生活壓力與死亡的關係

(一) 社會整合的概念

社會的整合不佳，社會成員中的壓力愈大。社會學大師涂爾幹於著作《自殺 論》中論述社會整合的概念，他認為社會中的成員透過社會關係整合進社會中，

若社會成員間相互熟悉且關係緊密，則社會結構是相對穩定的，這便是一個高度 整合的社會。反之，若社會中的成員社會關係薄弱，缺乏聯繫與依賴，則社會結 構是相對不穩定的，這便是一個低度整合的社會。社會整合的不佳，起因於社會 的快速變遷，致使社會的控制及規範功能弱化，社會的基本價值觀、信念及規範 快速瓦解，造成生活於社會中的個人無所適從 (Berkman et al. 2000)，這便是涂 爾幹所稱的社會碎化 (social fragmentation) 現象 (Pabayo et al. 2012)。涂爾幹進 一步以自殺死亡率資料來檢證他的主張，發現社會整合程度愈低的社會，自殺死 亡率愈高，且迷亂型自殺 (Anomic suicide) 與社會碎化最為相關 (Berkman et al.

2000)。

涂爾幹的論點啟發後續社會學家致力於探討社會整合與健康的關係，1970 年代中期起相關研究紛紛出爐，多數研究使用不同但相近的概念來衡量社會整合，

大量有關社會聯繫 (socail ties)、社會網絡 (social network)、社會支持 (social support)、社會互動(social interaction ) 的出現，用以討論與各種健康現象的關係 如死亡率、發病歷程、恢復歷程、心理健康、生理功能等 (Seeman 1996)。

若我們將外在的社會環境變化視為一種對身體的刺激，那麼社會中的成員關 係薄弱疏離，社會氛圍迷亂與失序，對社會成員而言都是一種刺激，形成無形的 心理壓力。另一方面，社會的碎化使得社會支持性功能崩解，社會成員遭遇壓力 事件或壓力情境時，就不容易緩衝或轉化心理的壓力。Berkman 等人 (2000) 曾 論述，社會整合由社會關係表現，而社會關係諸如物質性的支持 (access to resources and material goods )、社會支持 (social support)、社會接觸

(person-to-person contact)、社會依附 (social engagement)、社會影響 (social

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influence) 等，這些人際間的行為影響著個人心理作用歷程，進而影響人們的生 理機制 (Seeman 1996)。

但是，心理作用歷程如何影響生理機制？ 若將外來刺激視為一種壓力 (stresses)，身體接收外來壓力後便會轉換為內在壓力(strains)。內在壓力刺激交感 神經系統 (sympathetic nervous system) 活絡，促使心跳加快、血管收縮、支氣管 擴張、釋放肝醣、血液中的腎上腺素提升，以準備應付外在環境壓力，透過這一 連串的機轉，人們免於因未察覺或未反應而導致身體損害或死亡，達到體內的平 衡狀態 (homeostasis) (Cannon 1935)。

1956 年 Hans Selye 提出「一般適應症後群」 (General Adaptation Syndrome G.A.S)。Selye 主張，人類面對外在的刺激後會出現一連串的生理反應，例如腎 上腺素激升、淋巴腺體的活躍、體重減輕等等，以適應外來的壓力源 (Stressor) ， 整個壓力反應的發展可以分成三個階段：警覺期 (the alarm reaction)、抗拒期 ( the stage of resistance)、衰退期 (the stage of exhaustion)，當適應結果不彰，人們 可能走向疾病或死亡 (Selye 1978)。

Cassel (1976) 的報告完整地演繹了社會環境壓力觀。Cassel 認為，外在的社 會性壓力源透過社會心理的過程 (psychosocial process) 來影響著人的內分泌與 免疫系統，提高人們的疾病易感性 (susceptibility to disease)，因而更容易患病。

其中他特別強調快速變遷的社會所造成的社會解組 (social disorganization) 現象，

如居住結構的不穩定、職業的快速轉換、社會關係的變動與混亂，將奪去社會基 本的支持與保護功能 (Cassel 1976 ; 胡幼慧等 1990)。這是因為在快速變遷的社 會中，人們常身處於不熟悉的環境，而缺乏人際互動的生活方式將使得人們在遭 遇生活壓力時，沒有充足的社會支持 (social support)，如穩定的親屬、友誼等社 會關係來紓解或分擔生活的苦悶壓力。在長期慢性的壓力下，使人們的免疫與內 分泌系統運轉不平衡而提升疾病易感性，特別是位處於社會邊緣的弱勢族群，更

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因缺乏社會性回饋與支持系統，而容易生病、未治療安養，甚至死亡。所以，社 會支持可說是緩衝生活壓力的重要保護機制 (Cohen and Wills 1985)。

綜合以上所述，若社會整合程度較佳，我們可以預期這個社會的生活壓力是 較輕的，而此地的死亡率會是較低的；反之，整合不利的社會可能是一個充滿生 活壓力的社會，而該地的死亡率則會是較高的。

(二) 生活壓力的測量

接著我們以心理學的角度來探究生活壓力與健康的關係。在心理學領域裡所 探討的生活壓力，可以說是回應了社會整合理論。依據張苙雲 (1989) 的看法，

生活壓力與生活經驗有關，而生活經驗又可分為生活事件與生活情境兩大面向。

生活事件主要探討生活中突然性地「改變」，如感情遭受挫折、家庭成員間發生 衝突或是親屬離世等等；而生活情境則是在測量生活中的壓力情境，如婚姻問題、

工作與職場的問題或是異國生活適應不良等等。換言之，社會關係的突然改變或 是生活情境的轉換都會是生活壓力的來源。

在臺灣，生活壓力事件的測量以 Holmes 與 Rahe (1967) 的社會再適應量表 (Social Readjustment Rating Scale) 最為常用。該量表依據 5000 個病歷資料，歸 納出 43 項生活壓力事件，涵蓋了家庭、工作、健康、婚姻、財產、法律、求學 和社會參與等領域 (張苙雲 1989)，用以測量生活中的壓力事件，且這些壓力事 件之間具有累加的效果，儘管這個量表曾遭受概念與方法上的批評 (Banning 2000)，但它仍提供我們一個系統性分析生活壓力的方式。Holmes 與 Rahe 透過 394 位受訪者施測，將結婚這個事件定為 500 分的參照標準，請受訪者為其他 42 項事件評定適應所需要的分數，由此便得到 43 項事件的平均壓力分數。在 Holmes 與 Rahe (1967) 的研究中，平均壓力分數最高的前十個事件依序為「配偶死亡」、

「離婚」、「與配偶分居」、「監禁服刑」、「親屬死亡」、「本人遭受重大的 傷病」、「結婚」、「工作被開除」、「與配偶言歸於好」、「退休」。由這十 個事件可知，婚姻與工作的狀態是形成生活壓力的主要事件。

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為了能使國外量表能於本土應用，國內有研究將生活事件壓力量表進行修訂 (蘇東平 1982；Chang 1986；白璐等 1987)。雖然各量表中壓力事件平均分數的 排序不盡相同，但大致與 Holmes 與 Rahe 的研究成果相仿，只有「退休」、「與 配偶言歸於好」並非國人嚴重的壓力事件 (引自張苙雲 1989)。

由上討論得知，人們的生活壓力事件主要與個人社會關係的劇變有關，例如

「配偶死亡」、「離婚」、「與配偶分居」、「監禁服刑」、「親屬死亡」等，

或者是源自於工作的壓力如「工作被開除」等，換言之，這些壓力事件象徵著人 們社會關係的急遽斷裂，是個人不願面對的事實或是難以負荷的困境，這樣的外 在刺激事件可能透過內在心理歷程的運作，如情緒的低落、焦慮、沮喪、憂鬱，

進而影響著健康。

(三) 相關文獻

Berkman 與 Syme (1979) 於美國 Alameda 郡的研究可說是社會關係與死亡 率關係最經典的研究 (Evans et al. 1994; Seeman 1996)。該研究使用 1965 年至 1974 年的死亡率資料，追蹤 4725 位居民的死亡情形。該研究採用四種社會接觸 的形式來定義社會網絡，分別為「婚姻狀態」、「與親戚的連繫」、「是否為教 會成員」、「是否為特定群體成員」，並依這四種指標定義出社會網絡指數 (social network index)。接著作者採用卡方檢定分析社會網絡指數與全死因死亡率的關係，

發現社會網絡指數最低的男性，較最高的群體死亡率高上 2.3 倍，女性則是高上 2.8 倍，即使控制了調查初始期的自陳健康狀態、社經地位、抽菸、喝酒、運動 等個人習慣、肥胖程度與健康管理，社會網絡指數與死亡率的關係依然是獨立相 關的。

Kaplan 等人 (1988) 也設計了社會接觸指數 (social connection index)，詢問 受訪者五個問題分別為「婚姻狀態」、「與親戚朋友接觸的頻率」、「造訪親戚 朋友家的頻率」、「每天被聯絡的次數」、「參與社團或協會的頻率」，將每個 受訪者回答的數據編碼成指數，再將受訪者分為五組，將最高分組作為參照組並

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以 logistic 迴歸法討論社會接觸指數與死亡率的關係。研究發現，針對全死因死 亡率而言，社會接觸指數較低落的組別，其死亡率的 odds 是高指數的 1.78 至 2.12 倍。

Eyer 與 Sterling (1977) 主張高度資本主義下的社會，其社會環境氣氛較為擁 擠而對立，社會合作與支持性功能崩解，由於人們的社會關係改變，致使人們活 在慢性的壓力之下，是造成已開發國家成人死亡率攀升的主因。Eyer 與 Sterling 回顧了許多長期性研究，提出四種與死亡有關的生活壓力，分別為離婚、喪親、

遷移與失業，顯示人們的生活壓力主要與家庭破碎，親屬死亡，工作的問題及遷 移有關，這也與前述的國人生活壓力事件呼應。

Neser, Tyroler 與 Cassel 等人 (1971) 以美國北卡羅來納州的黑人為研究對象，

探討死亡率與家庭、社會解組 (social disorganization) 的關係。作者使用

1956-1964 年北卡羅來納州各郡的黑人中風死亡率資料，採用 Harvey L. Smith 發 展的社會解組指數，以 1960-1962 年的資料建構出各郡的社會解組分數。這些社 會解組指標包含單親家庭家戶比例，非婚生子女比例，男性監禁服刑比例，離婚 或分居人口比例，18 歲以下未與雙親同住的青少年比例來代表家庭的不穩定性。

作者依據社會解組指數將北卡羅來納州的 86 個郡分成五個等級，發現社會解組 程度愈高的郡群組，其黑人中風死亡率是最低郡群組的 2.5 倍，且這樣的現象於 年輕的族群（35-44 歲）最嚴重。儘管本研究聚焦於生存機會，也就是全死亡因 死亡率的探討，但是 Neser 等人的研究是最早以社會解組概念討論死亡差異的研 究之一，而社會解組指數可以是社會整合程度的指標，值得我們參考。

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