第五章 臺中醫療試辦制度與我國實踐之改善
第三節 我國實踐之改善
三、 意見書撰寫
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醫護人員接替不當232、醫療器材未予以檢修233、錯放藥物234等情形，均 為醫療機構組織不良，而非醫療人員個人之錯誤，就此，課予院方法人 組織責任，始能避免醫療事故之發生。
(二) 爭點整理
醫療顧問部分，先就所附的相關文件評估，出具一份診療經過的書 面，當中最重要者應先「翻譯」病歷文件，讓病方可以讀懂病歷資訊，
接下來為分析醫療損害行為的原因、有無違反醫師義務等。而法律顧問 應為事實與證據上之爭點整理，處理調解程序中雙方提出的論點、證據。
透過醫師與法律人的相互搭配，讓爭點整理程序更細緻與更具體，以提 高法律解釋與適用的客觀性。
三、意見書撰寫
依據案件的難易度，指定一至數名專科醫師進行鑑定。就上述爭點整 理的部分，醫師係由衛福部人才庫挑選，僅就分案事項提供專業意見，若係 關於因果關係之鑑定，須提出科學證據來說明有無關聯或者無法排除；若係 關於醫療常規之鑑定，應提供客觀專科醫學會之臨床執業指引，鑑定人本人 之執業常規，以及在系爭個案之醫療資源條件下一般之照護標準。
在調解不成立的情況下，將發生此意見書於後續程序的效力問題，本 文於第四章亦有討論，依程序進行分為兩個階段。一為該書面於法院調解的 效力，鑒於現行法尚未規定訴訟前之強制調解，應於法院或衛生局擇一選擇 或一定需經法院調解，可能會有經他機關調解或調處後，再到法院調解之情 形，此時前機構的書面資料與法院前調解之效力為何？本文認為該書面既於 審理時得作為書證，則於調解時，如依民事訴訟法第 413 條規定得行調查證 據程序，亦可作為當事人調解之參考資料。二為進到訴訟中的效力，其與「調 解程序中所提出之資料及陳述得否於訴訟程序中加以援用？」的問題相同，
解釋上該書面屬於調解中所之資料，仍得提出於法院。本文嘗試將此種調解 中之鑑定程序歸類為私鑑定，然而現實務上以書證與證人訊問的方式為之，
欠缺具結、拒卻、提供當事人表示意見，雖有害公正程序，但若仍提供當事
232 台灣台北地方法院 95 年度醫字第 2 號民事判決。
233 台灣高等法院 89 年度上字第 556 號民事判決。
234 台灣高等法院 93 年度重訴字第 2 號民事判決。
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人表示意見等保障程序權之機會，以釐清鑑定是否公正，亦不能謂其違法。
惟在法官已經閱讀過私鑑定文書，心證已受到影響下，若僅將之視為當事人 之主張，其適法性則有疑義。
第四項 反思
經過上述的討論，其實可以發現調解的出發點，都係由「人」出發。糾紛解 決的過程因為考量到事件的歷程與調解員的因素，有將解決時程往前推移者，有 從調解員身上下手者，有從當事者需求發展者，亦有結合整體程序綜合思考者，
時代改變的同時，不同的改革想法也一直衝撞現有體系。如再往更遠的問題思考，
試問調解員在現今的體系上，還能做些什麼？建立專家調解員的目的、效果與最 終定位為何？調解員是否能為調解結果的內容負責？皆係可以再加以探討之長 遠問題。不過對於醫療糾紛的訴訟外紛爭解決機制，已經可以大略看出雛形，經 由各種規範的產生與理論的提出，逐漸加以修正適用，雖仍有不足卻已慢慢進步 中。
在醫療糾紛調解實際過程中，常與家事調解程序一同比較，二者同樣含有許 多的情緒糾葛，處理糾紛的過程亦皆重視心態與技巧，故均不約而同改革調解程 序，希望透過中立第三人之協調，而跳脫究責思維。醫療糾紛的調解亦希望朝向 以病人安全為主的方向前進，透過錯誤預防與風險控管，幫助當事人之間達到緩 和情緒、釐清議題，共同思考解決方案。有論者235因此提出於醫療糾紛調解納入 修復式司法的理念，特別是在刑事政策上的運用。因「調解」一詞即係修復式司 法的呈現，在近年來司改以人權保障為趨勢下，從過去主要保障被告權益，漸加 入平衡被害人權益的要素，提升訴訟當事人的滿意度。於醫療調解中所稱「修復 式正義」，著重在「人」的關係重建，更甚於「法律」之對錯與處罰，旨在恢復 社會應有的信任關係，讓雙方能相互理解並接納彼此。配合醫糾法及參考臺中試 辦制度，論者236將修復式正義與善意溝通結合，認為應操作如下：
235 陳永綺、李詩應，修復式司法促進者在刑事醫療案件偵查前階段的運用及其可能性，月旦醫 事法報告，3 期，2017 年 1 月，頁 54-56。
236 陳怡成，修復式司法應用在醫療調解，收錄於：陳學德主編，醫療糾紛處理面面觀─醫療糾 紛處理之新思維（四），2016 年 11 月，初版，頁 44-66。
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表 4：操作程序（摘自陳怡成，詳註 236）
程序 內涵
1. 申請修復調解 任一方有意願者得申請，經雙方同意後進行。
2. 會前準備 向當事者說明修復式調解之精神、程序，給予協 助並支持。
3. 事實整理 由醫方以書面依時序整理客觀之事實經過，並說 明每一醫療決策之考量因素與理由。
4. 疑點整理 病方依前述之事實，以書面提出疑點，避免分 析、臆測與批判。
5. 醫方說明 依病方所提疑點，醫方進一步說明或提供相關資 料以便在修復會議使用。
6. 邀請支持者 與雙方討論時請合宜之支持者邀請支持者們出 席修復會議
7. 初步修復會議
雙方可能進行一~二次修復會議，在調解者的協 助下讓雙方對疑點及說明進行溝通。此時若達成 共識可直接進行協議程序。
8. 送請鑑定 前步驟未能達成協議，可送請鑑定。
9. 第二階段修復會議 取得鑑定結果後，再行一次修復會議。若仍無法 達成和解，回歸一般法律程序處理。
10. 追蹤結案 若達成協議，追蹤雙方狀況，以及協議是否確實 執行，並予結案。
修復式正義的模式，與醫療溝通調解員相似，從兩者程序看來，可說是刑事 的修復式司法推廣至廣義的 ADR。兩者雖雷同，惟調解員的干預程度不同，前 者偏向評價式調解，後者偏向敘事型調解，是否在未來有機會將二者相結合，本 文認為仍有發展空間。蓋二者的理念相似，從預防到修復，如能互補，應該可避 免當事人於糾紛之初即劍拔弩張，減少對立感，在醫療案件多半不起訴的現狀下，
也能平息當事人疲於應付訴訟程序的情況。
台灣目前有多種調解程序供當事人使用，也有諸多經驗是整合本土風俗習慣、
配合當地醫院與醫師公會的運作所形成，故相互分享經驗，學習各方優點，改善 本身不足，共同追求醫療品質提升與平爭止訟，係實踐改善醫療糾紛的不二法門。
未來的發展趨勢，希冀立法機關與行政機關樹立榜樣，從制定法規範開始，參酌 外國法制與目前發展成效優良的制度，訂立相關政策，培養專業的調解人員並建 立體系。其次，應強化醫療倫理教育的宣傳與建立實證醫學資料庫，破除窠臼迷
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思，才能發展出新氣象。再就各程序間的配合，訴訟外紛爭解機制的改革，更要 與訴訟程序搭配，在追求病人安全的重視、除錯機制的建立與法院制度間取得平 衡。最後，調解程序的發展，仍在不停的變革中，蓬勃的醫療新資訊與複雜的人 際關係，彼此產生交互作用，不宜就此滿足現狀而畫地自限，應保持不斷地進步 並提供有彈性的解決方式，在解決路徑上建構一個有效的運作平台。
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