不同年齡層孕產婦家庭社經背景、各式昇醣指標與妊娠結果之影響分析

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(1)國立臺灣師範大學人類發展與家庭學系碩士論文. 不同年齡層孕產婦家庭社經背景、各式昇醣指標與妊娠結果之影響分析 Examination of different maternal age on pregnancy and relationship between family socioeconomic status and glycemic indicators with pregnancy outcomes. 指導教授：盧立卿教授研究生：朱卉安. 中華民國一百零五年六月.

(2) 誌謝很開心這本論文終於完成了!!!撰寫論文的過程中，感謝指導老師盧立卿教授，在老師的指導下，使我順利完成這本論文，此外讓我的思考模式在碩班的這兩年中變得更加有系統。也謝謝口試委員-胡雪萍教授及李文宗教授的寶貴建議。另外特別感謝陳彥妤學姊和薛孙慧學姊，無論是研究室的事情或是研究分析上的一些問題，感謝兩位學姊的解惑。有些時候研究上碰到了瓶頸或是一些事情，感謝大學的好朋友，謝謝你們聽我訴苦，也謝謝玉雪姐對我的關心。最後，感謝家人的支持與鼓勵，讓我可以沒有任何牽掛，安心的完成學業。未來的路還很長，我會好好地努力的。. I.

(3) 摘要. 本研究藉由不同年齡層與不同家庭社經背景分組，探討孕期昇醣指標與妊娠結果之關聯。合併兩世代資料，民 93 世代於台北市立聯合醫院婦帅院區與台大醫院進行招募，民 98 世代分別招募台灣北、中、南三個地區的醫院。研究工具分為基本資料問卷及飲食問卷。飲食問卷包括 24 小時飲食回憶(24-hour dietary recalls, 24HDR)和飲食頻率問卷(food frequency questionnaire, FFQ)。. 本研究共分析 336 位母親及其新生兒。母親帄均年齡為 31 歲、家庭社經分數 4.8 分(為中高社經)、家庭總月收入六~八萬。無論是將母親年齡分組(≦25 歲、26-30 歲、31-35 歲、≧36 歲)或是依不同家庭社經分組(低、中、中高、高社經)，年齡低的孕婦，家庭社經、總月收入較低。昇醣指標包括:飲食昇醣指數(dietary glycemic index,D_ GI)、昇醣負荷(glycemic load, GL)、相對血糖效應(relative glycemic effect, GL2)。使用 24 小時飲食回憶(24-hour dietary recall, 24HDR)、飲食頻率問卷(food frequency questionnaire, FFQ)、以熱量校正飲食頻率問卷(calibrated FFQ, cFFQ)，共三種不同的方法評估孕期昇醣指標。研究發現，年齡分組對於昇醣指標攝取狀況差異不大;以家庭社經分組，低社經組 GL 及 GL2 皆最高，隨著社經地位提高而呈線性下降。其中使用 FFQ 評估，在低社經組與高社經組達顯著差異(p<0.01) 。此外三種方法評估 D_GI 值在低社經組皆最低。以食物來源來探討，醣類、GL 及 GL2 相似，主要食物供應來源為澱粉類主食、新鮮水果類、調味糖類、烘焙點心。D_GI 則因不同評估方式而有差異，以 24HDR 評估 D_GI 結果與醣類、GL、GL2 相似，而以 FFQ 評估 D_GI 則主要來源為肉類(及肉類混炒青菜)、澱粉類主食、海鮮(及海鮮混炒青菜)。. II.

(4) 妊娠結果包括孕期體重增加量及新生兒體型。不同家庭社經背景、年齡層分組對於婦女孕前、孕期體重及孕期體重增加量皆無達到顯著差異。以整體來看，婦女孕期 GL、GL2 攝取越高，孕期體重增加量越多。並且 GL 及 GL2 其解釋力佔孕期體重增加量 1.5~3%。新生兒體型的部分，不同家庭社經、總月收入與新生兒出生體型無顯著相關。以孕婦年齡來探討，孕婦年齡與新生兒體型呈正相關。其中年齡與新生兒的頭圍、胸圍達到顯著正相關 (p<0.01)。昇醣指標對於新生兒體型的影響，其中與新生兒出生身長較具相關，並且 GL 及 GL2 與新生兒出生身長呈負相關。其解釋力佔新生兒出生身長 1%。. 不同家庭社經背景，雖然對於營養素的攝取差異較大，家庭社經越高，孕婦年齡較高，攝取昇醣指標值越低，但較不影響新生兒體型。不同年齡層分組雖然在營養素攝取差異較小，但與新生兒體型較有相關。孕婦年齡與新生兒體型呈正相關。以整體來看，GL 及 GL2 值攝取越高，母親孕期體重增加量越多。此外昇醣指標對於新生兒體型的影響，新生兒出生身長與 GL 及 GL2 呈負相關。因此在碳水化合物的選擇應選高纖適度的碳水化合物，維持適量的 GL 及 GL2。. 關鍵詞：孕婦年齡、家庭社經背景、昇醣指標、孕期體重增加量、新生兒體型. III.

(5) Abstract. In this study, the pregnant women weredivided into several subgroups by different ages and different family socioeconomic status (SES). The purpose of this study was to discuss the glycemic indicators during pregnancy and the pregnancy outcomes associated with age and SES. The data from two cohort studies were combined. The subjects for the first cohort were recruited from the Taipei Municipal Women’s and Children’s Hospital and National Taiwan University Hospital in 2004. The subjects for the second cohort were recuited, from the north, central and southern regions of the three hospitals in 2009. The methodology adopted the questions asked in basic information questionnaires and diet questionnaire. Diet questionnaires included the 24-hour dietary recall (24HDR) and the food frequency questionnaire (FFQ).. We analyzed data from 336 mothers and their newborns. Maternal average age was 31 years old, with the average family socioeconomic score of 4.8 (5 being high-intermediate socioeconomic) and the total household monthly income of NT$60,000-80,000. These data were classified into two major categories for subgroup analyses: the maternal age subgroups (≦25 years, 26-30 years, 31-35 years, ≧36 years old) and the. family. socioeconomic. status. subgroups:. (low,. medium,. high-intermediate, high socioeconomic). The results indicated that thefamily socioeconomic status and total monthly incomeis for younger pregnant women were lower than the older pregnant women. The glycemic indicators including dietary glycemic index (D_GI), glycemic load (GL) and the relative glycemic effect (GL2) were calucated from. IV.

(6) the24-hour dietary recall (24HDR), the food-frequency questionnaire (FFQ) and thecalibrated food frequency questionnaire (cFFQ) to assess the pregnancy glycemic indicators. The results showed that there was no difference in glycemic indicators of the maternal age subgroups, while the data of family socioeconomic status subgroups indicated that low family socioeconomic status with the highest GL and GL2. In conclusion, the socioeconomic status is inversely associatedwith the GL and GL2, the data from the FFQ in the low socioeconomic subgroup and high socioeconomic group were significantly differencent (p<0.01).All the D_GI values in low family socioeconomic status subgroup were low by the three dietary methods.Our data showed that the food groups including starchy staples, fresh fruits, refined sugar, and baked snack were similar to provide carbohydrate, GL and GL2. We also found that different results for D_GI by using two kinds of assessment methods. The food groups providing D_GI are as similar as ones providing carbohydrate, GL, and GL2 by using 24HDR; while meat (meat and vegetable mixed, fried), starchy staples, seafood (seafood and vegetable mixed, fried) were the main food groups proving D_GI with FFQ method.. The gestational weight gainduring pregnancy and birth outcomes (birth weight, length, head and chest circumference)were also reported. There was no manifest difference between pre-pregnancy weight and gestational weight gain classified into different subgroups of family socioeconomic status or the maternal age. Overall, the pregnant women had higher average GL and GL2 with more gestational weight gain. GL and GL2 during pregnancy explain 1.5~3 % of variances for gestational weight gain. In terms ofbirth outcomes, thefamily socioeconomic. V.

(7) subgroups or the total monthly income had no correlation with the birth outcomes. In terms of maternal age subgroups, there were positive correlations between maternal age and birth outcomes.With regards to the impact of the glycemic indicators on birth ourcomes, birth length was negatively correlated with GL and GL2. GL and GL2 during pregnancy explain 1 % of variances for birth length.. The results showed that family socioeconomic status was positively correlated with maternal age, but negatively correlated with glycemic indicators. There were no significant differences between birth outcomes in different family socioeconomic status. The nutrient intakes of different maternal age of pregnant women classified into the four subgroups were not significantly different, but there were related to the birth outcomes. Maternal age was positively correlated with the birth outcomes. Overall, the higher GL and GL2 pregnant women with more gestational weight gain. In terms of birth outcomes, birth length was negatively correlated with GL and GL2. Therefore, this study recommended pregnant women to choice high-fiber and moderate carbohydrate consumption to maintain the appropriate dietary GL and GL2 values.. Keywords: maternal age, family socioeconomic status, glycemic indicators, gestational weight gain, birth outcomes. VI.

(8) 目錄第一章緒論第一節研究動機 .............................................................................................................. 1 第二節研究目的與問題 .................................................................................................. 3 第三節名詞解釋 .............................................................................................................. 4 第二章文獻探討第一節婦女年齡、家庭社經背景相關議題 .................................................................. 5 第二節懷孕期間昇醣指標之相關 .................................................................................. 9 第三節新生兒出生體型相關因素 ................................................................................ 12 第三章研究方法第一節研究架構與研究設計實施程序 ........................................................................ 20 第二節研究對象及研究工具 ........................................................................................ 24 第三節資料收集及訪員訓練 ........................................................................................ 27 第四節資料處理與統計分析 ........................................................................................ 28 第四章研究結果第一節基本資料分析 .................................................................................................... 34 第二節婦女孕期營養素攝取狀況 ................................................................................ 41 第三節孕期昇醣指標與體重變化 ................................................................................ 58 第四節新生兒體型之探討 ............................................................................................ 78 第五章討論 .................................................................................................................. 101 第六章結論 .................................................................................................................. 115 第七章研究限制與建議 .............................................................................................. 118 VII.

(9) 參考文獻ㄧ、中文部分 ................................................................................................................ 121 二、英文部分 ................................................................................................................ 122. 表目錄表 3-2.1 民 93 新生兒招募標準................................................................................... 24 表 3-4.1 營養素完成率百分比..................................................................................... 31 表 4-1.1 比較不同地區婦女基本資料......................................................................... 35 表 4-1.2 基本資料次數表 ............................................................................................. 36 表 4-1.3 婦女身體測量資料......................................................................................... 37 表 4-1.4 孕期體重增加量分佈..................................................................................... 37 表 4-1.5 不同家庭社經分組孕婦之基本資料............................................................. 38 表 4-1.6 不同年齡層孕婦與教育程度、家庭社經、總月收入之分析 .................... 40 表 4-2.1 不同方法評估孕期營養素攝取狀況............................................................. 42 表 4-2.2 使用配對 t 檢定比較 24HDR 和 FFQ 評估方法之差異 ............................. 43 表 4-2.3 使用配對 t 檢定比較 24HDR 和 cFFQ 評估方法之差異............................ 43 表 4-2.4 不同年齡層分組，營養素攝取狀況............................................................. 46 表 4-2.5 不同家庭社經背景，孕期營養素攝取狀況 ................................................ 50 表 4-2.6 以 24HDR 評估不同社經背景孕婦攝取食物種類及熱量 .......................... 54 表 4-2.7 以 FFQ 評估不同社經背景孕婦攝取食物種類及熱量 ............................... 55 表 4-2.8 孕婦攝取食物類別之醣類及昇醣指標供應排序(24HDR) ......................... 56 表 4-2.9 孕婦攝取食物類別之醣類及昇醣指標供應排序(FFQ) .............................. 56 表 4-3.1 三種評估方法評估孕期昇醣指標................................................................. 58 表 4-3.2 昇醣指數與營養素之相關............................................................................. 60 表 4-3.3 昇醣指標與孕婦基本資料............................................................................. 62 表 4-3.4 昇醣指標與體重變化..................................................................................... 63 表 4-3.5 分析昇醣指標與孕期體重增加量................................................................. 64 表 4-3.6 孕婦基本資料與孕期體重變化之相關 ........................................................ 65 表 4-3.7 不同家庭社經分組與孕期體重增加量 ........................................................ 65 VIII.

(10) 表 4-3.8 不同年齡層分組與孕期體重增加量............................................................. 66 表 4-3.9 使用 24HDR 與影響孕期體重增加量之多元迴歸模式 .............................. 69 表 4-3.10 使用 FFQ 與影響孕期體重增加量之多元迴歸模式 ................................... 72 表 4-3.11 使用 cFFQ 與影響孕期體重增加量之多元迴歸模式 ................................. 75 表 4-4.1 嬰兒基本資料測量......................................................................................... 78 表 4-4.2 新生兒性別對於新生兒體型及婦女基本資料 ............................................ 79 表 4-4.3 孕婦基本資料與新生兒體型......................................................................... 80 表 4-4.4 不同家庭社經分組與新生兒體型之分析 .................................................... 81 表 4-4.5 孕婦年齡與新生兒體型之分析..................................................................... 82 表 4-4.6 孕期體重增加量與新生兒體型之分析 ........................................................ 83 表 4-4.7 使用不同評估方法分析孕婦營養素攝取與新生兒出生體重之相關 ........ 86 表 4-4.8 使用不同評估方法分析孕婦營養素攝取與新生兒出生身長之相關 ........ 87 表 4-4.9 使用不同評估方法分析孕婦營養素攝取與新生兒出生頭圍之相關 ........ 88 表 4-4.10 使用不同評估方法分析孕婦營養素攝取與新生兒出生胸圍之相關 ........ 89 表 4-4.11 使用 24HDR 與新生兒出生身長之多元迴歸模式 ...................................... 92 表 4-4.12 使用 FFQ 與新生兒出生身長之多元迴歸模式 ........................................... 95 表 4-4.13 使用 cFFQ 與新生兒出生身長之多元迴歸模式 ......................................... 98 表 5-1.1 家庭社經背景與營養攝取狀況................................................................... 105 表 5-1.2 各國孕婦營養素及昇醣指標攝取狀況 ...................................................... 109. 圖目錄圖 3-1.1 研究架構 ......................................................................................................... 20 圖 3-1.2 實施程序 ......................................................................................................... 23 圖 5-1.1 不同評估方法之主要食物來源................................................................... 107. 附錄表附錄一婦女孕期昇醣指標之分布圖 ........................................................................ 131 附錄二民 93 世代研究調查同意書 .......................................................................... 132 附錄三民 93 世代產婦基本資料 .............................................................................. 133 IX.

(11) 附錄四民 93 世代懷孕全期產婦問卷 B .................................................................. 134 附錄五民 98 世代孕婦基本資料 .............................................................................. 144 附錄六民 98 世代孕婦 24 小時飲食回憶及活動量問卷 ........................................ 147 附錄七民 98 世代懷孕期飲食頻率問卷（B 問卷） .............................................. 149 附錄八民 93 孕婦飲食頻率母問卷 .......................................................................... 155 附錄九民 98 孕婦飲食頻率母問卷 .......................................................................... 160. X.

(12) 第一章. 緒論. 第一節研究動機不同的家庭社經背景，在飲食型態上可能不太相同。國外研究發現，低家庭社經背景(包括:教育程度、總月收入)的孕婦，年紀較輕，營養狀況較不佳(Crozier et al., 2009)。此外不同家庭社經背景對於新生兒體型也有很大的影響。有學者發現孕婦社經地位較差，有較多的不健康生活型態，產下低出生體重較多(Morrison et al., 1989)。. 近年來飲食昇醣指標為熱門的議題，昇醣指標包括昇醣指數 (glycemic index, GI)、昇醣負荷(glycemic load, GL)、相對血糖效應 (relative glycemic effect, RGE)，本研究以 GL2 稱之。GI 是食物中「可消化利用醣類」對於人體血糖濃度的影響，但僅表達「質」的概念 (Jenkins et al., 1981)，後來有學者提出 GL，同時可以表達食物中的「質」與可消化利用醣類的「量」(Salmeron et al., 1997)。近期有學者認為「不可消化吸收的醣類」也有可能會影響到醣類之實際的消化吸收率，應該以食物中總醣量來看對血糖造成的反應，因此提出 GL2(Brouns et al., 2005)。. 目前婦女孕期昇醣指標對於新生兒體型的影響仍有許多不同的說法(Grant et al., 2011; Moses et al., 2006)。此外本研究室成員先前分別使用 24 小時飲食回憶(24-hour dietary recalls, 24HDR)和飲食頻率問卷(food frequency questionnaire, FFQ)分析孕婦飲食昇醣指數(dietary glycemic index，D_GI)及昇醣負荷(glycemic load, GL)與婦女產後體重保留和嬰兒出生體型的結果也不一致。使用 24HDR 評估懷孕全期 D_GI、GL 與婦女產後一年體重保留、新生兒體型皆無相關性(李宛 1.

(13) 蓉, 2008)。但使用 FFQ 分析孕婦昇醣指數及昇醣負荷，結果發現， GL 與新生兒出生體型呈正相關，D_GI 則不具有相關性(黃鉅凱, 2008)。除了孕婦的社經地位、昇醣指標，由於女性在生理功能、胚胎發展，會隨著年齡上升而逐漸衰退(Gougeon, 1996;Westendorp & Kirkwood, 1998)，因此推論孕婦年齡可能也會影響到新生兒的體型。. 本研究使用三種不同的評估方法，分別為: 24HDR、FFQ、以 24HDR 熱量校正 FFQ(calibrated FFQ,cFFQ)，評估孕期昇醣指標包括: 飲食昇醣指數(dietary glycemic index, D_GI)、昇醣負荷(glycemic load, GL)、相對血糖效應(relative glycemic effect,RGE)，本研究以 GL2 稱之。並且利用不同年齡層和家庭社經分組來探討婦女孕期攝取的昇醣指標值是否有所差異，以及對於妊娠結果包括孕期體重增加量與新生兒體型之影響。. 2.

(14) 第二節研究目的與問題. 1.社經背景之探討 1.1 孕婦年齡與社經背景狀況. 2.婦女懷孕期間昇醣指標之關聯 2.1 不同社經背景，孕期營養素及食物種類攝取狀況 2.2 孕期飲食昇醣指標與營養素之關係 2.3 孕期飲食昇醣指標與體重變化之關係. 3.新生兒出生體型相關因素 3.1 孕婦基本資料與新生兒體型之相關 3.2 孕期體重變化與新生兒體型之關聯 3.3 昇醣指標與新生兒體型之相關. 根據研究問題，本研究提出的研究假說如下: (一)孕婦年齡與社經地位有相關 (二)年齡、社經背景與孕期飲食昇醣指標有關聯 (三)懷孕期間孕婦攝取的昇醣指標對體重變化有所影響 (四)昇醣指標與孕婦年齡、家庭社經背景對於新生兒體型之相關性有影響. 3.

(15) 第三節名詞解釋一、社經背景(socioeconomic status, SES) 包括教育程度、職業類別後再進行加權。. 二、昇醣指標(glycemic indicators) 包括昇醣指數(glycemic index, GI)、昇醣負荷(glycemic load, GL)、相對血糖效應(relative glycemic effect,RGE)，本研究以 GL2 稱之。三、懷孕週數(gestational age) 以最後一次月經的日期推算。四、孕期體重增加量(gestational weight gain, GWG) 最後一次產檢體重減去未懷本胎次之前的體重。五、新生兒體型(birth outcomes) 本研究指新生兒出生時的身長、體重、頭圍及胸圍。六、妊娠結果(pregnancy outcomes) 本研究指孕期體重增加量(gestational weight gain)、新生兒體型 (birth outcomes)。. 4.

(16) 第二章. 文獻探討. 本章主要目的在於介紹與本研究有關的資料，藉以幫助研究的進行。共分為三節，第一節「婦女年齡、家庭社經背景的相關議題」，分別探討婦女年齡對生理變化的影響、年齡及家庭社經背景營養攝取狀況。第二節「懷孕期間昇醣指標之相關」，首先介紹昇醣指標的定義，接著探討孕期高、低昇醣指標對孕期體重變化的影響。第三節「新生兒出生體型之相關因素」，包括年齡和家庭社經背景與新生兒體型的關聯、孕期昇醣指標與新生兒體型的影響、孕婦體重變化與新生兒體型的影響。. 第一節婦女年齡、家庭社經背景相關議題. 隨著時代的不同，婦女生育年齡逐漸提升。低齡與高齡皆是值得關注的議題。低齡孕婦面臨自我還在生長發育或經濟基礎不夠穩定等問題;高齡孕婦在生理上的老化是不可忽視，但一些外在因素的影響，例如社經地位、教育程度等的提升或許可降低不利的風險。本節將探討有關婦女年齡、家庭社經背景的相關議題。. 一、婦女年齡影響懷孕的生理變化. 凡是生產時年齡在 35 歲以上的婦女，統稱為高齡產婦(advanced maternal age)。根據行政院主計總處統計資料顯示，近幾年來婦女的生育年齡逐漸提高，在民國 102 年，35-39 歲的年齡別生育率有 39%。孕婦年齡對於產後結果一直不太一致，不過對於婦女在懷孕時不同的 5.

(17) 年齡層，生理變化確實有所差別。女性生殖系統中，卵母細胞數量在出生時就是固定的，隨著年齡的增加，卵母細胞數量逐漸下降、現有的卵母細胞品質也逐漸變差。濾泡生成需要 4-6 個月，在此期間卵母細胞和周圍的體細胞發生一系列的變化，最終只剩一個明顯濾泡發育為成熟的卵，其餘的濾泡均會退化(Gougeon, 1996)。原始濾泡增長的數目會隨著年齡的增加而呈負相關並且濾泡在卵巢密度成反比。卵巢也會隨著年齡增加而老化(Krarup et al., 1969)。同一位女性在不同年齡時，卵巢的差異非常大，Faddy 以及 Gosden 描述了兩階段的線性下降，且在 37 歲時會加速衰退(Faddy&Gosden, 1992)。. 女性年齡的增加，也會使月經週期逐漸縮短(Treloar et al., 1967)。濾泡期縮短可能使濾泡促進素（follicle stimulating hormone, FSH)的分泌增加，尤其在濾泡早期選擇優勢濾泡的發生(Ahmedet al., 1994; Klein et al., 1996)。這也是因此使高齡孕婦會增加懷異卵孿生的機率提高，因為增加促使卵巢釋出一個以上的卵的機會(Lambalk et al., 1998)。此外從身體結構來看，高齡產婦的骨盆，包括骨骼相接合處的軟骨和肌肉組織，韌性低，彈性差，伸縮性欠佳，容易造成難產等風險(林金蓮, 1992)。. 二、不同年齡、家庭社經背景飲食攝取情形. 不同年代、不同國家對於飲食攝取狀況差異很大。根據當時的產業趨勢、食物價格、環境、教育程度、飲食習慣等而有所不同(Darmon & Drewnowski, 2008)。首先探討不同年齡的飲食攝取情形。包括營養素及飲食型態的差異。不同年齡層對於飲食攝取變化很大，兒童時期可能與家庭的飲食習慣較有關;青少年時期，自我意識提升或是受到同儕的影響等等，對於飲食方面可能又有所改變。之後到了成年，或. 6.

(18) 許因為收入或是所居住的環境而改變了飲食型態。本節僅探討懷孕婦女的飲食型態，其次探討家庭社經背景的飲食攝取情形。. Crozier 等人收集英國南安普敦 20-34 歲的孕婦。使用飲食頻率問卷收集 2270 位懷孕早期的飲食問卷和 2649 位懷孕晚期的飲食問卷。研究發現，飲食攝取較低的孕婦，年紀輕，並且收入、教育程度也較低，且較多有抽菸的習慣(Crozier et al., 2009)。此外有學者分析 8556 位澳洲孕婦，年紀輕的孕婦社經地位較低，有較多的不健康生活型態，例如:抽菸、喝酒(Morrison et al., 1989)。. 除了年齡，教育程度、社經地位、月收入也會影響人們在食物上的選擇有所不同。英國學者使用 4 次 24HDR，評估英國低收入戶的成年人飲食型攝取狀況。結果發現低收入戶的民眾在水果、蔬菜攝取低於英國的標準飲食建議量(Church, 2007)。另外有學者分析非洲國家 200 位年齡在 25-60 歲的成年人(排除孕婦及哺乳期婦女)。使用 3 次 24HDR。將飲食型態分為二種:傳統型(66%)、過渡型(34%)。過渡型飲食型態在脂肪（17.6 vs. 15.5％）、飽和脂肪（5.9 vs. 5.2％）、醣類攝取較高（6.3 vs. 5.0％）。過渡型的民眾主要為社經地位較高的人口 (Sodjinou et al., 2009)。Kabagambe 等人使用 135 項半定量 FFQ。評估中美洲國家的農村、郊區、城市飲食攝取狀況。三個地區收入高到低分別為城市、郊區、農村。其中發現收入少的居民，纖維素攝取較多。收入較高的居民，脂肪攝取較高，尤其是不飽和脂肪酸(Kabagambe et al., 2002)。此外，也有有學者發現高社經攝取熱量、蛋白質、脂肪較高;醣類、纖維素較低(Mayen et al., 2014)。. 與上述相反，早期澳洲學者將職業類別、教育程度、收入作為評定社經地位的標準。使用 FFQ 分析 1500 位成年人飲食型態。結果顯. 7.

(19) 示，社經地位較高的族群，脂肪、精製糖攝取較少。社經地位較低的族群，熱量、脂肪、精製糖攝取較高(Smith & Baghurst, 1992)。另外 Bermudezc 和 Tucker 探討拉丁美洲地區的飲食型態趨勢，也發現低社經組熱量、醣類攝取比較多(Bermudez & Tucker, 2003)。有學者針對女性做探討，使用 FFQ 分析愛爾蘭 295 位 18-35 歲的女性，低社經組攝取脂肪、精製糖較高，而纖維素攝取較少(McCartney et al., 2013)。 Mishra 等學者調查澳洲社經地位與飲食型態。使用 FFQ 評估 6680 位 18-64 歲成年人，結果發現社經地位較低的男性攝取較多的水果、蛋白質、內臟和罐頭。社經地位較高的男性攝取較高全麥麵包。女性社經地位較低的，攝取較多蔬菜、麵食、米飯。高社經地位的女性攝取較多麥片(Mishra et al., 2002)。另外巴西學者發現早期農業社會，蔬菜、水果較為普遍，加工食品比較稀少。因此在高社經的族群中攝取較多的加工食品;蔬菜、澱粉類食物攝取較少(Bermudez & Tucker, 2003)。. 上述文獻中，研究對象皆為成年人。少部分排除孕婦及哺乳期婦女。幾乎使用 FFQ 作為評估工具。針對特定族群(孕婦)探討年齡與飲食型態的文獻不多，並且多半將不同社經地位、教育程度、月收入納入討論中。因此本研究將針對懷孕婦女，探討不同年齡層、家庭社經背景與飲食攝取狀況之間的差異。. 8.

(20) 第二節懷孕期間昇醣指標之相關. 懷孕早期，代謝會改變，增加組織糖原的儲存及週邊葡萄糖的利用率，使肝臟葡萄糖的製造增加。此外胰臟細胞肥大，使胰島素對葡萄糖的反應增加。並且母親體內 alanine(丙氨酸:生醣性胺基酸)減少，與未懷孕時相比，會有低血糖的現象(Kalhan et al., 1988)。到了懷孕中、後期，數種荷爾蒙使血糖濃度升高(Kalkhoff et al., 1978)。若母親血糖過高，會使過多的葡萄糖經由被動擴散通過胎盤，導致巨嬰 (macrosomia)等不利的風險。因此在懷孕期間，母親的血糖控制，是很重要的關鍵。昇醣指標已在研究上被確定與血糖的恆定有所關係 (Frost et al., 1999)，因此本節將探討婦女懷孕期間昇醣指標的議題。. 一、昇醣指標的定義. 昇醣指標包括昇醣指數(glycemic index, GI)、昇醣負荷(glycemic load, GL)、相對血糖效應(relative glycemic effect, RGE)，本研究以 GL2 稱之。昇醣指數最早在西元 1981 年被 Jenkins 和他的同事所提出來。是指餐後醣類被吸收的特性(Jenkins et al., 1981)。食用含 50 克醣類食物與食用標準食物(葡萄糖或白麵包)之血糖反應曲線下面積的比值。血糖反應曲線面積(incremental area under the curve, IAUC)測量禁食及餐後 30、45、60、90、120 分鐘的血糖變化。影響 GI 的因子有許多，例如醣類的種類、纖維素、蛋白質、脂質、食物的形成、製備方法.....等等(Estrich et al., 1967; Frost et al., 1999)。GI 值適用於表現單一食物所造成的血糖反應。. 由於 GI 只能定性，無法定量。因此後來衍伸出昇醣負荷(glycemic 9.

(21) load, GL)。GL 是 Salmeron 等人所提出來，此數值可以兼顧食物的質與醣類之含量，同時可應用於攝取整餐時所造成的昇醣效應。GL 值通常用於高醣類的定量，低醣類較不常用，定義為 GI 乘以每 100 公克可利用的醣類(淨醣量) (Salmeron et al., 1997)。上述所提的 GI 和 GL 中，醣類為”可消化吸收醣類”，近年來有學者認為不可消化吸收醣類，多少會影響到醣類之實際的消化吸收率，應該以食物中總醣量來看對血糖造成的反應，因此提出相對血糖效應(relative glycemic effect, RGE)，本研究以 GL2 稱之，定義為 GI 乘以每 100 公克的總醣量(Brouns et al., 2005)。此外此三種昇醣指標皆無單位。. 二、懷孕期間高、低昇醣飲食對於體重之影響. 孕期體重增加量過少會使新生兒出生週數較早且出生體重較輕; 若孕期體重增加量過多會提高產下巨嬰的機率，並且造成母親妊娠高血壓等等的不利風險(Durie et al., 2011)。此外孕期體重增加量過多被認為是女性肥胖的原因之一，會使婦女產後體重滯留(postpartum weight retention)(Rasmussen et al., 2010)。因此孕期體重增加量的適中是很重要的。. 以健康成人來探討，有學者分析 6334 位年齡在 30-60 歲之間的丹麥女性及男性，使用 FFQ 評估飲食，結果發現飲食昇醣指數及昇醣負荷與 BMI 呈正相關(p<0.05)(Lau et al., 2006)。日本學者研究日本農婦飲食中的 GI 和 GL 與代謝危險因子的相關性。最終共招募 1348 位年齡在 20-78 歲的健康婦女，飲食評估採用半定量飲食頻率問卷。飲食中 GI、GL 計算參照 2002 年昇醣指數和昇醣負荷值的國際表，結果發現當控制生活型態和飲食因子後，飲食中的 GI 和 BMI 呈正相關 (Murakami et al., 2006)。丹麥學者使用 FFQ 分析丹麥 47003 位孕期婦. 10.

(22) 女的昇醣負荷，將孕期 GL 分為五個等級，結果發現攝取 GL 值越高，孕期體重增加量越多(Knudsen et al., 2008)。. 反之也有學者並未觀察到此現象，Moses 等人招募 70 位年齡在 21-40 歲間的澳洲孕婦。分為兩組。低 GI 或高纖以適量偏高 GI。脂肪佔總熱量攝取 30％，醣類佔總熱量攝取 55％，兩者不同的是醣類食物的選擇。共拜訪五次，其中在第 12、16、36 週記錄。結果發現高 GI 飲食的婦女 BMI 比低 GI 飲食的婦女稍高。但兩組在懷孕期間體重增加量無明顯差異(Moses et al., 2006)。美國學者探討飲食中昇醣負荷和能量密度對總妊娠期體重增加和體重增加比的相關性。共收集 1231 位孕婦，評估懷孕的第 26-29 週飲食，採用飲食頻率問卷。研究發現，昇醣負荷並不與總孕期增重或增重比(總孕期增重/體重建議增加量)有關(Deierlein et al., 2008)。以長期追蹤來探討，美國學者發表一篇飲食中的醣類與體重之間的關聯，分析 572 名美國健康成年人，使用 7 日飲食回憶評估飲食的攝取狀況。並且觀察期間的 5 年，每 3 個月測一次體重。研究發現，每日飲食的 GI 是獨立因子，與 BMI 呈正相關。但並沒發現攝取較少的醣類或低的昇醣負荷能使體重減輕 (Ma et al., 2005)。. 本研究室成員以飲食頻率問卷評估婦女 GI、GL、GL 密度。結果顯示，婦女飲食 GL 及 GL 密度與婦女產後六個月體重保留有關，但與飲食中 GI 不具有相關性(黃鉅凱, 2008)。另一位成員，使用 24 小時回憶法運算出孕婦飲食中的昇醣指數、昇醣負荷。研究發現飲食中 GI、GL 對產後一年體重保留沒有顯著影響(李宛蓉, 2008)。台灣對於昇醣指標與體重變化的相關研究較少，並且針對懷孕婦女的 GI、GL 更是少數，從結果來看，也不大相同，因此本研究希望再次探討。. 11.

(23) 第三節新生兒出生體型相關因素. 許多因素皆可能會影響到新生兒的生產週數與出生體型，包括孕婦年齡、社經背景、孕婦營養狀況、孕期體重增加量等等。孕產婦在第 37 週後生產較佳，且體重在 2500-4000g。若出生週數少於 37 週 (早產兒 )或體重小於 2500g 可能會導致包括呼吸窘迫 (respiratory. distress. syndrome) 、肺炎. (pneumonitis)、感染 (infection)、心動過緩 (bradycardia)、貧血 (anemia)和黃疸 (jaundice)(Goldenberg& Culhane, 2007)。新生兒的出生體型也會影響到日後的生長發育，較低的新生兒出生體重，短期的結果可能會導致新生兒死亡或是使生長發育延遲，長期的結果會增加兒童時期肥胖的機率 (Ong et al., 2000)。本節將探討有關新生兒出生體型之因素。. 一、孕婦年齡、社經背景與新生兒體型的影響. 年齡較高或較低的孕婦由於胎兒生長受限制或營養吸收較差，可能會增加早產兒 (preterm birth)或產下嬰兒體重較輕的風險。此外社經地位、教育程度較低也可能使新生兒出生體型造成不利的影響。國內學者研究有關北部新店市孕產婦懷孕結果之早產兒及低出生體重危險因素調查研究，共 503 位新店市產後婦女。研究發現未成年及高齡產婦的低出生體重兒所佔比例較高，但與造成早產間並無關連 (陳麗美 , 1990)。另外東部地區，有學者探討花蓮縣產婦年齡與不良懷孕結果. 12.

(24) 的影響，分析花蓮縣 1997 年至 1999 年不同年齡的產婦，早產、低出生體重和新天性缺陷兒的比例。研究發現，當地新生兒中有 8.2%低出生體重， 7.4%早產。未成年組及高齡組與對照組的新生兒比較，較高比例是早產或低出生體重。在出生體重不足 1500 克的比例中，未成年組是其他年齡組的 10 倍。新生兒為早產的相對風險在未成年組或高齡組比對照組高出 1.3 倍至 1.5 倍 ;而先天性缺陷風險則高出 1.8 倍 (李燕鳴、傅振宗 , 2001)。. 近期國內學者，探討產婦年齡與新生兒早產及低體重之相關。使用內政部 2001-2003 年的出生登記資料，母親年齡小於 30 歲者，共有 445,044 位。將母親年齡分為四組 :15-17、 18-19、 20-24、 25-29 歲，研究發現，孕婦年齡越低，早產兒發生率越高，且男嬰比女嬰是早產兒的機率為高。此外孕婦年齡越低，發生低出生體重的新生兒機率越高。以教育程度來探討，相對於國中以下的教育程度的產婦，高中職與大專（學）以上的產婦有較低的低體重兒發生率，且達到顯著上的差異 (周美儀 , 2007)。本研究室成員也發現，婦女社經較高，新生兒體重及頭圍較小 (p<0.05);婦女年齡與新生兒胸圍呈正相關 (p<0.05)(黃鉅凱 , 2008)。. 其他國家，例如中國學者探討新生兒體重與孕婦年齡的關係。共收集重慶醫院 1301 位新生兒資料和 576 位年齡在 20-45 歲的初產婦。分為五組 (母親年齡 :20-24 歲、 25-29 歲、 30-34 歲、35-39 歲、40-44 歲 )。研究發現，其中 20-24 歲組的孕婦，新生兒出生體重低於整體帄均體重 ;其餘四組的新生兒帄均. 13.

(25) 體重與總體帄均體重比較，無顯著差異 (李慶姝和漆洪波 , 2006)。中東國家的研究，有學者研究以色列一間醫學院的附設醫院 45033 位孕婦，其中有 1036 位年齡在 35 歲以上，188 位年齡在 40 歲以上。研究結果發現，孕婦年齡與新生兒低出生體重有所相關。胎兒宮內生長受限 (intra uterine growth restriction) 、低出生體重 (low birth weight) 、先天性畸形 (congenital malformations) 都與年齡有顯著的相關 (Salem et al., 2011)。. 有學者發現年齡較輕的孕婦，社經背景或教育程度較低。西方國家的研究中，澳洲學者調查該國 8556 位孕婦，社經地位對於產後結果的影響。其中社經地位的指標是家庭收入、母親受教育程度和父親的職業地位。研究結果顯示，年紀輕的孕婦社經地位較差，有較多的不健康生活型態，且產下低出生體重較多 (Morrison et al., 1989)。另外 Crozier 等人收集英國南安普敦 20-34 歲的孕婦。使用飲食頻率問卷收集 2270 位孕婦，研究發現，年紀較輕的孕婦，教育程度、收入較少，飲食攝取也較低，並且較多有抽菸的習慣 (Crozier et al., 2009)。有些研究也指出，孕婦的社經地位較高，可以減少年齡帶來新生兒不利的結果。Alshami 等人探討阿拉伯當地較高收入的高齡孕婦和適孕年齡孕婦的產後結果。共招募 888 位孕婦， 20-34 歲孕婦有 699 位 (78.7%)，189 位孕婦 35 歲以上 (21.3%)。研究結果發現高齡產婦的懷胎週期帄均為 38.4 週，新生兒帄均出生體重為 3232 公克。適孕年齡孕產婦懷胎週期帄均為 38.8 週，新生兒體重帄均為 3155 公克，兩組無明顯差異 (Alshami et al., 2011)。. 14.

(26) 泰國學者發表有關泰國社經地位與產後結果的研究。研究對象為泰國中下階級的女性，根據職業教育和收入最為社經地位的指標。職業方面分為四級。第一級為具有學術背景。例如醫生、工程師 ;第二級包括打字員、批發商 ;第三級為技術工人 ;第四級為非技術工人，如農民、勞工。收入方面為雙親的總收入。研究結果發現，雖然家庭社經地位、母親受教育程度和產婦職業與胎兒生長或早產沒有強烈的相關 ;但低收入和低出生體重則有顯著正相關 (Tuntiseranee, 1999)。. 二、懷孕期間昇醣指標與新生兒體型的影響. 懷孕期間，攝取高昇醣飲食可能導致胎兒體重過重或增加脂肪的風險。 Moses 等人招募 70 位年齡在 21-40 歲間的澳洲孕婦。分為兩組 :低 GI 或高纖且適量偏高 GI。研究發現，高 GI 飲食的孕婦，所生下的胎兒週數較短且體重較重 (Moses et al., 2006)。不過也有學者發現，低 GI 對於新生兒體型有影響，但高 GI 則否。Scholl 等人發表懷孕期間的飲食昇醣指數影響嬰兒出生體重。分析美國 1,082 位孕婦的 3 次 24 小時飲食回憶。將飲食 GI 值分為五組 (<71、71-76、77-80、81-85 和 >85)。懷孕期間攝取 GI 較低，血液中葡萄糖濃度下降，會降低嬰兒出生體重且有約 2 倍產下 SGA 的風險 ;但是作者並無發現，攝取高 GI 的孕婦，使新生兒體重增加 (Scholl, 2004)。. 飲食 GI 對於新生兒體型的結果不太一致，近年來有學者發現 GL 對於新生兒體型的影響。本研究室成員使用 24HDR. 15.

(27) 分析懷孕前一年與懷孕全期的昇醣指標，研究發現懷孕前一年 GL 與嬰兒出生身長呈顯著正相關 ;懷孕全期的 GI、 GL 與嬰兒出生體型無相關 (李宛蓉 , 2008)。另一成員使用 FFQ 評估孕期昇醣指標，研究發現懷孕全期飲食 GL 與 GL 密度 (GL/1000 kcal)和新生兒體型呈正相關，與飲食中 GI 則無相關。新生兒出生體重、身長、頭圍與婦女懷孕期飲食 GL 有顯著差異 (黃鉅凱 , 2008)。. 此外有學者針對過重及肥胖的孕婦對於昇醣負荷與新生兒體型的探討。Rhodes 等人分析 46 位以色列過重及肥胖的孕婦進行分組，分為低 GL 組及低脂飲食組。兩組皆由營養師進行飲食衛教，並且參照孕期營養建議量的範圍內去規劃。結果發現在兩組在新生兒出生體重及身長無達到顯著顯著差異，但低 GL 組的新生兒出生週數比低脂飲食組的週數稍微長一些 .(39.3vs.37.9, p=0.05)，此外低 GL 組的頭圍比低脂飲食組來的大 (Rhodes et al., 2010)。. 三、孕期體重變化與新生兒體型. 早期孕期體重增加量主要著重於避免新生兒出生體重的過輕。後來有學者發現，孕期體重增加量過多是造成女性肥胖的原因之一，會使婦女產後體重滯留 (postpartum weight retention)(Rasmussen et al., 2010) 。 1990 年美國醫學學會 (Institute of Medicine, IOM)建議應該依照孕前 BMI 來分組，分配不同的孕期體重增加建議量。將 BMI 分為 :<19.8、19.8-26、 26-29、>29。孕期體重建議量分別為 :12.5-18、11.5-16、7-11.5、. 16.

(28) >7 公斤。後來美國的婦產科學會 (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 及許多國家皆使用此標準。 2009 年 IOM 修改孕期體重增加建議量，將孕前 BMI 分為 <18.5 、 18.5-24.9 、 25.0-29.9 、 ≥ 30 ，建議增加量分別為 12.5-18、 11.5-16、 7-11.5、5-9 公斤 (Rasmussen et al., 2009)。. 台灣公衛體系早期建議，懷孕前期 (第 0-3 個月 )增加 1-2 公斤，懷孕中期 (第 4 個月 )開始，每週增加 0.5 公斤。因此在懷孕全期，孕期建議增加量為 10-14 公斤 (衛生署 , 2005)。近年來參照美國婦產科協會 (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) ，懷單胞胎孕婦，孕前 BMI<18.5，建議增加 12.5-18 公斤、孕前 BMI:18.5-24.9，建議增加 11.5-16 公斤、孕前 BMI:25.0-29.9，建議增加 7-11.5 公斤、 BMI>30.0，建議增加 5-9 公斤 (衛福部 , 2014)。. 懷孕期間，不同孕期的體重增加量與新生兒體型有所相關。伊朗學者收集 270 位伊朗孕婦，參考美國醫學學會 IOM(1990) 孕期體重增加建議量。結果發現 BMI<19 的孕婦，低於孕期體重建議量，會產下低出生體重的新生兒 (出生體重 <2500g) 較高 (Yekta et al., 2006)。有學者收集 1950 位紐西蘭婦女，探討過重的孕期體重增加量對於新生兒體型的影響。參照美國醫學學會 IOM(2009)孕期體重增加建議量，結果發現，孕期體重增加量較高，增加產下高出生體重兒 (large for gestational age，LGA)的機率。若孕期體重增加量過低，會增加產下低出生體重兒（ small for gestational age，SGA）的機率 (Chung et al., 2013)。另外國內學者研究北部新店市孕產婦，研究發現孕產. 17.

(29) 婦之孕前體重較輕者、身高較矮者、以及懷孕期間增加體重較少者，產下低出生體重的新生兒所占比率確實較高，但出生身長則無明顯差異 (陳麗美 , 1990)。. 另外有學者認為孕婦第一、二期體重增加量可預測新生兒體重，但在第三期則否。 Brown 等人探討美國懷孕婦女三期體重變化與新生兒體型的影響。共招募 389 位孕婦。使用多元回歸分析，結果發現孕婦體重增加在第一和第二期與新生兒預測重量（ 1 公斤體重在懷孕早期預測增加新生兒出生體重 31 公克 (p<0.0007)，懷孕中期增加 1 公斤體重預測增加新生兒體重 26 公克 (p<0.007），但體重增加在懷孕晚期則沒有顯著變化。並且孕婦在第一期的體重變化比另外兩期更強烈地影響新生兒的大小 (Brown et al., 2002)。. 中國學者探討新生兒體重與孕婦 BMI 的關係。共收集重慶醫院 1301 位新生兒資料和 576 位年齡在 20-45 歲的初產婦。其中懷孕早期肥胖 (BMI≥24)有 184 位。分娩時肥胖 (BMI≥27) 有 152 位。研究發現，懷孕早期肥胖的孕婦，與產下低出生體重（ small for gestational age， SGA）有關。作者限制母親年齡在適孕年齡 20-29 歲。父親的年齡分為六組 20-24 歲， 25-29 歲，35-39 歲，40-44 歲，45-49 歲，50 歲以上。研究結果發現，父親年齡越高，會增加新生兒早產的風險 (Zhu et al., 2005)。次年，美國學者也有做相關的研究。結果發現，父親年齡超過 35 歲所生下的早產兒是父親年齡 20-34 歲的 1.9 倍，且會增加新生兒低出生體重的風險 (Reichman & Teitler, 2006)。. 18.

(30) 目前孕期體重增加量多少才算適當，各國的標準不太一致。但整體看來，孕期體重增加量過多或是過少，皆不利於新生兒出生體型。本研究希望藉由母親的不同年齡及社經背景分組、並且探討孕期昇醣指標攝取狀況、孕期體重變化等等與新生兒的體型之影響。. 19.

(31) 第三章. 研究方法. 第一節研究架構與研究設計實施程序. 一、研究架構. 孕婦年齡. 家庭社經背景教育程度職業類別. 昇醣指標之評估方法 24 小時回憶法(24HDR) 飲食頻率(FFQ) 熱量校正飲食頻率問卷(cFFQ). 新生兒體型. 孕期體重變化. 身長、體重、頭圍、胸圍. 圖 3-1.1. 20. 研究架構.

(32) 參照圖 3-1.1 的研究架構之步驟:. 首先以不同家庭社經分組，將父、母親的教育年限、職業類別進行加權再分組，分為:低、中、中高、高社經。其次以不同年齡層做分組，將孕婦年齡分為:≦25 歲、26-30 歲、31-35 歲、≧36 歲。使用三種飲食評估方法分別為:24HDR、FFQ、cFFQ，評估昇醣指標並且探討在不同社經分組、不同年齡層之差異。探討結果包括孕期體重變化、新生兒體型。分析不同社經分組、不同年齡層與婦女孕期體重變化、新生兒體型之差異。另外探討昇醣指標對於孕期體重增加量、新生兒體型之影響。. 二、研究設計. 本研究設計結合二世代：「民 93 世代」及「民 98 世代」，進行二世代資料合併分析。民 93 世代，問卷大部分延用陳姮霏的版本，包括孕婦基本資料及懷孕期間問卷。民 98 世代使用，陳彥妤的版本，包含孕產婦、新生兒基本資料。「民 93 世代」為接續民 91 世代研究所做之「婦女飲食狀況研究」，針對生產後之婦女進行招募，招募標準為新生兒出生體重百分位 25 以下或 75 以上者。藉以補足民 91 世代人數分布較少的出生體重，並希望了解嬰兒出生體重的兩極端體重值與母親懷孕前一年營養的相關性。「民 98 世代」為執行行政院國家科學委員會之計畫「精進國人膳食評估方法學:長期追蹤婦女及兒童三世代」，自民國九十八年起招募台灣北、中、南三個地區的醫院。包括:台北市立聯合醫院婦帅院區、臺中市中山醫學大學附設醫院及高雄市義大醫院，招募對象為證實懷孕且進行初診(20 週內)的健康婦女。. 21.

(33) 問卷收集方法使用每月電話訪談的方式進行問卷調查，問卷內容主要可分為飲食及非飲食兩大部分。飲食部分: 24 小時回憶法及飲食頻率問卷。非飲食部分:孕婦基本資料、身體測量值、活動量及健康狀況、家庭月收入等等。飲食問卷的營養素分析，主要透過本研究室自行研發的師大食品營養素資料庫系統，進行處理及分析。非飲食部分使用 Excel 建檔匯出。. 22.

(34) 三、實施程序. 圖 3-1.2. 實施程序訂定研究主題與架構民 93 世代民 98 世代. 蒐集. 問卷研發及預試飲食部分非飲食部分. 相關訪員訓練. 文獻招募研究對象. 資料庫維護及更新. 收集資料 24 小時回飲食回憶問卷飲食頻率問卷. 資料處理及統計分析 (合併 93 和 98 世代). 撰寫論文. 23.

(35) 第二節研究對象及研究工具. 一、研究對象. 1. 民 93 世代本研究室成員廖靜郁、林筱箐於台北市立聯合醫院婦帅院區與台大醫院以面對面方式進行招募，原先預計招募低出生體重(出生體重 <10 %為 small for gestational age, SGA)及高出生體重(>90 %為 large for gestational age, LGA)嬰兒及其母親各 60 位，另外預防個案的流失，招募目標為 150 位(SGA：75 位，LGA：75 位)。但因符合標準的人數不多，因此招募標準改為相對低出生體重 (relative small for gestational age, rSGA)為小於 25 百分位與大於 75 百分位之相對高出生體重(relative large for gestational age, rLGA)。標準如下(表 3-2.1):. 表 3-2.1 民 93 新生兒招募標準: 懷孕週數. 相對低出生體重標準. 相對高出生體重標準. 37. <2700g. >3250g. 38. <2900g. >3400g. 39. >3500g. 40 <3000g 41. >3600g. 42. 2. 民 98 世代「民 98 世代」自民國九十八年起分別招募台灣北、中、南三個地區的醫院。招募對象為證實懷孕且進行初診(20 週內)的健康婦女。 24.

(36) 三區各 151 位受試者參加。追蹤至生產前，有幾位受試者失去聯絡、不願繼續配合、到國外生產、流產、孕後需休養、1 位宮蟲症感染等因素，故共有 193 位試受者願意繼續參加，所有同意繼續參加研究的受試者必頇簽署研究調查同意書。. 二、研究工具. 研究工具包括基本資料、飲食相關問卷、非飲食問卷。訪員利用電話、電子信箱、郵寄、傳真等方式完成。. 1. 基本資料表民 93 世代與民 98 世代婦女基本資料表包括：研究編碼、姓名、生日、聯絡電話、居住地點、工作地點、職位、教育程度、族群背景、基本測量值、配偶基本資料(姓名、生日、工作地點、職位、教育程度、族群背景)、家庭總月收入及懷孕歷史(初經年齡、總懷孕次數) 和已有子女資料(人數、性別、出生日期、出生週數和出生時體重)。. 2.飲食問卷資料來源分為兩種，包括 24 小時飲食回憶及飲食頻率問卷。24 小時飲食回憶是請母親回憶前一日的飲食情況。共兩日，一日為帄日飲食，另一為假日飲食。回憶內容包括:日期、進食時間、食物來源、名稱、分量及烹調方式;並記錄每日喝水量。飲食頻率問卷方面共分為五個餐次:三餐及午點、消夜。另外有食物名稱和頻率;頻率共分為八種:從未、一次/月、二~三次/月、一次/週、二~三次/週、四~六次/ 週、一次/天和大於一次/天。民 93 世代是在產後一周內填寫飲食問卷，民 98 世代的 24 小時飲食回憶問卷分別在懷孕第 13 週開始到懷孕第 36 週共 5 份問卷，飲食頻率問卷則在第 36 週至生產時所填寫。. 25.

(37) 3.非飲食頻率問卷除了前述的基本資料，並包含身體測量值的測量、生活型態等等。民 93 世代是在婦女生產後進行招募，因此無法對婦女進行身體測量，缺乏相關之數值。民 98 世代孕婦身體測量值包括身高、體重、胸圍、腰圍、中臀圍。個人生活習慣包含抽菸、飲酒習慣和吃素習慣。家庭生活方面，依回想時間回答家庭生活情形。內容包括家庭飲食製備、飲食影響情形、固定運動及影響運動情形之相關問題等等。. 26.

(38) 第三節資料收集及訪員訓練. 本研究將分析的民 93 世代及民 98 世代孕婦飲食相關資料和新生兒健康相關資料。民 93 世代的產婦懷孕期資料，則由訪員在產後 2 個月內面訪獲得。新生兒的資料則在產後根據兒童健康手冊記錄所取得。民 98 世代初次訪談及懷孕滿 36 週利用產檢時進行面對面方式訪談，其餘使用電子郵件、郵寄或採用電話訪問進行收集問卷。在訪員進行正式訪談前，需對訪員進行相關訓練。訓練的內容包括：對食物分類的概念、電訪詢問技巧、熟悉問卷及整體流暢度，並熟悉訪談的整個實施的過程。訪員手冊的內容包含健康狀況家庭生活及飲食頻率問卷、24 小時飲食回憶、追蹤過程登記表。. 27.

(39) 第四節資料處理與統計分析. 一、資料處理. (一)基本資料及非飲食頻率問卷. 1. 家庭社經背景資料本研究家庭社經背景歸類方法參照參照本研究室成員(賴又禎， 2013）的方式。分別將母親及配偶的職業（0-學生、1-無工作者、2家管、3-農漁畜牧業、4-藍領階級、5-服務業、6-資本服務業、7-白領階級、8-軍公教員警、9-資本白領階級）乘以 2 後再加上教育年限，所得數值分三級，表個別社經地位。將媽媽及配偶所得之社經地位分數加總，表家庭社經。由於主要分佈在高社經，本研究將高社經再分為中高及高社經。因此家庭社經分組共有低、中、中高、高社經四個組別。計算步驟如下: I.個人社經分數=職業指數 x2+教育年限 (個別的社經地位)。 II.將社經地位分為三級，數值 19 以下（包含 19）者歸類為低社經地位，給予 1 分；數值介於 20~29 者歸類為中社經地位，給予 2 分；數值 30 以上（包含 30）者歸類為高社經地位，給予 3 分。 III.將母親及配偶所得之社經地位分數相加，總得 3 分以下（包含 3 分）的家庭歸類為低社經地位；4 分的家庭歸類為中社經地位；5 分為中高社經，6 分的家庭歸類為高社經地位。. 2. 孕期活動量分類方式採用陳姮霏(民 93)的分類法，將母親職業的活動量加上 28.

(40) 運動活動量，為孕期活動量。1 分為低活動量，2-3 分為中等活動量， 4 分以上為高活動量：母親職業活動量分類: 低職業活動量(1 分):學生、無工作者、白領階級、資本白領階級；中職業活動量(2 分):家管、服務業、資本服務業、軍公教員警; 高職業活動量(3 分):農漁畜牧業、藍領階級。孕期運動種類分組: 輕度活動量的運動(1 分):散步、爬樓梯、搖呼拉圈等；中度活動量的運動(2 分):爬山、踩腳踏車、打桌球、有氧舞蹈等；重度活動量的運動(3 分):游泳等。再將孕期身體活動量分成低中高三組，1-2 分為低孕期身體活動量； 3-4 分為中孕期身體活動量；5 分以上為高孕期身體活動量。. (二)飲食相關問卷. 使用本研究室研發的師大食品營養素資料庫第二版 (National Taiwan Normal University Food and Nutrition Management System 2, NUFOOD.2)，作為飲食問卷的運算及輸出。問卷分為:24 小時飲食回憶與飲食頻率問卷。24 小時飲食回憶頇需入問卷基本資料：研究編碼、姓名、性別、出生日期和填寫日期。並使用譯碼簿將食物名稱轉換成編碼，份量轉換成克數，共分為 6 個餐次。飲食頻率問卷的部分，首先需建立母問卷。母問卷內容包含餐次、群組名稱、小類名稱、食物名稱和所佔的比例，以及運算所需的份量克數。之後將問卷中基本資料及飲食頻率輸入。系統運算方式為依據每小類中的各食物所佔之百分比，計算出此類食物每公克之營養素，乘上此小類之份量，再乘上頻率，即為整日攝取量。. 29.

(41) 飲食評估方法，本研究分別使用 24HDR、FFQ、cFFQ 三種方法評估孕婦營養素攝取狀況。 a. 24HDR 民 93 研究以 2 份 24HDR，在生產後一周內回憶懷孕前期及懷孕後期的飲食內容。民 98 研究有 5 份 24HDR，分別在懷孕 13-16 週填寫第一份，其次 17-20 週、25-28 週、29-32 週、36 週至生產。兩世代皆合併份數後取帄均值為基準。 b. FFQ 民 93 世代為產後一周內填寫，民 98 世代為懷孕第 36 週至生產時所填寫，兩世代的 FFQ 問卷內容不太一樣，本研究以民 98 世代母問卷為標準，民 93 世代盡量歸類與民 98 相似。 c. cFFQ 由 24HDR 對 FFQ 校正。以 FFQ 的營養素除以 FFQ 的熱量乘以 24HDR 熱量。評估婦女懷孕期間的營養素攝取，分析 9 項營養素與三大營養素百分比，共 12 項。包括熱量(energy)、蛋白質(protein)、蛋白質百分比、脂質(fat)、脂質百分比、醣類(carbohydrate, CHO)、醣類百分比、粗纖維(crude fiber)、膳食纖維(dietaryfiber)、昇醣指標:昇醣指數 (glycemic index,GI)、昇醣負荷(glycemic load, GL)、相對血糖效應 (glycemic load2, GL2)。所有分析營養素其資料庫完成率如表 3-4.1 所示。在熱量的部分，由於衛生署公告的食品營養成份資料庫之食物熱量，為經由調整係數換算出的結果，若運算成三大熱量營養素（蛋白質、脂質、醣類）百分比時，會出現加總並非 100％的現象；本研究為避免三大熱量營養素百分比加總值不一致，會針對蛋白質、脂質、醣類重新換算熱量，即以蛋白質(g)乘以 4 (kcal/g)，加上脂質(g)乘以 9 (kcal/g)，再加上醣類(g)乘以 4 (kcal/g)，作為 24HDR 熱量的數據。. 30.

(42) 表 3-4.1 營養素完成率百分比營養素. 數據完成率. 熱量(energy). 99.73. 蛋白質(protein). 99.73. 脂質(fat). 99.73. 醣類(carbohydrate). 99.73. 粗纖維(crude fiber). 95.45. 膳食纖維(dietary fiber). 88.37. 昇醣指數(glycemic index). 98.26. 昇醣負荷(glycemic load). 98.26. 相對血糖效應(glycemic load2). 98.26. 3. 昇醣指標運算採取本研究室資料庫。由李宛蓉和黃鉅凱所新增的 GI、GL、GL2 數值。資料庫中所建立的 GI 為使用葡萄糖作為基準值，參照各國發表之 GI 值。GL 為 GI 乘以該筆原料可消化利用醣類(扣除纖維)。GL2 為 GI 乘以該筆原料的總醣量。公式如下: GL = GI x 該筆原料可消化利用醣類 GL2 = GI x 總醣量 D_GI = GL / 可消化利用醣類. 31.

(43) 二、統計分析. 婦女基本資料、飲食及非飲食問卷整理編碼後，利用電腦建檔，最後以統計軟體 SPSS 19.0 版進行分析。. (一)次數分配與百分比(distribution and percentage) 分析研究對象的基本資料，包括：父、母親年齡、家庭社經背景 (包括：教育程度、職業類別、家庭月收入)。. (二)帄均值與標準差(mean and standard deviation) 分析連續變項如年齡、懷孕週數、身高、體重、孕婦熱量和營養素攝取量及新生兒出生體型(體重、身長、頭圍、胸圍)等等。. (三)單因子變異數分析(one way ANOVA) 1.分析不同地區婦女基本資料、不同年齡層孕婦社經背景、不同家庭社經與新生兒體型之差異性。 2.分析不同家庭社經分組，營養素、昇醣指標攝取狀況 3.不同年齡層、不同家庭社經分組對新生兒出生體型的差異性。. (四)配對 t 考驗(paired t test) 分析以 24 小時飲食回憶及飲食頻率問卷、24 小時飲食回憶及以 24HDR 熱量校正飲食頻率問卷所評估之受試者營養素攝取量，兩種方法間所評估的差異性。. (五)獨立 t 考驗(student t test) 分析男嬰與女嬰在出生週數、出生體型之差異。. 32.

(44) (六)皮爾森積差相關及斯皮爾曼等級相關(Pearson's correlation and Spearman rank correlation) 探討兩個變數之間的相關性。當變數為常態分佈時，使用皮爾森積差相關。若分佈並非為常態分布，使用斯皮爾曼等級相關。例如: 探討昇醣指標與營養素之間的相關、婦女孕期飲食營養素與體重變化的相關性等使用皮爾森積差相關。探討孕婦基本資料（包括：年齡，教育年限，配偶教育年限）與昇醣指標的相關、婦女基本資料與新生兒體型等使用斯皮爾曼等級相關。. (七)淨相關(partial correlation) 分別控制新生兒性別及地區、孕前體重、孕期體重，並探討婦女孕期營養素攝取與新生兒出生體型之相關。. (八)多元迴歸分析淨相關(multiple regression analysis) 1. 參考雙變項，以及文獻中與孕期體重增加量有關的變項，將較相關因子放入多元迴歸模式中，找出最能預測孕期體重增加量之迴歸模式，並探討昇醣指標對於孕期體重增加量之解釋力。 2. 參考雙變項、淨相關的結果並探討孕期昇醣指標與新生兒體型之相關。將較相關因子放入多元迴歸模式中，找出最能預測新生兒出生體型之迴歸模式，並探討昇醣指標對於新生兒出生體型之解釋力。. 33.

(45) 第四章研究結果第一節基本資料分析. 一、整體孕婦基本資料分析. 1.孕婦基本資料本研究為分析民 93 與民 98 兩世代之懷孕婦女問卷。最初兩世代共招募 459 位。排除中途退出、資料不全等因素後，民 93 世代有 143 位，民 98 世代有 193 位，最終採計 336 位孕婦作為樣本。使用 ANOVA 進行地區的比較(表 4-1.1)。母親帄均年齡為 31 歲、父親年齡 33 歲、家庭社經分數 4.8 分(5 分為中高社經)、家庭總月收入六~八萬。以地區分組分為北中南三個地區。母親年齡:北區 31.5 歲、中區 31.4 歲、南區 30.2 歲。父親年齡:北中南三區分別為 33.5、32.8、32.7 歲。南區的父母親年齡最低，但與其他地區無顯著差異。雙親教育程度:北區及中區皆為大學畢業為主，南區為專科畢業。北區及中區的雙親社經分數、家庭社經分組明顯高於南區。家庭總月收入北區及中區在六 ~八萬，南區為四~六萬。南區的父母教育年限、社經分數及家庭社經、總月收入皆最低且達顯著的差異。. 接下來使用次數分配表(表 4-1.2)。孕婦年齡在 31-35 歲組占最多 (45.5%)，其次分別為 26-30 組、≥36 歲，≤25 歲最少(5.1%)。父親年齡 31-35 歲最多，其次≥36、26-30 組，≤25 歲最少(2.1%)。雙親教育程度方面，大學畢業占大多數。職業主要為白領階級。家庭總月收入六~八萬占最多(23.2%)，2 萬以下佔最少(0.6%)。. 34.

(46) 表 4-1.1 比較不同地區婦女基本資料 1 北區(n=247). 中區(n=59). 南區(n=30). 全體(n=336). Mean±SD. Mean±SD. Mean±SD. Mean±SD. 母親年齡(歲) 父親年齡(歲). 31.5±3.8 33.5±4.3. 31.4±3.4 32.8±4.2. 30.2±4.8 32.7±6.4. 31.3±3.9 33.3±4.5. 教育年限(年). 15.4±2.1. 15.7±1.7 a. 14.4±2.0 b. 15.4±2.1. 0.257 0.394 0.020*. 15.1±2.2. 14.0±2.6. b. 15.2±2.4. 0.019*. 26.4±6.0a. 27.8±5.0a. 23.6±5.6b. 26.4±5.8. 0.005**. a. a. b. 配偶教育年限(年) 2. 社經分數(分). 15.4±2.4. 2. 28.8±4.0. 3. a. 配偶社經分數(分). a. 28.1±4.4 a. p值. 28.3±4.2. 0.000**. b. 4.8±1.1. 0.000**. 25.1±4.5. 家庭社經分數(分). 4.9±1.1. 家庭社經分組(分)4. 2.5±0.7 a. 2.6±0.4 a. 2.0±0.8 b. 2.5±0.7. 0.001**. 家庭總月收入(分)5. 4.2±1.3a. 4.0±1.3. 3.4±1.2b. 4.1±1.3. 0.003**. 4.9±1.1. 4.1±1.0. 1. 變異數分析(ANOVA)之顯著值，*p<0.05，**p<0.01 社經分數按照分數高低排序，9-19 分為低社經組、20-29 分為中社經組、30 分以上為高社經組 3 家庭社經分數，將母親及配偶所得之社經地位分數相加，分為 4 組，總得 3 分以下（包含 3 分）的家庭歸類為低社經地位；4 分的家庭歸類為中社經地位；5 分為中高社經地位，6 分的家庭歸類為高社經地位。 2. 4. 家庭社經分組 1~4 分別為:低社經組、中社經組、中高社經組、高社經組家庭總月收入從 1~6，分別為二萬以下、二~四萬、四萬~六萬、依續到六~十萬以上 5. 35.

(47) 表 4-1.2 基本資料次數表母親. 父親. N. %. N. %. 17 112 153 43. 5.1 33.3 45.5 12.8. 7 80 163 84. 2.1 23.8 48.5 25. 5 43. 1.5 12.8. 8 62. 2.4 18.5. 專科大學研究所以上. 70 156 63. 20.8 46.4 18.5. 56 134 76. 16.7 39.9 2.6. 職業類別學生無工作者家管農漁畜牧業藍領階級. 2 13 76 0 3. 0.6 3.9 22.6 0 0.9. 1 1 0 3 31. 0.3 0.3 0 0.9 9.2. 33 2 152 55 0. 9.8 0.6 45.2 16.4 0. 34 11 206 44 5. 10.1 3.3 61.3 13.1 1.5. 45 81 87 123. 13.4 24.1 25.9 36.6. 45 81 87 123. 13.4 24.1 25.9 36.6. 2 40 71 78 61. 0.6 11.9 21.1 23.2 18.2. 2 40 71 78 61. 0.6 11.9 21.1 23.2 18.2. 年齡分組 ≤25 歲 26-30 歲 31-35 歲 ≥36 歲教育程度國中高中職. 服務業資本服務業白領階級軍公教員警資本白領階級家庭社經分組低社經地位中社經地位中高社經地位高社經地位家庭總月收入 2 萬以下 2 萬至 4 萬 4 萬至 6 萬 6 萬至 8 萬 10 萬以上. 36.

(48) 2.身體測量資料本研究身體測量值，為婦女填寫基本資料時所填寫(表 4-1.3)。婦女身高帄均 159.7 cm、孕前體重(未懷胎本次體重)55.7 kg、孕期體重增加量 12.5kg、孕期體重 68.3kg，配偶身高及體重分別為 172.6cm、 72.6kg。接著將孕期體重增加量分組: <10 kg、10-15 kg、16-20 kg 與 >20 kg。將近一半的婦女(48.8%)，孕期體重增加量分佈在 10-15 kg，此外有 6.8%的婦女孕期體重增加量超過 20kg (表 4-1.4)。表 4-1.3 婦女身體測量資料 N=336 身高(cm) 未懷胎本次體重(kg) 孕期增加體重(kg) 孕期體重(kg) 配偶身高(cm) 配偶體重(kg). 最小值. 最大值. Mean±SD. 147 35 -4 42 155 46. 174 92.6 34.4 103.2 187 110. 159.7±5.2 55.7±8.3 12.5±4.8 68.3±9.2 172.6±5.2 72.6±10.3. 表 4-1.4 孕期體重增加量分佈孕期體重增加量(kg). 人數. 百分比%. <10 kg 10-15 kg 16-20 kg >20 kg. 8 164 66 23. 24.7 48.8 19.6 6.8. 二、不同家庭社經背景分組孕婦之基本資料分析. 將家庭社經進行分組進行 ANOVA 比較，分為低、中、中高、高社經(表 4-1.5)。結果發現母親年齡、母親及配偶的教育年限、社經分數、家庭總月收入，皆隨著社經增加而顯著增加(p<0.01)。母親年齡由低至高社經分別為:29.9 歲、31.4 歲、31.5 歲、31.8 歲。母親及配偶教育年限皆為:低社經組以高中畢業為主、中社經組為專科、中高社經組以大學畢業為主、高社經組為研究所畢業。家庭總月收入:低 37.

(49) 社經組二萬~四萬、中社經組四~六萬、高社經組的家庭總月收入略高於中高社經組，但兩組帄均皆在六~八萬範圍內。不同家庭社經分組中，以孕前 BMI 來看，低社經組至高社經組，分別為:22.0、22.1、 21.8、21.6。低社經組、中社經組較高。孕期體重分別為 69.0、68.9、 67.9、67.8 kg。孕期體重增加量:13.6、12.5、12.2、12.4 kg。低社經組婦女孕期體重、孕期體重增加量最高，其次中社經組，高社經組最低，但與其他組別無顯著差異。孕期身體活動量在低社經組最高，高社經組最低。初經年齡在低社經組最早，但與其他組別無顯著差異。表 4-1.5 不同家庭社經分組孕婦之基本資料 1 家庭社經. 低(n=45). 中(n=81). 中高(n=87). 高(n=123). 總數. Mean±SD. Mean±SD. Mean±SD. Mean±SD. Mean±SD. 地區 2. 1.55±0.82. 1.44±0.73. 1.36±0.63. 1.25±0.49. 1.37±0.65. 0.049. 母親年齡(歲) 父親年齡(歲) 教育年限(年) 配偶教育年限(年). 29.89±5.00 32.70±6.06 12.69±1.89 12.33±1.51. 31.40±4.22 33.65±5.39 14.32±1.69 13.75±2.49. 31.45±3.82 33.16±4.17 15.77±1.65 15.59±1.76. 31.78±2.98 33.39±3.38 16.76±1.07 16.96±1.21. 31.35±3.86 33.30±4.3 15.37±2.06 15.21±2.43. 0.707 0.000** 0.000** 0.000**. 社經分數(分) 配偶社經分數(分). 17.04±3.37 23.62±3.76. 24.44±4.18 25.80±4.22. 26.02±4.59 28.87±3.34. 31.45±1.61 26.43±5.84 31.41±1.53 28.36±4.23. 0.000** 0.000**. 家庭社經分組 3(分). 2.93±0.25. 3.99±0.11. 5.00±0.00. 6.00±0.00. 4.85±1.08. 0.000**. 家庭總月收入 (分). 2.70±1.05. 3.79±1.22. 4.24±1.28. 4.80±0.96. 4.13±.31. 0.000**. 母親身高(cm) 孕前體重(kg) 孕前 BMI 孕期體重(kg) 孕期體重增加量(kg) 孕期活動量(分). 158.3±5.2 55.37±10.03 22.0±3.6 69.00±11.04 13.62±5.96 2.11±0.50. 159.7±.8 56.40±11.04 22.1±3.3 68.86±9.75 12.46±4.36 1.82±0.72. 160.0±4. 55.70±8.32 21.8±3.2 67.91±9.44 12.21±3.70 1.96±0.61. 160.1±5.7 55.36±6.96 21.6±2.5 67.75±7.95 12.39±5.12 1.84±0.61. 160.0±5.2 55.70±8.31 21.8±3.0 68.22±9.21 12.52±4.74 1.91±0.63. 0.275 0.841 0.696 0.772 0.405 0.051. 4. 初經年齡(歲). p值. 12.50±1.54 12.65±1.31 12.83±1.19 12.53±1.17 12.64±1.24 0.564 變異數分析(ANOVA)之顯著值，*p<0.05，**p<0.01 2 地區:1 為北區、2 為中區、3 為南區 3 家庭社經分數，將母親及配偶所得之社經地位分數相加，分為 4 組，總得 3 分以下（包含 3 分）的家庭歸類為低社經地位；4 分的家庭歸類為中社經地位；5 分為中高社經地位，6 分的家庭歸類為高社經地位 4 家庭總月收入 1~6，分別為二萬以下、二~四萬、四~六萬.等等，六~十萬以上 1. 38.

(50) 三、孕婦不同年齡層分組之基本資料分析. 不同年齡層孕婦分組，探討家庭社經背景、總月收入、孕期體重變化、初經年齡等之相關性。年齡分組由低至高，母親教育程度分別為:專科畢業、大學畢業、大學畢業至研究所、大學畢業。配偶教育程度:高中畢業至專科、專科畢業、大學畢業至研究所、大學畢業。家庭社經分組:中社經、中高、高、中高社經。家庭總月收入:二萬~ 四萬、四萬~六萬、六萬~八萬、六萬~八萬。結果顯示 25 歲以下懷孕的婦女與配偶，其教育年限、社經分數、家庭總月收入皆較低，在 31-35 歲組，孕婦家庭社經背景、總月收入最高(p<0.01)。≦25 歲組，婦女教育程度為高職畢業，社經分數為 20.9 分。隨著年齡分組至 31-35 歲組，呈線性關係。體重方面，年齡分組由低至高，孕前 BMI:20.4、 21.8、21.8、22.6。孕期體重增加量:11.9、12.7、12.4、12.8 公斤。孕期及孕期體重增加量雖然≦25 歲組最低，並且孕期活度量最高，但與其他組別不達顯著差異，此外孕婦年齡較高，初經年齡較高(表 4-1.6)。. 39.