第二章 病人自主權之意義與內涵
第二節 病人自主權與醫學倫理之關係
本文之所以先在此小節介紹醫學倫理四原則，及病人自主權與醫學倫理四原 則間之關係的用意在於，考量到國內目前醫療實務上在處理「醫病關係｣及尊重
「病人自主性｣時，醫學倫理四原則也是重要的判斷依據，29因此為了對於病人自 主權此一概念有充分的了解，除法律上討論外，另外從醫學倫理之觀點切入，更 能深刻體會其箇中奧妙。
第一項 醫學倫理四原則之介紹
目前醫學界通用之醫學倫理原則，係由 1979 年美國 Tom L.Beauchamp 及 James F.Childress 兩位教授所提出的「生物醫學倫理原則（principles of biomedical ethics，PBE）｣。主要核心內涵包括：尊重自主原則（the principle of respect for autonomy）、不傷害原則（the principle of nonmaleficence）、行善原則（the principle of benenficence），以及正義原則（the principle of justice）等四個原則。30分別介 紹如下：
第一款 尊重自主原則（the principle of respect for autonomy）
自主（autonomy）代表自我管理、自我規範，尊重自主原則是指尊重一個有 自主能力的個體所做之自主選擇，承認該個體擁有基於個人價值信念而持有看法、
做出選擇並採取行動之權利。31因此，醫護人員在為病人提供醫療活動前，需先 向病人說明醫療照護活動之目的及可能後果，徵求病人之意見，聽由並尊重病人 之決定，且不得加以干涉，除非該決定超越法律所容許之範圍或有悖公序良俗。
29 王志嘉（2014），前揭註 6，頁 20。
30 王志嘉（2009），〈論醫療上「病人自我決定權」及其刑法相關問題〉，《東吳法研論集》，5 期，
頁 56–57。
31 蔡甫昌、李明濱（2002），〈當代生命倫理學〉，《醫學教育雜誌》，6 卷 4 期，頁 386–387。
32在此概念下，醫師僅是醫療資訊及醫療行為之提供者，無法限制或代替病人為 任何決定。而此原則於醫療照顧範疇內進一步特定化之結果則可以導出誠實
（truthfulness）、守密（confidentiality）及知情同意（informed consent）等道德規 則。33
第二款 不傷害原則（the principle of nonmaleficence）
不傷害原則是指醫師對病人負有一個不傷害之義務。更具體來說，醫師負有 不使病人之身體、心理、精神、心靈，以及人性尊嚴受到傷害之義務34，與傳統 西方醫學倫理格言「最首要的是不傷害（Primum non nocere:above all do no harm）」
相呼應，醫師沒有義務去造福他人，但有責任不傷害他人。35即使大多數醫療行 為不可避免的會對病人帶來或多或少之傷害，然而如何在傷害病人同時，尋求對 病人之最佳利益、提升其福祉，便是此原則所要表彰之醫學倫理精神。
第三款 行善原則（the principle of benenficence）
行善原則要求醫事人員能進一步關心並致力於提升他人之福祉。36事實上，
不傷害原則與行善原則兩者間，是一體兩面的關係，蓋前者係由消極面切入，認 為醫師必須要避免對病人為不利益之醫療行為；後者則係由積極面切入，認為醫 師不僅負有不傷害病患之義務外，更必須積極地尋求病人之最佳利益照護，提升 病人的最大福祉。換言之，兩原則之最終目的都是要權衡「醫療行為所生之傷害」， 以及「醫療行為所帶來之福祉」兩者間之最佳利益。37
第四款 正義原則（the principle of justice）
學者 Raanan Gillon 主張正義原則應用到醫療照護倫理時涉及三層次：公平 地分配不足的資源（分配性之正義）、尊重人的權利（權利正義）及尊重道德允
32 龔漢芸（1999），《從法學與倫理學觀點探討緩和醫療問題》，頁 13，東吳大學法律研究所碩士 論文。
33 蔡甫昌、李明濱（2002），前揭註 31，頁 387。
34 張百欣（2008），《論醫療上告知後同意法則及刑事實務上相關判決之研究》，頁 13，國立台北 大學法律研究所碩士論文。
35 蔡甫昌、李明濱（2002），前揭註 31，頁 387。
36 蔡甫昌、李明濱（2002），前揭註 31，頁 387。
37 張百欣（2008），前揭註 34，頁 14。
許的法律（法律正義）。而在醫學倫理範疇內，與正義原則相關之議題相當廣泛，
例如醫師開處方、使用稀罕不足的維生儀器、國家醫療資源及預算之分配、健康 保險政策的制定等。這些議題內部都會呈現多種利益衝突問題，此時「正義原則」
便需介入，透過一個合乎道德之方法來解決各種相衝突利益，藉以達到社會上各 種負擔、利益或資源能有公平合理之分配及處置。38
第二項 病人自主權與醫學倫理之關係
從上述說明可知，醫學倫理四原則各自關心之重點不同，惟難免仍會發生適 用上衝突，此時該如何解決？此外，越來越強調病人自主權之今日，擁有著病人 自主權內涵之「尊重自主原則｣是否即優於其他原則？事實上，以上兩個問題所 涉及之爭議是相同的，亦即，要處理醫學倫理四原則之衝突時，免不了需面對四 原則間，是否有優先劣後存在？
針對此一問題，學者 Engelhardt 認為「尊重自主原則｣是醫學倫理四原則當 中最首要的，因此具有優先性；而學者 Veatch 則認為，由於醫學倫理四原則可 分為，非結果主義之「尊重自主原則｣及「正義原則｣，和結果主義之「不傷害原 則｣及「行善原則｣，其中非結果主義者比結果主義者更加重要，且當同為非結果 主義之尊重自主與正義原則發生衝突時，更以正義原則具有優先性。39
上述二說皆有見地，惟本文以為此一問題的解答其實從觀察四原則之特色，
便可得知。醫學倫理四原則之特色主要有：1.四原則建立其基礎於共有道德之上，
也就是社會大眾一般共享的非哲學性的常識及傳統；2.這些道德原則被界定為具 有「初確約束力（prima facie binding）」40然而卻是可以被修正的；3.這些原則使 用「特定化（specification）」以減少原則的抽象性及不確定性，使原則成為具體 的行為指引、指導實際的道德判斷，以解決真實世界裡發生的問題；4.這些原則 採取「平衡及凌駕（balancing and overriding）」的觀念來解決原則衝突的問題。
亦即，此四原則所表彰的僅係醫療上應有的基本義務，並非絕對的，當四原則衝 突時，必須就個案特定化（具體化）判斷，衡量其相對分量，找出最佳平衡點。
38 蔡甫昌、李明濱（2002），前揭註 31，頁 387。
39 蔡甫昌（2006），〈生命倫理四原則方法〉，戴正德、李明濱著，《醫學倫理導論》，頁 48，台北：
教育部。
40 「初確原則（pima facie principles）指的是一種規範性的指引，陳述在此原則範圍內行為之可 容許性、義務性、何為正確與錯誤，亦即此非絕對性之原則，因此，當原則間發生衝突時，也 就預留了可調解、折衝與妥協的空間。｣蔡甫昌、李明濱（2002），前揭註 24，頁 386。
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換言之，醫學倫理四原則可說是共有的道德，且作為醫師在醫療實務上具體 之行為指引，指導著實際道德判斷。但另一方面，四原則所表彰之醫療上義務僅 具有初確約束力，並非絕對約束，因此當四原則間發生衝突時，自然存在著可以 調解、折衝與妥協之空間，而當事者需考量相衝突之初確義務間，在個案中彼此 的相對分量，採用「平衡及凌駕法｣找出何者為「最佳平衡｣（the greatest balance）， 藉以決定在該情境及案例下，何者為醫師之實際義務（actual obligation），42四原 則間並無絕對之優先順序，須等到具體案例出現時，再作判斷。
或有認為，此種判斷方法過於抽象，且將醫學倫理四原則全部置於同等地位 上來思考，或許無法貫徹原本企圖跳脫傳統父權主義，以尊重病人自主為前提，
所建構出以病人為中心之醫學倫理。43
然而，本文以為，基於醫療行為本身具有不確定性、專業性及裁量性等特性
44，因此，即使在強調病人自主的今日，並不代表病人在醫病關係中之地位便高 於醫師，而病人自主意願也並非絕對。所謂良好之醫病關係仍應建立在醫病雙方 信任、協力合作，以及互相尊重對方之自主性下，才能完成。換言之，病人自主 權並不具有絕對優先之效力，在醫療行為進行中，尊重病人自主是必要條件，但 並非充分條件。
綜上所述，當醫學倫理四原則間產生衝突時，仍須在個案中透過特定化、平 衡以及凌駕之方式來解決。而此一答案所代表者，乃即使在當代醫學如此強調病 人自主權情況下，仍必須了解於醫病關係中，醫師及病人皆具有主體地位，需重 視醫病間之溝通，透過醫病協力才能真正充實病人自主權之內涵。