拒絕醫療範圍及提供緩和醫療之確立

333 失智症防治照護政策綱領暨行動方案，參見 http:// www. mohw.gov.tw/ cht/ DONAHC/

DM1_P.aspx?f_list_no=716&fod_list_no=0&doc_no=46372（最後瀏覽日 06/26/2017）

334 包括：腦死、末期大腦病變、持續植物人狀態、失智症、庫賈氏症、腦中風，呈最低程度意 識之狀態(minimally conscious state)、帕(巴)金森氏症，呈最低程度意識之狀態及/或仰賴呼吸 器狀態、腦白質病變，呈最低程度意識之狀態及/或仰賴呼吸器狀態、亨丁頓氏舞蹈症，仰賴 呼吸器狀態、小腦運動失調症，仰賴呼吸器狀態、多發性硬化症，仰賴呼吸器狀態、運動神 經元疾病，仰賴呼吸器狀態、肌失養症，仰賴呼吸器狀態、其他末期神經疾病等。

第一項 條文比較

依《安寧緩和醫療條例》第 7 條規定可知，於符合相關規定後得拒絕心肺復 甦術或維生醫療。所謂「心肺復甦術｣係指「對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，

施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人 工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。｣而所謂「維生醫療｣係指「用以維 持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。｣

另依《病人自主權利法》第 14 條第 1 項規定可知，病人符合特定臨床條件，

且有預立醫療決定者，得拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養。所謂「維持 生命治療｣係指「心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之 專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措 施。｣而所謂「人工營養及流體餵養｣係指「透過導管或其他侵入性措施餵養食物 與水分。｣

相較之下可以發現，《安寧緩和醫療條例》中之「維生醫療｣傾向於「無治癒 效果之醫療延命措施｣，而《病人自主權利法》中之「維持生命治療｣則較傾向於

「可能延長病人生命之必要醫療措施｣。何以存在此差異，或許可從兩者之適用 主體得知，蓋《安寧緩和醫療條例》之適用主體限於「末期病人｣，而《病人自 主權利法》之適用主體除「末期病人｣外，尚包括其餘四款特定臨床條件，是以 無須將「維持生命治療｣限定於無治癒效果、無效醫療延命措施。

此外，《病人自主權利法》中得拒絕醫療範圍尚包括「人工營養及流體餵養

｣，且進一步規定醫療機構或醫師終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養 及流體餵養時，應提供病人緩和醫療及其他適當處置。然《安寧緩和醫療條例》

中似無相關規定，是否妥適，又提供緩和醫療究何所指，以下將討論之且提出些 許建議。

第二項 本文建議

第一款 「人工營養及流體餵養｣亦屬維生醫療範圍

首先，針對「人工營養及流體餵養｣部分。依美國醫學協會於 1994 年發表之

見解認為，維生醫療措施包含人工營養及水分供給，與其他維生醫療程序相同，

病人如不願接受，得終止、不施行或撤除之。³³⁵此外，於 The Nancy Cruzan Case 中，法院在附帶意見中提及，具有完全意思能力者免於受身體侵入性干擾之權利 乃憲法所保障之自由利益。大法官 Rehnquist 則提到，憲法保障人們得拒絕不願 接受之醫療措施的權利，且我們認為拒絕人工營養及水分供給亦為憲法所保障之 權利。而大法官 O’Connor 則進一步指出，州對於人工營養與水份之規定與強迫 病人接受醫療之負擔是相同的，因為人工供給食物與水份涉及某程度之干涉與限 制，亦屬於醫療，而許多生前預囑之法規限制或禁止放棄人工營養及水份，實已 違反正當法律程序原則。³³⁶由此可知，美國法上傾向將人工供給營養和水份與其 他維生醫療行為等同視之。

對此，本文贊同之。蓋拜現代科技與先進醫療技術所賜，人們已逐漸能宰制 生命自然性，而鼻胃管無疑是另一種以人工方式提供生命延續基本需求之途徑，

此種以人工方式經管補充營養或流體餵養實已屬侵入性醫療行為，為貫徹病人拒 絕維生醫療之意願，自得選擇終止、撤除或不施行人工營養及流體餵養之全部或 一部。我國《病人自主權利法》中，拒絕維生醫療範圍包含「人工營養及流體餵 養｣，誠值肯定。至於《安寧緩和醫療條例》僅提及心肺復甦術及維生醫療，則 需修法納入「人工營養及流體餵養｣部分，修法前，本文建議可將此部分透過解 釋包含進「維生醫療｣範圍，蓋「人工營養及流體餵養｣僅係提供營養及水分，亦 屬無治癒效果，以人工方式維持末期病人生命徵象之醫療措施，自屬《安寧緩和 醫療條例》中「維生醫療｣所指涉者。

第二款 緩和醫療之重視

此外，依《病人自主權利法》第 16 條規定可知，醫療機構或醫師終止、撤 除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養時，「應提供病人緩和醫療及其 他適當處置｣。然《安寧緩和醫療條例》中針對拒絕維生醫療者，卻未設有提供 緩和醫療之相關規定。本文以為，基於維護病人尊嚴及尊重生命，即使病人已拒 絕維生醫療，選擇踏上尊嚴死之路，仍須提供基本護理照顧及緩和醫療措施，畢 竟病人放棄維生醫療決定，並非意指同時放棄緩和醫療，如此始能維護病人善終 權利。是故，立法者應盡速修法，於《安寧緩和醫療條例》中明定末期病人於拒

335 Dickie, McCamey & Chilcote, supra note332 , p.595.

336 Howard Ball, At liberty to die: the battle for death with dignity in America, New York University Press, p.31 (2012).

絕維生醫療後，仍應提供緩和醫療照顧，以確實維護病人善終權利，避免病人被 誤解為放棄一切醫療措施，而活活受苦致死，使得《安寧緩和醫療條例》與消極 安樂死劃上等號。至於應提供如何之緩和醫療照顧，本文建議可從兩大部分著手，

介紹如下。

第一部分係症狀控制，亦即對於各種疾病之相關、最基本症狀控制，其中又 以疼痛緩解最為重要，如施打各種止痛劑或鎮定劑以減輕病人痛苦及焦慮。以往 醫療人員深恐病人會因藥劑之施打而成癮，多採取較保守作法，然現今醫療人員 已逐漸接受止痛劑之給予得緩解病人身心痛苦，使其保有生活基本品質，乃緩和 醫療之重要一環，因此給予適當劑量仍為合法。³³⁷此外，亦可將物理治療運用於 緩和醫療上，妥善運用病人身體目前尚有之功能，改善其焦慮、憂鬱、睡眠品質，

促進心情放鬆程度，減緩疼痛、壓力、恐懼等，如 1.透過按摩、熱敷、冷敷等方 式控制疼痛；2.了解病人適合之運動計畫或擺位，以改善呼吸困難，且增進換氣 效率與分泌物之移除，減少胸痛；3.藉由淋巴引流按摩、繃帶加壓與適當運動等 方式，改善並緩解淋巴水腫之症狀；4.讓病人在床上移動、運動或調整至正確舒 適位置，以減輕其身體所承受之壓力。³³⁸

第二部分則為增進病人與家屬包含身、心、靈三方面之生活品質。罹病者與 照護者，隨著時間消逝，一方越來越無反應，另一方則越來越疲憊，此時安寧療 護團隊對病人所提供之「全人」（包括身、心、靈）、「全家」（包括病人、家屬以 及照護者）、「全隊」（包括醫師、護理師等多功能醫療團隊）以及「全程」（包括 病人家屬以及照護者日後的遺族追蹤）照護，便顯得格外重要。³³⁹為達此目的，

本文以為須強調「共同照護｣之概念，亦即由醫師、受過緩和醫療訓練之護理人 員、心理師、社工、藥師、營養師、宗教人員等組成一個多方整合團隊，於疾病 診斷即介入，逐漸與病人及家屬建立關係，使得緩和醫療得早期參與病人之照護，

進而增加臨終安寧療護之照顧機會，達到完整連貫性之照護品質。且經由共同照 護亦可建立良好之醫院、家庭、社區網絡，協助病人及家屬做出醫療決策，醫院 亦能提供較為人性化之醫療服務，達到提升病人及家屬生活品質之目標。³⁴⁰

337 Dickie, McCamey & Chilcote, supra note 332 , p.538.

338 楊琪、蘇逸玲、裘苕莙（2013），〈物理治療於安寧緩和醫療之運用〉，《領導護理》，14 卷 1 期，

頁 10-14。

339 周希諴（2012），〈失智症末期的安寧緩和醫療照護〉，《應用心理研究》，55 期，頁 129。

340 邱雲柯、王英偉（2006），〈共同照護-以醫院為本的緩和醫療照顧團隊〉，《慈濟醫學》，18 卷 4 期，頁 7-10。