未來展望

藉由上述討論，不難看出「病人自主權｣之抽象理論與實務間，仍存在不少 差距。究竟該如何克服這些現實困境，使我國對於「病人自主權｣之保障能夠更 加充實，以下將提供些許意見。

354 聯合報（12/13/2016），〈協助病人家屬 做出不後悔的決定〉，參見 https:// udn.com/ news /story/7266/2164908（最後瀏覽日 06/26/2017）

355 民報（8/5/2016），〈「先生緣」 是病人對醫師的信任〉，參見 http:// www.peoplenews.tw /news/08a22b1e-d702-42d5-b75d-3b1b72e15c1a（最後瀏覽日 06/26/2017）

356 楊秀儀（2009），〈「知情放棄」與「空白同意」合乎自主原則嗎？論病人自主之性質〉，《生命 教育研究》，1 卷 2 期，頁 110-112。

第一項 建立彼此信任之醫病關係

良好醫病關係乃保障「病人自主權｣之前提，無奈現今社會中，醫師與病人 不再熟悉，雖人們仍會到醫院看病，其所信任者卻已由醫師個人轉移到醫療體系 上。換言之，人們逐漸把醫師視為醫療知識與技術之操作者，雖信任醫療體系卻 不信任醫師個人，以致當醫療出現失誤或糾紛時，病人便容易把醫師當成攻擊對 象。³⁵⁷

為找回醫師與病人間之信任，重建良好之醫病關係，最重要的是醫師不能再 僅以醫療專業者、醫療體系代理人之身分面對病人，而須以一個關懷和傾聽者之 身分面對之，甚至與病人建立友誼關係，以使冷漠之醫病關係能夠再次活絡起來。

對此，本文認為可藉由建立「醫病共享決策｣（Shared Decision Making，SDM）之 方式改善之。

所謂「醫病共享決策｣模式係指，由臨床專業人員與病人共同參與醫療決策，

藉由雙方討論臨床治療選項之利弊得失，並考慮病人個人之價值偏好與情況後，

由臨床人員和病人共享決策。此模式包含三個特徵，分別為：1.至少有醫師和病 人雙方共同參與；2.醫師提出各種不同診療處置方案之實證資料，病人提出個人 喜好與價值觀，並且彼此交換資訊和討論；3.經過醫病溝通和討論後，共同達成 對病人目前狀況最佳可行之治療選項，亦即在相互尊重下，交流醫療知識之溝通。

所欲強調無非「以病人為中心｣之客製化溝通模式與技巧，兼具知識、溝通和尊 重三要素，運作之關鍵因素則在於病人是否能有效參與及投入，蓋不同病人之背 景、特質及價值偏好大不同，使得每一位病人對於不同之臨床決策，可能會有不 一樣之選擇及價值判斷。³⁵⁸

因此，在此模式操作下，醫師不再僅以醫療專業論述者，或醫療機構代理人 之身分單向和病人闡述資訊，而是將各種行為改變之實證建議等級、效果、病人 與家屬之價值觀、自我決策，以及原本家庭生活型態等納入考量，並以病人及家 屬能了解之語言，共同討論各種醫療措施之優先順序，進而由病人做出最終決定。

如此一來，醫師才能重拾病人之信任，彼此共同建立良好之醫病關係，以確實保 障「病人自主權｣。

357 葉永文（2012），〈醫病關係：一種信任問題的考察〉，前揭註 350，頁 99。

358 張耀懋、楊欣潔、侯文萱、徐約翰（2016），〈醫病共享決策－如何讓民眾聽得懂、看得懂〉， 《醫療品質雜誌》，10 卷 4 期，頁 36-38。

第二項 病人自主權之個人化保障

為避免醫師過度強調資訊提供，病無分輕重，將大量資訊拋給病人，有礙病 人做出符合其生活型態及最佳利益之決定，本文認為應參考 學者 Gil Siegal, Richard J. Bonnie 以及 Paul S. Appelbaum 之見解³⁵⁹，確立病人之主體地位，由其 選擇符合其價值及需求之告知程序，使病人得取得其最希冀得知之相關資訊，以 達到病人自主權之個人化保障。

首先，需視病人針對資訊之需求，區分成三種路徑，且賦予不同之告知後同 意強度，亦即，將之區分成「基本程度之資訊｣、「中等程度之資訊｣及「最廣泛 程度之資訊｣三者。所謂「基本程度之資訊｣包含 1.治療措施之本質；2.採取此醫 療措施之原因；3.病人何時得回復正常生活；4.對病人生活之預期影響。此外，

醫師尚須詢問病人是否欲得知替代方案。而「中等程度之資訊｣除前述 4 種外，

尚包含 5.替代方案之基本描述；6.醫療措施之主要風險，即其嚴重程度和發生機 率。至於「最廣泛程度之資訊｣則是對於醫療措施、替代方案、預期風險及不良 反應，提供更進一步、更廣泛之說明。

此三種告知路徑之選擇係醫師及病人共同討論後，由病人考量其需求及最佳 利益所做之決定。即使病人選擇了其中一種路徑，仍得詢問原非該路徑下，醫師 所應告知之資訊，此時醫師即應詳盡回答該問題，提供相關資料。

而此種區分成三種路徑之作法，具有以下 3 項優點，分別為 1.比起無分輕重 之告知後同意，能更有效達到病人自主權之個人化保障，視其情境予以差別化待 遇；2.更加強調病人之主體地位，改善醫病關係；3.提高法效性，且減少醫師與 病人間，針對何種資訊須告知之事後爭議。

此外，學者更進一步提到，醫師可借助科技儀器之輔助，使用互動軟體或相 關應用程式，使病人更加了解資訊內容。換言之，醫師得藉由播放相關 CD 或 DVD 之方式向病人解說其所需之資訊及內容，亦得透過跨領域合作之方式，設計出一 套互動軟體，讓病人得依照其個人利益及所需，點選內建之資訊或相關網頁連結，

有如參觀博物館時所配戴之數位導覽機般，讓病人得針對其在意或感興趣之事項

359 Gil Siegal, Richard J. Bonnie, Paul S. Appelbaum, PERSONALIZED DISCLOSURE BY INFORMATION-ON- DEMAND: ATTENDING TO PATIENTS' NEEDS IN THE INFORMED CONSENT PROCESS, 40 J.L. Med. &

Ethics 3599(2012).

能有進一步了解，以達到病人自主權之個人化保障。藉由此種方式，病人得確實 取得其所需之資訊，且可藉由設計些許小測試之方式，確認病人是否理解所要採 取療程之內容、可能之風險、後果或替代方案等，避免其深陷於大量複雜的、流 動的資訊中。

綜上所述，為解決現實中過度強調資訊提供之問題，避免病人面對大量資訊 而無所適從，本文參考上述學者之見解，認為可採取情境化分類方式，區分不同 之告知後同意強度，且借助科學技術之輔助，以便病人得確實依其所需取得相關 資訊。須注意的是，秉持本文一再強調醫病協力之精神，即使採取上述情境化分 類方式，使得病人確實回復其主體地位，仍須重視醫師與病人間之溝通，透過對 話與討論，了解病人所需，助其選擇最適當之告知後同意強度。且對話過程中，

醫師除了從專業角度出發給予建議外，亦得考量該醫療行為所涉及病人法益之高 低，以決定該採取何種告知後同意之路徑。換言之，若該醫療行為涉及病人身體 權或財產權之實質侵害時，如心導管檢查，應建議採取較高程度、較廣泛之告知 後同意路徑；反之，若僅涉及個人資訊之侵入，如利用病歷資訊或剩餘檢體做研 究時，則可採取較低程度、較基礎之告知後同意路徑，以達到尊重相關主體地位 且反應現實所需之個人化保障。

第三項 「尊重｣病人自主而非「放任｣病人自主

最後，為避免醫師將「病人自主權｣理解為「病人自主義務｣，認為病人有「了 解資訊｣之義務，有「作決定｣之義務，更有「承擔後果｣之義務，作為其逃避卸 責之正當藉口，本文認為應重新思考為何提倡「病人自主權｣，了解其背後所代 表之涵義應是「尊重｣病人自主，而非「放任｣病人自主。

之所以會提倡「病人自主權｣，如本文已於第二章所述，主要係二十世紀中 葉以降針對去人化醫療之反思，亟欲擺脫醫療父權之困境，因此開始重視病人之 主體地位。然而本文認為，考量現代醫療之複雜性，及醫療行為本身之不確定性 等特性，即使欲擺脫醫療父權，改強調病人主體地位及自主權，並不代表因此需 建立另一個過度強調病人獨立性，完全由病人主導之醫病關係。而係採取醫病協 力之觀點，了解醫師及病人皆具主體地位，病人雖具有自主權，對於是否接受醫 師所欲採取之醫療行為，具有最終之自我決定權，然此係一「權利｣而非「義務

｣，因此病人除了擁有知悉相關資訊之權利外，亦得以本身之意思放棄醫師說明

之要求，亦即做放棄（不想知道）之選擇。

同樣地，醫師除了本於主體地位，憑藉專業知識及技術，給予病人相關資訊 或者實施醫療行為外，更重要的是在整個過程中，面對「病人自主權｣之行使係 採取「尊重｣而非「放任｣之態度。換言之，醫師透過傾聽、對話及溝通，帶領病 人在整個過程中反思其所欲追求、符合其最佳利益之選擇，且尊重之，無論是做 決定之選擇或不做決定之選擇，而非以卸責之心態放任病人自主，甚至強迫病人 必須自己作出決定，忽略醫師事實上亦具主體地位，進而惡化醫病關係。是故，

「病人自主權｣代表的是醫病協力下，透過溝通、討論，最終尊重病人之選擇。

第九章 結論

綜合本文前開各章節之論述，可得以下九點結論，分述如下：

(一)「病人自主權｣於我國漸受重視，不但受我國憲法第 22 之保障，立法者 亦制定諸多法規規範之，然於實務運作上應注意需透過醫病協力始能真正充實其 內涵：

早期以「醫師為中心｣之醫療行為，於二次世界大戰後開始轉變。1947 年時，

由於紐倫堡條約之出現，為病人自主權之保障推開一扇大門，之後的赫爾辛基宣 言，更是出現「告知後同意｣一詞，惟此時仍僅係針對人體實驗之受試者。來到 1980 年代，里斯本宣言明白指出，所有病人於受到充分說明後，有接受或拒絕治 療之權利。此一宣言將告知後同意之適用對象，正式從人體試驗受試者擴大到任

由於紐倫堡條約之出現，為病人自主權之保障推開一扇大門，之後的赫爾辛基宣 言，更是出現「告知後同意｣一詞，惟此時仍僅係針對人體實驗之受試者。來到 1980 年代，里斯本宣言明白指出，所有病人於受到充分說明後，有接受或拒絕治 療之權利。此一宣言將告知後同意之適用對象，正式從人體試驗受試者擴大到任