第一章 緒論
本章分為三個小節。第一節介紹研究動機與目的，第二節提出研究問題，並 於第三節說明本研究的重要性。
第一節 研究動機與目的
環境脈絡與居民的健康狀態息息相關，舉凡鄰里的物理環境、社經發展、政 策及制度、公共設施、生活型態、區域醫療資源等因素，都與居民的生、老、病、
死緊密扣連，故良好的環境是支持人們維持生命的重要基礎，環境脈絡條件愈佳，
維持生命的機會愈高，死亡率愈低。
依據衛生福利部的死因統計資料，2013 年全臺標準化死亡率為每十萬人口 432 人，山地鄉的標準化死亡率為每十萬人口 891 人，而非山地鄉之標準化死亡 率則為 6578 人；當年臺灣本島各縣市的標準化死亡率最高的三個縣市為臺東縣、
花蓮縣、屏東縣，分別為每十萬人口 620 人、566 人、537 人，最低的三個縣市 為臺北市、新北市與桃園縣，分別為每十萬人口 327 人、403 人及 418 人，換言 之，2013 年標準化死亡率最高的臺東縣其數值為最低的臺北市的 1.9 倍。由數據 可知，臺灣的死亡率極可能具空間分布差異，而環境脈絡的差異也許是臺灣死亡 率空間不均等的重要因素。
過去探討臺灣死亡現象空間不均等的議題，以死亡率而言可分為兩種類型的 研究。第一類是比較死亡率的空間差距，如南北差距 (陳美霞 2005)、城鄉差距 (葛應欽 1985；Knobel, Yang and Ho 1994；張晉豪等 2002)、區域差距 (廖勇柏、
羅珮云、徐書儀 2003)、山地與平地的差距 (胡幼慧、張苙雲、張玨 1989；張 晉豪等 2002；蔡淑芬、張慈桂 2008)。這一類研究引起了社會關注健康的地理 不平等 (health inequality in geography)，但是他們選用的空間尺度較大，死亡率 的空間表現較不細緻，資源分配、衛生管理決策也可能發生實務上的困難。
為了獲知什麼因素影響著死亡率分布，第二類研究進一步地分析環境脈絡與
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死亡率的關係，如醫療資源 (孫樹根、劉俊賢 2006；洪乙禎、林錦鴻 2010)、
物理環境 (葛應欽 1996；劉怡焜等 2002；范慶龍、賴進貴 2006)、社經環境 (胡 幼慧、林芸芸、吳肖琪 1990；楊嘉芬、王香蘋、楊靜利 2008) 等層面的因素與 死亡率的關聯。由此可知，環境脈絡因素的關係是複雜且多元的，絕非少數特定 因素能解釋。可惜的是，少有研究能廣泛且綜合性地探討與死亡率相關的因素，
導致研究結果的解釋不盡合乎常理，或者因缺漏重要解釋變項而發生估計模型解 釋力低的問題。
探知死亡率的地理變異，並研究環境脈絡因素與死亡率的關係，這類的研究 能提供決策當局參考，投注適地性的醫療、照護資源，並改善鄰里各種不利條件，
來減緩環境不利對居民的衝擊，這對健康的促進、死亡的預防是貢獻卓鉅的，但 是，過去此類的研究還有兩個問題。
第一，除了少數研究 (廖勇柏、李文宗、陳建仁 1998；周孟嫻、紀玉臨、
謝雨生 2010)，大部分研究未處理現象的空間鄰近效應 (spatial lag effect)。換言 之，使用特定的空間單元如鄉鎮市區作為分析單位，即假定鄉鎮市區的死亡率只 受該鄉鎮市區的環境脈絡因素影響，這違反了人們日常生活的常態，實際上人們 的居住、就學、就業、就醫等地點間的移動常是跨越鄉鎮市區界線的。例如，民 眾的就醫行為不盡然發生於同一鄉鎮市區內，民眾可能選擇到鄰近鄉鎮的醫療院 所就醫，換言之，醫療服務的範圍也不侷限於院所位處的鄉鎮，一地的死亡率不 只受當地環境影響，鄰近鄉鎮市區的環境也干擾該地死亡率變化。
第二，多數死亡率研究為橫斷式的研究，少有以時間維度來探討臺灣死亡率 的變遷軌跡，也忽略了死亡率時間變遷的空間差異。臺灣的死亡率究竟是隨時間 上升還是下降？各地死亡率變遷趨勢是否一致？各地死亡率變遷的速率是否相 近？又是什麼因素與死亡率的變遷相關？這些問題在過去的研究裡似乎沒有被 處理。
綜合以上所述，我們在探討地理環境與死亡率的關係時，應該克服的三個問
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題為：地理環境因素的解釋多樣性、空間鄰近效應，以及死亡率變遷的空間差異。
總結的說，為探知臺灣的死亡率時空不均等現象，本研究的目的臚列如下：
一、探討臺灣死亡率的空間差異。
二、討論臺灣死亡率隨時間變遷的型態。
三、探討與死亡率相關的環境脈絡因素。
四、確認環境脈絡因素的空間鄰近效應 (spatial lag effect)。
為達研究目的，本研究以 2001 年至 2012 年的全死因標準化死亡率作為研究 對象，以鄉鎮市區作為分析的空間單元，選用多面向的解釋因素，來探討環境脈 絡因素與死亡率時間變遷趨勢的關係，並檢驗環境脈絡因素的跨鄉鎮影響。
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第二節 研究問題
為達成研究目的，本文依序解答以下問題：
一、哪些是死亡率最高與最低的鄉鎮市區？
二、鄉鎮市區的死亡率是否隨時間變遷？在 12 年間是上升還是下降的趨勢？
三、什麼環境脈絡因素與各鄉鎮市區的死亡率有關？
四、什麼環境脈絡因素與各鄉鎮市區的死亡率變遷速率有關？
五、鄰近鄉鎮市區的環境脈絡因素會不會與本地的死亡率有關？
六、鄰近鄉鎮市區的環境脈絡因素是否與本地死亡率變遷速率有關？
第三節 研究重要性
本研究主張，當探討環境脈絡與死亡率的關係時，應該處理因素的解釋多樣 性、空間鄰近性，以及死亡率變遷的空間差異。其原因分述如下。
首先，針對環境脈絡因素的解釋多樣性，如果我們能更全面性地發現與死亡 率有關的環境脈絡因素，並且比較各因素的影響強度，應有益於健康政策的制定 與調整。第二，倘若環境脈絡因素具有空間鄰近效應，也許透過改變一鄉鎮的地 理環境，其效果可以外溢到鄰近鄉鎮，毗鄰的鄉鎮群體因而共同受惠，死亡率可 以整體下降。第三，本研究討論鄉鎮市區死亡率的變遷趨勢型態，並探討可能的 因素，若真有某些環境脈絡因素影響鄉鎮市區死亡率的變遷速率，則意味著這些 因素不但影響著今日的死亡率，也與未來死亡率變遷速率有關，那麼政策的佈局 更應將的健康相關措施視為一種國民健康的投資，今日的投資將與國民未來的健 康息息相關。
過去針對健康、疾病、死亡等議題進行研究的學術領域多為醫學地理學、社 會流行病學或公共衛生學。醫學地理學的研究傳統在於使用地圖繪製疾病的分布 (e.g. Haviland 1875; Stocks 1928 1936 1937 1939; Murry 1962; Howe 1963)，或者探 討環境與疾病、死亡的關係 (May 1950; Jones and Moon 1993; Curtis and Jones
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1998; Smyth 2007)；社會流行病學揭露健康的不平等 (health inequality)，舉凡健 康狀態、疾病、死亡等現象之階級、地理的不平等都是社會流行病學關注的重要 議題，在這個領域也累積了相當豐富的研究 (e.g. Macintyre, Maciver and Sooman 1993; Sooman and Macintyre 1995; Macintyre et al. 1998; Ellaway, Macintyre and Kearns 2001; Macintyre, Ellaway and Cummins 2002)；而公共衛生學關心社會大眾 的健康，透過研究以改善衛生政策與醫療資源分配，目的在於促進大眾的健康 (e.g. Evans, Barer and Marmor 1994; Starfield 1998; Shi et al. 2005; Shi, Tsai and Kao 2009)。
本研究特別之處在於融合地理資訊系統 (geographical information system, GIS) 工具如 ArcMap、GeoDa 等軟體進行資料的空間推估、鄰近效應的計算，
並繪製環境脈絡因素地圖與死亡地圖，並以社會科學常用的分析法─多層次分析 法來估計死亡率的起始值與變遷率，且將估計結果繪製成地圖以展現時間變遷的 空間異質性。進言之，本研究冀望能結合醫學地理學、社會流行病學、公共衛生 學等領域的優點，以地圖窺探死亡率的分布並討論相關因素，旨在揭示死亡的不 平等現象，並提出相關建議。
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