台北市醫療機構精障者就業服務體系之發展歷程

壹、「身心障礙者就業基金」的轉移：對精神障礙者就業的影響

1998 年隨著「身心障礙者就業基金」由社會局移轉到勞工局的 主管下，台北市勞工局秉持著「需要到那裡就補助到那裡」的立場，

開始大力支持就業服務方案的推動。

從台北市勞工局的角度來看，因基金的隸屬掌管，勞工局背負著 眾多的社會期待，因此勞工局對於同屬身心障礙者的精神障礙者就業 促進業務自然責無旁貸。開始時，由於勞工局尚無精神障礙者就業服 務相關經驗的累積，所以考量精神疾病涉及長期醫療，醫院確實為病 人及家屬病程治療中優先選擇合作、信任的單位；同時，醫療系統具 備專業不可取代性，如：醫院中的醫護人員其專業度較非醫療機構提 高許多；另外，精神疾病有其個別化及再發病的特質，若需後送系統 則可即時介入。所以在多方考量下，勞工局大額補助醫療機構成為服 務單位。而醫療機構投入精神障礙者就業服務的起緣，主因是期待爭 取更多的資源，延續醫療後續的相關服務，加上勞工局願意傾注經 費，因此順勢發展。另對於精神障礙者及家屬來說，這亦是美事一樁。

就精神障礙者的角度，過去其就業服務的權益不夠落實，如今醫 療機構有就業服務的出現，經由轉介即可就近取得服務，不論是熟悉

度、信任感與便利性，醫療機構均為不二選擇，加上醫療體系與民間 單位的共同參與，更可提供病友挑選合適自己的訓練計劃和單位。因 此檢視精神障礙者就業服務規劃與醫療機構密切合作，確實產生了逐 漸增加精神障礙者就業人數、提升精神障礙者就業率與促進企業雇主 接納精神障礙者就業、戮力改善去除精神障礙污名化等具體的效益。

十餘年來，透過基金的補助，前後已有10家醫療機構（松德、和 平、仁愛、中興、北投、榮總、台安、振興、台大、馬偕）、4個民間 單位（北市康復之友協會、心理復健家屬聯合協會、心生活協會、伊 甸基金會）提供精神障礙者庇護性就業方案及職業訓練等服務，其型 式包括：商店、鮮果吧、咖啡坊、花坊、書店、清潔隊、宅配、派報、

洗車、代工、電腦訓練與文書助理、住宿服務等多樣化的工作訓練模 式；而接受委託辦理支持性就業服務的單位也多達七家（松德、北投、

仁愛、中興、榮總、北市康、台大），推動精神障礙者回到社區中就 業。精神障礙者就業服務的開花結果絕對不是短期內發生的，在台北 市勞工局基金接手初期幾年的大力推動與補助下，透過各精神障礙服 務單位的努力，才能有這樣的結果。

貳、精神障礙者就業服務-醫療機構的推展：

一、以復元目標出發，開設職能工作坊，以中繼型的服務為主：

宋 麗 玉 (2003) 表 示 ， 復 健 服 務 應 該 以 幫 助 精 神 障 礙 者 復 元 (recovery)為目標，復元指的是一個改變態度、價值、感受、目標、技 巧、與/或角色的深沉個人過程，無論疾病所造成的限制是否存在，

個人能夠超越疾病，過著滿足、有希望、又有貢獻的生活。醫療機構 以就業服務為落實社區復健之具體行動之一，因此醫療機構對於精神 障礙者服務的重點，除了醫療照護外，還包括社區復健的部分。

由於精神障礙者的就業障礙往往不在於工作技能的缺乏，主要在 於自信不足所導致的人際關係問題(王增勇、陳淑芳，2003)，其人際 互動，尤其在就業中須重新學習融入社群之社會化行為，此是較難復 原的一環；病情的起伏所造成的情緒問題，常讓一起工作之夥伴無法 理解，而成為精神障礙者工作適應上的障礙；精神疾病的污名化，讓 雇主對於精神障礙者「聞」之色變，遑論相較於一般人，與其他身心 障礙者相比，精神障礙者的就業機會更是出奇之低。由於精神障礙者 長年處於生病、復健的過程，多數人雖然已屆就業年齡，仍未能如願 順利投入職場。即使病前有一穩定工作，且疾病復健也達一定程度，

也因生病長年未投入職場之故，已然與社會脫節，加上精神障礙者多 年因病情或藥物而造成的肢體僵化、反應遲鈍等功能性的退化，亦嚴 重了精神障礙者回歸就業市場的困難。長期以來，社會大眾對精神障 礙者的負面標籤印象，淺而易見，更使得精神障礙者的社會復歸之路

難上加難。

整體而言，正因為精神障礙者難以接受複雜性高、壓力大、競爭 力強、速度快的職務內容與工作生態，因此藉由庇護工場的設計便可 提供循序漸進，逐次強化精神障礙者抗壓、耐挫的能力；也因為生病 後的工作技能降低和人際退化，便需要藉由漸進式的訓練步驟和提供 一個保護性高的環境來提昇精神障礙者的就業意願，故庇護工場正是 精神障礙者由復健醫療往前跨越一步，來適應職場生態的最佳過渡性 場所。

基於精神障礙者之學習特性需要情境學習，且人際與行為態度方 面的訓練對精神障礙者回歸社區很重要，故醫院大多以開設職能復健 工作坊(庇護工場)提供競爭性職場下線或病情穩定，但尚不足以至競 爭性職場就業之精神障礙者，給予半保護性的情境來提供訓練，並進 行情境評估與建立關係。

二、醫療機構庇護工場訓練職種的選擇多以內需及治療效益為主：

醫療機構庇護工場在訓練職種上的選擇，起始多以內需市場及對 精神障礙者之治療訓練效益為主要考量，隨後方逐步發展到以就業市 場為思考。醫院中庇護工場的經營樣貌，是否能模擬真實職場而達到 訓練的效益，不可諱言各單位落差甚大。大部分醫院精神科以期待於 醫院中卡位並取得庇護工場較好的經營地點為優先條件，經營技術的

引入非首要設定，且是否能與進駐廠商企業合作取得訓練精神障礙者 之機會尚牽涉到整體醫院管理與精神科於醫院中之權力位階，其次亦 會顧慮委外經營後，於經營與訓練之主導權上是否能掌握，會擔憂無 法控制情境，彈性運用訓練資源。醫院庇護工場在醫療專業人員或就 業服務員自己經營的情況下，經營技術有些靠貨源廠商提供指導或因 就業服務員具備該職種經營專長，或可維持經營。有些醫院若無上述 資源條件，亦無引入外來經營技術的協助，則易遭遇經營上的困境，

阻礙了醫院設立庇護工場以模擬真實職場提供訓練效益之初始目的。

三、醫療機構就業服務方案分析：

醫療機構發展的就業方案同時兼顧精神障礙者訓練需求，以及因 應外在條件要求的情況下需具備彈性，功能與特色包括：

(一)扮演支持性就業服務下線個案再訓練之機制：由支持性就業 服務經驗發現，精神障礙者上線因故不穩定時，需要有短暫或長期下 線，再儲備能量出發的準備與去處。

(二)往外填補疾病醫療與競爭性職場間之斷層：精神障礙者經過 醫療或職前就業訓練後，無法立即進入競爭性職場，而需緩衝與循序 進階進入庇護工場時，可利用庇護模擬場域再訓練，以逐步適應競爭 性職場之工作步調。

(三)發展多元職種以回應精神障礙者狀態及功能：庇護工場除考

量醫院資源、內需與外需市場而開發多元職種外，須同時設計符合訓 練之內容，以回應精神障礙者之狀態及功能。

(四)不同醫療專業的介入：復健科與日間留院相繼發展就業方 案，因著不同專業投入，同一單位須整合訓練型態與庇護工場之發展 樣貌，以符合精神障礙者之需要。

醫療機構辦理就業方案大抵出於精神醫療專業人員推動精神障 礙者回歸社區之熱情，而在評估醫院人力資源不足，故申請基金補助 推動精神障礙者外出就業的過程中，部分醫療機構卻易因受到健保體 制要求，進而考量佔床率、營收等問題，而妨礙推動精神障礙者出院 就業之狀況，因此衛政與勞政資源進行切割之合理性及平衡點何在，

值得關注。

四、醫療機構內觀念的轉變及病友的流動趨勢

台北市勞工局補助醫療機構推動就業服務方案後，「就業輔導」

的概念已在醫療機構中蔓延開來。許多的醫療專業人員逐漸了解並接 受就業服務。他們對於精神障礙者於醫院治療後，如何進一步轉銜回 歸社區，接續後來的生活安排更加積極，且轉變單純以治療為主的思 維，強調協助精神障礙者回歸社區就業亦是社區復健的一部份。因此 醫療團隊人員會試著協助精神障礙者連結就業服務員，並接受精神障 礙者的藥物治療、職能復健，接續工作訓練與就業服務為一帶狀連

結，更加關心與協助精神障礙者長期生活的規劃。

由於醫療團隊人員的介入，長期待在日間病房或職能復健工作坊 的精神障礙者開始投入就業服務方案的訓練中，開始有了預期「工作」

的目標，因此產生出院的人數增加，日間病房的佔床率降低，病人開 始流動的一些效應。除了日間病房的病患年輕化且流動快速外，一方 面精神障礙者的就業需求被激發，一方面就業服務員執行方案為了增 加服務人數，亦開始廣泛吸納社區中的門診個案進入就服方案，所以 越來越多長期待在家中的精神障礙者開始踏出家門，嘗試外出尋求服

的目標，因此產生出院的人數增加，日間病房的佔床率降低，病人開 始流動的一些效應。除了日間病房的病患年輕化且流動快速外，一方 面精神障礙者的就業需求被激發，一方面就業服務員執行方案為了增 加服務人數，亦開始廣泛吸納社區中的門診個案進入就服方案，所以 越來越多長期待在家中的精神障礙者開始踏出家門，嘗試外出尋求服