《安寧緩和醫療條例》之介紹

第一項 安寧緩和醫療之概念

第一款 安寧緩和醫療之定義及發展

第一目 定義

安寧緩和醫療雖然是由兩個概念所組成，即安寧照顧（Hospice）及緩和醫療

（Palliative care），但事實上兩者意義相近。根據世界衛生組織（WHO）定義係指：

「對於面臨致命病痛相關問題之病人及家屬，藉由早期發現及正確評估，處理疼 痛以及生理、心理與靈性問題，以預防並緩解痛苦，而改善其生活品質。｣²⁷⁹換 言之，安寧緩和醫療是針對治癒性治療已無反應及利益之末期病人，對於他們來 說死亡已不可避免，即使再進行急救，或許能短期的延長他們的生命，但生活品 質依舊無法改善，甚至會因此為他們帶來痛苦。所以對於這些病人而言，較好的 處理方式不是拯救或延長生命，而是轉而緩解死亡過程的痛苦，在維護其人性尊 嚴下，面對死亡的到來。

第二目 發展

279 Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. See World Health Organization, WHO Definition of Palliative Care, available at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ （ last visited 06/26/2017）

安寧緩和醫療照護的歷史最早可追朔至中世紀，主要是作為朝聖者或旅行者 重新補足體力之中途驛站，同時也收容窮困者、病人或即將臨盆的婦女、孤兒以 及瀕死之人等，藉由對窮困者及病人的服務來表示對上帝的遵從。而近代，首先 是由 Dame Cicely Saunders 發起，提倡針對末期病人的照護。其於 1958 至 1965 年間，和幾位醫師研究出許多可以減輕癌症病人痛苦的新藥，且於 1967 年在英 國倫敦近郊設立聖克里斯多福安寧院（St. Christopher’s Hospice），由跨學科團隊 安排病人的整體照護，並履行積極的居家照護計畫，更於病人死亡後提供積極的 家庭喪親計畫，輔導家屬度過哀慟的時期，成為目前全世界現代安寧照顧的典範。

此外，1963 年訪問美國耶魯大學（Yale University）時，將安寧緩和醫療觀念介紹 給醫科學生、護士、社工和牧師，且展示其帶給癌末病人及家屬戲劇性變化的相 片，隨後進而引發一連串活動，造就現今全球的安寧緩和醫療。²⁸⁰

1974 年，美國參議員 Frank Church 與 Frank E. Moss 首次提倡安寧緩和醫療 法案，建議由聯邦政府為安寧緩和醫療計畫提供資金，但法案未獲通過。同年，

國際癌症學會（National Cancer Institute）提供資金成立美國第一座安寧緩和醫療 醫院「新港安寧緩和醫療醫院」（New Haven Hospice）。發展至 1986 年，美國更 進一步通過「安寧緩和醫療保險津貼」（The Medicare Hospice Benefit），結合安寧 緩和醫療、醫療照顧與社會照顧，針對被醫師認定之末期病人，提供免費安寧緩 和醫療服務。另一方面，在亞洲，日本、新加坡、香港亦陸續發展安寧緩和醫療 病房，我國則是在 1990 年於淡水馬偕紀念醫院開辦全國第一家安寧病房，衛生 署並於 1996 年成立安寧療護推動小組，訂定安寧住院及居家設置病房規範、安 寧療護疼痛處置指引等，最後在 2000 年 5 月通過《安寧緩和醫療條例》。²⁸¹

第二款 安寧緩和醫療之四全

在安寧緩和醫療中，強調的是病人和家屬身、心、靈需求的滿足，特別著重 於「四全｣的照顧。而所謂「四全｣指的是²⁸²：1.全人照顧，即身、心、靈的整體

280 Walter B. Forman、Judith A. Kitzes、Robert P. Anderson、 Denice Kopchak Sheehan（著），洪芸 櫻、洪娟娟、蘇以青（譯）（2007），《安寧與緩和照護：概念與實務》，頁 6–8，台北：五南。

See History of Hospice Care, The National Hospice and Palliative Care Organization, available at http://www.nhpco.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3285（last visited 06/26/2017）

281 Walter B. Forman、Judith A. Kitzes、Robert P. Anderson、 Denice Kopchak Sheehan（著），洪芸 櫻、洪娟娟、蘇以青（譯）（2007），前揭註 280，頁 6–8。葉十榕（2007），前揭註 264，頁 49。

282 許禮安（1998），《心蓮心語-安寧療護與生死學》，頁 3–4，台北：慈濟文化志業中心。

照顧。因為相較於在一般病房只注重病人的身體照顧，適用安寧緩和醫療之末期 病人除了身體症狀之外，尚有許多心理、靈性、家庭等問題，皆須考量並妥善照 顧，因此稱之為全人的照顧；2.全家照顧，蓋接受安寧緩和醫療之末期病人短期 內會走向死亡，而死亡是整個家庭甚至全家族的大事，加上家屬在照顧病人時也 會出現許多如體力、心理、悲傷情緒等問題，因此，除了照顧病人之外，也要兼 顧家屬；3.全程照顧，即從病人接受安寧緩和醫療（包括住院及居家照顧）一直 到病人死亡後，仍要繼續為家屬的悲傷輔導，使創傷減至最輕，而不至於產生一 些後遺症，因此稱為全程照顧；4.全隊照顧，蓋安寧緩和醫療涉及到的是一個跨 團隊的工作，成員包括醫師、護理師、社工師、志工（義工）、營養師、心理師、

宗教人員等，凡是病人所需要的都可以是團隊的成員。在醫師部分，病人原來的 主治醫師、中醫科、麻醉科、放射治療科、復健科、精神科等，凡是與病人醫療 有關的都須加入團隊服務，而非單靠某一科便能妥善做好安寧緩和醫療的工作。

第二項 我國《安寧緩和醫療條例》之介紹

第一款 立法背景

我國安寧緩和醫療理念最早起源於台北馬偕紀念醫院於 1987 年所舉辦的一 系列「臨終關懷講座｣，且該院於 1988 年 9 月首度將癌末病人整體性照護理念落 實在國內的安寧照護計畫下，更於 1990 年 2 月正式成立台灣第一個安寧病房。

283自此開始，國內許多醫院亦陸陸續續有安寧病房的成立，然而當時針對安寧緩 和醫療卻始終欠缺一套法制上的規範，加上《醫師法》第 21 條：「醫師對於危急 之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」、舊《醫 療法》第 43 條（現行法第 60 條）：「醫院、診所遇有危急病人，應立即依其設備 予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」以及衛生署於 1989 年所公布 的衛署醫字第 786649 號函²⁸⁴影響，醫界人士普遍將上開規定視為醫事人員及醫 療院所之急救義務，深恐對末期病人不予積極急救會有觸法之嫌疑，使得末期病 人即使在臨終前仍要經歷心肺復甦術（CPR）等積極急救的折磨。

283 馬偕安寧療護教育示範中心，http://www.mmh.org.tw/taitam/pea_edu/p1_history.asp（最後 瀏覽日 05/15/2016）。

284 針對舊醫療法第 43 條，其說明為：「有關罹患不治之症病人，如經本人或家屬同意，立同意 書後，醫師可否放棄心肺復甦術之處置疑義，因事涉生命尊嚴、宗教信仰、倫理道德、醫藥 技術及病人情況等複雜問題，目前尚有不宜。｣

然而，回顧心肺復甦術的發展，最初僅用於麻醉所造成的心肺功能停止，隨 後才被廣泛且普遍的使用在所有心肺功能停止之病人身上，以至於以人為方式延 長瀕死病人之生命。然而 1965 年時，Dr. Talbott 便指出「CPR 的目的在於防止非 預期性的死亡（Prevent sudden unexpected death），而不該使用在無望恢復的長 期持續性惡化的瀕死病人。｣且 1974 年時，美國醫學會亦提出「不要急救決定的 醫囑(Do–not–resuscitate order, DNR order)」，並且認為不是各類病人都需要急救，

特別是當末期病人的死亡是可以預期時。因此，從國際的發展趨勢可知，「末期 病人的心肺復甦術並不是醫療常規；末期病人的終止或撤除心肺復甦術，反而是 醫療的常規。｣亦即，對於末期病人，不應施行心肺復甦術，反而應接受以不施 行心肺復甦術之方式，讓末期病人回歸自然死亡（Natural Death），安詳離世。²⁸⁵

值得慶幸的是，在許多社會人士、公益團體、立委、政府各界的努力，我國 於 2000 年 5 月 23 日由立法院通過《安寧緩和醫療條例》，並於 2000 年 6 月 7 日 經總統公佈施行。此條例的施行，對於我國安寧緩和醫療史無疑是一個重大的里 程碑。

第二款 修法過程

立法院於 2000 年 5 月 23 日通過《安寧緩和醫療條例》至今，共經歷三次修 法，介紹如下。

第一目 第一次修法

當初《安寧緩和醫療條例》立法時，便於第 7 條第 1 項及第 2 項針對「不施 行｣心肺復甦術之相關法律要件有所規定，且於第 3 項至第 5 項進一步規定，當 病人昏迷或無法表達清楚意願時，得由最近親屬出具同意書以取代病人本人意願 書。然而，條文中並未就「終止或撤除｣心肺復甦術一事有所明文。

對此，2002 年時《安寧緩和醫療條例》進行第一次修法，於第 7 條第 6 項 增定：「末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予 之心肺復甦術，得予終止或撤除。｣亦即，明確賦予末期病人於簽署意願書之情

285 邱世哲（2000），〈安寧緩和醫療條例對臨床的影響〉，《全民健康保險》，27 卷，頁 6–8。王志 嘉（2013），前揭註 121，頁 320–323。王志傑（2002），前揭註 8，頁 186–187。劉宜廉（2007）， 前揭駐 235，頁 76。

況下，能終止心肺復甦術。惟此次修法卻衍生另一問題，亦即「最近親屬｣能否 終止或撤除心肺復甦術。

第二目 第二次修法

有鑑於此，《安寧緩和醫療條例》於 2011 年進行第二次修法，增訂第 7 條第 7 項至第 9 項，要求「最近親屬｣，即配偶、成年子女、成年孫子女及父母等四代 家屬共同簽署終止或撤除心肺復甦術之同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員 會審查通過後，才能予以撤除。

此增訂雖解決最近親屬能否終止或撤除心肺復甦術之問題，然而仍不免有些 陳義過高且不切實際之處。由於此規定要求四代家屬須共同簽署，但該要求之家 屬人數實在過於眾多，加上現代社會型態，此些四代家屬間可能許多早已疏於聯 絡，或者居住之地方太過遙遠等，都會增加決策與尋求共識之困難，而使得此規 定窒礙難行。另一方面，醫學倫理委員會所要求之成員人數亦過多，再再增加召 集難度，難以及時審查該終止或撤除心肺復甦術的案件。

第三目 第三次修法

2013 年《安寧緩和醫療條例》進行第三次修正，此次修正的重點主要有三 個。首先是在第 3 條第 4 款增訂「維生醫療｣的定義，明確將其列入允許放棄的

2013 年《安寧緩和醫療條例》進行第三次修正，此次修正的重點主要有三 個。首先是在第 3 條第 4 款增訂「維生醫療｣的定義，明確將其列入允許放棄的