第二章 病人自主權之意義與內涵
第一節 病人自主權之發展
病人自主權之發展和醫學倫理之演進有著密切關係。傳統醫病關係深受父權 思想影響，其原因除了醫療之高度專業性及病人資訊之缺乏外，更存在著醫學倫 理上之原因。
第一項 父權主義下的醫學思維
距今約西元前 469 年至 369 年間，由醫學之父「希波克拉底｣所提出之「希 波克拉底誓言（Hippocratic oath）｣強調：「醫師對自身的專業要求｣以及「醫師對 病人的專業要求｣兩大核心。6其中便隱含著醫學倫理上「行善｣與「不傷害｣兩大 原則7，長久以來此兩大原則一直作為西方醫學倫理中重要之立論基礎。當時並 不強調病人自主權，而是完全以醫師之角度為出發點，強調由醫師觀點來決定什 麼樣的醫療行為，對病人才是最好的選擇，並要求醫師不可對病人為任何傷害行 為。此出發點原本是良善的，醫師根據個人的經驗以及對病人的了解，做出一個 對病人最適切的決定，與傳統醫學倫理中的行善及不傷害兩大原則精神相符，在 某些情形下，父權主義似乎仍然有其正當化的基礎。8然而，充滿父權主義的醫病 關係，使得病人自主權長期受到壓抑，來到 20 世紀人權意識逐漸抬頭之際，此 種完全忽視病人自主權的父權主義思想，逐漸受到質疑與挑戰。
第二項 紐倫堡條約與其影響
6 王志嘉（2014），《醫師、病人誰說的算？病人自主之刑法基礎理論》，頁 14–15，台北：元照。
7 相關醫學倫理原則會在本章第二節做一詳細的介紹。
8 王志傑（2002），《病患自主權理論基礎之研究－兼論病患自主權對我國安寧緩和醫療條例之啟 示》，頁 11–13，國防管理學院法律研究所碩士論文。
第二次世界大戰後，受到醫學界參與納粹犯行之刺激，於 1947 年制定了「紐 倫堡條約（Nurember Code）｣，開宗明義地宣告「受試者之自願同意是絕對必要 的｣9。同意之前提則是醫師已對於「醫學研究之性質、期間、目的、實施方法、
手段，以及預想之不利益與危險，對受試者所可能造成之健康上影響｣等事，為 清楚之說明。10且強調的是受試者必須在沒有任何壓力、脅迫、利誘且不受欺瞞 之情形下，所為之「自願性同意｣。11此可說是醫病關係中，對於病人意思之尊重 與人權保障之重大突破。
於 1964 年世界醫師會通過「赫爾辛基宣言｣（Declaration of Heslsinki），揭示 進行人體實驗，必須向受實驗者說明並取得同意。其中第 22 點表示「基於尊重 個人自主之倫理原則，任何受試者於參與任何研究或試驗之前，對於該研究或試 驗之目的、方法、贊助來源、任何潛在之利益衝突、與研究者之關係、預期利益 與風險、可能引發之不適症狀以及享有隨時不附理由撤回其同意之權利等，皆必 須於受充分之告知，並進而在完全瞭解上述資訊的情況下做出有效之同意｣。12於 此，提出了「告知後同意｣（Informed Consent）之概念，然而此宣言仍僅係針對 人體試驗，尚不及於整體醫療上之病人。
後於 1981 年時，世界醫師總會提出「里斯本宣言｣（The Declaration of Lisbon）， 所有病人於受到充分說明後，有接受或拒絕治療之權利。此一宣言已將告知後同 意適用對象，從人體試驗之受試者擴大到任何病人。13可說是更加尊重病人之意 思且對病人自主權有較充分之保障。
第三項 於美國之發展
9 “The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.”
10 楊秀儀（1999），〈誰來同意？誰做決定？從「告知後同意法則｣談病人自主權的理論與實際：
美國經驗之考察〉，《台灣法學會學報》，20 期，頁 379–380。
11 王皇玉（2011），〈論醫療行為與業務上之正當行為〉，《刑法上的生命、死亡與醫療》，頁 176，
台北：自刊。
12 “In any research on human beings, each potential subject must be adequately informed of the aims, methods, sources of funding, any possible conflicts of interest, institutional affiliations of the researcher, the anticipated benefits and potential risks of the study and the discomfort it may entail.
The subject should be informed of the right to abstain from participation in the study or to withdraw consent to participate at any time without reprisal. After ensuring that the subject has understood the information, the physician should then obtain the subject's freely-given informed consent, preferably in writing. If the consent cannot be obtained in writing, the non-written consent must be formally documented and witnessed.” Ruth R. Faden & Tom L. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, New York: Oxford University Press, p. 155 (1986).
13 邱琪雯（2006），《醫師告知義務法律責任之再研究》，頁 23，中原大學財經法律研究所碩士 論文。
美國從 1960 年代起，陸續興起黑人民權運動、反戰、反核運動、女性解放 運動、消費者運動、公害運動等一連串人權運動，顯示美國國民權利意識之高漲，
同一時間，病人對於維護自己權利之主張亦隨之大為興起。14其中消費者運動，
起因於生產技術日益精進、商品大量生產，導致商品功能日趨複雜，加上行銷策 略的推陳出新，消費者對於商品的選購能力大幅降低，以致威脅消費者權益，甚 至出現企業經營者預先利用契約排除自己的責任，使得消費者與企業經營者間出 現極不對等的現象，而興起所謂「消費者主權主義｣（consumerism）。且此一運 動逐漸影響醫療關係體系，病人作為醫療服務之消費者，其與作為醫療供給者之 醫師，應立於對等立場之想法，亦盛行一時。15
此外，由於傳統社會上充斥著性別歧視的態度，使得女性的健康權亦同樣不 受到重視。當時的醫學研究或醫療服務提供上，由於醫師的組成結構向來是以男 性醫師為主，使女性在就醫上受到性別歧視的情形甚為明顯，且否認女性醫療決 定的自主性。直到 1960 年代中期，婦女健康權益運動（the women’s health movement）之興起，以婦女身體「自我決定」為號召，企圖跳脫傳統以男性醫師 為中心所造成對女性性別之貶抑，希望能喚起醫界對於婦女健康權益的重視。此 運動擴大了婦女在醫療決策過程中參與之機會，也使得傳統以醫師為主的醫學倫 理逐漸受到改變。16
另一方面，在過去，醫師往往基於其專業性便決定何種為身心障礙者所需之 醫療服務，以及以怎樣之方式提供，較有利於身心障礙者，為求打破此依賴關係，
並被賦予自主性，身心障礙權利提倡者亦組成自助團體，致力於追求獨立生活的 能力（independent living movement），以掌握對自己身體之自主權。17
再者，美國於 1965 年因貧民醫療保險（medicaid）、老人醫療保險（medicare）
相繼實施，各級政府亦陸續通過病人權利法案（Patient’s Bill of Rights），使得這個 時期之病人權益發展到一個巔峰。病人亦逐漸懂得利用法院來挑戰由來已久之醫 事父權。根據統計，美國關於醫療之訴訟案件，已從 60 年代的每年 6000 多件，
激增為 70 年代前期的每年 1 萬多件，18再再顯示病人對於維護自身權益之意識
14 陳子平（1999），〈醫療上「充分說明與同意（informed consent）｣之法理〉，《東吳法律學報》， 12 卷 1 期，頁 52。
15 邱琪雯（2006），前揭註 13，頁 23–24。
16 王志傑（2002），前揭註 8，頁 17–18。
17 邱琪雯（2006），前揭註 13，頁 27。
18 吳淑美（2011），《論安寧緩和醫療之自主權》，頁 40–41，國立中正大學法律研究所碩士論
已大為提升。
於上述種種情況下，美國醫院協會於 1972 年，以「病人自我決定權｣與「告 知後同意｣為兩大支柱，制定《患者權利典章》（American Hospital Association Statement on Patient’s Bill of Rights），基於醫師與病人之間人性化關係（personal relationship），尊重病人於醫療過程中享有各種權利，包括病人知的權利、拒絕治 療的權利、就醫療費用有應受說明的權利與受到繼續治療的權利等。19後 1983 年，
美國總統設置之生命倫理委員會，就「醫療上之意思決定｣所提出之報告書中指 出，「告知後同意雖屬法律上之概念，惟亦具有倫理上之性質。所謂倫理上之有 效同意，係根據相互尊重與參加所為之意思決定過程。告知後同意並非適用於一 部分知識階級病人之概念，而是應適用於所有病人與醫療場合之概念｣。20此報告 書確認了「告知後同意｣作為醫療倫理與法律上之原則。到了 1990 年 10 月時，
通過《病人自決法案》(Patient Self-Determination Act)，內容主要以提倡病人對於 醫療之決定權，特別是對於醫療之承諾與拒絕之權利，以及事先表明醫療希望之 事前指示書(advance directive)制作之權利為目標。21
第四項 於日本之發展
日本方面，其傳統醫療文化向來以所謂的「醫師主導型｣為主，換言之，由 醫師的「恩惠醫療｣與病人的「盲目信賴｣形構出向來之醫療文化。22然而在 1984 年時，日本醫院協會亦發表「病患之權利宣言」，其前言即宣示，「任何人都具有 人格受到尊重，以及維護其本身健康之權利。為了回復、維持或增進健康，而在 自由意志及自我之選擇之下，接受最完善之醫療，此係作為一個『人』之基本權 利。」而此權利宣言肯認 6 大理念，分別為：1.尊重個人的尊嚴；2.接受平等醫 療的權利；3.受到最完善醫療服務之權利；4.知的權利；5.自我決定權；6.隱私權。
23
於 1991 年日本開始其病人權利之立法化運動，其所發表的患者權利法綱要，
內容包括病人基於了解與自由意思，對於所發表之醫療行為有同意、選擇，與拒
文。
19 王皇玉（1995），《醫療行為於刑法上之評價–以患者之自我決定權為中心》，頁 18，國立台灣 大學法律研究所碩士論文。
20 陳子平（1999），前揭註 14，頁 52。
21 王皇玉（1995），前揭註 19，頁 19。
22 王皇玉（1995），前揭註 19，頁 20。
23 黃丁全（2000），《醫事法》，頁 368，台北：元照。
絕之醫療自我決定權，以及知的權利與學習權等，而上述權利應被視為是病人之
之保障開始受到重視，並成為當代潮流，且不再只是抽象理念之宣導，而是將其 變成具體內容，透過各種醫療活動加以實現。27《醫師法》、《醫療法》、《安寧緩 和醫療條例》、《病人自主權利法》等相關規定中，亦就相關之醫師告知義務與病 人權利有所規範，詳細內容將陸續於之後章節中論述之。
第六項 小結
綜上所述，從早期以「醫師為中心｣之醫療行為，到了二次世界大戰後開始 轉變。1947 年紐倫堡條約之出現，為病人自主權的保障推開一扇大門，之後的赫
綜上所述，從早期以「醫師為中心｣之醫療行為，到了二次世界大戰後開始 轉變。1947 年紐倫堡條約之出現，為病人自主權的保障推開一扇大門，之後的赫