學前教師對早期療育通報系統之認知與所處現況之研究~以新竹市為例

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(1)第一章緒論第一節. 研究背景與動機. 幼兒的成長無法重新來過，而學齡前的發展階段，也是其在語言、認知、動作、社會等方面發展迅速、對日後極為重要的關鍵時期。然而，有些孩子在發展的過程中，無法達到一般所預期的程度或是與同齡的小朋友有較大的落差，因此需要相關服務的介入，以期能在發展的路上走得更為順利。早期療育服務是針對有特殊需求的嬰幼兒，提供早期發現、早期診斷，並且依其個別的特殊需求，提供專業性的醫療、復健、特殊教育及福利服務(黃美涓，1997)。透過早期療育，能使發展遲緩或有可能發生障礙的兒童盡早克服其發展遲滯之現象，以減少日後生活產生障礙的機會(林惠芳，1997)。因此早期療育的核心精神在於「早期發現與早期治療」，也是當前面對發展遲緩兒童的重要目標(張秀玉，2002；郭逸玲、卓妙如，2004；雷游秀華，2001)，而發展遲緩兒童是否能及早接受早期療育服務，便成為該服務是否具有成效的重要關鍵(張秀玉，2002)。我國自民國 82 年兒童福利法與 86 年特殊教育法修正，以及民國 86 年頒布「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」以來，開始推動發展遲緩兒童的早期療育服務工作(許天威，2004)；也建立了發展遲緩兒童之早期發現、通報流程及服務模式，整個早期療育服務流程包含了發現與篩檢、通報與轉介、聯合評估、療育與服務等階段(內政部社會司，1997)，其中，公、私立托兒所及幼稚園不但具有發現、通報的角色，同時也是安置轉介的機構之一。在通報方面，透過通報的措施，通報轉介中心之社工人員便能將其所建立的個案資料，進行後續服務如評估、轉介、安置與療育，協助發展遲緩兒童及其家庭，接受完整的服務，不致於耽誤發展遲緩兒童及早療育的 1.

(2) 重要契機；但若是通報的功能無法發揮，則將影響到後續相關服務的遞送與提供，因此在早期療育服務中，通報可以說是整個早期療育服務的重要樞杻(張秀玉，2003)。因此，為了掌握早期療育的最佳介入時機，「提早發現、提早介入」便成為一項重要的工作，其中周延的通報系統，與流暢的服務機制，則是早期療育服務中相當重要的工作原則(陳麗如，2004)。然而，通報的動作，又有賴於個案的發現，由內政部所規劃之早期療育服務流程中，個案的發現(通報來源)可經由醫療門診、家長或監護人、兒童福利機構及托育中心、保母、公私立幼稚園及公私立托兒所(內政部社會司，1997)。不過現今國內發展遲緩兒童的通報率，對照世界衛生組織之 6%~8%盛行率，仍有偏低之情形(林惠芳，2001；張秀玉，2003；廖靜芝， 2002) 內政部兒童局於 2000 年 7-9 月間及隔年 8-9 月間，實地到各地通報轉介中心進行訪視調查，發現各縣市通報轉介中心的通報率平均僅達到 0.15%(林惠芳，2001)，近年來發展遲緩兒童通報的數據從 2003 年的 13,231 人次、2004 年的 11,778 人次到 2005 年的 12,176 人次(內政統計資訊服務網，2006)，每年約有一萬多名遲緩兒被通報，在這些通報的個案當中，又以三到未滿六歲的年齡層為最大宗，多達一半以上(54%~57%)，而這個年段正好就是幼兒進入托兒所、幼稚園就讀的階段。但是從通報來源的統計資料(以 2005 年為例)中，托兒所或幼稚園卻不是通報的最大宗來源，而是醫院診所(5902 名)，單就托兒所的數據(1006 名)來看，其通報量不但不到醫院診所通報量的一半，也不及於福利機構(1351 名)與衛生所(1071 名)的通報量；而來自幼稚園的通報個案(427 名)，又不及托兒所的一半，其中又以新竹市、高雄市及台北縣等縣市之落差較大。以新竹市為例，不但幼托園所的通報來源偏低，甚至還有零通報量的情形，而其整體的通報數據，也明顯少於 6%的推估數據或其他的縣市，這是否代表著學前教師在發現遲緩兒上有所困難，亦或是教師在遲緩兒的通報上，有其他原因而無法順 2.

(3) 利執行？再加上研究者本身對新竹市有故鄉之情與地利之便，因此乃以新竹市為本研究所探討之區域。有學者指出，嚴重的發展遲緩在新生兒期容易被醫師發現；但是輕度、中度的遲緩兒或語言發展遲緩、弱視、過動、有時很難在二~三歲前及早發現，而學習障礙很少在入學前發現(雷游秀華，2001；鐘育志，2000)，因此，孫世恆(2002)指出，幼兒在進入幼托園所就讀時，就是一個進行兒童發展篩檢的時機，幼托園所可以與通報轉介中心合作，進行團體的兒童發展篩檢活動。此外，還有所謂的「幼托園所篩檢模式」，也就是由幼托園所的老師在每個學期開學時的前兩個星期，針對所有幼兒，進行發展篩檢，園所老師可以對幼兒進行觀察，再針對一些項目實際施測，就能完成所有兒童的篩檢工作(孫世恆，2006)，可見幼兒在幼托園所的階段，也是發現發展遲緩幼兒的重要時機。就現今國內的托育服務來看，台灣地區的三至六歲幼兒，有高達 77.12%接受幼稚園或托兒所的照顧(葉郁菁，2006)，幼兒一天的學習活動、生活作息都是在幼托園所進行，因此幼托園所教師，可說是與幼兒息息相關、長期接觸的。而就幼教專業來看，美國幼兒教育協會(National Association for the Education of Young Children，簡稱 NAEYC,1993)，即指出，幼教工作是一專業的角色，其應該有的四項條件，包括了：一、具有專業知能；二、提供專業的服務品質；三、專業的主動參與；四、具有教保的專業倫理。因此教師對於發展遲緩所應有的認知正是專業知能之一；主動對於幼兒進行發展篩檢，也屬專業的服務之一；而發現應通報的責任，更是其專業倫理所應具備的，因此幼托園所教師在兒童及少年保護法中，與醫療、社會福利機構，同樣具有通報之責任。但是在現實上，數據的資料呈現上，學前教師卻似乎難以發揮其通報者之角色，其中的現況與困境，正是本研究所欲探討的。此外研究者過去在初任幼稚園教師時，曾經有過類似的經驗：當時發 3.

(4) 覺班上的某位小朋友在一些表現上如語言的應對、同儕互動方面，與其他小朋友不同，有落後的跡象，那個時候雖然知道發展遲緩與早期發現早期治療的重要，也對孩子做了一些觀察、紀錄，但卻又無從查證孩子確實的發展情況或是與家長進一步確認孩子在家中的表現，雖然研究者後來因為臨時轉換職場而離開了，但當時懷疑而又困惑的心境，卻一直讓人無法忘懷。因此本研究的動機，來自於對幼托園所通報功能、角色、職責的疑惑，同時也來自於研究者過去在初任幼稚園教師時，曾經發現疑似遲緩兒的經驗，卻無法確實有效地做確認或是通報的動作，並從而意識到學前教師對於發展遲緩兒童早期發現的重要性。期待藉由本研究，進而瞭解學前教師對於發展遲緩兒童及發展遲緩通報之認知情形，探討學前教師在早期療育通報系統中之角色與困境，提出相關之結論與建議，使學前教師在早期療育通報系統中，更能發揮其角色與功能。. 4.

(5) 第二節. 研究目的. 基於上述的研究動機，本研究之目的如下：一、瞭解學前教師發現或通報發展遲緩兒童的相關經驗。二、瞭解學前教師對於發展遲緩的認知情形。三、瞭解學前教師對於發展遲緩兒童通報的認知情形。四、探討學前教師對於自身在早期療育通報系統當中的角色知覺與角色執行之情形。五、探討學前教師在早期療育通報系統中之困境與需求。最後，綜合上述研究結果，提出具體的建議，以供相關單位未來推動早期療育與發展遲緩通報之參考。. 5.

(6) 第三節. 待答問題. 一、根據研究目的一，提出待答問題如下： 1-1 學前教師在早期療育通報系統中之相關經驗(察覺疑似遲緩或身心障礙幼兒、發現遲緩或身心障礙幼兒、施行發展篩檢、通報經驗及園所通報規定、相關資訊來源)為何？二、根據研究目的二，提出待答問題如下： 2-1 學前教師對於發展遲緩之認知情形為何？ 2-2 不同背景變項下(年齡、婚姻、教育程度、證照或資格、幼教年資、特教學分、特教相關研習、園所類型、班上有無發展遲緩兒童、園所有無發展遲緩或身心障礙兒童、有無巡迴輔導老師)，學前教師對於發展遲緩之認知情形是否有顯著差異？ 2-3 相關經驗不同之學前教師對於發展遲緩之認知情形是否有顯著差異？三、根據研究目的三，提出待答問題如下： 3-1 學前教師對於發展遲緩兒童通報之認知情形為何？ 3-2 不同背景變項下(年齡、婚姻、教育程度、證照或資格、幼教年資、特教學分、特教相關研習、園所類型、班上有無發展遲緩兒童、園所有無發展遲緩或身心障礙兒童、有無巡迴輔導老師)，學前教師對於發展遲緩兒童通報之認知情形是否有顯著差異？ 3-3 相關經驗不同之學前教師對於發展遲緩兒童通報之認知情形是否有顯著差異？四、根據研究目的四，提出待答問題如下： 4-1 學前教師對於自身在早期療育通報系統中之角色知覺為何？ 4-2 學前教師在早期療育通報系統中之角色執行的情形為何？五、根據研究目的五，提出待答問題如下： 5-1 學前教師在早期療育通報系統中之困境為何？ 5-2 學前教師在早期療育通報系統中之需求為何？ 6.

(7) 第四節. 名詞釋義. 一、學前教師本研究所稱之「學前教師」，係指學前教育(preschool education)機構中之幼稚園(kindergarten)及托兒所(nursery)的幼兒教育人員(early childhood educator)而言，包含幼稚園及托兒所之幼教教師及保育人員。本研究之學前教師，係指新竹市 95 年度已立案之公私立幼稚園及托兒所帶領小班(3 歲)以上之教師。二、早期療育本研究所稱之「早期療育」，係指根據民國九十三年內政部「兒童及少年福利法施行細則」第五條所規定：本法所稱早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。三、早期療育通報系統我國在兒童及少年福利法第十九條，關於福利措施的法案中規定，直轄市、縣 (市) 政府，應鼓勵、輔導、委託民間或自行辦理之兒童及少年福利措施即包括：建立發展遲緩兒童早期通報系統，並提供早期療育服務。本研究所指之早期療育通報系統，係指在早期療育服務中，受理個案通報、案件登錄，與安排評估、轉介等相關事宜之流程，所形成之連貫性的服務系統，目前全國各縣市皆設有通報轉介中心，提供上述相關服務。四、所處現況本研究所稱之「所處現況」，指學前教師在早期療育通報系統中，發現或通報發展遲緩兒童的相關經驗，教師對於自身的角色知覺與角色執行之情形及所遇到的困境而言。. 7.

(8) 五、角色知覺角色知覺指角色據有者對其所占之特定社會職位的界定與了解(張承漢譯，1993)。本研究中係指教師對於自身在通報系統中各項角色的知覺程度。六、角色執行角色執行是指角色據有者實際上行使角色的情形(郭為藩，1996)。本研究將從學前教師在通報系統中，對於各項角色執行的困難做探討，包括學前教師執行各項角色的困難程度與因素。. 8.

(9) 第五節. 研究範圍. 一、研究範圍本研究範圍如下： (一)以研究地區而言：本研究以新竹市為範圍。 (二)以研究對象而言：本研究以立案之公私立幼稚園、托兒所的帶班教師為研究對象。 (三)以研究內容而言：本研究所探討的內容，包含下列各項 1、學前教師對於通報系統的相關認知：包括對發展遲緩的瞭解及對通報制度的瞭解。 2、學前教師在通報系統中的現況調查：包括教師在通報系統中的相關經驗、教師對自身的角色期待與角色執行之情形。. 9.

(10) 10.

(11) 第二章文獻探討本章共分為三節，首先探討發展遲緩兒童之早期發現與篩檢；其次是早期療育通報系統之介紹與相關內容；最後探討幼托教師在早期療育通報系統之角色與功能。. 第一節發展遲緩兒童之早期發現與篩檢發展遲緩兒童之早期發現，關乎其是否能及早接受相關療育服務，改善遲緩之情形，此正是早期療育「早期發現、早期治療」的重要精神。本節將介紹發展遲緩兒童之定義與內涵及發展遲緩兒童之特質，接下來探討發展遲緩兒童之早期發現及現今國內發展篩檢之工具與篩檢的模式。壹、發展遲緩兒童之定義與內涵所謂發展遲緩(Developmental Delay)是兒童發展落後的總稱(鐘育志，1999)，是指學齡前的兒童，因為各種不同的原因，使其在發展上造成各種不同程度的落後現象，導致在運動能力、社會適應、行為、語言、社交、適應行為、情緒發展及認知各方面的功能發展，不及該齡應有的程度 (郭煌宗，1996)。根據教育部(2002)身心障礙及資賦優異學生鑑定標準第十三條所稱，發展遲緩是指未滿六歲之兒童，因生理、心理或社會環境因素，在知覺、認知、動作、溝通、社會情緒或自理能力等方面之發展較同年齡顯著遲緩，且其障礙類別無法確定者。至於兒童及少年福利法(內政部，2004)則指出，發展遲緩兒童，指在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。此外，經評估為發展遲緩兒童，每年至少應再評估一次。而鄒國蘇(2004)則認為，發展遲緩並不是一個正式的疾病診斷名稱，僅是指個別兒童在發展上有異常或是落後的情形，但是因為其年齡尚小或 11.

(12) 尚未接受療育，還無法確定落後的現象是否會持續下去，在及早發現、及早介入的預防觀點下，給予「發展遲緩」的診斷，以利其早期接受相關療育。發展遲緩兒童(Children with developmental delay)一詞，起源於美國 1986 年所公佈之 99-457 法案 (李慶良，1999)，part H 部分明文規定學前階段之幼兒採不分類的鑑定方式，乃以發展遲緩(developmental delay)之名詞，陳述兒童的發展狀況(Lerner,Czudnowski,＆ Goldenberg,1987)。當時的發展遲緩係指出生至滿兩歲的身心障礙嬰幼兒。其後 1997 年 IDEA 修正案中的 part C 部分，則不再將出生至滿兩歲的身心障礙嬰兒與幼兒稱為發展遲緩兒童，IDEA 修正案所界定的「發展遲緩兒童」為 part B 部分身心障礙兒童(child with a disability)十四類其中的一類。其所界定之發展遲緩兒童的年齡範圍與定義要點如下(李慶良，2002)：一、發展遲緩兒童也是身心障礙兒童的一類，其年齡範圍從三歲到九歲。但是州政府與地方教育機構有權利可以自由決定，將發展遲緩兒童的年齡範圍界定在三歲到九歲之間的某個年齡階段。二、發展遲緩兒童是指經由適當的診斷工具與診斷程序，在以下五種發展領域中，至少某一種領域有發展遲緩的兒童： 1、生理發展(physical development)。 2、認知發展(cognitive development)。 3、溝通發展(communication development)。 4、社會或情緒發展(social or emotional development)。 5、適應發展(adaptive development)。三、發展遲緩兒童必須接受特殊教育與相關服務。除了以上的定義要點，其後的修正案還對於發展遲緩兒童的定義年齡予以放寬，包括州政府可將發展遲緩兒童的年齡範圍界定在 3-9 歲或是更小的範圍如 3-5 歲，此外，發展遲緩兒童如經評量，也可以同時具有另一 12.

(13) 種明確的障礙類別，如同時具有發展遲緩與情緒困擾。綜合前述，我國與美國對於發展遲緩之認定，在年齡(0-6 歲 vs. 3-9 歲)和遲緩的發展領域界定上，略有不同，然而兩者都將發展遲緩列為身心障礙類別之一。總結而言，發展遲緩指學齡前之幼兒，在生理、認知、語言、社會、適應、自理等方面之發展程度，較同齡者有明顯落後之情形，並且需要早期療育相關服務或特殊教育者，同時幼兒在未經進一步確定特定障礙類別或無法辨別其障礙類別時，也以發展遲緩稱之。貳、發展遲緩兒童之特質發展遲緩兒童身心特質，可以就動作、學習、人格特質、行為及語言方面等表現來看，而許碧勳(2002)則將發展遲緩之特徵分為生理方面、行為和語言方面，以下歸納許碧勳(2002)、莊瓊惠(2006)及黃榮真、盧台華 (2003)等人對於發展遲緩兒童特質之敘述：一、感覺-動作的缺陷：感官能力、動作發展的遲緩。當幼兒的神經系統損傷部位與肌肉發展、運動協調有關時，其動作發展就會產生遲緩的現象，例如姿勢不協調、平衡及動作控制能力較差、特定動作的操作困難、在生活中常碰撞到東西或是常跌倒等情形。二、學習能力缺陷：學習能力方面較差，概念化與抽象化的能力不佳，辨認學習的能力較弱，反射機制不足、注意廣度較狹窄，短期記憶功能較差，不善於組織學習內容，缺乏學習動機、學習類化困難、容易忘記所學。三、身體病弱：一些發展遲緩幼兒由於身體的疾病，如癲癇、先天性心臟病，長期接受醫療的介入而影響其發展的速率。而慢性病的幼兒，會有體力較差、缺乏活力、靈敏度低或有暈眩及抽搐的現象，有些則是經常性地生病。四、社會能力缺陷：發展遲緩幼兒在規範性及專注行為上較一般幼兒差 13.

(14) 且有較多的過動現象，無法瞭解他人的要求、或是遵從規範；在團體互動方面，較少被一般幼兒選擇為玩伴，常有單獨遊戲的時候。五、語言發展遲緩：語言能力包括語言理解與表達，語言發展遲緩的情形與孩子的障礙類別及嚴重程度有很大的關係，且在語言表現的品質上也有一些差異，例如智能障礙兒童的語言發展速度較慢；自閉症兒童則有鸚鵡式的語言；聽覺障礙的兒童發音較不清楚，腦性麻痺兒童較有構音異常的問題。六、自理能力不足：家長常常不能耐心地等待孩子或給予練習的機會，或是不忍心幼兒因為一些困難而產生的挫折感，以致許多事情都由成人代勞，常常是發展遲緩自理能力不足的原因。七、注意力不集中：有些兒童無法集中注意力於應該注意的對象或目標上，或是注意的時間維持短暫，經常爬上爬下，坐立不安難以坐定，在遊戲活動中也無法專注。綜合以上所述，發展遲緩兒童在發展、行為上的特質，除了因其在發展上的限制而導致之落後情形之外，不同的障礙情形，會有不同的特質表現，其中除了生理、先天的因素造成之外，也有因為環境或教養因素所造成的。. 參、發展遲緩兒童之早期發現及早發現幼兒問題是早期療育的基本條件(林麗貞，1998)，也是早期療育服務流程中，第一階段的主要工作(廖靜芝，2002)，然而發展遲緩幼兒的發現，卻有某些程度的困難，發展遲緩的程度如果是重度或是極重度很容易被發現，但若是輕、中度的就不容易被早期發現，然而只要提供這群輕、中度發展遲緩兒多一點幫助、訓練，即可讓他們趨於正常(雷游秀華， 2001)。雖然在現今的衛生保健工作中的許多措施如新生兒代謝篩檢、先天 14.

(15) 性缺陷兒童通報、新生兒聽力篩檢等，皆含有早期發現早期治療的目的，然而一些外觀沒有明顯特徵，無確切生理異常，以行為功能落後為主要特徵的輕中度遲緩兒童，卻常成為早期篩檢的漏網之魚，錯失療育良機(鄭玲宜，1998)。此外，鐘育志(2000)即指出，早期診斷發展遲緩兒童可能會有的困難如下：一、家長平常比較注意兒童的急性症狀，如發燒、腹瀉、咳嗽等，而忽略了孩子在發展上可能的異常情形。二、雖然嚴重的發展遲緩在新生兒期易被醫師發現，但是語言發展遲緩、弱視、過動有時很難在二~三歲前發現，而學習障礙很少在入學前發現。三、兒童發展遲緩會影響到很多的領域，家長常顧此失彼(如：唇顎裂家長一直注意孩子的語言、而忽略了在動作及智能上的發展。) 四、發展遲緩兒童的評估與療育可能需要不同的專業，共同參與，專業之間的意見可能不易整合。五、至目前為止，國內尚無單一完整涵蓋發展遲緩兒童所有發展領域的鑑定工具。而宋芊晴(2004)以發展遲緩兒童家長為對象的研究中也指出，阻礙疑似發展遲緩兒童現身的因素，包括了「單項發展遲緩不易產生警覺」、「產前檢查及健兒門診的品質不甚理想」、「早期療育認知不足」等。至於可能發現發展遲緩的單位、人員，依內政部社會司「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」來看，發現的管道有產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護士、醫院門診、公私立幼稚園、公私立托兒所、學齡教育機構、兒童福利機構及托育中心、家長或監護人、保母等(內政部社會司， 1997)，因此遲緩兒之發現，是透過多元管道來進行的(中華民國智障者家長總會，2000)，其大致上又可分為衛生(醫療)、教育、社會福利三個單位。而鄒國蘇(1996)則將發展遲緩之早期發現，分為 0-3 歲與 3-6 歲，前者以醫 15.

(16) 療機構的新生兒篩檢、健兒門診為主，後者則有賴教育、社福單位策劃，衛生單位配合，也就是各幼稚園、托兒所等機構在兒童入園時，配合衛生單位要求出示「身心健康記錄卡」，並協助至少二年一次作身心發展之篩檢。因此，與早期發現有關的機構，就 0-3 歲部分，為醫療衛生體系；3-6 歲則是托兒所保育和教育系統(萬育維，1997)。此外，不少學者仍強調學前教師在發現中的重要性：傅秀媚(1999)指出教師與家長常是最先發現幼兒在發展上有異常者，但是一旦發現發展遲緩，能否馬上通報或轉介，則是另一項有待宣導的工作；蘇瑞雲(1997)也認為在現今的教育體制當中，如何發現異常孩子，首當其衝的就是托兒所及幼稚園，如何矯治及教育這些孩子，也全有賴托兒所及幼稚園的老師們。教師可以利用檢核表做簡單的篩選，看看孩子是否已達到同年齡小孩的發展常模。因此，幼托園所老師在遲緩兒的「發現」中扮演重要的角色，有許多孩子都是在進入園所之後，才被老師發覺有落後同齡幼兒的現象(第一社會福利基金會，2004)。. 肆、發展篩檢之工具與模式一、篩檢之內涵：篩選應是評估及治療過程中的第一個步驟；透過篩選評量，可以快速而有效地決定幼兒是否需要進一步的評量或評估，其主要的目的，是幫助學校老師及幼兒家長，發現、確定那些在發展或學習上有困難的兒童(傅秀媚，1999)。早期療育服務中的重要步驟，便是鑑別出這些需要服務的孩童 (Tsai, H. L. J., 2004)。Meisels (1985)定義幼兒早期發展篩選應為「一個簡單的評量程序，用來辨識出疑似有學習問題或障礙情形的幼兒，並據此進行更進一步的診斷評量」(引自簡維君，2004)。因此，發展篩檢是對幼兒提供簡短的檢查，以決定幼兒是否在發展上有疑似遲緩的可能性 (Meisels,1988,1989)，評量者可以利用一些發展遊戲活動或是發展檢核表， 16.

(17) 使其能夠在很短的時間內，找出可能有發展遲緩問題的小朋友，再做進一步的確認(孫世恆，2002)。美國自 99-457 公法通過之後，早期療育便非常強調對於發展遲緩幼兒以及疑似發展遲緩幼兒的篩檢(Henderson & Meisels,1994)。而國內的相關法案中，除了兒童及少年福利法中，提出相關人員有發現應通報主管機關之責任，並賦予通報轉介中心設立之法源依據；特殊教育法中也增列了「發展遲緩」為特殊教育服務的障礙類別，對於學前特殊幼兒的教育服務，也向下延伸至三歲，以使有特殊需求的幼兒能早期接受相關的服務。因此篩選也是決定提供特殊需求服務歷程中的一部分(簡維君，2004)。 Thurman 及 Widerstorm(1990)歸納篩選幼兒必須遵守下列原則： 1、必須確定可提供幼兒及其家庭介入服務之後，才能進行障礙的篩選。 2、必須證明進一步的診斷和治療是必須的，才可以進行篩選。 3、篩選之後的介入和治療應能改善障礙情形或孩子的表現。 4、與障礙高相關的行為應被篩檢。 5、篩選的方法應正確、快速、經濟、能大量施測。 6、應優先介入在篩選時已顯現的行為。孫世恆(2002)將兒童發展篩檢依幼兒的不同時期分為下列幾個階段： 1、產前檢查：一些遺傳疾病的檢查與診斷 2、新生兒階段：針對高危險群新生兒進行神經動作行為的篩檢，或是代謝疾病的篩檢；高危險新生兒包括：早產兒，低體重兒、出生時有腦部缺氧現象、腦室內出血、呼吸窘迫症、先天性心臟病、肺臟疾病、黃疸、病毒或細菌感染等。 3、學齡前：家長可以利用兒童健康手冊所列出的每個年齡層之發展篩檢項目，觀察自己的小朋友。另外，定期帶小朋友去接受預防注射時，公衛護士也可以對小朋友的發展進行初步的篩檢。 17.

(18) 4、幼托園所階段：小朋友進入幼托園所就讀時，是另一個進行兒童發展篩檢的好時機，幼托園所可以與早期療育通報轉介中心合作，進行團體的兒童發展篩檢活動，藉由闖關遊戲讓小朋友在闖關活動中，也接受了篩檢服務。因此，發展篩檢應是鑑別特殊需要兒童的第一步，其透過簡單的程序，快速而確實地對兒童施行評量，以瞭解兒童當前的發展情形，找出可能的發展遲緩兒童，使其能及早接受相關的服務與療育。二、國內發展篩檢之工具國內現行常用的發展遲緩篩檢工具，包含了學前兒童發展檢核表、嬰幼兒綜合發展測驗、中華兒童發展量表與嬰幼兒發展測驗，以下分別介紹之： 1、學前兒童發展檢核表(Preschool Child Developmental Checklist； PCDC)：學前兒童發展檢核表為 1998 年，台北市政府委託心理師鄭玲宜等人所編製而成，屬於效標參照之發展篩檢工具。檢核表從 4 個月以上到 6 歲之間，共分為 12 個年齡層的檢核表，內容包含了動作、視覺、聽覺、語言、認知、社會等領域的發展，以勾選通過或不通過的方式進行，目前有許多縣市都採用此工具來進行初次篩檢(孫世恆，2006)，由相關單位如社會局印製，發給公私立托兒所、幼稚園及社福中心等，協助篩檢出疑似遲緩的兒童(中外早期療育服務經驗交流研討會議實錄， 2000)。例如郭煌宗、林美媛、李欣靜等人(2003)的研究中，即以此工具做為遊戲檢測的初篩工具，針對五個縣市進行 3-6 歲兒童的初步篩檢，找出疑似的幼兒，然後再以其他工具進行二篩，確定真正為遲緩的幼兒。 2、嬰幼兒綜合發展測驗(Comprehensive Developmental Inventory for Infant and Todder-Screening test；CDIIT)： 18.

(19) 嬰幼兒綜合發展測驗為 1996 年出版，經由跨專業領域小組(王天苗等人)編制題目，具國內常模，CDIIT 適用 3-71 個月嬰幼兒，共有認知、語言、動作、社會、自理五個分測驗，及兒童行為紀錄。施測方法標準化，並有篩選及診斷測驗兩種版本，有常模參照，且經過重測信度、內部一致信度的研究，施測者要經過研習取得認證，方可執行測驗(孫世恆，2006)。潘懿玲等人以 CDIIT 來評估足月兒童、發展遲緩兒童與早產兒的發展，皆得到中-高度的組內相關係數(包含重測信度與測驗者間信度)，因此認為以 CDIIT 來評估此三類兒童可以得到合宜的信度(潘懿玲、廖華芳、邱梅香，2002)。 3、中華兒童發展量表(Chinese Child Development Invenatory； CCDI)：中華兒童發展量表為一針對年齡為 6 個月至 6 歲 3 個月大的兒童之身心發展情況進行初步篩檢而設立的評估量表。目前被廣泛地應用於臨床評量，其中包括醫療院所中的兒童發展聯合評估門診。其評量的內容包含了 8 個領域，分別為：(1)粗動作；(2)精細動作；(3)溝通表達； (4)概念理解；(5)環境理解；(6)身邊處理；(7)人際社會及(8)一般發展共 320 個題目。由家長以有或無來填答，再由專業人員進行整理分析(王慧儀，2005)。例如郭煌宗等人(2003)的研究中，即以 CCDI 做為二篩之篩檢工具，以進一步確認在初篩中沒有通過的疑似遲緩幼兒。 CCDI 之評量結果，以「發展商數」來表示，若發展商數界於 80 至 100 之間，表示兒童的能力符合其實際年齡的能力；若發展商數在 70 至 80 之間，則表示兒童的發展情況，處於邊界區內；但若發展商數低於 70，則表示兒童的發展情況是遲緩的(王慧儀，2005)。 4、嬰幼兒發展測驗(Denver Developmental Screening Test；DDST)：嬰幼兒發展測驗或稱丹佛發展篩檢測驗，其最初於 1967 年問世，主要的目的是用來幫助衛教、醫療人員發現在發展上有問題的嬰幼兒， 19.

(20) 目前已有 54 個以上的國家使用 DDST 來進行發展篩檢，目前的 DDST(丹佛Ⅱ)共有 125 個測驗項目，其中包含了四個大項，分別為身邊處理及社會性、精細動作及適應力、語言、粗動作。施測者須接受過專業訓練，擁有施測執照方能進行測試(林碧玉，1999)。例如 Tsai, K. Y. (2003)疑似發展遲緩幼兒出現率之研究中，抽取北市 22 所公私立幼稚園中的 52 個班級，共 1471 名幼兒為樣本，其中，自 136 名經教師提名為疑似發展遲緩者中取 25 名為 DD 組，與另 25 名非 DD 組，以「DDST」做施測來確認，結果顯示，DD 組有五分之二為發展異常或有問題，而非 DD 組則全部正常。綜合上述測驗工具，其中嬰幼兒綜合發展測驗(CDIIT)、嬰幼兒發展測驗(DDST)都需要有專業訓練的施測人員，來對幼兒施測，而學前兒童發展檢核表則是最容易取得的，甚至在網路上也可以找得到，而且可由教師或家長來填答。至於中華兒童發展量表，則需家長進行多達 320 題之逐一填答，再由專業人員做整理與分析。一般而言，幼稚園教師最可能使用的，是鄭玲宜等人所編製的學前兒童發展檢核表，由於各年齡層之檢核表的檢核項目不多，有施測時間較短、容易施測之優點。三、國內發展篩檢之模式國內現行的發展篩檢可以分為常態性的篩檢和活動性的篩檢，常態性的篩檢又有醫療單位篩檢模式、幼托園所篩檢模式和兩階段發展篩檢模式；而活動性篩檢，則指初篩園遊會模式，以下分別介紹之： 1、醫療單位篩檢模式所謂的醫療單位模式，是利用嬰兒 0-3 歲進行預防注射時，由醫院、診所或衛生所來進行發展篩檢。此模式是配合幼兒的預防注射定期執行，在篩檢完成後可在幼兒的健康手冊上記錄，以確認篩檢工作之執行。在此階段，幼兒的主要生活情境是家庭， 20.

(21) 家長與保母必須對發展篩檢有基本的概念，能敏感地察覺幼兒的發展，並且在幼兒接受預防注射或是健兒門診中提出，讓醫療人員以發展篩檢工具，來確認幼兒的發展情形是否需進一步接受評估(孫世恆，2006)。但是，由於篩檢是非必要或非強制性的，小兒科醫師也常抱持「再等看看」的心態；公衛護士又常因業務太忙，無暇他顧，而忽略了嬰幼兒的發展篩檢(張曉卉，2006)。 2、幼托園所篩檢模式幼托園所模式，是由幼托園所老師對於所有 3-6 歲入園的幼兒，在每學期開學的前兩週進行發展篩檢，由於每班的人數不多，老師可以利用一些時間，配合使用「學前發展檢核表」，觀察幼兒的發展表現，再針對某些項目實際施測，便能完成所有幼兒的篩檢(孫世恆，2006)。目前國內大部分的縣市皆將公私立的幼稚園、托兒所列為發展篩檢的執行單位，同時也針對篩檢工具的使用辦理相關的訓練課程(內政部兒童局，2006)。以新竹市為例，幼稚園的發展篩檢由教育局主管；托兒所的發展篩檢由社會局主管，幼兒在入園時，皆會進行發展檢核(中華民國智障者家長總會， 2002)。以上的兩種篩檢模式，皆是使用初篩工具，不適合作為診斷發展遲緩的依據，若幼兒在測試中有題目未能通過，可請家長確認孩子在家庭環境中的情形，藉由此一過程，家長也會注意到孩子可能有遲緩的問題，此時篩檢者可以再與家長討論，是否聯繫通報轉介中心，協助後續的評估鑑定及相關的療育服務(孫世恆， 2006)。 3、兩階段發展篩檢模式由於在前面兩個篩檢模式中，通報轉介中心會遇到衛生所及 21.

(22) 幼托園所轉介後，家長無法接受孩子遲緩或覺得孩子沒有問題，而不願意接受通報轉介中心安排評估，或是轉介到通報中心的人數太多，無法全部安排評估鑑定的問題，因此通報轉介中心建立出「兩階段發展篩檢模式」：初篩階段即前述 1、2 項，由公衛護士、幼托園所老師以「學前兒童發展檢核表」進行，符合轉介標準者，請家長回家確認幼兒在家中的情形，若家長在確認的過程中，觀察到相同情形，就會意識到兒童的發展狀況可能有問題，此時將家長轉介給通報轉介中心，家長會比較容易接受通報轉介中心的介入。通報轉介中心的專業人員，再以具常模的發展篩檢題本，對於幼托園所與衛生所轉介來的兒童，進行第二階段的篩檢，其結果可作為通報轉介中心後續處理的依據。此一模式的目的，在於增加發展篩檢的正確率，並在初篩與二篩的過程中，逐漸讓家長正視自己孩子的發展問題(孫世恆，2006)。 4、初篩園遊會模式初篩園遊會模式是活動性篩檢中常見的，其主要目的是提供大眾對發展遲緩及早期療育的瞭解，因此常常是配合早期療育的宣導活動來舉辦。而整個園遊會活動中的支援單位，包含了教育、醫療及社政單位；教育單位安排幼兒參與篩檢活動、醫療單位的專業人員提供評估鑑定的服務，而現場若有篩檢出疑似的遲緩兒，則由社福單位提供後續的相關服務(孫世恆，2006)。例如郭煌宗等人(2003)即以遊戲篩檢的方式，完成三個縣市 10942 位兒童的篩檢，其中共有 340 位為疑似遲緩者。又如伊甸社會福利基金會於 2006 年 4 月 1 日在台北市國父紀念館、新竹市孔廟前廣場、台中縣大里市運動公園及高雄縣立體育館所同步舉辦的「兒童健康篩檢園遊會」，讓零到六歲幼兒 22.

(23) 可透過不同的闖關遊戲，評量發展狀況，及早篩檢出遲緩的兒童 (吳思瑋，2006)。而在園遊會中篩檢活動設計的主要考量包括了要讓兒童感覺有趣(如以闖關遊戲的方式進行)、能迅速地完成篩檢與使用具有良好效度的篩檢工具(孫世恆，2006)。綜合上述各類的篩檢模式，無論是何種模式，其目的都在於能以簡便、快速而有效的方式，找出疑似遲緩之幼兒，或確認幼兒當下的發展情形，是否需進一步做相關的診斷、評估；而可能執行發展篩檢之人員，則包括了幼稚園及托兒所教師、公衛護士、醫師、通報中心的專業人員等，其中 0-3 歲幼兒以醫療模式為主，3-6 歲以幼托園所篩檢模式為主。. 23.

(24) 第二節早期療育通報系統之介紹與相關內容早期療育通報系統為因應國內相關法令而設立，是早期療育服務中，一個重要的服務樞杻，也是國內早期療育服務模式的特色之一。本節分為四個部分，首先簡介國內之早期療育通報系統，其次介紹通報轉介中心與通報轉介之流程，接下來則提出近年來之發展遲緩兒童之通報數據與通報來源，最後探討新竹市發展遲緩兒童之通報轉介工作與通報分析。壹、早期療育通報系統通報的工作是整個早期療育服務中的重要樞杻，攸關後續服務的輸送與提供(張秀玉，2003)，而周延的通報系統與流暢的服務機制則有助於早期發現與早期介入，有效掌握適當的療育時機(陳麗如，2004)。因此建立通報的窗口，就成了發現與通報階段一個首要的工作，而且此一窗口的建立，需有公權力的授權，以法律的規範是最佳的授權模式(中華民國智障者家長總會，2000)。我國在民國八十三年的兒童福利法第十三條第二款，即明定：「各直轄市、縣(市)政府應辦理對發展遲緩之特殊兒童建立早期療育通報系統，並提供早期療育服務」。此外，在身心障礙者保護法及特殊教育法中也有通報之相關規定：身心障礙者保護法第十四條第一款，「為適時提供療育與服務，中央衛生主管機關應建立疑似身心障礙六歲以下嬰幼兒早期發現通報系統」。而特殊教育法及施行細則中亦指出，各級主管教育行政機關應每年定期舉辦特殊教育學生狀況調查及教育安置需求人口通報，出版統計年報，並依據實際需求規劃設立各級特殊學校（班）或其他身心障礙教育措施及教育資源的分配，以維護特殊教育學生接受適性教育之權利。而實施特殊教育學生狀況調查後，應建立各階段特殊教育學生通報系統，並與衛生、社政主管機關所建立之通報系統互相協調、結合。. 24.

(25) 通報制度的角色在於透過資訊的分享，使得問題盡可能的得到即時性的控制、解決或改善，並可讓大眾從經驗中學習(劉洪香水，2004)。而健全的通報系統，則能促進醫療、社政、教育、勞政、戶政各單位在執行身心障礙者福利上，達成較完善之規劃(宋明君，1998)。因此，早期療育通報系統之內涵，在於提供早期發現之管道、有利於早期療育服務的提供與輸送、即時有效掌握療育之時機、促使相關單位規劃健全之福利措施。張秀玉(2003)認為，兒童及少年福利法、身心障礙者保護法與特殊教育法中，都有關於建立通報系統之規定，然而在法令中都各別界定通報系統應由社政、衛生、教育等單位來設立，若以針對發展遲緩兒童早期療育服務看，其最高的指導法令，應是兒童及少年福利法。因此，近年來內政部兒童局積極推動各縣市社會局成立「發展遲緩兒童通報轉介中心」，提供發展遲緩兒童進入早期療育服務的窗口(孫世恆，2006)；目前全國各縣市共有 27 個通報轉介中心，受理通報、轉介等相關服務。在兒童及少年福利法(內政部，2004)第二十二條之規定，「各類兒童及少年福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣 (市) 主管機關。」因此，就法令上而言，其通報責任雖有法令依據，但沒有強制性(無罰則)，進而影響了社會大眾對通報的意願與時機(林惠芳，2001)。因此，雖然各縣市皆有通報轉介中心的成立，然而通報率低落的問題，仍是早期療育服務現階段所面臨的問題之一，其中因素，即包含了各領域的專業人員對通報制度的認知不同、社會大眾對於早期療育服務的概念不清楚與沒有訂定未通報之罰則等(張秀玉，2003)。貳、早期療育通報轉介中心與通報轉介流程個案的通報與轉介工作，可經由各地的早期療育通報轉介中心來進行，目前全國各縣市均已成立通報轉介中心，其通報的方式可經由電話、傳真或以網路通報。而各地的通報中心，少數由社會局自行辦理，其餘大. 25.

(26) 部分以委託社福機構的方式進行；此外一些機構是結合通報轉介與個案管理的服務。因此，就設立型態與服務流程之不同有以下之區分(詳見表 2-1)：一、依設立型態分以下兩種型態 1、公辦民營的模式：其模式有二 (1) 設在醫院（社工室）的模式：如嘉義基督教醫院。 (2) 設在民間社會福利機構：是目前國內較為普遍的模式，如台中市的通報轉介工作即由微龍基金會來承接；其他又如苗栗縣(伊甸基金會)、花蓮縣(中華民國發展遲緩兒童早期療育協會)。 2、公辦公營的模式：如臺北市與新竹市的通報轉介中心皆由社會局自行辦理。二、依服務流程來分有以下兩種型態 1、通報轉介及個案管理由同一單位辦理，多為公辦民營方式，模式有二 (1) 單一機構承接模式：如花蓮縣之中華民國發展遲緩兒童早期療育協會即同時承接通報轉介與個案管理之業務。 (2) 分區分別委託不同機構辦理：如屏東縣之通報轉介分為屏北和屏南兩個地區；屏北地區由屏東勝利之家辦理通報轉介及個案管理、屏南地區由伊甸基金會辦理。 2、通報轉介及個管分別由公私部門分工辦理大都係公辦公營的模式，如新竹市之通報轉介由社會局自行辦理(截至 2005 年底)，個案管理則由伊甸基金會和仁愛啟智中心分區辦理 (中外早期療育服務經驗交流研討會議實錄， 2000；中華民國發展遲緩兒童早期療育協會，2006)。. 26.

(27) 表 2-1 通報轉介中心之設立型態依設立公辦民營型態. 公辦公營. 設在醫院. 如:嘉義基督教醫院. 設在民間福利機構. 如:台中、苗栗、花蓮. 設在市府社會局. 如:台北市、新竹市. 通報轉介及單一機構承接模式依服務流程. 如:花蓮縣、雲林縣. 個管由同一分區分別委託不同機構如:屏東縣、高雄縣單位辦理. 辦理. 分別由公私大都係公辦公營的模式如:新竹市、台北市、. 部門分工資料來源：研究者整理。. 高雄市. 而公辦公營與公辦民營之通報轉介中心，各有其優缺點，如表 2-2 所呈現表 2-2 公辦公營與公辦民營之通報轉介中心優缺點比較優. 公辦公營. 點. 缺. 1. 由政府設立，在公權力的執行上比其他模式更為有利。 2. 利於政府的監督與輔導，並易於掌握通報轉介人數與個案動向。 3. 與政府各部門及民間的橫向協調溝通較為容易及方便。 4. 整合及建構政府各部門及民間單位的資源較為容易。 5. 政府部門先行初篩通報案件較為客觀，不致造成選擇案主之弊病發生。 6. 透過服務直接回饋政策規劃，有助服務之發展。. 27. 點. 1. 政府各部門工作量大，人力普遍不足，工作人員需兼辦其他業務或幕僚規劃，無法專精於早期通報轉介直接業務。 2. 政府部門人員因早療專業能力及經驗較不足，致在推動上須花更多的時間及心力去摸索，較為辛苦。 3. 行政科層程序繁瑣，相較於民間彈性不足。 4. 約聘人力及福利受限，致人員之流失，不利長期人力之培育與根植。.

(28) 表 2-2(續) 公辦公營與公辦民營之通報轉介中心優缺點比較. 公辦民營. 1. 委由民間機構辦理有利於後續療育規劃與安排及個案管理與追蹤。 2. 減輕政府部門的人力負擔。 3. 民間機構早療專業能力及經驗較公部門豐富，執行上較為容易。 4. 行政效率較高，較無政府繁瑣行政程序。. 1. 通報轉介中心的公權力或能力可能因為其民間機構的身分而受到質疑。 2. 由於通報轉介中心本身為療育機構可能造成通報或轉介至其他機構的機會減少。 3. 通報資料須依賴民間單位提供，政府掌握不易，較難規劃完善早期療育服務。 4.委由民間單位辦理，較易發生選擇服務案主之情事，影響案主權益。. 資料來源：中外早期療育服務經驗交流研討會議實錄(2000) 由表中可知，公辦公營之通報轉介中心在執行上較具公權力、部門間的協調及資源整合方面也較容易執行，但也受限於行政科層間之程序而缺乏彈性，且部門人員之專業經驗或能力較不足，無法專精於相關之業務，需花費心力時間摸索。而公辦民營之通報轉介中心則有較豐富而專業之經驗，且無繁瑣之行政程序，在後續療育服務的規劃及安排、個案的管理等方面也較易執行；不過由於其民間機構的身分，公權力易受到質疑，而機構本身又有療育單位之角色，可能造成個案轉介至其他機構之機會減少或有選擇案主之情形發生。通報轉介工作的服務流程（如圖 2-1），個案經由通報轉介中心受理通報的個案，並做初步的篩檢，決定是否需要做進一步的評估，若沒有需要，則將資料建檔並予以結案。而進一步的評估鑑定，由發展遲緩兒童聯合評估中心進行評估，若確定有發展遲緩之情形，則為個案制定療育計畫，提供療育的方案，並召開個別化家庭服務計畫之會議，將個案轉介至相關服務單位，提供各項教育、復健、療育等服務。通報轉介中心定期追蹤個案的療育及發展情況，評估療育的進展，視個別的情形調整療育的計畫或是予以結案。 28.

(29) 圖 2-1 發展遲緩兒童通報轉介服務流程. 個案通報. 發展遲緩兒童通報轉介中心. 個案初步篩檢. 結案資料建. 轉介發展遲緩兒童聯合評估中心製定療育計劃單一療育方案. 召開療育會議製定 IFSP. 轉介服務. 定期追踨. 評估. 結案資料來源：中外早期療育服務經驗交流研討會議實錄(2000)。各地通報轉介中心的服務內容與項目，則因其設立之形態與規模、資源、人力…的不同，而有所差異，研究者綜合台北縣市、新竹市、台中市、高雄市等通報轉介中心之服務內容及工作統整如下： 1. 受理發展遲緩兒童通報 2. 辦理發展遲緩兒童登錄作業 29.

(30) 3. 協助安排個案評估鑑定 4. 個案管理及定期追踨 5. 追蹤未進個管之個案 6. 提供早期療育相關諮詢及轉介服務 7. 辦理發展遲緩兒童早期療育宣導活動 8. 辦理發展遲緩兒童早期療育在職訓練 9. 彙整辦理各項福利補助 10. 定期召開早療各項協調會議 11. 親職教育服務、辦理家長及親子成長活動綜上所述，無論是公辦公營或是公辦民營的通報轉介中心，其主要任務，都包含了受理疑似個案的通報、資料建檔、安排評估與轉介服務、諮詢等服務，部分的通報轉介中心同時也結合了個案管理的服務；而有些縣市由於地域廣大或人口眾多的關係，採分區成立通報轉介中心。而由於其有接受個案(輸入)與轉介服務(輸出)的特性，因此通報轉介中心，可視為是早期療育服務樞杻或媒介。歸納以上論述，統整發展遲緩之通報相關認知與內容如表 2-3：. 表 2-3 與發展遲緩通報相關之認知與內容通報相關認知. 內容. 相關文獻. 對發展遲緩兒. ＊瞭解什麼是發展遲緩通報. 張秀玉(2003)、孫世恆. 童通報的瞭解. ＊知道通報的單位與通報方式. (2006)、兒少法(2004). ＊若發現發展遲緩兒童應立即通. 報相關單位＊即使是疑似遲緩，也需通報。. 瞭解通報規定. ＊知道兒少法中有關通報之規定. 兒少法(2004)、林惠芳. 及通報責任. ＊知道法令中對於通報之強制性. (2001). 其他. ＊通報有助於及早提供早療服務. 陳麗如(2004). 30.

(31) 參、通報數據及通報來源以下分析全國及各縣市近年來發展遲緩兒童的通報數據及通報來源之資料，藉由通報資料的分析，可以了解醫療、教育與社福單位在發展遲緩兒童的發現上，是否遭遇困難 (孫世恆，2006)。以下從各縣市近三年來的通報數據，來探討幼托園所的發展遲緩通報現況。從近三年通報來源的資料(內政統計資訊服務網，2006，參見附錄一) 來看，大致上能維持較為穩定而比率較高的是來自醫院診所的通報。而來自幼稚園及托兒所的通報比率，就全國的整體數據來看，占全部的通報比率約在 11%至 23%，除了 2002 年的比率高於醫院診所的通報比率(但仍低於衛生所通報)外，2004 及 2005 年之通報比率，皆低於醫院診所的通報，而且其比率還不到醫院診所的一半。再分別就各縣市的幼托園所通報比率來看，則可以發現一些通報比率較低，或是較高者。較高的通報比率來自台中縣、基隆市、台南市、嘉義縣、南投縣等；而較低的通報比率則來自新竹市、高雄市、台北縣。以新竹市為例，自 2003 年到 2005 年的幼托園所通報比率(幼稚園加托兒所，如圖 2-2)，與全國之幼托園所通報比率相較，都有明顯之落差。圖 2-2 新竹市幼托園所通報比率-與全國相較. 25.00% 23.22% 20.00% 15.00% 10.00%. 10.02%. 13.41%. 11.77%. 全國幼托新竹幼托. 5.00%. 2.81%. 0.00%. 2003. 2004. 31. 2.02%. 2005.

(32) 而新竹市之發展遲緩兒童通報個案之年齡結構(表 2-4)，雖然是以 3 至 5 歲(未滿 6 歲)的學齡前幼兒居多，但是來自幼托園所的通報數，卻是少之又少，因此本研究以新竹市做為探討之地區，試圖尋求幼托園所教師在發現發展遲緩兒童或個案通報上，是否有所阻礙或困難之處。. 表 2-4 新竹市 2003 至 2005 年發展遲緩之通報年齡層分佈 0-2. 合計幼托通報量. 3-5. 6 歲以上. 2003. 168. 17. 54(32.14%). 101(60.12%). 13(7.74%). 2004. 178. 5. 88(49.44%). 88(49.44%). 2(1.12%). 2005. 198. 4. 65(32.83%). 118(59.60%). 15(7.57%). 肆、新竹市發展遲緩兒童之通報轉介工作與通報分析新竹市的發展遲緩兒童通報轉介工作，直接由市政府社會局承接，並於 87 年成立了「新竹市發展遲緩兒童通報轉介中心」，屬於前述公辦公營的通報轉介模式(截至 2005 年底)，新竹市通報轉介中心受理來自各機關的通報案件，並將個案轉介至個管中心，其主要的工作內容如下： 1、受理發展遲緩兒童通報 2、辦理遲緩兒童登錄作業 3、協助安排評估鑑定 4、個案檔案管理及定期追綜 5、其他相關鑑定轉介及福利諮詢 6、辦理發展遲緩兒童早期療育宣導活動 7、辦理發展遲緩兒童在職訓練 8、彙整辦理各項福利補助 9、定期召開早療各項協調會議. 32.

(33) 一、通報案件的性別及年齡層分析由表 2-5 之資料顯示，從 2003 年到 2005 年，個案之通報皆以男生居多，且為女生通報量的兩倍以上。若以年齡層的分佈來看，除 2004 年之外，2003 年及 2005 年之通報個案的年齡層，都以 3-5 歲(未滿 6 歲)居多，大約是 0-2 歲通報量的兩倍，而 3-5 歲也正好就是兒童就讀托兒所或幼稚園的時期。另外，6 歲以上的通報量明顯較少，尤其以 2004 年的數量最少。表 2-5 新竹市 2003 年至 2005 年之通報年齡層分析 6 歲以上. 合計. 男. 女. 0-2. 3-5. 2003. 168. 120. 48. 54. 101. 13. 2004. 178. 124. 54. 88. 88. 2. 2005. 198. 142. 56. 65. 118. 5. 二、通報量的分析就整體的通報量而言，由表 2-6 顯示，通報量大約在 170-200 之間，為了比較其通報量，我們以同樣是省轄市的基隆市做為比較，從表中可以看出，新竹市的出生人口大約有 4600 名，而基隆市則約有 3200 名，在出生人口較基隆市為多的情況下，發展遲緩兒童的通報個案量，卻明顯少於基隆市的通報個案；同樣地，新竹市與嘉義市之通報數據相較，在嘉義市的出生人口只到新竹市的一半之情況下，嘉義市的通報人數卻比新竹市還要多。. 33.

(34) 表 2-6 通報量分析-各省轄市之比較新竹市. 基隆市. 台中市. 嘉義市. 台南市. 03/04 年平均出生人口數. 4647. 3624. 9459. 2306. 6300. 依出生人口推估 6%通報量. 278. 217. 568. 138. 378. 2003 年通報量. 168. 454. 519. 225. 482. 2004 年通報量. 178. 262. 457. 344. 514. 2005 年通報量. 198. 233. 469. 251. 449. 另外，從世界衛生組織所推估的 6%-8%的遲緩兒發生率來看，估計 4647 的出生人口應有 278 名遲緩兒，若以 180 名通報個案來看，約達到 278 名估計人數的 67%，因此，無論是從縣市的比較數據或是出生人口的推估率來看，皆顯示新竹市通報量的不足。三、通報來源的分析就通報來源的資料(表 2-7)來看，從 2003 年到 2005 年的資料中，皆顯示醫療單位，是最主要的通報來源(其中 2003 與 2004 年的「其他」項，大多是來自「評估中心」因此也納入醫療單位的通報)，而幼稚園、托兒所的通報量則偏低，其中幼稚園的通報又更低於托兒所的通報個案，而在 2005 年的通報個案中，更是完全沒有個案是通報自幼稚園的，可見幼托園所在通報上，確有執行的困難，值得探討。表 2-7 新竹市發展遲緩兒童通報來源分析合計. 家長保母社工福利托兒幼稚學前衛生醫療機構所園特教所. 其他. 2003. 168. 32. -. -. 11. 10. 7. -. -. 41. 66. 2004. 178. 32. -. 9. 7. 4. 1. 6. -. 80. 39. 2005. 198. 18. -. 39. 5. 4. -. 3. 0. 110. 19. 34.

(35) 四、通報個案領冊情形分析表 2-8 顯示 2005 年通報個案的領冊情形，以總通報個案 198 名來看，其中以確定為發展遲緩的為居多，其次是因障礙顯著而領有手冊者。而在所有領冊的個案當中，則大多是 0-3 歲和 3-5 歲，但是 6 歲以上的個案也不少。值得注意並探討的是，在 6 歲以上的 15 名通報個案中，有 11 名(73%) 的鑑定結果都是領冊的個案，除了顯示其障礙明顯足以領冊外，似乎也意謂著，這些個案的通報時間有點太慢了，其原因可能和家長願意接受通報及領冊的時機有關。表 2-8 新竹市 2005 年通報個案領冊、持發展遲緩證明之情形總計. 0-2. 3-5. 領冊. 56. 21. 24. 11. 發展遲緩證明. 71. 15. 55. 1. 疑似發展遲緩. 71. 29. 39. 3. 198. 65. 118. 15. 總計. 6 歲以上. 綜合上述，新竹市發展遲緩兒童的通報量，明顯不及於其他的縣市，雖然其通報的年齡層以學齡前的 3-5 歲(未滿 6 歲)為主要分佈，但是來自幼托園所的通報比率，卻又是非常的少，值得進一步探討其背後之因素，故本研究以新竹市為研究探討之地區。. 35.

(36) 第三節學前教師在早期療育通報系統之角色與功能幼稚園及托兒所雖在不同的主管單位之下，但其所服務的幼兒年齡層相似，而在幼托整合的規劃之下，未來也將合而為一，以「幼兒園」稱之。而無論就學前教師的專業知能或倫理來看，幼兒的發展與教師都是息息相關，不容乎視的。以下將探討國內幼托整合的規劃、學前教師的專業知能與倫理，並簡述角色理論之內涵、探討學前教師在早期療育通報系統之角色與功能。壹、幼托園所及幼托整合幼稚園與托兒所是我國目前學前幼兒機構式照顧的兩個主要系統(馮燕，1999)，從中華民國九十年台閩地區兒童生活狀況調查報告分析(內政部兒童局，2001a)中，也指出三至六歲兒童的托育狀況以送到托兒所及幼稚園為主要，共占三至六歲各類托育方式的 75.71%。雖然在我國早期幼稚園與托兒所的發展各有其成立的目的與背景，幼稚園以教育為主；托兒所以社會福利為主，然而發展至今，除了服務對象有一段年齡的重疊外，二者功能也已逐漸融合(盧美貴，1997)，兩者雖分屬教育與社會福利兩個體系，主管機關及法律位階不同、管理標準相異，然而兩種機構經營者所提供的服務時間、對象、或是內容都非常相似(馮燕，1999)。由於這些不同與相同之處，使得同樣年齡的兒童無法獲得相同而一致的教保品質，針對這些問題，因而產生了幼托整合之聲音與建議及相關部門後續之整合規劃：教育部與內政部針對幼托整合的問題終於在 2005 年 6 月達成共識，並宣布「幼托整合計畫草案」，未來托兒所及幼稚園將統稱為幼兒園，招收二至六歲的學前幼兒，並全由教育部管轄，強調教育與照顧混合的教育與服務(吳淑菁，2006)。教育部也公佈了幼托整合之規劃期程，預定 2007 年七月起，暫停私立托兒所之立案，2008 年起，開始辦理有關原有合法立案幼稚園及托兒所 36.

(37) 轉換為幼兒園之事宜，自 2009 年起，幼托正式整合為幼兒園。此外，幼托師資也將在幼托整合後有所變動：現職之幼稚園及托兒所園長，轉稱幼兒園園長；幼稚園教師改稱為幼兒園教師；托兒所保育員改稱幼兒園教保員；托兒所助理教保育員改稱幼兒園助理教保員。整合後的幼兒園教師須為大學幼教、幼保或相關科系畢業，並通過幼兒園教師資格檢定、持有合格教師證者；教保員則大學相關科系畢業即可；原具高中職或專科學歷之助理教保員，須於十年內取得大學學歷，因此助理教保員職稱在幼托整合後十年內有效，十年後幼兒園將不再具有助理教保員之職稱 (內政部兒童局，無日期)。綜上所述得知，幼托園所已是現今幼兒托育或教育之主要機構，且在幼托整合之政策下，不論是幼稚園或托兒所，終將於不久之後，整合為幼兒園，由幼兒園教師與教保員共同服務二至六歲之學前幼兒，兼有照顧與教育之功能，因此本研究之研究對象，不特別針對幼稚園或是托兒所，而是以所有立案之公私立幼稚園及托兒所為研究對象。貳、學前教師的專業知能與倫理幼兒教育之工作，可視為一種專業領域的職業、是一專業的角色(陽琬譯，2004；NAEYC,1993)，而專業需以其特定領域為基礎，否則很難構成專業，因此專業知能是成為專業的重要特質之一(吳清山，1998)。美國幼兒教育協會指出，托教人員所應具備的四個條件，包含了：(一) 具有專業知能；(二)提供專業的服務品質；(三)專業的主動參與和(四)具有教保的專業倫理(NAEYC,1993)。Willer(1994)在「幼兒教育專業發展之概念架構」中指出，每個幼教專業人員都應該做到的事項如下(引自陽琬譯， 2004)： 1、展現出兒童發展的相關知識並應用於日常實務上。 2、在規劃與個別化課程的教授中，觀察與評估兒童的行為。 37.

(38) 3、為兒童建立與維持一個安全與健康的環境。 4、以兒童發展的相關知識為基礎，規劃與實施有益於兒童的課程。 5、建立與兒童之間的支援關係，並以富於人情味的技巧進行指導與團體管理。 6、建立並維持與家庭之間正面及具建設性的關係。 7、協助每一個孩子的發展與學習，體認對兒童的瞭解，將與其家庭、文化與社會背景息息相關。 8、展現出對於幼兒教育專業的瞭解，並承諾對此專業的奉獻。而就專業倫理來看，專業倫理是指專業人員應該遵守的道德規範和責任，其目的在於成人的德性和社會責任(吳清山、林天祐，2000)，蘇永明(2004)則認為，要達到專業倫理的要求，必須先具備專業能力，有了專業知能才能對托育工作有所了解，有所準備；具有道德動機才能落實專業倫理。而幼托人員專業倫理之表現，可以從對幼兒、對家長、對自己、對主管與同事等方面來看(巫鐘琳，2006)：一、對幼兒而言： 1、給予情感上、言語上、社會上、認知上的良好照顧。 2、保護托育對象的隱私。 3、依據專業判斷知會家長，並在家長簽名同意後，通報給相關單位。二、對家長而言： 1、樂於與家長溝通、互動。 2、願意與家長合作並解決孩子問題。三、對自己而言： 1、保持身心健康良好的狀態。 2、持續不斷地進修。 38.

(39) 3、發展專業知能。 4、隨時反省並改善自己的工作表現。 5、成為孩子、家長和其他托育人員的支持伙伴。四、對主管與同事而言：與主管、同事建立互相信任、相互支持的關係因此，就幼教專業及倫理而言，學前教師對於幼兒發展的相關知識與應用、觀察與評估，及與家庭之間的關係建立、溝通、知會家長、與家長共同解決孩子問題等，都是身為專業的幼兒教育人員所應具備的。而透過研習與進修、充實相關知識，增進教師自我之專業知能，也是非常重要的。另外，若從學前教師的養成教育中，來看學前教師可能習得的特教知識與背景，劉蔚萍與張秀婷(2004)曾以網路搜尋之方式，查詢各大專院校幼教系、幼保系之詳細的課程資料發現，幼教保系中關於融合(特教)之相關課程平均有 3.9 個必修學分與 8.29 個選修學分；其中必修學分之課程可分為三類，若依數量排序，依次為通論類(如特殊幼兒教育、幼兒特殊教育概論)；發展與保育類(如特殊兒童心理與教育、特殊嬰幼兒發展與保育、特殊嬰幼兒發展與輔導)和其他類(如特殊幼兒診斷、早期療育、行為改變技術)。選修課程中的課程型態則相當多元，其開課課程依統計由多至少依序為治療類、融合教育類、行為輔導類、發展與教育類、早期療育類、診斷與評量類與社會工作類。但是從研究中，除了必修學分之外，由於這些選修的學分並沒有一定要修的強制性，因此無法得知幼教保系的學生們，總共修了多少個相關的學分。然而，對於各類的障礙兒童，又絕非只修過三學分的「特殊教育導論」就可以照顧特殊兒童，而是要不斷充實自我的專業知識與累積經驗(石英桂，2006)，一些研究及調查結果顯示，幼教師之特教專業知能有限(王天苗，2001；許碧勳，2001a)，因此在早期療育與發展遲緩之相關知能上，各縣市及教育局等相關單位每年都會為學前教師辦理早期療育、發展遲緩 39.

(40) 或特教的一些相關課程(第一社福，2004)，然而許碧勳(2001b)則指出，國內教師所修習的課程，大多侷限於認識各類障礙類別與成因，實務性的教學策略較少，對教師的協助有限，難以針對個別的特殊幼兒提供適當的服務。萬育維(1994，1997)也指出，幼稚園、托兒所皆為早期療育的工作人員之一，而早療的工作人員培育，應朝向職前與在職雙方面來進行，課程之重點除了知識面，更應包含各種篩選量表的選擇與運用、方案設計等，並建議教育當局可利用研習課程來加強教師在這方面專業領域的知識。參、角色理論概述角色理論強調人們具有角色取替的能力，也就是站在他人的觀點來擬想他人對自己的期待，根據期待調整自己的行為，使自己符合他人所想像的(馬康莊、陳信木譯，1989)。郭為藩(1996)引用學者 Lindon 的論述指出，角色包含態度、價值和社會指定任一或全體具有此身份者的行為，同時也包括相同系統中其他身份的人們，對於這些人行為的合理期待。個人為確認其身份的據有，而有角色的種種作為。因此角色是一種身份地位的動態面，是依地位而來的行為模式(郭為藩，1996；張承漢譯，1993；陳光中、秦文力、周愫嫻譯，1995)。其中的地位是靜態的，決定了個人在團體的位置；而動態的角色則界定了位置佔有者如何行為(謝高橋，1988)。此外 Parsons 更主張角色是社會互動的中心概念；社會互動並非人與人實體上的互動，而是角色與角色間的互動(蔡文輝，1982)。而在探討社會角色的分析當中，角色與地位關聯下的行為模式，可以從三個觀點加以探討：角色如何規定、如何知覺、如何扮演(張承漢譯， 1993)，也就是角色期待、角色知覺與角色執行：一、角色期待(role expectation)：角色期待是社會大眾期許於某一特定職位據有者所應表現的 40.

(41) 行為模式(郭為藩，1996)，它是由與某一地位相關之期望，建立在社會及社會組織中(張承漢譯，1993)，而角色期待之規格是否清楚明白、參與的雙方是否有共視，均會影響角色行為的行使(張華葆， 1992)。二、角色知覺(role perception)：角色知覺是指角色據有者對其本身所扮演角色的看法與認知，也就是個人對其所占之特定社會職位的界定與了解，在那些職位上該想什麼，該做什麼(張承漢譯，1993)。然而，個人對行使角色的主觀認知不一定符合社會客觀的要求，當角色知覺與角色期待的差距過大，教師就會有不適應的問題產生(郭為藩，1996)。郭丁熒(1995)則指出，教師對於角色的知覺，會隨著其與環境交互作用而有所改變。因此隨著發展遲緩兒童早期療育工作的推動，教師在其中的角色，有了更多的期待，教師對自身之角色，進而也會有不同的詮譯。三、角色執行(role performance)：角色行為或是角色扮演、角色表現、角色踐行，是指實際行使角色的情形(郭為藩，1996)，在本研究中，以角色執行稱之。角色執行也是一種角色期望及個人角色知覺的結果(張承漢譯， 1993)；人們思考角色期待、加以詮譯然後反應(陳光中等譯， 1995)。有些人雖然能接受社會對角色的期許，對所扮演的角色也有相當的認知，但由於個人性格或習性，在實際面無法履行角色的規範行為，造成「心有餘而力不足」之困境 (郭為藩，1996)，因此角色也有執行困難的時候。綜上所述，角色理論的概念包含了規範的層次、知覺的層次與執行的層次；就社會而言，角色是互動情境中的重要因素，就個人而言，角色是行為表現的依據之一。以下將以文獻分析之方式，探討早期療育通報系統 41.

(42) 中對於學前教師之角色期待；而對於學前教師在角色的知覺與角色行為的行使上，則是本研究所欲探討的。肆、學前教師在早期療育通報系統之角色與功能早期療育在跨專業的運作下，各種來自醫療、教育與社會福利的專業人員一起分工合作，擔任「發現」、「篩檢」、「通報」、「評估鑑定」、「治療」與「教育」、「轉銜」等工作，而對於托兒所與幼稚園而言，也被相當程度地期待發揮除了絕對專業醫療以外的大部分功能。而現今的社會中，幼托園所對許多的學齡前幼兒來說，幾乎是其在家庭以外一個最重要且自然的生活、學習與成長的處所，使得公私立的教保機構在早期療育服務的推動上，具有相當直接而重要的角色功能(蘇信如，2002)。在融合教育的潮流與倡導下，國內在特殊教育法施行細則(教育部， 2003a)中即明定「學前身心障礙兒童，應與普通兒童一起就學為原則」，而為求「零拒絕」的教育安置能順利執行，相關的政策及措施如補助公私立幼稚園設備經費改善現有空間，廣開特殊教育研習等，也都相繼實施，融合教育成為學前階段最為理想，也最為合適的安置模式(許碧勳，2001b)，普通班因而成為安置特殊需求幼兒的主要選擇(蔡昆瀛，2005)。此外兒童局更在民國 91 年於各縣市推動收托發展遲緩兒童之幼兒園所的專業團隊巡迴輔導，提供收托特殊幼兒的學前教師相關的資訊與協助，相關研究更指出托育機構教保員對其正向肯定與支持的態度，有助於教師融合知能的提昇(張翠娥、劉蔚萍、黃麗蓉，2005；曹純瓊、劉蔚萍、楊玉蓉、程錦屏、李黎娟，2005)。還有許多的文獻(如：洪馨徽，1999；胡人淑，2002；劉蔚萍、張秀婷，2004；蔡昆瀛，2004)，也都從安置、融合教育的角度，來看學前教師在早期療育中的角色和與發展遲緩兒童的關係，認為幼托園所即是這些發展遲緩兒童最佳的安置場所，學前教師在其中，為教育者的角色，然而對於學前教師在通報系統中之其他角色，則較 42.

(43) 少被討論及探究，以下將從一些相關的文獻中，探討學前教師在早期療育通報系統中的角色與功能：一、學前教師是幼兒發展狀況的察覺者幼稚教育法(教育部，2003b)中，幼稚教育是以促進兒童身心發展健全為宗旨；而在兒童及少年福利法(內政部，2003)中，也明定托育機構應提供受托兒童獲得充分發展之學習活動及遊戲，以協助其完成各階段之發展，因此幼兒的發展可說是學前階段的重要目標。在學前的教育場域中，身為幼教人員應瞭解每一個孩子在日常活動中的狀況。以教師對兒童發展的認知及觀察技巧，很有可能獲知某個孩子在某些方面，與團體中的其他孩子不同。而早期確認並適度介入，可以避免孩子成長後，面臨問題更難以解決的處境(陽琬譯，2004)。學前教師與幼兒有長時間的相處、接觸、教學、評量，在長期陪伴下，可說是兒童生態圈裡最熟悉其發展與成長狀況的重要人物，因此應備兒童發展基本的認識，覺察身邊的孩子是否在發展上出現緩慢或異常(第一社福，2004；莊竣博，2006)。二、學前教師是幼兒發展篩檢的執行者孫世恆(2006)所提出的幼托園所篩檢模式，即是由幼托園所老師對於所有 3-6 歲入園的幼兒，在每學期開學的前兩週進行發展篩檢，利用「學前發展檢核表」，觀察幼兒的發展表現，再針對某些項目實際施測，以完成所有幼兒的篩檢工作。另外蘇信如(2002)也指出，所有在公私立園所就托(學)的幼兒，至少在入園所及每學期初都應接受一次初篩，但是目前各園所實際的情況則有一些差異。蘇瑞雲(1997)也建議，老師可以利用檢核表做簡單的篩選，看看幼兒是否已達到同年齡小孩的發展常模。然而歐庭君(2001)及謝宇萍(2002)的行動研究中，對於篩檢工具的使用，提出了以下的困難： 43.

(44) 1、標準化測驗，不見得能提供真正標準的刺激：測驗指導語中有令施測者無所適從的字句；例如「姿勢怪異」「常跌倒」的標準。 2、在幼稚園施測的情境難以控制：在施測過程中，常會被其他事情打斷，或是其他好奇的同學在旁給予暗示。 3、施測者難免會主觀解釋測驗題目：在施測時幼兒無法做到，但是在老師的印象中，又好像曾經看過相同的經驗而孩子當時是做得到的。 4、不同測驗間，對於同一測量項目，年齡標準卻不同：例如，同樣是仿畫「＋」，在「嬰幼兒發展測驗」中，4.4 歲有 90% 的通過，而「學前兒童發展檢核表」則將該題目置於滿五歲組的測驗題目中。三、學前教師是發展遲緩兒的發現者萬育維(1997)指出，與早期發現有關的機構，在 3-6 歲的幼兒部分，就是托兒所保育和教育系統。學前教師在遲緩兒的「發現」中扮演重要的角色，有許多的孩子，都是在進入了幼托園所之後，才被老師發覺有落後同齡幼兒的現象(第一社福，2004)，例如前述兩位老師的行動研究，即紀錄了教師發現遲緩兒的歷程。郭煌宗等人 (2003)以遊戲檢測配合中華兒童發展評量表(CCDI)，檢測四個縣市的幼兒，經由初篩與 CCDI 所發現的發展遲緩幼兒當中，有 36%至 41%的家長皆表示其在社會福利方面的需求為希望相關的單位能主動尋找疑似的個案，可見早期療育在個案發現上，還是需要教育、社會福利與醫療方面，主動的發現遲緩兒。此外蔡昆瀛(2001&Tsai, K. Y., 2003)以教師提名法(由教師認定可能的遲緩兒)，探討其與篩選測驗的一致性研究中指出，在 1471 名幼兒為樣本中，有 136 名經教師提名為疑似發展遲緩者，出現率 44.