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長期安眠藥物與 BZD 使用的減藥研究

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過去針對BZD 長期使用者特質的研究,確實難以類化至安眠藥物長期使用者。

本節整理了安眠藥物與 BZD 類藥物的相關研究,安眠藥物長期使用的情形普遍,

使用者當中特別以老年人、健康狀況不佳、共病精神疾患者容易發展為慢性使用的模式。

過去針對安眠藥物的有效性與安全性研究,多建議安眠藥宜短期使用,特別是連續使用 不宜超過一個月,然而,臨床上仍有高比例的使用者長期使用安眠藥物,因此,一些專 家學者發展相關治療策略來協助使用者減少藥物的使用。這些研究的結果可以讓我們了 解相關減藥策略的成效與限制,此外,此類型研究同時會探討與療效或停藥後再度用藥 的相關因子,因此,也能延伸對於安眠藥物長期使用者重要心理特質的了解。

第三節、長期安眠藥物與 BZD 使用的減藥研究

在長期安眠藥物使用的相關研究中,許多研究把焦點放在如何協助使用者減少或停 止安眠藥物的使用。此類型研究通常會比較不同減藥策略的成效、以及減藥後復發的機 率。雖然減藥策略及相關成效並非本研究關注的焦點,然而在安眠藥物長期使用者的用 藥經驗中,幾乎都曾有過減藥的經驗,因此,對於減藥相關研究的了解,可以讓我們對 安眠藥物長期使用的相關心理經驗之理解更為完整。

3.1 安眠藥與 BZD 類藥物的減藥策略與成效

許多使用者擔心長期使用會帶來不可逆的副作用,因此幾乎都曾嘗試減少或停止安 眠藥物的使用。對於安眠藥物長期使用者,減藥是相當具有挑戰性的嘗試,一旦突然停 止藥物使用,長期使用者有較高比例抱怨出現戒斷症狀或身體不適(Rickels, Schweizer, Case, & Greenblatt, 1990; Schweizer, Rickels, Case, & Greenblatt, 1990)。目前,臨床上對 於減少安眠藥物使用之介入策略並未有標準化的作法,許多減藥策略參考Russell 與 Lader 於 1993 年提出,針對 BZD 類藥物的「階層性減藥模式」(stepped-care approach),

該模式根據個案的需要給予不同程度的指導介入,介入的程度由最簡單、臨床耗時最低 的「給予衛教單張」,到耗時程度較高,由專業人員給予的「指導性減藥」,以及除了減

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藥指導外,同時輔助以「認知行為治療」的策略(Lader & Russell, 1993)。以下,將以專 業介入差異的程度來分類並整理安眠藥物或BZD 的減藥研究。

過去研究發現,即便是給予簡單的衛教單張,部分 BZD 長期使用者便可成功的停 藥。Gorgels 等人收集由 30 名家醫科醫師所篩檢出來的 BZD 長期使用者,其中有 1707 位接到由家醫科醫師署名之減少BZD 使用的相關衛教信件,在四至六個月的追蹤後,

結果有536 位(佔 24%)的受試者停止服用 BZD 藥物(Gorgels et al., 2005)。

在「指導性減藥」部分,由於直接停止服用藥物容易造成戒斷症狀,因此,雖然目 前並無文獻明確指出逐步減藥的成功率優於直接停止使用,然而臨床上針對長期使用者 的「指導性減藥」多是建議逐步停藥。目前,尚無具有實證基礎的臨床指引來建議逐步 減藥的進行方式,一般常用的方式是以每週或每兩週為單位,每次減少25%的劑量直 到最低有效劑量為止(Morin et al., 2004; O'Connor et al., 2004; Zavesicka, Brunovsky, Matousek, & Sos, 2008)。研究發現長期使用 BZD 的個案能藉由指導性系統減藥方式,

減少或停止BZD 的使用。Voshaar 等人(2003)的研究發現,在 180 名願意參與研究的 BZD 長期使用者中(研究者由 2964 名 BZD 長期使用者的名單中,先篩選出 2004 名無 重大疾患且可以聯絡到的受試者進行初步篩選,最後共有180 位願意參與研究計畫),

在接受減藥指導的73 位長期 BZD 使用者中(平均使用期間為 160 個月),有37 位(佔 63%)的使用者在指導結束的兩個月後停止 BZD 使用(Voshaar et al., 2003)。

另外,亦有一些研究關注「失眠認知行為治療」用以協助失眠患者減少安眠藥物使 用的效果。以執行認知行為治療中單一行為技術的相關研究,Lichstein 等人(1999)探 討放鬆治療對長期失眠患者的療效,研究結果發現,對於長期用藥的失眠患者,放鬆治 療可以減少80%的藥物使用劑量(Lichstein et al., 1999)。由於認知行為治療本身並未包 括減藥策略,因此研究多以認知行為治療合併指導性減藥來協助使用者減少藥物使用。

研究者比較合併認知行為治療與單獨使用指導性減藥間療效的差異,Baillargeon 等人

(2003)比較接受單純指導性減藥受試者(38 人)與合併認知行為治療受試者(34 人),

在治療完成時以及之後三個月、六個月的追蹤時減藥效果的差異。結果發現在治療結束 時,合併組有26 人停藥(77%)優於指導減藥組(11 人,38%),而三個月追蹤與六個

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月追蹤的結果,合併組的減藥人數皆顯著高於單純接受指導性減藥組(67% vs. 34%;

70% vs. 24%)(Baillargeon et al., 2003)。而 Morin 等人(2004)的研究比較指導性減藥 與合併認知行為治療對安眠藥物減藥的療效差異,由126 位安眠藥物長期使用者進行評 估與睡眠檢測後,最後共有76 位被隨機分派到不同的介入組別,研究結果發現,同時 接受指導性減藥與認知行為治療的受試者,在治療結束後停藥的比例(85%)顯著高於 單純只使用指導性減藥組(48%)(Morin et al., 2004)。

上述的研究結果顯示,無論是給予衛教單張、指導性減藥,或者是需要專業人員協 助進行的認知行為治療,這些介入都能協助患者減少甚至停止安眠藥物或BZD 的使用。

然而,一個值得注意的現象是,在減藥相關研究中,有高比例的使用者在一開始便拒絕 參與研究,例如Morgan 等人(2003)接觸 559 位由家醫科轉介之長期失眠並使用安眠 藥物達一個月以上的患者,結果有327 人(佔 58%)拒絕參與(Morgan et al., 2003)。而 Belleville 等人(2007)招募使用安眠藥每週超過三次,且使用期間超過三個月的受試 者共176 人,在初次會談後,有 41 人(佔 23%)拒絕進入研究流程(Belleville et al., 2007)。

研究中的高拒絕率與研究者在臨床觀察的現象一致,臨床上許多使用者表達希望能減少 安眠藥物使用,並經由醫師轉介與治療師討論後續減藥計劃,然而在初次訪談後,有相 當高比例的使用者對於與治療師共同訂立減藥計畫顯得焦慮與猶豫,一旦訂立了減藥計 畫,也有許多患者中途退出治療。綜合研究與臨床現象,相關減藥策略本身的療效得到 許多研究的支持,但是高比例的退出率反映出另有一些治療策略以外的因素影響到受試 者減藥的動機與效果。以下整理與此主題有關的研究,並探討影響療效及復發的相關因 子,以期對現象有更完整的理解。

3.2 影響減藥成效與復發的相關因子

由減藥研究的結果可以發現,即便減藥策略可以有效的協助長期使用者減少或停止 藥物使用,卻仍有約1/3 的受試者無法順利減少藥物使用。安眠藥物的減藥研究發現「自 我效能感」在減藥過程中扮演重要的角色。Belanger 等人(2005)發現可遵從減藥指導

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的受試者,以及可成功停藥的受試者,在減藥過程中的幾個測量時間點,自我效能感較 無法遵從減藥指導,及無法成功停藥的受試者高(Belanger, Morin, Bastien, & Ladouceur, 2005; G. Belleville & Morin, 2008)。即使成功停藥,仍有相當高比例的安眠藥物長期使 用者會在停藥後再度用藥。Morin 等人(2004)發現有約有 50%的受試者在停藥後十二 個月再度使用安眠藥(Morin et al., 2004)。為了找出哪些因素會影響再度用藥,Morin 等 人(2005)追蹤 47 位參與減藥研究的老年人長達兩年,結果發現心理困擾、失眠嚴重 度、以及使用減藥策略的差異(指導性減藥組以及合併指導性減藥與認知行為治療組,

療效維持時間較單純認知行為治療組長)為停藥後再度用藥的預測因子(Morin, Bélanger, Bastien, & Vallières, 2005)。

在 BZD 的減藥研究中,研究者比較成功減藥與無法順利減藥的受試者間的差異,

O’Connor 等人(2004)發現焦慮、心理困擾與無法順利減藥的結果有顯著的關連性 (O'Connor et al., 2004)。除了心理因素,受試者的藥物使用狀態也會影響 BZD 減藥的成 敗,Gorgels 等人(2006)追蹤 1707 位接到家庭醫師寄送之 BZD 減藥衛教信件後的減 藥成效,研究追蹤達二十一個月,結果發現在六個月與二十一個月的追蹤時間點,成功 減藥的結果與起始值較低BZD 處方劑量、較短的使用期間、使用半衰期小於二十四小 時的BZD 藥物有顯著相關(Gorgels et al., 2006)。而在減藥後再度用藥的相關因素上,

Gorgels 等人(2006)的研究發現在研究起始期間使用多種藥物、使用的 BZD 被歸類為 安眠作用的藥物、以及在追蹤期間(第六個月)使用抗憂鬱藥物等因素與停藥後再度用 藥有顯著關係(Gorgels et al., 2006)。

綜合上述可知,減藥策略可以成功地協助安眠藥物與 BZD 長期使用者減少或停止 藥物使用,研究發現專業人員提供的指導越多,則減藥的成效越好,且維持停藥的時間 越長,而使用者本身的自我效能感會影響減藥策略執行的成效。同時,使用者的處方藥 物使用種類與用量也會影響減藥成效。一旦成功停藥,長期使用者再度用藥的比例仍然 很高,會造成再度使用的原因與身、心健康狀態、及一開始接受減藥協助所採用的策略 有關。上述研究反應了安眠藥物長期使用現象本身的複雜性,許多因素都會影響使用的 歷程,臨床上也有許多患者在成功停藥後又再度用藥,甚至再次成為長期使用者。安眠

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藥物長期使用現象是一個動態性的歷程,有許多相關因子彼此相互影響。然而,目前文 獻中未有安眠藥物長期使用的歷程與相關機轉可供參考,而有高比例的安眠藥物長期使 用者本身是慢性失眠患者,同時,在藥物使用上呈現心理依賴的現象,因此,下一節將 整理慢性失眠的病理模式,以及物質使用的相關機轉,比較相關機轉與安眠藥物長期使

藥物長期使用現象是一個動態性的歷程,有許多相關因子彼此相互影響。然而,目前文 獻中未有安眠藥物長期使用的歷程與相關機轉可供參考,而有高比例的安眠藥物長期使 用者本身是慢性失眠患者,同時,在藥物使用上呈現心理依賴的現象,因此,下一節將 整理慢性失眠的病理模式,以及物質使用的相關機轉,比較相關機轉與安眠藥物長期使