社經水準與死亡的關係

(一) 社經水準的概念

一地愈貧窮，社經水準愈低落，而社經剝奪是衡量貧窮程度的常用指標。社 經剝奪指稱一個地方或一個由個人、家庭、群體組成的社會之可觀察且可論證的 不利條件 (Townsend 1987)，通常透過若干個指標來測量一地資源的豐缺─也就 是貧窮的程度，故以社經剝奪程度作為一地社經水準的衡量，應是可行的方式。

若是一地的剝奪程度高，代表該地社經水準較為低落，也就是較為貧窮，該地居 民未享有應享有的資源，如同被剝奪般遭受不平等待遇。而且，貧窮是疾病之本，

剝奪的環境必地與該地的健康低落有關 (Black 1993)。

過去文獻中，通常將若干個指標聚合成一個剝奪指數 (deprivation index)，

以比較各地間的社經水準，是測量社經環境最常用的指標 (Carstairs 2000)。剝奪 指數的建構通常以小面積地域如郵區 (postcode area)、選區 (wards) 作為空間單 元 (Carstairs 2000)，使用普查資料並挑選適當的社經變項，將這些變項整合建構 出一代表性的指數，讓每個小地域都有其相對的剝奪指數，藉以評估地方需求，

作為醫療與健康資源配置的參考。學者們相信，剝奪指數能反映地方社會組織與 結構、社會與經濟的剝奪、資源可得性及機會結構 (Singh 2003)。

英國是最早發展出剝奪指數的國家，用以研究社經剝奪與健康的關係。例如 Jarman index (又稱 underprivileged area, UPA) (Jarman 1983 1984)、Townsend index (Townsend et al 1998)、Carstairs index (Carstairs and Morris 1991) 等指數。除了英 國以外，其他國家如法國 (Rey et al. 2009; Windenberger et al. 2011)、西班牙 (Benach and Yasui 1999)、紐西蘭 (Salmond and Crampton 2000)、美國 (Singh 2003) 等，也曾建構剝奪指數並應用於健康研究。

本研究將過去各國曾使用於健康研究的剝奪指數整理如表 3，並加以分類成 五個面向，分別為資源層面、收入層面、職業層面、教育層面及人口學層面。儘 管各國建構剝奪指數的變項、方法不盡相同，但這些研究的核心理念相似，也就

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是以剝奪指數測量一地居民物質資源 (material resoueces) 的缺乏程度，以衡量一 地生活環境的貧窮程度。值得注意的是，由於各國多以普查資料為主體，而英國 因為發展剝奪指標的時間較早，當時尚未有合適的收入資料能運用，故多由普查 資料中提取有無車子、房子等題項來衡量貧窮狀況 (Carstairs 2000)。英國的 Jarman index 則將弱勢人口比例置入指標，如單親家庭、有 5 歲以下兒童家戶、

獨居老年人等，這是因為此指標建構的本意在於衡量地方初級照護 (primary care) 的需求，故將相對弱勢族群的需求納為考量。

雖然許多國家皆曾使用剝奪指數來探討其與死亡率的關係，以形塑健康不平 等的論述，但是最廣泛使用的還是英國的 Townsend 指數與 Carstairs 指數 (Higgs et al. 1998)。無論是用哪一種剝奪指數，其最基本理念正是探討資源缺乏 的環境與死亡率的相關性，回歸到社經剝奪的基本理念，社經剝奪表現在物質資 源、收入、教育與職業的層面，剝奪的環境象徵著生活環境的貧窮、社經水準的 低落，例如生活機會貧乏、公共設施不足、較高的犯罪與較低的道德規範等等 (Sloggett and Joshi 1998; Carstairs 2000)，對於各種年齡層的人而言，這樣的環境 都是不利於生存的，例如，對兒童來說，這樣的環境可能缺乏安全的休閒運動場 所，象徵著居住條件的擁擠，且缺乏適當的文化刺激；對成年人而言，這種環境 象徵著工作機會的貧乏與難以維持的生活水準，甚或衍伸出不良的生活方式；長 期生活於剝奪環境下的居民，各種不利於生存的條件持續累積，老年時就是集所 有經歷之不利條件於一身 (Black 1993)，造成提早死亡或不能善終。這樣的環境 條件不只影響著環境中窮人的健康，非窮人的健康也會遭受影響 (Macintyre 1997)，簡言之，剝奪的社經環境等於剝奪了人們生存的機會。過去實證研究多 顯示，社經剝奪與全死因死亡有著正向相關，所以我們不應忽視社經剝奪與死亡 的關聯。

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(二) 相關文獻

英國有許多研究將剝奪指數運用在健康的地域 (areas) 差異。例如，Eames , Ben-Shlomo 與 Marmot (1993) 以 England 的 14 個選區( wards) 作為研究空間單 元，建構出各選區的 Carstairs 指數、Townsend 指數及 UPA 指數。研究結果發現，

三種社經剝奪指數皆與 65 歲以下人口的全死因標準化死亡比 ( ratio) 有線性的 正相關，而且位居 England 北方的選區，剝奪指數與死亡比的線性關係較強。

Ben-Shlomo,White 與 Marmot (1996) 的研究可說是前列研究的延伸，採用 選區作為空間單元，65 歲以下人口的全死因標準化死亡率作為研究對象，探討 Townsend 指數、選區平均收入與死亡率的關係。研究發現，Townsend 指數與死 亡率有高度線性相關，且選區平均收入會削弱 Townsend 指數與死亡率的關係。

Congdon, Shouls 與 Curtis (1997) 的研究將剝奪研究帶往跨空間尺度的發 展，他們採取多層次模型(multilevel model)，將選區作為低層次的空間單元為，

面積較大、人口較多的區域 (districts) 作為高層次的空間單元，探討跨尺度的剝 奪交互作用的現象。這個研究以 1990 年至 1992 年的 45-64 歲人口之全死因死亡 率作為探討對象，有趣的是，這個研究將社經環境水準分成兩種面向，第一個面 向為富裕指數 (為高社會階級Ⅰ/Ⅱ、高教育程度、有兩輛車以上的人口比例)，

第二個面向為剝奪指數 (為 Townsend 指數的四種變項)，並以 Poisson 迴歸進行 探討。研究結果顯示，選區的死亡率可由富裕指數 (降低死亡率) 與剝奪指數 (提 升死亡率) 解釋，且區域 (districts) 與選區的變項產生跨層次的交互作用，北方 區域(districts)內的選區其死亡率較高。

Higgs, Senior 與 Williams (1998) 以英國 Wales 的選區作為研究的空間單元，

探討 1981 至 1991 的標準化死亡比變遷情形，並依據 Townsend 指數將選區分為 5 種等級的剝奪程度，發現儘管 Wales 地區在十年間全死因與各死因標準化死亡 比下降，但是相較於剝奪輕微的選區，剝奪嚴重的選區標準化死亡比下降幅度是 明顯較小的，例如以全死因死亡比而言，剝奪最輕微的選區標準化死亡比下降了

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26 %，而最嚴重的選區卻只下降 19 %。

法國的剝奪指數 FDep99 研究者將失業率、家戶收入中位數、高中畢業人口 百分比與藍領階級人口百分比採主成份分析 (Principal component analysis, PCA) 計算出第一主成份來做為剝奪指數，特別的是，這個研究採取不同尺度的 空間單元 (空間單元範圍由小到大分別為 communes, canton, zone d’emploi, département, région) 以驗證社經剝奪在不同空間尺度與標準化死亡比 (SMR) 的

關係。研究發現，communes 的 SMR 在剝奪指數最前 20% 組較最後 20% 組高 了 24%。除了最高層次的 région 之外，其餘各種空間尺度的剝奪指數皆與 SMR 有正向的 log 線性相關 (Rey et al. 2009)。Windenberger 等人進一步於 2011 年的 研究中，比較了 1988-1992 年以及 1997-2001 年兩時期剝奪指數與全死因死亡比 的關係，發現兩者的關係有增強的趨勢。

西班牙的 Benach 和 Yasui (1999) 研究選用 4 種社經環境變數，用因素分析 方式建構出兩種剝奪指標，分別為指標 1─失業率、未受教育人口比例、非技術 勞工人比例及指標 2─住房擁擠人口比例，並將兩種指標的數值繪製成面量圖。

另一方面，作者將 1987 年至 1992 年的全死因標準化死亡比分為 0 至 64 歲及 65 歲以上兩組，並且也繪製兩個年齡組的死亡地圖。研究發現指標 1 和 65 歲以上 死亡比的分布空間型態一致，而指標 2 和 0-64 歲死亡比的分布空間型態一致。

進一步進行相關分析後發現，指標 1 與 65 歲死亡比呈正向相關，與 0-64 歲死亡 比無相關；指標 2 與兩個年齡群組死亡比都成正向相關。

美國的 Singh (2003) 採用郡 (counties) 作為空間單元，由 1990 年普查中選 取 21 種社經變項進行因素分析，萃取出兩個因素後 (分別解釋變異量的 43%與 17%)，選取第一個因素由 17 個社經變項萃取而成的因素作為社經剝奪指數，以 探討社經剝奪與死亡變遷的關係。研究結果顯示，1969 年到 1998 年間無論是男 性或女性、黑人或白人，死亡率皆降低了，但拿每年的死亡率相比，高社經剝奪 的郡總是高於低社經剝奪的郡。

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