 (0.121) 0.420*** (0.0824). -0.188 (0.117) 0.495*** (0.0812). -0.0860 (0.149) 0.181 (0.0945). -0.0601 (0.130) 0.135 (0.0865). -0.245 (0.138) -0.190 (0.114). -0.0284 (0.162) -0.177 (0.167) 0.0161*** (0.00456) 0.0766 (0.0605) 0.0284***. 0.110 (0.130) 0.0225 (0.133) 0.00814* (0.00331) -0.103* (0.0445) 0.0231***. 0.201 (0.128) 0.128 (0.132) 0.00759* (0.00335) -0.0356 (0.0459) 0.0252***. 0.136 (0.156) -0.217 (0.161) 0.0161*** (0.00380) -0.0841 (0.0515) 0.0346***. 0.101 (0.136) -0.208 (0.141) 0.0127*** (0.00326) -0.0591 (0.0443) 0.0283***. 0.301* (0.148) 0.0523 (0.151) 0.0208*** (0.00412) -0.0327 (0.0552) 0.0321***. (0.00623) 0.00251** (0.000925) 0.0576 (0.218). (0.00444) 0.00121* (0.000581) 0.0889 (0.161). (0.00456) 0.00162** (0.000592) 0.0626 (0.159). (0.00489) 0.00441*** (0.000575) 0.0418 (0.208). (0.00427) 0.00450*** (0.000712) 0.00701 (0.176). (0.00556) 0.00583*** (0.00120) -0.0208 (0.218). *. Ordinal probit. p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001 38.

(39) 表五、以OLS model、probit model和Ordinal probit model估計全民健康保險對心理快樂與生活滿意度的影響 (續) 模型. OLS. probit. 變數. CESD_happy. nondepress. happy. 0.143 (0.808) -0.381 (0.810) 0.741. 0.168 (0.223) -0.0192 (0.224) 0.0916. (0.418) -0.819*** (0.223) -0.416 (0.505) 0.0513 (0.508) 0.261 (0.504) -0.428* (0.214) -0.209 (0.219). hakka mainlander married spousedie north central south urban smoke. Standard errors are in parentheses.. *. Ordinal probit. OLS. Ordinal probit. probit. enjoylife. LSI. LSI-ordinal. life_sat. 0.0356 (0.166) 0.0183 (0.166) 0.121. 0.0139 (0.163) -0.0292 (0.164) 0.0885. 0.0239 (0.212) -0.124 (0.213) 0.399***. -0.00461 (0.180) -0.149 (0.181) 0.343***. -0.0850 (0.222) -0.132 (0.225) 0.373***. (0.0952) -0.103 (0.0562) -0.0180 (0.134) 0.0355 (0.136) 0.100 (0.135). (0.0730) -0.0758 (0.0426) -0.109 (0.0870) 0.0902 (0.0893) 0.0861 (0.0872). (0.0756) -0.0346 (0.0429) -0.163 (0.0848) 0.0284 (0.0878) 0.0225 (0.0854). (0.0910) -0.117* (0.0497) 0.153 (0.109) 0.364** (0.111) 0.478*** (0.111). (0.0757) -0.0942* (0.0421) 0.148 (0.0914) 0.337*** (0.0933) 0.447*** (0.0930). (0.0874) -0.114* (0.0522) -0.107 (0.110) 0.0895 (0.112) 0.141 (0.113). -0.141* (0.0557) -0.0470 (0.0619). -0.0660 (0.0412) -0.0219 (0.0436). -0.0535 (0.0423) -0.0366 (0.0449). 0.00332 (0.0477) -0.0973 (0.0503). 0.00259 (0.0410) -0.0820 (0.0432). 0.0116 (0.0523) -0.122* (0.0551). p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001 39.

(40) 表五、以OLS model、probit model和Ordinal probit model估計全民健康保險對心理快樂與生活滿意度的影響 (續) 模型. OLS. probit. 變數. CESD_happy. nondepress. **. IADL adj. R2 or pseudo R2 N. enjoylife. LSI. LSI-ordinal. life_sat. 0.171 (0.0479) 0.179* (0.0891) 0.0751*. 0.135 (0.0503) 0.126 (0.101) 0.104*. 0.110 (0.0451) 0.120 (0.0886) 0.0818*. 0.168** (0.0598) 0.0826 (0.109) 0.115**. (0.170) -1.382*** (0.409) 0.133*** (0.00593) 0.214 5,130. (0.0488) -0.302*** (0.0868) 0.0252*** (0.00133) 0.154 5,130. (0.0354) -0.0911 (0.0690) 0.0109*** (0.000989) 0.0359 5,159. (0.0360) -0.119 (0.0721) 0.00969*** (0.000990) 0.0569 5,159. (0.0408) -0.258** (0.0830) 0.0161*** (0.00113) 0.133 5,003. (0.0354) -0.196** (0.0688) 0.0131*** (0.000953) 0.0472 5,003. (0.0446) -0.226** (0.0785) 0.0135*** (0.00121) 0.0877 5,143. Standard errors are in parentheses.. *. ***. probit. 0.184 (0.0469) 0.230** (0.0873) 0.0663. house. ***. Ordinal probit. 0.143 (0.0716) 0.0388 (0.123) 0.122*. betel. alone. happy. OLS. 0.684 (0.219) 0.476 (0.426) 0.557**. drink. *. Ordinal probit. p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001. 40. **. *.

(41) 有抽菸的中老年人，其快樂程度比沒有抽菸的中老年人低，且抽菸對中老年人的快樂並沒有顯著影響；中老年人有飲酒或是嚼食檳榔的快樂程度比沒有飲酒和嚼食檳榔的中老年人高，其中，飲酒對中老年人的快樂有顯著影響，但是嚼食檳榔則沒有顯著影響。當中老年人擁有不動產或是土地資產時，其快樂程度會顯著的比沒有資產的中老年人高。當中老年人是獨居狀態時，其快樂程度會顯著的比非獨居的中老年人低。IADL 的估計顯示，中老年人的日常生活行動能力和快樂程度呈現顯著的正相關，表示當中老年人的自立能力越好，其快樂程度會越高。表五的第二欄是估計中老年人不憂鬱的機率，nondepress。當 CES-D 指標大於 20 時，定義 nondepress 為 1，表示中老年人沒有憂鬱情況；反之，CES-D 指標小於 20，則定義 nondepress 為 0，表示中老年人有憂鬱的情況。yr89×uninsured 估計的係數在統計上並不顯著，表示兩組中老年人之間的不憂鬱情況趨勢走向在 1989 沒有不同。uninsured 係數顯示，全民健康保險實施前，沒有保險的中老年人，不憂鬱的機率比有保險的中老年人低，但是統計上並不顯著。post95 的係數顯示 1995 年之後，中老年人不憂鬱的機率比 1995 年以前顯著的高。 post95×uninsured 係數顯示，全民健康保險實施後，沒有保險的中老年人不憂鬱的機率增加幅度比有保險的中老年人低，但是統計上並不顯著，表示全民健康保險的實施對提升中老年人的快樂並沒有影響。當中老年人年紀越大，不憂鬱的機率會顯著的增加。當中老年人的教育年數或年所得越高，不憂鬱的機率越高，而且統計上都有顯著。居住在都市的中老年人不憂鬱的機率是顯著比居住在非都市地區的中老年人低，顯示居住在非都市的中老年人有憂鬱的機率較低。有飲酒的中老年人，不憂鬱的機率比沒有飲酒的中老年人顯著的高。擁有不動產或土地等資產的中老年人，不憂鬱的機率比沒有資產的中老年人高，且統計檢定顯著。當中老年人為獨居狀態時，不憂鬱的機率比非獨居的中老年人顯著的低，顯示獨居的中老年人有比較高的機率有憂鬱心理。. 41.