第五章 日本醫療觀察法之觀摩與比較
第五節 治療之執行情形
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第五節 治療之執行情形
第一項 住院治療
第一款 醫療的實施
經法院決定應為住院治療者，須到厚生勞働省所定之「指定住院醫療機關」
接受治療。「指定住院醫療機關」為符合一定標準，且為國立、都道府縣或特定 地方獨立行政法人所開設的醫療機構，並經設立者同意由厚生勞働省指定成為
「指定住院醫療機關」。向來在精神保健福祉法中的強制住院，因看護人數等問 題，通常會集中在同一精神科大樓內進行治療，又大部分都是進入民間私設的精 神醫療機構，有醫療水準不均等之問題。是在醫療觀察法中規定限定由國立或公 立的機構作為指定醫療機關，且因公費能充實醫療設施或相關專業人員，以確保 醫療能持續安定的進行，也確保全國均是一律公平地實施相同水準的醫療。指定 住院醫療機構的特徵和處遇流程有以下幾點：
1.以觸法精神障礙者儘早復歸社會為目標，於小規模的病房大樓中（約 30 床 的程度），依各個不同觸法精神障礙者的各階段症狀，集中地投入人力、物力的 資源，提供充足專業的醫療，例如關於設施方面，為確保低壓的開放性療養環境，
均為個人病房，且應確保充足的空間。又就療程內容，由各個具有高度專業的人 員密集地實施治療，並施以最先進的醫療。2.於準備出院階段，在符合一定條件 下可外出或外宿，及其他協助復歸社會的措施。3.出院後，由保護觀察所協力訂 定相關以回歸社區為導向的相關適當處遇計畫161。
161 川出敏裕、金光旭，同註 130，頁 400 至 401。
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第二款 生活環境的調整
為求觸法精神障礙者順利復歸社會，從住院治療到出院後的生活環境之調整 係極為重要，保護觀察所所長，會與住院的觸法精神障礙者或其家屬討論須給予 何種必要的協助，並必須進行出院後生活環境的調整（醫療觀察法第101 條第 1 項）
第二項 門診治療
經法院為門診決定或經住院決定經許可出院者，須接受「指定門診醫療機關」
的醫療（醫療觀察法第42 條第 1 項第 2 款、第 51 條第 1 項第 2 款、第 43 條第 2 項、第 51 條第 3 項）。以下先介紹門診醫療的理念及原則，再說明指定門診醫 療機關提供之醫療服務為何，及實際上如何進行，與同時間進行的精神保健觀察 又係如何一同運作。
第一款 醫療觀察法門診醫療的目標及理念原則
醫療觀察法門診醫療的理念原則係規定於上開門診處遇準則中，有正常化理 念、各機關的聯繫合作、多種專業醫療團隊、標準化醫療的提供、延伸醫療服務、
告知後同意及危機介入的應對162，以下將一一說明。
第一目 正常化（Normalization）理念
不論是有身心障礙或是沒有身心障礙的人，都有自己習慣的生活區域，正常 化的理念即是建立人們可以工作活動的社會，醫療觀察法的門診治療也是以同樣
162 岩成秀夫「指定通院医療機関における治療」松下正明編『5 司法精神醫療』中山書店 363 頁
（2006 年 1 月）。
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的方法進行，最終的目的是使對象者能復歸社會163。
第二目 各關係機關緊密的聯繫合作
在進行門診醫療時，要考慮對象者是具有犯罪觸法精神障礙者及精神障礙者 之雙重性質，法務行政方面和精神保健醫療福祉方面，須互相理解，為良好合作，
共同協助門診醫療的進行，以幫助對象者復歸社會。相關機關，就法務行政方面 有保護觀察所；就精神保健醫療福祉方面，有地方衛生局、都道府縣或市町村的 主管單位、精神保健福祉中心或保建所、福祉事務所、地域生活支援中心、指定 醫療機關（住院或門診）或各種精神障礙者社會復歸設施等164。這些相關機關，
除了由保護觀察所組織的照護會議外，也有必要常保持緊密合作，如時常舉行協 調會等165。
第三目 多種專業團隊醫療
指定門診醫療機關須有多種專業團隊來負責門診醫療166。多種專業團隊會議 須定期舉行，作出就對象者個別的治療計畫，定期地評估並修正治療計畫，並應 合作提供醫療服務。各專業團隊係由精神科醫師、護理師、精神保健福祉士、職 能治療師、臨床心理師或藥劑師所組成。醫療觀察法的對象常是有多重問題和障 礙的精神障礙者，或是長期患有嚴重精神疾病之人，僅管綜合護理管理被證明是 有效的，但這些計畫仍指出多種專業團隊合作醫療的重要性。個別治療計畫的形 成，由各專業團隊依其專業提出其專門的治療計畫，再於會議中統合形成最終的 治療計畫。這樣將可能提供最能滿足對象者需求的醫療服務167。
163 參門診處遇準則第 1 章第 1 節第 2 條第 1 項。
164 門診處遇準則第 2 章第 1 節。
165 岩成秀夫，同註 162，頁 363。
166 門診處遇指引第 2 章第 2 節第 2 條第 1 項規定
167岩成秀夫，同註 162，頁 363。
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第四目 標準化的醫療紀錄
醫療觀察法，是針對特定對象提供設定目標明確的醫療行為，因此門診醫療 原則上係依據「門診處遇指引」進行醫療行為。此外，為求自住院到門診治療的 一貫性，多種專業團隊評估的統一，及各設施治療的標準化，須依精神醫學要素、
個人心理要素、人際關係要素、環境要素、治療要素等5 個領域 17 項目來設計
「共通評價項目」168。多種專業團隊須依據上開共通評價項目，定期地執行評估，
以適時地掌握對象者病情的變化。再者，亦須將各種記錄標準化，使必要的診療 訊息可以在相關機關內平穩地共享169。
第五目 延伸醫療服務的必要性
被稱為最全面最專注的護理管理，即積極社區治療或綜合性社區生活支援方 案ACT（Assertive community treatment，ACT），係為防止去機構化後出院的精 神疾病患者復發或再次住院，所開發的相關方案，其原本的構想是使在社區的照 護密度與在醫院的照護密度是相同的。在醫院裡，每天都有醫師或護理師到各病 房查訪患者，提供廣義的照護。在ACT 中，病患所在的自宅即相當於病房，因 此相關工作人員也應每日過去提供必要的護理。已經有實證研究證明就提供生活 支持可顯著改善病患適應社會的能力，來達到防止復發或再住院的效果。這種從 醫院或社區的據點到患者的生計導向進行的醫療服務，即稱為「外展型（outreach）
醫療服務」，是醫療觀察法中門診醫療提供醫療服務方法重要的參考170。
第六目 告知後同意的重視
告知後同意，是基於患者的自我決定權法理。這種係建構於醫師與患者間的
168 門診處遇準則第 2 章第 3 節第 3 條。
169岩成秀夫，同註 162，頁 363。
170岩成秀夫，同註 162，頁 364。
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信賴關係，同時激發治療的動機並提高治治療的效果。故告知後同意在現行醫療 是不可或缺的。在醫療觀察法中的醫療，也是基於同樣的法理。醫療觀察法的對 象，係精神障礙導致的心神喪失或心神耗弱，而獲不起訴、緩起訴或受無罪判決 者，並被課予接受住院醫療或門診醫療的義務。因為在這樣的對象者存有同意能 力的問題，因此也有告知後同意的爭論。聯合國的「保護精神病患者和改善精神 保健原則」中原則9 規定，患者的告知後同意被認為是治療的前提，須盡可能告 知患者治療的重點可能的替代療法，及應盡一切努力參與治療計畫。因此，醫療 觀察法中的住院或門診治療，可能無法自始即貫徹該原則，其採取的立場是，如 果疾病能改善，受處遇者之同意能力會因此回復，該治療便屬於基於告知後的同 意171。
第七目 危機介入時的應對
病情如果一時惡化而伴隨著危機介入，而出現有住院必要的情形時，應依據 精神保健福祉法來進行住院（醫療觀察法第 115 條）。依據醫療觀察法，如須住 院或再住院，須由保護觀察所所長申請，必要時須要在1 個月內鑑定入院，再經 由地方法院決定。這種並不是危機介入時對應的住院方式。醫療保健福祉法的住 院，是符合任意住院、保護住院或強制住院的要件時，才可以進行。夜間或假日 時急速的病情惡化等情形，在現行的體制下，可以考慮利用社區的精神科急診。
在精神保建福祉法住院的情形，是以病情惡化的程度或短期內回復的困難來作為 判斷的標準，再採取上述的住院程序。
第二款 指定門診醫療機關提供之醫療服務
依據醫療觀察法的門診治療，與在一個封閉式空間完成的住院治療不同，門 診治療是在包含保健、醫療、福祉領域的社區照護體制中，提供相當的醫療服務。
171 岩成秀夫，同註 162，頁 364 至 365。
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因此，這種門診治療很大程度受各個社區中的照護體制影響。又對指定門診醫療 機關而言，1 個包含門診治療、住院治療、訪問看護或日間照護等基本的醫療服 務之醫療機關，係屬核心的指定門診醫療機關。其他一同提供醫療服務的醫療機 關，則有是屬於補充型的指定門診醫療機關172。
醫療觀察法第81 條規定，指定醫療機關接受委託，對醫療觀察法之對象進 行「因應其精神障礙的特性，為促進其社會復歸而必須進行的必要醫療」。又就 醫療範圍，規定了 6 種包含「1 診察、2 藥物或治療醫材的供給、3 醫學上的處 置及其他治療、4 居家療養的管理及伴隨該療養的照顧或其他看護、5 伴隨住院 療養的照護或其他看護、6 移送」。指定醫療機構主要提供的醫療服務為上揭1 至 4，第 5 種係指一時性的病況惡化時，相當於基於精神保健福祉法進行的住院治
醫療觀察法第81 條規定，指定醫療機關接受委託，對醫療觀察法之對象進 行「因應其精神障礙的特性，為促進其社會復歸而必須進行的必要醫療」。又就 醫療範圍，規定了 6 種包含「1 診察、2 藥物或治療醫材的供給、3 醫學上的處 置及其他治療、4 居家療養的管理及伴隨該療養的照顧或其他看護、5 伴隨住院 療養的照護或其他看護、6 移送」。指定醫療機構主要提供的醫療服務為上揭1 至 4，第 5 種係指一時性的病況惡化時，相當於基於精神保健福祉法進行的住院治