特定臨床條件之明確化

第一項 五類臨床條件之定義

《安寧緩和醫療條例》中得終止、撤除或不施行心肺復甦術或維生醫療之特 定臨床條件者為「末期病人｣，而《病人自主權利法》中得終止、撤除或不施行

319 宋佳玲（2014），《預立醫囑制度初探－美國經驗對台灣的啟示》，頁 79-81，國立陽明大學公 共衛生研究所碩士論文。

320 宋佳玲（2014），前揭註 319，頁 81-83。張婷（2016），〈論臺灣病人自主權之現狀與挑戰〉，

《法令月刊》，68 卷 3 期，頁 128。

321 Leah Rogne, Susana Lauraine McCune, supra note 317, p.25.

322 林艷君、胡文郁（2016），〈社區高齡者預立醫療自主計畫之介入與推展〉，《護理雜誌》，63 卷 4 期，頁 15-16。

維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部之特定臨床條件者，除「末期 病人｣外，尚包括「處於不可逆轉之昏迷狀況｣、「永久植物人狀態｣、「極重度失 智｣、「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒 且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形｣等。有關「末期病人｣之定義，本 文已於前一章節中詳細說明，在此不贅述，以下將定義其餘四類臨床條件。

第一款 不可逆轉之昏迷狀況

所謂昏迷係指病人因腦部受到疾病或外力傷害，如頸部外傷、腦中風及中樞 神經系統感染等，影響腦幹或兩側大腦半球之正常功能，進而喪失意識反應能力，

呈現意識不清之狀況。在臨床實務上，常以格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale, GCS）來評估病人之昏迷狀況，測量項目為三項神經學評估，包含睜眼反應、語 言反應及運動反應，分別予以評分後再加總評估。最高分為 15 分，代表正常人 狀況，若總分為 7 分或以下，則代表病人已呈現昏迷狀況。若持續昏迷指數為最 低分 3 分，即陷入最深度昏迷，死亡率或成為植物人狀態之機率極高³²³，此時應 可認為符合法條所稱之「不可逆轉昏迷狀況｣。

第二款 永久植物人狀態

所謂植物人或植物人狀態係指因外傷、中風、一時呼吸停止或一氧化碳中毒，

導致腦損傷，完全喪失認知及精神機能。依醫學觀點，植物人仍有「清醒–睡眠｣

之週期替換現象、無法自立移動與飲食、無法知覺或意會環境刺激、雖有自發性 睜眼、轉動眼球甚至追視目標，但無法認知並做出正確反應、呈現失禁狀態、無 法為有意義之發聲、具變化性之腦神經反射（瞳孔、頭眼、角膜、眼前庭、咽喉）

等。換言之，植物人乃一種腦部損傷之狀態而非疾病，具有呼吸、心跳等基本生 命徵象，但沒有思考、溝通、認知、語言及行動能力，因此須由旁人照料日常生 活。³²⁴

是否為持續植物人狀態，甚或是永久植物人狀態，需仰賴一群醫師之專業判

323 A Definition Of Irreversible Coma, available at https:// www.hods.org/ English/h-issues/ documents /ADefinitionofIrreversibleComa-JAMA1968.pdf（last visited 06/26/2017）。陳偉熹（2013），〈頭部

創傷中格拉斯哥昏迷指數在安排電腦斷層檢查之實務〉，《醫療品質雜誌》，7 卷 3 期，頁 74-79。

324 蔡培村、武文瑛（2008），《生命教育：探索與修鍊》，頁 276，高雄：麗文。奚淑芳（2003）， 前揭註 258，頁 145。

斷及臨床觀察，若持續四周或一個月處於植物人狀態，即為所謂「持續植物人狀 態｣。至於法條所稱之「永久植物人狀態｣，則需進一步區分其原因，若係缺氧所 造成，約三個月以上便可斷定為「永久植物人狀態｣；若係創傷性腦傷所造成，

則需一年以上之時間才可被斷定為「永久植物人狀態｣。

第三款 極重度失智

所謂失智症係指由腦部神經疾病、身體系統性疾病、藥物或成癮物質使用所 引起持續性認知功能下降之疾病，非正常老化現象。失智症病人不只記憶力減退，

連注意力、語言能力、抽象思考能力、空間感、計算力、判斷力、行為情緒控制 能力等功能皆受影響，且容易出現譫妄症、幻覺或干擾行為等症狀，並隨著嚴重 程度之不同而影響工作、社會人際關係及日常生活功能。³²⁵

國際神經學界使用臨床失智評分量表（Clinical Dementia Rating, CDR），將疾 病分成輕度、中度及重度三級。CDR1 代表輕度障礙，由於記憶減退致影響日常 生活、發生時間辨識障礙、無法執行較困難家事、自我照料需旁人提示。CDR2 代 表中度障礙，新學事物極易忘記、產生時間及地點之辨識困難、無法獨立處理工 作或購物、穿衣及個人衛生處理皆需他人幫忙。CDR3 代表重度障礙，記憶力嚴 重減退至只記得片段、雖能維持對人之辨識，卻對時空辨識錯亂、不能作判斷或 解決問題、不會掩飾自己無力獨自處理工作、購物等活動之窘境。又為了明確分 類更嚴重之退化，有了深度 CDR4 及極重度 CDR5 之出現，CDR4 病人說話通常令 人費解、偶而只能認出其配偶或照顧者、已經無法辨識時間及地點、不太會用餐 具飲食、需旁人協助、經常失禁、必須坐輪椅。CDR5 病人則毫無理解力、無法 認人、需旁人餵食或使用鼻胃管、完全失禁、長期躺臥床上。³²⁶是以法條所稱「極 重度失智｣應係指 CDR5 之程度。

第四款 概括條款

至於《病人自主權利法》第 14 條第 1 項第 5 款規定：「其他經中央主管機關 公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合 適解決方法之情形｣乃概括規定，有賴中央管機關之公告。然而其中「疾病或痛

325 梁家欣、程蘊菁、陳人豪（2014），〈失智症之重點回顧〉，《內科學誌》，25 卷 3 期，頁 152。

326 陳榮基（2016），〈病人自主權利法如何維護失智症病人善終〉，《健康世界》，470 期，頁 4。

苦難以忍受｣、「無法治癒｣、「無其他合適解決方法｣等抽象用語究何所指？本文 以為得參考美國伊利諾州預立醫療代理人法案（The Illinois Power of Attorney Act）

中，有關「無法治癒（incurable）或不可逆轉（irreversible）狀態｣之定義，即一 種疾病或傷害 1.欠缺合適之治癒方法；2.即使施用維生醫療措施，終究仍會導致 病人死亡；3.對病人帶來極大痛苦或無人道之負擔；4.即使施用維生醫療措施，

對病人僅能帶來極小的醫療助益。³²⁷

第二項 規範必要性

定義完上述五類臨床條件後，接著欲探討其規範必要性，亦即是否需賦予此 五類臨床條件病人擁有尊嚴死之權利？

如前述，本文認為生命權保障具相對性，完整生命權內涵除了以符合人性尊 嚴之方式活著外，在特殊情境下，亦得排斥無尊嚴活，選擇以有尊嚴之方式死去，

亦即在特殊情境下得選擇尊嚴死。以此為前提，回過頭來檢視上述五類臨床條件 可以發現，第一款之末期病人及第二款處於不可逆轉昏迷狀況下，皆係處於生命 之量與質受到疾病之嚴厲考驗，生命品質已十分低落之情況，此時已無法再延展 人格，或許放棄生命才是維護其尊嚴之方法。此外，允許處於不可逆轉昏迷狀況 下之病人尊嚴死，亦得減輕病人家屬之心理負擔，且使有限之醫療資源，如加護 病房等，轉予更具需求實益之其他病人使用。是故，「末期病人｣及「處於不可逆 轉昏迷狀況｣此二類臨床條件之病人，確實具規範必要性。

至於「永久植物人狀態｣部分，過去針對植物人得否放棄維生醫療一事曾引 起不少爭議，其中最大疑慮在於植物人回復意識之可能性。根據美國在 1991 年 針對 84 位因頭部外傷而成植物人狀態之追蹤調查發現，六個月內回復意識比例 為 41%（34 例），一年內回復意識比例則為 52%（44 例），而三年內回復意識比 例竟高達 58%（47 例）。同樣地，法國於 1994 年針對 522 位因頭部外傷而成植 物人狀態之追蹤調查發現，一年過後回復意識比例高達 61%。³²⁸此外，美國神經

327 An illness or injury" (i) for which there is no reasonable prospect of cure or recovery, (ii) that ultimately will cause the patient's death even if life-sustaining treatment is initiated or continued, (iii) that imposes severe pain or otherwise imposes an inhumane burden on the patient, or (iv) for which initiating or continuing life-sustaining treatment, in light of the patient's medical condition, provides only minimal medical benefit."

328 Bryan Jennett, The Vegetative State : Medical Facts, Ethical and Legal Dilemmas, Cambridge University Press, p.59 (2002).

學學院於 1995 年針對成人及小孩因頭部外傷及非外傷性腦病變，而於三個月至 六個月後呈植物人狀態之追蹤調查發現，一年後回復意識比例為，成人及小孩於 外傷性損傷約 10%，於非外傷性則不到 1%。³²⁹由此可知，因頭部外傷而致之植 物人狀態，其回復意識可能性較其他情況為高，使得植物人是否得基於本人或家 屬，甚或是賦予醫師裁量權以拒絕維生醫療一事頗具爭議。

然本文以為，我國法規範係針對「永久植物人狀態｣，此狀態通常須經長時 間（超過一年）之臨床觀察始得認定，已大幅減低其回復意識之可能性。況且依

《病人自主權利法》第 14 條規定可知，除須符合特定臨床條件外，尚需有預立 醫療決定，亦即終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部 或一部，係由本人經相關程序後所確認之意願，不生僅由家屬或賦予醫師裁量權 決定之疑慮。因此，基於尊重病人自主權及選擇以有尊嚴方式死去之觀點，此臨 床條件確實有其規範必要性。

再者，針對「極重度失智｣部分，過去認為，由於失智症病人之意思能力並 不如植物人般完全喪失，且仍具知覺感受能力，使得失智症病人得否拒絕維生醫 療，選擇尊嚴死一事仍具爭議，這點可從美國實務上有關失智症之兩個重要案例，

The Claire Conroy Case 和 The Mary O'Connor Case 中看出端倪。前者法院認為，

得拒絕維生醫療或養分供給者限於腦死、不可逆轉之昏迷或植物人狀態等即使繼 續施以治療，仍無法獲得醫療助益之無治癒可能性末期病人，而失智症病人雖欠 缺完全心智能力，仍非上開末期病人，因此不得終止供給養分或水分，否則無異 於殺死病人；後者法院則認為，欲拒絕維生醫療或養分供給者須提出清楚且令人 信服之證據，雖本案當事人曾表示不願失去尊嚴、不願使用維生醫療活著，且不

得拒絕維生醫療或養分供給者限於腦死、不可逆轉之昏迷或植物人狀態等即使繼 續施以治療，仍無法獲得醫療助益之無治癒可能性末期病人，而失智症病人雖欠 缺完全心智能力，仍非上開末期病人，因此不得終止供給養分或水分，否則無異 於殺死病人；後者法院則認為，欲拒絕維生醫療或養分供給者須提出清楚且令人 信服之證據，雖本案當事人曾表示不願失去尊嚴、不願使用維生醫療活著，且不