國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所 碩士論文
Department of Graduate Institute of Health Care Organization Administration
National Taiwan University Master Thesis
以計劃行為理論探討馬紹爾群島共和國醫院員工 身體活動行為意向的影響因素
Using Theory of Planned Behavior to explore factors of influential the intention of Physical Activity Behavior
for employees in Marshallese Hospital
陳盈如 Ying-Ru Chen
指導教授：張睿詒 博士 Advisor: Ray-E Chang, Ph.D.
中華民國 101 年 6 月
June, 2012
I
II
誌謝
「感恩」，今日能順利完成碩士論文撰寫，除了感恩外還是感恩，真的、真的很 感恩。截至昨日自己還是覺得無法達成這個心願，這些年來看著同學一個接這一 個畢業，真的覺得他們好棒，也很為他們高興，接著學妹們也一個一個唱著驪歌，
開心的離開學校，迎向人生另一個挑戰，心裡也為他們開心並為他們的未來加油。
自己呢?不知道，好像永遠都在告訴自己沒關係還有時間，人無法事事都兼顧，所 以工作比較重要、家庭比較重要、學業可以稍微慢慢來，就這樣八年過去了，回 首來時路，才知道好像慢了、晚了，自己再不打起精神為自己的論文好好打拼，
就真的要放棄了。還好幸運之神的眷顧，總是讓盈如遇到溫暖良善之人，以下就 是我要感謝的人，真的很謝謝你們:
首先要感謝我的恩師，張睿詒老師，他總是能體諒我這樣永遠把工作擺第一，學 業擺最後的學生，不離、不棄，耐心的給我指導與建議，真的很謝謝張老師。第 二要感謝的是我的家人，謝謝你們的支持，尤其是兩個寶貝女兒，八年來看者你 們越來越獨立，總是能照顧好自己，做好自己應做的事，不需要媽媽的操心，真 的、真的很感恩上天，讓你們兩個做媽媽的女兒。第三要感謝的是我的同仁們，
最近因為有你們的分擔與體諒，讓我有較多時間來完成我的論文，真的很謝謝你 們，還有我的好朋友們，謝謝你們每隔一段時間對自己的問候、鼓勵與加油，謝 謝你們。最後要感謝遠在馬紹爾群島共和國衛生部、馬久羅醫院、伊拜醫院、台 灣駐馬紹爾衛生中心專案管理師、替代役及衛生署國際合作處等所有人的幫忙、
支持與協助，謝謝你們，僅此致上盈如無限的感恩與祝福。
最後要鼓勵那些正在為撰寫論文而苦惱的學弟妹們，不要氣餒，不要比較，也不 要羨慕，不管多久都要一起加油，人生有很多的選擇，選擇後，就要義無反顧，
勇往直前，中間會遇到挫折，沒關係，停下來休息一下，好好充電，再出發，我 想成功與勝利總是能給堅持到底的人，最後祝每一個人都能有自己夢想，並且也 都能完成自己的夢想，不管夢想多大多小，因為有夢最美。
III
摘 要
本 研 究 主 要 是 以 計 畫 行 為 理 論 (The Theory of Planned Behavior) 為 基 礎 (Schifter & Ajzen, 1985)，探討馬紹爾群島共和國醫院員工對於休閒時間參與 運動行為的各潛在變項影響程度及意向之預測。研究對象以馬國兩家醫院員工為 母群體，以結構式問卷方式進行資料收集，共發出 300 份問卷，回收 278 份有效 問卷，男性 107 人，女性 165 人，遺漏值 6 人，平均年齡 41 歲，將所得資料以探 索性因素分析先建立初步模式，再進行模式的驗證與分析。經描述性統計、驗證 性因素分析、結構方程模式進行資料的處理，結果發現:1.態度、主觀規範與知覺 行為控制對馬國醫院員工運動意向呈顯著相關。態度、主觀規範、知覺行為控制 對運動意向皆具有預測力。2.行為結果信念與行為態度呈顯著相關。3.規範信念、
遵從動機與主觀規範呈顯著相關。4.自覺能力與知覺行為控制呈顯著相關，惟控 制信念與知覺行為控制之間無顯著相關性。
結論:態度、主觀規範、知覺行為控制三者對馬國醫院員工從事規律運動意向之解 釋力為 43.6%，以知覺行為控制和規律運動意向的相關性最高.57,(P＝<.05),其次 為主觀規範和規律運動意向的相關性.24,(P＝<.05),態度和規律運動意向的相關 性為.12,(P＝<.05)，三者皆達顯著水準。建議衛生部及馬國醫院應以提升醫院員 工知覺行為控制能力為重點、納入重要他人意見、排除可能之阻礙因子、強化員 工自信心及對規律運動正確認知態度等層面來擬訂健康行為促進策略。如，提供 參與誘因及方便的運動場所，定期舉辦員工健康促進活動，鼓勵員工及其家人與 朋友一起參加，建立員工對運動參與的正面評價，減少負向信念認知，使員工瞭 解運動所帶來的效益，藉此提升馬國醫院員工實際從事規律運動參與之意向與行 為，最終達到改善馬國醫院員工因體重過重、肥胖所致之糖尿病等慢性病帶來的 殘疾及醫療支出等負面影響。
關鍵詞:計畫行為理論、糖尿病、肥胖、規律運動、馬紹爾群島共和國
IV
Abstract
Based on Azjen’s The Theory of Planned Behavior published in 1985, this study explored the potential variables and predictions of intention of hospital staff from the Republic of the Marshall Islands to exercise during leisure time. The target population for this study included employees from two Marshall Island hospitals, who were surveyed for data collection. From a total of 300 surveys distributed, 278 surveys were returned, in which 107 were completed by men, and 165 were completed by women. The average age of the participant was 41 years. From the data collected, a preliminary factor analysis method was established, followed by validation and analysis of this method. From descriptive statistics, confirmatory analysis, and structural equation modeling for data processing, the following results were found: 1. Attitudes, subjective norms, and perceived behavioral controls for Marshall Island hospital employees’ exercise intentions were explained with a variance of 43.6%，these three main variables all attained a significant correlation with regular exercise’s intention . While attitudes, subjective norms, and behavioral controls all had the ability to predict exercise intentions, perceived behavioral controls were the most influential factor, followed by subjective norms, and finally attitudes 2. Behavioral results beliefs had the positive correlation with behavioral attitudes.3.rmative beliefs, compliance motives, had the positive correlation with subjective norms.4.perceived ability had the positive correlation with perceived behavioral controls. But control beliefs had no correlation toward perceived behavioral controls
The results suggest that the variables mentioned in The Theory of Planned Behavior
significantly influenced the exercise behavior of Marshall Island hospital employees.
V
From the results, attitudes, support of significantly others, and perceived behavioral control and willing to participate were proposed to promote the facilitation of behavior strategies, and enhance the level of exercise participation. In addition, the health department and hospitals were advised to provide a variety of physical activities, and raise the quality and accessibility of exercise facilities. The results also suggest that the Marshall Island health department hire professional trainers, encourage hospital staff to increase their physical activity, and strengthen employees to recognize the benefits of exercise.
Key words: Theory of Planned Behavior, Diabetes, Obesity, Regular Exercise,
Republic of Marshall Islands
VI
目 錄
口試委員會審定書………I 誌謝………II 中文摘要……… III 英文摘要………IV
第一章 緒論………1
第一節 研究動機與重要性………1
第二節 研究目的………3
第三節 名詞解釋………3
第二章 文獻探討………5
第一節 馬紹爾共和國背景與醫療現況………5
第二節 肥胖現況、健康風險、定義及相關研究………8
第三節 規律運動對肥胖及其危險因子之影響及效益…………14
第四節 計劃行為理論………18
第三章 研究方法………26
第一節 研究流程………26
第二節 研究模型………27
第三節 研究假設………28
VII
第四節 研究設計與資料來源………29
第五節 研究工具與計分方式………31
第六節 資料處理………36
第四章 資料分析與結果……… 37
第一節 描述性統計……… 37
第二節 因素分析………50
第三節 信度分析 ……… 54
第四節 基本資料在各研究變項之差異情形………55
第五節 研究假說與研究模型之關係驗證………63
第五章 討論與研究限制……… 91
第一節 討論………91
第二節 研究限制………94
第六章 結論與建議……… 95
第一節 結論………95
第二節 建議………96
參考文獻……… 97
附錄 問卷……… 104
VIII
表
2-2-1 世界衛生組織定義………11
2-2-2 Proposed classification of weight by BMI in adult Asian………11
2-3-1 高血壓、高血糖、高血脂個案建議運動方式………17
2-4-1 國內運用計劃行為理論探討與運動行為相關研究………21
2-4-2 國外運用計劃行為理論探討與運動行為相關研究………24
3-4-1 馬紹爾群島共和國醫院員工抽樣人數表………29
3-5-1 各變項之名稱、測量方式與定義………34
3-5-2 外在變項名稱、測量方式與定義………35
4-1-1 研究對象基本資料………37
4-1-2 研究對象背景資料分布情形 ………39
4-1-3 規律身體運動行為信念分布情形……… 40
4-1-4 規律身體運動行為結果評價分布情形……… 41
4-1-5 規律身體運動態度分布情形……… 42
4-1-6 規律身體運動規範信念分布情形……… 43
4-1-7 規律身體運動遵從動機分布情形……… 44
4-1-8 規律身體運動主觀規範分布情形……… 45
4-1-9 規律身體運動控制信念分布情形……… 46
4-1-10 規律身體運動自覺能力分布情形……… 47
4-1-11 規律身體運動知覺型為控制分布情形……… 48
4-1-12 從事規律身體運動意向之分布情形……… 49
4-2-1 各量表 KMO 及 Bartlett's 檢定結果 ……… 50
4-2-2 各量表之因素分析摘要表……… 52
IX
4-3-1 各量表之信度分析摘要表……… 54
4-4-1 性別在各研究變相上之差異分析摘要表……… 55
4-4-2 年齡在各研究變相上之差異分析摘要表……… 56
4-4-3 教育程度在各研究變相上之差異分析摘要表……… 58
4-4-4 職業在各研究變相上之差異分析摘要表……… 59
4-4-5 職稱在各研究變相上之差異分析摘要表……… 60
4-4-6 疾病史在各研究變相上之差異分析摘要表……… 61
4-4-7 基本資料在各變相之差異彙整表……… 62
4-5-1 SEM 模式適配度指標摘要表……… 67
4-5-2 觀察變項信度及潛在變項建構信度與平均變異抽取量……… 69
4-5-3 模式參數估計表……… 71
4-5-4 結構模式之參數估計……… 74
4-5-5 行為信念與行為結果評價量表之因素分析摘要表……… 76
4-5-6 控制信念與自覺能力量表之因素分析摘要表……… 77
4-5-7 提議 SEM 模式之模式適配度摘要表……… 82
4-5-8 觀察變項信度及潛在變項建構信度與平均變異抽取量……… 84
4-5-9 模式參數估計表……… 86
4-5-10 結構模式之參數估計……… 89
X
圖
2-4-1 計畫行為理論圖……… 18
3-1-1 研究流程圖……… 26
3-2-1 研究模型圖……… 27
4-5-1 本研究提議之假設模式(第一階有六構面)……… 64
4-5-2 含標準化參數估計之結構模式圖(第一階有六構面)……… 75
4-5-3 本研究提議之假設模式(第一階有五構面)……… 79
4-5-4 含標準化參數估計之結構模式圖(第一階有五構面) ……… 90
1
第一章 緒論
第一節 研究動機與重要性
馬紹爾群島共和國位於太平洋密克羅尼西亞東部海域，陸地面積 181 平方公 里,由 29 個環礁、5 個主要島嶼以及 1225 個小島組成，屬於密克羅尼西亞族群，
1998 年 11 月 20 日與我國建交，雙方互設有大使館。2004 年中華民國（臺灣）行 政院衛生署與馬紹爾群島衛生部雙方簽定衛生合作協定，2006 於帛琉召開第一屆
「太平洋衛生論壇」，成立「臺灣與太平洋島國醫療夥伴聯盟(TPMA)」。我國衛 生署國際合作處為落實與南太平洋友邦所簽署之雙邊衛生合作協定，2007 年 4 月 委託台北醫院派遣常駐醫療團至馬紹爾群島共和國成立台灣第一個駐外衛生中心
『台灣駐馬紹爾群島共和國衛生中心(Taiwan Health Center in Marshall Islands)』，負責與當地醫療衛生機構共同執行各項雙邊及多邊衛生醫療合作、
提供專業醫療人員培訓、協助發展衛生教育教材、推廣當地公共衛生及預防篩檢 等健康促進活動，以期達到聯合國所宣示千禧年目標。依據馬國 2010 年衛生部統 計年報指出該國總人口數 54,439 人，主要死因依序為糖尿病所引起的相關疾病、
肺炎、癌症、營養不良及腦中風。2008 年馬國登記有案的糖尿病個案數 1727 人，
2010 年已增至 2306 人，2008 年至 2010 年糖尿病盛行率由每萬人口 3.2%增加至 4.24%且糖尿病分別位居門診及住院診斷排序第三與第四位。由相關數據顯示糖尿 病為馬國引起死亡及高醫療利用的主要原因。
香港中文大學研究有關亞洲地區糖尿病現況，文中預估至 2025 年全世界第 2 型糖尿病患者將增加至 3.8 億人(Chan, 2009)。在香港，2.3%成年人有代謝症候 群，其獨立預測因子包括家族糖尿病史，體重過重等。而亞洲人罹患第 2 型糖尿 病的危險因子，其ㄧ為體重過重(Chan Jn et al.,2009)。隨著西方社會型態與生 活方式日益普及，「肥胖海嘯」(tsunami of obesity)正席捲全世界，肥胖不僅 是糖尿病風險因子，還會導致罹病率(血脂異常、胰島素阻拒性、高血壓、冠心症、
癌症等)、殘障率及死亡率顯著增加，並損害生活品質，造成嚴重公衛問題。一項 由美國哈佛大學、英國倫敦帝國大學(Imperial College London)和世界衛生組織 (WHO)合組團隊進行研究推估 2030 年美國肥胖成年人口將達 6 千 5 佰萬人，英國 將達 1 千 1 佰萬人，因此糖尿病個案數亦會累積增加至 6.0-8.5 佰萬人。屆時美、
2
英兩國用在與肥胖相關疾病的治療上面，英國每年需用掉 19-20 億歐元，美國一 年要花掉 480-660 億美元，約佔美醫療費用的十分之ㄧ(Finucane et al.2011)。
除了增加醫療保健巨額負擔外，美國每年全職工作者，因肥胖引起的慢性健康問 題，估計一年將減少 4.5 億個工作天，損失的生產力約超過 1530 億美元經濟成本 (Harris, 2011)。依據馬國 2010 年衛生部統計年報指出，Community outreach worksheet,Health Promotion Disease Prevention(HPDP)針對 1454 位馬國人民 進行的一項身體質量指數 Body Mass Index(BMI)調查，結果指出男性體重過重及 肥胖者約 78%，女性體重過重及肥胖者約 80%(MoH,2010)。美國 NIH(National Institutes of Health)針對 3,234 位體重過重或肥胖成人進行糖尿病預防計畫 (DPP) 的研究，結果顯示生活型態改變及運動，使體重減少 5-7％，可以降低糖尿 病前期者(Pre-diabetes)發生 58％糖尿病的風險(NIH, 2011)。由上述研究得知，
糖尿病等慢性病與肥胖關係密切。肥胖又與生活型態息惯有關。根據世界衛生組 織統計報告，世界最胖的國家大多位在南太平洋，高熱量飲食、低體能活動及少 運動的生活型態，都被認為是發生肥胖的重要危險因子而適切的健康促進介入將 可有效的控制因肥胖所引起的各種慢性病的發展。
計劃行為理論是應用個人對某項事務或行為所持有的態度和依從他人反應的 可能性來預測其行為表現的機率，協助健康介入計畫的規劃者能掌握改變行為的 關鍵，目的在提升計畫執行後的成效。台灣駐馬紹爾衛生中心於 2007 年開始即與 馬國衛生部合作，針對馬國社區居民進行 160 場，6697 人次身高、體重、血壓、
血糖等健康篩檢、飲食衛教及健康促進活動。由中心收集數據顯示馬國人身體質 量指數及血糖等並無明顯改善，顯示馬國肥胖問題實為馬國公共衛生一大隱憂，
故今年台灣駐馬紹爾衛生中心將與馬國衛生部針對馬國肥胖議題共同攜手合作，
運用計劃行為理論進行一系列研究，初期將針對馬紹爾群島共和國唯一兩家醫院 員工進行身體質量指數、血壓、血糖、膽固醇等基本資料進行檢測與建檔，並設 計問卷瞭解馬國醫院員工對自我健康認知、自我健康意識評價程度及應用計劃行 為理論預測馬國醫院員工個人行為態度、主觀規範、知覺行為控制與運動行為意 向的關係及其影響因素，最後再以有效的健康促進介入措施來改善引起馬國醫院 員工體重過重及肥胖的行為。本研究將先針對馬國醫院員工於休閒時間從事規律 運動收集到的資料進行統計與分析，並預計將此研究分析結果，提供給馬國衛生 部門及台灣駐馬紹爾衛生中心作為進行健康促進計畫目標設定及介入措施之重要
3
參考依據，期最終能達到改善馬國人民肥胖情形，進而降低糖尿病等慢性疾病所 帶來的殘疾及經濟損失。
第二節 研究目的
本研究目的在應用 Ajzen 所提出的計畫行為理論模式，探討態度、主觀規範、知 覺行為控制，如何影響馬紹爾群島共和國醫院員工運動之健康行為意向。
第三節 名詞解釋
一、 行為信念(behavioral beliefs):是指個體在主觀上，認為執行某項行為可 能造成某種結果之機率。
二、 行為結果評價(evaluations of behavioral outcomes):是指個體對於執行 某項行為後，可能造成的某種結果，給予「好」或「壞」：「不嚴重」或
「很嚴重」等的評語，也就是賦予行為結果一個主觀上的價值判斷。
三、 行為態度(attitudes toward behavior):是指個體對於特定的行為，從自 己的觀點衡量時，會給予正面(如贊成或支持)或負面(如反對或不支持)的 評價。
四、 主觀規範(subjective norm):是指一個人在所處之社會中，對於能不能從 事某項行為，感受到社會有其約束及規範。
五、 規範信念(normative beliefs):意指個體自覺重要他人對其執行某項行為 的期待。所謂重要他人(significant others)，是指對一個人具有影響力 的人，一般多為配偶、兄弟姐妹、好朋友、老師、同事、長官、醫師等。
六、 遵從動機(motivation to comply):是指願意接受每一位重要他人對行為之 態度的程度。
七、 控制信念(control beliefs):是指執行特定行為時，可能遇到的種種情況，
包括有利因子和阻礙因子。
八、 自覺能力(perceived power):是指一個人針對前面能遭遇的各種情況，自 覺可以強化利境或克服逆境而使行為順利執行的能力。
九、 自覺控制(perceived control):意指一個人自覺有能力執行特定行為的程 度。
4
十、 行為意向(behavioral intention):是指一個人準備執行某項行為的可能 性，也就是動機或意願之強度，因此可被視為「行為」是否發生最直接也 最重要的決定因子。(李蘭等, 2010)
十一、 糖尿病:糖尿病是一種涉及代謝及血管異常的症候群，乃由於體內相對或 絕對的缺乏有效的胰島素作用而引起碳水化合物、脂肪與蛋白質的代謝異 常(陳炳堅, 1989)
十二、 規律運動:每週至少運動 3 次，每次至少 20 分鐘以上的運動，運動的強 度應達最大心跳率 60%以上，稍流汗或自覺有些喘的程度(行政院衛生 署,2002)。美國運動醫學會及美國心臟病協會對成人(18-65 歲)規律運動提 出建議:成人每週有 5 天，每天至少 30 分鐘中強度有氧運動，或每週有 3 天的最大強度的有氧運動(Haskell, 2007)
5
第二章 文獻探討
第一節 馬紹爾群島共和國背景與醫療現況 一、 馬紹爾群島共和國歷史及社會現況概述
馬紹爾群島共和國位於密克羅尼西亞東部海域，陸地 181 平方公里，海域 213 萬平方公里，由 29 個環礁及五個主要島嶼組成，人口約 5 萬 4,439 人，首都 馬久羅，信仰基督教及天主教，主要語言為英語及馬紹爾語，為總統內閣制國家，
曾為德國、日本及美國屬地，1986 年 10 月 21 日正式獨立，與美國簽定自由聯合 協定，國防由美國負責。2010 年會計年度(2009 年 10 月 1 日至 2010 年 9 兌 30 日) 政府總預算歲入與歲出各為 1 億 3,741 萬 7,088 美元，每年由美國各項援助及補 助款暨其他國際援款合計約 1 億 270 萬美元，國家主要輸出項目為椰子油、椰乾、
工藝品、魚產，主要輸入項目為燃油、食品、一般民生用品、建材、車輛及機械 等，目前與我國、美、日、斐濟等 74 國建立外交關係，在美、日、斐濟與我國設 有大使館，另在紐約設有常駐聯合國代表團，為聯合國、國際海事組織、國際勞 工組織、聯合國糧農組織、國際貨幣基金、世界衛生組織等多國國際組織之會員 國(中華民國外交部)。
馬紹爾社會至今仍維持傳統的社會階序關係，即酋長、土地管理者及平民，
過去馬紹爾人物資分配是由上往下分配，所有物資是透過彼此親屬之間的共享與 交換完成交易，食物、親屬和土地關係非常緊密，馬紹爾人非常注重嬰兒滿歲、
婚禮及喪禮等儀式，當嬰兒滿一歲後，嬰兒父母一方會舉行慶祝儀式，準備食宴 邀請親屬與朋友一起共食享用，食材多以當地種植的椰子、麵包果、林投果、香 蕉及芋頭等馬紹爾食物為主，受邀者也會準備禮物參與，藉由儀式舉行維繫馬紹 爾人傳統社會關係間的家族向心力及歸屬感。近年來因馬紹爾政府開放外資至馬 國投資，使得其他太平洋島嶼島民以及來自亞洲中國人、台灣人、菲律賓人陸續 移入馬國，造成首度人口高度密集現象產生。當地人也受到資本主義影響，土地 產出作物不再只透過親屬間的共享與交換，而是以現金交易地方作物產出以獲取 貨幣。馬紹爾酋長因擁有土地，掌握大多數資源，造成馬國酋長與平民最大不同 在於其擁有來自世界經濟體系的金錢與財富。
6
二、 馬紹爾群島共和國飲食文化
在有限的礁島資源影響下，馬紹爾人飲食文化高度仰賴西方進口物資，由於 馬國為珊瑚礁島，土地貧瘠，水源供應仰賴雨水與地下水，可耕種土地非常有限 且從土地產出的食物數量與種類，都深受珊瑚礁島特殊自然環境條件的影響而有 所限制，過去馬紹爾人主要食用種植在土地上的食物以椰子、麵包果、林投果及 芋頭為主，自從十九世紀後期受到德國、日本、美國殖民及世界市場經濟體系影 響，改變了馬紹爾人飲食習慣與食物消費型態，進口食物商品高度取代土地作物，
依據馬紹爾群島的家戶調查資料，住在馬久羅的馬紹爾人平均一個家戶住 7.5 人，
其中，只有一至二人有薪資，由於馬紹爾人日常生活高度仰賴進口食物商品，超 市提供的進口蔬菜，由於價格高，不僅讓馬紹爾人卻步，也無法供應一般家戶眾 多人口以及一日多餐的日常生活食用，使得罐頭蔬果或是冷凍蔬果成為馬紹爾人 日常生活飲食普遍的選擇，整體而言，馬紹爾人日常生活偏好大量食用米、冷凍 雞腿肉、加香料的豬肉產品、玉米、牛肉以及鮪魚罐頭食品(呂憶君, 2010)。
三、馬紹爾群島共和國醫療及現存公共衛生議題
馬紹爾最高衛生醫療主管單位為馬紹爾衛生部，衛生醫療照護體系劃分為三 個區域;分別為馬久羅環礁區、瓜佳鏈環礁區及外島環礁區，全國只有兩家醫院分 別為馬久羅醫院，位於首都馬久羅，目前共有 101 床、21 位醫師、5 位牙醫、4 位 醫師助理、2 位健康照護員及 147 位公共衛生、臨床護士與護理照護員。伊拜醫院 位於瓜佳鏈環礁區，為馬國第二大島，共有 45 床提供住院病患服務、現有醫護人 力為 12 位醫師、1 位牙醫、2 位健康照護員、42 位公共衛生、臨床護士與護理照 護員。另有一位全科醫師、2 位醫師助理、52 位健康照護員，散佈於全國各大小 島的 58 個衛生中心負責提供健康醫療照護服務(MoH, 2011)
馬紹爾群島共和國位於赤道以北，氣候終年炎熱，當地居民偏向久坐、少動 的生活型態，加上島國居民飲食文化深受美國生活型態影響，讓馬紹爾也像其它 太平洋島國國家一樣，成為世界上低收入但成人肥胖率最高的國家之一。另有研 究指出馬國伊拜島上居民糖尿病盛行率顯著高於其他南太平洋地區國家(Yamada et al.,2004)。值得注意的是，在開發中國家，肥胖不見得是社經地位較高的人 的專利；隨著國民生產毛額的增加，肥胖已漸轉移至低社經地位族群(Finucane et al., 2011)。
7
依據馬國 2010 年統計年報指出糖尿病所引起的相關疾病為該國連續三年主要死因 之首。2008 年馬國登記有案的糖尿病個案數 1727 人，2009 年為 1979 人，2010 年 已增至 2306 人，2008 年至 2010 年糖尿病盛行率由每萬人口 320 人增加至 424 人，
糖尿病亦為馬國境內唯一兩家醫院馬久羅(Majuro Hospital)及伊拜醫院(Ebeye Hospital)之門診及住院疾病診斷排序佔前十大疾病的第三與第四名。依據馬國衛 生部 2010 統計報告指出該國一項針對 1454 位馬國國民所做的身體質量指數調查 顯示男性肥胖者(BMI＞30)佔 55％，正常者(BMI＞20-24)佔 22％，女性肥胖者(BMI
＞30)佔 47％，正常者(BMI＞20-24)佔 20％，其中有糖尿病者男性佔 34％，女性 佔 38％，高血壓男性佔 40％，女性佔 29％。由以上數據顯示體重過重及肥胖是馬 國衛生醫療急需改善重要議題，體重過重及肥胖是一種生活型態所引起的問題，
是可以藉由規律運動等健康介入措施來改善，故若能找出掌握改變馬紹爾人體重 過重及肥胖行為的關鍵因素，進行有效的介入措施，最終將能有效的達到改善馬 國人民因糖尿病等慢性疾病所帶來的殘疾及經濟損失。
8
第二節 肥胖現況、健康風險、定義及相關研究 一、 各國肥胖現況及醫療支出
來自 199 個國家的流行病學研究的系統性分析，估計全球在 2008 年有 14.6 億成人過重，其中 5.02 億人為肥胖。持續穩定的高肥胖盛行率，使得「肥胖」已 經成為全世界影響最深遠的健康問題(Finucane et al., 2011)。過去十年間在多 數已開發及開發中國家之肥胖盛行率已增加 10-40％，現今世界許多國家超過 50
％的人民為體重過重或肥胖。在巴基斯坦，體重過重的成年人約 28.6%。在美國，
每十位成年人中，就有六位體重過重或肥胖；在歐洲大多數國家每十位成年中，
就有五位體重過重或肥胖。以地區而言,美屬薩摩亞等太平洋島國國民其平均體重 最重，國民平均 BMI 逼近三十四，主要禍首是西方速食(Finucane et al., 2011)。
Withrow(2011
)
在一篇針對肥胖所造成的經濟負擔系統性文獻回顧中指出因為肥胖 導致直接健康照顧的花費估計約 2.8％的整體健康照護費用)。Finkelsteinet al.(2009) 指出，美國 2004 至 2009 年肥胖盛行率已增加至 37%，隨著肥胖人口數增 加，國家用在與肥胖及其相關的醫療費用支出亦大幅增加。與正常體重的獨立個 體比較，肥胖者會多出 46%住院費用，超過 27%的門診費用及 80%處方藥費支出。
因此「肥胖」不再只是個人身材好不好看問題，事實上，它是威脅全世界健康的 頭號殺手(張智仁, 2004) 。因此肥胖所致高醫療費用是需要被預防與控制，若是 能控制肥胖，對於國家醫療費用支出成長的抑制將是一大助益。
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二、 肥胖的健康風險
由於近十幾年來，亞洲國家受到人口遷徙，飲食及環境的改變，科技與文化 融合的因素，各種慢性病包括糖尿病都有增加趨勢，預估至 2025 年，全世界第 2 型糖尿病患者將增加至 3.8 億人(Chan, 2009)。肥胖會誘發很多的代謝功能異常 (高血壓、血脂異常、胰島素阻抗性)，最後導致糖尿病、心血管疾病等(Lakka et al.,2007)。在香港，2.3%成年人有代謝症候群，其獨立預測因子包括家族糖尿病 史，體重過重等。而亞洲人罹患第 2 型糖尿病的危險因子，其中原因之ㄧ為體重 過重(蔡婉妮等，2010)。體重過重和肥胖者比正常體重者高出 1.35-2.23 倍受傷 或殘疾的機率(Finch et al.,2001)。高熱量飲食、低體能活動及少運動的生活型 態，都被認為是發生肥胖的重要危險因素。在肥胖體質當中，亞太地區腹部肥胖 為男性腰圍超過 90 公分，女性腰圍超過 80 公分，尤其有更高的心臟血管風險 (D’Agostino RB Sr, 2001)。另美國 National Heart,Lung,and Blood Institute (NHLBI)明確指出肥胖為心臟血管疾病的危險因子之ㄧ(Framingham heart
study,2006)。國內已有許多研究顯示身體質量指數和高血壓、糖尿病、高三酸甘 油脂血症、高尿酸血症有密切關聯(潘文函, 2012)。目前疾病型態由急性傳染病 到慢性病，很多致病因素已不再全然是病菌生物，而是生活型態與危險行為所造 成。動物性脂肪攝取量從原本的 22%上升至 29.8%，此種飲食習慣的改變造成身體 的負擔也同時增加肥胖盛行率，進而提高民眾罹患慢性病的機率。Dever (1976) 亦指出不良的生活習慣、飲食過量、攝取過高糖飲食皆與肥胖及肥胖引起的疾病 具有相關性。
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三、 肥胖定義
目前最為廣泛接受的肥胖定義為:人身體的脂肪堆積到一個危害健康程度的狀 態。早期被認定為黃金標準的是以水底秤重的方式，由排開等體積的水重算得人 體的體積、密度，再進一步由體重、體積估算人體密度，再進一步由密度估算身 體的脂肪含量；近年來多以 DEXA 使用 X 放射線掃瞄的方式估計全身各部位的脂肪 組成，然而這類脂肪比例的測量耗時昂貴，並不適用於大眾臨床篩檢或衛生教育 時使用。一般而言一些簡單常用的人體測量指標，比較適於大量篩檢及民眾教育，
常用的人體測量指標方法，包括:身體質量指數(體重/身高平方，以公斤/米平方 為單位)、腰圍或臀團比、三頭肌或肩胛後皮脂厚度，個別測量方法的信效度、難 易度，及實用性不盡相同。其中身體質量指數以及腰圍為目前世界上被公認最簡 易方便、和疾病相關性最好的肥胖指標，現階段多數定義都以身體質量指數為篩 選肥胖者的指標，主要因為這個指標簡易好用，只要秤體重、量身高就可換算出 來；再者它和身體脂肪比例、疾病發生率及死亡率都顯著相關。但對於肌肉比例 較常人為高者(如:運動選手，身體質量指數大但並不見得肥胖，因重量來自肌 肉)，或肌肉比例較常人為低者(如老人，身體質量指數低，但可能因帶有許多的 腹部脂肪而構成體脂肪比例過高的要件)，可能會產生一個系統性的偏差。
為遏止全球性肥胖問題逐漸惡化，世界衛生組織於 1997 年提出以身體質量指 數為主，腰圍為輔，提出一全球性的肥胖定義以及肥胖處理原則(表 2-2-1)，以身 體質量指數(BMI)25 及 30 分別為過重及(輕度)肥胖的切點。腰圍 88 公分及 102 公 分分別為男女腹部肥胖切點。身體質量指數 18.5-24.9 為正常範圍；25 以上為體 重過重，其中 25-29.9 定義為肥胖前期(pre-obese)，30-34.9 為一級肥胖；35-39.9 為二級肥胖；40 以上為三級肥胖。在這每一等級中若腰圍再超過男性大於 102 公 分，女性大於 88 公分的標準，其疾病危險風險再加一成。然而，有鑑於東亞、南 亞亞洲人的身體質量指數升高的危險性可能高於白人，與世界衛生組織有合作關 係的國際肥胖專案小組 IOTF(International Obesity Task Force)於 2002 年提出 報告指出亞洲玻里尼西亞等島嶼民族身材高大、健壯，可能應採取較高切點。同 時也建議亞洲人應採取較全球肥胖指南為低的身體質量指數切點，台灣地區身體 質量指數以 24 為過重切點，27 為肥胖切點。此外中央肥胖和各種肥胖相關疾病的 關係更為密切。國際肥胖專案小組亞太地區提出的建議書中以日本人的資料作依 據，建議以女性腰圍 80 公分，男性腰圍 90 公分作為中央型肥胖的切點，以國人
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身體質量指數-腰圍回歸公式求得國人成人 BMI27 的期望腰圍亦接近 80/90 公分、
表 2-2-2，因此肥胖定義小組亦建議以此數值為國人中央肥胖切點(潘文函, 2012)。
表 2-2-1.世界衛生組織定義
Classification BMI(kg/m2) Risk of co-morbidities Normal range 18.5-24.9 Average
Overweight ＞＝25
Pre-obese 25.0-29.9 Increased Obese class Ⅰ 30.0-34.9 Moderate Obese class Ⅱ 35.0-39.9 Severe
Obese class Ⅲ ＞＝40 Very severe
BMI＝Weight(kg)/Height(m2) WHO,1998
表 2-2-2.Proposed classification of weight by BMI in adult Asians Classification BMI(kg/m2) Risk of co-morbidities
Underweight ＜18.5 Low(but risk of other clinical problems Normal range 18.5-22.9 Average
Overweight ＞＝23
At risk 23.0-24.9 Increased Obese class Ⅰ 25.0-29.9 Moderate Obese class Ⅱ ＞＝30 Severe
Taken from: The Asia-Pacific perspective: Redefining Obesity and its Treatment, WHO,IOTF/IASO 2000
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四、 肥胖相關的實證研究
英國牛津大學針對英國 90 萬成年人以身體質量指數進行測量，研究結果顯示 BMI 介於 30-35 Kg/m2平均壽命會減少 2-4 年，BMI 介於 40-45 Kg/m2平均壽命會減 少 8-10 年(NIH, 2009)。
1、與糖尿病有關研究
依據美國明尼蘇達大學於 1987-1989 及 1995-1998 期間針對美國 29 個中心，
45,000 個案參與研究進行，研究發現直腸癌與第二型糖尿病及肥胖分享一個共同 因子，糖尿病或糖尿病前期者體內會有胰島素阻抗情形，當血液中胰島素升高，
身體需要製造更多的胰島素來調節血糖，此時創造一個癌症生長環境，導致罹患 糖尿病女性得到大腸癌機率比無代謝疾病女性高出 1.5 倍(Lester, 2007)。在一 篇以系統性回顧 29 篇自 1997-2001 年兒童肥胖研究文獻，其中有五篇研究指出兒 童肥胖發展成為第一型糖尿病的危險機率超正常兒童的 2 倍(Hyppönen E, 2000)。
Office of The Surgeon General(2007)指出體重過重或肥胖者與第二型糖尿病有 密切關聯性。青少年過重者有 70%會變成過重或肥胖的成年人，若是其中一位或兩 位父母為體重過重或肥胖者其成年變成肥胖者機率將增加至 80%。Villegas R. et al.研究中年婦女的飲食與慢性病的相關性，發現時常食用高脂肪食物的婦女罹患 第二型糖尿病的風險較一般婦女高出 2 倍之多。
2、與癌症有關研究
根據英國卡地夫大學(Cardiff University)雷內漢(Andrew Renehan)，在柏 林舉行的「歐洲癌症大會暨腫瘤內科學會」(ECCO-ESMO)上表示:「未來十年內，
肥胖可能成為女性罹癌最主要原因」。美國約翰霍普金斯大學公共健康學院醫學 生 Hazal B.Nichols 與其團隊，針對 4021 位女性乳癌患者，共有 428 位死亡，其 中 121 位死於乳癌相關疾病，依其身高及體重測量身體質量指數後分類，其研究 結果顯示肥胖乳癌患者死亡危險機率大於正常體重乳癌患者 2.4 倍，其體重每增 加 5 公斤-11 磅時會增加 14%死亡機率(Lester, 2007)。
另一項於 1996-2001 年針對 50-64 歲 120 萬位英國女性的身體質量指數與癌症發 生率與死亡率研究，將年齡、地區、社經狀況、抽菸、飲酒、身體活動、停經等 因素調整後，研究期間 45,037 位死亡，其中 17,203 位死於癌症，結果顯示被驗 証的 17 項癌症中，有 10 項當身體質量指數增加時，其罹患癌症危險性會隨之增 加。在英國於停經後女性，每年約有 5%癌症婦女(6000 位/年)是屬於過重或肥胖
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者。約有一半子宮內膜癌和食道腺癌停經後婦女是屬於過重或肥胖者，其身體質 量指數代表一個重大改變的危險因素(Reeves et al., 2007)。
3、與運動有關研究
肥胖者傾向不活動，證據顯示身體質量指數大於 30Kg/m2比正常體重或過重者 其休閒時間中有較少的身體活動(Ball K, 2000)。Ball et al., (2000), 針對 2298 位 澳洲成年人進行性別、身體質量指數與肥胖和身體活動障礙研究調查，結果顯示 4.4% 認為太胖對身體活動是一種障礙，其中女性約佔 6.2%，肥胖者約佔 22.6%，
其他因太胖導致對身體活動產生障礙包括感覺害羞、不好意思、太懶惰或無動機、
損傷或殘疾(只有男性)、不是運動型(只有女性)。...
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第三節 規律運動對肥胖及其危險因子之影響及效益
規律運動已被確認是預防及治療肥胖的主要關鍵行為(Jakicic & Otto, 2006;
Shaw K, 2006)。現代人生活型態運動休閒時間減少，飲食中脂肪攝取過量，容易 導致肥胖、高膽固醇及糖尿病等，相對提高心血管疾病發生率。因此改變生活型 態如增加運動量有助於減少肥胖、高膽固醇、病血糖、高血壓情形，降低心血管 發生率，美國心臟協會 2010 年研究顯示維持坐姿在電視機或電腦螢幕前面太久會 嚴重危害健康與生命，人的身體發育需要活動，不是靜靜坐著就能延長生命，要 規律做運動，不論中度或劇烈的運動都能降低早死的機率。缺乏運動者與經常運 動者比較，罹患冠狀動脈心臟病的機會增加 1.5 至 2.4 倍，發生糖尿病的機會增 加 2 至 4 倍，得到大腸癌機會則增加 2 至 5 倍，據估計如果全民從事適當運動，
人口中因上述疾病而死亡的人可以減少三分之ㄧ，美國芝加哥大學專門研究肥胖 的庫師納醫師研究發現，中年人的肥胖和 65 歲以上老年人的住院率以及死亡率有 關，肥胖的人到老年之後因心臟病而住院的機率也比正常人高出 4 倍，死於糖尿 病危險性也高出 11 倍之多。台大醫院復健科邱雅寧(2009)醫師表示，走路運動除 了提升心肺功能、解除緊張及控制體重外，進而能預防心臟病、高血壓、糖尿病 和脂肪肝。規律運動如健走，是走路速度稍快於平常的速度，感覺稍微有點流汗 或費力，但尚能夠和別人或自我交談為準，屬於中強度有氧運動，不需要特別的 技能與裝備，居家生活中就能從事的運動，只需每週有 5 天，每天至少 30 分鐘的 健走運動，即達到有效規律運動的定義，且隨健走速度的加快可以增加運動強度，
也能幫助訓練各種體能包含心肺功能與耐力、提高代謝、預防肥胖、控制體重、
預防高血脂、高血壓、強化免疫功能、預防及控制血糖、預防骨質疏鬆等好處(陳 麗如, 2009)
一、對肥胖之影響與效益
世界衛生組織的研究顯示「缺乏活動」或「靜態生活」是導致全球死亡率及殘 障的十大主要因素之ㄧ，此因素共造成全世界每年 200 萬人死亡。台灣近十年來受 到西化影響，飲食習慣、肥胖、缺乏運動等生活型態的改變，一些慢性病如心血管 疾病、糖尿病、肥胖、下背痛、骨質疏鬆、甚至某些癌症，也都經研究證實與缺乏 運動有關(李素箱等, 2008)。Shaw et al.,(2006),利用 Cochrane database 進行線
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上系統性資料庫文獻回顧:59%醫藥,13%生物科學。採用隨機對照臨床試驗運動，43 項研究，包括 3476 人參加。針對體重過重或肥胖成年人進行一個或多個的身體活動 介入措施，研究體重變化。結果顯示當與不治療相比，運動導致體重的減輕並不明 顯。運動與飲食結合比單獨飲食治療會有較大的減重效果（-1.1 公斤）。若增加運 動強度，減肥的幅度會更大（-1.5 公斤）。另外運動對血脂，血壓和空腹血糖值亦 有顯著效果。當運動是唯一的減肥介入措施時，舒張壓顯著降低 2 毫米汞柱，三酸 甘油脂降低 0.2 mmol / L、空腹血糖值降低 0.2 mmol / L。若實施更高強度的運動 會比低強度的運動降低更多的空腹血糖值（-0.3 mmol / L）。Shaw et al., 指出 臨床試驗文獻審查的結果支持運動介入措施對減肥有效，尤其是當與飲食的變化相 結合，即使沒有失去重量，運動仍可改善心血管疾病的危險因素。
二、對糖尿病與高血糖之影響與效益
亞洲人原本飲食習慣，就包括精白米、白麵包等高生糖指數食物，這也會增 加第 2 型糖尿病的風險。另隨著科技的發達，亞洲人也漸漸從步行及腳踏車的交 通型態，轉變為使用汽機車為代步工具，此外務農人口減少，而轉入工商服務業 人口。運動量的缺乏，再次加重了糖尿病風險 (蔡婉妮等，2010)。2012 年 4 月西 雅圖華盛頓大學 Amanda M.Fretts et.al.，於美國糖尿病協會期刊發表針對 1826 個沒有糖尿病的美國本土社區住民進行研究，經 5 年追蹤後發現有 243 人患有糖 尿病，其中低體能活動組中罹患糖尿病的比例是 17%，每天走路超過 3500 步的患 病比例是 12%，Fretts 團隊將試驗對象的年齡、吸菸與否並將其他糖尿病風險因 子納入考量後，判斷走最多路的人罹患糖尿病的風險比走路最少的人少 29%。(Fretts AM,et al., 2012)。長期規律運動可以使血糖降低、增加胰島素敏感性，進而降 低糖尿病發生率和死亡率。(楊昌斌等,2008)。國家衛生研究院(2005)文獻指出中 等強度的身體活動(如走路)，可以提高靜態工作者的葡萄糖耐受度，進而達到預 防效果。Lindstrom, et al.,(2003)指出以 522 位 40-65 嵗之間體重過重且有葡 萄糖耐受異常的患者為期三年中強度運動介入實驗，發現第 2 型糖尿病發生率明 顯低於控制組。陳嫣芬等(2001)也提出以 34 位 65 嵗以上第 2 型糖尿病患者為對 象，為期十週每週三次每次 1 小時中強度有氧運動訓練，發現糖化血色素(HbA1c) 平均值由 7.74%降為 7.31%，飯後血糖值 230mg/dl 降為 167mg/dl 均達到統計顯著 差異。美國糖尿病防治計劃(Diabetes Prevention Program,DPP)也證實，每天 30 分鐘中度的運動(以快走步為主)，可減經體重(4.5~6.8 公斤)，可使肥胖、血糖略
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為偏高的高危險群，三年內的糖尿病發生率減少 58%(National Diabetes Statistics,2011)。
三、高血壓之影響與效益
挪威奧斯陸大學研究人員在美國「內科學文獻」報告指出，同時具有吸菸(成 癮)、酗酒(男性每天攝入酒精超過 168 克、女性超過 112 克)、缺乏運動(每週運 動少於 2 小時)和飲食不健康(每天吃水果蔬菜不到三次)等 4 種不良生活習慣者與 沒有不良生活習慣者平均早 12 年死亡，且死於心血管疾病或癌症的風險高出 2 倍。
莊巧巧 (2009)針對 412 位 35~44 歲高血壓前期(收縮壓 120-130mmHg,舒張壓 80-90mmHg)，患者進行為期 12 月生活方式介入，結果發現每週有氧運動對高血壓 有明顯下降。林瑞興(2000)指出高血壓患者可透過運動使舒張壓降低約 10 mmHg，
相當於服用一種降血壓藥物的效果；因此用藥物前改變生活方式，經常運動可以 消耗量，有助於控制體重，降低罹患冠狀動脈心臟病及中風危險。美國運動醫學 會參照高血壓患者對運動測試及運動訓練結果也提出，耐力運動訓練使中度原發 性高血壓患者收縮壓和舒張壓各平均下降 10mmHg，腎功能衰竭病發的繼發性高血 壓血壓下降更多。進行體適能活動與有氧運動的高血壓患者之死亡率，較久坐高 血壓患者顯著降低(崔凌震等，2007)。
四、對高血脂影響與效益
適度的運動可以促使能量消耗，還可有效地改善血漿中脂蛋白的成分，降低血 液中低密度脂蛋白 LDL-C(Low density lipoprotein cholesterol)提升高密度脂 蛋白 HDL-C(High density lipoprotein cholesterol)及增加身體對粥狀動脈硬化 及其相關慢性疾病的保護機制(Berlit, 2000; 黃艾君等, 2006))。American College of Sports Medicine (2001)提出改善高血脂的運動處方實驗發現，每週 三次 45 分鐘的有氧運動至少可增加 1000-1200 大卡的熱量消耗，降低體重及體脂 肪。Gysan,et al.,(1999)研究指出 128 位長年規律並適量運動的急性心肌梗塞患 者中，運動 1 年半及 2 年總膽固醇(TC)分別下降 14%與 17%，低密度脂蛋白(LDL) 和三酸甘油脂(TG)未升高。學者 Murphy et al.(2002)研究指出:健走活動可以增 加血中高脂密度蛋白，降低三酸甘油脂及總膽固醇。Murphy et al.(2000)發現以 不同的健走形式(早餐前 30 分鐘建走或依三餐前各 10 分鐘健走)，二者皆可以降 低飯後血脂肪。國內文獻也指出健走活動對收縮壓、體脂肪、身體質量指數有明 顯改善(王錦雲等, 2005)並有效降低三酸甘油脂、總膽固醇、低密度脂蛋白及提
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升高密度脂蛋白((王助順等, 2008)。
綜觀以上，健走運動屬於中強度有氧運動，只要一週 5 天，每次至少 30 分鐘健走 即符合運動處方的建議，可以有效降低低血脂肪及血壓、血糖、增加心肺功能對 心血管有延緩及預防的效益。運動形式之選擇，還是取決於個人體能與健康狀態，
同時必須考量個人主觀性向、興趣與客觀資源條件(環境、經費、器材、時間、天 氣等)，盡量生活化、個人化及多元化，以增加可行性與興趣性，才有可能持續規 律進行(陳麗如, 2009)。面對肥胖及高危險群患者如何有效的運動，才能達到預 防疾病的效益，Nelson et al.(2007)對高血壓、高血糖及高血脂三高個案運動方 式參考文獻並整理如表 2-3-1，以作為三高個案達到有效運動又兼顧安全的建議。
綜合以上文獻顯示，規律休閒運動對肥胖、高血壓、高血脂及高血糖患者的影響 與效益，因此本研究將透過問卷方式，了解及預測馬紹爾群島共和國馬久羅及伊 拜兩家醫院職場員工參與休閒運動的信念、態度及意向。
表 2-3-1 高血壓、高血糖、高血脂個案建議運動方式:
建議 頻率 強度 持續時間
高血壓(ACSM, 2004) 每天 中強度:40-60%VO2max 30-60 分鐘 高血脂 NCEP(2000) 每天 中強度 至少 30 分鐘 第 2 型糖尿病 ADA(2004) 每週至少 3
天
中強度:50-70%HRmax 強度:＞70%HRmax
中強度:每週 至少 150 分鐘。
強度:90 分鐘
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第四節 計劃行為理論
Fishbein 和 Ajzen 於 1973 年提出理性行動論(Theory of reasoned
action,TRA)( Ajzen & Fishbein,1980;Fishbein 和 Ajzen,1975),認為一個人的 行為可以從他的「行為意向(behavior intention)」來預測，而行為意向又可以 從他對此行為的「態度」和從事此行為時所知覺到來自於重要他人的想法，稱之 為「主觀規範(subject norm)」來預測。理性行動理論的基本假設為:1、人們大 部分的行為是在自己意志下可以控制 2、人們是否採行某項行為的行為意向是該行 為發生與否的立即決定因子(陳麗如, 2009)。然而，現實生活中很多行為卻會受 到外在干擾因素的影響，非個人所能控制的，如完成行為所需的時間、機會、資 源、技術、與他人的合作等內、外在因素(何幸娟,2009)。所以 Ajzen 於 1985 年 依理性行動論，再提出計畫行為理論(Theory of planned behavior,TPB) (Ajzen,1991; Ajzen & Madden,1985),作為理性行動論的修正與延伸。
Ajzen 與 Fishbein 提出行為的前置因素為行為意向，而行為意向又受「對行 為的態度(attitude toward the behavior)」與「主觀規範(subjective norm)」
兩者或其一影響。為了進一步預測行為的能力，除了以上影響行為意向的兩個主 要構面外，再加入另一項構面「知覺行為控制(perceived behavior control, PBC)」。如圖 2-4-1 所示。
圖 2-4-1:計畫行為理論(Ajzen,1989) 外生變數
對事物的信念 對事物的態度 情境變數 人格特質 人口變數 工作特性
對行為的態度
Attitude toward the Behavior
行為主觀規範
Subjective norm concerning the Behavior
知覺行為控制
Perceived behavior control
行為意圖
Behavior Intention
行為 Behavior
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Ajzen 計劃行為理論四個重要因素，分別敘述如下:
一、行為意向(behavior intention)
計劃行為理論認為個人的行為意向是預測行為的最好方法，行為意向為個人 從事某種行為的主觀機率(subjective probability)(Fishbein & Ajzen,1975)。
個人行為意向愈強，代表他愈有可能去從事該行為，行為意向和行為間存在著高 度的相關性(Ajzen,1991)。因此計畫行為理論對實際行為的衡量是以意向來代 替，因此又稱為意向模式(Intention Model)(Fishbein & Ajzen,1975)。
二、對行為的態度(attitude toward the behavior)
態度是指對人、事、物或行為所抱持正面或負面的評價，包括「好惡」「好 壞」的感覺。Fishbein &Azjen(1975)認為態度可分為對行為的態度(attitude toward the behavior)與對事物的態度(attitude toward the object)。Heberlein and Black (1976)認為態度與行為若愈具體特定(specific)，則其間相關程度會 越明顯。態度的形成可以從個人採取某項行為可能導致某些結果的行為信念以及 對這些結果的評價來作解釋，也就是說，當一個人認為從事該行為可能帶來某結 果，而他認為該結果是好的，則他對該行為的態度會更正向，進而產生從事該行 為的意向
三、行為主觀規範(Subjective norm concerning the Behavior)
主觀規範係指個人對於是否採取某項行為所感受到之社會壓力;即在預測他 人之行為時，對決策具有影響力的重要他人或團體(Salient Individuals or Groups)對於個人是否採取某項特定行為所發揮之影響作用。主觀規範是由「規範 信念」(Normative Belief)和「依從動機」(Normative to Comply)的乘機和構成。
四、知覺行為控制(perceived behavior control)
Azjen(1985)認為行為不只是決定於態度及主觀規範，還須視個人對該行為的 意志力控制(volitional control)而定。由於意志力控制的重要性，Azjen(1985) 提出知覺行為控制，它決定於三個要素:能力、資源、機會，代表一個人對可控制 行為執行的程度，同時知覺行為控制也反映個人過去從事類似行為的經驗和預期 的阻礙(Ajzen,1989)。個人認為自己具有執行該行為的能力、擁有其相關的資源 或機會愈多，則他對控制執行該項行為的行為控制認知會愈強(Ajzen,1989)。若 認為自己缺乏能力、資源或機會去執行某項行為，或過去的經驗讓他感受到執行 該項行為是困難的，則執行此項行為的意圖就不強 (Azjen,1985)。此外
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(Ajzen,1985)認為，知覺行為認知亦會直接影響行為，即使一個人想做某事，若 自認為沒有能力或機會，則他也不會去做。所以，若個人的知覺行為控制與實際 的行為控制非常接近時，知覺行為控制也可能會直接影響行為(Azjen,1985)。
綜上，計劃行為理論認為影響個體行為意向是由三個重要因素組成:一、個人 對某項行為的態度;二、個人採行某項行為的主觀規範;三、個人採行某項行為主 觀評量的知覺行為控制。一般,個體對所執行的行為有較佳的態度與主觀規範,並 且有較高的知覺行為控制時,則個體會產生強烈的行為意向，因此以計劃行為理論 觀點，要增強一個人的意向或行為時，須從態度、主觀規範、知覺行為控制來加 強(陳麗如, 2009)。
五、計畫行為理論相關研究
依據文獻指出態度和信念是身體活動的重要變項，可增強休閒時間的參與 (Hagger et al.,2007)。在預測或解釋個人行為之研究，「意向模式」(Intention Model)被認為是一個非常好的參考模式(Fishbein and Azjen,1975)。計劃行為理 論(Theory of Planned Behavior, TPB)是一個非常適合做預測行為的研究模式，
它提供了一個明確的概念架構，在設計健康教育或介入活動時，若能掌握行為信 念、行為結果評價、控制信念、自覺能力等的定義和內涵，則可藉著有效的介入 活動去增強學習者的信念、價值觀、態度和自覺控制等;也可以善用規範信念和遵 從動機的概念，讓重要他人發揮支持及鼓勵力量，最終提高學習者的行為意向並 將行為落實(李蘭等,2010)。
觀察「行為意向」時，「行為態度」、「主觀規範」、「行為控制認知」三 個因素皆會影響行為意向，進而影響個人實際產生的行為表現。本研究期望透過 計劃行為理論瞭解馬紹爾群島共和國醫院員工健康行為認知現況及其運動與行為 意向之相關性，以作為馬國衛生部未來面對體重過重及肥胖等族群，在推動相關 規律運動及飲食的健康促進活動時能有所本。
Azjen 之計畫行為理論已被廣泛應用在有關健康行為領域上，了解及預測健康 行為及意向。在國內、外研究中應用於健康行為相關文獻如表 2-4-1 及表 2-4-2。
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表 2-4-1 國內運用計劃行為理論探討與運動行為相關研究
作者,年份 研究內容 研究結果
莊淑（王如）、 鄭 豐譯、聶喬齡 (2010)
運動改變階段與 計畫行為理論之 研究
1.態度、主觀規範、知覺行為控制對意圖都 具有預測力，但主要受知覺行為控制所影 響，其次為態度，最後為主觀規範。
2.在不同運動階段的態度維持期都高於前 面四期，知覺行為控制則維持期高於準備 期、思考其和思考前期有差異性存在，但 在主觀規範並沒有差異存在。
陳麗如 (2009) 三高個案規律健 走的行為意圖研 究--計劃行為理 論之應用
1.192 位研究對象未來一個月內有規律健 走意圖者占整體 70%。
2.知覺行為控制和健走意圖的相關最高，其 次為主觀規範和態度。
3.規律健走的知覺行為控制、態度、主觀規 範整體解釋變異量為 58%，知覺行為控制 能有效預測而態度、主觀規範無法預測規 律健走意圖。
黃寈憲 (2010) 應用計劃行為理 論探討公務人員 之運動行為—以 嘉義市政府為例
1.態度、主觀規範、知覺行為控制對於意圖 的預測解釋達 54.2%。
2.知覺行為控制、意圖可以直接正向影響第 1 個月運動行為。
3.第 1 個月運動行為可直接正向影響第 6 個月運動行為。
4.透過意圖、主觀規範、態度、知覺行為控 制可間接正向影響第 1 個月運動行為。
5.透過第 1 個月運動行為，意圖可間接正向 影響第 6 個月運動行為。
林秋慧 (2008) 以計劃行為理論 探討大專教職員
1.知覺行為控制、主觀規範對意圖有影響，
態度無明顯影響力。
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休閒運動行為 2.態度及主觀規範對其健身運動行為意圖 的解釋力為 18%，加入知覺行為控制後，
整體解釋力提昇為 38%。
翁誌誼 (2007) 大學新生規律運 動行為意圖相關 因素之研究--以 靜宜大學為例
1.態度、主觀規範、知覺行為控制和行為意 圖間有正相關存在。
2.態度、主觀規範與知覺行為控制，與其信 念交乘積有正相關。
3.對意圖的影響:主要受到態度、知覺行為 控制所影響，主觀規範的影響最小，對規 律運動意圖預測力為 67%。
張千培 (2006) 探討金門地區高 中職學生參與運 動社團意圖之研 究--計畫行為理 論之應用。
1.態度、主觀規範與知覺行為控制對意圖解 釋變異量為 69%。主要受到知覺行為控制 所影響，態度次之，主觀規範並未對參與 運動社團的意圖有顯著影響。
2.工具性、情感性及風險性的信念對態度的 解釋變異量達 42%。其中工具性信念對態 度的影響最大，其次是風險性信念，情感 性信念則影響最小。
3.在單一構面下對主觀規範的解釋變異量 為 32%。另在重要群體購面對主觀規範具 有正向影響。
林新龍 (2006) 大學教師的規律 運動行為；計畫 行為理論觀點
1.態度及主觀規範、知覺行為控制對大學教 師規律運動整體解釋量不高，只有 26%。
李柏慧、劉淑燕 (2005)
成人從事健走行 為意向之研究
1.態度、主觀規範、知覺行為控制與意圖有 正相關。
2.態度、主觀規範與知覺行為控制，與其信 念交乘積有正相關。
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季力康、許哲彰 (2005)
以計劃行為理論 預測國小教師健 身運動行為之研 究
1.對意圖的影響: 主要受到規律運動態 度、知覺行為控制所影響，主觀規範對其 影響較小。
2.態度及主觀規範對健身運動行為意圖的 解釋力為 27%，加入知覺行為控制後，整 體解釋力提昇為 63%。
3.態度、主觀規範與知覺行為控制，與其信 念交乘積有正相關。
張志銘、翁旭昇 (2005)
中部大專院校學 生參與桌球休閒 運動行為意圖之 研究—計劃行為 理論驗證
1.對意圖的影響:主要為態度，其次為知覺 行為控制，再則主觀規範。
2.態度及主觀規範與知覺行為控制三者解 釋 38%的變異量。
資料來源:陳麗如(2009)及本研究
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表 2-4-2 國外運用計劃行為理論探討與運動行為相關研究
作者,年份 研究內容 研究結果
(Lambros, Despoina, Vassilis, &
Haralambos, 2011)
預測青少年休閒時間 身體活動意向的研 究—計劃行為與原型 理論(254 位希臘中 學生)
1.理論架構解釋 47.8%的變異量。
2.過去行為可以解釋 5.9%變異量。
3.態度、主觀規範、知覺行為控制可以解 釋 36.3%變異量。
4.知覺行為控制、預期後悔、過去行為與 運動意圖呈顯著相關。
5.描述規範、原型知覺無法預測意向。
(Godin, Amireault, &
Belanger, 2009)
閒暇時間身體活動意 向與行為關係預測—
計劃行為理論 91 位 成年肥胖者(BMI＞＝
30Kg/m2)
1.理論架構解釋 41%行為的變異量。
2.意向決定因素: 知覺行為控制、預期後 悔、過去行為解釋 59%變異量。
3.過去行為可以解釋 14%變異量。
(K. H. Karvinen et al., 2009)
膀胱癌倖存者運動決 定因素前瞻性研究—
計劃行為理論(397 位膀胱癌)
1.知覺行為控制、態度、主觀規範解釋 39.1%變異量。
2.知覺行為控制、態度、主觀規範與運動 意圖正相關。
(Andrew, Polman, &
Marchant, 2008)
修訂行為理論對預測 運動意向的驗證—初 步的前瞻性研究(120 位 18-50 歲健康俱樂 部成員)
1.自我效能可以解釋 42%運動意向的變異 量。
2.知覺社會規範可以預測運動意向，態度 則無法預測?。
3.意向可以解釋 58%運動行為變異量。
(Boudreau &
Godin, 2007)
肥胖者運動意圖研 究—計劃行為理論 (89 位 BMI>30)
1.理論架構解釋 66%變異量。
2.對意圖的影響:主要受到知覺行為控制 及態度，主觀規範無法預測意圖。
3.過去行為可以解釋 7%變異量。
4.知覺行為控制、態度、主觀規範與意圖 呈現正相關。
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5.年齡、性別、BMI 與意圖未達到顯著相 關。
(K.H. Karvinen, Courneya, Campbell, Pearcey, &
Dundas, 2007)
子宮內膜癌倖存者運 動意圖:應用計劃行 為理論
1.知覺行為控制、態度、主觀規範與意圖 呈現正相關。
2.態度及自我效能可以解釋 38.3%運動意 圖變異量，主觀規範及知覺行為控制無 法預測。
3.運動意圖及自我效能解釋 34.1%運動行 為變異量。
(Eng & Ginis, 2007)
預測慢性腎臟病的休 閒運動意圖(80 位慢 性腎臟病者)
1.預測休閒活動意圖主要為知覺行為控 制，但態度、主觀規範無法預測。
2.知覺行為控制無法預測休閒活動行為，
意圖可以預測行為。
(Courneya, Vallance, &
Reiman, 2005)
罹患非何傑金氏淋巴 瘤倖存者的運動意圖 --計劃行為理論之應 用(399 位罹患非何 傑金氏淋巴瘤患者)
1.知覺行為控制、態度、主觀規範解釋 55%
的變異量。
2.對意圖的影響:知覺行為控制最大，其次 為態度和主觀規範。
(Downs &
Hausenblas, 2003)
懷孕中期婦女運動意 圖和行為--計劃行為 理論(80 位孕婦)
1.運動意圖影響:主要是態度，其次為知覺 行為控制、主觀規範。
資料來源: 陳麗如(2009)及本研究
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第三章研究方法
本章節將說明本研究使用之研究方法，共分為研究流程、研究模型、研究假說、
研究設計與資料處理和分析方法，分別說明如下:
第一節 研究流程
圖 3-1-1 研究流程圖
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第二節 研究模型
本研究是以計劃行為理論(Theory of Planned Behavior)為架構基礎(Ajzen,1985;
Ajzen,1991)，旨在探討馬國醫院職場員工對於休閒時間從事規律運動意向之影響 因素，因而實際的行為並不在此次研究範圍內。根據研究模型圖(圖 3-2-1)所示，
計畫行為理論三個理論變項(態度、主觀規範、知覺行為控制)與運動意向有直接 的影響。而這三個前因變項分別由不同來源的行為信念、行為結果評價、規範信 念、遵從動機、控制信念、自覺能力所組成。
行為信念
行為結果評價
規範信念
遵從動機
控制信念
自覺能力
行為態度
主觀規範
知覺行為控制
行為意向
圖 3-2-1 研究模型圖
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第三節 研究假設
依據上一節之研究模型，本研究共提出九個研究假設:
H1:馬紹爾群島共和國醫院員工對於休閒時間從事規律運動的行為態度與規律運 動的行為意向呈顯著相關。
H2:馬紹爾群島共和國醫院員工對於休閒時間從事規律運動的主觀規範與規律運 動的行為意向呈顯著相關。
H3:馬紹爾群島共和國醫院員工對於休閒時間從事規律運動的知覺行為控制與規 律運動的行為意向呈顯著相關。
H4:馬國醫院員工對休閒時間從事規律運動之行為信念與行為態度呈顯著相關。
H5:馬國醫院員工對休閒時間從事規律運動之行為結果評價與行為態度呈顯著相 關。
H6:馬國醫院員工對休閒時間從事規律運動之規範信念與主觀規範呈顯著相關。
H7:馬國醫院員工對休閒時間從事規律運動之遵從動機與主觀規範呈顯著相關。
H8:馬國醫院員工對休閒時間從事規律運動之控制信念與知覺行為控制呈顯著相 關。
H9:馬國醫院員工對休閒時間從事規律運動之自覺能力與知覺行為控制呈顯著相 關。
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第四節 研究設計與資料來源 一、研究設計與研究對象
本研究採橫斷式問卷調查，以結構式問卷，立意取樣方式，針對馬紹爾群島 共和國兩家醫院員工實施問卷調查及身高、體重、腰圍、體脂肪、血壓的測量及 空腹血糖、三酸甘油酯、膽固醇的資料收集。首先徵求馬紹爾共和國衛生部同意 並發文給馬久羅及伊拜醫院，獲得院方同意與臺灣駐馬紹爾衛生中心合作後。由 臺灣駐馬紹爾衛生中心專案管理師、替代役及兩家醫院公共衛生負責人員，一起 於兩家醫院進行資料收集，包括身高、體重、腰圍、體脂肪、血壓、空腹血糖、
三酸甘油酯、膽固醇的測量及問卷發放、回收。
本研究以 AMOS 7.0 為主要的分析工具，SEM 參數估計的穩定性和樣本大小有 關，學者建議樣本數與估計參數的比例在 5:1 到 10:1 間(BENTLER & CHOU, 1987)，
另根據(Royall, 1986)表示樣本數大小，應以自變項個數之十倍加上 50 人為原 則，雖然學者對於抽樣樣本數之要求不一，一般來說樣本數的最低要求為 200 個 (Kelloway,1998)。本研究對象是以馬紹爾群島共和國境內唯一的兩家醫院員工為 主(抽樣人數如表 3-4-1)，兩家醫院分別為位於首都的馬久羅醫院(境內最大醫院) 及位於離島的伊拜醫院(離島唯一一家醫院)，兩家醫院總員工數為 405 人，施測 期間由於部份人員不在國內或有其他要事無法參與，所以此次共發出 300 份施測 問卷，回收 289 份，經剔除填答一致性、規律性以及遺漏值過多問卷後，共得有 效樣本 278 份進行分析，有效問卷回收百分比達 92.6%。
表 3-4-1 馬紹爾群島共和國醫院員工抽樣人數表
醫院 母群體人數 發出問卷數 回收問卷數 有效問卷數
馬久羅醫院 219 170 159 151
依拜醫院 153 130 130 127
總計 372 300 289 278
百分比 100% 96% 92.6%
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三、資料收集與回收程序
本研究資料收集與回收程序包含四個階段，說明如下：
(一) 第一階段為問卷題目蒐集階段
時間為 2012 年 1 月 1 日至 3 月 31 日，問卷編制過程首先是請台灣駐馬紹爾 衛生中心個案管理師協助了解馬國醫院員工編制、職稱等基本資料並以計劃行為 理論與運動、肥胖等相關文獻及其所使用的工具與結果，作為擬定問卷的初稿，
主要目的是為了蒐集馬紹爾人對休閒時間參與運動意向之各信念因素，以篩選顯 著信念作為編製結構式問卷的基礎。
(二) 第二階段為問卷預試階段
時間為 2012 年 4 月 1 日至 4 月 30 日，此階段為問卷發展出來後，透過兩位 專家學者確認問卷的內容效度(Content Validity)，問卷經過專家學者審查後，
將問卷中語意不清、具有引導性、雙重題目的問題進行修改後，開始進行預試，
對象為馬國兩個社區民眾 35 人，施測結果利用探索式因素分析以決定觀察變項所 形成之前置因素構面，並將重要性不顯著題目剔除，再請兩位專家針對完成稿進 行審視，確定正式問卷。
(三) 第三階段為正式問卷施測
時間為 2012 年 6 月 1 日至 30 日，對象為馬國兩家醫院員工共 300 人，問卷 為結構式問卷，由台灣駐馬紹爾衛生中心專案管理師、衛生署派駐台灣駐馬紹爾 衛生中心的替代役男及馬國兩家醫院公共衛生人員共 4 名，展開正式調查。
(四) 第四階段為問卷回收與整理
時間為 2012 年 7 月 1 日至 15 日，問卷回收後逐一檢查，檢查參與民眾有無 漏填寫，扣除作答不完整問卷後，將問卷整理、編碼後，裝入牛皮紙厚信封袋內 密封，以國際快捷送回台灣，將資料依編碼再逐一檢查後輸入電腦，以進行資料 分析及統計處理。
