預立醫療決定及醫療委任代理人之檢討

第一項 條文比較

第一款 預立醫療決定

預立醫療決定係指個人於仍具清楚意識及自主決定能力時預先規劃，若未來 失去決定能力，其自身應為如何之醫療照護，以避免突發疾病或意外，導致失去 意識而無法及時表示自然死之意願。³⁰⁹

依《病人自主權利法》第 8 條及第 9 條之規定可知，具完全行為能力之人，

得為預立醫療決定，其程序要件包括「經醫療機構提供預立醫療照護諮商，並經 其於預立醫療決定上核章證明｣、「經公證人公證或有具完全行為能力者二人以上 在場見證｣、「經註記於全民健康保險憑證｣三者。然而，意願人之醫療委任代理 人、主責照護醫療團隊成員、意願人之受遺贈人、意願人遺體或器官指定之受贈 人，及其他因意願人死亡而獲得利益之人不得為前述之見證人。

至於《安寧緩和醫療條例》第 5 條第 1 項則規定二十歲以上具完全行為能力 之人，得預立第 4 條之意願書，且依第 6 之 1 條第 1 項，中央主管機關應將其意 願註記於全民健康保險憑證，該意願註記之效力與意願書正本相同。

相較之下可以發現，兩者之用語、適用主體、範圍及程序要件不盡相同。換 言之，於《病人自主權利法》中係採「預立醫療決定｣之用語，而《安寧緩和醫

309 Sheila A.M. McLean, supra note 234, p.30-31.

療條例》中卻以「預立意願書｣稱之。適用主體部分，依《病人自主權利法》第 8 條第 1 項規定係具完全行為能力之人，而《安寧緩和醫療條例》第 5 條第 1 項 卻規定須為二十歲以上具完全行為能力之人。適用範圍部分，依《病人自主權利 法》第 8 條第 2 項規定，包括意願人於第 14 條特定臨床條件時，接受或拒絕維 持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，而《安寧緩和醫療條例》第 4 條第 2 項第 2 款則為意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容。

至於程序要件部分，《病人自主權利法》比《安寧緩和醫療條例》多出預立醫療 照護諮商及見證人之規定。此外，《病人自主權利法》中預立醫療決定書之內容 及格式尚未公布，而《安寧緩和醫療條例》之意願書則內容制式、有限且簡略，

皆有檢討之必要。

第二款 醫療委任代理人

由於預立醫療決定在臨床上仍有其限制及困難，包括：1.無法預測意願人所 可能面對之各種醫療狀況；2.醫師欲解釋「維生醫療」、「末期病人」等名詞時有 實際困難；3.醫師無法評估意願人在簽署時之決定能力；4.醫師無法評估意願人 簽署時對己身病情了解程度；5.意願人之心意於簽署至狀況發生時可能有所改變；

6.意願人無法指定他人處理醫療問題；7.當家屬之意願與病人不同時，將令醫師 面臨執行之困難。³¹⁰因此，發展出醫療委任代理人制度。換言之，病人事先將權 限授予特定人，由其擔任病人之代理人，代替病人為醫療決定。³¹¹惟須注意，醫 療委任代理人與預立醫療決定乃並立且相輔相成之制度，而非替代方案。

依《病人自主權利法》第 10 條可知，醫療委任代理人之資格限制為 20 歲以 上具完全行為能力之人，且除意願人之繼承人外，不得為意願人之受遺贈人、意 願人遺體或器官指定之受贈人，或其他因意願人死亡而獲得利益之人。其權限乃 於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人聽取第 5 條之告知、簽具 第 6 條之同意書，及依病人預立醫療決定內容，代理病人表達醫療意願。此外，

依第 11 條可知醫療委任代理人得隨時以書面終止委任。若因疾病或意外，經相 關醫學或精神鑑定，認定心智能力受損，或受輔助宣告或監護宣告者，當然解任。

至於《安寧緩和醫療條例》第 5 條第 2 項則規定：「前項意願書，意願人得

310 顧乃平、李從業（2002），〈預立指示及倫理考量〉，《護理雜誌》，49 卷 6 期，頁 20。

311 Mark A. Hall, Mary Anne Bobinski, David Orentlicher, Health Care Law and Ethics,sixth edition, Aspen Publishers, p.552-553(2003).

預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人 代為簽署｣亦即，醫療委任代理人之權限乃於意願人無法表達意願時，由其代為 簽署。惟未針對醫療委任代理人之資格設有限制。

相較之下可以發現，《安寧緩和醫療條例》中有關醫療委任代理人之規定簡 陋許多，無論是資格限制或權限皆不如《病人自主權利法》詳盡，有待進一步檢 討改進。此外，《病人自主權利法》排除因意願人死亡而獲得利益之人擔任醫療 委任代理人，此規定是否妥適，亦有討論之必要。

第二項 本文建議

第一款 預立醫療決定

第一目 統一用語為「預立醫療決定｣

此概念最早係由一位芝加哥人權律師 Luis Kutner 所提出，其認為基於保障病 人告知後同意之權利，即使處於無能力做決定之狀態下，病人同意權仍應受到保 障，因此建議個人於有意思能力時，便預先寫下同意治療之範圍，以免日後無意 思能力時仍須面對不願接受之治療，此即為預立醫療決定之原型：預立醫囑

（Living Will）。³¹²隨著 Quilan 案出現，預立醫囑開始受到重視，加州更率先通過 自然死法案，承認病人享有醫療決策上之自主權，包括末期時對維生醫療措施之 接受或拒絕，並賦予預立醫囑法律上效力，而全美各州亦相繼於 1970 年代末期 至 1980 代間通過相類似法律。³¹³其用語亦從早期之「預立醫囑｣（Living Will），

逐漸改稱「預立指示｣（Advance Directives）。

我國則是於《安寧緩和醫療條例》中首次出現此概念，隨後亦出現於《病人 自主權利法》中。然而兩者用語並不相同，前者以「預立意願書｣稱之，後者則 稱為「預立醫療決定｣。雖其英文名稱為” Advance Directives “，然本文建議仍應 統一用語為「預立醫療決定｣，避免與醫師法之「指示｣意思相混，亦能展現出其 係病人基於充分資訊及醫病溝通後，所做之「決定｣，而非上對下說明處理事情 方法之「指示｣。

312 Sheila A.M. McLean, supra note 234, p.32.

313 Henry R. Glick, The Right-To-Die: State Policymaking and the Elderly, 5 J. Aging Stud, p.283,289 (1991).

第二目 適用主體為具識別能力者

適用主體部分，本文建議應以病人是否具有理性決定能力為標準，亦即對事 物有正常之認識及預見其行為能發生法律效果之識別能力，不以具民法上行為能 力為限，僅需依實際狀況判斷未成年人對疾病之本質、治療方式之優劣及其替代 方案、接受治療或不治療之後果等，是否具正確決定及應有之溝通能力，若確實 具有此等識別能力，則不應否定限制行為能力人得獨立預立意願書，以確實保障 其病人自主權。

第三目 適用範圍須明確化

適用範圍部分，相較於《安寧緩和醫療條例》所指涉之安寧緩和醫療或維生 醫療（指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的 醫療措施）等概括且粗略之規定，《病人自主權利法》則明確指出包括維持生命 治療（指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、

重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施）、人工 營養及流體餵養，可謂較詳細且細緻，有助於病人自主權保障程度之提高。因此，

本文建議《安寧緩和醫療條例》中，維生醫療是否包含人工營養水分一事，仍需 進一步明確規範之。

第四目 須具備見證人

至於見證人部分，相較於《病人自主權利法》一律規定須有兩位以上見證人，

衛生福利部曾提出函釋指出，《安寧緩和醫療條例》第 4 條及第 5 條之規範主體 不同，前者為末期病人，後者為 20 歲以上具有完全行為能力之人，加上見證人 之規範係訂於第 4 條，依法律明確性解釋，若立意願書者為 20 歲以上具完全行 為能力之人，無需見證人。³¹⁴惟本文以為，見證人之規定除了加強證明立意願書 人之意思外，亦可達到避免糾紛之目的，且預立後至適用意願書間，有時相隔甚 久，更加具有見證人規範之必要性，以明其意。因此，本文建議《安寧緩和醫療 條例》亦應如《病人自主權利法》規定一律須具備見證人，以實現病人自主且避 免糾紛。

314 行政院衛生署衛署醫字第 0990213828 號。

第五目 書面格式之制定需白話易懂

此外，書面格式部分，《病人自主權利法》之版本尚未公布，而主管機關公 布之預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書之版本則過於制式、簡略。³¹⁵例如 其上僅寫著：「本人若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒且有醫學上之證 據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時，特依安寧緩和醫療條例第四條、第 五條及第七條第一項第二款所賦予之權利，作以下之抉擇：接受安寧緩和醫療;

接受不施行心肺復甦術; 接受不施行維生醫療; 同意將上述意願加註於本人之全 民健保憑證內｣，充滿著冰冷之法律用語，對於病人而言無疑在無形中增加其心 理負擔。

本文建議，將來欲製作相關書面時，除了用語應盡量白話易懂外，內容更可 參考由美國律師協會法律與老人問題委員會以及臨終照護專家所共同撰寫之五 個願望，且加上如「我相信我的生命很珍貴，而且應保有自己的尊嚴。當我病重 到無法為自己發言時，我希望以下意願以及我給予醫療代理人的任何其他指示能 獲得尊重與實現｣、「我不希望受苦。我希望我的醫生能給我足夠的藥物，減輕我 的痛苦，即使這些藥物會讓我感到嗜睡或睡得更多｣、「我希望盡可能有人能陪著 我，我希望在我隨時可能死亡的時候，會有人在我身邊｣、「即使我的家人、朋友

本文建議，將來欲製作相關書面時，除了用語應盡量白話易懂外，內容更可 參考由美國律師協會法律與老人問題委員會以及臨終照護專家所共同撰寫之五 個願望，且加上如「我相信我的生命很珍貴，而且應保有自己的尊嚴。當我病重 到無法為自己發言時，我希望以下意願以及我給予醫療代理人的任何其他指示能 獲得尊重與實現｣、「我不希望受苦。我希望我的醫生能給我足夠的藥物，減輕我 的痛苦，即使這些藥物會讓我感到嗜睡或睡得更多｣、「我希望盡可能有人能陪著 我，我希望在我隨時可能死亡的時候，會有人在我身邊｣、「即使我的家人、朋友