與精神障礙者攜手並進-一位就業服務員的專業成長與反思

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(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 與精神障礙者攜手並進 ~一位就業服務員的專業成長與反思. 指導教授：王華沛教授研究生：陳淑芳. 中華民國一○一年七月.

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(3) 謝. 誌. 進入復健諮商研究所充電的時光，讓我學習很多，也體驗了很多，從認識的老師到同學們，這些都是我生命中珍貴且永難抹滅的回憶。一本論文的產生，是一個考驗毅力跟耐性的過程，還好這當中有一群夥伴常相左右-瑞華、又慧、宏生、杰榆、麗凰、志南、淑蘭、玉娟、以雯、淑香。其實從一開始我就知道，我們會是並肩作戰的好拍檔，每回當我撰寫論文遇到困難或膠著時，你們總在我身邊支持著我，替我分憂解勞；當我感到焦慮時，你們也總給我打氣，有你們真好，感謝你們！再來，我要衷心感謝指導我的老師們~ 親愛的華沛老師: 您對我的寬容，提供我充裕的空間咀嚼與反芻，也如長者般一路提攜著我，並且在我需要的時候適時為我指引方向，現在的我感到放心，我知道我可以"如我所是"! 親愛的增勇老師：感謝您十餘年來的陪伴，在我脆弱、無力的時候，你總在我身邊，像強有力的支柱，我也總知道無論如何，我不會孤單，我相信從你身上學到了，將轉成我未來行動的源源動力！親愛的滿艷老師：感謝您一向如和煦的暖陽，普照和關懷著我，這讓我備感支持和鼓舞！在未來的路上，也將會牢記你的提醒，更具力量走下去！另外，我要感謝孕育我、讓我成長的精神障礙者及家屬，還有累積我工作歷練的長官、同事們，是你們讓我茁壯、細緻、學會感恩。如果曾有那麼幾次，因著我的無心、魯莽而受了傷，那麼請務必原諒我的無知。最後，我要感謝一路容忍我的先生-正能和二個小孩-冠杰、陳恩。十餘年來，我真自覺自己是個不稱職的太太和母親，但愛讓你們寵著我，也讓我們彼此相依慰。是數輩子修來的福份，我有了你們當後盾，你們讓我無後顧之憂往前衝，也有了生命的目標和動力，我愛你們!文字難以一一表達一路走來教授於我的眾多師長、親友，所以點滴累積的感謝，請容許我，再次以淺顯的話句，再表達一次~衷心感謝大家! 陳淑芳 2012 年 8 月 15 日.

(4) 摘. 要. 本論文旨在探討精神障礙者就業服務員的專業型塑歷程。精神障礙者就業服務員嘗試回顧與精神障礙者相處的片刻，並省思自身原生家庭的經驗，及機構變動的歷程中，哪些因素影響著就業服務員與精神障礙者的互動與抉擇意識。另外，從一個基層工作者的角度，在建構自己成為一位專業工作者的同時，又因身處公立醫療機構，受到多方制度的擠壓，以及歷經政策不斷變動，因應、折衝的過程裡，精神障礙者就業服務員如何學習自我反思與充權。最後，精神障礙者就業服務員建構自我的認同與信心，並且對於精神障礙者的就業服務有了新的啟發與洞見：專業知識的應用有多重盲點、不對等的權力關係阻礙了人我的交流、制度的建構應更加彈性以免形成服務上的阻礙，因而提出「助人美學」的深切呼籲，其中包括：一、不強調理性知識，而是以精神障礙者的生命為主體，產生共鳴。二、關係不是「控制」，助人者與受助者是平等、雙向互通的生命。三、彼此承諾(commitment)，不放棄與盡力的情況下，一起前進。再者，從「框架內的規訓」，看到「框架外的文明」，進一步辨識與回答：一、醫院執行勞政服務是配合政策？不！是必要的跨界服務。二、服務障礙者的政策？不！是服務制度的政策，應加以調整。三、專業養成課程足夠否？不！需多強調生命教育與實務學習最後，則對於精神障礙者就業服務員如何充實專業素養則提出懇切的建議。【關鍵詞】精神障礙者、就業服務員、就業服務、自我敘事.

(5) Abstract This research is set out to explore the journey towards professionalization of a job coach. By recalling the moments in service with people with psychiatric disabilities, the author reflected on her own experiences and family upbringings, aiming to decide which of the factors determines the interaction and self-determination between the job coach and a person with psychiatric disability. From the perspective of a basic level worker in the health service system, challenges of professionalization of a psychiatric job coach may come in multiple situations, such as when facing with complicated and sometimes contradicting policies and inconsistence of policies throughout time. This article aims to illustrate how a professional coped with these challenges, learned from the process, and endeavored to self-empower herself. The development of self recognition and self confidence of a psychiatric job coach led to new inspirations and visions into employment service with people with psychiatric disabilities. The reflections are as follows: professional knowledge’s blind spot in practice, imbalance of the power structure that hindered interpersonal exchange, and significance of developing a more elastic system to prevent contradiction in practice. After reflection on the practice, I propose the following values of a professional helper to facilitate professional growth: 1. Trying to perceive the service from the person (with psychiatric disability)’s point of view, in the effort to resonate with her, not from the intellectual analytic standpoint. 2. Standing on equal ground with the person receiving support, building the relationship between each other with mutual respect, not ‘attempting to control’. 3. Giving commitment from both sides to facilitate growth. In addition, I further elaborate on the importance of professionalization of job coaches by debating the concept of ‘from discipline inside the frame to humanity outside the frame,’ in the hope to.

(6) offer some sincere suggestions into this realm: 1. Should the labor administration service provided by the hospital go along with the policy? No! It ought to be a multidisciplinary collaboration in nature. 2. Is the policy adequate to serve the people with special needs? No! It is far from adequate. It should be adjusted continuously. 3. Is the professional training for a job coach sufficient? No! Further life education and practice courses should be implemented.. 【key word】People with Psychiatric Disability、Job Coach、Employment services、Self -Narrative.

(7) 目第一章第一節第二節第三節. 第二章. 錄. 研究緣起 ...................................................... 1 從離開談起… ..................................................................................... 1 為什麼離開？.................................................................................... 3 省思「離開」，經驗「成長」......................................................... 7. 文獻探討 ...................................................... 9. 第一節第二節第三節. 台灣身心障礙者就業服務體系之政策立法 ..................................... 9 台北市醫療機構精障者就業服務體系之發展歷程 ........................ 21 精神障礙者就業服務員的養成、角色與挑戰................................ 28. 第四節. 精神障礙者就業服務相關研究....................................................... 39. 第三章. 研究方法 .................................................... 45. 第一節：研究方法的選取 .............................................................................. 45 第二節研究參與者 ..................................................................................... 51 第三節第四節第五節. 第四章第一節第二節第三節第四節. 第五章. 研究工具 ......................................................................................... 53 資料整理與分析 .............................................................................. 56 研究判準與倫理 .............................................................................. 61. 我的生命故事 ............................................ 71 原鄉與我：我來自竹山 .................................................................. 71 我的家庭 ......................................................................................... 77 尋找回家的路.................................................................................. 90 總結 ................................................................................................. 96. 五位精神障礙者的生命故事 .................... 100. 第一節第二節第三節第四節. 永不放棄的陪伴：小佐的故事..................................................... 101 把他當作大人-阿義的故事 ........................................................... 107 尊重自決與適時放手-阿偉的故事................................................ 116 無法滿足親密關係的渴望-小宜的故事 ........................................ 123. 第五節第六節. 沒有永遠的高峰-小麗的故事 ....................................................... 132 結語 ............................................................................................... 140. 第六章. 心靈舖子的故事 ...................................... 142. 第一節. 築基 ............................................................................................... 143. 第二節. 興盛 ............................................................................................... 157 i.

(8) 第三節第四節第五節. 第七章第一節第二節第三節. 崩解 ............................................................................................... 165 放手 ............................................................................................... 178 放手後的蟄伏與省思 .................................................................... 180. 起身，再回觀 .......................................... 183 助人美學與穿透障礙 .................................................................... 183 框架內的規訓，框架外的文明..................................................... 195 結語 ............................................................................................... 202. 後記：回家 ............................................................. 204 參考文獻 ................................................................. 208. 表目錄表一：就業服務員的一天…………………………………………………………….4 表二：行政院勞工委員會推動身心障礙者就業服務進程一欄表…………………………11 表三：北市勞工局身心障礙者就業基金來源與運用之重大變革…………………………15 表四：五位精神障礙者背景概述一欄表…….………………………………………………………….57. 圖目錄圖一：身心障礙者職業重建服務流程圖………………………………………………………………12 圖二：論文後續章節的安排. ……………………………………………………………………………….59 圖三：自我專業型塑概念圖.. …………………..…………………………………………………………180. ii.

(9) 第一章研究緣起我曾是一位於醫療機構中服務精神障礙者的就業服務員。從事該份工作十二年，我命名這篇論文，是一篇關於我與五位精神障礙者（學員）一起工作、互動，並於諸多限制中彼此成長的生命故事。. 第一節. 從離開談起…. 2010年12月31日，我離開了醫療機構，離開了服務十二年的精神障礙者就業服務員的角色。對於離開這個與精神障礙者共事的場域，我的心中十分不捨。儘管心理上一直不願放棄，且殷殷期盼有轉圜的契機，然而現實的壓迫與接踵而來的失控處境，讓我再也無力因應及面對，最後我選擇離開。. 面對現實環境中不曾中止的紛擾，我堅持了兩年，也花了兩年的時間作準備。這兩年裡，基於不願背棄對精神障礙者的承諾與辜負家屬對我的付託，我戰戰兢兢工作並苦力死撐。但與醫療機構、制度的搏鬥，卻是常態，它不僅影響我的情緒，也不斷耗損我的意志。我公開向院方爭取、透過支持的高層遊說及求情、學者來醫院參訪，以彰顯精神障礙者的就業服務價值；同時努力與勞工局對話及公文往返、採取實際的行動抗議、投書媒體…這些我都做，目的只為了讓我一手. 1.

(10) 栽植的心血結晶-『心靈舖子』得以存活。. 為了讓自己堅持走下去，當2008年我聽到有人說：走不下去時就去讀書吧！我便回到學校裡就讀，好為自己充電與規劃下一步，希望尋求「新能源」，繼續前進。然而最終，我還是離開了。當心中的猶豫抉擇終於幻化成實際行動，為這驚心動魄的兩年畫下休止符時，我該遠離紛擾，歸於平淡了吧！但我的離開是對的嗎？我是否還沒見到某契機的出現就棄守了？這些念頭總在我毫無防備時，如鬼魅般躍現。. 2.

(11) 第二節. 為什麼離開？. 因為在醫療機構中執行就業服務，所以我所在的工作場域是個衛政與勞政的「混合體」，『心靈舖子』扮演著精神障礙者的醫療復健暨工作訓練、就業服務等雙重角色，因此我需要同時面對精神障礙者、家屬、醫院和勞工局的長官，以及雇主，這讓我角色非常多元。精神障礙者帶著疾病的不確定性，我需時時保持警覺和提心吊膽；面對家屬的要求，我總心疼卻無奈；面對醫院及勞工局這二個「老闆」，我常自覺需像個小媳婦般貼心順服以討取歡心；面對雇主，我則像個勤快的業務員，「售後服務」隨叫隨到…。. 在醫院裡執行精神障礙者就業服務，它結合了醫療專業，所以團隊人員對病況評估與穩定多所助益，即使病人需要後送也能即時因應並處理。對病人及家屬而言，他們信任醫療人員，因為就業服務員亦是醫療團隊的一員，因此在信任度及配合度的要求上較容易推展。然而，在醫院中「病況穩定」是目標，而且健保給付是以病人出席活動的天數為統算依據，所以在關乎醫院營收的情況下，將病人「外移」也往往造成我與醫療團隊人員間的拉扯，尤其面對曾經因職場壓力過大而發病的病人時，更是明顯。不過為了推展病人的下一步，我會不厭其煩地去協商、矛盾處理，並讓關係和諧，以使合作持續。. 3.

(12) 精神障礙者就業服務員的工作是「沉重」的，我曾將「就業服務員的一天」做成表單，如表一：. 表一：就業服務員的一天時間. 基本工作項目. 6:00~6:30. 起床、整裝、出門. 6:30~7:20. 交通時間、辦公室開門. 7:20~8:10. 設備開啟、整理環境、觀測學員病況與對談…. 8:10~9:00. 精神科早會. 9:00~10:00. 巡視心靈舖子庇護工場(咖啡屋、鮮果吧、美食坊)、到安置學員的院內科室去巡場. 10:00~12:00 公文及電腦信件處理、個案及家屬晤談、接案評估、電話追蹤、醫療諮詢轉介單的填寫… 12:00~17:00 職重系統資料登錄、外出訪視個案與友善職場、新雇主拜訪及職缺開發、完成工作分析表、精神科個案研討會… 18:30~19:30 與二位就業中的學員每周一次工作討論. 身為社區化就業服務員，一年至少需有推介十二名精神障礙者支持性就業的績效，因此面對每位推介的精神障礙者，我需要先行與個. 4.

(13) 案進行多次的面試演練、帶領個案到職場面試、追蹤面試結果、職前訓練、全程陪同個案至職場試工以確保安全(約三天)、密集輔導(至少二周以上)、不定期職場訪視與庶務協助(銀行開戶、安排回診時間、藥物提醒…)等，也要保持與家屬聯通；還有每月薪資、加班憑證、出缺勤表單、社區化報表的統計與上呈醫院及勞工局核備…等行政業務，不勝枚舉。雖然沒有加薪，但因我被指派為單位小主管，所以年度行事曆的擬訂並掌握執行進度、庇護工場的行銷管理、協助學員處置、帳務稽核、帶領同仁行銷策略討論及活動規劃、審閱職重紀錄…，這也歸我的「份內」工作。我曾統計過每日自己的工作時間，平均工作12小時，甚至達14、15小時的情況亦不罕見。結果可想而知，忙、累、慌、躁、困、愁、緊、癱，是我的常態。. 是因為超人的工作量和疲憊，我才選擇離開嗎？不！逼我離開的主因絕不是「工作滿檔」，而是出在結構型塑的處境及搏鬥的無力。最後兩年，我看見醫院由原本對『心靈舖子』支持的態度轉趨保守後，進一步限縮，甚至將資源抽離。我感受勞工局未能顧念障別需求及服務的差異，全然以管考、稽核角度出發，不僅提高業績要求徒增就業服務員的壓力，也弱化了就業服務員的服務意願。幾次制度的變動與績效規範和要求，均讓夾處於服務及精神障礙者的我，備感擠壓。部份制度上的設計，形成服務的枷鎖，讓我深感困擾、無所適從，例如： 5.

(14) 常持有精神分裂症重大傷病卡的精神障礙者想找工作，然而因為他不願意申請殘障手冊，以至於無法取得就業服務，但實際上該精神障礙者本為服務對象；醫療專業人員對精神障礙者的評估影響了其是否得轉介就業服務系統，但一般而言，醫師著重診斷病況穩定與否，但少介入實際的復健執行，其他醫護復健人員則安排復健計畫，但可能不熟悉就業現狀與市場，個案管理員掌握資源連結，但基於病房佔床率等因素可能不願意主動轉介精神障礙者讓就服單位接手服務；要進入庇護工場的精神障礙者均需經過職業輔導評量的評估，如庇護工場無法取得職評報告，則需以符合勞動基準法規定之基本薪資聘僱該學員，然而庇護工場多會以職評報告為收案的依據，因為庇護工場經營不易，大部分庇護工場均難以承擔符合基本工資的薪資；勞政主管機關制定的服務規範及績效規定一視同仁，精神障礙者社區化就業服務員與其他障別的就業服務員一樣，均需有相同的服務方式及要求，此不僅妨害了就業服務員與精神障礙者的關係建立，基於績效考量與有效性，容易迫使就業服務員做出縮短服務的判斷，而忽略了暫時不符服務規格(可能發病需要休息一段時間)的精神障礙者的服務權。. 十二年來長期的身體、精力過耗，以及多次制度結構上的衝突，心力交瘁，儘管心中萬分難以割捨『心靈舖子』，但也深切讓我感覺「真是夠了！」，最後逼使我不得不放棄。 6.

(15) 第三節. 省思「離開」，經驗「成長」. 於醫療機構中的就業服務員，較服務一般身心障礙者的就業服務員需要學習與掌握的項目更多且複雜，同時需要進行更多元角色的扮演。精神障礙者就業服務員需同時是醫療的個案管理員、工作技能強化的教練，甚或店舖經營管理老闆的角色，也應擔負去除烙印的說客。就業服務員需要設計課程與規劃實務操作的演練，為了在學員外出就業時能確實使一把力，更需在細緻的課程中逐一強化耐挫、耐壓力及增加精神障礙者的現實感。而社區化就業服務員則承先起後，與學員合作共同面對著職場世界的各項挑戰。. 我常想，若果真需要一個就業服務員具備十八般武藝且發揮多元、稱職與因應如此複雜的角色，那就業服務員本該受到尊重與珍惜才是。然而，在機構與實際場境上，每年場景總屢見「新人笑」，卻不見「舊人哭」，因為就業服務員的汰換率超高，等不到精神障礙者就業服務員專業服務技能熟練，便因挫折紛紛掛冠求去。是精神障礙者就業服務員不能吃苦耐勞？是精神障礙者服務的難度太高？亦或制度造成了這個結果？到底誰該為「殺了」就業服務員負責任呢？我想更進一步分析與理解。. 儘管多年來外人看我苦多於甜，然而我仍堅定從事著精神障礙者 7.

(16) 就業服務及倡導，這全是基於這些年來與精神障礙者及家屬的互動和信心積累，他們讓我的生命滿盈。而藉著醫療機構的專業土壤餵養，我則提升了對精神疾病、對人的理解，同時練就有效的應對策略，這也讓我更有勇氣面對未來的挑戰。因此，透過本篇論文，我會嘗試回顧與精神障礙者相處的片刻，並省思自身原生家庭的經驗，及機構變動的歷程等，如何影響我與精神障礙者的互動與抉擇意識；另外，我企圖進一步紀錄，從一個基層工作者的角度，在建構自己成為一位專業工作人員的同時，又因身處公立醫療機構而受到多方的制度擠壓，且歷經政策不斷的變動，在因應、折衝的過程中，我如何學習反思與自我充權的歷程，因此，我成為今天的我。. 所以，本篇論文的研究主題將鎖定在：. 一、我帶著怎樣的個人成長經驗變成精神障礙者就業服務員？二、在擔任精神障礙者就業服務員期間，精神障礙者如何幫助我在專業上成長？三、作為精神障礙者就業服務員，我於特殊困境中的抵抗過程、自我形成、洞見，以及面對困境的因應策略有哪些？藉此我進一步學習認識體制並與體制共存。. 8.

(17) 第二章文獻探討第一節. 台灣身心障礙者就業服務體系之政策立法. 工作不僅提供精神障礙者經濟自主性，提升自尊，亦可讓他們感到自己對於社會是有貢獻的(Honey，2003)。工作伴隨的「正常性」 (normalcy)與「充權感」(empowerment)，乃是提升身心健康的重要因素(Macias，2001)，也被視為是疾病復原的指標(Strong，1998)。精神疾病不再是科學中既定的疾病，被視為生理病因，精神疾病的認定、診斷、甚至治療，都受到社會與文化，甚至受政治經濟的影響（張珣， 1989）。既然精神疾病的成因是複雜的，沒有單一解釋，精神疾病的治療便應該是多元的，以一個人的需要滿足去回應。就業是所有生活在現代市場經濟社會中的人的基本需求，甚至是基本權利。. 壹、身心障礙者就業服務法規與發展. 我國有關身心障礙者就業服務相關法規最初始見於1980年頒布之「殘障福利法」，其內容表述，需要就業者由就業服務機構轉介，或轉介職業重建機構等。然而因殘障福利法中針對身心障礙者之就業服務無具體服務項目之明訂，故後至1997年修訂的「身心障礙者保護法」第29條方有更進一步的說明。. 身心障礙者保護法中指出，職業重建服務係指職業訓練、職業輔 9.

(18) 導評量、就業服務與追蹤及就業再輔導等服務。然而由於身心障礙者保護法未具體規定身心障礙者服務的年齡限制、在法案中未明列其中的障礙類別受到保障的程度有限，以及對於基層的服務職責未能明確指示等，因此在推動專業工作上讓實際效益打折扣(陳麗如，2003)。因此至2007年，身心障礙者保護法修訂為「身心障礙者權益保障法」後，於身心障礙者評估與服務機構、專業人員之資格等，則有了更明確的設定。. 身心障礙者權益保障法與身心障礙者就業權益相關之專章為第四章，自第33條至第47條均涵括為就業權益之範圍。為確保服務品質，於身心障礙者權益保障法第35條列出：機構設立許可、設施與專業人員配置、資格、遴用、培訓及經費補助之相關準則，其目的主要為提供身心障礙者適切之服務，並藉此協助身心障礙者進入或重返職場，透過就業活動與社會互動，讓其具有自力更生，以公平參與社會生活的機會。. 行政院勞工委員會針對身心障礙者職業重建流程，如圖一標示：. 10.

(19) 圖一：身心障礙者職業重建服務流程圖教育、社政(福)機構、醫療機構轉介. 身心障礙者或其家長/監護人提出申請. 回報社政個管個管資料庫. 上傳. 派案. 勞政單位個管窗口受理申請開案. 開發就業機會. 公私立身心障礙職業重建機構受理申請開案. 回報. 有判斷困派案難評估是否職業輔適合職業導評量回報重建？. 否. 轉介社政單位. 是. 結案. 擬定案主職業重建計畫. 業接受庇護性就. 業接受支持性就. 業接受一般性就. 接受職業訓練. 否與就？業. 案主與工作配對檢核. 否業護適？與性合就庇. 否. 是. 持續評量與支持. 持置續安. 擬定案主就業服務計畫安置與訓練. 就接業受相其關他服與務. 否. 追蹤. 是. 安置就業. 與業仍否重需？建職. 追蹤. 是. 否. 否. 就業（需重新媒合就業）中？. （需重新評估或連結資源）. 是. 職每業兩量輔年導接評受. 否結案（需重新媒合就業）否？效. 否（需重新評估或連結資源）益. 虛線代表資料傳輸流程實線代表服務流程. 否. 結案否？. 追蹤輔導. 評. 是. 估. 資料來源:行政院勞工委員會網站 11.

(20) 行政院勞工委員會可說扮演著全國身心障礙者就業服務「舵手與推手」之角色。自1986年起行政院勞委會有計畫地推動各式的職業重建服務方案(行政院勞工委員會，2008)，如表二：. 表二：行政院勞工委員會推動身心障礙者職業重建服務進程一欄表施行時間. 實施方案. 1986 年. 開辦身心障礙者職業訓練專班. 1993 年. 訂定社區化支持性就業試行草案. 1995 年. 推動社區化就業服務及職務再設計. 2003 年. 開辦就業轉銜、職業輔導評量及庇護性就業服務. 2004 年. 辦理居家就業服務計畫、建置就業轉銜暨職業重建資訊系統. 2007 年. 於 4 個縣市開辦職業重建服務窗口計畫. 上述服務發展歷程，均陸續檢視與調整各項服務方案之適切性，其目的均為了協助身心障礙者投入職場，並藉由工作維持其生活與生命的價值、尊嚴而努力。然而檢視現況確實仍有待努力的部份，例如：身心障礙者就業困難是不爭的事實，即使有工作，亦多為基層工作（以非技術工及體力 12.

(21) 工為主）；另應不斷提高身心障礙員工的被僱用率，因此企業進用身心障礙員工之政策宣導、強化與配套獎助措施等需繼續推展；應加強就業歧視處理機制，以確保身心障礙員工的就業權益；強化身心障礙者之工作技能與就業諮詢等相關服務，以提升身心障礙者工作品質，穩定就業，並提昇身心障礙者職場適應，以達到雇主員工雙贏的局面。當然，工欲善其事必先利其器，專業人員養成制度之建立絕對是確保服務品質的關鍵，因此需要積極結合學術單位，持續辦理各類職業重建專業人員之培訓及在職訓練，以累積專業人員之實力與服務能量…，此均為待努力的方向。. 貳、定額進用措施為身心障礙者就業服務資源奠定基礎. 我國對於身心障礙者之就業保障，最早見於1980年的「殘障福利法」，但早期僅以救濟服務為主，只對低收入戶的身心障礙者提供生活教養扶助（張幼慈，2002）。殘障福利法如第17條表列「各級政府機關，公、私立學校及公、民營事業機構，對於曾經職業重建合格，並具有工作能力或資格條件之殘障者，應視業務需要，僱用從事適當工作。公、民營事業機構，僱用殘障者人數超過其僱用總人數3％以上者，應予獎勵。」然而，由於該條例鼓勵各單位「視需要」而僱用障礙者，若無僱用亦無相關罰則，因此，僅具有精神面的提倡意義，. 13.

(22) 而無實質的法令強制作用（王育瑜，2004）。 1990年「殘障福利法」修正時，將前述「獎勵僱用」改為「強制僱用」，針對進用未達規定標準者，制訂應繳納差額補助費的規定（趙璟瑄，2007）。此由獎勵僱用變更為強制僱用的重要變革，為各縣市政府累積了「身心障礙者就業基金」(原名「殘障福利金」)，此舉不僅為身心障礙者的就業服務提供了實質資源運用，身心障礙者的就業推介被再次強調為勞政主管機關之法定業務，另一方面強制雇主需定額僱用，也實際為身心障礙者在就業市場中掙出一個就業空間。 1997年更名為「身心障礙者保護法」，定額進用制度相關規定條次修正至第31條，延續原殘障福利法第17條強制及鼓勵進用身心障礙者的精神，並增訂「進用重度身心障礙者，每進用1人以2人核計」的規定，開拓了重度以上的身心障礙者的就業機會（趙璟瑄，2007）。「工作」是身心障礙者回歸社區最佳的終點站，藉由工作中提供技巧發展、社交接觸、建立自尊、得到自信以及經濟收入等，對身心障礙者具有正向的功能（張自強，2004）。歸納言之，因著積極立法的法條訂定，政府機關、公私立學校與公民營事業機構有義務進用身心障礙者的規定，大幅開拓了身心障礙者的就業機會。而定額僱用措施則為身心障礙者就業服務累積了推動服務的資源。執行面上，則藉著就業服務員的推介，協助身心障礙者. 14.

(23) 順利就業。雇主獲得身障員工的人力支持與獎助；身心障礙者則從工作中復健、得到成就感，這一套就業促進的制度，創造了多贏的局面。. 参、台北市身心障礙者就業基金的歷史變革. 台北市政府因著法規的制定累積了「身心障礙者就業基金」。此基金對於縣市政府來說，無疑將之視為推動身心障礙者就業服務的「老本」。該「老本」由社會局移轉到勞工局後的前幾年，確實落實了當時勞工局長鄭村棋強調的「需求到哪裡、服務就到哪裡」的設定，然而隨著政府組織再造、勞工局長更迭，「這筆錢花完了怎麼辦？」因應而生，且後續帶出了政策方向的大轉彎。此讓台北市自2001年開始因著身心障礙者就業基金的傾注而促使醫療機構與民間家屬團體之精障就業模式百家爭鳴的樣態開始萎縮、凋零。統整該基金之發展歷程與重要轉折如表三(余郡蓉，2010)：. 表三：北市勞工局身心障礙者就業基金來源與運用之重大變革時間 1997 年. 說明身心障礙者保護法中以法律明文規定身心障礙者就業基金「不列入政府年度預算，其專戶之收支、保管及運用辦法，由直轄市及各縣（市）政府定之」。因此，身心障. 15.

(24) 礙者就業基金在台北市脫離了市政府的預算編列與府內審查程序，不需要送至市議會進行年度預算審議程序。此成就了就業基金靈活因應實務發展需要而必須具備的運作與運用彈性。 1998 年. 馬英九當選台北市長，鄭村棋被派任為勞工局長，同時勞工局承接已經累積48億、高居全臺灣之冠的專款專用基金。. 1999 年. 鄭村棋盤點與掌握台北市身障就業服務生態，並開始推行基礎改革，包括廣徵基層意見、邀集民間團體召開公開會議，並規劃實驗性的審查制度。. 2000 年. 開始執行新的補助審查及督導制度，把就業基金的方案補助審查的控制性篩選性格，轉化為大規模涵養服務多樣性、脈絡化，和鼓勵民間服務組織自主負責發展，以及討論公共政策的機制。新審查制度的基本精神和理念是：鼓勵多元、參與、深入、透明、創新。2001年起，身心障礙者就業的各式各樣服務開始大規模展開。以保守估計，臺北市勞工局每年花在身心障礙者就業促進相關的資源超過7億，而其中透過機構團體提供身心障礙者服務的則超過4億╱年。因此，台北市的身心障礙福. 16.

(25) 利機構也隨之如雨後春筍般蓬勃發展，不但新興組織出現，既有組織也快速地擴大規模。 2003 年. 勞工局首長更迭，顏祥鸞接任後，對於補助政策持緊縮與保守態度，並改變身心障礙者就業基金審查制度，造成機構感受到危機與無力。開放與多元的活力與盛況不再，對包括精神障礙者在內的「身心障礙者就業服務」專業領域的發展實有停滯甚而倒退之虞。台北市醫療機構原預計被排除在2004年的補助對象之外，後經爭取，台北市政府勞工局同意持續補助。. 2006 年. 取消就業開發、研究、在職訓練等補助方案類型。勞工局在推動政策時採用的策略改換委託各式研究與以諮詢政策建言，結合特定團體代言人之方式。此讓民間單位感受勞工局距離經營民間草根民主漸行漸遠。. 阮文瑞(2004)指出，2003年2月更換首長後，整個「臺北市身心障礙者就業基金管理委員會」瀰漫著一股以「節省經費」為優先考量的氛圍，配合新局長對於勞動者就業市場未來悲觀的分析，基金專戶委員與新任局長異口同聲地說：「不能讓基金在我們手上消失！」，而整體經費縮減政策在2004年逐步實現。. 17.

(26) 仔細分析各年度補助規格中所調整過的具體細節，不難理解大抵是由「節省開支，省錢至上」、「以低價策略，換取績效利益最大化」及「方便官方行政操作、監管與治理」等三類交織而成。逐年對待被補助或委託的服務方案，及承接方案的組織，則越來越嚴苛、控制與不信任。然而思考過去身心障礙者就業基金之所以有高達五、六十億的規模，除了計算的基礎是依據雇主公司登記地點為台北市，而非以勞工工作地點為計算外，另一個重要原因是該基金未被「善加利用」，即該基金長期以來未好好的被思考如何運用在協助身心障礙者適切的服務上。政府與管理單位的存錢心態，使得身心障礙者的需要被忽視、協助繼續被延遲，身心障礙者就業基金正反映了正常社會積欠應當創造平等對待身心障礙者的服務對價的最低金額。借著積累欠身障者服務的社會資本，來證明代表政府照顧身障者的心意不減，是倒果為因，是將社會對身障者的不義，反過來證明社會對身障者的恩典，並具有控制身心障礙團體發展方向的實際效果。（阮文瑞，2004： 86-87）所以應該如何走出基金減少與服務緊縮的迷思？鄭村棋在2008 年台北市政府舉辦的「身心障礙者就業促進業務10週年－回顧10年、展望未來」研討會中受邀演講「在基金短缺中，如何進行有效使用」. 18.

(27) 時一針見血地指出：「對就業基金最好的使用方式，應該是『把錢花光，不用客氣！』想盡辦法地『認真地把錢花完』，用這筆錢去充分支持、促進身心障礙者就業，也就是有需要就該用不能省，等到用完了，自然會推動大家想盡辦法去拓展新的施政財源。」例如：勞工局從政府年度預算中編列經費；勞工局與民間團體合力進行社會教育，要求支持身心障礙者就業的投入成本等。「我們如果真的做得那麼好，大家能夠好好的善用就業基金」，自然會通過公眾檢驗獲得支持，「絕對不會是想像中的這個問題（指將來會沒有預算）」。因此因應社區化支持性就業，庇護性就業服務等等案主的問題多重、複雜化和個別獨特性益趨明顯，在專業上更迫切需要的是依據個別案主量身設計、整合、靈活調度的資源規劃和運用。也就是說，就業服務方案之間的轉銜應該達到更機動、更無縫隙(甚至視需要還要納入社政或衛政)，而且把資源調度和方案執行的判斷權力交到越貼近第一線服務人員越好，甚至案主、案家也應該包括在協議過程之中。如果太強調由「成功率」的統計角度進行服務效能評估，和據以審查服務資源的補助或委託，以及用政府單位內部的會計考核角度來稽查，甚或要求必須切割同屬台北市勞工局補助或是委託的方案之間績效計算和人員工作的界限，反而可能導致基層服務單位以僵硬的片斷化契約概念執行個別服務方案，或是篩選掉問題多重、複雜而難度. 19.

(28) 高的個案，進而間接製造更多無效窮忙的服務方案，和在服務市場中不斷流浪的個案。所謂「上有政策，下有對策」，在民間服務與政府管理之間，消耗大部分精力在核銷評鑑等行政周旋上，絕非個案之福，也非政府施政和服務機構設立的初衷（鄭村棋，2009：21-22）。復健者成為勞動者，多了一種社會角色，也就多了一種社會空間，精神障礙者有機會通過如點點繁星般的大小就業渠道，進入社會各角落被看見與認識，並藉由參與勞動活動所曳引出的自身生產力，體驗到身為「社會人」的生命動能，也才能夠從精神疾病對身心產生的實質沈重負擔、醫療復健體系不斷強化問題化個人的主流視框等雙重壓制下，逐漸鬆脫出來。有點像是在壓擠成塊的硬土上，施灌以清水活泉，待土質鬆軟後，種子才有空間舒展發芽，然後長出各種小花小草隨風搖曳，成為一幅風格獨特的清新小品。看似光明的前景，隨著這筆基金自2003年中起，數年逐步的緊縮與倒退，嚴重昭示了此路不通(余郡蓉，2010：31)。. 20.

(29) 第二節. 台北市醫療機構精障者就業服務體系之發展歷程. 壹、「身心障礙者就業基金」的轉移：對精神障礙者就業的影響. 1998 年隨著「身心障礙者就業基金」由社會局移轉到勞工局的主管下，台北市勞工局秉持著「需要到那裡就補助到那裡」的立場，開始大力支持就業服務方案的推動。從台北市勞工局的角度來看，因基金的隸屬掌管，勞工局背負著眾多的社會期待，因此勞工局對於同屬身心障礙者的精神障礙者就業促進業務自然責無旁貸。開始時，由於勞工局尚無精神障礙者就業服務相關經驗的累積，所以考量精神疾病涉及長期醫療，醫院確實為病人及家屬病程治療中優先選擇合作、信任的單位；同時，醫療系統具備專業不可取代性，如：醫院中的醫護人員其專業度較非醫療機構提高許多；另外，精神疾病有其個別化及再發病的特質，若需後送系統則可即時介入。所以在多方考量下，勞工局大額補助醫療機構成為服務單位。而醫療機構投入精神障礙者就業服務的起緣，主因是期待爭取更多的資源，延續醫療後續的相關服務，加上勞工局願意傾注經費，因此順勢發展。另對於精神障礙者及家屬來說，這亦是美事一樁。就精神障礙者的角度，過去其就業服務的權益不夠落實，如今醫療機構有就業服務的出現，經由轉介即可就近取得服務，不論是熟悉 21.

(30) 度、信任感與便利性，醫療機構均為不二選擇，加上醫療體系與民間單位的共同參與，更可提供病友挑選合適自己的訓練計劃和單位。因此檢視精神障礙者就業服務規劃與醫療機構密切合作，確實產生了逐漸增加精神障礙者就業人數、提升精神障礙者就業率與促進企業雇主接納精神障礙者就業、戮力改善去除精神障礙污名化等具體的效益。十餘年來，透過基金的補助，前後已有10家醫療機構（松德、和平、仁愛、中興、北投、榮總、台安、振興、台大、馬偕）、4個民間單位（北市康復之友協會、心理復健家屬聯合協會、心生活協會、伊甸基金會）提供精神障礙者庇護性就業方案及職業訓練等服務，其型式包括：商店、鮮果吧、咖啡坊、花坊、書店、清潔隊、宅配、派報、洗車、代工、電腦訓練與文書助理、住宿服務等多樣化的工作訓練模式；而接受委託辦理支持性就業服務的單位也多達七家（松德、北投、仁愛、中興、榮總、北市康、台大），推動精神障礙者回到社區中就業。精神障礙者就業服務的開花結果絕對不是短期內發生的，在台北市勞工局基金接手初期幾年的大力推動與補助下，透過各精神障礙服務單位的努力，才能有這樣的結果。. 貳、精神障礙者就業服務-醫療機構的推展：. 一、以復元目標出發，開設職能工作坊，以中繼型的服務為主：. 22.

(31) 宋麗玉 (2003) 表示，復健服務應該以幫助精神障礙者復元 (recovery)為目標，復元指的是一個改變態度、價值、感受、目標、技巧、與/或角色的深沉個人過程，無論疾病所造成的限制是否存在，個人能夠超越疾病，過著滿足、有希望、又有貢獻的生活。醫療機構以就業服務為落實社區復健之具體行動之一，因此醫療機構對於精神障礙者服務的重點，除了醫療照護外，還包括社區復健的部分。由於精神障礙者的就業障礙往往不在於工作技能的缺乏，主要在於自信不足所導致的人際關係問題(王增勇、陳淑芳，2003)，其人際互動，尤其在就業中須重新學習融入社群之社會化行為，此是較難復原的一環；病情的起伏所造成的情緒問題，常讓一起工作之夥伴無法理解，而成為精神障礙者工作適應上的障礙；精神疾病的污名化，讓雇主對於精神障礙者「聞」之色變，遑論相較於一般人，與其他身心障礙者相比，精神障礙者的就業機會更是出奇之低。由於精神障礙者長年處於生病、復健的過程，多數人雖然已屆就業年齡，仍未能如願順利投入職場。即使病前有一穩定工作，且疾病復健也達一定程度，也因生病長年未投入職場之故，已然與社會脫節，加上精神障礙者多年因病情或藥物而造成的肢體僵化、反應遲鈍等功能性的退化，亦嚴重了精神障礙者回歸就業市場的困難。長期以來，社會大眾對精神障礙者的負面標籤印象，淺而易見，更使得精神障礙者的社會復歸之路. 23.

(32) 難上加難。整體而言，正因為精神障礙者難以接受複雜性高、壓力大、競爭力強、速度快的職務內容與工作生態，因此藉由庇護工場的設計便可提供循序漸進，逐次強化精神障礙者抗壓、耐挫的能力；也因為生病後的工作技能降低和人際退化，便需要藉由漸進式的訓練步驟和提供一個保護性高的環境來提昇精神障礙者的就業意願，故庇護工場正是精神障礙者由復健醫療往前跨越一步，來適應職場生態的最佳過渡性場所。基於精神障礙者之學習特性需要情境學習，且人際與行為態度方面的訓練對精神障礙者回歸社區很重要，故醫院大多以開設職能復健工作坊(庇護工場)提供競爭性職場下線或病情穩定，但尚不足以至競爭性職場就業之精神障礙者，給予半保護性的情境來提供訓練，並進行情境評估與建立關係。二、醫療機構庇護工場訓練職種的選擇多以內需及治療效益為主：醫療機構庇護工場在訓練職種上的選擇，起始多以內需市場及對精神障礙者之治療訓練效益為主要考量，隨後方逐步發展到以就業市場為思考。醫院中庇護工場的經營樣貌，是否能模擬真實職場而達到訓練的效益，不可諱言各單位落差甚大。大部分醫院精神科以期待於醫院中卡位並取得庇護工場較好的經營地點為優先條件，經營技術的. 24.

(33) 引入非首要設定，且是否能與進駐廠商企業合作取得訓練精神障礙者之機會尚牽涉到整體醫院管理與精神科於醫院中之權力位階，其次亦會顧慮委外經營後，於經營與訓練之主導權上是否能掌握，會擔憂無法控制情境，彈性運用訓練資源。醫院庇護工場在醫療專業人員或就業服務員自己經營的情況下，經營技術有些靠貨源廠商提供指導或因就業服務員具備該職種經營專長，或可維持經營。有些醫院若無上述資源條件，亦無引入外來經營技術的協助，則易遭遇經營上的困境，阻礙了醫院設立庇護工場以模擬真實職場提供訓練效益之初始目的。三、醫療機構就業服務方案分析：醫療機構發展的就業方案同時兼顧精神障礙者訓練需求，以及因應外在條件要求的情況下需具備彈性，功能與特色包括： (一)扮演支持性就業服務下線個案再訓練之機制：由支持性就業服務經驗發現，精神障礙者上線因故不穩定時，需要有短暫或長期下線，再儲備能量出發的準備與去處。 (二)往外填補疾病醫療與競爭性職場間之斷層：精神障礙者經過醫療或職前就業訓練後，無法立即進入競爭性職場，而需緩衝與循序進階進入庇護工場時，可利用庇護模擬場域再訓練，以逐步適應競爭性職場之工作步調。 (三)發展多元職種以回應精神障礙者狀態及功能：庇護工場除考. 25.

(34) 量醫院資源、內需與外需市場而開發多元職種外，須同時設計符合訓練之內容，以回應精神障礙者之狀態及功能。 (四)不同醫療專業的介入：復健科與日間留院相繼發展就業方案，因著不同專業投入，同一單位須整合訓練型態與庇護工場之發展樣貌，以符合精神障礙者之需要。醫療機構辦理就業方案大抵出於精神醫療專業人員推動精神障礙者回歸社區之熱情，而在評估醫院人力資源不足，故申請基金補助推動精神障礙者外出就業的過程中，部分醫療機構卻易因受到健保體制要求，進而考量佔床率、營收等問題，而妨礙推動精神障礙者出院就業之狀況，因此衛政與勞政資源進行切割之合理性及平衡點何在，值得關注。四、醫療機構內觀念的轉變及病友的流動趨勢台北市勞工局補助醫療機構推動就業服務方案後，「就業輔導」的概念已在醫療機構中蔓延開來。許多的醫療專業人員逐漸了解並接受就業服務。他們對於精神障礙者於醫院治療後，如何進一步轉銜回歸社區，接續後來的生活安排更加積極，且轉變單純以治療為主的思維，強調協助精神障礙者回歸社區就業亦是社區復健的一部份。因此醫療團隊人員會試著協助精神障礙者連結就業服務員，並接受精神障礙者的藥物治療、職能復健，接續工作訓練與就業服務為一帶狀連. 26.

(35) 結，更加關心與協助精神障礙者長期生活的規劃。由於醫療團隊人員的介入，長期待在日間病房或職能復健工作坊的精神障礙者開始投入就業服務方案的訓練中，開始有了預期「工作」的目標，因此產生出院的人數增加，日間病房的佔床率降低，病人開始流動的一些效應。除了日間病房的病患年輕化且流動快速外，一方面精神障礙者的就業需求被激發，一方面就業服務員執行方案為了增加服務人數，亦開始廣泛吸納社區中的門診個案進入就服方案，所以越來越多長期待在家中的精神障礙者開始踏出家門，嘗試外出尋求服務。這是一個良性的循環，得到服務的個案增多，越來越多的精神障礙者開始參加工作訓練，甚至經由支持性就業找到了工作，創造他們難能可貴的高峰經驗。醫院豐富且多元的資源對於精神障礙者來說，產生了一種動力。參加工作訓練的精神障礙者被歸為「有希望」的一群人，有了工作的機會，就有了目標和希望。. 27.

(36) 第三節. 精神障礙者就業服務員的養成、角色與挑戰. 壹、我國職業重建服務專業人員之相關法規. 我國於1997年4月23日修正公布身心障礙者保護法，行政院勞委會依該法第6條第3項規定，於1998年6月30日訂定發布「身心障礙者就業服務機構專業人員遴用暨培訓辦法」。後因應身心障礙者權益保障法於2007年7月11日修正公布，並明訂職業重建服務內容，故於2008 年2月12日訂定發布「身心障礙者職業重建服務專業人員遴用及培訓準則」，同時廢止了身心障礙者保護法所頒布之「身心障礙者就業服務機構專業人員遴用暨培訓辦法」。. 依據行政院勞工委員會之「身心障礙者職業重建服務專業人員遴用及培訓準則」第3條之規定，所稱專業人員及其職務內容如下：. 1. 職業訓練師：直接擔任職業技能與相關知識教學事項。 2. 職業訓練員：辦理職業技能訓練事項。 3. 職業輔導評量員：辦理職業輔導評量計畫擬定、個案職業輔導評量、撰寫職業輔導評量報告及提供個案就業建議等事項。 4. 就業服務員：辦理就業服務計畫擬定、就業諮詢、就業機會開發、推介就業、追蹤輔導、職務再設計及就業支持等事項。. 28.

(37) 5. 職業重建個案管理員：辦理就業轉銜、職業重建諮詢、開案評估、擬定初步職業重建服務計畫、分派或連結適當服務、資源整合與獲取、服務追蹤及結案評定等事項。 6. 督導：協助專業人員專業知能提升、情緒支持與團隊整合及溝通等事項。. 而該準則第7條中，則載明就業服務員應具備下列資格之一：. 1. 領有社會工作師、職能治療師、物理治療師、心理師或特殊教育教師證書。 2. 取得就業服務乙級技術士證。 3. 大專校院復健諮商、社會工作、職能治療、物理治療、特殊教育、勞工關係、企業管理、人力資源、心理或輔導之相關科系所畢業。 4. 非屬前款相關科系所畢業，從事就業服務或身心障礙者福利服務相關作一年以上，且完成身心障礙者就業服務相關專業訓練八十小時以上。 5. 高中（職）畢業，從事就業服務或身心障礙者福利服務相關工作四年以上，且完成身心障礙者就業服務相關專業訓練八十小時以上。. 29.

(38) 至於考量部份服務地點較偏遠，遴用就業服務員恐受限人才尋覓不易等狀況，故亦放寬經主管機關同意後，遴用就業服務助理員之彈性。職業重建相關人員提供服務均應於就業服務督導之指導下，協助辦理就業服務事項。而就業服務助理員之資格，雖不若其他專業人員要求，但專業訓練部分亦有規範，如：就業服務助理員應具備高中（職）畢業，從事就業服務或身心障礙者福利服務相關工作一年以上之資格，且完成身心障礙者就業服務相關專業訓練八十小時以上。就業服務員或就業服務助理員，應於初次進用後一年內完成身心障礙者就業服務相關專業訓練三十六小時以上，成績及格取得結訓證明，始得繼續提供服務。. 由上述得知，科系部份體認到相關就服業務的多元化，故允許非相關科系者任職，即非相關科系者具備實務經驗，且經過訓練，亦可擔任職重相關工作。然而，現今台灣尚無一個大學科系正式設置「就業服務系」，僅以就業安全課程教授，即使是勞工系對就業安全相關理論的介紹亦只是其中一環。另值得注意的是，勞委會所定的「身心障礙者職業重建服務專業人員遴用及培訓準則」並未將大專院校「勞工系」列為相關科系。不過，就業服務員在其基本知識上必須具備勞工相關知識，殆無疑義。. 30.

(39) 貳、精神障礙者就業服務員之養成. 從台灣整個身心障礙者就業服務系統來看，「就業服務員」在這個服務系統裡確實佔了舉足輕重的角色。就業服務員的培養與訓練不易，儘管當局已開闢許多管道在做專業人員培育的工作，但一位良好的就業服務員的養成，除了課程研習之外，更需要時間的歷練、反省與思索，方能自我成長，然而這方面的可貴經驗卻少受矚目(吳柳儀， 2006)。職業訓練局自1995年起修訂「身心障礙者社區化就業服務」模式，希望將原本的社區化就業服務模式和就業轉銜服務相結合，架構一套完整的職業重建系統，其中特別強調，就業服務員開始服務有就業需求之精神障礙者起，不僅提供媒合身心障礙者適切的工作，協助精神障礙者了解公司的待遇、福利及工作條件等，還要學會工作內容及技巧，負責擔任精神障礙者技能的訓練員，並輔導其與一般員工相處，讓其熟悉雇主的規定及工作安全手冊等，直至精神障礙者可以穩定獨力完成雇主所要求的目標時，就業服務員才可逐漸減少輔導時數與退場（胡若瑩、陳靜江、李崇信、李正雄，2003），此即明確說明，就業服務員於服務過程，不僅需要擔負多元角色，且其專業建構亦需要對服務障別之特殊性進行理解。. 王育瑜(2008)指出，就業服務員其專業發展之歷程可歸納分成三. 31.

(40) 個階段：（一）摸索與模仿階段：主要特徵包括在工作模式上摸索、模仿前輩學習、建立專業知識、對個案熱情投入；（二）工作技巧建立階段：個人在此階段會概念化知識、經驗學習與反省、倦怠心態產生；（三）個人化階段：此階段特徵包括個人特色的建立、多元想法產生、任務目標的確信。每個階段也有不同困難要面對，以及需要的協助促使就服員往前邁進。然而，於專業發展的歷程中，其價值觀亦深深影響著就業服務員的工作持續度，因此就業服務員為自己找到自身的專業位置、知識與經驗累積、並從身心障礙者身上進行學習，以豐富人生閱歷便非常關鍵（王育瑜，2008）。這尤其對於精神障礙者就業服務員，面對社會烙印與疾病的不穩定性、常遭遇工作挫折，格外重要。. 精神障礙者就業服務員的專業成長是一個內隱的過程，或許就業服務員的工作績效可由探討其輔導方式與服務成功就業的比率來做粗略的估量，然而服務歷程與個人成長卻往往無法透過統計評量的方式一窺全貌(吳柳儀，2006)。身為第一線的精神障礙者就業服務員，我認為對於新進的就服人員之訓練，或已可提供一結構性的課程來建構基本的專業知能，然而對於一位精神障礙者就業服務員平日面對龐大、多面的壓力，如何持續走下去，並提升工作價值感與使命感，滿足內在需求，則有待努力。 32.

(41) 國內學者李崇信等人於2003年，針對職業重建相關人員培訓制度與課程規劃之調查中呈現：相關科系之實務工作者所佔比例相當高；非相關科系就業服務人員之就業穩定情形較相關科系就業服務員高；相關科系就業服務員之服務績效不見得優於非相關科系者。造成前述狀況，是科系之設定對象錯誤，亦或是目前對於就業服務員之支援系統不足（特別是專業知能之訓練系統）所導致，有待進一步釐清。. 陳國良（2003）提及，精神障礙者就業服務員應具備基礎理論為：精神醫學基本知識、社會科學相關理論知識、經濟及勞動市場的趨勢發展基本知識；另外，介入的專業技能包括：具備會談的技巧、不同職種及其所需要的資格的知識、了解及認識相關社會福利及職業訓練法規等能力、工作分析及評估個案及雇主的能力、適切且有效職業媒合的能力，及具備有效溝通（包括口語及書寫）的能力。以上這些能力，除精神醫學基本知識係針對精神障礙者特殊需求所需具備的知識外，其他的知識體系均可作為訓練就業服務員的基本課程。李庚霈（ 2004 ）則認為：要擔任一位稱職的就業服務員，對於就業諮詢理論、職業心理測驗、就業準備、就業態度、就業安置、職業分析及就業市場資訊建立，均需有一定程度的了解。受過社會工作專業訓練的學生，對以上課程，既熟悉又陌生，對於社會工作的相關課程，如身心障礙專業課程、諮商輔導專業課程、會談技巧、同理心 33.

(42) 訓練等課程，較為熟悉。對於就業方面的相關課程，例如：經濟及勞動市場的趨勢發展、身心障礙者社區化就業服務專業課程、職業訓練法規、就業諮詢理論、職業心理測驗、就業準備、就業態度、就業安置、職業分析及就業市場資訊建立等課程，通常都頗為陌生。因此，欲成為一位稱職的職業重建人員必須掌握障別、法規知識外，亦應該對會談技巧等專業技能熟稔，且針對就業市場也應認識。張淑燕(2004)表示，為保障案主的權益，有關社會工作專業人員的知識、技能、價值等更形重要，而專業人員面對瞬息萬變的社會環境與個案的殷切期盼，為維持源源不斷的動力，則需要適應社會變遷，並進行終身學習。終身學習則包括：學習認知、學習如何做事、學習與人相處及學習發展等四個面向。就業服務員是社會工作專業人員之一，因此如何從經驗中學習，以及與他人互動過程中學習，將行動中的意義內化，並成為開展自己以及個案生命的泉源非常重要。而從人力資源管理的角度，人群服務機構對人員的培訓除了可提升員工個人知能，也能提高員工對工作的興趣、增進工作品質與生涯發展機會、促進員工的歸屬感，進而提昇工作品質(Kettner， 2002; 梁偉康， 1997)。組織中有效的訓練也可以降低員工離職率(吳連美、林俊毅， 2002)。故可知在職場上沒有充分的培訓，容易增加就業服務員的耗損率。. 34.

(43) 國內學者曾針對身心障礙者就業服務相關人員培訓的現況觀察分析如下(李崇信等，2003)：（一）每年政府或民間部門陸續辦理各類就業服務員相關在職訓練課程、但各課程間是否重複、是否滿足各階層需求，未見有統合之機制。（二）法令雖已公布多年仍無培訓相關課程綱要，作為辦理就業服務員相關在職訓練課程之依據。（三）多數就業服務員對就服相關專業知能仍明顯不足，甚至只停留於表面概念的層次，缺乏實際操作之練習；而且對各障礙類別之障礙特性及致病機轉也未全然有所掌握。（四）相關就業服務員之認證制度未建立，已從事身心障礙就業服務工作者之在職進修之培訓課程標準或相關要求亦未建立。故經規劃案學者們的多方討論後，針對就業服務員之職務內容、所需知能與需規劃之課程等，則有較清晰的結論(課程內容詳見附錄)。. 由目前規劃的就業服務員專業知能研習課程中分析得知，完整的精神障礙者就業服務體制，在知識上是結合醫療、勞動、社工與經濟等知識建構而成，其服務技術亦需結合社會工作與就業服務相關的實務技術較完整(賴兩陽，2007)。. 35.

(44) 参、精神障礙者就業服務員的角色與挑戰. Wilkins(1997)對「專業發展」的詮釋，其表示專業發展意指在專業技巧與知能上伸展的發展方向，它包含了：更新專業知能、正式的在職訓練、由實務經驗中發展「具反思的實務工作者」的態度、能執行研究 (李華璋，2001)。從精神障礙者就業服務的過程中，可以發現一個專業工作者所需擁有的，除了專業技巧的磨練與就業機會的開拓外，專業工作人員對於精神障礙者就業服務理論與理念的清楚認知，對於法令的了解及如何轉化理論與理念於服務輸送中，均是協助精神障礙者就業服務的重要基礎。. 而對精神障礙者就業具有影響力的是政府行政者、企業、專業工作者，甚至精神障礙者的家人或身心障礙者本身，若對其就業權與就業需求沒有清楚的理念，則工作機會與工作環境也可能使精神障礙者承受更大的壓力與挫折，於是作為精神障礙者就業服務的專業工作者就必須扮演關鍵的調和任務，協助其突破就業困境，調整工作環境，積極實踐其工作權與社會參與權（吳秀照，2005）。. 從諸多的法規中得知，就業服務員於身心障礙者就業服務的模式下，有角色意涵與政策上的位置。然而推行數年的服務模式，亦有不足之處，例如：在人力制度上，有待建立專業的督導制度，而且各縣 36.

(45) 市政府補助的就業服務員流動性普遍頗高，影響了就業服務專業的提供，並造成無法提升各縣市身心障礙者的就業率。因此，勞委會96 年推行促進身心障礙者就業中程計畫裡，除了加強服務模式外，也積極建立職業重建專業人員制度的具體措施，其內容包括培訓課程制度的建立、推廣教育專業學程學分、專業認證的推動、建立訓練結訓專業人才資料庫、辦理優秀專業人員表揚等，透過專業人員制度的建立，提升身心障礙者就業服務品質（行政院勞委會，2007）。因此就業服務員之於身心障礙者的職業重建，其重要性不言而喻。. 我想依據身心障礙者權益保障法進入該領域服務之專業人員，其優勢在於擁有社會工作專業知識與技術，然而其弱勢則為缺乏對就業市場的了解及就業服務技術的訓練。此外，人之於精神障礙者是最重要的「工具」，也是「輔具」，就業服務員亦也組織中的重要成員，儘管部份人以為就業服務員的薪資並不低(依據行政院勞委會網站公告顯示，學士學歷者每月約31000元，而台北市之就業服務員薪資為全省最高，每月亦有36691元)，然而，精神障礙者就業服務員承接方案，對醫療機構來說，是不被重視的臨時人員，若要成為正式編制的員工，須經過國家高普考的程序，但一旦取得銓敘，可想而知必將離開就業服務員一職。欲留下資深的精神障礙者就業服務員，我認為必須先給予基本的武器，例如：若能於學校階段即給予基礎知識與實務技 37.

(46) 術的概念相信會很有幫助。此外，工欲善其事必先利其器，將這些學校課程內容實際應用於職場勢必有落差，那麼於擔任精神障礙者就業服務員前，藉由職重專業課程或職前的訓練，強化障別知識與就業服務技巧、市場生態等，則能提高信心與服務能量。然而，就業服務人員進入身心障礙領域服務，該領域是否提供了好的工作環境、組織氣氛與福利制度、可以與個人之生涯規畫連扣…，這一些都是讓精神障礙者就業服務員能否安於工作、樂於工作非常重要的主因。. 38.

(47) 第四節. 精神障礙者就業服務相關研究. 工作是精神障礙者回復健康、重建自信及回到社區生活最重要的方式之一(Hector, et al., 2000)。國外研究指出，精障者大多希望能擁有與一般人平等的工作權與生存權，憑藉自己的努力獲得報償與尊嚴 (Provencher, Gregg, Crawford, & Mueser, 2002)。台灣研究調查亦發現，61.6%的精障者有就業意願和需求(林幸台、柯天路、張自強、張千惠、邱滿艷、吳佳蒨、王秀蘭，2006)，且普遍期待能勝任工作，並被上司與同事讚賞（黃志成、王麗美，2000）。然而，精神障礙者由於精神疾病導致功能上的改變與退化，以及活動上的限制，使其在尋找適當的工作或維持工作上遭遇許多的困難，也造成針對精神障礙者的就業服務發生困難(張彧、張自強、許華慧，2007)。此讓身為精神障礙者就業服務的「工具」-精神障礙者就業服務員，於服務歷程中備感艱辛。長期以來，一般民眾對精神障礙者普遍存在著病態、危險、緊張及絕望的負向概念(官達人，2003)。社會文化的烙印，使得他們更被視為應該待在家裡，甚至是病房(張蓓瑄，2009)。精神障礙者在疾病影響下，所產生的社會排斥、汙名化、社會功能退化等多種因素，限制了其未來謀生的潛能，以致經濟及工作機會方面持續受到威脅和限制，不斷的落入貧窮的惡性循環中(李育叔，2006)，因此精神障礙者的就業推介過程，若有就業服務員的協助將有莫大的助益。 39.

(48) 回顧與精神障礙者就業服務相關之各類文獻探討資料時發現，研究者之研究方法量化與質性研究兼具。量化與質性研究對於讀者理解與掌握精神障礙者之就業樣貌均有其功能，然而若過於強調量化研究的場域，所獲致的研究結果多傾向解釋場域中的某一部份事實，這一部份事實可能對實踐有幫助，如：台北市身心障礙者支持性就業服務方案成本效益分析(江明志，2003)。但是缺少的、深入的另一角，則需要質化研究來補強。我們透過質性研究不同視角的取徑，因而越接近場域的複雜樣貌，俾有益於實務。查閱目前與精神障礙者就業相關知主題，大致區分以下幾個議題：. 壹、研究精神障礙者之服務模式及成效分析：. 如慢性精神障礙者就業成功預測因素：專業人員觀點(吳佳音， 2008)、精神障礙者庇護性就業服務模式之研究- 以服務供給者觀點為例(葉東華，2008)、社區化就業於精神障礙者之應用－就業服務員之觀點(許美智，2005)等。上述研究探討慢性精神障礙者相關服務專業人員對服務模式及就業成功預測的因素與重要性的看法。該類型文本對於瞭解專業間的共識和重要的預測因素方面，不僅可提供實務工作者當作參考依據，對於讀者窺知精神障礙者現有之服務場域，及其就業之條件有所助益，然而均由「專業人員」之角度出發，未整合服務. 40.

(49) 使用者或雇主之觀點，不免推論、角度恐較侷限。. 貳、探討精神障礙者之就業處境與經驗：如穩定就業精神障礙者的就業支持(張倍瑄，2010)、穩定就業精神障礙者之職業抉擇歷程(王建中，2007)等。其探討穩定就業的精神障礙者在就業過程中，主觀感受到的就業支持，透過這些病友自述的就業經驗，能夠讓社會大眾看到精神障礙者努力就業的現況，藉此呼籲願意接納且營造更多支持的職場環境，讓有能力且想就業的精神障礙者進入職場工作。然而，由於參與者個人的主觀經驗或想法，加上精神障礙者各別差異性大，因此其陳述內容恐偏頗與較難推及他人之意見，加上精神障礙者對於急性發病期間之記憶較為模糊，未能詳加收集當時支持情況，此恐陷入精神障礙者個別處境與單一論述之虞。参、進行雇主聘僱精神障礙者之意願及原因分析：如雇主對精神障礙者就業之看法與聘用意願(張鳳航，2009)、雇主僱用精神障礙者就業經驗之探索(江碧純，2005)等。該類研究的目的在探討雇主僱用精神障礙者過程中之心理歷程變化以及因應策略，其結果可為精神醫療及心理健康專業人員作為精神障礙者職業復健、工作安排等之參考，另其對於精神障礙者工作前、中、後的自我準備，增加工作的適應亦有幫助。然而，該類型研究之訪談對象多為 41.

(50) 第一線就業服務員所推薦且較為友善的雇主，其結果在雇主對精神障礙者的看法和態度上，可能難以代表國內所有雇主的見解。此外，受訪者亦可能受到社會偏好的影響，而隱藏其內心真實的想法，這些均為研究之限制。肆、鎖定就業服務員之處境與困難之議題者：多為不分障別、較一般性的研究，例如：身心障礙者就業過程中就業服務員所面臨的困境和因應之道(戴鈴容，2002)、台北市身心障礙福利機構就業服務員工作壓力之研究(簡靜宜，2001)、就業服務員工作壓力因應方式與職業倦怠關係之研究(謝佳穎，2008)等。上述論文提供參照，且對於外界理解身心障礙者就業服務員之職業處境非常有幫忙，尤其就業服務員扮演身心障礙者、家庭、雇主和機構間橋樑的角色，溝通彼此的意見與協調整相關事宜或資源，其角色多元，壓力沉苛顯而易見。然而就業服務員面對各障別之身心障礙者需求迥異，其擔負之角色、程度與功能之發揮亦有明顯不同，因此若能鎖定精神障礙者之就業服務員，則當更能貼近本篇論文之所站位置。伍、源自精神障礙者就業服務員現身撰寫之論文：如醫院內精神障礙者就業服務方案的運作歷程反思(游淑真， 2007)、家以外的『家』:打造各種可能的精神障礙者就業服務(侯仁智，. 42.

(51) 2007)、抵抗異化：醫院精神障礙就業輔導員的行動反思(李栩慧， 2005)、在會所遇見精神障礙者-一個社工的轉向(林修雯，2009)等，研究者在行動過程中進行反思，更深切地瞭解到精神障礙者在面對「勞動」議題的期待與需求；同時呈現一個實務工作者在場域中的樣貌，及在實踐過程中，其理念與精神的衝突、激盪，進一步反思助人工作專業的多元樣貌，因而從專業主義的單一轉向看見更多其他的可能。我覺得撰寫該類文本需要十足的勇氣，而用意正期待找出專業認同的歷程發展及其壓力與因應策略。精神障礙者就業服務員透過自我生命敘事寫論文，開展說故事的傳統，這是一種現身、是一種召喚，使別人看見自己，亦鼓勵不同的工作者以不同的面貌彰顯自己。精神障礙者就業服務員說故事的傳統所產生的知識是不一樣的，大家不約而同以展現主體性的研究路徑生產知識，其知識是為了體系中的下一波行動，所以是一種產生再行動的知識。我認為故事是有生命的東西，每個人都在用故事展現其人生。然而權力深植文化中壓迫著我們，所以社會中的主流論述經常決定著我們應該如何說故事，限制了我們述說故事的創造力。替代的故事亦經常無法納入主流論述而被遺忘。因此解構主要故事的文化信念，可以帶來新的可能性。透過多重的述說，多動的真實，代替主流論述與唯一的真實。換句話說，我認為知識不僅止理性的知識而已，透過生命. 43.

(52) 敘事的論文書寫可以深描並體現出各種處境的當下，人們如何思考、抉擇與嘗試解決困難、突破困境，所以亦是知識的一環。尤其是從生命敘事中可以真實看到行動者的能動性，以工作者為出發點所撰寫的行動歷程，可以看到集體意識的累積、堆疊。. 因此我想嘗試整理自己十二年來於醫療機構中的精神障礙服務經驗，為目前正處於醫療機構中的第一線精神障礙者就業服務員留下「蛛絲馬跡」，若有可以意會神傳，甚或促成精神支持、打氣之處，那我將為此感到欣慰。. 44.

(53) 第三章研究方法 “Reading the story，reading the world…”我想說的是：「故事」不只是「故事」，它連結並通往著另一個更廣闊的「世界」；它連接著一片廣大的生活經歷。透過讀自己與別人的「故事」，我們得以有機會更「理解」自己或別人的世界，以及找到自己或別人「存有」（being）的歷程；由此，我們得以產生對彼此的「尊重」，並使自己與社群處於不斷變化生成（becoming）的狀態更加理解。. 第一節：研究方法的選取. 精神障礙者涉及精神疾病之複雜性，服務過程需與多元專業角色合作，就業服務期間精神障礙者就業服務員的介入對於精神障礙者達就業目標，其重要性十分關鍵。而一位就業服務員於實際工作中如何判斷、抉擇、成長及累積經驗，以致成為稱職的就業服務員，期間必受生命經驗或思考、判斷之影響，而與就業服務員共處同一場域、歷經共同事件的精神障礙者，他們又是如何看待、反應，就業服務員接收到回應後，與面對外界的限制、擠壓，又將如何回擊…此歷程值得透過研究方式加以紀錄傳承。所以，本研究我期待藉由質性研究，以自我生命敘事的方式進行探討，詳實地紀錄與描繪就業服務員專業服務生涯的內涵、過程與進展，期待讀者透由本研究對於精神障礙就業 45.