電針治療對中風後認知能力及生活品質改善之效益研究;Efficacy of electroacupuncture on impaired cognition and quality of life in stroke patients

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(1)中國醫藥大學中國醫學研究所碩士論文編號:GICMS-300. 指導教授：林昭庚博士. 論文題目電針治療對中風後認知能力及生活品質改善之效益研究 (Efficacy of electroacupuncture on impaired cognition and quality of life in stroke patients). 研究生:周珮琪. 中華民國九十五年六月.

(2) 目. 錄. 第一章前言……………………………………………… 1 第二章. 文獻探討………………………………………… 4. 第一節症狀、發生率、致病原因……………….….. 4 第二節西醫對認知障礙之觀點及治療方式………... 5 第三節中醫部分對認知障礙之觀點及治療方式…… 8 第四節認知功能評估工具……………………………12 第二章材料與方法……………………………………….19 第一節樣本選取及分組……………………………...19 第二節實驗場地……………………………………...20 第三節實驗設備及器具……………………………...20 第四節治療穴位介紹………………………………...21 第五節方法及流程…………………………………...23 第六節資料分析與統計……………………………...23 第四章結果……………………………………………….24 第一節受試者基本資料……………………………...24 第二節 LOTCA-G 評估結果…………………………25 第三節 SF-36 的結果…………………………………28 第四節 SS-QOL 的結果………………………………32 第五章討論……………………………………………….34 第六章結論……………………………………………….37 參考文獻…………………………………………………...38 附錄………………………………………………………...46 英文摘要…………………………………………………...72. - iv -.

(3) 圖目錄圖一. SF-36 次項分組圖示……………………………… 18. 圖二宇光針灸針………………………………………… 20 圖三「慶名」經皮神經電刺激器 MODEL-05B 型…… 21 圖四穴位圖示…………………………………………… 22 圖五 LOTCA-G 評估結果……………………..………… 27 圖六 SF-36 評估結果：生理相關次量表(physical health component summary; PCS)…………………………30 圖七 SF-36 評估結果：心理相關次量表(mental health component summary; MCS) ……………………….31 圖八 SS-QOL 評估結果……………………………………33. -v-.

(4) 表目錄表一. 個案人口學特性分析表…………………………… 24. 表二 LOTCA-G 評估結果…………………………….… 25 表三. SF-36 評估結果………………………………….… 29. 表四 SS-QOL 評估結果……………………………….… 32. - vi -.

(5) 電針治療對中風後認知能力及生活品質改善之效益研究研究生周珮琪指導教授林昭庚中國醫藥大學中國醫學研究所台灣 65 歲以上人口約有 1.4~5% 有認知能力障礙，其中血管型痴呆(vascular dementia, VD)約佔所有痴呆造成原因的 10%~50%。在所有因中風而發生的障礙中，認知能力障礙是最為持續且嚴重使病患失能的問題。中風後局部腦血循環改變，腦部血流量減少，這些都和認知能力障礙有關。認知障礙合併不同程度之肢體功能受限，往往使中風病患的生活品質大受影響。許多文獻報告指出經皮電刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 對認知能力的促進有正向的幫助。由於電針（electroacupncture）結合了針灸與經皮電刺激的效果，在臨床上是廣泛被接受而且實際應用於臨床治療的工具。本研究採取針刺右側神門穴及內關穴，接入低頻脈衝治療機，刺激頻率 1 Hz，電流範圍 10-30 mA，留針 15 分鐘，每週二次，為期八週。評估工具選用 MMSE、LOTCA-G、SF-36、SSQOL。本研究結果發現電針對於改善較為低階的認知功能（例如： Orientation , Perception , Praxis ,Memory）達到統計學上的意義。受心理功能而影響之生活品質也有明顯的進步，其中語言能力表達的改善是令生活滿意度增加的最大因素。關鍵詞：中風 (stroke) ，電針 (electroacupuncture) ，復健 (rehabilitation)，認知能力 (cognition) ，生活品質(quality of life)。. -1-.

(6) 第一章前言認知能力(cognition)一般而言指的是一個複雜心智功能的組合，泛指腦部處理、儲存、提取與操作運用外界資訊的能力。包含注意力 (attention)、感受知覺能力(perception)、理解能力(comprehension)、學習能力(learning)、記憶力(memory)、問題處理解決能力(problem solving)、推理能力(reasoning)等等的綜合表現。當此功能的任一環節發生障礙時，稱之為認知能力障礙。這些功能的正常發揮讓我們能夠瞭解我們所處的世界，並且能夠有效的在其中與之互動並產生需要的功能。而進一步細分認知功能又包含很多次項目例如時間與空間定向感(orientation) 與記憶(memory)、注意力(attention)、動作計畫能力(praxis)、抽象思考 (abstract thinking)、空間概念(spatial conceptualization)、數字運算 (calculation)、視覺動作組織能力(visuomotor organization)、排序能力 (sequencing)、分類能力(categorization)或是建構圖形(construction)的能力【1】. 等等. 。這些功能單獨表現代表的是較為低階的認知功能，不同的組合. 則會成為較高階與複雜的認知功能。例如看懂一個以圖片描述的故事，然後以語言表達出潛在抽象的意義與他人溝通，便是比單純對時間或是地點的定向感來的困難。健全的認知能力有賴於大腦功能的完整與正常運作，在過去的文獻中多被探討，不同的腦部區域會有不同的功能. 【2-3】. 。. 在腦部受傷後，上述的認知能力便會出現不同種類或是不同程度上的影響。認知能力障礙(cognitive impairment)常見於各種腦部的損傷例如中風、腦外傷，或是各種神經退化疾病例如阿茲海默症、巴金森氏症、酒精中毒、年紀老化的效應. 【4-5】. 。另外像是藥物. 【6】. 、感染、疼痛或是其他. 各種內科疾病也有可能造成認知功能障礙。而精神方面的問題例如焦【7】. 慮、情緒等也被報告和認知能力障礙有關. 。. 台灣 65 歲以上人口約有 1.4~5%有認知能力障礙(美國則約有 10%)。對中風病患而言，因為中風而導致的痴呆狀態(vascular dementia; VD)，約佔所有的痴呆造成原因的 10%到 50%，是僅次於阿茲海默症的. 1.

(7) 【8】. 族群. 。造成 VD 最常見的原因便是多發性的血管梗塞(multi-infarct. dementia, MID)，這和腦中風的關係十分密切，出血型的病患也被報告有類似之情形。在所有因中風而發生之障礙中，認知能力障礙是最為持續且嚴重的使病患失能之問題。中風後局部腦血循環改變，腦部氧氣供應減少，這些都和認知能力障礙有關。大部分在出現認知能力障礙後，會對他們的日常生活能力造成除了運動功能受損(motor impairment)外更進一步的影響，照顧者的負擔也會加重. 【9-10】. 。認知障礙合併不同程度之肢體功能受限，往往使中風病患的. 生活品質大受影響。這些病患往往造成家庭社會龐大的負擔，因此如何增進他們的認知能力與生活品質，已成為醫學界重要的課題。【11】. 目前促進中風病患認知能力的方式以藥物療(cognitive rehabilitation)為主要的趨勢. 和復健治療的職能治. 【12】. 。在過去的許多文獻報告之. 中，有部分學者提出經皮電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)對認知能力的促進有正向的幫助. 【2,13-20】. 。經皮電刺激. 臨床上較少有副作用及並且病患耐受度良好，甚至在因為注意力缺損與過動的兒童所造成的認知能力障礙也有幫助. 【21】. 。. 過去的文獻也報告過在增進認知功能方面的可能機轉及臨床應用，但篇幅較少且多半缺乏設計良好的實驗與效益評估. 【22-29】. 。上述研究. 採用的認知能力障礙評估由於電針（electroacupncture）結合了針灸與經皮電刺激的效果，臨床上各種病症使用電針治療的國內外文獻即達數千篇之多，是廣泛被接受而且實際應用於臨床治療的工具。方式多半是使用拮取不同評估工具中的適合項目做效益評估（outcome measure），或【30-31】. 是採用較全面但是細節比較不足的 MMSE 言，本計畫採用的 LOTCA-G. 【32-33】. 。從效益評估的角度而. 具有較廣泛的評估面向，且這個版本. 經過改良，年紀較大的病患也適用。然而病患經過治療後，其本身自覺生活品質之改善對病患本身而言才是最具代表性意義的評估方式，因此，我們選用了在臨床上效、信度良好、方便使用的生活品質量表：MOS 36-item short-form health survey (SF-36)作為評估工具之一，藉此評估在電針治療後病患本身在生理及心理層面與健康相關生活品質之提升【34】. 。又因一般的生活品質指標如 SF-36 並非針對特定疾病所設計，因此 2.

(8) 我們又從另一專門針對中風病患所設計的生活品質量表：SS-QOL (stroke specific quality of life). 【35】. 中選取 SF36 中沒有討論到但是和中風. 病患相關的次項(subtest)作為評估結果之工具。因此，就評估工具的角度而言，本計畫比較能察覺到更細微的發現與治療介入的改變。又以往實驗的電針治療設計，取用的穴位比較複雜，同時包涵各種不同身體部位，且以往較具規模之研究亦多偏向動物模式，在臨床病患方面也多以治療經驗報告方式呈現。因此，本計畫決定將治療部位單純化，以中醫觀點切入選擇心經及心包經腧穴各一，利用電針臨床使用的便利性，對不同程度認知能力障礙的受試者進行治療，藉此探討電針治療在促進認知能力障礙方面的效益，進一步討論中醫針灸在認知能力障礙治療上之角色定位，提供臨床工作者更有效及多樣化之選擇。. 3.

(9) 第二章文獻探討第一節症狀、發生率、致病原因腦部的結構和認知能力障礙的表現息息相關。以記憶能力(memory) 而言，Hebb 早在 50 年代便建立了有關記憶的理論基礎，從記憶在細胞生理的變化與形成記憶的過程(consolidation)以及生理解剖位置都有著詳細的描述。例如顳葉、前葉、頂葉中的視丘、乳狀體、海馬回、杏仁核、前腦基底、前葉前回等都各司其職，提供記憶活動所需的輔助。又如更高階層的認知能力如語言及空間定向認知，也是由不同區域的腦部功能組合而成. 【36】. 。. 有關認知能力障礙發生的原因很多，但是大部分都和腦部病變有關。Wilson 早在 80 年代就整理了有關認知與記憶障礙的可能原因. 【37】. 。. 有些時候，這些原因會不只單獨一項。以下依照發生率敘述：一、腦部外傷：目前多半由交通意外而發生。可分成穿刺傷或閉鎖型腦外傷。認知能力的損害通常和發生的年齡或是腦部受影響的範圍有關。由於較常損傷的部位在於小腦、海馬、基底核、皮質等，其認知能力障礙的範圍也與其部位相關。二、腦中風：基本上可以分為出血型（15%）與梗塞型（85%）。常見的危險因子有年紀、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟血管疾病、抽煙、凝血障礙等。通常腦部的血氧供應失調和認知能力障礙有極大的關連。通常認知能力障礙表現的方式會與其受影響的部位相關。例如中大腦動脈的梗塞，影響最深的便是頂葉與顳葉，都會伴隨不同程度的認知能力障礙合併有語言理解或是表達之溝通障礙。三、酒精或藥物濫用：長時間不當使用藥物或酒精是認知能力障礙的常見原因。例如酒精濫用會使 thiamine 缺乏，而使短期記憶、定向感嚴重受損而造成著名的 Wernicke-Korsakoff syndrome。在精神科的診斷標準(DSM-IV)中，表列了許多物質如酒精、大麻、咖啡因、尼古丁、安非他命、古柯鹼、鴉片及部分鎮靜安眠藥物都有造成認知能力障礙的可能性。和傳統痴呆比較類似的是在記憶方面的變差。但是也會有語言障 4.

(10) 礙、執行動作困難(apraxia)、無法以觸覺辨認物體(agnosia)、計畫組織執行順序困難、以及抽象思考障礙。另外像 Propranolol 與 Dilantin 類藥物，也可能造成認知能力障礙。四、腦部腫瘤：和腫瘤的性質、大小、位置有關。Hecan 提出和前葉【38】. 最相關. 【39】. ，另 Sprofkin 提出和第三腦室也有相關性. 。. 五、腦部感染：病毒性腦炎是最常引起認知能力障礙的腦部感染。穿【. 】. 刺性腦外傷也常會引起腦部感染（Robbins, 1958）40 。比較常侵犯的部位是前葉與顳葉，因此以記憶力有關的認知能力障礙最顯著。六、腦部手術：和受傷的為置有關。例如左側的顳葉被移除，則從語言而來的訊息很難被記住及學習，但是視覺的資訊卻不受影響。七、退化型疾病：例如 Alzheimer’s disease, Pick’s disease, Huntington’s chorea 也會造成認知能力障礙。以 Alzheimer’s disease 而言，在 65 歲以【. 】. 上人口發生率約 10%（Walton, 1971）41 。診斷確定後多半伴隨快速的認知能力障礙發生，如記憶與執行動作困難(apraxia)等。診斷確立 2 至 5 年內可能導致死亡。八、年紀老化：正常健康的人多半也報告有記憶能力的退化，可能肇因於細胞層面的化學變化有關。九、其他有關情緒障礙的疾患與其他問題：例如有些精神科疾病，也常導致認知能力障礙。另外像顳葉癲癇或接受特殊治療如體外電刺激休克術(electroconvulsive shock therapy)者也被報告有認知能力障礙。第二節西醫對認知障礙之觀點及治療方式一、藥物治療：有關增強認知能力營養物質或藥物可分兩方面探討： 1. 增強認知能力的營養物質：從各種維他命到礦物質等等的營養成分，都對正常腦部功能有關。但是在認知能力障礙發生後，這些物質仍能夠增強認知能力的臨床證據卻很少。有學者報告 vitamine E, vitamin C 或是 beta-carotene 等可以促進思考能力，但是在治療認知能力障礙方面也缺乏積極之證據。. 5.

(11) 2. 增強認知能力的藥物： (1) 血管擴張劑或是新陳代謝促進劑：例如 Hydergine，從 80 年代起【42】. 被廣泛用於老年痴呆的認知能力障礙 (Yoshikawa, 1983). 。. Vinpocetine 亦具有促進腦部微循環因而增強腦部氧代謝能力的作用。 (2) Nootropics 類藥物：例如 piracetam，被發現可以促進比較高層的認【43】. 知能力障礙，例如學習與記憶，但是作用機轉不明 (Chase, 1984). 。. (3) Psychostimulants 類藥物：主要應用於注意力與集中力的認知能力【44】. 障礙上，但對於其他方面則效果不顯著 (Coper and Herrmann, 1988). 。. (4) 以作用機轉為基礎的增強認知能力藥物：包含 cholinergic agonists, adrenergic system, vasopressin, fatty deposits reducing agents 等,各有其理論基礎與一定的適應症。 (5) 其他無法歸類藥物：例如人蔘，銀杏或是某些型式的類固醇。目前除了 hydergine 類藥物之外，其餘在臨床的作用與應用，仍須進一步的觀察與研究。二、非藥物治療--職能治療：針對非藥物的部分而言，現代復健醫學中的職能治療部分，有一個部分是屬於增強認知能力的復健治療(cognitive rehabilitation)。認知復健包含了個案在不同層面認知能力障礙的訓練。也包含了教育個案本身的觀念，使其瞭解自身所處的狀況，改善個案的環境需求，教育其照顧者，使得對個案的生活形態能有所幫助及改善。一般而言，認知復健可以包含以下： 1. 刺激訓練(stimulation therapy):是最古老的認知復健技術。此學說認為刺激和認知有關的結構，可以增強認知能力，但是目前因缺乏實證而受到批評。 2. 流程訓練(Process training):強調將某些認知能力，分成更細微的多個步驟，藉此訓練有障礙的認知能力。臨床上對於某些認知能力如記憶能力（iconic memory），有特定之幫助。 3. 注意力與集中力訓練(Attention-concentration training)：這對於腦部外傷或是特殊族群的兒童，因注意力與集中力認知能力障礙所造成之組織 6.

(12) 能力、觀念形成能力或是問題解決能力的障礙是有幫助的。 4. 策略訓練(Strategy training)：使用不同的策略。例如針對記憶力認知能力障礙的病患，使用提醒物幫助個案記住重要事件等。 5. 特殊領域訓練(Domain-specific training)：利用環境或是工具的改善，使個案可以在模擬的環境或情境中訓練特定的認知能力。 6. 輔具使用(Use of external aids)：利用各類輔具，電子或非電子系統。例如記事簿或是錄音機來做提醒，以增強記憶力。 7. 間接認知復健(Enhancement of physical and emotional health and social functioning)：訓練個案使得其有更好的睡眠，飲食習慣甚至社交技巧也會間接增強某些認知能力。 8. 行為治療認知復健(Stimulus-response conditioning)：訓練中輔助以行為治療的獎勵－懲罰模式，也可以增強個案動機與學習及適應。 9. 循環式認知復健(Cognitive cycle technique)：多用在認知能力障礙恢復至一定程度時。強調的重點是訓練個案養成自我檢視的流程循環，藉此達到正向回饋，以增強認知能力。 10. 組織替換(Tissue replacement)：牽涉到醫學倫理與技術層面，目前的應用受到限制。以上所描述的藥物或是復健治療，並不能以單一治療技術面對全部認知能力障礙的病患。而且，每一種治療模式都有其適應證以及限制。又因為認知能力障礙對個案以及其家庭社會有著非常大的衝擊，如何發展傳統西方醫學之外的治療方式便至為重要。 Luijpen 等學者分別在 2004 與 2005 的報告中提出經皮電刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulateon, TENS)對增強認知能力有正面的幫助。不論是記憶、情緒或是自我認同方面，在老年痴呆或是老化型認知能力障礙的族群，都有增強認知能力的作用. 【2,. 13】. 。Cameron 等學者. 於 2003 系統性的回顧了有關 TENS 治療老年痴呆或中風患者的認知能力障礙。多數的報告發現有某些認知能力障礙在治療後有統計上意義的【14】. 不同，但是其他的認知能力障礙並無改變. 。Guo 等學者的研究中也. 指出，在臉部進行 TENS（和傳統的背部做比較），可以增強老年痴呆的【15】. 認知能力. 。另外也有許多類似的文獻提出 TENS 對於增強認知能力的 7.

(13) 【16-20】. 效果. 。甚至在因為注意力缺損與過動的兒童所造成的認知能力促進. 也有幫助. 【21】. 。. 針灸治療在西方社會長久以來被視為另類或是輔助療法之一種。其在疼痛控制的效益方面接受比較多的肯定。Murray 等學者在 2004 年系統性的回顧了針灸的臨床療效，發現在某些特定的神經性溝通或是認知能力障礙，針灸有其正向效益. 【22】. 。Dos Santos 等學者於 2005 年發表，. 在 pilocarpine-epilepsy 模式的老鼠身上發現，針灸治療可以增強老鼠的認知能力，同時避免邊緣系統（海馬迴）的萎縮。可能機轉是藉由 serotonin system 來調節. 【23】. 。Wang 等學者也在 2004 年提出報告，在針灸實驗組【25】. 的老年痴呆模式老鼠腦組織中，發現 free radicals 的顯著減少. 。在人. 類實驗上，過去的文獻也報告過在增進認知功能方面的可能機轉及臨床應用，但篇幅較少且缺乏設計良好的實驗與效益評估. 【26-29】. 。這些文獻，. 部分使用傳統的針灸治療，但是多數是使用電針治療(electroacupuncture) 模式。第三節中醫部分對認知障礙之觀點及治療方式一、中醫典籍記載：中醫學典籍中對認知障礙臨床症狀及病理因素較為接近的描述為「痴呆」、「善忘」以及「健忘」，最早的論述出自《黃帝內經》。《靈樞．大惑論》:「黃帝曰:人之善忘者，何氣使然?岐伯曰:上氣不足，下氣有餘，腸胃實而心肺虛則營衛留於下，久之不以時上，故善忘也. 【45】. 。」《靈樞．. 天年》:「六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤矣. 【46】. 。」《素問．調經論》：「血並於下，氣並. 【47】. 於上，亂而喜忘. 。」《素問．四時刺逆從論》：「血氣上逆，令人善忘。……. 陽氣竭絕，令人善忘. 【48】. 。」《素問．至真要大論》：「善忘善悲，神門絕，. 【49】. 死不治. 。」. 在華佗《中藏經．論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》提及心之脈候病症多與神智有關：「心者，五臟之尊號，帝王之稱也，與小腸為表裏，神之所舍。……冒昧妄亂，言語錯誤，不可採問(聞)，心【50】. 已損矣. 。」 8.

(14) 唐．孫思邈《千金翼方．卷十二》記載：「人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失後，興居怠墮，計授皆不稱心，視聽不穩，多退少進，日月不等。萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，性情變異，食慾無味，寢處不安. 【51】. 。」. 宋徽宗敕撰《聖濟總錄》提到：「健忘之病，本於心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也。蓋心者，君主之官，神明出焉，苟為沭惕思慮所傷，或憂愁過損，驚惧失志，皆致是疾. 【52】. 。」. 痴呆專論首次見於明代《景岳全書》「癲狂痴呆」專篇. 【53】. 。《景岳全. 書．雜證謨．癲狂痴呆》﹕「痴獃證，凡平素無痰，而或以鬱結，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸至痴獃，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數，或大或小，變異不常，此其逆氣在心或肝膽二經，氣有不清而然. 【54】. 。」. 明．張三錫於《醫學六要》中提出﹕「健忘者，陡然而忘其返也，為事有始無終，病談不知首尾。此因遇事煩冗，思想無窮，精神岓喪之【55】. 所致也. 。」又曰﹕「轉盼遺忘，言談不知首尾，為健忘，屬心虛. 【56】. 。」. 明．李梴《醫學入門．卷五．養老》﹕「老人無非血液衰。年老精血俱耗，平日七竅反常。啼號無淚笑如雨流，鼻不嚏而出涕，耳無聲而蟬鳴。喫食口乾，寐則涎溢。溲不利而自遺，便不通而或泄。晝則對人瞌睡，夜則獨臥惺惺。此老人之病也. 【57】. 。」. 清．陳士鐸《辨證錄．健忘門》﹕「人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。……人有對人說話隨說隨忘，人述其言杳不記憶，如從前並不道及，人以為有祟憑之也，誰知是心腎之兩開乎. 【58】. 。」. 老年人或因中樞神經系統發生退行性病變，或因腦血管供血障礙，或因自然老化而出現神情呆滯笨拙、行為異常、言語反覆，甚至出現記憶力、抽象思維、定向力障礙，並伴有社會活動能力的減退。依據歷代中醫典籍記載，多認為此證之根本病因是由於心虛、陽氣虛衰或精血俱耗而造成。當然，若有血瘀、痰阻、思慮過度損傷脾胃或情志抑鬱也會出現此病症。. 9.

(15) 二、藥物治療：最早的藥物專書《神農本草經》記載多種益智、開心、養神、安魂魄藥物，如﹕「人參，主補五臟，安精神，安魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智忘. 【59】. 。」「薯蕷，久服耳目聰明. 【60】. 。」「黃連，久服令人不. 【61】. 。」「遠志，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志，倍力. 【62】. 。」. 「菖蒲，開心竅，補五臟，通九竅，明耳目。……久服輕身，不忘，不迷惑，延年，益心智，高年不老. 【63】. 。」. 《孫真人千金方．卷十四》書中有「好忘方」章節記載七個治療方劑﹕聰明益智方、孔子大聖知枕中方、令人不忘方、開心散、益智丸方、養命用心益智方、北平太守八味散方及治健忘方. 【64】. 。. 歷代醫家依其經驗及診斷辨證，在典籍中記載多種處方，現代臨床之應用則可依患者之情形加以靈活運用。三、導引：《莊子．刻意篇》：「吹噓呼吸，吐故納新，熊經鳥伸，為壽配矣。此導引之士，養形之人，彭祖壽考者之所好也。」這是最早出現「導引」一詞的典籍. 【65】. 。《呂氏春秋．古樂篇》﹕「昔陶唐之始，陰多滯伏而甚. 積，水道壅塞，不行其原，民氣鬱瘀而滯著，筋骨瑟縮不達，故作為舞以導之。」人類發現有節率的吹呴呼吸和舞動四肢，既可鍛鍊四肢，又可驅除陰戾之氣. 【66-67】. 。春秋戰國時代，認為導引是呼吸運動和軀體運動. 相結合的醫療方法，有預防及治療的效果。《內經》亦將導引視為治療方法之一，由《靈樞．病傳》可見：「黃帝曰：余受九鍼於夫子，而私覽於諸方，或有導引、行氣、喬、摩、灸、熨、刺、蜹、飲藥之一者，可獨守耶. 【68】. ？」. 東漢．華陀認為：「人體欲得勞動，但不當使極爾，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞不朽是也。是以古之仙者為導引之事，熊頸鴟顧，引挽腰體動諸關節以求難老. 【69】. 。」隋．巢元方著作《諸. 病源候論》將養生方及導引法列於各種疾病的病源與病候之後，此書是隋代之前導引養生法大全. 【70】. 。宋朝「八段錦」，明、清「易筋經」、「太. 極拳」都是耳熟能詳的導引運動法. 【71】. 。藉由呼吸吐納導引達到扶正袪. 10.

(16) 邪，平衡陰陽，調和氣血，疏通經絡對本病證亦多有益處. 【72】. 。. 四、針灸及電針治療：《靈樞．九針十二原》：「凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳者【73】. 除之，邪勝則虛之. 。」指出中醫的針刺治療有刺激經脈、調整全身氣. 血分佈之功效。近三十年來，各項研究皆證實針刺治療能止痛、麻醉、治療各種慢性疼痛及功能性疾病，針刺對生理的影響涵蓋了循環、呼吸、泌尿、免疫、內分泌、神經等系統，1996 年聯合國世界衛生組織(WHO) 在義大利米蘭會議通過的針灸適應症 64 種，均一一列舉行之有效的針灸處方。同時，重點寫明針灸處方的原則與常見病、疑難病的針灸處方，每病舉出毫針的 3~5 組處方或更多，其中還包括家傳與筆者的經驗處方，使針灸的療效進一步獲得全世界的認同。但若以臨床醫師的角度來【74】. 觀察，針灸的適應症，當不止這 64 種疾病. 。. 《素問．靈蘭秘典論》：「心者，君主之官，神明出焉. 【75】. 。」《靈樞．. 邪客》：「歧伯曰：少陰心脈也，心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣，故諸邪之入於心者，皆在於心之包絡. 【76】. 。」《靈樞．邪客》：「黃帝曰：. 少陰獨無腧者，不病乎？歧伯曰：其外經病而臟不病，故獨取其經於掌後銳骨之端，其餘脈出入屈折，其行之徐疾，皆如手少陰心主之脈行也【77】. 。」元．王國瑞編集《扁鵲神應針灸玉龍經》：「痴呆一症少精神，不識. 尊卑最苦人，神門獨治痴呆病，轉手骨開得穴真. 【78】. 。」. 《新針灸大成》「手少陰經穴主治」：心者，生之本，神之變也。…… 丁火之臟脈在左寸。……虛者，健忘恍惚，……實熱者，癲狂譫語……。神門：掌後銳骨端陷中，……主心性痴呆，健忘. 【79】. 。. 心居於胸中，主藏神；心包居心之外，有「代心受邪」之用。中醫理論中，心與心包經此二者生理功能與病理變化均與人體的精神意識思維活動有關，即與腦的功能關係最為密切。胡龍才編著《老年期癡呆症的中醫治療》一書中提及，大陸學者成柏華研究報導內關穴具有寧心安神和調整作用。石學敏取雙側內關穴作 11.

(17) 為主穴，治療中風患者，發現內關穴有開竅醒腦作用，能改善患者腦血流圖、EEG 和微循環障礙，並增加腦部血流供應。李其松則是用放射免疫法測定針刺內關穴前後三十三例缺血性腦血管病患者血漿亮腦啡呔樣物質含量的變化，並推測血漿亮腦啡呔樣物質在衰老過程中的某些功能變化以及腦缺血後，腦內各種神經激素和傳遞物質由紊亂到復原的過【80】. 程中可能起重要的作用. 。各研究指出針灸可以透過良性調整痴呆發生. 的責任病灶而達到治療目的. 【81】. 。. 大陸學者付平等於 2005 年發表兩篇研究內容指出：針刺內關穴以及神門穴可引起腦內不同區域的激活，針刺內關穴主要在兩側額葉出現顯著激活，其中左側額葉激活明顯，此外，激活部位還有少量表現在顳葉、枕葉。針刺神門穴，主要在兩側顳葉出現顯著激活，其次為額葉、頂葉有少量激活. 【82-83】. 。. 本次研究計畫，利用電針臨床使用的便利性，在不影響其原有的復健治療的情況下，對不同程度認知能力障礙的病患介入，藉此探討電針治療在促進認知障礙方面的效益，以期可供臨床工作者多樣化之選擇。第四節認知功能評估工具本研究計畫的效益(outcome measure)的評估項目包含：一、MMSE （Mini-Mental State Examination）:簡易智能狀態測驗簡易智能狀態測驗是評估整體認知能力的評估表，大約需使用 10 【30】. 分鐘完成測試. 。它是目前臨床上最被廣泛使用來測試認知能力的評估. 工具，因此我們選用來篩檢中風病患是否有認知能力障礙。原始的 MMSE 具有良好的效信度，可以成功的區別出不同精神疾患之診斷、憂【31】. 鬱狀態以及失智（認知能力下降）等問題. 。總分從 0 到 30 分，分數. 越高則認知能力越完整。正常認知能力是 24 到 30 分，20 到 23 是輕度認知能力障礙，10 到 19 是中度，小於 10 分則是重度。（MMSE 詳見附件一）. 12.

(18) 二、LOTCA-G( Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment-Geriatric):羅氏職能認知評估老年版 LOTCA-G 是 LOTCA 的老年人專用版本。LOTCA 是於 1974 年於 Loewenstein 復健醫學中心所創立的，從 Katz 等人的臨床經驗，神經生理發展理論等發展而來。LOTCA 整個測驗共有 20 個測試分項 (subtests)，被區分成 orientation、 visual and spatial perception、 visuomotor organization and thinking operations 等 4 個區域。每個區域分別計分、分析，並不加成總分來看。 LOTCA-G 主要和原版本 LOTCA 的不同在於考慮了認知能力在正常老化時的變化。此外，本評估工具也考慮到年齡相關的退化，在區分在健康年長的人和中風病患的認知力方面也有良好的效信度. 【32】【33】. 。. 因此，測驗所需的用品製作的較原來為大，測試相關的細節被減少了，測試分項(subtests)所需時間也變短使得總施測時間減少。並且增加了有關記憶能力的分項，因此，因為老化而自然產生的分數變化的因子由此被矯正了。LOTCA-G 包括 23 個分項測試，分別在 7 個認知區域內包含：定向能力(orientation)、視覺和空間知覺力(visual and spatial perception)、使用能力(praxis)、視動作組織能力(visuomotor organization)、思考運作能力(thinking operation)和記憶(memory)。計分是在一個序數等級(ordinal scale)上，分別是 1-4 分(1 分表示嚴重缺陷到 4 分表示正常表現)，但定向能力測試分項是從 1-8 分。測試是一個需要實際請病患操作的測試，除了定向能力外，需要口頭指導的比例很低。記憶包括延遲的回憶(delayed memory)和認人認物測試(recognition)。整體測試時間需要大約 30-45 分鐘執行並且要記錄總時間。（LOTCA-G 詳見附件二）三、生活品質與其評估工具 1、生活品質由於醫藥衛生的發達，使得人類生命歲數延長，疾病型態由過去的傳染疾病演變至今以慢性疾病為主，因而死亡率（mortality）或罹病率（morbidity）的多寡不再成為能代表生活品質好壞的指標；另外醫療成 13.

(19) 本日漸增加，醫療資源付出者期望所付出的是最具有醫療價值及效果的；並且目前的治療方式越來越重視病人個體的主觀感受（subjective perception），致使醫療及經濟學者開始探討以病人為中心，能測出健康相關生活品質療效的工具，這種現象也促使過去以醫生測量病人生理狀況之變化為主之方式，演變至目前能從多向度的（multidimensional）方式來測量生活品質，例如從生理、心理、社會及人際關係等方面。過去由於針對測量健康相關生活品質的研究不夠多，因此多用對健康狀態（health status, HS）的測量來作為測量健康相關生活品質的工具，然而【. 】. 這兩個概念不是全然相等的（Smith, Avis, & Assmann, 1999）84 ，因為「生活品質」指的是個體對生活中自認對其重要部分的滿意程度；「健康相關生活品質」則指的是個體對生活中受到健康而影響之重要部分的滿意程度；而「健康狀態」則指的是個體在生理、心理、社會功能方面之健康程度。過去文獻對測量健康相關生活品質（或可說是測量健康狀態為主的）的量表分類方式不一，一般而言可將其分成三類：功能評估性測量（functional assessment measures）、一般性測量（generic or global measures）及特定疾病性測量（disease-specific measures）。功能評估性測量方式是評量個體因著失能、殘疾而對其日常生活活動（activity of daily living, ADL）及角色（roles）功能之影響程度，常見的量表有 Index 【85】. of ADL. 【86】. , Barthel Index. 【. 】. , Functional Independence Measure（FIM）87. 等。一般性測量則強調測量大家都具有的一般性之健康狀態，因此此種測量可被用來比較不同族群（例如：不同疾病、不同文化）間的差異，其所測量之範圍涵蓋較功能評估性評量廣，通常除了考慮生理功能外還考慮心理及社會功能，因此應用範圍也較廣。一般性測量又分成以經濟學為基礎的總計指標法（aggregate index）及以心理計量學為基礎的健康剖面法（health profile）所發展出的評量工具。前者通常將量表得分轉換成一個數值的指標分數來代表整體的健康相關生活品質情形，是具有效用（utility）或偏好基礎的（preference-based）測量方式；後者則通常對量表各向度有各個不同的數值產生，因此是從多向度的角度來描述整體健康相關生活品質情形。特定疾病性測量是用來測量某個特定疾病或狀況下所造成的特定影響，例如：疼痛及對未來病情之不能掌握對癌症病 14.

(20) 人生活品質的影響、洗腎對血液透析病患在生活上所造成的不便、風濕性關節炎患者因著疼痛與關節活動之限制而難以在日常生活中自我照顧等，雖然此種測量不可被用來作為不同族群間的比較，但卻可被用來深入瞭解特定族群的情形。有鑑於此，我們選擇了 SF36 作為評估的工具。針對 SF-36 欠缺的部分，我們使用和中風較為相關的 SS-QOL 來作為補充。 2、MOS 36-item short-form health survey(SF-36) 此量表的發展源始於 1970 年代的 Rand Coporation，為研究不同健康保險系統對健康狀態等方面所造成的衝擊，而發展出來評量健康及醫療結果的測量工具，而後其被用於 Rand’s Medical Outcomes Study （MOS）中作為評量慢性病照護之工具。當初 MOS 最先發展的是二十題的版本（SF-20），而後為了改進 SF-20 涵蓋內容之不足，從原 MOS 之兩百多題的研究問卷中篩選題目，再參考了其他現有的量表後，修訂後成為有三十六題的版本（SF-36）。此量表包括八個向度：因健康問題造成生理活動之限制（生理功能: PF）、由生理健康問題造成的角色限制 (RP)、身體疼痛(BP)、由生理及心理問題造成社會活動的限制（社會功能;SF）、一般心理衛生(MH)、由情緒問題造成的角色限制(RE)、生命徵狀（活力及疲倦;VT）、一般健康感受(GH)，共三十五題，這八個向度各有其向度分數，並且可結合成整體生理及心理兩大總分數，即 physical component summary (PCS) 與 mental component summary (MCS)。除了這三十五題外，還有一題問應答者自己目前的健康是否較一年前好或壞的程度，這一題測應答者過去一年來健康之改變情形，並不計算在上述八個向度分數內，但可作為跨時間施測時比較健康改變情形之參考。此量表假設同向度內的題目分數可直接相加、並不需對各題目分數作標準化或作加權，因此當初選題時的標準是選擇題目有相似的平均值及標準差為主。此量表的題目所用的量尺有數種，從兩點量尺（是/否）到六點量尺（無—非常少—少—中等—嚴重—非常嚴重）都有，因此計分起來有點複雜。此量表之計分有兩個系統，第一種是將各類型量尺轉換成 0~100 的分數，例如：三點量尺的各點分數為 0、50、100，六點量尺的各點分 15.

(21) 數為 0、20、40、60、80、100，應答者在各向度上的得分是同一向度內題目得分之平均值，因此得分介於 0~100 之間。另一種計分系統是在經過 Likert（或說 summated ratings）分析的研究後，而得到量尺各點間較具等距特性的結果，使得五點量尺中各點量尺值（scale values）分別是 1.0, 2.0, 3.4, 4.4, 5.0，六點量尺中各點量尺值分別是 1.0, 2.2, 3.1, 4.2, 5.4, 6.0。應答者在各向度上的得分，是將同一向度內題目得分之和並經過線性轉換成分數介於 0 到 100 之間而得。這種計分方法雖然較複雜但卻比第一種好。問卷出版及管理的單位，即非營利機構的 Medical Outcome Trust Inc.，有提供幫研究者電腦計分的服務，他們並順便收集大家的研究資料，集合成大型資料庫供常模之研究用。此測量一般性健康狀態的量表可作為臨床研究、健康調查、健康政策評估等之用，並可適用於不同疾病、不同嚴重程度的病人。相較於其他的量表，此量表因為包含範圍廣且使用簡易，並且有強大的研究管理機構支持，因此過去數年來被使用的相當的廣泛，目前已有四十餘種不同語言翻譯版本完成，其量表之心理計量的研究也相當的多。一般說來，此量表有不錯的信效度及敏感度，與其他量表（如：SIP、QWB、EQ-5D）之相關也不錯，與 EQ-5D 相比，較少有天花板效應；與 NHP 相比，較少有地板效應。SF-36 美國版（SF-36 Standard Version）在 1990 年定稿，共有 36 項問題。主要測量受訪者身心健康狀態的 8 個面向（concept），分別為身體生理功能（physical functioning）、因生理功能角色受限（role limitation due to physical problems）、身體疼痛（bodily pain）、一般健康（general health）、活力（vitality）、社會功能（social functioning）、因情緒角色受限（role limitation due to emotional problems）、心理健康（mental health）。此外另含一項自評健康變化（reported health transition）。其中前 4 個面向可以加總分為生理相關次量表(physical health component summary; PCS)以及心理相關次量表(mental health component summary; MCS)，分別代表有關生理及心理層面健康所影響的生活品質（圖一）。由於其簡短及信效度皆佳，目前已有多國版本（含德國、法國、義大利、日本、荷蘭、比利時、丹麥等國）。美國原版目前更進一步發展為 SF-12。 SF-36 臺灣版是由美國 SF-36 著作人 Dr. John Ware, Jr. 直接授權翻 16.

(22) 譯，翻譯的工作則由國內多位學者共同參與完成，包括陽明藍忠孚教授、臺大吳淑瓊教授、長庚盧瑞芬副教授、中國醫藥學院李卓倫副教授、美國 Oregon State University 紀駿輝副教授、輔大劉文良副教授等，並委由長庚大學醫務管理學系盧瑞芬副教授負責臺灣版的使用授權。SF-36 臺灣版自 1996 年 6 月定稿迄今，已授權國內近 70 項研究計畫使用 SF-36 臺灣版從事各項研究。（SF-36 詳見附件三） 3、Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL) 目前臨床上常用的生活品質量表大多是用來評估普遍性(generic)的生活品質滿意度。針對特定疾病所發展的生活品質滿意度量表並不多見。有鑑於此，LS Williams. 【35】. 等人自 1999 年起開始發展出針對中風病. 人特定的生活品質滿意度量表(SS-QOL)。此量表具有可接受的效信度，對於治療介入或是疾病病程本身的變化察覺力也有一定的程度。 SS-QOL 是藉由與中風患者訪談以標準心理測量學方式(standard psychometric techniques)發展出來的。SS-QOL 包含了 49 個項目(item)，又可區分為 12 個領域如下（domain）: energy、family roles、 language、 mobility、mood、personality、selfcare、social roles、thinking、 vision、 upper extremity function、and work/productivity。每項評分方式是藉由一個 1 到 5 分的評量表（a 5-point Likert scale），領域內各項分數平均愈高表示該領域功能愈好。整體功能可以用 12 個領域總分表示。我們選取其中和 SF-36 較為不同的領域：language 與 personality，作為進一步評估電針治療對中風病患生活品質滿意度之工具。（SS-QOL 詳見附件四）. 17.

(23) 圖一、SF-36 次項分組圖示. 18.

(24) 第三章材料與方法第一節樣本選取及分組將研究計畫書送至人體試驗委員會審查，待審核通過後進行實驗。（附件五）經由復健科專科醫師診斷為中風後認知障礙之病患，來源包括醫學中心門診病患及安養中心住民。實施步驟前將詳細與病患及家屬說明實驗目的及流程，溝通治療模式、可能之副作用，並取得同意書（附件六）。再將受試者隨機分組至實驗組或對照組。所有病患電針治療開始前至少需接受原有復健治療達一個月以上，復健治療視病況開立，盡量使病患有類似之起點，以作為對照組。評估委任獨立資深職能治療師，治療師對於病患是否接受電針治療並不知情。進行電針治療後亦維持復健治療。電針療程結束後，將重複評估步驟。 Inclusion criteria 1.年齡介於 50 至 90 歲之中風病患，中風迄今已達 1 年以上者。。 2.臨床上經專科醫師(復健科、精神科)評估同時具有認知功能障礙者已【. 】. 達三個月以上（以 MMSE 做篩檢，小於、等於 23 分者）30 。 3.已簽署受試同意書。 Exclusion criteria 1.個案原有復健計畫即包含電療項目者，為排除 TENS 效應故不予收案。 2.具有精神疾患之診斷或是酒精或藥物濫用之習慣，其足以影響認知功能變化者。 3.具有嚴重內外科疾病而無法配合測試者。 4.最近三個月內曾接受可能導致認知功能變化之藥物者。 5.除認知能力障礙外還有嚴重妨礙溝通能力之其他因素者。. 19.

(25) 第二節實驗場地本研究於台北三軍總醫院汀洲院區復健醫學部進行。第三節實驗設備及器具 1.32 號，直徑約 0.28 mm，長度 1 吋針(宇光針灸針) 。（圖二） 2.電針機：「慶名」經皮神經電刺激器 MODEL-05B 型。（圖三）. 圖二、宇光針灸針. 20.

(26) 圖三、「慶名」經皮神經電刺激器 MODEL-05B 型. 第四節治療穴位介紹一、神門(手少陰心經)：（圖四）【88】. 體表定位：在掌後尺側，銳骨(尺骨頭)端陷中. 。. 取穴法：仰掌，穴在掌後銳骨之端，腕骨與尺骨相接處，內側凹【88】. 陷中，陰郄下五分，與陽谷穴中隔一條筋. 。. 局部解剖：內尺骨肌停止部，有尺骨神經分枝、深掌骨動脈分枝、【88】. 重要靜脈；分佈尺骨神經、中膊皮下神經. 。. 刺灸法及針感：針 0.2～0.4 吋；灸 2～3 壯，或 10～20 分鐘；針感以脹麻者居多，並常向指端放散. 【89】. 。. 感覺認知相關功能主治：腦神經病症、怔忡、健忘、神經衰弱、心煩、失眠. 【89】. 、心痴呆(《瓊瑤神書》). 21. 【90】. 。.

(27) 二、內關(手厥陰心包經)：（圖四）體表定位：手掌後，腕上二吋兩筋間. 【91】. 。. 取穴法：從腕橫紋正中上量二吋，橈、尺二骨及兩筋之間，與外關相對取之，按之極痠脹。取穴時，令握掌，則兩筋之間凹陷明顯，而穴易取. 【91】. 。. 局部解剖：內橈骨肌腱與長掌肌腱間，有淺屈指肌、深屈指肌、尺骨動脈分枝；分布正中神經. 【91】. 。. 刺灸法及針感：一般針 0.5～1 吋，灸 3～5 壯，或 5～10 分鐘；針感以脹、麻者居多，並可向上、下放散至手指或肘、腋【92】. 等部位. 。. 感覺認知相關功能主治：中風失志、頭痛、失眠、眩暈、怔忡、癲【91-92】. 癇. 、心性痴呆(《古法新解會元針灸》)、寧心安神(《針【93】. 灸學新編》)、健忘易失、言語不紀(《徐氏針灸大全》). SHENMEN 神門. 圖四、穴位圖示. 22. 。.

(28) 第五節方法及流程一、電針方式：針刺右側神門穴及內關穴。皮膚常規消毒，用一吋 32 號毫針，針刺深度約 10 mm，針刺得氣（脹感）後，接入低頻脈衝治療機，刺激頻率 1 Hz，刺激強度以不引起被試者不適感為度，電流範圍 10-30 mA，留針 15 分鐘。二、治療頻率：每週二次，為期八週；受試前評估一次，療程結束時再評估一次。. 第六節資料分析與統計統計軟體使用的是 SPSS 12.0，組內各參數治療前後差異採用配對 t 檢定（The paired t test）；組間各參數治療前後差（治療後減治療前），採用獨立 t 檢定（independent t test），以 p value < 0.05 為有顯著統計意義。. 23.

(29) 第四章結果第一節受試者基本資料一、本研究一共收集了 38 個個案，隨機將其分為實驗組(Study Group) 與對照組(Control Group)。其中實驗組及對照組分別有 3 人及 2 人因故退出本計畫，因此於實驗組收集 17 名個案；對照組收集 16 名個案。二、各組間基本資料如表一。各組間於年齡、性別比例、中風發生時間、中風之形式、MMSE 的篩選分數上，就統計學而言是沒有差異的。實驗組平均年齡是 76.29 歲(range: 59-90)；對照組是 76.63 歲(range: 59-85)。中風發生時間實驗組平均是 24.5 月(range:13-33)，對照組是 23.3 月(range: 13-35)。中風之形式而言，梗塞型與出血型之比例實驗組是 6.1：1 而對照組則是 5.9：1。男女之比例在實驗組與對照組分別是 1： 1.12 及 1：1。MMSE 的篩選分數實驗組平均是 17 (range: 11-20)；對照組是 16.56 (range: 13-21)。表一、個案人口學特性分析表 Demographic Data Study(n=17). Control(n=16). Age(years). 76.29±9.7. 76.63±6.5. Onset time. 24.5±7.06. 23.3±8.06. Infarction:Hemorrhage. 6.1:1. 5.9:1. Male:Female. 1:1.12. 1:1.1. MMSE score. 17±2.72. 16.56±2.45. 24.

(30) 第二節 LOTCA-G 評估結果 LOTCA-G 共有 7 個分項(subtest)。各組間在電針治療前後的數據變化如表二以及圖五。其中在定向感（orientation）、知覺力（perception）、動作計畫能力（praxis）以及記憶力（memory）四個次項中，實驗組在治療前後的平均值在統計學上皆有顯著之差異。若是比較實驗組與對照組八週療程完成後各次項之間的平均分數，我們發現在 orientation、 perception、 praxis 以及 attention 等次項，在實驗組平均的平均值明顯高於對照組。其他的次項，在實驗組而言，電針治療後平均分數皆有增加，然而與實驗組電針前比較，或是與對照組八週後比較，皆無達到統計學上的意義。. 表二、LOTCA-G 評估結果（實驗組） LOTCA-G 後測. 實驗組. 前測. 定向感. 7.35±5.01. 12.47.±3.34. 0.002762065*. 知覺力. 17±6.68. 21.94±7.02. 0.000543317*. 動作計畫能. 6.52±2.81. 9.64±2.12. 0.001556092*. 視動作組織能力. 11.64±5.07. 13.47±5.26. 0.068190904. 思考操作能. 3.05±1.39. 3.11±1.36. 0.790853638. 記憶力. 6.17±2.35. 7.88±3.62. 0.004157586*. 注意力. 2.47±1.23. 2.76±1.20. 0.288605346. 25. P Value.

(31) 表二、LOTCA-G 評估結果（對照組） LOTCA-G 對照組. 前測. 後測. P Value. 定向感. 7.68±2.36. 8.12±2.58. 0.262825243. 知覺力. 16.62±5.62. 16.25±6.31. 0.726527025. 7.06±2.43. 6.37±2.33. 0.207724532. 11.43±4.82. 10.5±4.37. 0.223695171. 2.5±0.73. 2.43±0.81. 0.773709003. 記憶力. 6.68±3.79. 6.25±3.26. 0.495065794. 注意力. 2±1.03. 1.93±1.06. 0.826928137. 動作計畫能力視動作組織能力. 思考操作能力. Values are mean±SD.. *. p<0.05. 26.

(32) LOTCA-G 25. Study-Before Tx Study-After Tx Control-Before Tx Control-After Tx. * #. 20. 15. *. #. *#. 10. *. 5 #. 0 Or. Per. Pra. VO. TO. M. A. 圖五、LOTCA-G 評估結果 Or: orientation；Per: perception；Pra: praxis VO: visuomotor organization TO: thinking operation M:memory；A:attention ★表示組內治療後與治療前相比較達統計學上差異（p<0.05） ﹟表示組間治療後相比較達統計學上差異（p<0.05）. 27.

(33) 第三節. SF-36 的結果. SF-36 共有 36 項問題。主要測量受訪者身心健康狀態的 8 個面向（concept），分別為身體生理功能（physical functioning: PF）、因生理功能角色受限（role limitation due to physical problems: RP）、身體疼痛（bodily pain: BP）、一般健康（general health: GH）、活力（vitality: VT）、社會功能（social functioning: SF）、因情緒角色受限（role limitation due to emotional problems: RE）、心理健康（mental health: MH）。其中前 4 個面向可以加總分為生理相關次量表(physical health component summary; PCS)以及心理相關次量表(mental health component summary; MCS)，分別代表有關生理及心理層面健康所影響的生活品質。由於每個問題所用的答案選項不一（從 2 個到 6 個），因此我們利用公式之轉換，將原有的原始分數轉換成 0 到 100 的 scale，以便於分析比較組內及組間之差異。各組間在電針治療前後的數據變化如表三。其中在代表受生理功能而影響之生活品質的 4 個面向中，只有實驗組的 RP（role limitation due to physical problems）在治療後和治療前比較有顯著之改善，其餘面向如 PF（physical functioning），BP（bodily pain），GH（general health）及 PCS（physical health component summary）皆無明顯變化。治療完成八週後實驗組與對照組間亦無明顯差異。代表受心理功能而影響之生活品質的 4 個面向中，實驗組在 4 個面向（vitality，social functioning，role limitation due to emotional problems， mental health）於電針治療後皆達到具統計學意義之改善，且其總和 mental health component summary（MCS）也呈現相同之趨勢。進一步分析 2 組八週後的分數變化，實驗組在 vitality，mental health 與 mental health component summary 的分數皆明顯優於對照組。其他的面向除 bodily pain，general health 外，在實驗組而言，電針治療後平均分數皆有增加，然而與實驗組電針前比較，或是與對照組八週後比較，皆無達到統計學上的意義。（參照圖六、圖七）. 28.

(34) 表三、SF-36 評估結果實驗組 PF RP BP GH PCS VT SF RE MH MCS. 前測 13.82±18.84 23.53±22.48 94.12±7.95 16.76±14.74 148.23± 24.12±16.13 23.53±24.16 31.09±24.67 31.06±21.75 109.76±. 對照組前測 PF 14.06±15.41 RP 20.31±22.76 BP 95±6.32 GH 16.13±16.02 PCS 145.5±48.9 VT 21.25±13.84 SF 24.22±22.58 RE 33.06±27.11 MH 29.5±24.74 MCS 108.03± Values are mean± SD. *p<0.05。. SF-36 後測 15±18.54 29.41±23.78 93.53±8.62 16.18±12.39 154.12± 46.47±11.56 32.35±27.62 46.65±28.83 48.24±26.21 173.71±. P Value 0.10373 0.04131* 0.33219 0.71753 0.1567 0.00189* 0.02006* 0.015474* 0.002* 0.000631*. SF-36 後測 13.44±15.24 25±24.15 93.75±8.06 16.31±15.69 148.5±48.37 23.13±17.31 25±26.22 33±26.94 28±25 109.13±. P Value 0.33317 0.08253 0.16388 0.88735 0.33619 0.05439 0.81718 0.99065 0.31887 0.56279. PF: physical functioning; RP: physical functioning; RP: role limitation due to physical problem; BP: bodily pain; GH: general health; PCS: physical health component summary ; VT: vitality; SF: social functioning; RE: role limitation due to emotional problems; MH: mental health; MCS: mental health component summary 29.

(35) SF-36. Study-Before Tx Study-After Tx Control-Before Tx Control-After Tx. 180. 160. 140. 120. 100. 80. 60. *. 40. 20. 0 PF. RP. BP. GH. PCS. 圖六、SF-36 評估結果：生理相關次量表(physical health component summary; PCS) ★表示組內治療後與治療前相比較達統計學上差異（p<0.05） PF: physical functioning; RP: physical functioning; RP: role limitation due to physical problem; BP: bodily pain; GH: general health; PCS: physical health component summary ;. 30.

(36) SF36 200. Study-Before Tx Study-After Tx Control-Before Tx Control-After Tx. *. 150 #. 100. * 50. *. #. *. *. #. 0 VT. SF. RE. MH. MCS. 圖七、SF-36 評估結果：心理相關次量表(mental health component summary; MCS) ★表示組內治療後與治療前相比較達統計學上差異（p<0.05） ﹟表示組間治療後相比較達統計學上差異（p<0.05） VT: vitality; SF: social functioning; RE: role limitation due to emotional problems; MH: mental health; MCS: mental health component summary. 31.

(37) 第四節 SS-QOL 的結果我們從 SS-QOL 中擷取 2 個次項：語言（Language）以及人格（Personality），這是和 SF-36 較為不同的領域，可以彌補 SF-36 之不足，並且作為進一步評估電針治療對中風病患生活品質滿意度之工具。結果如表四：. 表四、SS-QOL 評估結果 SS-QOL 實驗組. 前測. 後測. P Value. Language. 34.41±7.03. 46.18±24.08. 0.0018*. Personality. 40.71±24.44. 43.12±20.73. 0.27719. SS-QOL 對照組 Language Personality. 前測. 後測. P Value. 31.25±. 0.289482. 38.5±20.42. 0.78127. 32.82±22.73 39.19±20.89. Values are mean±SD.. *. p<0.05. 32.

(38) 語言次項的結果，我們在組內及組間的分析發現，只有實驗組在電針治療完成後比治療前及對照組八週後分數有明顯的改善。在人格特質次項中，實驗組在電針治療完成後雖然平均值增加，然而並無達到統計學上意義。雖然在實驗組而言，電針治療後 Personality 平均分數亦有增加，然而與實驗組電針前比較，或是與對照組八週後比較，皆無達到統計學上的意義。（參照圖八） SSQOL 60. *. #. Sudy-Before Tx Study-After Tx Control-Before Tx Control-After Tx. 50. 40. 30. 20. 10. 0 Lan. Pers. 圖八、SS-QOL 評估結果 ★表示組內治療後與治療前相比較達統計學上差異（p<0.05） ﹟表示組間治療後相比較達統計學上差異（p<0.05） Lan: Language Pers:Personality. 33.

(39) 第五章討論一、腦中風與認知障礙及生活品質血管型痴呆(vascular dementia; VD)是除了阿茲海默症以外最常造成痴呆的原因。大約佔了所有痴呆個案百分之 10 到 50。造成 VD 最常見的原因便是多發性的血管梗塞(multi-infarct dementia. MID），這和腦中風的關係十分密切。出血型的病患也被報告有類似之情形。在所有因中風而發生之障礙中，認知能力障礙是最為持續且嚴重的使病患失能之問題。中風後局部腦血循環改變，腦部氧氣供應減少，這些都和認知能力障礙有關. 【94-95】. 。認知障礙合併不同程度之肢體功能受限，往往使中風病. 患的生活品質大受影響。二、評估方法認知能力是由一群從簡單的時間、地點的定向感到高階的抽象思考或表達能力功能的總稱。由於組成及內容複雜，要詳細及全面的評估並不容易。選擇 LOTCA-G 作為認知能力的指標是因為在中風病患上有著不錯的效信度，且和其他常用的評估工具如 MMSE 或 FIM 中的 cognitive subscale 比較，較能預測中風病患的功能預後(functional outcome). 【96】. 。. 至於有關生活品質的評估，有人批評 SF-36 缺少評估認知功能（cognitive function）及壓力狀態（distress），在生理活動方面只強調大活動（gross activities），如：行走、彎膝、爬樓梯，對精細的動作評估不足。另外，當測某些特定疾病的病人時，在兩個測量角色功能限制的向度上發現有天花板效應及地板效應，此反映出可能是因為這兩個向度包含之內容並不夠廣之故。這是因為 SF-36 為一般性（generic）的心理測量工具，並不是針對特定年齡、疾病或是治療而設計。整體而言，選用 SF-36 作為生活品質量表的研究，在效信度方面而言是不錯的選擇。 SS-QOL 的發展時程雖然不長，但是卻是少數針對中風病患設計的生活 34.

(40) 品質量表。其中的語言與人格部分，更是一般生活品質量表沒有的特色。三、電針療效結果探討針灸或是電刺激治療對於中風病患行為、認知能力、情緒、記憶能力等促進，過去有許多文獻的報導。Schwarz 等學者 1998 與 2004 年的研究中及指出針灸可以增加中風病患腦部血氧含量及腦血流速度【97-98】. 。近年來 Dos Santos 等學亦者指出電針治療可以預防中風模式之動. 物的邊緣系統萎縮，甚至促進認知能力. 【23】. 。Wang 等學者也發現中風模. 式之動物腦部的自由基可以被電針調整與清除，而進一步促進其認知能力與學習能力. 【25】. 。. Luijpen 等學者在 2005 的報告中也提及經皮電刺激(TENS)可以經由特殊的神經核與神經傳導物質之作用，達到增進記憶力的效果. 【2】. 。. Schreder 也指出經皮電刺激可以活化下視丘與 septo-hippocampal 區域，因此可以改善情緒(affective behavior)與增進記憶. 【18】. 。簡而言之，經皮電. 刺激可被視為一種中樞神經刺激的形式。四、本研究結果 1. 在 LOTCA-G 的變化上，本研究發現電針治療介入後，各次項的平均分數皆有進步，然而在比較低階的認知能力次項上（如 Orientation, Perception, Praxis, Memory 等），進步最有統計學上的意義。其他牽涉到較為複雜或高階的認知能力次項（visuomotor organization，thinking operation），比較沒有統計學上之意義。在注意力(Attention)方面，也缺乏進步。可能原因是較為複雜或高階的認知能力次項可能比較難以在短時間內因電針之刺激而改善。Katz 在 1995 年及 1989 年發表有關 LOTCA 的效信度研究時便發現，中風病患在如 Orientation, Perception, Praxis 比較低階的認知能力次項上，比較接近正常的對照組族群，其餘的表現則【32-33】. 比較差. 。這或許可以解釋 LOTCA-G 上所見之結果。. 2. 在 SF-36 上的結果中，我們發現和生理因素較為相關的面向，只有實驗組的 RP（role limitation due to physical problems）在治療後和治療前 35.

(41) 比較有顯著之改善，其餘面向如 PF（physical functioning），BP（bodily pain），GH（general health）及 PCS（physical health component summary）皆無明顯變化。這可能是就復健醫學的角度而言，中風病患的運動功能之進步約在中風 6 個月後開始明顯停滯，且年紀愈大，愈不利於恢復。隨之而來的則是肌肉萎縮或是關節攣縮。這些在中風病患而言會持續的限制其運動功能。本研究的受試者中風時間平均約在 2 年左右，平均年齡約 76 歲，在電針治療介入後，我們比較少觀察到有任何運動功能之進步。 3. SF-36 在代表受心理功能而影響之生活品質的 4 個面向中，實驗組在 4 個面向 VT（vitality），SF（social functioning），RE（role limitation due to emotional problems），MH（mental health）於電針治療後皆達到具統計學意義之改善，且其總和 MCS（mental health component summary）也呈現相同之趨勢。由此可知在和心理功能相關的面向問題中，情緒扮演了一個非常重要的角色。根據之前的文獻，我們認為因為電針治療介入後所造成的情緒改善，是讓中風病患在 SF-36 的這些面向上改善之主因。 4. 在 SS-QOL 上的結果，在語言次項中，只有實驗組在電針治療完成後比治療前及對照組八週後分數有明顯的改善。在人格特質次項中，實驗組在電針治療完成後雖然平均值增加，然而並無達到統計學上之意義。大陸學者付平等於 2005 年發表兩篇研究內容指出：針刺內關穴以及神門穴可引起腦內不同區域的激活，針刺內關穴主要在兩側額葉出現顯著激活，其中左側額葉激活明顯，此外，激活部位還有少量表現在顳葉、枕葉。針刺神門穴，主要在兩側顳葉出現顯著激活，其次為額葉、頂葉有少量激活. 【82-83】. 。這些部位和中風病患的語言理解與表達有密切的關. 係，這可以解釋 SS-QOL 中有關語言的次項改善之原因。至於人格方面之次項，除了個人因素外還牽涉到社會文化以及中風病患個人家庭照顧等複雜因素，較難以在電針治療介入後達成統計上有意義之改善。. 36.

(42) 第六章結論本研究證實中風後所造成之認知功能缺損可以經由電針治療改善。由於認知功能又包含很多次項目，這些功能單獨表現代表的是較為低階的認知功能，不同的組合則會形成較高階與複雜的認知功能。本研究結果發現電針對於改善較為低階的認知功能（例如：Orientation , Perception, Praxis, Memory）達到統計學上的意義。受心理功能而影響之生活品質也有明顯的進步，其中語言能力表達的改善是令生活滿意度增加的最大因素。由於中風後的復健為現今社會醫療之一大課題，因此未來展望可有以下四大方向：（1）本研究的個案數較少，未來可以繼續增加個案持續追蹤。希望能有更大量之個案，可以依據其認知能力受損之程度加以分組做評估比較。（2）評估工具上可以增加採用更為客觀（objective）之方式，例如 fMRI、局部腦血流量檢查(HMPAO-SPECT)以及血清學檢查（例如 superoxide dismutase, SOD 或是 lipid peroxide, LPO）。（3）進一步針對不同中風病患類型、病程、性別、年齡等因子，進行更大規模之研究。（4）以電針作為治療方式，比較中風後與阿茲海默症病患認知功能改善情形。. 37.

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