健康因素的研究架構

第二章 文獻探討

本章共分為三個小節，第一節討論與健康相關的因素，為本研究的架構提供 概念基礎。第二節探討環境脈絡因素與死亡率的關係，分別從環境品質、社經水 準、生活壓力、醫療資源四個面向來談其與死亡率的關係，並分別回顧相關的經 典研究。第三節則是挑選 2000 年以後較新的文獻，這些文獻在討論環境脈絡與 死亡的關係時選用較廣泛的架構，值得本研究參考。

第一節 健康因素的研究架構

過去眾多文獻探討健康相關的環境因素，但是各領域關注的面向不同。1970 年代以後，由於醫療、公共衛生資源分配的決策需要考量資源挹注的適切性，故 發展出了健康研究的概念架構，期能以更全面性的角度來解釋健康狀況的差異。

以下介紹幾個知名的健康架構或模式，並加以比較，用以形塑本研究的架構。

一、 健康領域概念 (Health Field Concept)

1974 年加拿大衛生福利部部長 Marc Lalonde 提出健康領域概念 (health field concept)，將健康領域分成四個概念─人類生物學 (human biology)、環境 (environment)、生活型態 (life style) 與健康照護系統 (health care organization) 四個概念，以檢驗這些因素與疾病、死亡的關係 (Canada 1974)，如以下介紹。

1. 人類生物學 (human biology)

指由人體內在所形成的生理與心理因素，包含基因遺傳、發育與老化過程、

複雜的人體系統如骨骼、神經、肌肉，心血管、內分泌、消化等等系統所形成的 生物學因素。這些人體生物學的因素與疾病和死亡息息相關，例如關節炎、糖尿 病、動脈硬化、惡性腫瘤等慢性病，或是遺傳性疾病、先天性畸形、智能問題等。

2. 環境 (environment)

指外在於人體的環境因素，是個人難以或無法控制的因素，例如食物、藥物、

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化妝品、水、設備等生活必需品的來源，傳染病的預防，空氣、水以及噪音汙染，

廢棄物與汙水的處理，社會環境的轉變如都市化造成的擁擠、勞動條件的轉變、

快速的社會變遷等等，都足以衝擊人類的健康。

3. 生活型態 (life style)

生活型態是個人的選擇，其與健康的關係可由個人控制。若是個人的慣習與 觀念不正確，極有可能傷害個人與家庭的健康。例如：麻醉藥品的使用、飲食與 運動習慣、不小心或不在乎的態度等，都可能危害健康。

4. 健康照護系統 (health care organization)

如醫療資源的數量、品質、結構、人與醫療資源的關係，包含醫療、護理、

醫院、養老機構、藥品、公共與社區健康保健服務、牙醫治療及其他服務如視光 檢驗、背脊、足部治療等，總言之即是與醫療照護系統相關的各層面因素。

Marc Lalonde 認為，利用健康領域四大概念的架構來評估健康問題具有幾 個優點。首先，使用此架構可以更全面性地檢視影響健康的因素，而非侷限在特 定的層面上，避免分析者在探討健康問題影響因素時，闕漏了重要的影響因子；

其次，無論用於個人層次或總體層次，此架構都能提供分析基礎；最後，這個模 型適用於在任何健康問題上，以死亡因素為例，每一種死亡因素，必定與這四個 概念有或多或少的關連，只是各概念的影響強度不同，且每個概念都還能延伸出 更細緻的次概念，以探討各個概念與死亡的的關係。例如，交通事故死亡可能與 生活型態的關聯較強，而與環境與醫療照護系統的關聯較弱。

二、健康政策流行病學模式

美國的 Dever (1976) 延伸 Lalonde 的健康領域四大概念，發展了健康政策分 析的流行病學模式 (epidemiological model for health policy analysis)，運用在流行 病的分析上。Dever 認為，由於傳染性疾病逐漸能預防及控制，健康領域的四大 概念更能符合慢性病盛行的現代生活，他將四大概念底下各延伸出三個次領域的

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概念。將人體生物學概念分為人體系統 (complex internal systems)、發育與老化 (maturation and aging) 與基因遺傳 (genetic inheritance)；將環境概念分為了心理 (psychological)、社會 (social)、物理 (physical) 環境的因素；將生活型態概念分 成 了 消 費 型 態 (comsumption Patterns) 、 勞 動 參 與 與 職 業 風 險 (employment participation and occupational Risks)、休閒活動風險 (leisure activity risks)等因素，

將醫療照護系統分為醫療 (curative)、預防 (preventive) 與恢復 (restorative)等因 素(圖 1)。

An Epidemiological Model for Health

Policy Analysis Human Health Care Organization

ated Risks)

Consump

9 健康不平等(health inequality) 遂成為了流行病學、醫學地理學、公共衛生學等領 域關心的議題。有鑑於此，這個模式明確地將社會環境獨立為一個決定健康的重 要因素，也就是說，Lalonde 的健康領域模式中，環境脈絡因素被區分成了社會 環境 (social Environment) 與物理環境 (physical environment)。

另一方面，此模式認為基因遺傳、外在環境與醫療照護系統之間對個人的影 Health &

Function Disease Health

Well-Being Prosperity

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四、分析比較

回顧 Marc Lalonde、Dever、Evans 與 Stoddart 提出的研究架構，能獲知這些 架構中與健康相關的因素大致可劃分為若干面向的因素，分別為基因、生活方式、

物理環境、社會環境、醫療資源等五大面向的因素。

在上述的五大面向因素中，本研究採取物理環境、社會環境、醫療資源等面 向的因素，而無法討論基因及生活方式 (如抽菸、飲酒) 面向的因素。因為基因 與生活方式多以個體尺度作為測量依據，難以用於進行鄉鎮市區間的比較。

接著將與健康相關的環境脈絡因素制定為四個面向，分別為環境品質面向、

社經水準面向、生活壓力面向與醫療資源面向。其中，環境品質與醫療資源是過 去文獻常提及的物理環境與醫療資源概念，而社會環境於本研究則劃分為社經水 準與生活壓力兩個面向，這是奠基於過去所發展出來的兩大理論─社經剝奪理論 與社會整合理論，這四大面向的概念說明與理論詮釋將於下一個小節分別介紹。

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