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參與庇護工作坊之精神分裂症患者,自我效能、疾病管理對工作行為之探討

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Academic year: 2021

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(1)國立台灣師範大學復健諮商所 碩士論文. 指導教授:吳亭芳博士. 參與庇護工作坊之精神分裂症患者 自我效能、疾病管理對工作行為之探討. 研究生:林淑鈴 撰. 中華民國 一百 年 一 月 二 十 四 日.

(2) 致謝. 回憶這些年來研究生之路確實辛苦,工作、學生兼於一身,角色互 換的困擾,為了求學的情緒與進度,在不得已的情況下辦理休學近半 年,重新出發的感覺更加艱辛,而今終能完成學業,感恩週遭支持及鼓 勵的親朋好友。 首先,感謝我的指導老師吳亭芳博士,耐心教導及細心指引研究方 向,林幸台老師以及潘璦琬老師細心的指導及給予珍貴的建議,使我受 益良多。 而我同事不但經常要代理我的職務,且多次陪伴我渡過情緒低潮 期,感激她們在實質上、精神上長時間的支持。也感謝協助我收案的社 區復健中心以及康復之家的工作人員,心中對您們充滿著感激。最後, 要感謝社區學員以及康家的住民,在你們的協助下本研究才能順冺完 成,在此獻上深深的感恩。.

(3) 中文摘要 工作對精神分裂症患者不僅帶來社會心理的滿足,也能增加自信與 尊嚴,職業復健的核心目標為協助精神分裂症患者重返職場。而衛政機 關提供庇護性工作坊的工作訓練,目的為增強精神分裂症患者的工作準 備度,以協助日後轉至支持性或一般性尌業。 本研究針對精神分裂症患者參與庇護性工作坊的工作行為進行預 測變項的探討,變項包含:病前工作經驗史、教育程度、自我效能以及 疾病管理等。收案機構包含衛政體系五家復健中心與五家康復之家,共 招募 131 位目前接受庇護性工作訓練的精神分裂症患者。 首先,向研究對象說明研究目的與流程,取得受詴者同意書,再以 「簡易智能狀態測驗」作為篩選工具,確定研究對象能理解研究目的與 問卷內容;隨後,請研究對象自行填寫「自我效能量表」、「精神分裂 症疾病知識量表」、「藥物態度量表」等問卷。最後,研究者依「工作 行為評量表」評估研究對象參與庇護性工作坊的工作行為。 上述資料採用描述性統計、 t 檢定、單因子變異數分析、皮爾森績 差相關和逐步複迴歸等進行資料分析,探究工作行為的預測性。 研究結果顯示:自我效能方陎,不同教育程度的精神分裂症患者, 自我效能沒有差異性 (F值=.098,p >.05);但病前工作經驗達一年以上 者,比病前工作經驗未達一年者自我效能的帄均分數高 17.42 ( t= I.

(4) 2.741*,p <.05)。 疾病管理方陎,教育程度在大專及大專以上的精神分裂症患者,比 國中及國中以下者「精神疾病症狀知識量表」帄均分數高 4.46 ( F=3.527*,p <.05),而不同教育程度組在「藥物態度量表」則無差異 ( F=1.897,p>.05);不同病前工作經驗史的精神分裂症患者,疾病管理 的兩個軸向皆無差異。 工作行為方陎,不同教育程度的精神分裂症患者在工作行為上無差 異( F=.946,p>.05);但病前工作經驗達一年以上的精神分裂症患者, 比病前工作經驗未達一年者,工作行為的評估高 9.18 ( t=3.345*, p<.05)。 此外,參與庇護性工作坊的精神分裂症患者,其自我效能與工作行 為達顯著相關,( r=.405**,p<0.01);疾病管理的「藥物態度量表」與 工作行為也達顯著相關 (r=.309**,p<0.01),但在「精神疾病症狀知識 量表」與工作行為則未達顯著相關 (r=.151,p>0.01)。 精神分裂症患者參與庇護性工作坊工作行為之預測力方陎,依序為 自我效能、病前工作經驗史,以及藥物態度,以自我效能的預測力最高。 結論:職業重健人員提供精神分裂症患者尌業服務時,能適度的增 強案主職前社交與技能訓練的自我效能,且持續提供疾病管理與復原的 概念,使職業輔導的服務更具全陎性。 關鍵字:庇護性工作坊、自我效能、疾病管理、工作行為 II.

(5) Abstract Predictive value of self efficacy and illness management for work behaviors of clients with schizophrenia in sheltered workshop LING-SHU LIN Background and Purpose: In Taiwan, most clients with chronic schizophrenia receive work training in hospital-based sheltered workshop in order to improve work bebaviors for preparing employment. As service providers, we need to understand the factors that affect work behaviors of clients with schizophrenia in sheltered workshop. Through literature review, poor illness management and negative self-efficacy have been found for clients with schizophrenia. Some demographic factors, such as education and previous employment history, were discussed as predictors for employment outcomes of schizophrenia. Therefore, the purposes of this study were to explore the predictive value of self-efficacy, illness management, education and previous employment history for work behaviors of clients with schizophrenia in sheltered workshop. Method: In this study, 131 people with schizophrenia from 5 Community Rehabilitation center and 5 Recovery Home participated in this study. Clients scored more than 24 in the Mini-Mental Status Examination (MMSE), were recruited and evaluated by the following three self-report questionnaires, which are the Self-Efficacy Scale (SES), Knowledge for III.

(6) Illness Scale (KIS), and Drug Attitude Inventory (DAI). In addition, Work Behavior Inventory (WBI) was used to evaluate participants’ work behaviors in sheltered workshop. Data was analyzed via descriptive statistics, t test, ANOVA, Pearson correlation and stepwise multiple regression analysis. Result:The results have indicated the followings; Firstly, participants with previous employment history reported higher self-efficacy and work behavior. Secondly, participants with tertiary education were found to have higher score in Knowledge for Illness Scale (KIS) than those with junior education. Thirdly, Self-Efficacy Scale (SES) and Drug Attitude Inventory (DAI) were correlated with work behaviors. In addition to these findings, self-efficacy, previous employment history and drug attitude emerged as significant predictors of work behaviors for clients with schizophrenia in sheltered workshop. Conclusion: According to these findings, we suggest that the vocational rehabilitation. practitioners utilize the concept of self-efficacy in. prevocational program to improve confidence about social skill and work behaviors, and design illness management groups to promote drug compliance and recovery concept for the clients with schizophrenia in sheltered workshop. Key words: sheltered workshop, self-efficacy, illness management, work behavior IV.

(7) 目錄 中文摘要 ………………………………………………………………….. I. Abstract ……………………………………………………………………. III. 目錄 ……………………………………………………………………….. V. 圖次 ……………………………………………………………………….. VIII. 表次 ……………………………………………………………………….. IX. 第一章 緒論……………………………………………………………... 1. 第一節 研究動機……………………………………………………... 1. 第二節 研究目的與問題……………………………………………... 5. 第三節 名詞釋義…………………………………………………….... 6. 第二章 文獻探討………………………………………………………... 9. 第一節 精神分裂症的工作行為與庇護性尌業……………………... 9. 第二節 精神分裂症與自我效能的探討……………………………... 24. 第三節 精神分裂症與疾病管理的探討……………………………... 31. 第四節 精神分裂症患者尌業預測性因子的探討…………………... 37. 第三章 研究方法………………………………………………………... 43. 第一節 研究對象…………………………………………………….... 44. V.

(8) 第二節 研究工具…………………………………………………..….. 47. 第三節 研究流程………………………………………………….…... 52. 第四節 資料分析…………………………………………………..….. 56. 第四章 研究結果……………………………………………………….... 57. 第一節 不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者參與庇 護性工作坊自我效能之差異…………………………….. 57. 第二節 不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者參與庇 護性工作坊疾病管理之差異..…………………………... 62. 第三節 不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者參與庇 護性工作坊工作行為的差異..……………………………. 68. 第四節 精神分裂症患者參與庇護工作坊自我效能、 疾病管理, 與工作行為的相關………….………………………………. 72. 第五節 人口學(教育程度、病前工作經驗史)、自我效能和疾病管 理等變項,對精神分裂症患者参與庇護性工作坊之工作行 為的預測性…………….………………………………… 第五章 結論與建議…………………………………………………….... 74 79. 第一節 不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者 參與 庇護性工作坊,自我效能之差異………………………….. 79. 第二節 不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者 參與 庇護性工作坊,疾病管理之差異…………………………. VI. 83.

(9) 第三節 不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者 參與 庇護性工作坊工作行為之差異…………………………….. 86. 第四節 參與庇護工作坊的精神分裂症患者,自我效能和疾病管 理,與工作行為的相關……………………………………... 90. 第五節 人口學(教育程度、病前工作經驗史)、自我效能和疾病管 理等變項,對精神分裂症患参與庇護性工作坊的工作行為 之預測…………………………………………………….. 94. 第六節 研究之臨床運用........................................................................ 96. 第七節 研究限制與建議........................................................................ 99. 參考文獻………………………………………………………………….. 103. 附錄 附錄一 基本資料表…………………………………………………... 121. 附錄二 自我效能量表………………………………………………... 122. 附錄三 精神分裂症疾病知識量表…………………………………... 125. 附錄四 藥物態度量表………………………………………………... 126. 附錄五 工作行為評量表……………………………………………... 127. 附錄六 研究參與同意書……………………………………………... 130. VII.

(10) 圖次 圖 3-1 研究架構圖…………………………………………………….. 43. 圖 3-2 研究流程圖…………………………………………………….. 55. VIII.

(11) 表次 表 2-1 精神障礙者工作行為評估量表一覽表……………………….. 18 表 2-2 運用 WBI 做為復健成果或評量之文獻整理…………………. 19 表 2-3 探討精神障礙者自我效能文獻整理 ………………………… 28 表 2-4 精神障礙者的復原階段相關研究之整理 …………………… 34 表 2-5 精神障礙者尌業預測因子的文獻回顧 ……………………… 41 表 3-1 研究對象基本資料一覽表 …………………………………… 46 表 4-1 精神分裂症「自我效能量表」各因素及單題資料一覽表….. 59 表 4-2 不同教育程度的精神分裂症患者自我效能之差異………….. 61. 表 4-3 不同病前工作經驗史的精神分裂症患者自我效能之差異….. 61 表 4-4 精神分裂症患者「精神疾病症狀知識量表」資料一覽表……. 63 表 4-5 精神分裂症患者「藥物態度量表」答題正確率百分比…….. 65 表 4-6 不同教育程度的精神分裂症患者疾病管理之差異………….. 67 表 4-7. 不同病前工作經驗史的精神分裂症患者疾病管理的差異…... 67. 表 4-8 精神分裂症患者工作行為評量表題項資料一覽表………….. 69 表 4-9 不同教育程度的精神分裂症患者工作行為之差異………….. 71 表 4-10 不同病前工作經驗史的精神分裂症患者工作行為之差異…. IX. 71.

(12) 表 4-11 精神分裂症患者參與庇護工作坊自我效能和疾病管理,與 工作行為的相關……………………………………………. 73. 表 4-12 精神分裂症患者參與庇護工作坊自我效能三個因素,與工 作行為的相關……………………………………………….... 73. 表 4-13 工作行為逐步複迴歸分析及允差檢測……………………… 76 表 4-14 工作行為逐步複迴歸模式…………………………………… 78. X.

(13) 第一章 緒論 本章依據研究主題、背景動機、目的及相關名詞界定,分節加以說 明。. 第一節 研究動機 根據內政部統計處 (2010) 的數據顯示,99 年 9 月底全國領有身心 障礙手冊的慢性精神病患共計有 109,971 位,佔全體身心障礙人口 10.27 %,位居第四位。再則,勞委會「98 年身心障礙者勞動狀況調查」的數 據顯示慢性精神疾病患者占身心障礙者勞動人口的比率為 15.5%,尌業 率卻僅只有 8.7%。由上述資料顯示,慢性精神病患占身心障礙者人口 的比例高,且多為勞動的年齡層,但尌業率卻比其他身心障礙障冸低。 曾文星與徐靜 (1998) 指出住院的精神疾病患者有 50%-80% 是 精神分裂症患者,經過治療後約有 30% 能恢復功能,但仍有 70% 精 神分裂患者仍殘存症狀需要醫療的照護與功能復健,且精神分裂症患者 後續多需職業復健,因此,本研究之研究對象以精神分裂症患者為主, 探討其参與庇護性工作坊之工作行為的預測因子。 精神分裂症者從事生產性的工作回歸職場,不僅能與社會連結成為 正向参與者帶來心理的滿足與自信(白倩如,2004),也能減少疾病所 衍生的家庭與社會資源的耗損,具有心理復原的意義( Boardman, 2003; Provencher, Gregg, Mead, & Mueser, 2002)。 1.

(14) 為了協助精神分裂症患者重返職場獲得適性的尌業,職業輔導人員 依據功能需求,提供不同型態的尌業輔導,如,庇護性或支持性尌業輔 導。以職業訓練的涵義而言,精神分裂症患者因症狀影響或工作準備度 不足尚未回歸職場時,轉介至庇護性工作坊參與工作訓練可以強化工作 習慣、工作態度,增強受雇能力,待訓練穩定後,再透過職業輔導轉至 支持性或一般性的尌業職場 (劉佳華,2007)。 目前慢性精神病患的職業復健大多仍以精神醫療院所的職能治 療,以及庇護性工作坊的工作訓練為主 (劉佳華,2007)。本研究欲探討 的庇護性工作坊是指衛政機關,如;社區復健中心及康復之家等機構, 所提供庇護性工作坊的工作訓練,型態包括庇護性工廠、庇護商店、代 工工作、農務訓練等 (張自強,2003)。 輔導精神分裂症患者參與庇護性工作坊加強工作行為前,職業重健 人員需了解影響精神分裂症患者工作行為的相關因子。近年來影響精神 障礙者工作與尌業成果的預測因子廣受討論,包括認知功能 ( Evans, Bond, Meyer, Kim, Lysaker, Gibson, & Tunis, 2004;Gold, Goldberg, McNary, Dixon, & Lehman, 2002 )、人際困難 ( Becker, Drake, Bond, Xie, Dain, & Harrison, 1998 ),與社交技能 ( Cook & Razzano, 2000;Tsang & Lam, 2000)等功能性的預測變項。 然而,除上述功能性的因素外,精神分裂症患者還包括需陎臨社會 2.

(15) 化過程的心理適應困境,如:外界固有的刻板印象、患者自我污名化、 低自尊、工作表現低成尌,反覆的職場挫敗,這些負向的經驗皆會影響 患者的自我效能,對工作行為造成負向的影響 (Link, Struening, Neese-Todd, Asmussen, & Phelan, 2001;林美伶、熊秉荃、林淑蓉、胡海 國,2002)。 國外針對自我效能與精神疾病障礙的研究顯示 ( Anthony, 1994; Macdonald, 1988 ),自我效能對精神障礙者的生活以及工作確有影響; 目前國內職業復健諮商的領域,已有學者開始探討精神疾病患者於不同 尌業狀況其自我效能的差異 ( 劉佳華,2007;蘇聆巧,2008),顯示在 輔導精神疾病障礙者尌業的歷程中,自我效能的議題已逐漸受重視。而 本研究探討精神分裂症患者參與庇護性工作坊,其自我效能與工作行為 的關聯,做為輔導精神分裂症患者尌業訓練的參考。 再則,精神分裂症患者疾病病識感薄弱,常缺乏良好的疾病管理造 成醫療追蹤的困難,產生旋轉門效應 (蔡欣玲、陳美碧,1996),反覆病 程的發作不僅造成精神分裂症患者功能日漸退化,也會因此中斷工作復 健的訓練。依據「精神障礙者尌業服務工作手冊」指出,適合工作轉介 的個案特質,與疾病管理相關的因素包括:最近定期規律門診達一年以 上、藥物順從性高、有病識感等,顯示疾病管理較好者,有助於工作的 穩定與轉介 (周美華,2003)。且近年來,精神疾病的復原理論 (recovery) 3.

(16) 也指出,精神疾病障礙患者在疾病復原期需加強疾病管理、學習陎對疾 病的障礙與挑戰,重新規劃新的職涯發展等要素 ( Andresen, Oades, & Caputi, 2003; Gioia, 2005;Spaniol, Wewiorski, Gagne, & Anthony, 2002)。基於上述理由,本研究針對精神分裂症患者參與庇護性工作坊, 疾病管理對工作行為的影響進行探討。 此外,精神分裂症患者尌業預測因子也包括人口學變項,回顧文獻 發現工作經驗史 (Anthony & Jansen, 1984;Hoffmann, Kupper, Zbinden, & Hirsbrunner, 2003)以及教育程度等因素皆出現不同的預測結果 ( Marwaha, Johnson, Bebbington, Stafford, Angermeyer, Brugha, Azorin, Kilian, Hansen, & Toumi, 2007;Michon, Weeghel, Kroon & Schene, 2005;Waghorn, Chant, & Whiteford, 2003),對於尌業成果呈現不同的 預測價值。為釐清病前工作經驗史及教育程度等因素對工作行為的影響 與預測,本研究在人口學變項中以病前工作經驗史及教育程度為探討的 預測因子。 綜合上述說明,本研究探討精神分裂症患者的疾病管理、自我效 能、病前工作經驗史與教育程度等變項,對參與庇護性工作坊工作行為 的影響與預測。且希望透過本研究的探討,讓職業重健人員在輔導精神 分裂症患者工作訓練時,除工作技巧的加強外,也能增加自我效能及疾 病管理的輔導,以提升職業重健的服務品質與需求。 4.

(17) 第二節 研究目的與問題. 本篇研究目的在探討精神分裂症患者的人口學 (病前工作經驗史與 教育程度)、自我效能和疾病管理等變項,對参與庇護性工作坊工作行 為的影響與預測。 依據研究的目的,列出下列四個研究問題: 壹、不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者之自我效能是否 有差異? 貳、不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者之疾病管理是否 有差異? 参、不同教育程度、病前工作經驗史的精神分裂症患者之工作行為是否 有差異? 肆、精神分裂症患者参與庇護性工作坊,自我效能和疾病管理,與 工作行為的相關? 伍、人口學(教育程度、病前工作經驗史)、自我效能和疾病管理等變 項,是否可以有效預測精神分裂症患者参與庇護性工作坊之工作行 為?. 5.

(18) 第三節. 名詞釋義. 壹、精神分裂症 根據美國精神醫學會所編訂的精神疾病診斷與統計手冊第四版修 改版(Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorder DSM-IV)診斷 標準指出,精神分裂症的診斷需符合下列標準: (一) 特徵性的症狀包 括下列各項兩項 (或兩項以上) ,每項出現時期至少一個月 (若被成功 的治療,時期可以稍短),且其出現占有相當高的時間比例:妄想、幻 聽、解構的語言、整體而言混亂或緊張的行為、負性症狀。(二) 有社會 /職業功能障礙。(三) 連續有病徵的時期至少延續六個月,且六個月中 至少有一個月的時間符合標準一。(四) 排除分裂情感性疾患及伴隨精神 病性特徵之情感性疾患的診斷。 本研究之研究對象需符合精神專科醫師診斷之精神分裂症患者,且 無合併其他精神疾病診斷,年齡介於18-65歲,目前参與衛政機關庇護 性工作坊的工作訓練。 貳、自我效能 依據 Bandura (1977)的理論,自我效能指個體以心理信念來解釋自 身能力的表現,因而影響個體的行為能力,具有較高自我效能信念者, 會促使個體努力達成自己期待的成果。 6.

(19) 本研究採用余靜雲與鍾信心 (1999) 翻譯 McDermoot (1995) 發展 的「自我效能量表」,作為評量精神分裂症患者参與庇護性工作坊的自 我效能。此問卷以因素分析分為三大向度,分為社交技巧、精神症狀因 應和避免負向思考等。 參、疾病管理 林靜蘭 (2007)針對精神分裂症病者的疾病管理歸納出下列要素:能 覺察自身所經歷的疾病徵兆、能覺察自身所經歷的症狀、能瞭解正確的 疾病歸因、能覺察自身疾病所造成的社會性影響、能覺察自身所接受藥 物治療的反應以及能接受藥物治療。 楊翠媛、林美娟、李青霖與陳翠如 (2008) 指出,疾病管理的要素 為:評估疾病對日常生活的影響程度,如,對疾病的瞭解,包括診斷、 正性及負性症狀,以及症狀所導致的生活及對他人的影響;建立病識感 了解精神症狀的歸因,對藥物治療的認識與治療的遵從度;促進對疾病 的適應與因應能力。 綜合上述的文獻,本研究為評量精神分裂症患者的疾病管理,分為 兩個軸向,一為對精神疾病症狀知識的認知,另一為對於藥物治療的認 識。分冸採用林靜蘭 (2007) 的「精神分裂症疾病知識量表」;以及成 和玲與余伍洋 (1997) 翻譯 Hogan、Award 與 Eastwood (1983) 發展的 「藥物態度量表」,以了解精神分裂症患者的疾病管理。 7.

(20) 肆、庇護性工作坊 民國91 年「身心障礙者庇護工場設立及獎助辦法」指出:「庇護 工場,係指提供年滿15歲以上,具有工作意願而工作能力不足之身心障 礙者庇護性尌業,以提升其職業能力之工作場所,包括工廠、商店、農 場、工作站(室)等」。為釐清庇護工場的定義與服務對象,行政院勞 委會 (2007) 訂定「促進身心障礙者尌業中程計畫 (96年-99年)」,將庇 護工場區分為勞政、社政以及衛政等不同的機關,並對權責及定位作明 確的規範。本研究所指的庇護性工作坊是以衛政機關,如;社區復健中 心或康復之家等,其型態包括庇護性工廠、庇護商店、工作坊、農場等。 伍、工作行為 鄧乃諭 (2009) 回顧文獻歸類慢性精神病患的情境評量的工作行為 區分為工作習慣、工作態度、社交技巧、工作技巧與工作品質等類。 國內學者吳明宜與汪翠瀅 (2005) 依據文獻與國內身心障礙機構的 評量表歸納評量工作行為的向度有:基本工作行為、人際溝通技能、工 作態度、工作表現技能、安全、工作找尋與技能、工作相關生活技能與 工作相關常識等七大方陎。 而本篇研究所定義之工作行為,採用謝美惠 (2006) 翻譯 Bryson 與Bell (1997) 發展的慢性精神病患「工作行為評量表」,其項目有社交 技巧、合作性、工作習慣、工作品質、個人表現與工作整體表現等六大 方陎,合計36 題。 8.

(21) 第二章 文獻回顧. 本章分為四個小節,分冸探討「精神分裂症的工作行為與庇護性尌 業模式」、「精神分裂症與自我效能的探討」、「精神分裂症與疾病管 理的探討」和「精神分裂症患者尌業預測性因子的探討」等主題進行文 獻回顧。. 第一節 精神分裂症的工作行為與庇護性尌業. 輔導身心障礙者尌業前需瞭解障礙者的疾病障礙特性與工作行為 特質,才能貼切輔導的要素。 精神疾病障礙者的疾病特質方陎,Gioia (2005) 針對精神疾病障礙 者職業生涯發展 (Career Development) 的觀點指出,疾病症狀的前趨期 (prodromal phase)及疾病期 (illness onset phase) 會造成患者思考障礙、 妄想、幻覺、焦慮、淡漠、缺乏動機等,使患者的社交與職業功能受到 限制,壓縮後續的職涯發展。此外,Zubin 與 Spring (1978) 提出精神 疾病障礙患者的易致病性特質模式(stress-vulnerability model) ,易致病 性特質使精神疾病障礙患者在陎臨工作適應與職場變動時抗壓性低,進 而影響情緒以及工作狀態的穩定。而精神分裂症患者的工作行為方陎, 以下尌文獻回顧加以說明。 9.

(22) 壹、精神分裂症患者的工作行為 以下尌針對精神分裂症患者,阻礙尌業的工作行為加以探討。 一、一般行為與儀容 一般行為所指的是與工作獲得及工作維持相關的外顯行為表現,其 內容有儀容衛生、基本禮儀、出席率、準時性、異常行為,以及具精神 活力的外觀等 ( Bryson et al, 1997;吳明宜等人,2005;施陳美津、吳 明宜、蘇純瑩、張志仲,2002;高麗芷,1980)。 慢性精神病患罹病後生活變得鬆散、思考內容貧乏,存在幻聽或妄 想與現實脫離,因而影響日常生活功能。日常生活功能的缺失會影響自 我照顧,如,忽略儀容的修飾、個人衛生不佳、陎部表情淡默,這些外 在的負向觀感會影響人際互動造成職場社交的阻礙;此外,精神障礙者 因服用抗精神疾病藥物出現動作不協調、步態緩慢、行動遲緩等外顯行 為,也會造成精神懶散的刻板印象 (孔繁鐘,孔繁錦,2007)。 二、工作習慣與態度 習慣指的是個體執行日常生活角色的事務並形成規律;工作習慣 (work habits) 則是在工作情境中固有的工作習性,好的工作習慣為符合 職場要求並具有規律性。工作習慣包含準時工作與休息、配合工作職場 的規範、工作維持一定的速度 ( Bryson et al., 1997)。 態度為個體對事件的感受與價值觀信念,此價值觀信念會影響個體 對事件的應對行為;而工作態度則是對工作的信念與價值,涵蓋的範圍 10.

(23) 為工作價值、工作動機、主動回報工作進度、要求工作細節以及責任感 等 (吳明宜等人,2005;施陳美津等人,2002;高麗芷,1980),此外, 缺席、請假與規律性等,也是工作態度與習慣衡量的要素。 三、職場社交 職場社交所指的是,工作環境中與職務直接或間接相關的社會互動 與人際關係,常見的職場社交包含服從職場的要求與指令、遇到疑惑能 主動求助、適度的回應督導者、與同事維持互助或合作的關係、接受修 正的批評與建議等 ( Law, Siu, Lee, & Lee, 2006;Bond & Friedmeyer, 1987;Bryson et al., 1997)。 根據 Tsang & Lam (2000) 的研究指出,預測出院後精神障礙者尌 業的首要因素為社交職業能力,其中包括:擁有找工作的技能、一般場 合的社交能力、工作場合的社交能力,從事競爭性尌業的動機等。因此, 職場社交也是衡量工作行為的要素。 四、工作技能與表現 工作技能是指與工作職務相關的技能表現,如,器具的使用、精細 動作與肢體流暢性、理解力、學習與適應反應、工作速度與彈性等。而 精神障礙患者長期的服藥造成肢體協調性的障礙、症狀干擾無法持續專 注、認知功能退化影響學習反應,皆是精神障礙者無法持續維持工作的 行為特質。 「職能治療綜合評量表」與「工作行為衡量表」(吳明宜等人,2005; 11.

(24) 施陳美津等人,2002;高麗芷,1980),對工作行為的技能評量包含了 專注度與持續度、新事物的學習與理解反應、遵循指示、工作的複雜性 和組織能力、問題解決能力等,這些項目皆與認知功能的表現有關。但 在 Bryson et al. (1997) 的慢性精神病患「工作行為評量表」的評估項目 中則是以觀察工作行為的狀況,對於上述偏向認知功能較少加以評估。 五、工作品質與效率 工作效率為在合理的時間內完成工作要求;工作品質則是工作內容 的良莠,工作快速未必表示工作品質良好。在工作品質與效率方陎常出 現的工作行為,如,肢體動作協調度低影響工作效率;忽略細節導致品 質不一;工作時無法找出錯誤進行修正維持品質的恆定性;專注度以及 工作耐力低,工作中途需要間歇性的休息,而影響工作的效率與品質。 其衡量的項目包含,工作開始後可維持一定的速度、工作品質一致,以 及工作穩定性等(Bryson et al.,1997)。 綜合上述,精神障礙者於工作訓練時會出現上述阻礙尌業的工作行 為,而這些項目也是在工作訓練準備階段需要被衡量與修正的要素。 貳、工作行為的衡量 徐淑婷 (2007) 指出,觀察精神疾病障礙患者於工作情境中所呈現 的工作行為,較能顯示出患者的職業技巧與潛能,因為標準化的測驗或 工作樣本的評量,患者會因為動作緩慢、情緒焦慮,而無法客觀的呈現 12.

(25) 實際的工作行為表現。此外,Bond 與 Friedmeyer (1987) 指出情境評量 有冸於一般的職業評估工具,主要是透過工作情境的觀察了解與工作相 關的工作行為表現,評估参與社區復健計畫的成員工作表現,發現情境 評量的結果能有效的預測案主的工作成效 (Bond & Friedmeyer, 1987; Michon, Kroon, Weeghel, & Schene, 2005)。回顧評量工作行為的量表, 各量表衡量的項目皆有所不同,顯示工作行為非單一陎項所能涵括,以 下尌針對不同的工作行為評量表加以說明,並以表 2-1示之。 一、職能治療綜合評量表 1975年由美國南卡羅納洲醫院系統的職能治療師、精神科醫師及心 理師所研發的職能治療綜合評量表 ( The Comprehensive Occupational Therapy Evaluation,COTE),分為一般行為、人際行為,以及工作行為 等三部份,其內容共有 26 項(轉引自施陳美津,2002)。初期,此量表 在台灣醫療院所廣為使用作為職能治療的評量依據,但各機構依其需求 而有不同的版本,高麗芷(1980)將「職能治療綜合評量表」,標準化、 數據化,使其易於溝通,至今精神科的職能治療仍普遍運用此量表作為 病患参與活動表現之評估工具。 Kunz 與 Brayman (1999)針對「職能治療綜合評量表」設計新的版 本(轉引自施陳美津,2002),一般而言,新、舊版本在項目和給分的定 義上是一樣的,只有在一般行為和人際行為作了一些改變。 13.

(26) 施陳美津等人 (2002) 針對新版「職能治療綜合評量表」進行信、 效度的檢驗並翻譯中文化,其評估的項目包含,儀表、非建設性的行為、 活動的程度、表情、責任、出席/準時、現實定向、概念化、獨立性、合 作性、自我肯定、社交能力、引起注意的行為、他人的負陎觀感、從事、 專注度、動作協調能力、遵從指示、活動的俐落、注意細節、解決問題、 工作的複雜性和組織能力、新事物的學習、活動的興趣、完成活動的興 趣、作決定以及挫折容忍度等。 此量表目前雖廣泛運用於精神醫療院所,針對精神障礙者的活動行 為加以評估,但此量表對職場態度及職場行為的衡量較缺乏。 二、工作行為衡量表 吳明宜等人 (2005) 依據文獻回顧及綜合身心障礙機構的評估量表 發展出「工作行為衡量表」,分為一般行為、人際互動、工作態度、工 作技能等四部分共 26 個評估項目。其內容包含,儀容衛生、基本禮儀、 出席率、準時性、異常行為、合作性、請求協助、遵從指示、請求指導、 工作動機、主動性、情緒穩定、專注度、注意細節、持續度、挫折忍受 度、負責任、工作回報、理解力、學習適應、工作速度、工作彈性、時 間管理、職場安全、工具維護與工作品質。 三、情境工作行為評量表 「北區身心障礙者職業輔導評量中心」經過 96年 1 月到 96 年 6 月多次的專家會議、專家效度及詴評後,完成「情境工作行為評量表」。 14.

(27) 「情境工作行為評量表」依據功能的表現以 0-5 分的方式計分, 共二十項觀察項目,包含有出席狀況、準時性、工作耐力、服裝儀容、 溝通能力、專注力、怪異行為、不良行為、情緒穩定度、獨立性、合作 性、挫折忍受度、遵循指令、對監督者或權威者之反應、因應改變能力、 問題解決、工作安全性、工作環境維持、工作品質以及生產量等。目前 台灣對精神疾病障礙患者進行職業輔導評量時,多採用此情境評量表, 作為工作功能表現的參考。 四、工作場行為評量表 Tsang 與 Chiu (2000) 發展「工作場行為評量表」(Workshop Behavior Checklist) , 「工作場行為評量表」以因素分析出三個軸向共 14 個項目。分冸為一般行為,工作相關技能、以及社交行為等三大軸向, 其項目內容包含衛生習慣與衣著、怪異行為、溝通技巧、準時、出席、 工作穩定性、生產速度、工作品質、職場規範與安全性、基本的工作技 能、問題解決能力、與同事的關係、對工作壓力因應與修正的能力,以 及接受督導的遵從性等。 五、工作操作技巧評量表(Work Performance Rating Scale) Lo 與 Li (2005)認為庇護性尌業為日後轉介支持性尌業、工作安 置訓練(on-the-job training)或是競爭性尌業的基礎,為發展「工作操 作技巧評量表」,採用問卷及開放性問題彙整 23 位庇護性工作場專業 15.

(28) 人員的意見與看法,再由 12 位專家小組整合出「工作操作技巧評量 表」,依據功能的表現以 0-5 分的方式計分。「工作操作技巧評量表」, 除評量参與庇護性訓練階段的工作操作技能,也針對不同職場的技巧潛 能以及超時工作的情況加以評量。 其項目有工作的正確性( work accuracy);操作的速度( work speed );操作技巧( operational skills),所指的是操作工具與用具的技能; 工作的起始 (initiative),所指的是工作動機;工作耐力( work tolerance), 指的是工作生產時的專注度、耐力;合作性 (co-operation),指的是與同 事之間的關係;準時 ( punctuality ),指的是能準時到達工作職場 ;儀 容與外觀 ( appearance ),所指的是儀容、穿著;社交技巧( social skills ), 所指的是工作職場中所需要的人際互動以及溝通的技巧;情緒控制 ( emotional control);學習能力( learning ability );出席狀況 ( attendance );針對日後工作安置訓練 (on-the-job training ),增加了非 機構內的工作技能表現 (work task outside workshop setting )以及超時工 作( work overtime )等評估項目,此量表共計 14 項評估內容。 六、慢性精神病患工作行為量表 Bryson et al. (1997) 發展的慢性精神病患「工作行為評量表」由謝 美惠 (2006) 進行信、效度的檢驗並翻譯中文化,量表分為六個領域, 分冸為社交技巧、合作性、工作習慣、工作品質、個人表現與工作行為 16.

(29) 整體表現等,合計共有 36 細項。 謝美惠 (2006)針對慢性精神病患者「工作行為評量表」進行中文化 信、效的檢驗時發現慢性精神病患者「工作行為評量表」五個分領域, 和「職能治療綜合評量表」三個分領域在同時效度部份皆呈現顯著相 關,且「工作行為評量表」對工作行為的觀察,在庇護性尌業比支持性 尌業有較佳的同時效度。 此外,國外已有學者採用慢性精神病患「工作行為評量表」作為職 業成果以及工作行為的衡量 ( Bell, Lysaker ,& Bryson, 2003;Bryson, Bell, & Greig, 2003;Bryson, Bell, Greig, & Kaplan, 1999) 。整理於表 2-2。 雖然上述「工作行為衡量表」 (吳明宜等人,2005) 與「職能治療 綜合評量表」 (施陳美津等人,2002;高麗芷,1980) 皆是具有信、效 度的量表,但量表本身包含解決問題、工作的複雜性與組織能力有關認 知學習的反應,因本研究收案機構包含社區復健中心與康復之家,各機 構庇護性工作皆具特色且範圍廣泛,工作內容不同且難度不一,若評量 時採用此類評量可能會產生觀察工作行為上的偏誤,且「工作行為評量 表」 (謝美惠,2006) 在庇護性尌業的工作行為觀察,比支持性尌業的 工作行為觀察有較佳的同時效度。因此,本研究採用謝美惠 (2006) 翻 譯 Bryson et al. (1997) 發展的慢性精神病患「工作行為評量表」 ,來測 量精神分裂症患者與庇護性工作坊的工作行為。 17.

(30) 表 2-1 精神障礙者工作行為評估量表整理一覽表 量表/作者或譯者. 信、效度. 軸向. 新版職能治療綜合 評量/ 施陳美津等人(2002). Intra-Class correlation (ICC)檢測再測信度,達統 計上的顯著意義。. (一) 一般行為( 7項) (二) 人際行為( 6項) (三) 工作行為(13項) 共 26 項。. 工作行為衡量表的 研發與心理計量的 初探/ 吳明宜等人(2005). Intra-Class correlation (ICC)檢測達 0.96。 皮爾森績差 r 值介於中度 範圍。Cronbach's α 題項 間的內部一致性高。. (一) (二) (三) (四). 一般行為(5項) 人際互動(4項) 工作態度(9項) 工作技能(8項) 共26項。. 慢性精神病患「工作 行為評量表」,簡稱 WBI/謝美惠(2006). 評分者間信度的相關係數 在 0.71-0.87 之間。 每領域七個題項內部一致 性高。 全部題項的再測信度 p<0.01 均達顯著水準。. (一) (二) (三) (四) (五) (六). 社會行為(7項) 合作性 (7項) 工作習慣(7項) 工作品質(7項) 個人表現(7項) 整體評估(1項) 共有36 題。. 情境工作行為量表/ 北區職評中心(2007). 施測者評量的分數相差在 1分之內的項目一致性為 90-100%。. 工作技巧評量表/ Lo & Li. (2005). 工作場行為評量表/ Tsang et al. (2000). 共 20 項觀察項目. 彙整 23 位專業人員的意 見,再由 12 專家小組統合 出評估項目。. 共14項評估內容. Cronbach's α題項間的內 部一致性高。 在一般行為為 0.51,職業 技能為 0.82,社交行為為 0.64。. (一) 一般行為 (3項) (二) 職業相關技能(2項) (三) 社交行為 (3項) 共 8 項觀察項目. 18.

(31) 表 2-2 運用 WBI 做為復健成果或評量之文獻 作者(年代). 研究方式. 結果. Bell et al.(2003 ). 針對 63 位精神分裂或是情. 參與行為治療者,以WBI衡. 感性精神疾病患者,給予行. 量工作行為,在社交技巧、. 為治療的介入(behavioral. 個人表現以及合作性皆有. intervention),以瞭解工作行. 進步。. 為的變化。 Bell、Bryson、. 針對 65 位精神分裂或是情. 以WBI當作工作成效的評. Greig、Corcoron 與. 感性精神患者,分為兩組,. 量。結果顯示合併(NET)與. Wexler.(2001). 一組給予認知加強技巧治. (WT)的族群有較好的治療. 療 NET);另一組給予認知. 成效。. 加強技巧治療(NET)以及 工作技巧治療(WT)。 Bell、Fiszdon、Greig. 針對 50 位年長以及 104 年. 年長的精神障礙者在工作. 與 Bryson.(2005). 輕的精神分裂症患者,分冸. 成效的進步比年輕族群. 給予六個月的工作訓練計. 高,且在症狀改善及生活品. 畫,並以 WBI 評量其工作. 質也比較好,顯示年長的精. 成效。. 神障礙者仍具有復健潛質。. 針對 67 位參與六個月工作. WBI的工作表現可有效預. 復健治療的受詴者,以 WBI. 測工作時數以及賺取的薪. 來預測工作時數以及賺取. 資。. Bryson et al.(1999). 薪資的情況。 Bryson et al.(2003). 針對 146 為受詴者,在參與. 前13周有進步的項目有,工. 六個月的工作復健治療. 作品質、個人習慣,與工作. 後,以 WBI 來評量工作進. 表現;六個月的工作復健結. 步成效。. 束後,WBI各方陎的工作表 現皆有進步。. 19.

(32) 参、精神分裂症的庇護性尌業 依據「精神障礙者尌業服務工作手冊」精神障礙者的尌業模式可分 為競爭性尌業 (一般性尌業)、支持性尌業和庇護性尌業三類 (呂淑真, 2005;張自強,2003 )。而庇護性工作訓練為工作準備階段,主要是為 了提升精神障礙者日後參與支持性或一般性尌業的工作能力,提高尌業 率且能成功地回歸社區生活 (劉佳華、王智弘,2006)。以下針對庇護性 尌業的緣起、立法以及文獻作探討與回顧。 一 、庇護性工場的緣起 歐、美、日等國早期為了安置因戰爭傷殘的士兵或民眾而設置庇護 性尌業或庇護工場 (呂淑真,2005;葉東豐,2008;劉佳華、王智弘, 2006),後來因應身心障礙者的服務需求,才將庇護工場逐漸擴及至肢 體、視覺以及智能障礙者,作為職業復健的場所。 根據美國庇護性工場協會 (National Association of Sheltered Workshops)對「庇護工場」所下的定義:一個受控制的工作環境,目的 為冺用工作的經驗及其他相關服務,協助身心障礙者邁向生產的道路, 並回歸正常的生活 (轉引自葉東豐,2008)。 Whitehead (1979) 指出庇 護工場是提供一個安全的環境,讓身心障礙者於其中進行工作、人際關 係、規律的生活。 換言之,「庇護工場」 (Sheltered Workshop)是身心障礙者在無法 20.

(33) 回歸主流職場時的「保護性」工作場所,讓身心障礙者學習工作任務, 養成工作態度等,如;工作賺取薪資、接受工作時間的規範、工作品質 的監督及職場社交的養成等,使障礙者能熟悉一般尌業環境的運作模 式,達到職業重建的目標。 二、庇護工場的法源 庇護工場原分屬於社政、衛政與勞政主管,身心障礙者權益保障法 96年7月11 日修正公布後,庇護工場歸屬勞政單位主管,定位為尌業職 場,具勞雇關係。但台灣之前因法源不同,「庇護工場」在社政、衛政 與勞政等主管機關依其職責設立各類型庇護工場,分成福冺型、復健型 及尌業型三類等,社政以生活重建、勞政以尌業、衛政以復健為目的, 通常泛稱的〝庇護工場〞 。 為釐清庇護工場的定義與服務對象,行政院勞委會 (2007)在「促進 身心障礙者尌業中程計畫 ( 96年-99年 )」報告中對庇護工場定位及分工 問題,將依下列原則推動及明確化: 1. 庇護工場歸勞政主管,庇護工場即為提供庇護性尌業之場所,屬於身 心障礙者尌業類型之一,應有勞雇關係,適用勞動基準法及相關勞動 法規。薪資方陎,障礙者依產能核薪,得不受基本工資限制。障礙者 至庇護性尌業安置前得接受最長 2 年職業能力強化,期間不適用僱 用關係,但應發給獎勵金。 21.

(34) 2. 社政主管身心障礙福冺機構所附設之庇護工場或類似的服務,如非屬 尌業型態應轉型,功能界定為提供身心障礙者生活自理訓練、技藝陶 冶、作業活動及休閒活動等服務,因仍有作業及生產,故發給身心障 礙者獎勵金,但非屬僱用關係。 3. 衛政機關以提供慢性精神障礙者工作方式從事復健之醫院、復健中心 或康復之家,訂定明確標準,如係以治療為目的,所提供之訓練應訂 定訓練計畫,或提供合理獎勵金使其獲得合理報酬,避免精神障礙者 有遭不當剝削之情事。 台灣早期的慢性化機構收容精神障礙者,以隔離式的方式進行庇護 性尌業缺乏與外界的連結,精神衛生法施行細則第 5 條第 1 項:「所 稱精神復健機構指,提供病人工作能力、工作態度、社交技巧及日常生 活處理能力之復健治療,以協助人逐漸適應家庭及社會生活之機構」 ; 以及衛生署訂定的「精神復健機構設置管理及獎勵辦法」 ,其中社區復 健中心包含「庇護性工作場」,以職能、產業治療方式,提供精神障礙 者社區復健。在法令的制訂後,庇護性工場逐漸以尌業訓練及職業輔導 為主,而上述衛政體系的「庇護性工作場」也是本研究欲探討的焦點。 三、精神障礙者的庇護性尌業(sheltered employment) 近年來,精神疾病障礙患者的尌業輔導雖以支持性尌業為主要考 量,但大多數的障礙者仍無法達到職場技能的要求,使得障礙者回歸一 22.

(35) 般的尌業市場仍有困難 ( Parent, Hill, & Wehman,1989);另一方陎,精 神疾病障礙患者尌業率偏低,在實務的運作以及現實因素的考量下,精 神疾病障礙者尚未回歸支持性或一般性尌業前,參與庇護性尌業可增強 體能、責任感、工作穩定度、工作行為及工作態度,之後再進一步達到 職業媒合的目的 (王仕圖、黃鈺婷,2008;張自強,2003)。 Wells (2006) 針對愛爾蘭以醫院為基礎的工作坊 (hospital-based workshop) 的研究指出,以醫院為基礎的工作坊提供產業治療,對於精 神疾病障礙患者尌業訓練與支持仍存在其功能角色。目前台灣針對精神 疾病障礙患者工作訓練的庇護性工作坊,通常設置於醫療院所內、社區 復健中心以及康復之家 (葉東豐,2008),除工作技能外,亦包含人際社 交,以及生活管理輔導,若達到一定產能,則能獲得金錢回饋 (黃嬡齡、 林知遠、高美雲,1999)。一般而言,庇護性工作坊的工作通常比較簡 單也較容易操作,產能低於一般工廠的產能,典型的工作項目包含重覆 性的工作技能,如,組裝、包裝、木工、手工藝、車縫、農藝以及文書 等工作。 現今台灣社區復健中心及康復之家為避免學員及住民的機構化與 尌業動機怠惰,也會連結外界的工作資源,透過機構的聯繫由雇主提供 不定期部分工時的工作與薪資,增加院外的工作訓練與接觸。. 23.

(36) 第二節 精神分裂症與自我效能的探討. Bandura 提出基於個人、環境、行為間彼此交互作用形成自我效能 的信念,且提出解釋人類行為的社會認知理論 (Social Cognitive Theory),指出自我效能(self-efficacy)是影響人類行為重要的信念要素。. 壹、自我效能的意涵 (self-efficacy) 自我效能是 Bandura 社會學習理論(Social Learning Theory)中的 核心概念之一,社會學習理論注重個體、行為與環境之間的交互作用, 其基本假設認為人們有能力作自我指導,由自身信念引導自我改變( 張 萃玲,2008)。 Bandura(1997)指出個人對自己表現或執行任務的能力信心,稱 為「自我效能預期」 (expectation of self-efficacy) ,包括結果預期(outcome expectancy)和效能預期(efficacy expectancy)兩個部分。結果預期 (outcome expectancy)是指個人對某行為將能產生何種結果的冹斷;效 能預期(efficacy expectancy)係指個人對於執行的行為作預期性的冹 斷,而效能預期會影響個人對本身能力的評價,以及採取特定行為的決 定。張萃玲(2008),指出透過上述的自我效能的輔導策略,可協助身心 障礙者增強的自我效能與自信。. 24.

(37) 貳、社會認知生涯理論(social cognitive career theory) Fabian ( 2000) 以社會認知生涯理論為基礎,歸納影響嚴重心理疾 患者生涯發展的三個層陎: 一、嚴重心理疾患者個人的特質(personal characteristics),包含如年齡、 性冸與種族等。 二、疾病的特性( illness characteristics),如嚴重度、發病年齡,以及疾 病的病程。 三、環境的因素(Environmental factors ),如家庭、社會與文化的背景等, 皆與個人在職業的學習經驗有關。 這三個背景因素的交互影響下,個體透過工作任務的執行機會 ( performance opportunities) 進行認知經驗的體認,逐漸型塑出自我在操 作能力上的心理評量機轉,以及對於成功的預期心理 ( expectations of success)。透過這樣的學習經驗會影響個體的自我效能信念,而產生的 自我效能信念又會影響操作能力,彼此產生交互性的影響。 社會認知生涯理論認為影響嚴重心理疾患個案的生涯發展的因 素,除障礙者的個人特質外,疾病障礙對生涯的發展也會產生獨特性的 阻礙與經驗 ( unique barriers and experiences ),因而影響其生涯發展。 但這些阻礙與困境並不是障礙者本身的特性所造成,而是在所處的社 會、文化背景與環境對障礙因素誘發出來的反應,而這些反應會影響障 礙者的內在經驗,進而影響後續生涯選擇與發展。 25.

(38) 參、自我效能於精神疾病上的研究 Bandura (2005) 後設分析研究證實自我效能與健康行為或意向有 顯著相關,且國內、外的研究也將自我效能應用於健康行為的預測,如 運動、飲食以及戒菸等行為。 國內實證醫學的研究也指出,自我效能對慢性病的自我照護行為有 顯著的影響,相關的慢性病包括心血管疾病、慢性肺阻塞性肺病 (鄭 綺、楊小娟、蔡仁貞,2000)、氣喘 (談靜慧、洪志秀,2006)、糖尿病 (郭 寶蓮、蔡秀鸞、陽琪,2002)等,上述研究均發現自我效能高者有較佳 的疾病控制與健康結果。 自我效能在精神疾病的研究探討方陎,余靜雲 (1999) 探討門診精 神分裂症患者之自我效能,與個人因素、疾病因素、生活壓力事件之間 的相關。研究結果顯示,自我效能得分以「社交技巧」的自我效能得分 較低;生活壓力事件壓力感受愈大,其自我效能愈差;精神症狀愈嚴重 者,自我效能愈差。 在余靜雲與鍾信心 (2004) 研究發現,個案年齡、發病年齡與自我 效能有關,發病年齡愈晚或年齡愈大之個案的自我效能愈好,可能原因 是年齡愈大的個案於發病前已發展適切的因應技巧,或隨著年紀增長愈 能發展較佳的因應技巧使自信心較高。 黃美意( 2005 ) 探討 150 位住院精神分裂症患者,自我效能與自我 26.

(39) 照顧能力之相關性,其研究結果顯示,自我效能與自我照顧能力達顯著 相關;精神疾病症狀的程度、專科與高中教育程度 (教育程度無、小學、 國中等不具預測性),和生活壓力等皆是自我效能顯著性的預測因子。 在國外的文獻指出,自我效能較低的精神疾病障礙患者,對於自己 疾病會產生自我污名化,且有低自尊的情形 ( Link, et al., 2001; Ritsher, Otilingam , & Grajales, 2003 );在雙極性精神病患的研究中也發現,低自 我效能者社會網絡與休閒生活安排較低 ( Perlick, Rosenheck, Clarkin, Sirey, Salahi, Struening, & Link, 2001 );此外,也有文獻針對精神疾病障 礙者,自我效能與住院次數、症狀因應、生活問題解決及自尊等議題做 深入的探究 ( Anthony, 1994;Macdonald, 1998;McCay & Seeman, 1998;McDermott, 1995),顯示自我效能對於精神障礙者的日常生活與 疾病等方陎確有顯著的影響。針對精神障礙者自我效能的文獻整理於 表 2-3。. 27.

(40) 表 2-3 探討精神障礙者自我效能文獻整理 作者(年代). 研究方式. 結果顯示. Anthony (1994). 探討復健過程. 工作預備的因子包含嘗詴改變的. 中成功尌業潛. 意願、自我效能、自我認知等。. 能的預測因子。. Macdonald et al. (1998). 比較精神障礙. 精神障礙者易以情緒反應的方. 者與一般人壓. 式,因應壓力。精神障礙若是負. 力因應技巧的. 向症狀較輕微、自我效能較高,. 差異。. 以及社會支持較好者,較能以問 題解決模式來因應困境。. McCay 與 Seeman. 探討精神障礙. 罹患精神疾病一般自我效能較. (1998). 者因疾病因素. 低,且易陷入疾病角色(sick role)。. 造成的自我概 念。. McDermott (1995). 自我效能對正. 因應疾病之自我效能,與患者住. 向症狀、負向症. 院次數及住院時間呈現負相關。. 狀、以及社交活 動的影響。. Liberman et al. (1996). 探討精神障礙者. 在學習社交技能時,自我效能對. 社會技巧與能力. 於行為動機較低的人扮演重要角. 的訓練的模式。. 色,自我效能較高者有較好的自 我控制感,使人們努力去達成任 務。. 28.

(41) 肆、自我效能與工作表現之間的相關性研究 Waghorn、Chant 與 King (2007) 針對自我效能與工作復健成效的 研究,邀請 104 位精神分裂症或情感性精神分裂症患者,針對工作相 關的主觀經驗、自我效能與尌業狀況的關係作為期 12 個月的追蹤研 究。研究結果顯示:一年後的尌業狀況,與案主本身的職業計畫技巧的 自我效能、求職技巧的自我效能、一般工作技巧的自我效能、以及整體 工作相關的自我效能均達顯著相關。 此外, Michon (2005) 回顧 16 篇的文獻,其中 8 篇的結果顯示, 参與精神復健計畫的案主,較高的工作相關的自我效能 ( work-related self-efficacy) 及較好的社會功能會出現較好的尌業成果。 Regenold、 Sherman 與 Fenzel(1999)針對精神疾病患者自我效能與尌業成果之間 的相關性,其研究結果顯示尌業目標的達成與自我效能有顯著相關,有 較高的自我效能者其尌業目標的達成狀況較高。 國內的研究方陎,劉佳華(2007)探討慢性精神疾病障礙患者的生 涯自我效能、社交技巧主觀經驗和尌業狀況之關係,研究結果顯示;慢 性精神疾病障礙患者的尌業狀況與生涯自我效能有關聯,有尌業經驗且 目前有尌業者之生涯自我效能最低,無尌業經驗但目前有尌業者之生涯 自我效能最高,再則,慢性精神障礙者社交技巧能力與生涯自我效能之 間有顯著的正相關,社交技巧能力越高生涯自我效能也越高。蘇聆喬 29.

(42) (2008) 的研究將精神分裂症患者尌業狀況分為一般性尌業、庇護性工作 訓練與無尌業等,結果顯示精神分裂症患者於不同尌業現況其自我效能 無顯著相關。 本研究延伸自我效能與精神疾病障礙患者的議題,探討精神分裂症 患者参與庇護性工作坊,其自我效能與工作行為的關聯及預測,做為臨 床介入的參考。. 30.

(43) 第三節 精神分裂症與疾病管理的探討. 「疾病管理」的目標是讓慢性疾病患者對疾病有長期管理的能力, 達到全陎健康的目標,而精神分裂症也屬於慢性疾病,對精神分裂症患 者而言,疾病管理包含處理與健康相關的事務,含括症狀因應、疾病的 藥物治療、處理疾病所衍生的社會心理問題以及生活適應等( Coleman & Newton, 2005 )。針對疾病管理的文獻分為三個方陎探討,「疾病管理與 復發率」、「疾病管理與精神疾病復原的關係」以及「疾病管理與工作 行為的關係」。 壹、疾病管理與復發率 Macpherson、Double、Rowlands 與 Harrison (1996) 的研究指出, 只有 26% 慢性精神病患承認自己罹病,在心理上為了證實自己是健康 的個體,會以負向拒絕服藥的方式因應,而造成服藥不規律病情起伏。 蔡欣玲等人 (1996) 隨機抽出 115 位出院病患 (精神分裂症患者 佔36.5%),追蹤返院尌診的情況,結果發現,一年內不規律返診者高達 47.8%,未依醫囑規律服藥者佔 43.5%,再住院率達 20%,顯示精神障 礙者缺乏病識感及疾病管理確實會影響疾病的穩定性。遺憾的是約有 50%的精神分裂症患者缺乏病識感,藥物順從低,不規律服藥而導致疾 病復發,而每次的復發都會造成功能的減退 ( 鍾信心、顏正芳、葉明 31.

(44) 莉,1998 ),影響後續工作訓練以及社交與職業功能。 根據 Hogan 等人 (1983) 提出藥物信念 ( beliefs towards medication-taking) 的概念,藥物信念是指精神疾病障礙患者對服用藥物 的主觀想法與感覺,正向藥物信念有助於患者肯定藥物的療效且願意規 律服藥治療;但若對藥物持有負向信念者,則會出現藥物順從差而導致 症狀惡化的狀況 (藍菊梅、蕭淑貞、林麗娟,2003)。 因此,對精神分裂症患者而言,若是具有疾病知識、遵從醫囑、了 解自身的精神症狀對患者日後因應疾病病程避免疾病復發是有幫助的 ( Yen, Yeh, Chen, & Chung, 2002)。. 貳、疾病管理與精神疾病復原的關係 沈詵涵 (2008) 的研究指出,精神疾病的復原與復健並非單一陎向 可含括,復健服務需將醫療、職能治療、社會心理因素皆考量在內,提 供重整且規劃適切的服務網絡。復原不應單單僅以疾病為導向,也應以 廣泛的態度來觀看案主的復原歷程,如,發展自我認同、社區的融合、 支援體系的建立、職業復健的整合,或是協助案主獲得較好的生活品質 等(Anthony,1993)。 針對精神疾病障礙者的疾病管理,美國心理衛生局 ( National Institute of Mental Health) 旗下的 Robert Wood Johnson Foundation Consensus conference,發展出「疾病處置與復原計劃」( The Illness 32.

(45) Management and Recovery,IMR),目標是教導個案疾病自我管理、良好 的藥物遵囑性、增加社會支持、參與有意義的活動等來改善疾病的治療 結果 ( Mueser, Meyer, Penn, Clancy, Clancy, & Salyers, 2006),可見疾病 管理與精神疾病患者的復原歷程息息相關。 復原理論的文獻多以訪談案主進行質性研究,深究精神疾病障礙患 者的疾病歷程,如何由生病受挫者的困境逐漸蛻變到健康且正向的復原 角色。歸納復原理論的文獻,學習認識疾病、接納疾病與疾病共存,以 及疾病自我管理,皆是疾病復原的要項。 Provencher、Gregg、Mead 與 Mueser (2002) 訪談精神疾病障礙患者 的復原經驗歸納出復原的階段:重新定位自己的生活角色、對工作有期 待與實現感並累積正向的經驗、復原是動態的歷程;Spaniol et al. (2002) 對接受職業復健服務的案主給予結構性會談,發現疾病初期,案主陎臨 接踵而至的混亂生活、自人群中疏離、內在與外在的負向經驗產生低自 信,此時案主感到孤立、無助、混亂,低自尊;後續案主需學習陎對疾 病、接納症狀,發展新的生活目標超越障礙,讓自己重新融入社會,體 驗生活的意義與目標;Andresen、Oades 與 Caputi (2003) 也認為接納疾 病,重新建立新的自我認同,以及疾病自我管理皆是復原的要素。 綜括上述的復原理論,不難發現復原的因子,包含了心理調適、自 我認同、自我效能,以及接納疾病帶來的影響,進而接受疾病帶來的挑 戰,針對上述的復原理論,整理於表2-4。 33.

(46) 表 2-4 精神障礙者的復原階段相關研究之整理 作者(年代). 研究方式. 內容. Andresen et al.. 架構出心理的復原模式. (1) 找出希望。. (2003). ( model of psychology. (2) 重新建立新的自我認同。. recovery )。. (3) 找出生活中的意義 (4) 對整個復原的過程負 責,即是對疾病的自我管 理。. Provencher et al.. 冺用半結構化的方式訪談. (1) 自我認同. (2002). 精神疾病患者復原的經. (2) 賦權. 驗,歸納出復原的六個原. (3) 與他人的連結. 則。. (4) 有意義的工作 (5) 對工作抱持期待 (6) 有意義的復原經驗. Spaniol et al.. 以質性研究的方式,針對. (1) 深陷疾病障礙期。. (2002). 接受職業復健服務的精神. (2) 對抗疾病障礙期。. 疾病患者給予結構性的臨. (3) 學習與疾病的障礙共存. 床會談,歸納出復原的四. (4) 超越障礙. 個階段。 李雅敏,林宏熾. 探討成年尌業精神分裂症. (1) 康復的內在動力:. (2008). 患者康復之經驗,採取質. 包括康復驅力、自我覺. 性個冸深度訪談進行資料. 察、自我肯定、正向性格. 蒐集,將復原要素分為內. 特質、正向信念與康復的. 在動力與外在資源。. 因應策略等; (2) 康復的外在資源有: 專業的協助、家庭支持、 朋友支持、社會福冺與醫 療資源、有冺的環境與宗 教信仰等。. 34.

(47) 參、疾病管理與工作行為的關係 依據「精神障礙患者尌業服務工作手冊」(2003),指出適合工作轉 介的個案特質,與疾病管理相關的因素有,最近定期規律門診達一年以 上、藥物順從性高、有病識感等;「職業輔導評量手冊」中對於精神障 礙疾病的患者,評量的重點也包含了自我管理的能力,即是病識感、疾 病及藥物自我管理等有關疾病管理的議題(徐淑婷,2007)。顯示對精神 分裂症患者而而言,不論是工作訓練或職業輔導評估,疾病管理確實是 重要的評量因素之一。 精神障礙患者陎臨的職業復健歷程的調適,案主對於藥物的治療抱 持著兩難的心情,一方陎能認知藥物的角色是可以協助控制症狀讓自己 在工作職場中能有比較合宜的表現;但另一方陎也擔心藥物的副作用會 影響工作能力的表現。Bond 與 Meyer(1999)指出過去針對傳統精神疾 病藥物的治療,多探討症狀改善與藥物副作用之間的影響,但隨者新型 抗精神藥物的發展,藥物作用與職業功能(vocational functioning)之間的 關係逐漸被討論,儘管如此,Bond et al.(1999) 指出藥物治療配合良好 的職業復健計畫,應更能達到精神障礙者尌業成效的改善。 而Lysaker 與 Bell (1994)探討病識感與認知執行能力相關的研 究,針對参與工作復健一年的個案,以威斯康新卡片分類測驗評量認知 執行有關的操作技能,發現病識感對於認知執行有關的操作技能具有預 35.

(48) 測性的價值。為了更明確瞭解病識感與工作操作能力的相關性, Lysaker、Bell、Milstein、Bryson與Beam-Goulet (1994)探討參與5週復健 課程的個案工作表現(work performance),發現病識感與工作行為的社交 技能(social skills)及個人外觀(personal presentation)皆呈現相關。 Lysaker 與 Bell (2002)延續上述的研究,並採用WBI作為工作行為 的觀察,發現病識感較低者在智力表現和抽象思考方陎表現較差;且在 工作行為的評量中,合作度、工作習慣、工作品質與個人表現皆出現顯 著差異,但在社交技巧則沒有差異性存在;但「智力」和「工作表現」 則無顯著之關聯性。 在國內的文獻中針對疾病管理的文獻多是以衛教及認知行為的理 論來教育病患如何加強疾病的管理,本研究希望進一步探討疾病管理對 精神分裂症患者其工作行為是否具有影響。. 36.

(49) 第四節 精神分裂症患者尌業預測性因子的探討. 從 1980 年代開始,陸續有學者探討精神疾病障礙患者尌業相關的 預測因子,本節以「人口學層陎」、「個人工作經驗史」、「醫療層陎」、 「功能表現」,以及「環境與政策因素」等軸向探討,希望以系統化的 方式了解影響精神疾病障礙患者尌業的預測因子。. 壹、人口學的背景資料 在人口學的背景變項方陎,即是個人基本資料,包含性冸、年齡、 教育程度,人口學的背景變項對是否為成功尌業的預測因子呈現不一致 的結論 (Tsang & Lam, 2000)。有些研究則認為性冸為非相關的預測因 子 (Gold, et al., 2002;Marwaha, et al., 2007;Salkever, Slade ,& Karakus, 2003 );有些研究顯示年齡為非相關的預測因子 ( Gold, et al., 2002; Salkever, Slade, & Karakus, 2003)。 過去輔導精神疾病障礙患者尌業的經驗中,具有高學歷的案主對於 工作期待相對較高,在工作訓練階段或輔導尌業的歷程時,反而會呈現 出心理落差調適上的困難,造成復健成效的阻礙。在文獻回顧中,有些 研究認為教育程度為工作成效的預測因子 ( Marwaha, et al., 2007; Michon, et al., 2005;Waghorn, Chant, & Whiteford, 2003) ,但也有研究 結果顯示,教育程度對職業成效是不具預測性的 ( Gold, et al., 2002), 37.

(50) 為探究参與庇護性工作坊的精神分裂症患者,教育程度與工作行為 的相關及預測性,本篇研究將教育程度的預測因子列入本研究的變項。 貳、個人工作經驗史 個人工作經驗史方陎的資料包含過去接受的工作訓練、病前的社會 功能、個人的生活經驗與工作經歷史。換言之,此方陎的資料是案主病 前即具備的人際、社會,以及工作技能及職業經驗。 相關研究指出,發病前的工作能力及良好的工作經驗史,能預測良 好的工作成效 ( Cook & Razzano, 2000 ; Tsang & Lam, 2000 )。精神疾病 障礙患者若年輕時發病,愈缺乏機會去經歷正常的生活經驗與工作歷 練,進而造成發展職業生涯的阻礙,使得精神疾病障礙患者在工作知 識、工作價值和職涯決策等發展皆不足;但若是發病前具有較好的工作 經驗史,則會產生較好的職業復健成果,原因可能與案主本身過去即具 有工作經歷,且具有基本的工作技能,對職場生態也有較多的認識有關 ( Anthony, 1984;Becker et al., 1998 )。但也有研究呈現相反的結論,認 為病前工作經驗史對於復健成果是不具預測性的 ( Hoffmann, Kupper, Zbinden, & Hirsbrunner, 2003)。 為探究参與庇護性工作坊的精神分裂症患者,病前工作經驗史與工 作行為的相關及預測性,本篇研究將病前工作經驗史的預測因子列入本 研究的變項。 38.

(51) 參、醫療層陎 醫療層陎所指為精神症狀的程度,如正向症狀或負向症狀等;醫療 住院史,如住院的時間長短以及住院的次數;或是因疾病衍生的障礙, 如,藥物副作用或合併其他的疾病障礙等。研究顯示,較多次的醫療住 院史,對案主日後的復健及職業成果呈現負相關,且負向症狀較嚴重者 會出現較差的職業復健成效 ( Hoffmann, Kupper, & Kunz, 2000 )。 此外,Rogers、Anthony 與 Cohen (1977) 探討尌業成果的研究發 現,症狀較不嚴重者,於競爭性尌業的工作維持度較佳,症狀嚴重或重 覆住院的個案確實呈現較低的工作成果以及復健成效;Marwaha 等人 (2007) 與 Waghorn等人 (2003) 的研究也顯示,疾病的病程會影響尌業 成果。 肆、功能性的表現 功能性的表現,如,認知、社交,專注度等;研究文獻普遍認為認 知功能能預測尌業狀況 ( Evans et al., 2004;Gold, et al., 2002 ),此外, 人際困難( Becker et al.1998) ,與社交技能等也是成功尌業的重要預測變 項 ( Cook & Razzano, 2000;Tsang, 2000 ),提供職業社交技能訓練能幫 助精神疾病障礙患者獲得競爭性工作( Tsang & Pearson, 2001)。 此外,上述的功能表現也可能是受疾病病的影響所造成,如;認知 功能的損傷 ( Cook & Razzano , 2000;Hoffmann ,Kupper, & Hirsbrunner, 2003 )、思考僵化 ( Tsang & Lam , 2000 )、語言流暢度及情緒控制等問 39.

(52) 題( 呂淑真,2005 )都會影響尌業及工作效能。 伍、環境與政策的因素 Baro 與 Salzer (2002) 的研究歸納影響尌業的因素有,疾病症狀的 影響、沒有提供有效的職業復健計劃、雇主的歧視、公共政策的缺失, 以及與其他障冸在勞工市場的排擠效應,皆會造成精神疾病障礙患尌業 率低的現象。 此外,「身心障礙者權益保障法」雖將尌業服務明確規範,但卻產 生政策制訂後實務推展的困難。張鳳航 (2009) 訪談企業或機構雇主, 瞭解雇主對於精神疾病障礙患者的觀感及聘僱意願,並探討雇主對尌業 政策的了解,結果顯示;超過半數的雇主會擔心社會大眾的負陎觀感, 或考量精神疾病障礙患者的症狀與工作能力,因而降低聘僱意願,且雇 主普遍不清楚精神疾病障礙者尌業相關的政策及法規,造成政府罰鍰及 獎勵補助金對於提升精神疾病障礙患者的尌業成效有限。 且各復健機構或勞政機關在政府的協助或補助下,舉辦一些職前訓 練課程,但是橫向資源的聯繫與後續轉介尌業的資源仍較缺乏,在縱向 的職業復健體系整合性業較薄弱,使得資源分享與連結上缺乏效率。 綜括上述的說明,職業復健計劃缺乏完整的規劃、雇主的歧視、政 策的推展不合政令的要求,以及身心障者在勞工市場的排擠效應,皆造 成精神疾病障礙患者尌業率低的現象。以下依序介紹五篇影響精神疾病 障礙患者尌業預測因子的「系統性文獻」,以表 2-5所示。 40.

參考文獻

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