尊嚴死之醫學倫理及刑事爭議

第一項 醫學倫理之可接受性

於病人拒絕維生醫療³⁴¹之情境下，醫師將面臨「不傷害原則｣、「行善原則｣

與「尊重自主原則｣間之衝突，此時須運用本文於第二章曾提到之「平衡及凌駕 法｣找出何者為「最佳平衡｣。亦即，必須就個案特定化，衡量此三個面臨衝突之 原則間相對分量，找出最佳平衡點。

若將病人拒絕維生醫療情境更具體化來看，於《安寧緩和醫療條例》中須符 合「末期病人｣的條件才能簽署意願書，進而要求醫師不施行或終止心肺復甦術 或維生醫療；於《病人自主權利法》中則須符合特定臨床條件，且有預立醫療決 定時，醫師始得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養 及流體餵養之全部或一部。如前述，此等病人實際上生活品質已十分低落或治療 效果有限，繼續為醫療行為維持其生命狀態，反而會令其忍受極大的身體及心靈 痛苦。

於此具體情境下，回過頭來看不傷害、行善及尊重自主三原則。首先就「傷 害原則｣，其係指醫師對病人負有一個不傷害的義務，且更具體地來說醫師負有 不使病人的身體、心理、精神，以及人性尊嚴受到傷害的義務，而在上開病人拒 絕醫療的情境下，雖然表面上看似醫師終止、撤除或不施行心肺復甦術或維生醫 療或維持生命治療，或人工營養及流體餵養之全部或一部係對病人生命身體的一 種傷害，但若繼續施予，也只不過是一昧的延長病人生命狀態，忽略其因此對病 人所造成的身體及心靈痛苦折磨，甚至可以說是對病人的另一種傷害。再者，所 謂「行善原則｣係指要求醫師積極地尋求病人的最佳利益照護，提升病人的最大 福祉，然而在上開病人拒絕醫療案例中，單純短暫的延長病人生命或許已不再是 最佳利益，如何維護病人的人性尊嚴，避免痛苦的生存著才是在尋求何者為上開 病人最佳利益時，應考量的事項。

綜上所述，雖然此處面臨三個倫理原則間的衝突，然而在個案具體化下觀察

341 即終止、撤除或不施行心肺復甦術或維生醫療或維持生命治療，或人工營養及流體餵養之全 部或一部，為方便討論遂以「拒絕維生醫療｣統稱之。

便可得知，基於不傷害及行善原則兩者最終目的都是要權衡「醫療行為所生之傷 害」，以及「醫療行為所帶來之福祉」間之最佳利益，但對上開病人施以心肺復 甦術或維生醫療或維持生命治療，或人工營養及流體餵養僅能單純的維持生命狀 態，卻無法維護其應有之生命價值及生命目的，此時「不傷害原則｣及「行善原 則｣之相對分量可說是減低不少，反觀「尊重自主原則｣於此情境下顯然具有較優 勢之地位和拘束力。因此，在採取「平衡及凌駕法｣後，於此情境下之最佳平衡 點應係尊重病人自主權，對上開病人不施行或終止心肺復甦術或維生醫療並不會 違反醫療倫理之要求。

第二項 刑事爭議

第一款 「不實施｣與「撤除或終止｣評價上之不同

有關「不實施｣與「撤除或終止｣之評價，有認為若考量醫療目的在於「尊重 並促進病人之最大利益並減輕痛苦」，在臨床上衡量病人使用維生治療所能帶來 之益處與造成之痛苦後，若維生設備之使用不符合病人之最大利益與自主意願，

則邏輯上與倫理上撤除與不給予是沒有不同的。³⁴²況且，若認為這兩者是有區分 的話，則在實際運作上可能導致醫師一開始就會盡量採取「不實施」維生設備的 手段，以避免將來會發生要將之「撤除」的困難，而這樣的結果將使得在判斷上 的時點過早，而會有對病人不利益的情形。³⁴³

惟本文認為，就「不實施｣部分的確是一不作為，然而「撤除或終止｣部分，

雖然字面上理解，可能會有消極不作為的意義，亦即醫師不為救治行為。然而，

若從刑法觀點中因果歷程的發展來看，原本係因為病人的疾病而開啟一個自然邁 向死亡的因果歷程，但因為醫師實施心肺復甦術或維生醫療，此一行為的介入使 得病人得以延長其生命，無論是否有治癒的可能性又或是生命品質如何，都不能 因此否定生命長度的增加。換言之，原本由疾病所自然產生的因果歷程，已經被 另一個由於醫師行為的介入所產生的因果歷程所取代，若之後醫師再撤除或終止 心肺復甦術或維生醫療，便等同在此一新的因果歷程中，為一個縮短病人生命邁 向終點時間進程的行為，在此概念下，應認為醫師的「撤除或終止｣是一積極作

342 蔡甫昌、方震中、陳麗光、王榮德（2012），〈長期呼吸器依賴病患撤除維生治療之倫理法律 議題〉，《臺灣醫學》，16 卷 2 期，頁 157。

343 王志傑（2002），前揭註 8，頁 140。

為才是。³⁴⁴是以，「不實施｣與「撤除或終止｣於法律上之評價並不相同。

第二款 不實施維生醫療³⁴⁵非加工自殺罪之不作為犯

第一目 末期病人

雖無論是從醫療契約或事實上承擔，又或是《醫師法》第 21 條及《醫療法》

第 60 條第 1 項所規定之急救義務，都可得出醫師對病人負有一救治義務，因而 具有保證人地位之結論。然而，當醫師面對的是一個末期病人時，其所採取的心 肺復甦術或維生醫療可說是無益延長生命措施，已和治癒病人為目的之醫療腳色 有所出入，其不過是在不計任何代價的阻止死亡發生，試著盡可能延長心臟跳動，

此時，醫師應無醫療義務存在。換言之，當醫療措施僅會為病人帶來負面痛苦，

而無治癒效果，已喪失回復病人健康之治療本質時，醫師自始便無醫療義務，存 有一治療義務界線。³⁴⁶

再者，刑法學界多數見解認為，基於病人對其身體自主決定權及人格權之尊 重，醫師並不被允許從事任何違反病人意願之強制醫療行為，尤其是在面對末期 病人時，醫師應尊重其真摯之意思表示，不對其採取任何急救或延長生命措施，

任由疾病邁入死亡之時。換言之，病人之自主決定權在其相對應範圍內，具有限 制醫師保證人保護責任之效果，尤其是在與病人放棄醫療之自主意思表示相符的 範圍內，醫師所負之治療或急救義務將會解除，這也代表著醫師保證人地位之解 除。³⁴⁷

此外，從作為可能性來看，由於心肺復甦術或維生醫療之實施已無任何實益，

如仍強行要求醫師履行，顯然違反法秩序通常之期待，因此，應認為醫師亦無實 施心肺復甦術或維生醫療之作為可能性。故，醫師不實施心肺復甦術或維生醫療

344 相同見解參照蕭姎凌、黃清濱（2009），前揭註 190，頁 60。韓政道（2015），前揭註 205，

頁 268–269。

345 即《安寧緩和醫療條例》所指之心肺復甦術，及《病人自主權利法》所指之維生醫療或維持 生命治療，或人工營養及流體餵養，為方便討論遂以「維生醫療」統稱之。

346 辰井聡子（2009），〈治療不開始／中止行為の刑法的評価──「治療行為」としての正当化の 試み〉，《法学研究》，86 号，頁 68 以下。轉引自韓政道（2015），前揭註 205，頁 262。

347 甘添貴（1998），前揭註 196，頁 12 以下。林鈺雄（1998），〈從行為觀點談安樂死之基礎類 型〉，《刑事法雜誌》，42 卷 3 期，頁 51 以下。林東茂（2015），〈死亡協助的刑法問題〉，《國 立高雄大學法學論叢》，10 卷 2 期，頁 105。蔡墩銘（2005），前揭註 61，頁 447 以下。林書 楷、林淳宏（2010），前揭註 209，頁 122。韓政道（2015），前揭註 205，頁 279–280。

並不會成立加工自殺罪的不作為犯。

第二目 特定臨床條件之非末期病人

與末期病人不同的是，維持生命治療或人工營養及流體餵養對於特定臨床條 件之非末期病人而言仍具實益，或仍有延長其生命之可能，此時醫師仍具救治義 務，即具有保證人地位，且醫師對上開醫療措施亦具有現實支配及防止結果發生 之可能性。再者，若醫師實施之，則特定臨床條件之非末期病人仍會繼續存活，

甚至長達十幾年之久，然而，若醫師不實施上開醫療措施，則非末期病人即有可 能因脫水而造成器官衰竭，且於近期內死亡。是以對於非末期病人而言，醫師之 不作為仍具保證人地位，且有作為可能性，而該當《刑法》第 275 條加工自殺罪 之構成要件。

此時需進一步檢驗其違法性。醫師之所以不實施上開醫療措施乃基於病人先 前簽署之預立醫療決定書，亦即醫師係尊重非末期病人之病人自主權而得排除該 不作為之違法性。又依《病人自主權利法》第 14 條第 5 項規定可知，醫師免負 刑事責任，亦即此時亦得主張《刑法》第 21 條依法令行為之阻卻違法事由。此 外，亦可認為醫師所為係符合醫療目的，且在醫療業務之正當範圍內，而主張業 務上正當行為以阻卻違法。是故，醫師不實施維持生命治療或人工營養及流體餵 養之不作為雖該當《刑法》第 275 條加工自殺罪之構成要件，卻得阻卻違法而不 成立上開罪名。

第三款 撤除或終止維生醫療非加工自殺

第一目 末期病人

如前述，撤除或終止之行為於刑法評價上應係「作為｣，然而，並非因此即 代表醫師所為必然該當加工自殺罪之構成要件。蓋末期病人最後死亡結果仍應係 其本身疾病所造成，而非撤除或終止心肺復甦術或維生醫療之行為所造成。換言 之，該撤除或終止行為縱使是看似造成死亡時點提前發生之作為，然而在末期病 人之情境下，心肺復甦術或維生醫療並不具有治療效果，是以即使撤除或終止之，

也不會因此製造一法所不容許之風險，該死亡結果亦非由醫師撤除或終止心肺復

也不會因此製造一法所不容許之風險，該死亡結果亦非由醫師撤除或終止心肺復