治療瘧疾的挑戰

「一旦失去 chloroquine，我們就必須使用較為昂貴的藥物。當所有的藥物都 失去了，我們將來要何去何從呢？」

— Francois Nosten, 泰國研究員⁴⁶。

瘧疾發病率及死亡率相當高的原因之一為熱帶瘧原蟲對傳統、較為廉價的抗 瘧疾藥物（例如：chloroquine⁴⁷、sulfadoxine–pyrimethamine⁴⁸）產生抗藥性。在東 南亞及南美洲，多重抗藥性的熱帶瘧相當盛行；在非洲，熱帶瘧亦已逐漸對採用 chloroquine 或 sulfadoxine–pyrimethamine 的單一療法(monotherapy)產生抗藥性。

在 過 去 十 年 ， 一 些 較 新 的 抗 瘧 疾 藥 物 — 青 蒿 素 化 合 物 (artemisinin compounds，例如：artesunate、artemether、dihydroartemisinin)漸漸被使用，具有 快速的療效，且對於多重抗藥性的熱帶瘧亦相當有效，目前並未檢測出有任何瘧 疾寄生蟲對上述化合物產生抗藥性。倘若僅單獨使用青蒿素化合物治療，可在七

45 Id.

46 MSF, Malaria, available at http://www.accessmed-msf.org/campaign/mlr01.shtm (last visited April 23, 2004) [hereinafter MSF, Malaria].

47 Chloroquine 早於 1934 即已研發，藥價相當便宜，每次治療僅須花費 0.10 美元，副作用亦少，

一度是相當理想的抗瘧疾藥物，但近年來藥效大幅降低，在非洲某些區域抗藥性甚至超過 90% 。

48 sulfadoxine–pyrimethamine 亦為第一線抗瘧疾藥物，近年來在蒲隆地及烏干達的部分地區對 ulfadoxine–pyrimethamine 的抗藥性已逾 60％。

日內治癒熱帶瘧，在東南亞進行的研究甚至顯示，如果搭配特定合成藥劑 (synthetic drugs)使用，在三日內即可達到高度的治癒率，得以有效縮短療程，此 外，以上述組合方式治療亦可延緩或防止抗藥性之發生⁴⁹。

WHO 針對日益增加的抗藥性問題提出使用「以青蒿素為基礎之組合療法」

(artemisinin-based combination therapies, ACTs，以下簡稱 ACTs)之建議，對於使 用傳統治療方式產生抗藥性的國家，推薦使用以青蒿素化合物為基礎，搭配其他 藥物使用之組合療法治療熱帶瘧⁵⁰。

ACTs 是目前公認對瘧疾最佳之治療方式⁵¹，部分非洲國家已將治療瘧疾之 政策變更為採行 ACTs，但截至 2004 年 3 月止，政府公共衛生部門實際採行 ACTs 的非洲國家僅有南非、蒲隆地、尚比亞、科摩洛、桑吉巴及坦尚尼亞五個國家⁵²。 原因即在於採行 ACTs 的成本較傳統治療方式高出甚多，成人每次治療需花費 一‧五至二‧四美元，兒童則需花費０‧四至０‧九美元⁵³。以療程為單位，若 使用品牌藥物，必須花費超過二十美元⁵⁴。由於財政狀況不佳，感染瘧疾的人數 眾多，許多已存在抗藥性瘧疾的非洲國家仍捨棄 ACTs 而沿用 chloroquine 或 sulfadoxine–pyrimethamine 的單一療法，當然無法有效治癒瘧疾，是導致高死亡 率的因素，亦造成醫療資源的浪費。

治療瘧疾的困難除了短期內藥品價格的問題外，尚包含長期的隱憂。現今可 用以有效治療瘧疾的藥物種類相當有限，瘧疾寄生蟲對於現存化合物與日俱增的

49 WHO, Fact sheet N°94, supra note 39.

50 Id.

51 MSF, Fact Sheet on Malaria, supra note 43.

52 Id.

53 Id.

54 MSF, Malaria, supra note 46.

抗藥性更對熱帶地區人民的健康造成嚴重威脅，抗藥性發展的速度超越新抗瘧疾 藥物研發的速度，目前治療所使用的抗瘧疾藥物幾乎均為三十年前即已研發，儘 管有強烈的需求，但只有極少製藥公司對此領域新藥的研發存有興趣⁵⁵。依據 1993 年的統計資料，美國當年耗費二十三億美元於癌症的研究，全球卻僅花費 八千四百萬美元於瘧疾的研究⁵⁶。在過去二十年間，只有少數的抗瘧疾新藥上 市，原因不外為研發的欠缺，雖然感染者眾多，但幾乎均集中於貧困的地區，對 於以極大化利潤為考量之製藥公司，實無利基存在，如何提高研發的動機，實為 重要的課題。

依上所述，治療瘧疾的短期目標應在於使已發生抗藥性地區的患者得以接受 有效的治療方式，包含取得 ACTs 所需的藥物；在長期方面，由於研發速度甚緩，

應加強研發的腳步，促使新藥及疫苗進入市場。

第三款 結核病

一、 疾病概述、流行現狀及影響

結核病是由分枝桿菌(Mycobacterium)屬的數種細菌所致生，這些細菌統稱為 結核桿菌(tubercle bacillus) 。人類的結核病通常是由人型的 M. tuberculosis 所引 起，只有極少的病例是由牛型的 M. bovis.所引起。倘經感染 M. tuberculosis，結 合桿菌通常影響肺部，倘若感染 M. bovis.，則經常影響骨頭及關節，在臨床上九 成的結核病均是感染 M. tuberculosis。

結核桿菌的感染常在兒童時期發生，感染後多半沒有症狀，且因自身的免疫 力自癒，當感染痊癒之後，藉由 X 光可在肺部發現小小的疤痕。然而，仍有 5-10

％ 的 人 （ 不 包 含 愛 滋 病 毒 感 染 者 ） 在 感 染 後 會 發 展 成 活 性 結 核 病 (active

55 Guerin P. et al., supra note 40.

56 MSF, Malaria, supra note 46.

tuberculosis) ， 細 菌 散 佈 至 血 液 及 身 體 中 ， 有 可 能 形 成 粟 狀 結 核 病 (miliary tuberculosis)或結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)，如果未經適當治療，死亡率 均相當地高。發病的症狀大致為倦怠感、體重減輕及持續咳嗽，且不會隨時間經 過而改善，病人的健康狀況持續惡化，因胸膜炎(pleurisy)感到胸痛，痰中也可能 有帶血的情形。肺部的病灶由許多死去的細胞組成，因擴散而損及鄰近的支氣管 及血管，導致病患出現咳血的情形，結核病灶會在肺部擴散，造成大規模的破壞

、空洞及損傷，病患呼吸時肺部可用以交換氣體的組織減少，倘若未經治療，病 患會死於無法換氣、毒血症及衰竭，有時感染甚至會擴散至身體的其他器官⁵⁷。

在多數已開發國家人民眼中，結核病和天花是在二十世紀即被滅絕的疾病，

惟此種認知與實際流行狀況有極大的差異。依據疫情統計資料，每年約有二百萬 人死於結核病，超過八百萬人遭結核桿菌感染後發展成活性結核病⁵⁸。根據 WHO 的研究結果，全球結核病的發生率約以每年 1.1％的幅度成長，結核病的案例每 年則成長 2.4％，成長速度最為驚人的地區為非洲愛滋病盛行的國家及東歐地區⁵⁹

。和全球愛滋病、瘧疾分佈相似的是，罹患結核病者多數集中於低收入國家，95

％的結核病例及 98％因結核病死亡者均發生於貧困的國家，多數集中於南撒哈 拉沙漠、東南亞及東歐地區，尤以非洲南撒哈拉沙漠地區的疫情最為嚴重，每年 有超過一百五十萬人發展成活性結核病，由於結核病是愛滋病常伴隨的伺機性感 染，形成活性結核病的人數因愛滋病的蔓延而持續攀升⁶⁰。

結核病與貧窮也相互影響，結核病是一種貧窮造成的疾病，在貧窮的地區，

57 Encyclopædia Britannica ,tuberculosis, available at

http://www.search.eb.com/eb/article?tocId=9073667 (last visited November 26, 2004).

58 MSF, Tuberculosis, available at http://www.accessmed-msf.org/campaign/tb01.shtm (last visited April 24, 2004) [hereinafter MSF, Tuberculosis].

59 WHO, WHO Report 2004: Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing, available at http://www.who.int/tb/publications/global_report/2004/en/summary_en.pdf (last visited April 25, 2004).

60 MSF, Tuberculosis, supra note 58.

因公共衛生建設落後、欠缺公共衛生服務，以致無法適時診斷，延宕治療之時機，

加速結核病的擴散，又由於人們營養不良、體重不足，導致免疫系統功能減弱，

增加感染及發病的機率，而過渡擁擠、通風不佳的居住及工作環境，使結核病易 於散佈。另一方面，結核病亦會導致貧窮，據估計，在全世界最貧窮的區域，結 核病消耗該地區每年一百二十億元的收入，又經研究顯示，每位罹患結核病之患 者，每年平均減少三至四個月的工作時間，所得因此減少的幅度約占家計年收入 之百分之三十，對於經濟發展而言，由於勞動力產出的下降，國民生產毛額亦因 而減少⁶¹。