第三章 醫療糾紛起訴前之外國法制比較
第三節 美國
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interest）的展開，關注當事者雙方的感情、相互關係、之間的對話能力，在 有同理心的情況下分析整理事實真相。此後，醫療糾紛調解在醫療糾紛現場 不斷推廣普及。
2005 年起，日本醫療機能評價機構（日本醫策會）率先開始了專業醫 療糾紛調解員的培訓和進修，每年的受訓人數激增，培訓內容也更加體系化、
多樣化，漸漸地發展出新趨勢。地方個別醫院跟地方政府整合，再由醫院組 織主辦受訓，由自身單位向外推廣，結合現場得到的實踐經驗和培訓進修所 得的知識，培養正確對待患者的姿態和理念，加強實際應用能力。在日常的 診斷現場，傳遞關於醫療糾紛的解決知識給患者與一般市民，共同建構良好 醫病關係，公開的資訊也更能發揮醫病雙贏的作用。最終在 2008 年 3 月以 提高和認定醫療糾紛調解員的資格為目的，成立「日本醫療糾紛調解委員協 會」（JAHM, Japan Association of Healthcare Mediators ），並於隔年獲得一般 社團法人資格。2012 年（平成 24 年）診療報酬修訂案的實施，病人支援制 度的附加服務費新制上路，JAHM 將其成果提交給厚生省（日本政府國家單 位，相當於我國衛福部），對於病人資訊提供、諮商、醫療安全對策相關之 病人之制度，決定以納入健保點數計算，「醫療諮詢與醫療權合作之必要性」
受到肯定。
第三節 美國 第一項 調解制度
1997 年，美國律師協會（American Bar Association, ABA）、美國仲裁協會
（American Arbitration Association, AAA）、美國醫藥學會（American Medical Association, AMA）聯合成立醫療糾紛解決委員會（National Commission on Health Care Dispute Resolution, NCHCDR）為中立的第三方機構，負責開展調查、組織 非訟調解，1988 年推出一系列解決醫療糾紛模式97。目前美國之醫療糾紛非訟解 決主要採協商、調解、仲裁及審前委員會篩查制度。
97 有以下幾種方式：Ombudspersons、Fact-finding、Consensus-building、Mediation、Arbitration、
ADR Hybirds。見張文傑，本國醫療訴訟外醫療糾紛處理模式─以建構調仲制度為中心，東海大 學法律學研究所，2007 年，頁 60-62。
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當病患間無法通過協商解決爭議，即會透過調解程序，先利用中立第三方蒐 集信息並進行獨立調查，而後組織雙方談判以達成協議，以下為進行調解的相關 內容98：
一、時間與地點
委員會並未對第三方介入調解之時間具體規定，可在糾紛發生後的任何 時間由申請者提出，但須在提起訴訟之前為之。調解之地點亦未有硬性規定，
尊重當事人選擇自由。
二、調解人員
調解人員須遵守仲裁協會、律師協會與委員會所制定之規範，確保調解 行為公正進行。由於糾紛涉及醫療專業領域，調解人員應當具備醫學知識，
以便結合醫學知識與法學經驗提供更好之調解意見。此外，如醫病任一方對 調解委員的公平公正能力提出質疑，可選擇不接受該調解委員之調解，使之 退出。
三、調解會議
調解程序進行前，將有一次雙方皆需參加的會議，主要係為蒐集訊息並 說明調解規則。調解進行中，雙方皆可對該醫療爭議發表言論意見（如相關 事實、各自訴求等），調解委員於會議上主要係通過雙方所提交之資料及陳 述，理解各自之觀點與利益訴求，以便釐清雙方發生之矛盾。調解委員須保 持中立地位，不能對調解的最終結果作決定。倘雙方陷入僵局，委員可私下 或召開秘密會議會見各方當事人，與各方進行單獨談話，為糾紛的解決提供 更多方案。
四、調解協議
最終協議應由調解委員或雙方律師以書面形式確定，由雙方當事人簽名 後各留存副本。倘調解未涉及的問題或調解未成立，雙方可再選擇其他方式 進行。
98 Brown H. & Simanowitz A., Alternative dispute resolution and mediation, 4(2) Quality in Health Care 151, 154-155(1995).。樊文侠，我国医疗纠纷第三方调解机制研究，河北大学法律学研究所 硕士论文，2015 年，頁 18-19。
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五、調解費用
一旦由雙方申請開始調解程序，調解費用由雙方協商確定、平均承擔或 照協議進行分擔。
然而，調解所達成之協議往往不具有拘束力，故美國最常使用的方式為「調 解–仲裁」模式（即係 NCHCDR 提出的 ADR Hybirds，混合型 ADR），仲裁員應 先進行調解，調解不成即轉入仲裁程序，美國約 85%的醫療案件都以此模式解決
99。
而審前委員會篩查制度，係由律師協會、醫學專家組成，目的是為避免濫訟 與纏訟之情形。從 1974 年起，有 25 個州立法要求醫療糾紛訴訟須通過審查委員 會篩查，以減少無明確醫療損害之案件100（即排除不合理索賠之案件，鼓勵當事 人進行合理索賠）。
第二項 道歉制度
一、社會背景
美國各州之所以廣泛的展開道歉立法，除了一方面是要因應醫療訴訟所 帶來的危機，緩和醫療糾紛中當事人劍拔弩張的對立情況，另一方面則是追 求更上位的醫療錯誤揭露、告知等病人安全之維護101。一旦發生糾紛，醫師 誠實並公開告知病患相關的醫療情況，不僅能第一步安撫當事人不解的情緒，
也才能繼續進行後續的決定。1999 年美國醫學研究院（Institute of Medicine, IOM）發表研究，提出「人均會犯錯：建立一個安全健康體系」之報告102， 開啟減少病人就醫傷害的病人安全運動。就此，「錯誤公開及坦誠面對」，被 認為係預防錯誤的重要基石，蓋背後的中心思想在於面對錯誤的同時也代表 著改進錯誤的意願103。
99 范愉，ADR 原理与实务，初版，厦门大学出版社，2002 年，頁 564-565。张泽洪，医疗纠纷 第三方调解，浙江大学出版社，2014 年 6 月，頁 10。
100 艾尔肯，发达国家医疗纠纷第三方调解机制对我国的启示与借镜，时代法学，第 13 卷第 2 期，2015 年 4 月，頁 5-6。
101 Robbennolt K. Jennifer , Apologies and Medical Error, 467(2) Clinical Orthopaedics and Related Research 376, 376-382(2009).
102 Kohn L.T., Corrigan J.M. & Donaldson M.S. ( Eds.), TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTUM (1999).(Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077248) (last visited:
2017.11.16).
103 Cohen R. Jonathan , Advising Clients to Apologize, 72 S. CAL. L. REV. 1009,1014-1015 (1999).
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二、道歉法的立法介紹 (一) 立法沿革
道歉雖可有效消弭紛爭，但依美國法律，當事人間所為之道歉有可 能在法庭裡被引用作為不利被告的證據。美國聯邦證據法規及其他類似 的州法規定，被告在法庭外不利於己的陳述不適用傳聞證據應予排除之 規定，因此法院得以引用該證據作為裁判之基礎104。立法理由為：除非 該陳述為事實，否則一般人不可能為不利於己之陳述，因此縱該陳述係 在法庭外所為，亦例外得成為法庭證據。
在判例的累積上，對於道歉的法律效果並沒有統一的見解，有認為 會發生自認的法律效果105，如加州、康乃狄克州、奧克荷馬州；有些則 認為道歉並不能充分證明醫師之過失，如喬治亞州、佛蒙特州。為了鼓 勵醫師道歉，學界開始提倡修法排除道歉在法庭上被引用成為醫師有責 任之證據，各州乃陸續訂立道歉法。
率先通過的是麻州106，1999 年德州受到啟發亦跟進，做法與麻州 相似，立法保障表達同情的陳述不可作為證據，但若該陳述包含承認錯 誤，則仍可適用一般證據法則。2000 年與 2001 年，加州與佛羅里達州 亦訂定此法律。2003 年，科羅拉多州作出關鍵性立法，為降低病方利 用訴訟以滿足所需資訊、提高病方對醫方信賴感，並讓病方感到受尊重 與誠實對待107，首度表達同情的道歉及承認錯誤的道歉，皆在法律保護 之列，排除其得在法院被引用成為被告法律責任之證據。
(二) 道歉法內容
美國道歉法的立法模式，並非由聯邦政府由上而下訂立統一規範，
而係由各州依情況自行訂立。因此立法走向與結果，端視各州政策制定 者所要追求的目標及各利益團體角力的結果108。
104 Federal Rules of Evidence, 801（d）（2）.
105 Marlynn Wei, Doctors, Apologies, and the Law: An Analysis and Critique of Apology Laws , Student Scholarship Papers, 30(2006).(Available at http://digitalcommons.law.yale.edu/student_papers/30) (last visited : 2017.11.16).
106 楊秀儀、黃鈺媖，當法律遇見醫療─醫療糾紛立法論上的兩個主張，司法新聲，第 115 期季 刊，2015 年 7 月，頁 26-27。
107 黃鈺媖，美國道歉制度沿革及啟示─告別對立走向對話，初版，元照，2014 年 6 月，頁 35-39。
108 林東龍、陳郁雯，他山之石─美國和澳洲執行「公開揭露」機制之經驗與啟示，台灣公共衛
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就各州的立法看來，分為二類，一為僅保護部分道歉，保護同情、
遺憾跟慰問之陳述，以加州為代表；二為除部分道歉外，尚保護完全道 歉，包括承認錯誤、責任、過錯等，以科羅拉多州為代表。
道歉的形式、時間大多無限制，各州對於道歉的對象範圍及於本人 及家屬以外有家庭形式之第三人。而關於適用的程序，除了法院，尚擴 及仲裁、調解程序，有些甚至擴及至行政程序109。
三、實證
有訂立道歉法的州，不論是部分道歉或是完全道歉立法，相較於完全沒 有道歉法的州，在立法後，其醫療糾紛案件和解的效率提高，醫療訴訟賠償 額平均下降三萬二千美元；產科、麻醉科或和嬰兒有關的訴訟案件影響最大，
賠償金額也隨之下降最多；對於重大傷害的醫療案件（例如死亡或四肢癱瘓）， 其和解金額平均下降 15%~18%110。不過，亦有數據研究針對醫療事故風險 與道歉法之關係111，認為對於非外科醫生，道歉法訂立反而可能會使醫療事 故風險增加，病患提起訴訟機率較大；同時，道歉法提高非外科醫生對病患 之賠償金額，也因此，縮小了外科醫師與非外科醫師平均賠償金額之差距。
整體而言，州政府的立法，其背後意義透露出美國已意識到醫療糾紛的 問題乃源自於醫療錯誤，解決醫療糾紛的同時，應是追求錯誤不再發生，而 非變相以刑責加深或提高病人提起訴訟的障礙，另外，藉由醫療錯誤的告知 與預防，可以還原醫師在倫理守則上「病人捍衛者」的角色112，使雙方關係 由對立走向和諧。
生雜誌，31 卷 3 期，2012 年 6 月，頁 212-216。
109 黃鈺媖、楊秀儀，訴訟外醫療糾紛處理機制─認錯、道歉有用嗎？美國道歉法制度與啟示，
月旦法學雜誌，230 期，2014 年 7 月，頁 152-155。
110 Ho Benjamin & Liu Elaine, What’s an apology Worth? Decomposing the Effect of Apologies on
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