第八章 病人自主權之反思
第一節 現實困境
第一項 存在信任問題之醫病關係
本文一再強調如欲真正充實病人自主權之內涵，則不能忽略醫師與病人間之 關係，唯有良好之醫病關係，彼此充分溝通、醫病協力下，才能完整實踐之。惟 現實生活中，醫病關係卻存在著信任問題。根據《天下雜誌》於 2016 年所完成 之「台灣社會信任度調查｣，結果顯示「醫生」以高達 88.4%之信任度拔得頭籌，
成為台灣人民最信賴之特定對象348。但另一方面，根據衛生福利部醫事司於 2015 年度針對受理委託醫事鑑定案件數統計，結果顯示刑事性質者有 359 件、民事性 質者有 116 件、其他性質有 2 件，合計 477 件349，換句話說，平均每天有 1.3 件 醫事鑑定案件受委託。此兩份統計資料顯示出一個詭異現象，即民眾對於醫師存 有高度信賴，卻對於醫師之治療結果抱持著懷疑的態度，同樣地，醫師有感於越 來越高比例之醫療糾紛，對於病人亦有所顧忌，相互作用下，醫病關係之信任問 題越趨明顯。
何以存在此等信任問題，或許可從醫療體系之轉變窺知一二。傳統社會中，
以鄉鎮村落互動為主體，當時醫師與病人，甚至是與病人之家屬間皆十分熟識，
且充分瞭解其病史與健康狀況，使得醫師深得信賴。然而，隨著現代醫院越趨大 型化、制度化，甚至追求效率，病人面對得不僅是醫師個人，更是背後已制度化 和標準化之醫療體系，加上現代科技儀器之進步，使得病人所信任之對象不再是
348 天下雜誌（5/24/2016），〈台灣社會信任度調查 法官、記者信任度吊車尾〉，參見 http://
www.cw.com.tw/article/article.action?id=5076475（最後瀏覽日 06/26/2017）
349 衛生福利部醫事司，醫療糾紛鑑定案件、人民醫事爭議陳情處理等相關業務，參見 http:/ / www.mohw.gov.tw/CHT/DOMA/DM1_P.aspx?f_list_no=936&fod_list_no=5779&doc_no=55475 （最後瀏覽日 06/26/2017）
醫師，而是對醫院制度所營造出之理性紀律環境感到安心，以及對於醫療科技之 信心和依賴。換言之，於現代社會中，醫院制度和醫療科技是讓病人求醫之主要 動力，過去對醫師固定且持續之熟悉和友誼時代已逐漸逝去，今日醫師被認為只 是醫療體系之代理人或操作者。350此種只信任醫院制度及醫療科技之心態，可從
《聯合報》於 2016 年 10 月 30 日所刊登之一則報導得知。351
該報導指出，凌晨一點多，台大醫院舊院區便已出現人潮，等著開放掛號，
人龍少則 30、40 人，多則近百人，此種深夜排隊看診現象，每天上演，院方更 訂出規則，清晨 5 點 40 分抽「號碼單」，7 點 45 分開放現場掛號，每天都會公 布當天醫師之限掛名額。如今搶掛號現象還衍生代排商機，收費千元起跳。48 歲 楊姓男子專營「跑腿代排」，演唱會、車票、熱門餐廳都是經營項目，以醫院代 掛「客源」最穩定，每月都有 30 多件，收費是現場掛號 2000 元，網路掛號 1500 元。雖衛福部推動「轉診制度、分級醫療」多年，日前更宣布未來未經轉診直接 到醫學中心看小病者，可能要多付上百元。然多數深夜排隊之民眾不以為意，甚 至認為就算有轉診制度，也沒現場排隊「踏實」。此現象充分展現出現代社會中，
民眾對於大型醫院、醫院制度和醫療科技之信賴，甚至是迷信。
另一方面，醫院在朝向企業經營同時也會把醫師與病人互動導往功利方向，
於是醫師在業績考量下必然花在病人身上的時間越來越少，寒暄問候的話語也不 多，看診時間或許只有 3 至 5 分鐘，其中又有部分時間醫師係專注於電腦前之病 歷紀錄。352如此一來，醫師與病人間之互動大幅減少，醫病關係更顯冷漠且缺乏 信任，而有空洞化與形式化之趨勢。
論述至此便可發現，何以上述兩種統計資料呈現出如此極端現象，蓋現代民 眾與其說是信任醫師，不如說是對醫療體系及科技儀器有著高度信賴，然而一旦 發生爭議便把矛頭指向醫師，對於醫師之治療結果甚至是個人能力存有疑惑。此 現象絕非提倡病人自主權之當代所樂見，缺乏互信基礎之醫病關係，醫師彷彿成 為醫療體系之代理人或操作者，而病人則像是單純受醫療科技及醫學技術處置之 對象，顯然無法真正充實病人自主權之內涵，亟需重視並改進。
350 葉永文（2012），〈醫病關係：一種信任問題的考察〉，《台灣醫學人文學刊》，13 卷 1-2 期，
頁 93-97。
351 聯合報（10/30/2016），〈搶看名醫…凌晨一點，我在台大醫院排隊掛號〉，參見 http:// a.udn.com /focus/2016/10/30/25505/index.html（最後瀏覽日 06/26/2017）
352 葉永文（2012），前揭註 350，頁 99。
第二項 過度強調資訊提供之立法與實務
隨著國內對於「病人自主權｣此一議題越發重視，無論是《醫師法》、《醫療 法》、《安寧緩和醫療條例》或《病人自主權利法》中皆設有許多「告知後同意｣
之規定。然細觀此等規範可發現，其似乎傾向將重心置於告知義務之內容上353， 固然告知內容為何確實有其規範必要性，本文亦於第四章中針對相關學說討論及 實務見解有一詳細論述，惟在此所欲強調且提出來討論者為如此規定下，是否有 可能會倒頭來侵害「告知後同意｣之本旨。換言之，若醫師甚或是立法者僅重視 究竟該告知病人何等資訊，甚至抱持著提供越豐富、越詳細資訊越好之心態，而 將之大量傾倒予病人，非但無法幫助病人做出合乎其生活型態之決定，更將進一 步侵害「告知後同意｣之本旨，有違保障「病人自主權｣之目的。
事實上，我國引入「告知後同意｣原則後，無論醫界又或是法界皆努力摸索、
適應之。然而面對此一全然移植自外國之陌生概念，早期臨床實務上之運用竟演 變成聊備一格之儀式，使得醫師重視者乃同意書上之內容是否詳盡、病人是否已 簽署之。惟病人簽具之前，醫師往往欠缺詳細說明，有時甚至在進手術房前一刻，
才匆匆要求病人簽名，此一作法顯然違背「告知後同意｣本旨，法院亦明確指出 病人簽署手術同意書並非當然意味著醫師已履行告知義務。
最高法院 94 年台上字第 2676 號判決認為「醫療法第 46 條第 1 項規定：『醫 院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及 麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因、
手術成功率或可能發生之併發病及危險，在其同意下，始得為之，但如情況緊急，
不在此限』；其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之 身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之 必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之
353 醫療法第 63 條第 1 項本文規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術 同意書及麻醉同意書，始得為之。｣;第 81 條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法 定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應。｣;醫師法第 12 條之 1 規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治 療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。｣;安寧緩和醫療條例第 8 條本文規定：
「醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。｣;病人 自主權利法第 5 條第 1 項前段規定：「病人就診時，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機 及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告 知本人。｣
說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡 之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：(一)診斷之病名、病況、
預後及不接受治療之後果。(二)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。(三)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後 果之風險。(四)治療之成功率（死亡率）。(五)醫院之設備及醫師之專業能力等事 項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義 務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；
又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明 事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務。｣
判決所揭示者為告知義務之履行以實質上說明為必要，亦即醫師所負之告知 義務乃「實質說明｣義務，手術同意書之簽署並非當然意味著醫師告知義務之履 行。雖本文贊同此見解，對於判決中所提出應告知之事項亦深表認同。惟後續引 發之疑慮為，將來醫師是否轉而重視其口頭告知內容與法院，甚或是立法者規定 於法條上事項間之相符性，而同樣忽略「告知後同意｣所表彰醫病溝通及討論，
以保障病人自主權之意旨。換言之，儘管立法者及法院判決盡力於明確化告知內 容、充實「告知後同意｣原則之內涵，仍有可能因為理論與實務之差距，而再次 陷入過度強調資訊提供之困境中，醫師依舊大量地將所有資訊拋給病人，令病人 陷入抉擇困境。
第三項 病人自主權誤成病人自主義務
「病人自主權｣意味著病人對於是否接受醫師所欲採取之醫療行為，具有最 終之自我決定權，不容他人干涉與介入，以彰顯病人乃具有意思決定自由之主體。
此權利係「自我決定權｣之下位概念，而「自我決定權｣又為人性尊嚴之重要內涵
此權利係「自我決定權｣之下位概念，而「自我決定權｣又為人性尊嚴之重要內涵