運用社會故事處理自閉症兒童問題行為之研究

第一章

緒論

第一節

研究動機及背景

我國特殊教育法（教育部，2004）將身心障礙兒童分為 12類，自閉症是屬於身心 障礙類中的一類。自閉症障礙兒童是美國小兒科醫師肯納 ﹙LeoKanner﹚於 1943年所 發表的一篇論文中提出的。肯納醫師在臨床上發現 11位兒童，具有共同的特徵如下︰ 無法與人建立社會關聯、不能正確地使用語言溝通、過度堅持事物的同一性、迷戀於 某些事物、良好的認知潛能（可能是指零碎的天賦）﹙引自黃金源，2003﹚。經過幾十 年的教育經驗與研究，目前專家共同認定自閉症兒童具有三個核心障礙 ：社會互動障 礙、人際溝通障礙、侷限的興趣及缺乏想像力（American Psychiatry Association， 2000）。 除了這三種基本障礙外，就認知而言，約有 70％-80％的自閉症兒童屬於智能障 礙，全體自閉症兒童中約有 50％是屬於重度智能障礙（黃金源，2001）。這些自閉症 兒童因為智能障礙造成的特殊需求 ，更使教師們不知如何教育他們，因為智能不足本 身就是一個障礙。此外，自閉症兒童因為溝通障礙，無法表達最基本的需求，而常常 表現爆發脾氣，向人吐口水、咬人、捏人、踢人等攻擊行為，另一部份會表現撞頭、 打耳光、捶頭等自傷行為，或可能有大聲喊叫、哭泣、摔東西等干擾行為，這些行為 問題使老師們窮於應付，需要十分費心的指導。 誠如上述，自閉症兒童諸種特殊障礙及問題行為構成 教育進程中的最大挑戰。因 此，研究有效的自閉症教學法及處理自閉兒 行為的方法，以協助老師及家長有能力輔 導、處遇自閉症兒童的問題行為，並使老師或家長更有力量進行自閉症兒童的教學， 這是本研究的動機之一。 另外，有鑑於問題行為會負面的影響自閉症兒童參與家庭及社會生活的能力及接 受教育的機會，有效消除問題行為則可以顯著改善自閉症者本人及與他共同 生活者的

生活品質。而研究證實社會故事可以消除諸種問題行為（Adams, Gouvousis, VanLue, & Waldronm,2004；Agosta,Graetz, Mastropieri & Scruggs,2004；ChapmanTrowbridge,2000； Crozier & Tincanim,2005；Kuoch & Mirenda, 2003；Kuttler, Myles & Carlson,1998； Scattone, Wilczynski, Edwards & Rabian, 2002），可惜過去的這些研究較少探討運用 社會故事消除自閉症兒童行為問題的原理 ，也少有提及功能性評量在處理自閉症兒童 問題行為的重要性，這是一個重要的缺失。因此在遇到自閉症兒童的問題行為時 ，如 何應用功能性評量瞭解問題的性質 ，再決定處置方法，是一重要課題（Crozier & Sileo,2005）。 自閉症兒童的問題行為的來源，可以概分為兩類（黃金源，2002）：其一是：認知 變異或語言變異造成的問題行為 ，這類問題行為經由功能性評量查出行為的目的 ，然 後教以正向的功能等值（positive functional equ ivalents）的行為訓練或功能性 溝通訓練（functional communication training），大都可以消除其行為。此時若運 用社會故事教導功能等值行為或功能性溝通訓練 ，成效更佳。這是本研究欲探討運用 社會故事以消除問題行為的重點所在。 自閉症兒童的另一類行為問題則是因為感覺變 異造成，這一類問題行為必須經由 處理感覺變異的刺激來源，才能有效處理行為問題，若運用社會故事教學法會徒勞無 功﹙黃金源，2001）。黃金源的這一項看法有待未來更多的研究證實 ，本研究不觸及這 個問題。 綜合上述，本研究處理自閉症兒童的問題行為的步驟如下 ： 1、針對問題行為進行功能性評量 ，以確定問題行為的功能目的 。 2、根據功能性評量的結果，研判該問題行為是因感覺變異引起的 ，或是因認知變異 及語言變異造成。 3、問題行為如果是因為感覺變異造成，則應審慎處理感覺變異的刺激源 。 4、如果是因為認知變異或語言變異造成 ，則需依據功能性評量所獲知的行為目的 ，

本研究參照問題行為的處理步驟，透過社會故事教學法教導個案功能性等值的 行為或功能性等值溝通，以替代自閉症兒童常見的攻擊行為 ，此乃本研究探討自閉症 兒童問題行為處理的主要動機 。

第二節

研究目的與待答問題

基於上述動機，本研究目的如下： （一）探討自閉症兒童的問題行為功能。 （二）探討社會故事介入自閉症兒童問題行為的 效果。 根據上述研究目的，本研究探討的待答問題在於： （一）瞭解本研究自閉症兒童的問題行為功能為何？ （二）社會故事教學法於降低自閉症兒童問題行為之立即效果為何？ （三）社會故事教學法於降低自閉症兒童問題行為之維持效果為何 ？

第三節

研究限制

本研究因研究對象、研究設計、研究情境、研究時間的影響，而有以下的限制： （一）研究對象為自閉症學生，使用的教學法也是專為個別自閉症兒童設計，實驗 結果僅能供作自閉症障礙類兒童之參考。 （二）社會故事只能解決由認知因素 與情緒需求表達困難所造成的問題行為 ，由感覺 變異所造成的問題行為，則無法用社會故事予以消除。

（三）本研究採單一受試實驗設計模式 （single subject experimental design）中， 跨情境多探試實驗設計，故不適合做大樣本的推論。

（四）本研究的實施時間有限，目的在瞭解社會故事是否能 減少或消除自閉症兒童的 問題行為，在實際教學情境中所需要實施的時間，則應視學生的實際情況而定。

第四節

名詞釋義

一、自閉症兒童

指符合美國精神醫學診斷統計手冊第四版修訂版 （2000）所規範的廣泛發展障礙 兒童中典型自閉症兒童鑑定基準的兒童。廣泛發展障礙兒童（目前通稱泛自閉症兒童， autistic spectrum disorder）可細分為五類：（1）典型自閉症（2）亞斯伯格症（3） 兒童崩解症（4）雷特症（5）廣泛性發展障礙非特定型。 本研究所指自閉症兒童專指典型自閉症兒童 ，其操作型定義：是指經過醫師的醫 學鑑定，確定是典型自閉症兒童，並且領有我國自閉症類身心障礙手冊者，本研究對 象目前就讀於中部○○國小特教班二年級男生，障礙程度為低功能自閉症。 二、問題行為 問題行為與一般所謂的挑戰 行為意義相同。問題行為包括：自閉症兒童在日常生 活所表現的行為，構成對父母、老師的壓力與挑戰，覺得很棘手、難以處理的行為。 自閉兒的問題行為包括：同一性之行為、不合適行為、攻擊行為、過動行為、逃避行 為、自我刺激等行為。本研究的問題行為指攻擊行為，包括：自傷（包括以任何方式 傷害自身的身體，如撞頭或拍打、咬自己身體的任何部位）或傷人（咬人或以各種器 具攻擊別人）的行為。 三、功能性評量 功能性評量（functional assessment）是一種蒐集問題行為資料並分析其功能性 行為目的的過程，可透過晤談重要關係人、直接觀察和前置事件（antecedents）或後 續事件（consequences）的分析等方式，來探索造成問題行為的功能性目的之 方法。 換句話說，功能性評量是著眼於問題 行為與環境的互動關係，尋找出問題行為的意圖 與目的，提供老師或父母規劃介入問題 行為的策略。本研究的功能性評量透過晤談重

四、社會故事

社會故事是一個簡潔且個別化的簡短故事 ，描述一個社會情境及該情境特定的反 應線索，用以教導自閉兒認識某社會情境中相關的人物 、事情、地點、時間以及如何 做出合適的反應(Gray & Garand，1998)。社會故事是用來教導自閉兒面對某一社會情 境時，如何去管理他自己的行為，在社會故事中描述：活動會在哪裡發生？哪些人會 參與？什麼時候發生？會發生什麼事？以及為什麼他要這樣做。本研究的社會故事教 學，指運用社會故事教導自閉症兒童辨識各種情境的相關線索 ，進而依照社會故事中 的行動指引，進行日常生活的各種活動的一種教學法 。

第二章

文獻探討

本章分三節，探討自閉症兒童之界定、問題行為類型與處理策略，功能性評量及 運用在消除自閉症兒童問題行為的相關實證研究 ，暨運用社會故事對改善自閉症兒童 問題行為之探討。

第一節

自閉症兒童及其問題行為處理

本節就自閉症兒童的界定 、分類、問題行為及處理策略等項目，說明如後： 壹、自閉症兒童界定 自閉症被世人所認識，就在於 1943年，美國小兒科醫師肯納﹙Leo Kanner﹚醫師 發表他在臨床上發現一群兒童 ，具有共同的特徵如下：無法與人進行社會互動、無法 正確地使用語言溝通、過度堅持物的同一性、迷戀於某些事物﹙Trevarthen，etc， 1996﹚。 其後自閉症的診斷、醫療和教育輔導課題，引發各界關注及探究。目前依美國精 神醫學學會診斷手冊第四版（簡稱 DSM-Ⅳ）（American Psychiatry Association，1994） 與 2000年的修正版 DSM-4th –TR皆使用廣泛性發展障礙（pervasive developmental disorder，PDD）一詞來定義典型自閉症及其他類似自閉症兒童 ，共分五類，包括典型 自閉症、亞斯伯格症、兒童崩解症、雷特症、以及廣泛發展障礙非特定型 。 雖然精神疾病診斷統計手冊第四版修正版 （DSM-4th –TR）仍然以廣泛發展障礙兒 童通稱所有自閉症或類似自閉症兒童，但是 2000年以後美國出版的書籍大都以泛自閉 症障礙（autistic spectrum disorder, ASD）一詞取代廣泛發展障礙（pervasive developmental disorder，PDD）。

黃金源（2003）將泛自閉症障礙簡單介紹如下 ：

1、典型自閉症（typical autism）：發生於三歲前，含社會互動、溝通、想像性遊戲 等三種障礙，並存有定型的行為、興趣及活動。

2、廣泛性發展障礙非特定型（pervasive developmental disorder-not otherwise specified）亦即「非典型自閉症」（atypical autism）。「非典型自閉症」指兒童 在社會互動有嚴重而廣泛的發展障礙，伴隨語言或非語言溝通技巧障礙，或固定特 異的行為、興趣與活動，但其鑑定基準未符合特定型的廣泛發展障礙 ，或未逹精神 分裂、分裂型人格異常、逃避型人格異常等障礙之標準 。換而言之，「非典型自閉 症」指在社會互動、溝通障礙、局限而重複等行為類型與自閉症、亞斯伯格症相同， 但在質量上有所不同，例如：眼神接觸，非特定型的兒童較一般兒童少，但比自閉 症兒童多（黃金源，2003）。 3、亞斯伯格症（Asperger syndrome）：亞斯伯格症兒童在社會互動有明顯的障礙及而 且局限或狹隘的的興趣和活動 ，但是無明顯的語言障礙，智商約在正常以上。此 類兒童與典型自閉症兒童最大的差別 ，在這類兒童沒有明顯的語言障礙且通常有 中等以上的智商。典型自閉症兒童則有 70-80％的智能障礙，而且語言表現，非 瘖啞即語言發展遲滯或伴隨各種缺陷。

4、兒童崩解症（childhood disintegrative disorder，CDD）： Thcodor Heller於 1908年研究指出，此類兒童具下列共同的特徵 ：出生至 4歲期間發展正常，但病 發後，出現智力崩解（智能退化）、生活自理能力崩解（缺乏生活自理能力）、動作 崩解（動作遲緩）、語言崩解（喪失語言能力）、癲癇、幻覺、幻聽自傷行為等 （黃金源，2003）。

5、雷特氏症（Rett,

s syndrome）：澳洲醫生 Andreas Rett於 1966年發表研究報告 指出，一群具有異常症候的女童，出生時發展正常，約在五個月後出現刻板、反覆 手指扭絞動作，乍看之下，像似祈禱的動作。固著行為，社會互動困難、成長遲滯、 痙攣、癲癇、無語言能力、運動失調症、認知發展遲緩等症狀，後人以 Rett,

s症 命名（ahbazian & zoghbi，2002）。

據教育部（2003）「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準 」中規定，所謂自閉症，係 指神經心理功能異常而顯現出溝通 、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題 ，造成 在學習及生活適應上有顯著困難者 ，其鑑定基準如下： 1、顯著口語、非口語之溝通困難者。 2、顯著社會互動困難者。 3、表現固定而有限之行為模式及興趣者 本研究的自閉症兒童，界定在典型自閉症兒童。俟美國精神醫學學會的診斷手冊 第四版修正版 DSM-4th

-TR（American Psychiatry Association,2000）對典型自閉症的診

斷標準規範如下： （一）在下列分屬於「1」「2」「3」大項中的 12 個小項目至少具有六個或以上的項目 ， 其中至少具有「1」中的兩個項目，「2」中一項，「3」中有一項。 1、社會互動中有質的缺陷，並至少具有下列之中的兩項 ： （1）在多重非口語語言（如：線接觸、面部表情、身體姿勢、以姿勢規範社會互動等） 的使用上，有顯著的障礙。 （2）無法發展出適合其發展水準的同儕關係 。 （3）缺乏主動性尋求與人分享喜悅、興趣或成就的行為（如：少拿自己喜歡的東西給 別人看，或指出來）。 （4）缺乏社會性、情緒性的交互關係。 2、溝通方面有質的缺陷並至少具有下列中的一種 （1）完全沒有口語或口語發展遲緩 。 （2）有語言能力者，在啟動或持續會話的能力上有顯著缺陷 。 （3）使用刻板的、重複的語言或隱喻式的語言 。 （4）缺乏符合其發展年齡的、富變化的、自發性的假裝性遊戲或社會性模仿遊戲 。 3、行為興趣或動作方面有拘限的 、刻板的、重複的形式，並至少具有下列一項

（3）有刻板而重複的動作（如扭動手或手指、拍手、擺動身體等）。 （4）經常沈迷於東西的某一部份 。 （二）三歲以前有下列領域中至少一種的發展性遲緩或功能性異常 。 1、社會互動 2、社會性溝通時的語言使用 3、象徵性遊戲或想像性遊戲 （三）此障礙無法用雷特症或兒童崩解症加以說明 。 貳、自閉症的分類 根據自閉症兒童功能和障礙程度 ，學者 Wing & Gould（1981）將其分為： （一）隔離型（Aloof） 這類兒童屬於典型的自閉症，其特徵如下： 欠缺口語的表達能力。甚至完全無口語的能力。若有發展出口語能力，其語言特徵只 是鸚鵡語言、代名詞反轉或重複的鸚鵡語言 。加上非口語能力嚴重欠缺 ，如：缺乏眼 神的接觸，缺乏臉部表情，以及社會性肢體語言表達能力 ，因此他們沒有意願從事雙 方溝通或互動與人接觸時，無法與一般兒童一樣發展出共享式的注意力 。也沒有沒有 想像性的遊戲，通常只有重複的、固著的行為表現。與人接觸時，會表現出強烈的負 面情緒，如攻擊行為、破壞公物、大叫。 （二）被動型（Passive）

依據 Wing & Gould的描述這類兒童口語表達能力較上類型佳 ，但表達的意思是重 複的。與人接觸時會主動要求他想要 的，但沒有主動與他人互動的行為 ，但若有人帶 領可以和他人一起玩遊戲可以接受他人身體的接觸行為 ，且缺乏想像性的遊戲的行 為，雖有模仿他人遊戲的行為 ，但仍欠缺整體性。除缺乏想像的遊戲行為，這類兒童 的遊戲也欠缺創新。依研究者的判斷：這類兒童可能屬於高功能典型自閉症兒童 。

（三）主動但特異型（Active but odd） 語言發展較前二者為佳，但聲調及發音上有異常現象。會主動親近人，但是較為 單一。此類兒童在重複性及固著性亦有所見 ，特別喜歡排列的遊戲。 自閉症兒童也可以用功能的高低加以分類，王大延（2000）將其分為：高功能（語 言能力與正常 8歲兒童比較，不可低於平均數以下兩個標準差 ，IQ於 70以上，而社 會互動能力亦是依此標準判定 ）。陳昭儀（1995）指出，高功能自閉症學生仍然具有推 理及解決問題能力。而語言方面，雖能透過手語或手勢與人溝通 ，但仍有語言互動障 礙。中功能（語言能力與正常 8歲兒童比較，低於平均數以下 3個標準差，社會互動 能力之判定亦是如此，IQ在 50-70之間）。低功能者其 IQ在 50以下，語言能力與正 常 8歲兒童比較，不可低於平均數以下 3個標準差，社會互動亦是如此。 參、 自閉症兒童問題行為分類 自閉症兒童受限於特定的感官知覺（通常稱為狹隘的認知），所以只會注意特定事 物，學習型態傾向窄化的概念理解 ，大多數的自閉兒或多或少都有感覺變異的情況 （Mlyniec，2000；Sherman，2000）。這種感覺功能異常通常呈現兩種極端的情況 ，一 是過度敏感；另一個是過度不敏感。例如：觸覺過度敏感：一個輕微碰觸可能引起歇 斯底里的反應(Grandin，1995)。有些渴望較強烈的刺激，如旋轉不停，爬上跳下。這 種感覺變異又會造成特殊的問題行為 。 自閉症兒童缺乏常態的溝通方式 ，因此常常會因為無適當的表達技巧 ，導致常表 現自傷或傷人的行為。自閉症兒童由於語言的限制 ，常常無法表達他的需求，當其所 欲不遂的時候，往往會爆發脾氣。此外，自閉症兒童因為學習能力薄弱所以常常沒有 學到學校內的常規。在教師上課時會表現各種不適當的行為 ，不僅嚴重影響本身的學 習，亦干擾教師與同學上課秩序，進而影響個人之社會適應與生活（黃金源，2003）。 自閉症兒童問題行為亦造成父母的困擾，包括：在公共場所向人吐痰、發脾氣、

自閉症兒童問題行為也可能減 低自閉症兒童自身的社會互動 ，因為他的行為會干 擾別人正在進行的活動或遊戲 ，引起他人反感而被標記，或遭同伴排斥(Harris， Milich，Corbitt，& Hoover，1992)。當自閉症兒童的問題行為 干擾其他同學的聽課， 影響正常學生上課權益時，也易引起普通班家長集體的抗議，使自閉症兒童被其他學 生及家長排斥。 同時，自閉症兒童的問題行為也干擾老師教學 ，常干擾別人或干擾團體秩序或破 壞別人的作品甚至做出危險動作。不遵守日常生活規範並且很少聽從老師的指令行 事。教師常常中止教學來處理其問題行為 ，因而增加教師的心理負荷，消耗教師的教 學時間與精力，更造成教師反感。此時，教師若無具備教導自閉症兒童之專業知能或 家長與教師有認知差異，易造成家長與級任教師的衝突 ，此類學生甚至容易被安置於 隔離程度較高的學習環境或遭受不當管教 。 國內的自閉症兒童教育專家，對自閉症兒童的問題行為各有不同的論述，茲舉若干 專家對自閉症兒童的分類如下： 一、宋維村（1992）將自閉症兒童常見之問題行為作以下分類 ： （一）過份行為：如過動、攻擊行為、自傷行為、或自我刺激等一般兒童不會表現 的行為。 （二）缺陷行為：指自閉症兒童未逹同年齡兒童的發 展目標。 （三）同一性行為：指刻板、固定、儀式化的行為。 二、王大延（1993）將自閉症兒童之問題行為定義為三種形式 ：

（一）固持行為（stereotyped behavior）或強迫行為（obsessive behavior）： 包括感官的固持行為（不斷吃相同食物、或不停碰觸某一物品）、動作的固持 行為（反覆開門關門或必須依循某種固定儀式 ）、學業的固持行為（專注收集某 一領域的資料、強迫人回答相同答案）、戀物的固持行為（對依附的物品雖不感 興趣，一旦取走或遺失這些物品則會顯現不安或焦慮情緒 ）。

（二）自傷行為（self-injurious behavior）：通常指造成身體傷害的行為 ，如吸吮 行為（咬或沈溺的吸吮身體部位）、拉扯行為（以手指拉扯、抓、扭擰或刺戳身

體部位）、毆打或撞擊行為（以拳頭、手掌擊打身體、以身體部位撞擊堅硬物體）、 消化異常（不斷嘔吐或反芻食物）、吃食異物（吃食非食物的的物品，如：排泄 物、鐵釘等）。 （三）自我刺激行為（self-stimulus）：指個體反覆拍打身體、頭部、臉部、手部、 腳部或搖晃頭部或身體各部分器官 。 三、張正芬（1999）將自閉症兒童之問題行為歸納以下八種類型 ： （一）攻擊和破壞行為 依表現形式分為口語攻擊與身體攻擊 ，口語攻擊包括：罵髒話、尖叫、隨意嘲 笑他人、恐嚇威脅、咒罵等。身體攻擊包括：抓扯別人頭髮、捶打他人身體、 咬人、以尖銳物品刺人等。 （二）不服從不合作行為 狹義指下逹命令後超過十秒以上有反應 ，廣義的定義為，接收指令者所做的行 為與指令不符合（施顯烇，1997）。 （三）不適當社會行為。 （四）退縮行為。 （五）固執或重複行為。 （六）怪異行為。 （七）自傷行為。 （八）情緒不穏行為。 四、黃金源（2002）將自閉症兒童的問題行為分為 ：自我刺激的行為、攻擊行為（含 自傷行為）、不適當的行為、同一性的行為、怪異行為、過動行為等。茲簡單說明 如下： 1、自我刺激的行為： 指自閉症兒童表現某種重覆的動作，滿足感官刺激。例如：晃頭、旋轉身體、磨牙、

2、同一性行為： 指自閉症兒童常堅持生活中一些不可改變的細節 。如：走同樣的路回家；堅持喝 某一品牌的牛奶。 3、不適當的行為： 指自閉症兒童的行為不符合情境，如：在喪葬場合嬉笑、不順從、不理人等不適當 行為。 4、過動行為： 自閉症兒童的過動行為包括：不斷跳躍或震動身體；晃動身體或頭部，在沙發上跳 來跳去。 5、攻擊行為： 自閉症兒童也常常有攻擊他人或物品的行為 ，如：踢、咬、打等傷人的行為，或破 壞東西、對人吐口水。 綜合而言，研究者認為自閉症兒童的問題行為有固著行為、自傷行為、自我刺激行 為、攻擊行為、不服從行為、不適當社會行為、退縮行為、怪異行為和情緒不穏等 行為。 肆、自閉症兒童行為問題之介入策略 不論自閉症兒童問題行為之成因為何 ，對於教師、家長、同儕間往往造成很大困 擾，因此一旦形成外顯的行為後，必須運用策略加以處理。以下說明藥物、行為改變 技術等常用的介入策略： 一、藥物治療 通常使用抗躁劑（antimanic）、鎮靜劑（sedative）、抗精神病藥物 （antipsychotics），分為典型與非典型。有些抗精神病藥物會引發意識模糊 、自 律神經失調、肌肉僵硬等不適症狀。Rojahn＆ Sisson（1990）也認為，藥物雖 能減少問題行為，但應考慮其副作用（魏景銓，2001）。

二、行為改變技術 根據國外研究顯示，減少或消除自閉症兒童問題行為 及促成自閉症兒童社會適應 最有效方式為採用行為改變技術 。行為改變技術中行為塑造法 （shaping）、串連法 （chaining）、褪除法（fading）等技術，可用以養成新的社會適應行為。另一方面， 懲罰、消弱、隔離、反應代價、區別式增強可以降低或停止 問題行為。 Bregman＆ Gerdtz（1997）針對自閉症行為介入的實證研究，依照介入的時間， 將其區分為前因式介入（antecedent intervention）、後果本位介（consequence-based intervention）。

（一） 前因式介入：

為預防重於治療的做法，亦即在行為問題發生前執行介入策略（賴碧美，2002）。 Romanczyk與 Miller（1994）指出，針對自閉症兒童現有的問題行為 ，若在行為問 題發生前，以功能性分析，了解問題行為之功能後，再以功能等值行為替代，如此即 能減少自閉症兒童之問題行為 。Dunlap, Johnson,＆ Robbins, 1990；McGee, Daly, ＆ Jacobs（1994）研究顯示，重視早期療育也能降低自閉症兒童問題行為的發生率 （李玉錦，1999），且提供教導家長或教師的自閉症兒童專業知能，也相對可減少問 題行為的發生。 另一可行的方式為提供系統減敏感訓練 （systemic desensitization），當個體 有強烈且激動的情緒行為出現 （如：哭鬧、自傷行為），此時觀察個案並將各種刺激 情境依其引發之心理反應列出一個層次表，並塑造一情境，且讓個案所恐懼的事物接 觸，逐漸減低個案對刺激物的恐懼感 （林正文，1993）。 （二）後果本位介入： 亦即在行為問題發生後所採取之介入策略 ，包括：

1、正增強策略，例如區別性增強其它行為（Differential Reinforcement ofOther Behavior，簡稱 DRO）、區別增強不相容或替代行（DifferentialReinforcement

DRL），說明如下：

（1）區別性增強其它行為（Differential Reinforcement of Other Behavior， 簡稱 DRO）：係指以增強良好正向的行為來轉移個體的注意力 ，逹到減少問題行 為之目的。Woolsey（1992）針對自閉症兒童的自傷與攻擊行為進行研究顯示 ， 以區別性增強其它行為進行介入 ，能有效減低上述之問題行為且具有維持的 效果。

（2）區別增強不相容或替代行為 （Differential Reinforcement of Incompatible or Alternative Behaviors, 簡稱 DRI或 DRA）：當個體出現問題行為時，以增

強不相容的行為進行介入，讓個案無法同時對兩種刺激進行反應（王大延，1992）， 例如：指導有自傷行為的學生用手抓住其它物品 ，學生就能避免用手傷害自己。 （3）區別增強低頻率行為（Differential Reinforcement of Low Rates of Behavior， 簡稱 DRL）：在某一特定的時間內,問題行為發生的頻率不超過一個特定的數目 ， 才給予增強。例如：Handen＆ Apolito（1984）為消除自閉症兒童不斷重複問 相同問題的頻率，即以區別增強低頻率行為介入 ，結果証實，能有效消除此 問題行為（李玉錦，1999）。

2、間接性的處罰，包括：消弱（extinction）、反應代價（response cost）、隔離 （time-out）等，說明如下： （1）消弱：對問題行為的刻意忽視或將個案安排在無法獲得增強物的環境 ，藉由問題 行為增強因子消失後，該問題行為也會消除，例如：可應用在干擾上課秩序等問 題行為，老師和其他小朋友都不給予注意，也就是給予忽略，該生得不到增強就 會慢慢的減少或干擾行為。消弱的技術不能用在會有嚴重性後果的行為，如自傷 或傷人的行為。 （2）反應代價：取回個體行為表現良好所獲得的增強物 ，例如：取消口頭讚美或物 質獎賞，以逹到消除問題行為之目的 （李芃娟，1988；施顯烇，1997）。 （3）隔離：以立即移除或取回個體所喜好的增強物消除問題行為 。例如：出現問題行 為時，讓個體進入隔離的空間，停止所有的活動，因而失去與他人互動機會，逹

到減少問題行為的目的（吳純純，1991）。通常被用在情緒失控或具攻擊衝動行 為的個案。但採用此策略若事先沒和個案進行溝通 ，可能會造成身心的傷害，因 此應檢視此策略是否適用於所有個案 。 3、直接性的處罰，如痛苦性刺激（painful stimuli）的體罰與非痛苦性刺激 （non-painfulstimuli）的過度矯正（overcorrection）： 處罰策略是以體罰、責罵、取回個體原享有的權利等加諸以心理的傷害或生理的 痛苦逹到制止不良行為之目 的。但以處罰策略消除個體不良行為的歷程，常引起道 德倫常的爭議（Lerman，1997）。且在施予處罰時，行為改變者若處於盛怒的情緒 ， 常會有失常的行為出現，因此運用此法需保持穏定的情緒與一貫的態度，避免淪為 洩憤的工具。 過度矯正是透過逐步塑造來降低問題行為並增加正向行為 （賴碧美，2002），先施 以處罰策略，進而教導個案養成新行為（魏景銓，2001），包括恢復式的過度矯正 （restitutionalovercorrection）與積極演練式的過度矯正。採用此策略，應依照 個體的問題行為進行評估與適當的處理 ，才能逹成預期的成效（施顯烇，1997） 4、運用功能性評量（functional assessment） 功能性評量之意義為找出行為之功能性目的 ，進而教導功能等值（functional equivalence）的行為，或進行功能性溝通訓練（functional communication training），以逹消除問題行為之目標（張正芬，1997），且是一種收集問題行 為資料並分析其功能的過程 ，可透過訪問重要關係人（熟知個案的關係人，如： 教師、家長、手足等）、在自然情境下直接觀察行為發生之經過和進行功能性分析 ， 來探索造成問題行為的相關變數的一種方法 ，其相關變數包括三類：後續事件 （consequences）、先前事件（antecedents）以及情境事件（setting events）。 藉由功能性評量的結果，瞭解個體問題行為的目的，再設計介入問題行為的策略， 可增進行為介入方案的成效（林惠芬，2001；張正芬，1997；楊瑛，1999）。因此真正

來的結果，設計一套能達成相同功能的溝通行為 ，並且教導個體在適當的時機使用 ， 以替代原來的問題行為的歷程 。功能等值行為訓練（functional equivalence training）則是指用正向功能等值行為取代負向功能等值行為的行 為訓練。實施過程 需先經由功能性評量，分析個體問題行為的功能，根據分析出來的結果，設計一項能 達成相同功能的正向功能等值行為以取代原來的問題行為的歷程 。 經由前面之敍述可以瞭解 ，每一種問題行為都有其意義與功能 ，針對不同個案但 相同的行為問題，不一定能使用一樣的處理策略。所以在處理自閉症兒童問題行為前， 必須先探討其成因。在得知問題行為的功能時，應視實際情況，設計適當的介入計畫， 才能逹成消除問題行為的目標 。 就上述各種問題行為的介入策略之說明 ，研究者認為：經由問題行為的功能性評 量或行為功能資料蒐集及晤談資料的 分析，以瞭解問題行為的功能性目的，再教導功 能性等值行為或者功能性溝通等正向行為 ，以取代問題行為，最適合用來介入自閉症 兒童的問題行為。

第二節

自閉症兒童問題行為及其行為功能

本節就問題行為功能及自閉症兒童的問題行為 處理情形，說明如後： 一、問題行為的功能： 行為問題可能有下列幾種基本的功能 ：（1）以問題行為來引起別人的注意 ；（2） 逃避或免除嫌惡的情況；（3）情緒上的發洩；（4）生活太單調無聊，因而製造問題來 滿足心理上的需要；（5）以行為代替語言來傳達特殊的需要（施顯烇，1997）。其實這 個分析是指問題行為的目標而言，如果就行為方向來說，人類行為方向不外乎「追求」 「逃避」兩個方向。因為功能性評量是由行為主義學派的理論發展而來 ，所以現在就 依據行為主義學派的觀點分析。行為主義學派認為人類行為模式有二 。茲用公式說明 如下： （一） S（刺激）---O（有機體）---R（行為反應）。這個公式說明有機體的行為 有些是由刺激引起。某些刺激會引起有機體趨近反應 ，例如：見錢眼開，見錢 在先，眼開在後。人類追名逐利的行為，都是名利在先，追逐在後。這些先前 刺激不僅會引起追逐的行為 ，有時也可能引其逃避行為。例如：遇到大地震， 人人落荒而逃。上述的例子，刺激總是在行為之前，通常稱為前置事件 （antecedents）。 （二） O（有機體）---R（行為）---C（結果）。這個公式說明：人類行為有 些是為了某種結果。遊子遠離故居到異鄉打拼，常常是為了將來能衣錦還鄉的 結果。學生忍受寫論文的煎熬，莫非也是為了一張碩士文憑。這兩個例子說明： 人類有時表現某些行為是為了追逐未來的某種結果 。再反方向看，有機體有時 表現行為是為了逃避未來的某種結果 。每天許多人去看醫生吃藥 ，其實是為了

續事件（consequences）。 綜合上述，分析行為的先前事件或後續事件，便可以知道行為到底是在追求什麼？ 或逃避什麼？也就是行為的功能性目的。父母或老師可以藉由直接觀察自閉症兒童的 問題行為的先前事件或後續事件而得知自閉兒問題行為的功能性目的 。此外，研究者 或行為改變的設計者也可以經由訪談重要關係人（通常是父母或老師），得知自閉症兒 童的問題行為的功能性目的 ，然後進一步設計行為改變計畫 。 二、問題行為的功能性評量 問題行為的功能，常透過功能評量（functional assessment）及功能性行為分析 （functional behavioral analysis），來探索引起問題行為的相關變 數，亦即運用功 能性分析探究行為和環境關係 ，藉以確定行為者所表現的問題行為的功能 ，以便能針 對這種問題行為的功能，設計行為處置計畫（洪儷瑜，1992）。換言之，行為的功能評 量或探究是要瞭解行為者的問題行為的目的 ，以便能夠幫助行為個體學習另一種適當 的行為，而且可以達到相同目的的行為方式（一般稱為功能等值的行為或溝通方式 ）， 來替代原有的不適當的問題行為 。 問題行為的功能評量與探究著重兩個方向：（1）由於問題行為的出現與環境有關， 因此須分析影響行為的前因、後果及情境事件（2）由於環境因素對行為影響極大，因 此提供介入方法時，重點不是在控制或管理當事人 ，而是重新安排環境，讓當事人能 使用新的技能，透過這項新技能來獲得他所想要的 事物。 三、自閉症兒童的問題行為處理 自閉兒症兒童的許多問題行為的起源在於 ：行為者本身的限制，例如：瘖啞症的 自閉症兒童不會說話。當他要表達他的需求或抗拒某種事物或者要逃避某種害怕的情 境時，會以喊叫或撞頭的行為表示。這些問題行為本身不是罪惡 ，行為者並非故意犯 錯，只因先天限制或後天教育不適當 ，使他們不得不如此表現。老師或父母的責任是 瞭解行為者想要什麼？或想逃避什麼？然後教導他正確、合適之溝通方式。父母或老 師有時還得改變環境以調適行為者的需求 。例如有些自閉症兒童有感覺變異 ，當他聽 到雨聲，會感覺如狂濤巨浪襲擊而來 ，因此跑去床上用棉被蓋起來。此時，父母應做

的是將窗戶緊閉。

功能性評量這個理念特別適合處理重度障礙 （如：自閉症）兒童的問題行為。因 重度障礙兒童先天限制較多，父母或老師也可能不知如何教育他們，造成第二度障礙。 基於此一認識，對自閉症兒童的行為改變大都主張用正向行為介入 （positive

behavior support）方式進行，避免選用嫌惡刺激（aversive stimulus）如：打罵罰 款等。功能性評量便是一種以正向行為介入的方式處理問題行為之重要策略 。藉由功 能性評量確定行為者的功能性目的 ，再運用功能等值行為（functional equivalents） 訓練或功能性溝通（functional communication）訓練，以替代問題行為的行為改變 策略。茲述如下： （一）功能等值行為 所謂功能等值行為是指行為的方式不同 ，但都能達成相同的功能性目的的諸種行 為。例如坐計程車或搭火車、飛機（行為方式不同）都可以從台中抵達台北（功能行 目的相同）。功能等值行為可分為正向功能等值行為（上課時舉手發問，以引起老師的 注意）及負向功能等值行為（上課時大聲喊叫，引起老師注意）。 （二）功能性溝通訓練 所謂功能性溝通訓練是經由功能性評量 ，分析個體問題行為的功能 ，根據分析出 來的結果，設計一套能達成相同功能的溝通行為 ，並且教導個體在適當的時機使用， 以替代原來的問題行為的歷程，因為功能性等值行為訓練或功能性溝通訓練的過程 ， 通常配合增強的策略，但不採用嫌惡刺激，所以是一種正向行為介入的策略 。 由於自閉症兒童的學習風格（learning style）屬視覺型。所以對自閉症兒童做 行為改變時，也盡量以視覺支持（visual supports）策略，進行行為改變，效果更顯 著。例如：有位父親因為他的兒子在公共場所 ，高興時會手足舞蹈，大喊大叫，甚為 苦惱。此時應建議：採用視學支持策略。首先畫個圖表示高興的時候，然後以箭號指 示：不要跳、不要叫。另一個箭號表示：要拍拍手。再接一個箭號表示：如果高興的

用視覺支持策略。例如：教導自閉症兒童上廁所時要靠近 馬桶，如果父母用聽覺教學， 每次上廁所，都言之諄諄教誨，還不如在馬桶前面畫兩個腳印（視覺支持），然後教導 自閉症兒童站在腳印上尿尿 。社會故事教學法已經證實是教導自閉兒的一種有效的教 學法（黃金源，2001），它的原理就是運用文字（視覺支持的一種）書寫一篇簡短故事， 透過反覆複誦的方式，教導自閉症兒童學習應對某種情境的方法 。 綜上之述，結合功能性評量以分析問題行為的功能性目的 ，然後運用社會故事教 學法教導自閉症兒童以正向功能等值行為或者以功能性溝通取代問題行為 ，是為本研 究欲處理自閉症兒童問題行為的一種良好策略。

第三節

社會故事及其對改善自閉症兒童問題行為 之研究

本節就社會故事及其應用於自閉症兒童問題行為之 相關研究，探討如下： 壹、社會故事 根據原創者葛雷（Gray，1993）的定義：社會故事是針對自閉症兒童的學習需求 ，所撰寫的簡短故事，故事中描述某社會情境中 ，所牽涉的相關各種線索及合適的反 應，其目的是教導自閉症兒童認識該情境的相關線索，並做出合適的應對技巧。根據 黃金源（民 90）的看法：社會故事是一種有效教導自閉症兒童養成各種生存技巧之方 法。Crozier and Tincani（2005)也認為：社會故事教學法以文字及圖片呈現教材 ， 充分利用自閉兒的視覺優勢的學習特性 ，不論是社會線索的提示或合適反應的指導 ， 均十分具體明白，自閉症兒童容易掌握。還有自閉症兒童可以複誦社會故事 ，直到純 熟為止，充分運用熟練原理的學習法則 。

社會故事教學法原先的目的是在養成自閉症兒童的新行為 ，以適應環境的需求。 而數年後，許多學者著手研究運用社會故事消除問題行為 ，研究證實社會故事可以消 除諸種問題行為（Adams，Gouvousis，VanLue，& Waldronm，2004；Agosta， Graetz ，Mastropieri & Scruggs，2004；Chapman & Trowbridge，2000；Crozier & Tincanim2005 ；Kuoch & Mirenda， 2003；Kuttler，Myles & Carlson，1998；Scattone，Wilczynski

，Edwards & Rabian，2002；Sansosti＆ Powell-Smith，2006）。 貳、有關社會故事教學法（社會故事介入策略）相關實證研究 自從葛雷提出社會故事教學法以後，至今已有相當多實證研究，證實社會故事教學 法可以養成自閉症兒童的各種生存技巧 ，也可以有效消除自閉症兒童的問題行為 。以 下以國內、國外分別敘述相關的實證研究 ： 一、國內實證研究 依據社會故事教學的創始者葛雷 （1995）的看法：社會故事教學最適合高功能的 自閉症兒童，其最適切的教學主題是自閉 症兒童的社會互動。所以國內的研究者陳淑

動。究結果顯示：運用社會故事教導自閉症兒童打招呼 、尋求協助及購物表現等三種 社會互動能力，在提示下均達 80﹪以上增進此三種社會互動能力，顯示：社會故事教 導自閉兒的人際互動技能成效良好 ，驗證了葛雷的看法。 張瑛玲（1999）以三位高功能自閉症學生為研究對象 ，研究主題：「解讀社會訊 息」教學對增進高功能自閉症學生同儕互動行為之成效研究 。結果顯示：以錄影帶回 饋、解決策略、行為檢核表之方法增進自閉症者之社會互動能力 ，雖受試者的表現具 變異性但仍呈現治療取向。 蕭麗珠（2004）以一位經醫學診斷為亞斯伯格症的幼童為研究對 象，個案具有獨 特的社會溝通行為、有固著行為與偏執之興趣 ，一般的輔導方式對其較難產生成效 ， 本研究者採用單一受試之 跨越不同行為多基準線設計 。研究主題：社會故事教學對亞 斯伯格症幼童社會能力之影響 。研究結果顯示，社會故事教學能降低亞斯伯格症幼童 「老師說話時沒看老師」與「老師帶讀時沒跟著唸」的問題行為。 陳淑娟（2005）以兩位自閉症兒童為研究對 象，研究主題：社會故事教學對自閉 症幼兒社會互動能力之成效研究 。結果顯示：自閉症幼兒在主動表逹、回應他人之社 會互動能力，透過質的分析與社會效度之結果 ，有顯著改善成效。 為了驗證社會故事教學非限於教導自閉症兒童之社會互動技巧 ，它仍然可以運用 於各種社會生存技能之教學 ，黃金源曾進行一個個案研究（2001）。研究個案年齡 8 歲，屬高功能自閉兒，就讀國小啟智班 2年級。目前最苦惱的事，該生無法自行串連 （chaining）每一個生活自理技巧（如早上聽到鬧鐘聲醒來、起床、大小便、刷牙、 漱口、洗臉、吃飯），使它連貫完成。在上述每一個動作之後，母親必須給予口頭指 示或某知覺線索（動作指示），受試才會啟動下一個動作 ，否則受試會停在該動作或 重複該動作（如起床後，就站在床前，不會自行去尿尿；刷牙後繼續不停地漱，不會 做下一個動作－洗臉）。該生串連完成從起床到上學前的生活自理工作 。此外，本研 究個案不適應的行為是跨情境的。在學校中，吃午餐時，亦需不斷給予口頭提示或肢 體暗示，以引領下一個動作。根據上述之理解，本研究之標的行為有二：(1)本受試在 家中從早上醒來、起床、上廁所、穿衣、洗臉、刷牙、到廚房吃早餐等各動作之間 ， 所需的口頭暗示或肢體暗示之次數 。每日需提醒的次數最高為 6次。

(2)本受試在學校，從盛飯、禱告，吃飯、刷牙、漱口、洗餐盤、將吃飯用具歸定位 等各動作之間，所需的口頭暗示或肢體暗示之次數 。每日所需提醒次數最高為 8次。研究結果如下： 1、個案在家中上學前的生活自理工作需提醒次數 ，在 14天的觀察期間平均每天需提 醒次數為 5.07次（需提醒的次數比率為 84.5﹪）。經訓練後，平均每天需提醒 次數降為 2.25次（需提醒的次數比率為 27.8﹪）。由此可看出訓練效果。觀察 受試在訓練後的維持階段之表現，受試在家的所需提醒的平均次數是 3.25次（需 提醒的次數比率為 54.1﹪）。可見社會故事教學後的保留成效良好 。 2、個案在學校結果用餐前後 ，於觀察期所需提醒次數平均為 6.25次（需提醒的次數 比率為 78.1﹪），經訓練後所需提醒次均為 3.28次（需提醒的次數比率為 41﹪） ，明顯較觀察期降低。維持階段，受試明顯保留社會故事之教學成果，受試之表現 並未明顯增加所需提醒次數（平均所需提醒次數為 3.11次，需提醒的次數比率為 38.8﹪）。由此可知社會故教學成效可以持續 。 二、國外實證研究 Swaggart,Gagnon, Bock,Earles,Quinn,Myles,&Simpson (1995)認為 據葛雷說法，社會故事之教學最好應用於高功能的自閉症兒童 ，而且教學過程需要個 別化（依據每一位自閉症兒童的獨特需要而編寫社會故事 ）。但是本研究之研究者嘗 試探究擴大社會故事教學功能 。一是驗證擴大社會故事應用的對象於低功能的自閉症 兒童；二是研究應用同一個社會故事教導不同自閉症兒童的可行性 。 為了達成每一個 研究目標，本研究略微修改社會故事的形式及教學過程 。第一、依據葛雷的說法：社 會故事應該一頁一個主題為原則 ，而且不宜加入圖片，以免分離自閉兒的注意力。但 為讓社會故事適用於低功能的自閉症兒童 ，將一個社會故事編成一本書 （非一頁，書 中每一頁一個句子（目的是減少自閉症兒童閱讀時分心 ），並且在每一個句子下，置 一個相片或圖畫（幫助低功能自閉兒理解句子的意義 ）。為逹成第二個目標，本研究 選擇「分享」作為社會故事的主題，將同一社會故事教導兩個自閉兒 。本研究共有三

兩位 7歲的重度自閉症男童，不合適行為包括攻擊、不合的遊戲、抓取玩具。研究結 果如下：經過社會故事教學後，基線期與處理期的比較是，合適的打招呼從 7%增加 74%；攻擊行為從 9% to降至 0%；不合適的觸摸從 82%減少 26%。另一位七歲的重度 自閉症男童，攻擊行為從 30%降低至 6%；平行遊戲從 80% t提升到 94%；尖叫行為從 100%減少為 56%；分享行為 0%增加到 22%；第二位七歲重度自閉男童 ，抓人行為從 100%降低至 35%；分享行為從 0%增加到 35%。本篇研究的主要結果證實：經過適度 的修改，老師可以擴大社會故事的教學對象至低功能的自閉兒 （中度及重度），教導 他們學習正確和人打招呼，分享玩具，並可消除胡亂擁抱人及攻擊行為 。 本研究受到攻擊之處是：研究設計除了使用社會故事外 ，還加上增強及行為代價 （response cost）使得研究結果到底是社會故事的影響 ？還是行為改變技術增強及行 為代價的影響？不得而知。此外研究設計也只用較不嚴謹的 AB研究設計。

Hagiwara（1998）應用 B. L Swaggart, etc（1995）所設計的原理（包括一頁一 句子及每句子下加上插圖或照片 ）再加上利用電腦輔助教學 ，以修正的社會故事教導 二位自閉兒洗手及三位自閉兒專注於工作的行為 （on task behavior）。研究結果顯 示：運用多媒體加上插圖方式的社會故事教學，可以增加自閉兒的工作水準。Rogers＆ Myles（2001） 運用社會故事與連環圖畫會話，成功地教導一位 14歲的亞斯伯格症青 年的社會技巧。

Thiemann and Goldstein (2001)研究並用不同的視覺線索 ，如社會故事與圖示 卡以及影帶回饋，來增進五位自閉症兒童的社會互動技巧 。社會互動技巧包括：尋求 注意、啟動評論、啟動請求、做有關聯的反應。研究過程：五位自閉症兒童每位個別 配對兩位正常兒童，然後針對每一組做多基線跨技巧的實驗設計 。實驗處理每週兩次 ，每次包括 10分鐘的利用視覺刺激的系統教學，十分鐘與兩位同伴互動，十分鐘錄影 帶自我評鑑。實驗處理後，五位自閉兒增進了社會互動溝通技巧 。處理效果類化到未 教學的行為，同時互動的品質也提高 。Delano& Snell（2006）挑戰 Thiemann and Goldstein (2001)之研究，認為單獨使用社會故事便足以增進自閉兒的社會互動技巧 。他們運用多重試探設計研究社會故事對三位自閉症的學生對社會互動時間及社會技 巧的影響。社會技巧與 Thiemann and Goldstein (2001)的實驗研究相同，包括尋求

注意、啟動評論、啟動請求、做有關聯的反應。三位自閉症兒童在接受個別化的社會 故事教學後此三位自閉症兒童在 10分鐘遊戲時間的停留在社會互動的時間延長同時 社會互動技巧數目增加。實驗介入是閱讀社會故事及回答理解性的問題 。研究結果證 實：單單社會故事教學並不需其他視覺支持的協助便足以增進自閉兒的社會互動技巧 。

Bledsoe, Myles & Simpson（2003）利用社會故事成功地使一位 亞斯伯格症的青 少年在午餐時，減少不合適的飲食技巧（ 如減少使食物散落地上及使飲料溢出杯子 ） 及增加合適的技巧（如擦拭嘴吧的行為）。Ivey, Heflin, &Alberto（2004）等人認 為：自閉症兒童大都喜歡相同的生活經驗 ，不喜歡生活常規改變。一旦改變便會產生 焦慮不安，甚至表攻擊行為。根據葛雷（1993）的意見：社會故事可以幫助自閉症兒 童應付生活常規的改變。基於要驗證這種說法作者們進行此項研究 。研究設計採用兩 種新奇情境，一個有社會故事教學，一個沒有社會故事教學。研究結果：三位受試提 高在新奇事件的參與度 15%至 30%。再度證明社會故事的效用。Barry &Burlew（2004 ）研究一位特殊班教師利用社會故事教導兩位重度自閉症兒童如何選擇活動區 ，如何 合適地玩所選擇的玩具，合適的和玩伴玩遊戲。實驗設計是以 ABCD四階段，多基線跨 人物的實驗設計(A)老師領導教學階段 (B)重點放在選擇遊戲區及合適的玩玩具 (C)重 點在合適地與同伴玩(D)撤除老師的協助，但自閉症兒童仍可閱讀社會故事。研究結果 再度證實社會故事教學法對自閉兒教學的有效性 ，兩位重度自閉症兒童經過社會故事 教學後兩位自閉症兒童可以獨立選擇遊戲區及合適的遊戲 。

Kuttler, Myles & Carlson（1998）運用社會故事教導一位 12歲的自閉症男童， 他是個 X染色體脆弱症者，有間歇性爆發脾氣（喊叫、咒罵）。經過社會故事教學後， 發脾氣的行為顯著降低。但是，終止社會故事教學後，發脾氣的頻率又增加。研究設 計是跨情境包括在午餐及工作時間。本研究也是在社會故事外、加上口語提示（verbal prompts）及代幣制度（ a token economy）使得就結果無法之效果完全歸之於社會故 事教學。況且發脾氣的行為是因為負面情緒的表現 ，應用功能行評量，瞭解為為什麼

吼叫發、和其他的吵鬧聲，這些行為使老師猶豫地將他安置到更統合的學習環境 。透 過大學教授與老師合作進行社會故事教學實驗研究 ，成功地改善該自閉兒的問 題行 為。Adams, Gouvousis, VanLue, & Waldron（2004）利用單一受試研究，ABAB實驗 設計研究一位小學一年級的亞斯 伯格症兒童在做家庭作業時 ，碰到挫折時的問題行 為。挫折行為包括哭叫，大聲尖叫，打桌子或東西，從椅子上跌下來或重擊椅背等四 種行為。研究結果顯示：四種行為在社會故事介入期，顯著降低。父母父親表示：社 會故事介入前，彼得做家庭作業是一種挑戰 ，父母都同意社會故事介入後 ，彼得已經 會用合適的話請求協助，大大降低挫折行為。彼得的老師也表示學期剛開始時 ，彼得 也表現那四種行為，但隨著日子過去，彼得漸漸減少挑戰行為，教室裡也比較清靜許 多。Sansosti＆ Powell-Smith(2006)由於證驗性研究應用社會故事於亞斯伯格症 兒童甚少。本研究目的在檢驗應用在三位亞斯伯格症兒童的社會行為之可行性 。標的 行為分別為： 個案 1：在球場上玩球時的反抗行為 如喊叫其他小朋友的名字對隊友咆哮 ，因此 引其他小朋友的嘲笑揶揄。 個案 2：經常說不適當的笑話，在談話時如果談話主題不是他的興趣，他就走開， 因此得罪其他小朋友。此外他的眼睛很少看人，也忽略人際離。 個案 3：主要困難是自發性參與活動，休息時間大都孤獨一個人，有時候自言自 語。 利用多基線、誇受試的實驗設計，研究三位亞斯伯格症兒童在非結構化的活動如 休息時間的標的行為。研究結果顯示：這三位受試中的兩位有改善其社會互動行為 ， 但在保留階段就消失不見了。Norris and Dattilo (1999) 利用單一個案 AB實驗設 計，檢驗社會故事教學法與自閉兒的社會互動之關係 。研究對象為一位八歲的女性自 閉兒，具普通的認知能力及少數的同伴互動 ，以及高比率的不合適的互動 ，如：自言 自語、唱歌、製造噪音。處遇程序：包括在午餐前念社會故事，社會故事包括消除不 合適行為及教導合適行為並有老師可以回答問題及檢驗瞭解情況 。研究結果指出：不 合適的互動減少，約降低 50，但是合適的互動，在基線其與處理期沒有顯著差異 。其

原因可能是不合適的社會故事設計 。依據社會故事原創者 Gray (2000)表示：社會故 事應該個別化，同時要包括描述句、指示句、觀點句、肯定句。Gray也規範社會故事 的結構應該 0-1句指示句對應 2-5句描述句、觀點句或肯定句。其意義是每個社會故 中一個指示句要搭配 2-5個其他三種句子。Gray建議建議遵守這些原則，以保證社會 故事能詳細描述情境而不是僅僅指導學生的行為而已 。Scattone, Wilczynski, Edwards & Rabian（2002）鑑於過去的證驗性研究，其社會故事撰寫並未依葛壘撰寫 規則擬定。有些研究設計出現不夠嚴謹 ，所以做此研究。三位受試中一位七歲男童， 他的標的行為是將椅子向後或向兩邊傾斜。第二位受試是一位 12歲男生，不合適行為 是在休息時間不合適的注視婦女 。第三位受試是七歲男童，標的行為是上數學課時常 常喊叫。多基線誇受試實驗設計用以研究社會故事消滅問題行為的成效 。經過社會故 事教學後，三位受試的問題行為都有顯著減少。

Crozier & Tincani（2005）鑑於問題行為會負面的影響自閉兒參與家庭及社會 生活的能力及接受教育的機會 。消除問題行為可以顯著改善自閉者本人及與他共同生 活於一個地方的人的生活品質 。 他們運用 ABAB實驗設計，比較單純使用社會故事及 社會故事加上口語提示對消除問題行為的效果 。結果發現附加口語提示的效果較好 。 Kuoch & Mirenda（2003）研究用社會故事消除三個自閉兒的問題行為 ，本言各色在其 研究設計。三個個案中，兩個個案進行 ABA實驗設計，另一個案進行 ACABA實驗設計。 其中 B代表社會故事介入，A為基線期及還原期。C則是社會故事介入及旁人提醒，這 個介入目的在探究：有成人在旁注意的影響。實驗結果再度證實：社會故事可以有效 消除問題行為，單獨社會故事處置要比社會故事加上有成人在旁注意的效果好 。本研 究還證實處置結果有保留效果 ，也就是經學習過的行為不會逆轉 、退回先前未學習之 階段。

Chapman & Trowbridge（2000）鑑於自閉兒對日常生活常規的改變或

行為。本研究受試共有四位小一及小二的自閉 症兒童。研究者為每位自閉症兒童量身 訂做一個社會故事，並將社會故事做當歌詞，配上原始創作音樂，作為研究介入的工 具。研究設計：A基線期，B閱讀社會故事，C歌唱社會故事。社會故事的呈現順序為 ABAC/ACAB。研究結果顯示：不論是閱讀社會故事或歌唱社會故事均顯著比基線期降低 問題行為。三位自閉症兒童的問題行為，以「歌唱社會故事」均較「閱讀社會故事」 為低，但只有第三個個案有顯著差異 。 綜合上述的文獻探討可以得到下列結論 ： 1、 運用社會故事教育自閉症兒童養成新行為，不管是高功能或低功能的自閉症兒童， 基本上都有成效。有些報告也呈現社會故事介入後，具有維持新學得行為的保留 效果。 2、 運用社會故事消除自閉症兒童的問題行為效果也相當不錯 ，但這些研究唯一的缺 憾是，沒有實施功能性評量。碰到自閉症兒童的問題行為 先實施功能性評量瞭解 問題的性質，再決定處置方法（Crozier,S.& Sileo, N.M.，2005），更能對症下 處方。因為自閉症兒童的問題行為的來源可以概分為兩類 ： 一是因為認知變異造成的問題行為 ，這類行為經由功能性評量找出行為的目的 ， 然後教以正向的功能等值行為訓練或功能性溝通訓練 ，大都可以消除其行為。 此時運用社會故事教導功能等值行為或功能性溝通訓練 ，成效更佳。 另一類行為則是因為感覺變異造成，這一類問題行為必須經由處理感覺 變異的 刺激原，才能有效處裡行為問題，若運用社會故事教學法會徒勞無功 。此時可運用下列 方法解決自閉兒因為感覺變異造成的行為問題 ： 1、消除或避開自閉症兒童所恐懼或感到不舒服的刺激 。例如：自閉症兒童害怕 鞭炮聲，則慶典放鞭炮時，將房子的門窗緊閉或使用耳塞。 2、逐漸改變法：如自閉症兒童只喜歡喝流體食物如牛奶 。運用此遞減敏感法 時可在牛奶加一小湯匙麥粉使自閉兒無法辨別兩者差異經一段時間再加一湯 匙麥粉，這樣逐漸改變除糊狀變成硬物 。 3、將自閉症兒童特別喜歡的東西作為增強物 ，自閉症兒童很喜歡吃餅干，可將其

做為該生的增強物。 4、將自閉症兒童喜歡的東西暫時代為管理，例如：一個自閉症兒童上課時，老是用各 種姿勢及各種角度，觀看他的鉛筆盒上的卡通圖案，沒專心聽課，此時老師可以將 鉛筆盒代為保管。 5、改變刺激物之面相（顏色、味道、組織結構），使能接受不喜歡吃青菜是因為青菜 的組織結構，會刺激口腔很不舒服。解決的辦法是將青菜打成果菜汁 。 6、藥物治療或許能提供一些幫助 ，自閉症兒童若是有過高的 opioid會表現痛覺不敏 感及較高比率的自傷行為。可以使用 naltrexone增進痛覺敏感性。 本研究的處理程序，先對所要消除的問題行為 ，進行功能的探討與評估，以瞭解 問題行為的目的所在。如果問題行為是逃避或追求刺激，那個問題行為必須改變刺激 原，才能解決問題，社會故事無用武之地，則該個案的問題行為將不列入本研究的對 象。另尋合適個案，找到合適個案後，再用功能性評量或晤談等資料蒐集與分析方法 ， 瞭解問題行為的目的，再撰寫社會故事進行實驗。

第三章

研究方法

本研究以社會故事介入策略為獨立變項 ，以該生的咬人、撞頭行為做為依變項， 發展假設、驗證假設及介入方案形成本研究的架構 。本研究採單一受試實驗設計模式 （single subject experimental design）中之跨情境多探試實驗設計（multiple probe design across situations）。受試者為一位重度自閉症學生，來自本校特殊教育中心 諮詢委員所晤談推薦的個案。

本章依序就研究對象、研究設計、研究工具、研究步驟與程序、資料處理與分析、 信度與效度等部分加以說明。

第一節

研究對象

研究對象重度自閉症個案為經由公立醫院所鑑定確認者 ，領有身心障礙手冊為重 度自閉症，目前就讀國小特教班二年級的自閉症學生 。選擇研究對象的主要方式是透 過本校特教中心提供的個案晤談服務 ，家長和教師至特教中心尋求協助 ，並由諮詢委 員轉介之個案。研究者與自閉症兒童班級導師 、家長晤談而獲得相關資料，始確定研 究對象。 經由研究者與自閉症學生的家長和教師晤談 ，個案的問題行為己造成學習 、人際 關係與生活適應困難。茲說明個案的基本資料如下(詳見附錄一)： 一、姓名：S生，88年 9月生，低功能自閉症。 二、就學情況：就讀於中部某國小特教班二年級。每天由母親開車上、下學，並且 在上學期間，陪該生在教室上課，協助老師教學。 三、家庭狀況：單親家庭，有一個妹妹，托給褓母照顧。家庭經濟屬於小康，母親對 該學童的各種狀況十分關心，常常參加自閉症協會研習。學期中也來旁聽自閉症 的相關課程。 四、現況能力： 1、語言理解： 能辨認常見物品圖片；配合情境或手勢之提示，能聽懂母親的簡單指令或單日常用 語。如：尿尿、吃飯、坐下、洗澡、喝水、穿衣服、睡覺、玩遊戲可以或不可以等。 該生和一般自閉症學童相同，屬於視覺學習優勢型，所以對書寫語言的理解與記憶 比口說語言的理解與記憶強。 2、語言表逹： （1）缺乏語言能力（停留在仿說階段）。 （2）語言發展困難造成行為問題：口中常會出現一些讓人聽不懂的話 ，並發出怪

3、人際互動： 能與家人、師長或較熟悉的人有少許「行為語言」的溝通表達或互動行為。例如： 拉媽媽的手或裙子到盥洗室，表示要尿尿；指著餅乾盒子，表示要吃餅乾或蛋糕等 零食；拍電腦表示要玩電腦遊戲。日常生活的各種基本需求，會用行為語言表達。 4、溝通模式： 較缺乏口語能力，常以哭鬧、攻擊行為（咬人）及自傷行為（以頭撞牆、桌子或電 腦）來表達情緒，如拒絕、不舒服和基本生理需求（吃、喝水、大小便）。 5、S生有自閉症兒童常見的特徵，一是感覺變異，如上述；二是 S生有同一性之行為。 李太太陳述 S生的同一性行為有：睡覺時他會將枕頭的史奴比放正 ，才要睡覺；鞋 子放亂了會生氣：吃飯時一定不吃有葉子的蔬菜 ，每餐吃飯時都會先吃完一道菜 ， 再吃第二道菜，再吃第三道菜，最後吃白飯。在學校桌子上的東西被弄亂了也會生 氣，一定要坐自己的位置，所以如果他的座位被別人坐著 ，他會生氣咬人。

第二節

研究架構

本研究架構如圖 3-1： 實驗設計 自變項 依變項 依變項 研究對象 圖3-1 研究架構圖 上圖中的自變項、依變項分別如下： （一）自變項：社會故事介入策略。 （二）依變項：自閉症兒童問題行為，即咬人、撞頭之攻擊行為改變情形。 社會故事介入策略 單一受試研究法 跨情境多探試 實驗設計 重度自閉症兒童 自閉症兒童問題行為

第三節

受試者問題行為

本節就本受試者（S生）的問題行為功能及其功能性等值溝通行為說明如下 ： 一、受試者（S生）問題行為的功能： 根據 S太太的晤談資料及晤談時所用文字記載的問題行為，S生的問題行為分成兩 類：（這是為了協助 S太太解決 S生問題行為時，所作的功能性分析。其方法就是透過 晤談與個案的重要關係人，垂詢問題行為發生時的先前事件與後續事件 ，然後根據問 題行為發生時的先前事件與後續事件分析問題行為的功能 性目的） 1、語言發展遲滯，缺乏口語表達能力所衍生之行為問題 ： 該生目前可以聽懂日常生活的常用的語言 ，但是無法使用口語表達需 求，對某件事情生氣或拒絕某些東西 。所以常常使用不合適的表達方 式，如咬人或撞頭（以頭撞桌子、牆壁或電腦的螢幕）。 （1）在家裡的行為問題： 常常發脾氣，生氣就有攻擊行為，如：咬旁人、以頭撞牆 或桌子電腦螢幕。根據母親的觀察，這些問題行為發生在： （a）鞋子被更換位置，沒有擺在他的固定位置上。 （b）在家裡，肚子餓時會咬人。 （c）愛玩電腦遊戲（踩地雷），失敗時，會用頭不停撞螢幕，母親想糾正或指導 個案如何玩，個案會排斥。 （2）在學校發生的行為問題：該生在學校也常常會咬同學或以頭撞桌子 。這種行為發 生在： （a）在學校有同學坐他的位子，就咬人。 （b）在學校有同學擋住他的去路，就立刻咬人。 （c）當他的桌子上面的東西被弄亂的時候 ，他就以頭撞桌子。

2、感覺變異造成之行為問題 （此部份的問題行為之處理方式與前述問題 行為之處理方式不同，不列入本研究的研究範圍）： （a）喜歡跳，似尋求刺激，家長買跳床也不跳，喜歡光著腳在地板上跳，造 成公寓樓下鄰居不滿。 （b）會摸經過他身邊的人或走過旁人 ，會摸旁人或去聞身旁的人的頭 髮。（上述兩項屬於觸覺的感覺變異 ） （c）上廁所，擦完屁股，喜歡聞用過的衛生紙，造成家人困擾。（這屬 於嗅覺的感覺變異） （d）偏食問題。（屬於味覺的感覺變異） 二、功能性等值溝通行為 因該生尚未有口語表達的能力 ，所以遇到需求不滿或挫折時，會用不適當的行為 （撞桌子、電腦螢幕或牆壁、咬人）來表達他的需求與挫折的情緒 。所以在學期剛開 學時，先將圖片溝通兌換溝通系統（PECS）的教學影片和整個圖片兌換溝通系統的教 學過程相關資料，交給該生的母親。而 S太太也很高興配合指導，並進行圖片兌換溝 通系統的教學。此圖片兌換溝通系統的教學 ，奠定了可進行本研究的基礎 。因為此教 學使得該生能夠使用圖片以兌換他的需求 ，表逹其挫折的情緒。 根據與 S太太的多次晤談，研究者替 S太太選出下列的溝通語句，並請 S太太製 作溝通圖卡並配合本研究的社會故事介入策略 ，進行功能等值的溝通行為之教學 。 S太太製作的溝通圖卡如下：如附錄二 1、在學校情境使用的圖卡： （1）請讓我過去好嗎？ （2）請起來讓我坐下。 （3）請媽媽幫我整理桌上的東西 。 2、在家中情境使用的圖卡如下： （1）請媽媽幫我把鞋子放好。

（3）我要吃飯。

（4）哇！又失敗了，好生氣！

第四節

研究設計

一、實驗設計 本研究採單一受試實驗設計中 ，跨情境多探試實驗設計。跨情境多基線實驗 設計研究過程為：實驗者需在各種刺激情境中，收集可接受的基線資料，並且在 第一個情境中實施介入，同時維持其他情境的基線狀態。當第一個情境的行為逹 到標準的水準時，開始對第二個情境實施介入（杜正治，1994）。換而言之，研究 者在其中一種情境中對目標行為實施介入 ，進入處理期介入社會故事教學策略 時，對其他情境下的相同行為則持續進行基線觀察 。在第一階段中當行為逹到一 定水準且呈現穏定時，開始對第二情境下的相同行為實施介入 ，以此次序在所有 情境中引進自變項（杜正治，1994）。 本實驗設計分成三個階段，A為基線期，目的是在了解自閉症兒童在實施社 會故事介入策略，介入前問題行為之表現情形；B為處理期，目的是了解自閉症 兒童以社會故事介入策略介入後 ，觀察問題行為之表現情形；C為維持期，此階 段是了解停止社會故事介入策略介入後 ，問題行為和功能等值溝通行為之表現情 形。 二、社會故事介入策略 （ㄧ）撰寫社會故事：透過諮詢指導 S太太，及與研究者討論和撰寫社會 故事。根據討論的結果，本研究共撰寫三個社會故事： 第一個社會故事：在學校上學的休息期間使用。 第二個社會故事：在家裏休閒與寫功課時間使用。 第三個社會故事：在玩電腦遊戲時使用。 三個社會故事是在本案的諮詢委員指導下，由研究者與 S太太(受試者母親)共同 撰寫。教學過程中，所需插圖由 S太太拍照並貼在簿子上，製作社會故事書。但論文

三個社會故事書請參閱附錄二。

依據 Swaggart,Gagnon, Bock, Earles,Quinn, Myles,&Simpson (1995)研究， 當使用社會故事教導低功能的自閉症兒童時 ，應該使用社會故事書，並且插圖。所謂 社會故事書是將一個社會故事 ，以一句一頁的方式呈現，並在該句話底下，劃上相關 圖片，以協助低功能自閉症兒童理解該句話的意思 。因此 S生的社會故事書的插圖， 以照片的形式貼在該句話下面 （為了保護受試，本論文則以畫圖方式呈現）。 （二）社會故事介入策略的教學時間： 1、個案的級任老師在學校第一節下課至上課的休息時間 ；第四節 下課後的情境中，由母親陪同該生唸第一個社會故事書各一遍。 2、個案回到家中開始由母親陪著 S生唸第二個社會故事書一遍。 3、S生在八點到九點，玩電腦遊戲前，由母親陪該生唸社會故事 書一遍。 因為 S生雖然認識若干文字，但是尚未能完全理解這三個社會故事的內容 。 所以由 S太太陪同李生一起念社會故事書 ，並由 S太太配合圖片說明每句話的意義 。 以社會故事介入自閉症兒童的問題行為時 ，如果是高功能自閉症，可以用一頁一故事 的方式呈現，而且可以由個案自己念一遍 。面對低功能的自閉症兒童（如：本個案） 時，就必須以社會故事書呈現 ，並且由母親或老師陪同個案一起唸 社會故事書，並加 以講解。 三、實驗情境 （一）觀察的地點： 觀察地點在個案上課的教室及家中 ，由母親當觀察者，觀察個案所出現的問題 行為。 （二）觀察的時間： 在學校的情境： 1、在學校每天第一節下課至上課的休息時間。 2、早上第四節下課至午休前，包括午餐及清洗與收拾餐具的時間 。

在家中的情境： 1、放學後回到家中到晚上八點。 2、晚上八點到九點玩電腦遊戲的時間。 （三）研究情境的控制： 本研究中，S生的問題行為是否會發生，與所在情境當時所發生的狀況有關 。例 如：在學校的情境，研究期間的某一天，會引起 S生咬人、撞頭的行為的情況，都沒 有發生，則 S生便不會咬人或撞頭。那麼 S生咬人、撞頭的行為紀錄為零次，這樣會 導致研究結果失真。因此，為了實驗研究結果真實反應 社會故事介入策略的效果，整 個研究期間，在學校的情境：由級任老師從中協助，控制導致 S生會咬人或撞頭的情 況，發生的次數固定在十次。 控制此情況的方法：是由級任老師安排高年級的學生於下課時間 ，到特教班與所 有的特殊學生遊戲。在老師提示下，由幾位同學故意擋住 S生的去路（一天共發生四 次）。安排某位學生，在 S生離開座位時，故意坐在 S生的位置上（一天三次）。 安排某位學生，趁 S生不注意時，故意將 S生的桌子上的東西弄亂（一天三次）。 這樣控制：讓會導致 S生咬人、撞頭的行為情況，共十次。 在控制情境期間，如果有特教班的學生做出「擋著 S生的去路」「坐在 S生的座位」 「弄亂李生的桌子上得東西」等這三種情況時，則級任老師便指導高年級學生減少做 出相對應的情況，以控制實驗情境。這個實驗情境的控制 S太太也從旁協助。 在家裏的情境：是由 S太太控制。S太太在研究期間，放學回到家中，當他開門 後，自己先進房子並將鞋子弄亂 ，造成該生生氣；將晚餐的時間向後挪一小時 ，造成 該生在晚餐都會肚子餓的情況 。晚上玩電腦的遊戲達到七次的失敗紀錄就關閉電腦 ， 以控制挫折的情境為十次。如果 S生想繼續玩電腦的遊戲，則所發生的挫折反應不予 紀錄。