轉介職能需求學生之視覺動作統整能力與學校日常生活功能表現

全文

(1)國立屏東大學特殊教育學系碩士論文. 指導教授：張茹茵. 博士. 轉介職能需求學生之視覺動作統整能力與學校日常生活功能表現. 研究生：張永祥. 撰. 中華民國一百零四年十二月.

(2)

(3) 誌謝本篇論文的完成，首先要感謝我的指導教授張茹茵老師，感謝您在論文指導上所花費的精力與時間，讓我能夠從無到有並且能順利完成論文，若沒有您細心和耐心的指導，我是無法完成這篇論文的。除了論文內容的指導外，您也教了我許多繪製圖表的技巧，當然偶爾也聊聊八卦啦！所以您不但是我的良師兼益友，更是我生命中的貴人。其次要感謝黃玉枝老師，我在碩士班修了您四學期的課，您也是我的貴人之一，感謝您這些日子的諄諄教誨，從您身上除了學到專業知識之外，也學到如何待人處世以及如何用心去當一位好老師，更感謝您在論文口試時的指導。再來要感謝劉蔚萍老師，謝謝您在口試時給予諸多建議，讓我受益良多。此外，還有三位貴人就是侯雅齡老師、鈕文英老師和林官蓓老師，謝謝妳們認真教導統計、單一受試和研究法，讓我能夠學以致用，我的論文才能如期完成。而對於參與這次研究的 27 所國小老師給予最真誠的感謝，謝謝你們的熱心幫忙。最後是感謝同窗好友，感謝淑惠、美琴、純妃、宛臻、詩薇和玉琳的共同砥礪，還有明芳學姐的鼓勵及支持。時光飛逝，歲月如梭。兩年碩士的日子，一轉眼就過了，回憶起課業上的討論，言不及義的閒聊，趕作業的革命情感，墾丁班遊，還有一起吃喝玩樂的日子，因為有妳們的陪伴讓我兩年的研究所生活變得絢麗多彩，也因為大家一起同甘共苦，創造出許多美好的回憶。天下無不散的宴席，以後的日子大家要幸福喔! 永祥謹誌 2014 年 7 月 i.

(4) 轉介職能需求學生之視覺動作統整能力與學校日常生活功能表現摘. 要. 轉介職能需求之學生常見有視覺動作統整能力問題，進而可能影響學校生活的相關功能表現。本研究目的為探討屏東縣轉介職能需求國小學生視覺動作統整能力及學校日常生活功能表現概況，並探究兩者間之相關性。研究對象為 62 位屏東縣 102 學年度接受職能需求服務之國小學生，研究工具為拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗和學校日常生活功能量表。所得資料進行描述性統計、單一樣本 t 考驗、二因子變異數分析及皮爾森積差相關統計分析。本研究結果如下：（一）轉介職能需求國小學生之視覺動作統整能力落後於同齡一般學童。（二）轉介職能需求國小學生之學校日常生活功能表現較同齡一般學童差。（三）視覺動作統整能力與學校日常生活功能之書寫活動及工作/活動行為表現間具顯著相關性。. 關鍵字：職能需求、視覺動作統整、學校日常生活功能. ii.

(5) Visual motor integration and the school function of the students referred for occupational needs have a correlation.. Abstract The students referred for occupational needs usually present visual motor integration problems, affecting to the school function. The purpose of this study is to investigate the elementary students referred for occupational needs in Pin-Tong County to understand the visual motor integration and the school function and the correlation. The subjects of this research were 62 elementary students in the 102 School Year received. occupational. therapy. service,. research. tools. adopted. Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (VMI) and School Function Assessment (SFA). Descriptive statistics and data derivation is performed by single sample t test, 2-way ANOVA and Pearson's correlation analysis. The results of this study are summarized as follows: (A) Visual motor integration of the elementary school students referred for occupational needs fell behind the same age group. (B) The school function of the elementary school students referred for occupational needs are worse than the same age group. (C) The correlation of visual motor integration and the school function is significant in writing activities and work/activities behavior.. Keywords: Occupational Needs, Visual Motor Integration, School Function iii.

(6) 目次誌謝..................................................................................................... i 摘. 要............................................................................................ ii. abstract .............................................................................................. iii 表次................................................................................................... vi 圖次.................................................................................................. vii 第一章. 緒論 ...................................................................................1. 第一節究背景與動機 ...................................................................1 第二節研究目的和待答問題 .......................................................4 第三節重要名詞釋義 ...................................................................6 第四節研究之重要性 .................................................................10 第二章文獻探討 ..........................................................................13 第一節職能治療 .........................................................................13 第二節視覺動作統整能力 .........................................................28 第三節學校日常生活功能 .........................................................38 第三章研究方法 ............................................................................51 第一節研究架構 .........................................................................51 iv.

(7) 第二節研究對象 .........................................................................53 第三節研究工具 .........................................................................54 第四節研究流程 .........................................................................60 第五節資料處理與統計分析 .....................................................67 第四章結果與討論 ......................................................................71 第一節轉介職能需求國小學生視覺動作統整能力概況 .......71 第二節轉介職能需求國小學生之學校日常生活功能表現概況 .........................................................................................82 第三節轉介職能需求國小學生之視覺動作統整能力與各項學校日常生活功能表現間相關程度 ................................91 第五章結論與建議 ........................................................................99 第一節結論 .................................................................................99 第二節研究限制與建議 ...........................................................101 參考文獻.........................................................................................103 附錄一. 家長同意書 .............................................................. 119. 附錄二. 學生基本資料 ..........................................................120. v.

(8) 表次表 2-1 常用視覺動作統整評量工具 .......................................................33 表 2-2 學校日常生活功能表現評量各部分之項目內容 .......................45 表 2-3 常用評估工具 ...............................................................................46 表 3-1 學生基本資料分析摘要表 ...........................................................53 表 4-1拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗標準分數及單一樣本 t 考驗結果.......................................................................................................72 表 4-2 拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗標準分數 .....................73 表 4-3 視覺動作統整發展測驗標準分數變異數分析摘要表 ...............75 表 4-4 視知覺補充測驗標準分數及單一樣本 t 考驗結果 ....................76 表 4-5 視知覺補充測驗標準分數 ...........................................................77 表 4-6 視知覺補充測驗標準分數變異數分析摘要表 ...........................78 表 4-7 動作協調補充測驗標準分數及單一樣本 t 考驗結果 ................79 表 4-8 動作協調補充測驗標準分數 .......................................................80 表 4-9 動作協調補充測驗標準分數變異數分析摘要表 .......................81 表 4-10 學校主要活動場合之參與度效標分數及單一樣本 t 考驗結果 ...................................................................................................................83 表 4-11 各項活動執行上輔助表現效標分數及單一樣本 t 考驗結果 ..84 表 4-12 各項相關能力與行為表現效標分數及單一樣本 t 考驗結果..90 表 4-13 視覺動作統整能力、視知覺能力和動作協調能力與學校日常生活功能之相關性 ..................................................................................92. vi.

(9) 圖次圖 2-1 屏東縣一百學年度身心障礙教育專業團隊服務實施流程圖 ..25 圖 2-2 九十七至一百零一學年度屏東縣申請專業團隊服務之學生總人數...........................................................................................................26 圖 2-3 九十七至一百零一學年度屏東縣申請專業團隊服務學生之總人次百分比...............................................................................................27 圖 2-4 九十七至一百零一學年度屏東縣申請專業團隊服務學生時數百分比.......................................................................................................27 圖 2-5 九十七到一百零一學年度臺灣前五大障別學生人數百分比 ..35 圖 2-6 九十七到一百零一學年度屏東縣前五大障別學生人數百分比 ...................................................................................................................35 圖 3-1 研究架構圖 ..................................................................................52 圖 3-2 研究流程 ......................................................................................61. vii.

(10) 第一章. 緒論. 本研究主要是研究轉介職能需求學生之視覺動作統整能力與學校日常生活功能表現。本章共分四節：第一節說明研究背景與動機，第二節闡述研究目的和待答問題，第三節為重要名詞釋義，第四節為研究之重要性。. 第一節. 究背景與動機. 由於醫學進步與教育普及，大幅擴展了身心障礙兒童入學的機會，其在教育上的需求也隨不同發展階段及不同障礙類別而有所差異，單一專業之特殊教育教師已無法含括學生所有學習的相關需求。我國特殊教育法第 24 條指出：各級學校對於身心障礙學生之評量、教學及輔導工作，應以專業團隊合作進行為原則...。特殊教育支援服務與專業團隊設置及實施辦法第 4 條中進一步說明：「所稱特殊教育相關專業人員，指醫師、物理治療師、職能治療師、臨床心理師、諮商心理師、語言治療師、聽力師、社會工作師及職業輔導、定向行動等專業人員」。其中職能治療師於特殊教育中主要的專業服務重點，包含協助老師解決學生在校學習、生活和參與活動的問題，這些問題包括手功能、視覺動作統整、日常活動或工作能力、感覺統合、生活輔具的使用和環境改造等（王天苗，2004）。由此可知，學校系統職 1.

(11) 能治療師介入重點項目之一為學生的日常生活與學習活動，並依據學生年齡設計符合其能力的活動，使學生能更融入班級、提高生活適應能力，同時增加學習參與度及學習成效。身心障礙教育專業團隊中的職能治療師為了成功達成職能治療師的角色需求，適當了解學生在學校功能表現、提供有效的諮詢及活動建議是十分重要的。在台灣，於學校系統服務的職能治療師，較少像醫院一樣使用正式的評估工具來評估學生能力，常見作法乃是使用非正式評估形式，治療師透過與老師或家長進行訪談，藉以討論並了解學生相關問題與需求，同時配合學生相關歷史及轉介資料，也可能使用學校現有教材教具、玩具或器材設備等來進行能力評估。再者，這些學生之前在鑑輔會評估鑑定時也只是大略評估學生能力，然後再決定是否轉介職能治療，過程中並未使用標準化評估工具，也是屬於非正式評估。因此，研究者期望透過轉介職能需求的學生族群，運用標準化量表評估學生視覺動作統整能力，並探討視覺動作統整能力與學校日常生活功能表現間之相關性。研究結果可提供其他專業團隊成員更了解學生視覺動作統整能力表現，不僅有助於專業間的合作，也可做為教師教學設計或相關訓練之參考。. 2.

(12) 研究者原是在醫院服務的專任職能治療師，以小兒職能治療為主要服務內容，所面對的個案中多屬於國小階段學生，常與家長談論學生在學校中學習所遭遇到的許多問題，這也激起研究者的好奇心，想要進一步瞭解學生在學校內的實際需求及表現為何？學生在學校常見的學習問題是什麼？因此，研究者自民國九十七年開始參與屏東縣身心障礙教育專業團隊服務，至今已有多年在屏東各鄉鎮服務特教學生的經驗，所服務的對象包含了領有身心障礙手冊/證明的學生（如智能障礙、自閉症等）與經由特殊教育學生鑑定及就學輔導會（簡稱鑑輔會）鑑定通過並轉介專業團隊職能治療服務之學生。在參與身心障礙教育專業團隊服務過程中發現，經由教師轉介之職能需求學生，常見有視覺動作統整能力上的問題，可能影響學生在國小學校日常生活功能中許多的執行項目，如書寫、剪紙、繪畫、球類運動等表現，也可能進一步對其整體學校生活產生影響，包含課業與社交等方面。 Case-Smith （ 2000 ）使用表現要素 - 技巧 - 功能表現（ Performance Components-Skills-Functional Performance）階層模式評估兒童，發現視覺動作技巧越好的兒童，其寫字、畫圖等能力表現也會相對較好。相反的，視覺動作統整能力差將可能影響學年齡常生活中如書寫、繪畫、學業表現和生活自理等能力。Su, Huang, & Wuan（2012）研究學. 3.

(13) 習障礙學生的結果顯示，學生在學校如果學業表現差，有部分的原因可能為學生的視覺動作統整任務（如寫字）表現較不理想。Mao （1995）研究指出，視覺動作發展不佳的學生，可預期其學業表現將較不理想。然而，面對轉介職能需求學生常見之寫字問題時，部分學生可透過寫字工具的調整（如使用加粗或加重的筆）或運用適當輔具（如握筆器），使其書寫表現獲得改善，進而提升學生之學業表現（hepherd, Procter, & Coley, 1996）。綜合以上所述可知，視覺動作統整能力之優劣對學生學校生活的相關功能表現具有一定的影響程度，研究者希望藉由標準化評估工具的評量結果，客觀瞭解學生視覺動作統整能力，並探討此能力和學校日常生活功能表現之關係，研究結果將有助於教師及特殊教育專業團隊成員在擬定學生個別化教育計畫、進行課程安排及教學活動規劃設計時，更能予以更適性的安排，以提升學生整體學習能力及學業表現。. 第二節. 研究目的和待答問題. 視覺動作統整能力對學生在學校日常生活功能表現具有一定程度的影響力，而了解學校系統中接受職能服務的學生族群特性也具有一定的重要性。因此，本研究之研究目的及待答問題如下： 4.

(14) 一、研究目的（一）探討轉介職能需求國小學生視覺動作統整能力現況。（二）探討轉介職能需求國小學生學校日常生活功能現況。（三）探究轉介職能需求國小學生視覺動作統整能力與學校日常生活功能表現間之關係。. 二、待答問題（一）屏東縣轉介職能需求國小學生之視覺動作統整能力現況為何？ 1.屏東縣轉介職能需求國小學生之視覺動作統整能力表現為何？ 2.屏東縣轉介職能需求國小學生之視知覺能力表現為何？ 3.屏東縣轉介職能需求國小學生之動作協調能力表現為何？. （二）屏東縣轉介職能需求國小學生之學校日常生活功能表現現況為何？ 1.屏東縣轉介職能需求國小學生於學校主要活動場合之參與度上表現為何？ 2.屏東縣轉介職能需求國小學生於各項活動執行上輔助表現為何？ 3.屏東縣轉介職能需求國小學生於各項相關能力與行為表現為何？ 5.

(15) （三）屏東縣轉介職能需求國小學生之視覺動作統整能力與各項學校日常生活功能表現間相關程度為何？ 1.屏東縣轉介職能需求國小學生之視覺動作統整能力與學校主要活動場合之參與度、活動執行上的輔助、各項相關能力與行為表現間關係為何？ 2.屏東縣轉介職能需求國小學生之視知覺能力表現與學校主要活動場合之參與度、活動執行上的輔助、各項相關能力與行為表現間關係為何？ 3.屏東縣轉介職能需求國小學生之動作協調能力表現與學校主要活動場合之參與度、活動執行上的輔助、各項相關能力與行為表現間關係為何？. 第三節. 重要名詞釋義. 此節說明本研究重要名詞之概念型定義及操作型定義，包含視覺動作統整能力、轉介職能需求學生、及學校日常生活功能表現等三項。一、視覺動作統整能力 Mao（1995）指出視覺動作統整能力為個體能接收視覺空間而來的訊息，進行相關心智運作，進而反應在手部的動作上，最終可用以 6.

(16) 解決問題的能力；劉鴻香與陸莉（1997）認為視覺動作統整是指「視知覺與手指-手部動作之間協調良好的程度」；Williams（1983）提出視覺動作統整能力定義為眼睛和手能協調併用，表現出有效、精確和適合的動作型態之能力，也常被稱為手眼協調能力（ eye-hand coordination）；洪清一（1999）則將視覺動作統整能力描述為視覺和身體移動之協調能力，且統合了視覺、觸覺以及運動知覺。本研究所指視覺動作統整能力，主要為使用由陸莉、劉鴻香修訂自美國兒童發展與治療心理學者 Beery 於 1996 年編製的拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗（The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration，簡稱 VMI）第四版所得之評量結果表現。此發展測驗屬於標準化測驗，含一個主測驗和兩個補充測驗，即視覺動作統整發展測驗、視知覺補充測驗（Visual Perception，簡稱 VP）與動作協調補充測驗（Motor Coordination，簡稱 MC）。所得原始分數均可轉化為標準分數，分數愈高表示視覺動作統整能力愈佳。. 二、轉介職能需求學生職能治療為使用「有目的性的活動」來治療或協助生理、心理、發展障礙或社會功能上有障礙的人，主要目的是使他們能獲得最大的 7.

(17) 生活獨立性（Marcil, 2007/2010）。臨床上職能治療的服務對象包含因生理、心理及社會功能障礙、發展遲緩、老化或社會環境不利等因素導致執行個人的活動或參與社會的能力受限者（陳淑萍，2002），治療師運用各種輔具及具有治療性目的的活動來幫助個案。治療範圍主要包含生理疾病、心理疾病、小兒疾病三個領域。一般在醫院或診所中常見接受職能治療的兒童有智能障礙、發展遲緩、腦性麻痺、自閉症、過動症和學習障礙等，常見問題包含動作發展遲緩、視覺動作統整能力不良、精細動作問題、手部肌肉張力過高或過低和感覺統合等。於學校系統中，特殊需求學生因為失能，於學校生活適應與學習上可能遭遇許多問題。接受身心障礙教育專業團隊職能治療專業服務學生，常是因導師或相關教師發現學生有在校學習、生活和參與活動的問題，主要包括手功能問題、視覺動作統整問題、日常活動或工作能力不佳、感覺統合問題等，進而向各縣市教育處申請專業團隊服務，再由鑑輔會進行通過後始接受職能治療服務。本研究所稱轉介職能需求學生乃是經由屏東縣鑑輔會審核通過，於一百零二學年度接受職能治療專業服務之身心障礙國小學生，其中包含已領有身心障礙手冊的學生或經由鑑輔會鑑定為身心障礙的學生。. 8.

(18) 三、學校日常生活功能表現日常生活活動指個人規律作習表現的各種事務，包含項目可分為兩種：基礎日常生活活動（Basic Activities of Daily Living，簡稱 BADL）及工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，簡稱 IADL）。前者強調個人基本自我照顧能力，包含洗澡、穿衣、如廁、移位、大小便控制、進食等；後者則涵蓋購物、戶外交通、做飯、洗衣、使用電話、處理藥物、及理財等較複雜的活動（張席熒、謝妤葳、薛漪平、謝清麟，2006；Neistadt & Crepeau, 1998）。黃政良（2008b）將學校日常生活功能表現定義為學生在學校中從事各類生活作息與學習活動的能力、技巧或行為表現，其中包括較具體的動作執行與較抽象之能力或行為的表現。目前用以評量學校日常生活功能之常見評量工具為學校日常生活功能評量（School Function Assessment，簡稱 SFA），屬於標準化測驗，為黃政良於 2008 年修訂之中文版，建有國內常模，且具有不錯的信效度（內部一致性信度為 0.94-0.98，重測信度為 0.87-0.99）。此評量由熟悉個案能力表現之班級導師填寫，主要用以瞭解國小階段學生從事學校各類相關功能性活動（如飲食、清潔衛生、書寫活動等）的能力或行為表現。. 9.

(19) 本研究所稱學校日常生活功能表現為擷取學校日常生活功能評量內容中，與視覺動作統整能力相關度較高領域之測量項目（scale），並以此對學生行評量所得表現分數。包含第一部分（評估學校主要活動場合之參與度）、第二部分（評估學生從事各項學校日常作息與學習活動時所需的輔助）、及第三部分（評估學生相關能力與行為之表現）中之部分測量項目所得之結果表現。. 第四節. 研究之重要性. 視覺動作統整能力與日常生活活動表現息息相關，此問題可能進一步影響學生的各項學校生活活動表現，包含於學校主要活動場合的參與情形，及各項學校生活作息與學習活動表現等；再者，轉介職能需求國小學生當中，具視覺動作統整能力問題者是常見需專業介入的族群之一。因此，了解此族群學生視覺動作統整能力及學校生活功能表現概況，具有其實用價值。本研究結果能在臨床教師及相關專業人員執行教學設計或活動規劃，提供更多元且完整之輔助資訊。以下分別說明本研究於教學及於身心障礙教育專業團隊之相關重要性：. 10.

(20) 一、在教學應用由於視覺動作統整能力之優劣對學生學校生活的相關功能表現具有一定的影響程度，諸如書寫、剪紙、繪畫、球類運動、生活自理，甚至是課業與社交等方面之表現，均可能因此能力不佳造成負向影響。因此，藉由探討學校系統中接受職能服務學生之視覺動作能力表現，所得相關資訊能輔助臨床教學教師更加瞭解學生之學習條件，特別是有關肢體動作、休閒娛樂、使用文具及教材、書寫活動、生活自理等項目上，於活動安排及教學計畫上更能針對學生之需求進行適當規劃。另一方面，由學校日常生活功能評量所得之統整資訊，能讓相關臨床從業人員更瞭解學生在學校活動各領域中之表現特質及全貌。. 二、在身心障礙教育專業團隊專業團隊治療師由職能治療、物理治療和語言治療等治療人員所組成，藉由本研究結果，可輔助專業團隊中各領域人員了解國小學生的視覺動作統整表現與學校日常生活活動表現，及兩者間之的相關情形。本研究所使用之學校日常生活功能評量目前較少被特殊教育專業團隊成員使用來對學生之學校生活功能全貌進行較完整的評量，而學校日常生活功能評量中，第三部分的肢體/生理層面的活動內容更可 11.

(21) 讓其他專業團隊成員能更清楚明白學生整體的職能活動表現，以能共同協助老師設計安排合適學生的教學活動以及環境的改造。. 12.

(22) 第二章文獻探討本章中就相關文獻進行統整，內容主要分為三節，第一節為職能治療，包含其定義及服務領域、職能治療於特殊教育之角色，及學校體系職能治療服務現況。第二節為視覺動作統整能力，包含其定義與重要性、身心障礙學生常見之視覺動作統整問題，及常用評量。第三節為學校日常生活功能，包含其定義與重要性、常用評量工具及視覺動作統整能力對學校日常生活功能之影響。. 第一節職能治療本節先從不同學者觀點說明職能治療的定義，再介紹服務領域，探討職能治療於特殊教育之角色以及目前職能治療服務的現況。一、定義及服務領域職能治療之英文全名為 occupational therapy ，常簡稱 OT。”occupation”此字在 Wiktionary 網站上之解釋為”An activity or task with which one occupies oneself.”，指一個人所從事佔據其生活的活動或作業。世界衛生組織（World Health Organization，簡稱 WHO）所發展之國際功能、障礙與健康分類系統（International Classification Functioning, Disability, and Health，簡稱 ICF）中，將「活動及參與」 13.

(23) 的九個日常生活領域項目視為「職能」，包括學習與運用知識、一般工作與需求、溝通、移動、自我照顧、居家生活、人際互動與關係、主要生活領域、社區與社會和公民生活，而此九項日常生活領域項目則成為職能治療的核心概念（Kramer & Hinojosa, 2010/2011）。世界職能治療師聯盟（ World Federation of Occupational Therapists，簡稱 WFOT）於 2012 對職能治療的定義如下： “Occupational therapy is a client-centred health profession concerned with promoting health and well being through occupation. The primary goal of occupational therapy is to enable people to participate in the activities of everyday life. Occupational therapists achieve this outcome by working with people and communities to enhance their ability to engage in the occupations they want to, need to, or are expected to do, or by modifying the occupation or the environment to better support their occupational engagement. “ 上述文意主要說明職能治療是個以病人為中心的健康專業，透過職能活動來促進健康，目標為讓患者參與日常生活活動。此外，更藉由與社區合作可以讓患者從事他們想要、需要、期望去做的職能活動，必要時也可以進行適當的活動調整。美國職能治療學會（American Occupational Therapy Association， 14.

(24) 簡稱 AOTA）所定義之職能治療則為：職能治療是藉著使用「有目的性的活動」來治療或協助生理、心理、發展障礙或社會功能上有障礙的人，使他們能獲得最大的生活獨立性（何華國，2010；Marcil, 2007/2010）。換句話說，職能治療是利用目標導向的活動來增進功能的獨立，專業目的在增進個人參與活動的能力，包括其人際及環境要素，以預防及矯正功能障礙且增進最大的調適，其核心概念是以全人方式（Holistic Approach）看待人，在評估與介入計畫時應該反應全人的需求（O'Brien & Hussey, 2012/2013）。台灣職能治療學會對「職能治療」之定義為：職能治療目的在協助個案能夠選擇、安排與執行日常的職能活動，進而提昇其生活品質。職能治療對象包括因生理、心理及社會功能障礙、發展遲緩、學習障礙、老化或社會文化環境不利等因素而導致執行個人的活動或參與社會的能力受限者。職能治療專業人員應用職能科學理論及活動分析，來瞭解影響個案職能表現的原因；針對個案的生理、心理及社會功能予以訓練、提昇，同時運用環境改造、副木及輔助用具、工作簡化、以及工作強化等方法，幫助個案能夠執行有意義的日常活動，以維持其身心功能，並預防功能之退化，讓每個人都能夠過著有品質的生活。黃曼聰、陳威勝與陳芝萍（2007）說明職能治療是融合醫學、. 15.

(25) 哲學、科學和藝術的專業，藉由各種相關學理，如：人類發展學、心理學、神經學、社會學、醫學等，應用各種有目的的治療性活動，來治療身體上受到的傷害（生理職能治療）、心理社會功能失常（心理職能治療）和發展障礙（小兒職能治療）等患者。王天苗（2004）則認為職能治療的理念是：「每個人都有權利享受有品質的生活」。職能治療師可協助個案適當選擇、安排與進行日常活動，來改善生理、心理及社會功能，增加對環境的適應能力，且可扮演好應有的社會角色。職能治療的專業範疇包含評估個案各職能表現領域（如日常生活自理、工作、休閒等）功能、娛樂治療、感覺統合評估及治療、設計並製作副木及功能性輔具等。其服務領域主要包含小兒職能治療、生理職能治療、精神職能治療等三方面。黃曼聰等人（2007）將職能治療分為三領域：（一）小兒職能治療以 Bobath 在 1940 年提出的神經發展理論，以及 Jean Ayres 在 1966 年提出的感覺統合理論為基礎，其主要服務對象包括： 1.腦性麻痺兒童：主要根據神經發展治療理論來改善個案生理狀況、加強肢體動作發展及日常生活功能訓練、促進認知功能的發展等。 2.感覺統合功能異常或學習障礙兒童：根據感覺統合理論，利用各種. 16.

(26) 可適度刺激前庭覺、本體覺和觸覺之活動，誘導個案做出適當反應，促進個體感覺統合能力，提升高層次的各種學習能力。 3.智能障礙兒童：職能治療給予多樣化感覺刺激，訓練其知覺動作技巧、促進生理及心理發展、及發展獨立生活能力。（二）生理職能治療依神經發展理論和生物力學等理論，職能治療利用各種治療性活動，增進個案肌力、關節活動度、手眼協調、平衡能力、改善自我照顧能力。必要時製作副木及使用輔具，以預防和矯治因疾病所造成之後遺症。另外也包含感覺功能再教育，增進知覺和認知功能，促進情緒和社會功能上的適應及參與治療動機，主要服務對象包括： 1.中樞神經受損或功能障礙者，如腦血管疾病（如中風）、脊髓損傷及腦傷、退化性疾病等。 2.周邊神經系統或肌肉骨骼系統功能障礙者，如手部外傷、燒燙傷、關節炎、截肢等。（三）精神職能治療依據人類發展學、心理學、學習理論、行為治療等理論，治療師藉由各種活動，以個別或團體方式協助個案認清或滿足自我需要、增加對自我能力之了解、建立合乎現實之自我人生觀和價值觀、培養日. 17.

(27) 常生活所需的各種技巧和休閒嗜好、建立規律正常之生活作息、改善社交技巧、培養良好工作態度及提升工作能力等。在健康照顧中職能治療所扮演的角色與功能包括： 1.在預防方面：協助預防殘障之發生以及提供危機處理之服務。 2.在治療方面：確定個案問題，綜合考量個案之年齡、能力、生活環境和文化背景，訂定短程及長程治療目標，並培養規律和充實生活作息，使生活有樂趣和提升生活品質。 3.在復健方面：讓個案有成功的經驗以建立動機，並協助個案發展代償技巧以及學習調整策略。綜合以上定義可知，職能治療為融合醫學、哲學、科學和藝術之專業。主要治療對象為身體上受到傷害或疾病侵襲（生理職能治療）、心理社會功能失常（精神職能治療）、發展或學習障礙（小兒職能治療）等，主要治療目的包含加強和維持功能，包括減輕和矯正功能障礙，增進個案生活之獨立性、促進感覺統合功能、改善社會互動技巧、增進適應能力等，使個體能發揮潛能與最大的獨立性，進而提昇生活品質。對學齡兒童而言，職能治療師透過評估兒童日常活動（生活起居、學習、工作與遊戲等）表現以確定其問題，同時分析問題的可能導因，必要時進一步評估以瞭解孩童之生理、心理及社會能力發展情. 18.

(28) 形、生活環境、過往生活經驗等。於確定問題可能原因後，治療師即透過日常活動技巧及遊戲之執行，促進孩童各種能力發展，同時也透過指導家長或教師在生活情境中，提升孩童能力發展的方式、技巧或原則，輔助解決不同情境下產生的問題。. 二、職能治療於特殊教育之角色由於職能治療主要理念為讓每個人都能享受有品質的生活，因此，治療師藉由協助個案對日常活動予以適當選擇、安排及進行，期能改善個案生理、心理及社會能力，進而促進其環境適應能力、適當扮演社會角色並提升生活品質。學校中常轉介職能治療的學生包括下列幾種類型（王天苗，2004; 廖華芳、王儷穎、劉文瑜、陳麗秋、黃靄雯，2011；Marcil, 2007/2010）：（一）學習困難：常見包括學習障礙、發展協調障礙、感覺統合功能障礙等。（二）心理社會功能障礙：常見包括泛自閉症、注意力缺陷過動症、情緒行為障礙等。（三）發展障礙：常見包括腦性麻痺、唐氏症、智能障礙等。（四）肌肉神經功能障礙：常見有臂神經叢損傷、肌肉萎縮等。 19.

(29) 對學齡兒童而言，學業上常見問題之一即是寫字困難（Tseng, 1993a）。林千惠（2001）指出學生之書寫問題可由書寫錯誤類型、書寫相關行為、書寫技巧等三個面向加以說明：書寫錯誤類型涵蓋字形錯誤、遺漏、增添部分筆畫和字體大小不一等問題；書寫相關行為則包含寫字時注意力不集中、注意力持續度差、寫字速度太慢等問題；書寫技巧常見問題包含握筆方式錯誤、寫字力道太重、書寫姿勢不良、擦拭塗抹頻率過高等。對學習障礙學生而言，動作能力不佳、注意力問題、閱讀困難、書寫問題和數學問題為常見之特質（楊坤堂， 2003），而發展協調障礙兒童在學校常見的困難點之一即是寫字問題（Prunty, Barnett, Wilmut, & Plumb, 2013）。另一方面，學生若有感覺統合問題，也可能影響其姿勢控制、手指抓握、動作協調、空間分析、精細動作和視知覺方面的學習表現，進而造成在學校寫字反轉、及穿衣和扣釦子、刷牙和洗臉、丟接球、拼圖、常跌倒、害怕上下樓梯等問題（吳端文，2012；高麗芷，1997a、1997b；鄭信雄，1994）；自閉症學生常見問題則有人際互動差、刻板行為、缺乏一般活動的功能與技巧、過動和情緒障礙等（黃金源，2008；曹純瓊，1994；羅鈞令， 1998）。上述各類問題均為學校系統中職能治療師常須進行專業介入之狀況。一般而言，治療師與教師/家長討論個案病史和目前學習狀. 20.

(30) 況時，常需入班觀察及評估學生在教室內的能力表現與學習問題，並討論如何調整教學方式和教學目標，必要時協助老師申請或設計適合學生使用的輔具，讓學生能完全融入學習環境。王天苗（2004）認為職能治療是以提升身心障礙學生的學習能力、生活自理、就業功能為目標，不論學生的能力如何，職能治療師都要盡可能地幫助他把個人潛能充分發揮出來，讓學生享有和一般學生一樣的生活與學習的機會。身心障礙教育專業團隊中的職能治療師可以提供的服務項目及內容，包括：（一）以全人觀點來評估學生的生活適應和在不同環境中的職能表現（日常生活功能、課業或工作、遊戲或娛樂等方面表現等），期望對學生的問題有全面性的瞭解，並協助解決問題。（二）評估學生生理、心理和社會功能（神經肌肉功能、感覺統合及知覺動作功能、認知與心理社會功能等），配合環境因素，分析學生出現問題的原因，設計活動加以訓練，以提升學生能力。（三）多與老師及家長討論學生在校學習問題，訂定適當教學目標，並使用有效的教學方法，協助學生潛能發揮。（四）協助設計適合學生使用的生活輔助用具，並訓練使用技巧，讓學生能力可在日常生活中充分發揮出來。. 21.

(31) （五）提供居家、學習或工作環境無障礙空間設計，協助家長與老師做必要的環境改造。整體而言，職能治療以提高身心障礙學生的生活、學習與就業功能為目標。學校系統中的職能治療師除了評估學生之生理、心理和社會等功能外，最重要的是藉由活動設計、輔具協助、環境改造來提升學生學習相關能力，進而輔助教師及家長解決學生在生活上及學習上的各項問題。. 三、學校體系職能治療服務現況由於對身心障礙學生的教育權和教育品質的重視，帶動影響了特殊教育相關法規的訂定及修正。自民國七十三年公布「特殊教育法」以來，就具有專業團隊運作之精神，民國八十六年所修訂通過的「特殊教育法」中更強調特教相關服務的提供以及專業團隊服務模式（鍾蕙美，2007；羅鈞令、楊國德，1999）。於民國一百零二年修訂的「特殊教育法」中指出：身心障礙教育之實施，各級主管機關應依專業評估之結果，結合醫療相關資源，對身心障礙學生進行有關復健、訓練治療。第 24 條說明各級學校對於身心障礙學生之評量、教學及輔導工作，應以專業團隊合作進行為原則，並得視需要結合衛生醫療、教 22.

(32) 育、社會工作、獨立生活、職業重建相關等專業人員，共同提供學習、生活、心理、復健訓練、職業輔導評量及轉銜輔導與服務等協助；於一百零二年修正之「特殊教育支援服務與專業團隊設置及實施辦法」也明確規範了支援服務、專業團隊合作方式及運作程序等內容。身心障礙教育專業團隊因應學生之課業學習、生活與就業轉銜等需求，結合衛生醫療、教育、社會福利與就業服務等不同專業人員所組成之工作團隊，提供統整性之特殊教育及相關服務（賴明莉、顏倩霞，2006）。目前國內在地方財政、經費來源、人力資源等相關資源條件前提下，各縣市於身心障礙教育專業團隊之設置型態、服務方式、或行政運作上均有所差異。以屏東縣而言，專業團隊服務始自於民國八十八年，自民國八十八年至九十三年間，專業團隊服務計畫主要為各校視學生狀況所需自聘治療師，大多為物理治療師、職能治療師和語言治療師到校進行抽離式直接治療，或配合學校作息進行少部分間接治療（蔡昌原，2002）。於九十四學年度重新擬定之「身心障礙教育專業團隊服務實施計畫」中，專業團隊需設置召集人、副召集人、主任、行政組、總務組、服務組等，且敦聘教育局、學校及相關專業治療人員等人員，且由特殊教育教師、普通教育教師、特殊教育相關專業人員及教育行政人員共同參加為原則（屏東縣政府，2005）。. 23.

(33) 面對身心障礙學生多元化的特殊需求，現今學校中專業團隊合作模式已從專業主體，逐漸轉變為以學生為主軸的「全人」觀點。基於尊重每位學生都是完整個體的理念，專業團隊合作所提供的服務不僅是直接、間接治療和諮詢而已，取而代之的是進一步考量學生的生態環境，關心學生和環境間的互動（蔡昆瀛、張芳慈，2010）。圖 2-1 為目前屏東縣身心障礙教育專業團隊服務實施流程，程序包括申請、接案、評估、核定、執行、追蹤輔導等過程項目。實施流程以此些項目循環方式進行專業團隊服務。其中，需由設籍學校提出申請，再由承辦學校彙整申請表呈送評估小組進行接案。評估指專業團隊評估小組對個案進行評估；核定則是將評估結果經專業團隊會議審核，以核定專業服務項目及時數；執行指專業團隊規畫服務時程，聘請專業人員到校服務；追蹤輔導則指定期訪視學校，了解服務成效並提供協助。目前屏東縣申請專業團隊服務之為網路申請形式，由學校端於屏東縣特教網路通報系統中，進行申請提報並填寫相關資料，而後由專業團隊彙整需求申請表，派評估小組實地訪視個案、評估及診斷，最後召開專業團隊會議，審核個案服務項目和時數，同時進行服務時程規畫及聘請專業人員等事宜。. 24.

(34) 圖 2-1：屏東縣一百學年度身心障礙教育專業團隊服務實施流程圖。資料來源：屏東縣政府教育處全球資訊網（http://www.ptc.edu.tw/ptc_main/index）. 對於國內申請特殊教育相關專業服務現況，相關文獻較為有限。其中孫世恆與王天苗（2004）之研究結果指出，各縣市相關專業服務主要由兼任人力提供，服務申請以職能治療、語言治療及物理治療為主，而職能治療所占申請比例最高（約 33%）。屏東縣於九十七學年 25.

(35) 度至一百零一年學年度間，國小階段申請專業團隊服務學生總人數，均維持在 300 到 500 人間（圖 2-2）；若進一步就所申請各專業服務類別之人次來看（圖 2-3），則以申請語言治療專業團隊服務之學生人次所佔比例最高，其次才為職能治療，每學期均約有超過三成（平均約 31.19%）的人次申請職能治療專業服務。就核定服務時數而言（圖 2-4），仍以語言治療申請時數所佔比例最高，職能治療次之，每學期職能治療專業服務時數百分比約佔總專業團隊服務時數之三成左右。. 600 481 500. 418. 431. 480. 447 378. 400. 412 410. 412. 393. 總人 300 數 200 100 0. 圖 2-2：九十七至一百零一學年度屏東縣申請專業團隊服務之學生總人數。資料來源：整理自屏東縣身心障礙教育專業團隊治療師工作表單. 26.

(36) 60% 50% 總人 40% 次百 30% 分比 20%. 職能治療物理治療語言治療. 10% 0%. 圖 2-3：九十七至一百零一學年度屏東縣申請專業團隊服務學生之總人次百分比。資料來源：整理自屏東縣身心障礙教育專業團隊治療師工作表單 60% 50% 時 40% 數百 30% 分比 20%. 職能治療物理治療. 10%. 語言治療. 0%. 圖 2-4：九十七至一百零一學年度屏東縣申請專業團隊服務學生時數百分比。資料來源：研究者整理自屏東縣身心障礙教育專業團隊治療師工作表單 27.

(37) 綜合以上資料可知，專業團隊服務的提供增加了學生獲得基本學習機會及平等參與學校生活的機會，而職能治療為其中需求程度極高的專業服務項目。因此，若能進一步了解學校系統中具職能治療需求之學生特質概況，將能對教師及相關專業團隊之臨床實務執行上，提供更多元且有用的資訊。. 第二節視覺動作統整能力視覺動作統整能力與日常生活及學校活動表現息息相關，本節將統整文獻對於視覺動作統整能力的定義與重要性，並介紹常用視覺動作統整能力評量工具，及討論特殊需求學生常見視覺動作統整問題。一、視覺動作統整的定義與重要性視覺動作統整能力可定義為協調視知覺與動作技巧的能力（Beery, 1997），可說是視覺刺激與對應行動間相互協調之個別動作技巧（Kramer & Hinojosa, 2010/2011）；Williams（1983）將視覺動作統整能力定義為眼和手能協調併用，表現出有效、精確和適合動作型態的能力，常被稱作手眼協調能力；Schneck （2005）解釋視覺動作統整能力為：整合接收到的文字或形狀之視覺影像，做出適當動作反應的能力。視覺動作統整能力可以是指視知覺與手指-手部動作間 28.

(38) 協調良好的程度（劉鴻香、陸莉，1997）；陳全壽（1997）認為視覺動作統整是視覺神經傳導的生理反射，快速反應在手部的能力。綜上定義可知，視覺動作統整能力泛指視覺與手部動作間協調程度，藉此產生適當視覺動作技巧，進而讓學生成功參與各項學業與遊戲活動。視覺動作統整能力與各項職能活動密切相關，如日常生活中的吃飯、盥洗、個人衛生等，整個過程中多包含伸手取物、提取物品、雙側協調等目標動作，相關動作均須藉由視覺的引導來完成（Exner, 2005）。對學齡階段的孩子而言，最重要的職能為學業與遊戲，其中遊戲包含如拼圖、堆疊積木、電腦操作、使用筷子、穿衣、穿脫鞋襪、使用剪刀裁剪、球類活動等；於學業上，諸如抄寫能力、操作性實驗、繪畫等，均需要有良好的視覺動作統整能力才能獲得最適性的學習效果及生活表現。研究中發現，國小學生於一天當中大約花了 50%學校的時間從事紙筆活動（McHale & Cermak, 1992）。由此可知，書寫能力是影響其學校功能活動表現之重要影響因素之一，然而，此能力也常是身心障礙學生表現較為不理想的領域。相關研究指出，視覺動作統整能力可用來預測學生寫字品質、速度和可讀性，且寫字品質也將影響學生的學業成績表現（Cornhill & Case-Smith, 1996; Hellinckx, Roeyers, & Waelvelde, 2013; Roberts, Siever, & Mair, 2010; Shen, Lee,. 29.

(39) & Chen, 2012; Tseng & Chow, 2000）。Mao（1995）指出，視覺動作發展不佳的學生，可預期其學業表現將較不理想。林千惠（2000）之研究結果也顯示，對於有書寫問題的學生，其視覺動作統整能力與寫字速度間具有顯著正相關。由此可知，視覺動作統整在寫字中扮演重要角色（Case-Smith, 2002; Case-Smith, Holland, & Bishop, 2011; Tseng, 1993b），寫字已被證實為具高度視覺動作統整能力需求的活動。除書寫外，視覺動作統整能力對生活自理能力的表現也具有相當的影響力。洪清一（1999）指出，視覺動作統整能力在生活自理技能，如穿脫鞋子、穿脫衣服、飲食和使用文具等表現上是不可或缺的。大部分國小學生需學會如何在學校環境中獨立執行各項功能性活動，如吃東西、喝水、穿脫衣物、如廁、盥洗等活動，若視覺動作統整能力不理想，則可能導致學生在獨力完成上述相關工作時產生障礙，在執行時可能也需要他人協助才得以完成，而這也可能將影響學生之自尊心和自信心（Neistadt & Crepeau, 1998; Shepher, 2005; Trombly, 1995）。綜合上述可知，視覺動作統整能力的優劣可能顯著影響了學生在學校中各項功能表現，臨床教師若能了解並考量學生視覺動作統整能力，同時多元整合相關專業人員（如職能治療師）建議，於教學實踐或課程安排上將更能符合學生特質及需求。. 30.

(40) 二、視覺動作統整能力常用評量工具視覺動作統整能力於日常生活及學校活動表現上，佔有重要的影響地位。身心障礙學生在學校常見的視覺動作統整問題常見表現於閱讀、書寫、數學運算、使用文具、自我照顧技巧、清潔衛生和遊戲等方面上，也可能影響學生之學業表現（Brow & Unsword, 2009; Josman, Abdallah, & Engel-Yeger, 2006; Simons & Probst, 2009）。以下內容中將說明視覺動作統整能力的常用評估方式。目前所發展出之標準化視覺動作統整能力評量，常見的工具包含拜瑞 - 布坦尼卡視覺動作統整發展測驗（ The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration,，簡稱 VMI）、視覺動作能力廣域評量（Wide Range Assessment of Visual Motor Abilities，簡稱，WRAVMA）、視覺動作技巧測驗-修正版（Test of Visual Motor Skills，簡稱 TVMS）、視覺分析技巧測驗（Test of Visual Analysis Skills，簡稱 TVAS）（Kramer & Hinojosa, 2010/2011）等。表 2-1 將上述常用視覺動作統整能力評量工具之主編者、適用年齡、測驗項目、施測時間、信度及效度等予以列表整理之。於所列標準化測驗工具中，目前僅拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗譯有中文版，為劉鴻香及陸莉於 1997 年修訂自美國兒童發 31.

(41) 展與治療心理學者 Beery 於 1996 年編製的拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗（The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration）第四版，由心理出版社出版。此測驗最早由 Beery 於 1967 年所發展，測驗內容強調統整性並具有發展順序性，且不受文化限制。測驗主要功能為鑑定在統整或協調視知覺與動作能力有明顯困難的個案；測驗內容包含主測驗及兩項補充測驗：視知覺補充測驗及動作協調補充測驗。主測驗含簡式題本及全式題本，前者適用於三歲至六歲，後者適用於三歲至成人。施測方式以團體或個別施測皆可，施測時間約為 10-20 分鐘，施測時受測對象採坐姿，以慣用手執行紙筆抄畫 27 個有難易順序的幾何圖形，以進行視覺與動作統整能力評量；補充測驗則分別就視知覺或動作協調能力進行評量。本研究所使用的中文版已建有臺灣常模（劉鴻香、陸莉，1997）；測驗之折半信度、評分者間信度以及重測信度介於 0.48-0.99 間，相關均顯著；以「兒童班達測驗」為效標之同時效度為-0.65；以「魏氏兒童智力量表」為效標，與非語文智商之相關係數 0.35-0.47，皆達顯著水準。此評量工具除了具有好信效度外，在文獻中的應用也十分廣泛。因此，本研究採用此測驗工具進行研究對象之視覺動作統整能力評量。. 32.

(42) 表 2-1 常用視覺動作統整評量工具評量工具拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗第五版. 年齡. 測驗項目. 施測時間. 2-18 歲. 抄畫、描點、. 10-20 分. 圖形配對. (Beery-Buktenica Developmental Test of. 信度、效度重測信度：.89 施測者間信度：.89. Visual-Motor Integration 5th Edition, Beery VMI)(Beery, Buktenica, & Beery, 2004) 視覺動作能力廣域評量. 3-17 歲. 畫圖、配對、. 15 -30 分. 插棒. (Wide Range Assessment of Visual Motor. 重測信度：.86 內部一致性：1.00- .92. Abilities, WRAVMA)(Adams & Sheslow, 1995) 視覺動作技巧測驗-修正版. 2-13 歲. 圖形臨摹. 20-30 分. 跨年齡信度係數：.86 同時效度：.23- .48. (Test of Visual Motor Skills, TVMS) (Gardner, 1995) 視覺分析技巧測驗. 5-10 歲. 臨摹簡單與複雜幾何圖形. (Test of Visual Analysis Skills, TVAS) (Rosner, 1983) 33. 10-15 分. 效度：.97- .83.

(43) 三、身心障礙學生常見視覺動作統整問題於日常生活功能執行表現上，視覺動作統整能力為顯著之影響因子之一。然身心障礙學生常見因視覺動作統整能力問題，影響其生活自理、遊戲和學業等表現。根據教育部特殊教育通報網之統計資料，於九十七學年度到一百零一學年度間國小階段各類身心障礙學生之障別及人數比例以智能障礙及學習障礙佔大多數（圖 2-5）。以一百零一學年度國小階段統計資料為例，人數最多之類別為智能障礙（共 11,954 人，約佔總身心障礙學生之 27.99%）、其次為學習障礙（共 11,365 人，約佔總身心障礙學生之 26.61%）、第三則為自閉症（共 5,072 人，約佔總身心障礙學生之 11.87%）。而屏東縣於九十七學年度至一百零一學年度國小階段身心障礙學生之障別及人數比例分布如圖 2-6 所示，所佔比例最多之類別同為智能障礙及學習障礙。以一百零一學年為例，屏東縣智能障礙總約佔總身心障礙學生之 37.84%，學習障礙則約佔總身心障礙學生之 31.31%。由上述可知，智能障礙、學習障礙、自閉症此三類型學生，無論於台灣全區或屏東縣，均占了六成以上。由於各類身心障礙學生呈現之特質及各項能力表現不一，且差異程度極大，以下僅就所占比例較高之幾類特殊需求學生，進行視覺動作統整能力之文獻回顧及統整。 34.

(44) 35 30 智能障礙 25 人數 20 百分 15 比 10. 學習障礙自閉症多重障礙肢障. 5 0 97學年度 98學年度 99學年度 100學年度 101學年度. 圖 2-5：九十七到一百零一學年度臺灣前五大障別學生人數百分比。資料來源：整理自教育部特殊教育通報網（https://www.set.edu.tw/setnet/reg/login.asp）. 45 40 35. 智能障礙. 30 人數 25 百分 20 比 15. 學習障礙多重障礙自閉症. 10. 肢障. 5 0 97學年度 98學年度 99學年度 100學年度 101學年度. 圖 2-6：九十七到一百零一學年度屏東縣前五大障別學生人數百分比。資料來源：整理自教育部特殊教育通報網（https://www.set.edu.tw/setnet/reg/login.asp） 35.

(45) 對身心障礙學生而言，於生活自理上常見的困難包括穿脫衣服褲子、穿脫鞋襪、刷牙和吃飯等；於遊戲表現上，常見的則是玩拼圖、玩沙堆、幫洋娃娃穿脫衣服、拼湊積木和玩電腦遊戲上等問題，在學業上常見的則為書寫問題（Bara & Gentaz, 2011; Exner, 2005; Fish, Murray, & Bundy, 1991; Fletcher, 1997; Lust & Donica, 2011; Tomchek & Schneck, 2006）。文獻中提到，動作表現笨拙之學習障礙兒童在拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗得分為 72.46（21.96），明顯低於無動作表現笨拙之學習障礙兒童測驗得分 81.56（24.7），顯示學習障礙兒童動作表現不佳與視覺動作統整能力間存有相當之關係（O'Brien, Cermak, & Murra , 1988）。 Su, Huang, & Wuan （2012）使用拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗研究結果也顯示，學習障礙學生組 VMI 平均得分為 68.3，非學習障礙學生組 VMI 平均得分則為 74.1，非學習障礙學生得分顯著高於學習障礙學生。相關研究中也指出，抄寫困難兒童在視覺動作統整測驗表現上，其 VMI 整體得分顯著低於抄寫正常兒童（吳玉珍，2004）。Emam & Kazem （2014）對有閱讀障礙和沒有閱讀障礙的學生進行視覺動作統整能力評量來做研究，結果顯示有閱讀障礙學生的 VMI 平均得分明顯較低。Bonifacci （2004）研究使用三種評估工具評量 144 發展協調障礙學生和學障學. 36.

(46) 生，使用之工具包括 K-BIT（Kaufman Brief Intelligence）、DTVP （ Developmental Test of Visual-Motor Integration and Perceptual Ability）和 TGMD（Test of Gross-Motor Development），結果顯示視覺動作統整能力和粗大動作表現間有顯著相關性。侯宗賢（2007）使用自行開發設計的視覺動作統整技能學習電腦遊戲對 3 名輕度智障學童進行為期 10 天共 200 次的訓練，結果顯示智能障礙學童在經過反覆練習後，其動作速度及正確性有明顯進步，並且有顯著保留效果。 Hellinckx, Roeyers, & Waelvelde（2013）以迴歸分析法研究 130 位年齡 7 至 12 歲的兒童，其中包含 69 位泛自閉症兒童及 61 位正常兒童，結果發現泛自閉症兒童之書寫品質最佳的預測因子中包含有 VMI（t= -3.60, p= .001）。此外，Brossard-Racine, Majnemer, Shevell, Snider, & Bélanger (2011)的研究結果中顯示，過動症的孩童其寫字的清晰度與 VMI 間也存在有顯著相關性（r= .43，p< .01）。綜合上述文獻可知，視覺動作統整能力問題直接影響了與手部技巧性操作高度關連之精細動作表現，如抓握物品能力、丟接能力、手指操作技巧等，進一步可能使得學生參與學校活動（如寫字、剪紙、折紙、繪畫和使用電腦等）產生困難，而與上肢操作職能表現相關之專業介入常見於學校系統職能治療師服務內容中。若能更加瞭解學校. 37.

(47) 系統中接受職能服務的學生之視覺動作統整能力表現特質，並進一步連結其學校日常生活功能表現，將可提供特教教師、相關專業人員及家長更多元且完整的資訊，並可作為擬定教學計畫及訓練內容的重要輔助參考。. 第三節. 學校日常生活功能. 本節主軸為學校日常生活功能，內容中將依序說明學校日常生活功能的定義與重要性、學校日常生活功能常用評量工具，及視覺動作統整能力對學校日常生活功能之影響。一、學校日常生活功能之定義與重要性日常生活活動（Activities of Daily Living）指個人每天規律性所從事的活動，包含基礎日常生活活動，及工具性日常生活活動前者強調個人基本自我照顧能力，常見的有移位、進食、穿衣、如廁、洗澡等。後者則包含我們和物理及社會環境互動的各種事務涵蓋購物、戶外交通、做飯、洗衣、使用電話、處理藥物、及理財等較複雜的活動（張席熒、謝妤葳、薛漪平、謝清麟，2006；O'Brien ＆ Hussey, 2012/2013; Trombly, 1995）。學校日常生活功能則專指學生在學校中. 38.

(48) 從事各類生活作息的能力，為不同於學生課業方面的表現的能力。課業表現能力乃是使用課堂作業、測驗或家庭功課等表現，以評估學生學業成績或學生在語言、美術、數學和科學等方面的能力。為了勝任課業相關活動，學生仍須具備相關基本學習能力與技巧，例如：翻閱書本、使用書寫工具、回應課堂上的問題、尋求必要的協助或訊息、在校園內或教室間行走、及和同儕互動等。當學生在這些方面能力與技巧有缺失時，通常也會影響學生在課業上的表現（黃政良，2008a）。瞭解學生之學校日常生活功能對臨床相關專業人員擬定教育目標、設計教學活動等方面上極為重要。於對學生進行學校生活功能評估時，需著重之重要理念包含：（一）每一個功能層次強調不同方面的能力、（二）能力與技巧的表現和個人與環境因素互動有關、（三）能力與技巧的表現因環境而異、及（四）能力技巧的評量取決於是否達到活動或學習目標而非強調過程中所使用的方法。上述理論觀點中提到環境與學生能力表現有關，而此概念正相符於生態評量之理念。就特殊教育課程發展思維模式而言，於課程規劃上需考量學生生理年齡，與其所處生態環境，並做個別化教學決定，以協助學生成長及學習，而這也是目前於特殊教育所重視的功能性課程與生態課程概念。功能性課程主張教導學生實際生活中重要且必備的知識與技能；而生. 39.

(49) 態課程結合功能性課程觀點，更強調家長與學生參與整個課程選擇及目標設定的過程，其課程目標與內容透過生態評量（ Ecological Assessment）方式進行分析。生態評量乃觀察與分析個體在生活環境中特定行為或多項行為的表現，並分析與該行為有關之因素（個人、環境、個人與環境互動之因素），以尋求改善、消除或增進該行為表現之策略（陳靜江，1995；黃政良，2008a）。生態評量的重點並不在於使用何種評量工具，而是評量的內容和評量者的態度。在評量的內容方面，需要配合生態課程的發展來實施生態評量，從生態課程的內容與架構，決定生態評量的內容和項度，同時在生態評量後發展適合學生的個別化課程。而在評量者的態度方面，評量者需要先能打破教師本位或專業本位的觀點，以家庭本位或學生本位的觀點實施評量，如此才能客觀地蒐集到生態中的各項重要資料（黃志雄，2010； Brown et al., 1979）。瞭解學生之學校日常生活功能對老師擬定學生教育目標與活動設計等方面上極為重要，透過與職能治療師詳細討論評估內容，可以更清楚知道學生在學校能力的表現，才能針對學生在學校的課程、活動所處生態環境做適度調整，以協助學生成長及學習，讓學生在環境最少限制下去學習，以期能讓學生發揮最大潛能。. 40.

(50) 二、學校日常生活功能常用評量工具學校日常生活功能評量的發展緣自於 1990 年美國身心障礙教育法案（Individuals with Disabilities Education Act，簡稱 IDEA），此法案強調身心障礙學生有權在「最少限制環境」下接受符合其個人需要的特殊教育或相關服務，而我國之特殊教育法中也具有此重要理念，意即涵括兩項主要目標：移除學生環境上的障礙，及確保有效的學習輔助計畫及支援服務。相關之學校日常生活功能評量工具即依循此二目標而衍生，且進一步被發展用來提供有關學生能力的資料，讓教師及相關專業人員能了解學生是否具備符合國小階段所需之功能性能力表現。相關文獻中指出，身心障礙學生在學校環境中，常見問題為持筆書寫、動作協調、校園內移動能力、使用教室器材能力和人際互動等問題（黃政良，2008a；Coster, Mancini, & Ludlow, 1999），而這些問題常需透過正式或非正式評量來加以釐清，並確認學生於學校日常生活功能表現上的問題，再由治療師與教師共同討論適當處置方式，治療師同時於教師擬定學生之個別化教育計畫（Individualized Education Program，簡稱 IEP）時提供協助及建議，如此能促進更有效率和組織的教學，也能讓身心障礙學生得到適性和個別化的服務。以正式評量而言，目前常見用以評量學生於學校生活作息能力之 41.

(51) 工具為 Wendy Coster, Theresa Deeney, Jane Haltiwanger 和 Stephen Haley 於 1998 年所編製之學校日常生活功能評量（School Function Assessment，簡稱 SFA）。表 2-2 為學校日常生活功能表現評量各部分之項目內容（黃政良，2008b；Case-Smith, 2005; Hwang, Davies, Taylor, & Gavin, 2002）。內容主要使用以下三個部分來說明學生在學校的所有功能表現情形：第一部分用以評估學校主要活動場合之參與度，即就學生目前的教學安置，擇下列其一來評估參與度；第二部分是評估學生從事各項學校日常作息與學習活動時所需的輔助，包含肢體/生理和認知/行為 2 個層面；第三部分為評估學生參與學校活動的表現能力，包含肢體/生理層面的活動（含肢體行動、維持/改變不同之身體姿勢或位置、娛樂休閒活動、肢體操作性活動、使用文具及教材、物品擺設及清理、清潔衛生、飲食活動、整理衣著、書寫活動、上下樓梯、電腦及其他器材的使用等），及認知/行為層面之活動（含溝通及表達、記憶及理解力、遵循社會規範/社交禮儀、遵從大人指示及校規、工作/活動行為、正向互動行為、行為表現與規範、自我安全維護、個人衛生、儀容的注意等），各部分所得粗略分數均可進一步對應不同年齡階段，轉化為對應之效標分數（Criterion Scores）（黃政良，2008b；Case-Smith, 2005; Hwang, Davies, Taylor, & Gavin, 2002）。. 42.

(52) 此評估工具也能協助專業人員對身心障礙學生在校需求進行系統性及廣泛性的檢視，鑑定他們各項學校日常生活功能及技巧上的缺失，並協助其有效利用優點及強項來克服其他方面的障礙（黃政良， 2008a；Hwang & Davies, 2009）。此外，一些標準化評量工具所得結果，也可能顯著影響學校日常生活功能表現，如治療師常用的學齡前兒童行為發展量表（Chinese Child Development Inventory，簡稱 CCDI）、拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗、布氏動作熟練測驗（The Bruiniks-Oseretsky Test of Motor Proficiency，簡稱 BOTMP）、皮巴迪動作發展量表（Peabody Developmental Motor Scale，簡稱 PDMS）等（林巾凱、曾美惠，2001；廖華芳等人，2011；Long & Cintas, 1995/2000），相關評量工具整理如表 2-3。由拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗第五版、布氏動作熟練測驗第二版、皮巴迪動作發展量表第二版等三種治療師常使用之評估工具，可得知學生的粗動作、精細動作、視覺動作統整能力、上肢協調性等能力表現，這些能力均可能影響到學生在學校日常生活自理和學習表現。謝協君（2010）使用皮巴迪動作發展量表第二版針對 24 位平均年齡 24.2 個月的腦性麻痺幼兒來做研究，結果發現實驗組在十. 43.

(53) 週研究介入後，在皮巴迪動作發展量表第二版前後測分數中平衡、移位、物體操作、手部抓握和視動整合等五項分數皆達顯著差異，這顯示結合玩具選用之親子玩具活動確實可以促進腦性麻痺幼兒粗動作和精細動作的發展。汪宜霈與王志中（2009）使用布氏動作熟練測驗第二版來做研究，80 位年齡為 4 歲至 9 歲 5 個月的唐氏症兒童，研究結果可看出騎馬機可以增進唐氏症兒童動作功能的表現，可以反映兒童不同動作功能如精細動作控制、敏捷度、身體協調性、肌肉力量之進步。Hellinckx, Roeyers, & Waelvelde（2013）使用拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗第五版來研究，130 位年齡為 7 歲至 12 歲的兒童，泛自閉症 69 位，正常兒童 61 位。研究結果發現拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗可以用來預測兒童寫字的品質。張韶霞與余南瑩（2010）研究也運用拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗來篩檢出有寫字困難的兒童。綜合以上所述，學校日常生活功能評量與學生之粗動作、精細動作、視覺動作統整能力、上肢協調性等能力高度相關；一些職能治療中常用的評估工具也能能提供特教老師、相關專業人員、及家長等更多元且完整的資訊；這些評量內容都能成為老師教學活動設計及學生個別化教育計畫擬定之重要參考。. 44.

(54) 表 2-2 學校日常生活功能表現評量各部分之項目內容部分第一部分學校主要活動場合之參與度第二部分活動執行上之輔助. 層面. 測量項目. 學生目前教學安置. 普通班特教班. 肢體/生理層面之活動. 人力協助適應性（非人力）輔助. 認知/行為層面之活動肢體/生理層面之活動. 人力協助適應性（非人力）輔助肢體行動維持/改變不同身體姿勢或位置娛樂休閒活動肢體操作性活動使用文具及教材物品擺設及清理清潔衛生飲食活動整理衣著書寫活動上下樓梯電腦及其他器材的使用. 第三部分相關能力與行為之表現認知/行為層面之活動. 溝通及表達記憶及理解力遵循社會規範/社交禮儀遵從大人指示及校規工作/活動行為正向互動行為行為表現與規範自我安全維護個人衛生/儀容的注意. 。學校日常生活功能評量評估記錄資料來源：修改自黃政良（2008a）表。台北：中國行為科學。 45.

(55) 表 2-3 常用評估工具評估工具學校日常生活功能評量. 年齡. 評估能力項目. 施測時間. 信度、效度. 6-14 歲. 活動場合之參與度、活動執行上. 45-60 分. 重測信度：.87- .99. 之輔助、相關能力與行為之表現. (School Function Assessment, SFA)（黃政良，2008）. 內部一致性信度： .94- .98. 拜瑞-布坦尼卡視覺動作統整發展測驗第五版. 2-18 歲. 視覺動作統整、視知覺、. 10-20 分. 動作協調. (Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration 5th Edition, Beery VMI)(Beery, Buktenica,. 重測信度：.89 施測者間信度：.89. & Beery, 2004) 布氏動作熟練測驗第二版 (The Bruiniks-Oseretsky Test of Motor Proficiency 2th Edition, BOT-2)(Bruiniks & Bruiniks, 2005) 皮巴迪動作發展量表第二版. 4.5 歲. 粗動作、精細動作、上肢協調性. 45-60 分. -14.5 歲. 重測信度：.32- .94 測試者間信度： .84- .99. 0-7 歲. 粗動作、精細動作. 45-60 分. 重測信度：.73-.96 內部一致性信度：. (Peabody Developmental Motor Scale 2th Edition, PDMS II) (Folio & Fewell, 2000). .9 以上同時效度：.84- .91. 學齡前兒童行為發展量表. 6 個月-. 粗動作、精細動作、語言溝通、. (Chinese Child Development Inventory, CCDI)（徐澄清 6 歲 3 個月概念理解、環境理解、身邊處理、等人，1978）. 人際社會行為、綜合發展 46. 20-30 分. 重測信度：.94 測試者間信度：.71.

(56) 三、視覺動作統整能力對學校日常生活功能之影響學生在學業上的表現和學校日常作息活動的能力間，存有一定之相關程度，這些活動常被歸於「非課業」性活動，如肢體活動、清潔衛生、文具器材使用，飲食活動和衣著整理等。由於身心障礙學生執行這些學校日常作息活動時，常產生某些程度的困難，也常因粗動作、精細動作和視覺動作統整不佳等問題影響學習的表現。身心障礙學生之學校日常生活功能表現上，常見表現困難包括：打開書本、使用不同的筆寫字、抓握物品、玩球、繪畫、使用橡皮擦、使用剪刀、用手拿取小點心、吃飯、喝水、開關水龍頭、洗手、將垃圾丟棄於垃圾桶、把牙膏抹在牙刷上、穿衣服、扣釦子、綁鞋帶等問題，這些問題表現均是受視覺動作統整能力所影響（Exner, 2005; Kramer & Hinojosa, 2010/2011; Schneck, 1996）。以書寫為例， Jarus, Lourie-Gelberg, Engel-Yeger, & Bart（2011）研究 25 位發展協調障礙學生，結果發現視覺動作統整能力與學生活動參與度有正相關。發展協調障礙兒童在視覺和動作的反應時間和錯誤率皆落後正常兒童，且從目標物的搜索表現上就出現問題（沈哲宇，2010）。 Sigmundsson, Hansen, & Talcott（2003）研究發現發展協調障礙孩童在動作上的障礙與視知覺上的缺陷相互關連，而這些會影響學生在 47.

(57) 學校的表現，此類型學童在學校常見的困難點之一即是寫字問題，常見寫字中斷時間過久，造成寫字速度變慢，進而影響學業表現（Prunty, Barnett, Wilmut, & Plumb, 2013）。另外，Bumin & Kavak （2008）以 8 到 12 歲腦性麻痺左側癱瘓的學生與同齡一般學生做比較，發現此類腦性麻痺學生右側（慣用側）的視覺動作統整能力明顯不如同齡一般學生，進而影響了書寫能力表現。泛自閉症學生已被廣泛證明有寫字上的困難，其中常見的是視覺動作統整和精細動作問題，這些問題都可能會造成導致寫字困難以及具有較差的字體辨識度（Kushki, Chau, & Anagnostou, 2011）。Poon, Li-Tsang, Weiss, & Rosenblum（2010）研究書寫困難的學障學生，發現他們上完 8 週電腦視知覺和視覺動作統整課程之後他們寫字的速度有提升，顯示視覺動作統整能力的訓練有助於提升其書寫表現。此外，研究中進一步指出，若寫字有困難可能會影響學生學業成績表現、自尊和人際關係（黃政良，2008a，Schwellnus et al., 2012）。一些文獻以標準化評估工具評量身心障礙學生學校日常生活功能表現，王湉妮（2006）比較發展協調障礙、疑似發展協調障礙和正常對照組兒童在學校日常生活功能評量第三部份「相關能力與行為表現」的肢體/生理層面之活動的分量表中，分數低於切截點分數. 48.

(58) 人數比例的差異，結果顯示發展協調障礙組各個分量表得分皆顯著不如於其他組別。整體而言，有動作發展問題的兒童，不管嚴重程度為何，都有較高的機率會呈現學校日常生活功能表現的問題。對腦性麻痺學生而言，以學校日常生活功能評量第一部份「學校活動參與」及第三部份「相關能力與行為表現」探討影響其學校活動參與之相關因素，結果發現學校肢體活動、認知/行為活動的表現，以及腦性麻痺的類型會直接影響學校活動參與度；而學校肢體活動的影響因子包括認知/行為活動的表現、日常生活功能、過動情況、下肢偏癱、動作障礙的嚴重程度影響；學校認知/行為活動表現的影響因子則包括日常生活功能、母親的國籍、智能受損、父母社經地位、社交技巧、正向社會行為、學業表現以及在學校為接受特殊教育（黃千瑀，2010）。綜合上述文獻資料可知，身心障礙學生於學校日常生活功能評量表現上多有不理想之表現，尤其是與動作相關的活動表現上，如書寫、使用文具和擺設物品和使用杯子喝水等能力，而這些表現皆受視覺動作統整能力所影響，若能搭配適當之標準化評量工具來了解學生於學校日常生活功能表現上之特質與視覺動作統整能力之相關程度，可讓教師和治療師對學生能力和問題能更加清楚，除提供. 49.