整合式遠距健康照護模式應用於高血壓病人之成效研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文. 指導教授：鄭惠美. 博士. 整合式遠距健康照護模式應用於高血壓病人之成效研究 The Integrated Citizen Telemedical Care Service for Hypertension. 研究生：陳美如. 撰. 中華民國一0一年一月 i.

(2) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文通過簽名表健康促進與衛生教育學系博士論文通過簽名表系所別：健康促進與衛生教育學系姓名：陳美如. 學號： 896050013. 博士論文題目：整合式遠距健康照護模式應用於高血壓病人之成效研究 The Integrated Citizen Telemedical Care Service for Hypertension. 經審查合格，特予證明論文口試委員林啟萬博士國立台灣大學醫學工程學研究所專任教授鄧素文處長行政院衛生署護理及健康照護處處長張博論博士國立陽明大學生物醫學資訊研究所專任教授. 系所別：李思賢博士國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系教授. 授. 鄭惠美博士國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系教授論文指導教授. 系主任簽章：. 中華民國一○○年十二月三十日 ii.

(3) 整合式遠距健康照護模式應用於高血壓病人之成效研究摘. 要. 目的：目的：本論文以「台北市遠距健康照護服務模式」為基礎，透過資訊服務、醫療服務與公共衛生服務之遠距醫療模式結合，提供高血壓病人健康評估、生理量測線上傳送監測、健康諮詢、主動的健康關懷、衛教指導、醫療協助、社福轉介等，促進民眾健康認知與行為改善，欲(1)建立高血壓病人完整的健康管理服務模式以及(2)增進病人血壓監測之成效外，並(3)同時評估其對「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之接受度與滿意度，以作為服務修正與相關政策制定的參考。方法：方法：本研究採二組重複測量之準實驗研究設計，研究對象採立意取樣200名高血壓病患，對照組(接受一般就醫程序與衛教過程)，實驗組則接受「整合式遠距健康照護服務」模式，以重複測量方式(六、九個月)評價其高血壓控制與居家量測血壓行為之成效；並於九個月時針對實驗組進行接受度與滿意度調查。結果：結果：本研究之結果顯示「整合式遠距健康照護服務模式」介入後高血壓病人之後測、後後測較前測血壓控制有統計上顯著差異；但是實驗組整體過程中簡訊與外撥關懷服務沒有增加血壓控制之效果與量測血壓之行為；值得注意的是血壓異常者經簡訊通知提醒後，其後測與後後測較前測之血壓控制有統計上差異。服務滿意度部分，大部分的實驗組個案對於整合式健康照護服務模式表示滿意，付費意願部分以500元以下佔九成。另外，本研究之「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」建置一個標準化之電話諮詢服務模式。結論與建議：結論與建議：本研究對於「整合式遠距健康照護服務模式」應用於高血壓個案模式是可行的介入模式。其對於高血壓研究個案之血壓控制有顯著成效，但是對於高血壓研究個案之居家量測血壓行為改變不顯著。本研究之實驗組個案之認知有用性與服務滿意度明顯具相關性。因此在發展與修正遠距健康照護模型時，如何提升照護模型內容之易用性與有用性認知，透過了解居家慢性病個案之需求性，建構適切之資訊照護服務系統，將有利於遠距健康照護模型之成功發展。關鍵字：遠距健康照護，客服電話衛教諮詢，高血壓控制. iv.

(4) Abstract The Integrated Citizen Telemedical Care Service for Hypertension Objective: In this study, we developed an integrated service model for hypertension based on the Smart medical services system for managing chronic disease, which is called the Citizen Telemedical Care Service System (CTCS). The CTCS model specifies six domains: biosignal measurement and short-message alert, hypertension risk. estimation. report. and. consultation,. clinic. appointment. service,. video. communication service, health program record, medical assistance referral and health education. This study tried (1) to establish the integrated service model, (2) to empower hypertension patients to allow self-management and improved hypertension control, and (3) to evaluate the acceptance and satisfaction of the CTCS model. Results will be used to reflect upon the services which the government is currently providing, and to determine if further investigation may be required to establish whether or not the service model currently provided succeeds in meeting the needs of hypertension patients. Method: The study was a quasi-experimental repeatedly designed to investigate measurement behaviors among two groups across different months from Jun. 2010 to Feb. 2011 to ultimately increase the frequency of BP measurement and improve hypertension control. The study included 200 patients who had unstable hypertension in three cardiologists’ clinics and were on antihypertensive medication. Two generalized estimating equations were used for the analysis of BP outcome in various months (6th and 9th) after the study intervention. At the end of the study, the satisfactions and the willing to pay for this service were collected. Results: After the CTCS model intervention, compared to the control group, the BP control improvement reached the significant differences. In the study process, the intervention group did not change the BP measurement habits. Especially, the abnormal BP subgroup after the short-message intervention, compared to baseline BP, the 9th and 6th average BP was improved. As for the satisfaction, most of the intervention group participants had the high satisfactions, and the willing to pay NT 500 for this service. The study established the standard service model for telehealth education and consultation by the telephone nursing. v.

(5) Conclusions: The overall findings suggested that CTCS Model interventions show promise as effective modes of treatment for specific health problems. Its remarkable results for blood pressure control of hypertension cases, but for cases of hypertension's home measuring blood pressure behaviour change is not significant. There were significant relationship between the perceiving usefulness and satisfactions. The next step should focus on the needs and demands of the participants for the telehealth that would facilitate the successful development of tele-health care model.. Keyword: telehealthcare, telephone advice nursing, hypertension control. vi.

(6) 致. 謝. 就讀博士班是因緣際會源於鄭惠美指導教授得推薦與引導，老師除了指導完成此論文外，更提供了教學相關的實務經驗，令人獲益匪淺。一路走來，除了家人在精神上與時間上無條件的支持外，博士班同班同學的情誼與鼓勵更是一大關鍵，回想起那段「吃雞排＆念理論」的日子，同學聚在一起實在不容易！特別是嘉玉班代的讀書單與同學的相互討論，使得以前沒有接觸過的統計與沒有實際應用過的理論，在那段時間中一一彌補，也才得以完成此本論文。另外還要感謝博士班導師晏涵文教授，如若沒有晏老師醍醐灌頂，建議思考換個可以多點時間念書的職場，我想這本論文無法於如期完成；也因為轉換職場，使得之前不足的地方得以補強，例如，發表論文、帶領 PGY 之實務課程、個案管理與健康規畫、醫院管理等不同之學習領域。另外，感謝台北市政府衛生局與資訊處大力的協助，得以順利申請研究經費，使得本論文順利完成。最後要謝謝本研究團隊包括台北市立聯合醫院中興院區陳冠宇主任、忠孝院區江碩儒主任、陽明院區李俊秀醫師、余文瑞主任、何清幼主任、林重光主任與研究助理謝雅萍、鄭竺欣小姐全程協助；此外，台北市立聯合醫院張聖原總院長、翁林仲副總院長、黃遵誠副總院長與社區健康營造中心的所有同仁，在我就讀博士班的過程中給與行政與精神上的支持與愛護。. 美如謹誌中華民國一 0 一年一月. vii.

(7) 目. 第一章緒. 次. 論 .............................................................................................................. 1. 第一節研究背景與研究重要性 .............................................................................. 1 第二節研究目的......................................................................................................... 3 第三節研究問題......................................................................................................... 4 第四節研究假設......................................................................................................... 5 第二章文獻探討 .................................................................................................... 7 第一節居家量測血壓之效益..................................................................................... 7 第二節遠距健康照護之演進..................................................................................... 8 第三節高血壓遠距照護之評估指標......................................................................... 9 一、品質 .................................................................................................................. 9 二、可近性 ............................................................................................................ 10 三、接受度 ............................................................................................................ 10 四、成本 .................................................................................................................11 五、可行性 .............................................................................................................11 六、資訊科技效能 .................................................................................................11 第四節資訊科技照護服務效益之衡量................................................................... 13 第五節國內遠距健康照護服務之發展................................................................... 15 第六節衛生教育訓練課程應用之相關理論........................................................... 17 一、條件學習論 .................................................................................................... 17 二、社會認知理論 ................................................................................................ 18 三、訊息處理學習論 ............................................................................................ 19 四、成人教育學 .................................................................................................... 20 五、新人文主義的學習理論 ................................................................................ 21 第三章研究方法 .................................................................................................... 23 第一節研究設計....................................................................................................... 23 viii.

(8) 第二節研究架構....................................................................................................... 28 第三節研究變項....................................................................................................... 29 第四節名詞操作型定義........................................................................................... 32 第五節研究樣本數與研究對象............................................................................... 33 第六節研究工具與內容........................................................................................... 35 第七節「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」教育訓練與過程評估工具 ............ 39 第八節研究步驟....................................................................................................... 51 第九節資料處理與統計分析................................................................................... 52 第四章研究結果 .......................................................................................................... 56 第一節研究對象基本資料和血壓值之描述與比較............................................... 56 第二節影響研究對象前測平均血壓值之因素 .................................................... 60 第三節整合式遠距健康照護模式之介入成效....................................................... 62 第四節整合式遠距健康照護模式介入之過程評價............................................... 66 一、利用率部分 .................................................................................................... 66 二、發送簡訊部分 ................................................................................................ 68 三、外撥關懷服務部分 ........................................................................................ 74 四、整合式遠距健康照護模式介入結果摘要 .................................................... 79 第五節服務滿意度與付費意願分析....................................................................... 82 第六節遠距專業客服教育訓練成效分析............................................................... 86 一、客服人員對此教育訓練之滿意度 ............................................................ 86 二、客服人員之表現實作評估測驗 ................................................................ 89 三、觀察本位評估 ............................................................................................ 90 四、個別檔案記錄評估 .................................................................................... 94 五、自我評估 ........................................................................................................ 96 六、遠距專業客服教育訓練成效分析摘要 ...................................................... 102 第五章討論 ................................................................................................................ 103 第一節建置「遠距健康照護服務模式」............................................................. 103 第二節「遠距健康照護服務模式」之接受度與滿意度 .......................................111 ix.

(9) 第三節建置「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」與訓練標準程序..................114 第六章結論與建議 .................................................................................................... 120 第一節研究限制 ...................................................................................................... 120 第二節重要發現 ...................................................................................................... 121 第三節結論............................................................................................................. 124 第四節建議............................................................................................................. 125 第七章參考文獻 ........................................................................................................ 128 附表 1 遠距高血壓應用文獻整理(2006 至 2010 年)............................................. 136 附表 2 居家量測血壓文獻整理.............................................................................. 142 附表 3 遠距醫療診斷與照護應用文獻(2005 至 2010 年).................................... 144 附表 4 科技接受模式之應用相關文獻.................................................................. 146 附錄一同意書 ...................................................................................................... 147 附錄二遠距客服中心測驗評分表 .................................................................... 149 附錄三自我評估半開放式問卷 ........................................................................ 150 附錄四服務接受度與滿意度問卷專家效度量表 ............................................ 151. x.

(10) 表目次. 表 3-3-1 實驗組與對照組收集資料總表……………………………………………. 29 表 3-3-2 研究變項說明一覽表………………………………………………………. 30 表 3-7-1 以新人文主義的學習理論為基礎之衛教訓練課程成效評估要點………..40 表 3-7-2 以訊息處理學習論為基礎之系統平台學習課程成效評估…………………41 表 3-7-3 以成人學習為基礎之客服人員自我評估內涵…………………………….. 43 表 3-7-4「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之訓練課程內容、理論依據與評核. 45 表 3-7-5「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之研究工具與資料收集……………49 表 3-9-1 本研究之統計方法…………………………………………………………. 53 表 4-1-1 兩組基本資料………………………………………………………………. 57 表 4-1-2 實驗組與對照組之血壓值分析表…………………………………………. 58 表 4-2-1 前測平均血壓與相關因子之 GLM 分析結果……………………………… 61 表 4-2-2 前測平均血壓與自變項之相關分析結果…………………………………. 61 表 4-3-1 後測血壓成效分析結果…………………………………………………….. 64 表 4-3-2 後後測血壓控制成效分析結果…………………………………………….. 65 表 4-4-1 研究過程中高、低利用率之基本資料分析表……………………………. 66 表 4-4-2 實驗組整體使用系統量測之成效分析結果………………………………. 67 表 4-4-3. 實驗組之高、低利用率其血壓控制分析表……………………………… 68. 表 4-4-4. 系統發送簡訊次數分組之基本資料分析表……………………………... 69. 表 4-4-5 系統發送簡訊原因分組之平均血壓值分析表……………………………. 70 表 4-4-6. 不同原因發送簡訊之實驗組其居家測量血壓次數分析表……………... 72. 表 4-4-7. 因血壓偏高類而發送簡訊之實驗組其平均血壓分析表………………... 73. 表 4-4-8 血壓偏高類與低利用率者而發送簡訊之實驗組其平均血壓分析表……. 73 表 4-4-9. 有無接受發送簡訊之實驗組其平均血壓分析表………………………... 74. 表 4-4-10. 外撥關懷次數之基本資料分析表………………………………………. 75. 表 4-4-11 外撥關懷次數分組之平均血壓值分析表 ………………………………..76 表 4-4-12 外撥關懷次數分組之血壓量測分析表…………………………………... 77 xi.

(11) 表 4-4-13 外撥關懷次數分組之血壓分析表………………………………………... 78 表 4-4-14 外撥關懷次數之測量次數、高利用率分析表…………………………… 79 表 4-4-15 統計設定彙整表…………………………………………………………... 79 表 4-4-16 驗證假說彙整表…………………………………………………………... 80 表 4-5-1 付費意願調查分析表………………………………………………………. 83 表 4-5-2 付費意願與相關因子之交叉分析表………………………………………. 83 表 4-5-3 基本變項與滿意度問卷之交叉分析表……………………………………. 83 表 4-5-4 付費意願之邏輯斯迴歸分析………………………………………………. 85. 圖目次圖1. 科技接受模式…………………………………………………………..…….... 14. 圖 2 「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之標準服務流程………………………..27 圖3. 研究架構………………………………………………………………..…….....28. 圖4. 台北市整合式遠距健康照護服務模式………………………………………...36. 圖5. 診間關懷系統之功能架構 …………………………………………………….36. 圖6. 本研究之問卷架構 …………………………………………………………….37. 圖7. 本研究課程發展步驟 …………………………….……………………………39. 圖8. 本研究個案分析與內容分析流程…………………… .……………………….50. 圖9. 研究步驟 …………………………………………………………..…………...51. 圖 10 前測平均收縮壓經轉換成自然對數後之圖形………………………………...69. xii.

(12) 第一章緒論第一節研究背景與研究重要性. 高血壓是全世界主要死亡的原因之一(Kearney, Whelton, Reynolds, Muntner, Whelton, & He, 2005 )。在美國，約有 6千5 百萬的高血壓患者，幾乎三分之一的民眾其血壓高於 ≥140/90 毫米汞(Chobanian, Bakris, Black, Cushman, Green,& Izzo, et al., 2003; Fields, Burt, Cutler, Hughes , Roccella, & Sorlie, 2004)。2002年加拿大心臟健康調查的結果顯示，依據 2001年加拿大的高血壓建議管理原則，有59%的高血壓病人治療不良(Khan, Chockalingam, & Campbell, 2002)。依據此項調查，幾乎一半的高血壓病人未被偵測出來，而且只有 13%的高血壓病人接受治療並達成治療的指標。控制不良的原因是多因素的；但是，缺乏大眾的認知和高血壓的了解，可能是導致高血壓控制不良的原因(Petrella & Campbell, 2005)。因此更需要盡力去確認民眾是否罹患高血壓，並確保他們有依據治療原則來進行高血壓管理。心血管疾病、腦血管疾病分居國人 2009 年十大死因第二、三位(衛生署，2010)，其中高血壓更是其中主要因素，在台灣，高血壓人口逾 400 萬人，衛生署國民健康局調查顯示，65 歲以上國人的高血壓盛行率高達 56.6%；然而，高血壓患者血壓控制在目標範圍內的比例，男性僅有 21%，女性是 29% (衛生署國民健康局， 2003)。行政院衛生署國民健康局 2008 年最新完成台灣地區三高（高血壓、高血糖、高血脂）追蹤調查結果顯示，自 2002 年至 2007 年，15 歲以上國人在五年內的發生率以高血壓最為嚴重，高達 27.5‰，表示近五年內約有 49 萬人成為新的高血壓患者，平均每一年約有 9.9 萬人新發生高血壓；其中 60 歲以上五年內發生高血壓的發生率更達 60‰ 以上。該調查亦顯示高血壓的個案未來五年內發生中風、腎臟病、心血管疾病的危險性分別是一般人（非三高個案）的 2.8、1.7、及 1.9 倍(衛生署國民健康局，2008)。高血壓、高血糖與高血脂是導致心血管疾病之重要影響因子(Ahmed, Anwar,& Waqas , 2009)。許多隨機對照的試驗明確的證據顯示，以降血壓藥物來降低血壓可以減低因心血管造成之死亡率和嚴重殘疾，但是，在許多高血壓病人仍然治療不足(Hajjar & 1.

(13) Kotchen, 2003; Lloyd-Jones, Evans, & Levy, 2005; Walsh, McDonald, & Shojania, et al., 2006; Wang & Vasan, 2005)。而高血壓是民眾就醫的主要原因之一(Walsh, Sundaram, McDonald, Owens, & Goldstein, 2008)。如果血壓控制得宜，可有意義降低心血管疾病之發生率和死亡率。隨著科技進步，電腦與網路設備的日新月異，正逐漸改變民眾獲得醫療資訊與就醫的習慣，其中遠距醫療就扮演了重要角色。遠距醫療係應用媒體科技系統、突破時間與空間的控制、以從事互動式的醫療專業顧問與諮詢。根據世界衛生組織的定義，遠距醫療是「使用互動式視訊及資訊通訊技術，進行包括診斷、治療及諮詢等醫療照護行為，以及衛生教育與醫療資訊的傳遞。」(劉仲鑫、陳俊廷， 2009) 大體而言，遠距醫療係整合文字、數字、圖形(graphics)、影像(image)、音訊、視訊等各種資料型式，來處理並傳送病患的基本資料、檢驗報告、生理參數與訊號、各種醫學造影等等。遠距健康照護應用於高血壓控制之研究非常多(附表 1)，其最主要之介入模式包括血壓測量數值即時傳遞，網路，視訊與行動裝置(如手機、PDA 等)。由於遠距健康照護為嶄新的服務模式，關係眾多單位和服務人力的連結，網絡能否完美串連，運作順利，充滿著挑戰與未定因素；再加上資訊科技的導入，對民眾和提供照護的服務人員而言，也是全新的嘗試，因此藉由台北市之市民健康生活照護資訊平台為基礎，欲發展一個整合式遠距健康照護模式以建構高血壓個案自我健康管理之行為，有其深入研究之必要性。. 2.

(14) 第二節研究目的高血壓之控制除了定期量測血壓外，如果以整合之照護模式介入，其成效更為顯著。例如經由輔助性之以病人為中心，教育為基礎之行為介入措施許可以增進血壓之控制，另外還能有其他潛在的益處，例如病人用藥費用與保險費之減低，提高病人對約診之遵從性以及減少多重用藥之併發症(Chobanian, Bakris, Black, Cushma, Green, & Izzo, et al, 2003)。在最近之後設分析中(Boulware, Daumit, Frick, Minkovitz, Lawrence, & Powe, 2001)提到控制血壓之品質增進策略，除了教育病人與自我監測外，增加健康照護團隊例如護士或是藥師，針對高血壓之議題組成一個健康照護模式可以大大增加血壓之控制。遠端健康照護設備被應用於社區中長期疾病之管理工具，用以主動監視病人和迅速回應急性發作之指標。生命徵象之監測，可以減少住院率；在居家使用這些設備可以確認生理測量值之趨勢並且違反參數時可以有警訊提醒 (England Department of Health, 2005)。本研究以「台北市遠距健康照護服務資訊系統」為基礎，透過資訊服務、醫療服務與公共衛生服務之遠距醫療模式結合，提供高血壓病人健康評估、生理量測線上傳送監測、健康諮詢、主動的健康關懷、衛教指導、醫療協助、社福轉介等，促進民眾健康認知與行為改善，欲建立高血壓病人完整的健康管理服務模式以及增進病人血壓控制之成效外，並同時評估其對「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之接受度與滿意度，以作為服務修正與相關政策制定的參考。因此本研究之重要研究目的有下列四項：一、. 建立「整合式遠距健康照護服務模式」之健康管理服務模式. 二、. 了解「整合式遠距健康照護服務模式」對於高血壓研究個案之血壓控制與居家量測血壓行為之成效. 三、. 了解研究個案對於「整合式遠距健康照護服務模式」之接受度、滿意度與付費使用之可能性. 四、. 評估「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之過程與成效. 3.

(15) 第三節研究問題本研究依據研究目的，設定下列研究問題一、年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度、血液中總膽固醇值、高密度脂蛋白值、接受介入服務模式與否等變項，是否影響研究對象之高血壓控制二、在未控制任何變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組研究對象於第六、九個月後，其高血壓控制情形與對照組是否有顯著差異三、在控制年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度等變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組研究對象於第六、九個月後，其高血壓控制情形與對照組是否有顯著差異四、控制年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度、血液中總膽固醇值、高密度脂蛋白值等變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組研究對象於第九個月後，其高血壓控制情形與對照組是否有顯著差異五、在研究過程中，實驗組之高利用率者與低利用率者，其血壓控制與血壓量測次數是否有顯著差異。六、在研究過程中，實驗組個案，依據參數發送簡訊提醒後，後測與後後測血壓控制與血壓量測次數是否有顯著差異。七、在研究過程中，實驗組個案接受外撥關懷服務後，後測與後後測血壓控制與血壓量測次數是否有顯著差異。八、九個月後，實驗組研究個案對於「整合式遠距健康照護服務模式」是否滿意與付費使用之可能性。. 4.

(16) 第四節研究假設本研究依據研究問題，設定以下研究假設一、. H1: 年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、血液中總膽固醇值、高密度脂蛋白值、不同組別等變項，對研究對象之血壓有顯著影響. 二、. H2-61: 六個月後，在未控制任何變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組個案，其高血壓控制情形與對照組有顯著差異。. 三、. H2-62: 六個月後，在控制前測血壓、年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度等變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組個案，其高血壓控制情形與對照組有顯著差異。. 四、. H2-91: 九個月後，在未控制任何變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組個案，其高血壓控制情形與對照組有顯著差異。. 五、. H2-92: 九個月後，在控制前測血壓、年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度等變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組個案，其高血壓控制情形與對照組有顯著差異。. 六、. H2-93: 九個月後，在控制前測血壓、年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度、血液中總膽固醇值、高密度脂蛋白值等變項，應用「整合式遠距健康照護服務模式」之實驗組個案，其高血壓控制情形與對照組有顯著差異。. 七、. H3-1：在研究過程中，實驗組個案第九個月與第六個月之「整合式遠距健康照護服務模式」使用次數有顯著差異。. 八、. H3-2：在研究過程中，實驗組之高利用率者較低利用率者，其血壓控制有顯著差異。. 九、. H4-1：在研究過程中，低利用率之實驗組個案，依據參數發送簡訊提醒後，各評量期別之測量血壓次數有顯著差異。. 十、. H4-2：在研究過程中，血壓偏高類之實驗組個案，依據參數發送簡訊提醒後，各評量期別之血壓控制有顯著差異。. 十一、H4-3：在研究過程中，血壓偏高類與低利用率皆有之實驗組個案，依據參. 5.

(17) 數發送簡訊提醒後，各評量期別之血壓控制有顯著差異。十二、H4-4: 在研究過程中，有接受發送簡訊之實驗組個案，各評量期別之血壓異常有顯著差異。十三、H5-1：在研究過程中，實驗組個案接受外撥關懷服務後，各評量其別之血壓控制值有顯著差異。十四、H5-2：在研究過程中，實驗組個案接受外撥關懷服務後，各評量其別之其血壓量測次數有顯著差異。十五、H6：性別、年齡、教育程度、吸菸與否、糖尿病與否、認知易用性、認知有用性與客服人員滿意度對於未來付費意願有顯著影響。. 6.

(18) 第二章文獻探討第一節居家量測血壓之效益有研究顯示，老年人正在接受治療高血壓時，在家裡所進行的血壓測量結果，較診間量測之血壓，可能更精確預測心血管疾病之發生事件(Bobrie, Chatellier, Genes, Clerson, Vaur, & Vaisse, et al., 2004)。許多研究顯示定期在家量測血壓的病人有較強的血壓控制傾向(Kim, Han, Song, Lee, Kim, & Kim, 2010)。仍有一些研究顯示，以 HBPM 診斷白袍性高血壓之正確性不佳，還是以移動式血壓量測 (Ambulatory blood pressure monitoring) 是比較好的選擇 (Bayo, Roca, Dalfo, Martin-Baranera, & Albert, 2006)。多數的證據（附表 2）顯示，診間血壓的量測仍是主要高血壓診斷與治療最主要之依據，但是 HBPM 可以去除白袍效應(Nakamoto, Nishida, Ryuzaki, Sone, Yoshimoto, & Itagaki, 2004)，而且在標準量測下可以提供多次的量測值，以提升整體量測血壓的價值(Celis, Den Hond, & Staessen, 2005)。 HBPM 另外的好處是可以增加藥物的順從性以及病人對於高血壓的警覺性 (Verberk, Kroon, Jongen-Vancraybex, & de Leeuw, 2007)。自我居家血壓監測（Home BP telemonitoring）可增進血壓控制，以及病人對治療之遵從性但在日常的實踐卻會遭遇困難。而遠距傳輸設施可提供長期居家血壓監測更有效率的做法(Parati, Omboni, Albini, Piantoni, Giuliano, & Revera, et al, 2009)。居家遠端監測是以病人自我管理為導向之模式，提供及時的資料傳輸和及時之回饋。隨著世界各地高血壓病人增多之趨勢，醫療的負擔愈來愈重；居家血壓遠端監測愈來愈流行不只可以降低醫療成本同時增加病人照護之品質(Jaana, Pare, & Sicotte, 2007)。自我居家血壓監測經由快速的介入措施和調整治療與藥物以及增加患者的遵從性與醫護同仁之溝通管道 (Mengden, Vetter, Tisler, Illyes, 2001)。遠距居家血壓監測對於血壓控制與管理有其價值性而且可以降低過度藥物治療之可能性(Chobanian, Bakris, Black, Cushma, Green, & Izzo, et al, 2003)。. 7.

(19) 第二節遠距健康照護之演進. 日常之應用遠距醫療並沒有國際上一致性的定義(Stowe & Harding, 2010)。 2004年WHO定義”輔助技術”是「一個設備或系統允許協助個人無法執行之任務或是增加其容易性與安全性以使得任務可以達成。」(World Health Organization, 2004)。因此，輔助技術包括從一個簡單的扶手到方便使用的運輸器具和電子防跌探測器等設備。早期遠距醫療受限於電信網路傳輸設備，因此較多利用電話設備從事醫療諮詢行為，目前國內外學者可以接受較具規模的遠距醫療，始於美國1959 年Nebraska 的Wittson 等人利用交互式電視(interactive TV)從事遠距精神科的照會。同年加拿大的Jutra 也利用同軸電纜(coaxial cable)傳遞放射線X 光影像。另外1960 年代， Nasa由於太空人於太空任務的需求，因此設計遠距醫療將太空人的生理訊號即時傳回地面的指揮中心供地面的醫學專家評估與分析，俾能維持太空中太空人的身體健康。而這些早期的成果於1970 年代初期應用在偏遠地區的醫療服務(Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care, STARPAHC) 。 STARPAHC 計畫利用衛星科技將醫療服務傳送到美國亞利桑那州的Papago 印弟安人保留區。其他早期美國的遠距醫療計畫包括了阿拉斯加的ATS-6 衛星生醫示範計畫、西北遠距醫療計畫等(陸哲駒、陳恆順、鄭伯壎、賴金鑫，2004)。然而礙於通信設備無法普及以及通訊費用過於昂貴，因此雖然上述的遠距醫療計畫提供不少醫療服務給偏遠地區人民，但仍不幸地大部分在1980 年代初期就已結束。近年來受惠於電信網路發達及設備平價化，世界各國紛紛投注經費於遠距醫療照護，且遠距醫療不再受限於血壓等簡單生理數值的量測，更有將遠距醫療用於皮膚科、外科、小兒科以及許多急性病或是慢性病等(附表3)。遠距健康照護應用於高血壓控制之研究非常多(附表1)，其最主要之介入模式包括血壓測量數值即時傳遞，網路，視訊與行動裝置(如手機、PDA等) 。由於遠距健康照護為嶄新的服務模式，關係眾多單位和服務人力的連結，網絡能否完美串連，運作順利，充滿著挑戰與未定因素；再加上資訊科技的導入，對民眾和提供照護的服務人員而言，也是全新的嘗試。. 8.

(20) 第三節高血壓遠距照護之評估指標. 以下針對高血壓為例之遠距照護評估指標進行系統的文獻探討，分六大部份作整理，經整理後，其範圍包含：品質、可近性、接受度、成本、可行性以及資訊科技效能。一、品質評估遠距照護運用在高血壓照護的品質狀況，多數研究著重在診斷結果的正確性、與面對面診療結果的一致性、治療效果，以及使用遠距照護後患者是否有正面結果(例如：降低住院率、住院日、死亡率或改善身體功能)等面向。在血壓量測之準確性方面，2007 年之文獻回顧中(Jaana, Pare, & Sicotte, 2007) 遠距照護模式及傳統的診間量測之準確性具有一致。在血壓控制方面，許多的文獻都顯示對於降低血壓成效良好 (Bennett, Laird, Margolius, Ngo, Thom, & Bodenheimer , 2009; Feldman, McDonald, Mongoven, Peng, Gerber, & Pezzin, 2009; Green, Ralston, Fishman, Catz, Cook, & Carlson, et al., 2008; Green, Cook, Ralston, Fishman, Catz, & Carlson, et al., 2008; Glynn, Murphy, Smith, Schroeder, & Fahey, 2010; Madsen, Kirkegaard, & Pedersen, 2008; Paratia, Ombonid, Albinia, Piantonia, Giuliano, & Revera, et al, 2009)。藥物遵醫囑性方面(Feldman, et al., 2009; Green, et al, 2008; Jaana, et al., 2007; Mengden, Ewald, Kaufmann, vor dem Esche, & Uen, et al., 2004; Paratia, et al., 2009)，提升照護品質方面 (DeVany, Alverson, D'Iorio, & Simmons, 2008; Durrani & Khoja, 2009; Glueckauf & Ketterson, 2004; Jennett, Affleck Hall, Hailey, Ohinmaa, Anderson, & Thomas, et al., 2003)，提升病人生活品質方面 (Green, et al., 2008; Jennett, et al., 2003; Hopp, Woodbriege, Subramanian, Copeland, Smith, & Lowery, 2006)亦有顯著成效。至於遠距照護對高血壓患者使用後之效果，文獻回顧之研究指出，其在降低再住院率、住院日、死亡率沒有證實其顯著效果 (Jaana, et al., 2007)。. 9.

(21) 二、可近性對於民眾、患者及醫護相關工作者等人員而言，遠距照護系統的實施可以提高他們使用醫療服務或是接受相關資訊的可近性。像一些較複雜的臨床疾病，如癌症，患者及醫護相關人員容易面臨到的問題是：不同專科領域缺乏溝通交流、缺乏疾病的相關訊息及缺乏支持措施來降低患者的恐懼，若能透過資訊系統的連結應能使各專業人士的交流更頻繁、成為患者與醫師接受資訊的入口，並且監控患者症狀及及早發現問題(van den Brink, Moorman, de Boer, van Bemmel, Pruyn, & Verwoerd, 2003)。高血壓控制與自我管理可以透過電子郵件等相關遠距照護模式傳送影像，可使醫院診間醫護人員迅速接收到資訊，增加醫師及患者之間資源的傳遞與溝通(Choudhury, Fisher, Pearce, & Fenaughty, 2008; Durrani, et al., 2009; Jennett, et al., 2003)。. 三、接受度綜觀遠距照護之接受度的評估研究，主要是針對服務提供者及個案進行調查。大多數研究指出，這些透過遠距照護設備進行臨床診斷、諮詢或照護之高血壓與慢性病等疾病的患者，對於該項科技的運用之滿意度都很高(Bennett, et al., 2009; Choudhury, et al., 2008; Green, et al., 2008; Hopp, et al., 2006; Stowe & Harding, 2010; Luo, Koh, Ng, Yau, Lim, & Sim, et al., 2009; Ryan, Kobb, & Hilsen, 2003; Yu, Yang, Chen, Liu, Chen, & Lin, et al., 2009; )。另外利用遠距健康服務可增進病人照護之自我效能與增加健康促進之技能(Coyle, Duffy & Martin, 2007)。隨著越多老人選擇居住在自己家中，護理專業也應隨之調整。藉由視訊系統提供老人諮詢及照護，發現老人樂於用視訊科技和護理人員溝通，及表達他們的需求，護理人員也認為遠距照護可彌補傳統護理作模式(Glynn, et al., 2010; Feldman, McDonald, Mongoven, Peng, Gerber, & Pezzin, 2009)。護理同仁應該了解，如果沒有完整的計畫居家監測計畫可能會增加她們的工作負擔。此外需要檢視病人的閱讀能力並且與醫師討論，任何用藥調整皆需要與病人接觸了解。以網路為基礎之遠距監測服務，需要照護者花更多的時間在電腦終端機上評估病人的資料(相對於其他分析報告是從電子郵件，傳真或郵寄收集而來)。後續的時間管理評估是非常重要的(Artinian, 2004)。 10.

(22) 四、成本遠距照護系統的運用，不但可以提供良好的醫療照護品質，且提升一般民眾、病患及醫護人員等人獲得資訊的一個迅速管道。但在成本效益評估方面，有些研究指出利用遠距照護設備進行臨床診斷或患者出院後的持續追蹤，結果指出在費用上都比一般當面就醫診斷或護士電話追蹤的方式貴(Jerant, Azari, & Nesbitt, 2001)。另外目前高血壓遠距健康照護研究中很少提及經濟效益評估，文獻內皆建議未來研究之方向應檢視中介變項之效果以及血壓控制之機制為何，此外研究設計應朝向整合研究設計，使其研究時間更長、研究對象更多並進一步評估其經濟效益(DeVany, et al., 2008; Durrani, et al., 2009; Green, et al., 2008; Jaana, et al., 2007; Jennett, et al., 2003; Stowe, et al., 2010)。. 五、可行性社區臨床與居家實務需要一個整合性之照護系統以規則追蹤與了解高血壓病人之狀況。對於高血壓控制不良之病人其降血壓用藥治療步驟應該更嚴謹。遠距照護系統或許可以有效輔助增進血壓的控制但是需要進一步的評估(Glynn, et al., 2010)。利用遠距照護提供諮詢、評估及後續追蹤，可提高偏遠地區民眾或特殊族群接受醫療服務或醫療資訊的可近性，增加患者與醫師之間諮詢或醫師間會診的管道，減少不必要的移送率，多數研究皆建議遠距照護是值得推廣的照護模式(Jaana, et al., 2007; Stowe, et al., 2010)。遠距照護系統除了在醫療場所外，也可在健康相關資訊的傳播中應用。也增加偏遠地區的社區居民接受心理健康服務的可近性(McCarty & Clancy, 2002; Simpson, Doze, Urness, Hailey & Jacobs, 2001)。透過該科技，可使得青少年的家長能不離開學區即能從醫師或學者的交流，獲得有關青少年健康相關的議題(Nelson, Citarelli, Cook & Shaw, 2003)。. 六、資訊科技效能 DeLone and McLean(2003)認為(DeLone & McLean, 2003)，資訊系統的成功，會受系統品質、資訊品質以及服務品質之影響。就本研究而言，即指遠距照護模 11.

(23) 式之相關資訊系統。「系統品質」是指資訊處理時對系統本身的評估，測量項目包含：容易使用性、回應時間、時間節省…等；「資訊品質」指的是資訊系統輸出(Output) 的評估，主要衡量項目為：正確性 (Accuracy) 、即時性 (Timeliness) 、完整性 (Completeness)…等。「服務品質」指的是系統服務人員對使用者(被照護的人)的各種支援或協助，衡量項目包含：服務人員的反應性、同理心…等。. 12.

(24) 第四節資訊科技照護服務效益之衡量遠距照護(Telecare)服務模式與傳統照護服務模式最大之差異，在於遠距照護善用許多資訊科技設備來輔助照護活動之進行，期望藉以降低醫療照護成本，並且某種程度可以提升照護品質。由此可知，遠距照護相關資訊科技設備與系統規劃是否得當，使用者介面設計是否得宜，以及資訊安全與隱私保障是否充分，可能都會直接或間接影響整體照護服務之績效。因此，衡量遠距照護服務之效益，除了照護層面之效益之外，資訊科技層面之效益，亦是衡量的重點。衡量資訊系統的效益或接受程度，已有許多學者從不同角度做了探討（附表 1），例如：接受度(Luo, et al., 2009)、滿意度(Yu, et al.,2009)、系統成功(Green, et al.,2008)、創新擴散能力(Hopp, Woodbriege, Subramanian, Copeland, Smith &Lowery, 2006)…等等，針對這些探討，學者提出許多有用的理論模式，以及衡量之變數，讓衡量者有一客觀且量化的工具與方法來進行特定資訊系統之效益衡量，衡量的對象通常是系統之主要使用者，通常實施之方式為「問卷調查法」，此類指標稱為「學術性指標」。另一方面，實務上有許多針對資訊科技整體規劃之重要考量，並非系統使用者所能了解，亦即無法由使用者之回答可以獲得完整的資訊，例如：資訊交換標準之制訂、資訊安全控管機制…等等，此種衡量指標則必須委任專家依據個人之知識與經驗來判斷指標表現之良莠，此類指標稱為「實用性指標」，通常實施的方法則為「內容分析法」或「深度訪談法」。本研究限於衡量系統之主要使用者，因此主題僅納入「學術性指標」。科技接受模式(Technology Acceptance Model, TAM)是由 Davis(1989)以理性行為理論(Theory of Reasoned Action, TPA)為基礎發展出來，此模型希望能遍地用於解釋或預測資訊科技使用的影響因子，其模型如下圖所示。理性行為理論模型常用於探討人類行為的意圖(Behavior Intention)(Ajzen & Fishbein, 1980)。此理論指出人類行為的表現決定於個人的行為意圖，而行為的意圖受個人對此行為的態度 (Attitude Toward Behavior)與主觀的標準所影響(Davis, 1989; Davis, Bagozzi & Warshaw, 1989)。. 13.

(25) 認知有用性. 外生變數. 使用態度. 使用意向. 實際使用行為. 認知易用性. 圖 1 科技接受模式 TAM 模型提供一個理論基礎用以了解外部因子對使用者內部的信念 (Beliefs)、態度(Attitude)與意圖(Intention)的影響，進而影響科技使用的情形(Davis, Bagozzi, & Warshaw, 1989)。其假定兩個明顯的個人認知因素，亦即認知上的有用性(Perceived Usefulness)及認知上的易用性(Perceived Ease of Use)與科技接受行為最有關係。以醫師遠距醫療的情境來看(Chau & Hu, 2002)，醫師對於遠距醫療的有用性與易用性，將影響醫師對於遠距醫療的態度與意向，進而決定醫師是否採用遠距醫療。在 TAM 模式中，認知有用性(Perceived of Usefulness)的定義為：使用者主觀地認為使用某一系統可以加強其工作效率之程度；認知易用性(Perceived Ease of Use)的定義為：使用者主觀地認為使用某一系統的容易程度。其中認知有用性與認知易用會影響使用態度(Attitude Toward Using)；使用態度與認知有用性會影響使用意向(Behavioural Intention to Use)；使用意向會影響實際系統使用(Actual System Use)；外生變數(External Variables)會直接地影響認知有用性與認知易用性，且間接地影響使用態度、使用意向與實際系統使用，其中外生變數有可能是使用者的特徵、組織因素、系統的特徵、工作特徵等，會影響到使用者對科技接受認知與使用行為的因素。有許多的科技研究都運用科技接受模式作為理論基礎(附表 4)。. 14.

(26) 第五節國內遠距健康照護服務之發展長期照顧的需求人口驟增，蔚然成為全球趨勢。近年來許多國家積極在長期照護領域導入資訊科技，以期讓高齡者能更人性化、在地化的安度晚年，因此身體功能評估和照護計畫的資訊化，更多科技輔具的復健醫學適合高齡者自行使用的居家遠距照護服務，政府主管機關和長期照顧機構管理的應用軟體與區域資訊化系統等服務，逐一建置完成，而無限新商機的銀髮企業亦應運而生(張嘉秀、李世代，2007)。國內之遠距照護系統暨服務之發展已被視為未來的重要產業之一，例如，整合多項無線測量儀器與相關的資訊系統，使病患在醫院或居家生活都能獲得完整的照顧。當病患在家休息或是活動時，測量的儀器可隨時透過無線傳輸設備，監控病患的基本生理狀態，如發生異常時，可發出警示訊號提醒，或是自動上網通知親友甚至是醫護單位，以掌握時效；如病患需到院或是線上看診時，醫生可以利用系統平日所記錄之相關生理資訊，協助判別或進行討論(劉仲鑫、陳俊廷， 2009)。有些以基本的生理監控貼片資料來進行模擬實驗(劉仲鑫、陳俊廷，2009)。國內部分有研究指出(周春珍，2009）參與者對遠距照護的整體滿意度為 80.2%，且其中以對工作人員的專業服務滿意度最高約為 82.4%。另外亦有研究(洪麗玲，2008）針對患者對遠距照護系統之操作層面便利性調查，其結果平均滿意度為 86％，照護成效自覺有用性為 85％。居家型遠距健康照護服務的應用，綜觀國內外實務，仍以偏遠. 地區與個案醫療諮詢為主要應用。另外國內最主要的還是以行政院衛生署自 96 年起推動遠距照護試辦計畫為政策之主導方向(楊文旗等，2008；何定為、賴才雅，2008)，透過醫療照護與資通訊科技的結合應用，發展社區式、居家式、機構式三種遠距照護服務模式，並建立照護資訊整合平台。民眾不論是在社區、住家或照護機構，皆可享受醫護團隊提供的遠距照護服務，並可於照護模式之間轉移，而仍能獲得連續性的照護服務。其主要的計劃內容為建構遠距照護創新模式與建置遠距照護資訊平台，此計畫建置整合式遠距照護服務網絡、制定電子照護記錄制定、開放式遠距生理量測資訊傳輸機制與發展視訊照護創新應用。但是並沒有所謂的具體成效分析與商業收費模式之形成。 15.

(27) 而在台北市之遠距照護服務，整合市府衛生局與社會局、市立聯合醫院及臺北市民間社區服務團體等資源，於 98 年 4 月底對臺北市內湖區、士林區、北投區三區進行試辦「市民健康生活照護試驗驗證服務」，提供市民居家式、社區式和機構式三類之「整合式健康照護服務模式」，在社區端以健康服務中心為服務核心，客服端以聯合醫院為中心，設立 50 個健康服務站，主動提供民眾「預防保健」、「健康生活照護」、「健康諮詢」、「醫療轉介」等服務，以有效的健康管理方式提升市民健康照護能力，藉民眾自我健康照護的功能發揮，達到健康照護「在地化」及「社區化」的目標，提供市民醫療資訊化、照護即時化之服務，提升臺北市民健康生活品質。. 16.

(28) 第六節衛生教育訓練課程應用之相關理論本研究之「整合式遠距健康照護服務模式」其核心為「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」，因此客服人員需要有衛生教育之理念，其教育續練課程之擬定與設計更是重要的規劃重點。本研究探討下列六大觀點之教育理論作為課程擬定之參考架構。一、條件學習論蓋聶(Gagne′, 1977)認為學習理論的任務在於釐清能解釋人類各種學習之複雜性的原理。互動理論強調學習者之認知歷程與環境中學習相關事件的互動，焦點在對學習的任務與教學的關係。而學習是將外在環境中的刺激轉化為習得之新能力所需之資訊處理階段的認知歷程。其認為教學的定義：「以協助人們學習為目的的事業」，舉凡直接影響個體學習的事件都是焦點所在，教學不僅指教導這件事，教學還可以藉由文字材料、圖畫、電視、電腦和其他媒介物來實施。所以教學為一組經過設計以支持內在的學習歷程的外在事件。蓋聶學習條件論(The conditions of learning)之教學原理包括五項教學的基本假設： 1. 教學應事先計劃以促進學生的學習。 2. 教學設計應包括短期與長期的層面之設計。 3. 教學的行動方案應能引導個體的發展，亦即教學應有系統的設計 4. 應運用系統化的方式來進行教學設計：分析學習者需要→發展目標→教學設計→進行教學活動→收集教學成效資料→修訂教學設計。 5. 教學的概念應該是由有關人如何學習的知識中發展出來的。蓋聶(Gagne′, 1977)認為教學的要素需確認將學習之能力（設計實作表現的目標）與選擇適當的教學事件（配合九個學習階段的教學事件）。而發展複雜技能之教學設計應包括(一)程序性的教學設計：(1)確定擬教的技能、(2)把各步驟的動作技能在分析成子技能（part-skills）、(3)確認各個技能隸屬何種類型的能力，寫下各技能與子技能的實作表現具體目標，根據目標做教學計劃。(二)學習階層的教學設計：(1)學習任務分析（learning task analysis），(2) 分析學習者已經具備的技能，確認其起點能力。(3)將擬教技能依五類能力分類，撰寫實作表現之具體目標，提供教學事件來發展教學活動。 17.

(29) 二、社會認知理論 SCT（Social Cognitive Theory , SCT）強調人們和環境間的互動－交互決定論（reciprocal determinism）。大多數的行為理論和社會理論聚焦於個人、社會和環境因素，這些因素決定了個人或團體行為（例如：障礙、賞罰和大眾傳播形塑的社會規範），但SCT(Glanz, 2008)認為人類行為是個人、行為和環境影響的動態交互作用的產物。雖然它認為環境會影響行為，但焦點是在於改變和建構環境以符合人類的目標，除了人類個人能力與環境互動，SCT強調集體行動的人類能力，它能使個人在組織和社會系統一起合作以達成環境改變來造福整個族群。根據Bandura（1997）的說法，公共衛生計畫是有計畫性的保護和促進活動能被視為交互決定論的形式的代表，也被視為尋求控制環境和社會因素，以影響健康行為和健康結果的重要因素。SCT的主要概念可被歸納為五類：（1）行為的心理決定因素，（2）觀察學習，（3）行為的環境決定因素，（4）自我規範，（5）道德解離。其中行為的環境決定因素方面，SCT的交互決定觀點假設：除非環境支持新行為，否則觀察學習將無法導致行為改變。Bandura更進一步提出透過公共政策影響行為的相關機制，第一項是增加誘因動機(incentive)，第二項基本方法是促進措施（facilitation），能誘發新行為或使新行為更易於實行。誘因動機試圖透過內在控制來操縱行為，而促進措施卻是增能（empowering）。另外， SCT強調人類能忍耐短期的負向結果以預期長期正向結果，也就是說不計較行為的立即成本以著眼較長程的目標，這可以透過自我規範（self-regulation）達成。SCT認為自我規範是無法依賴個人的「意志力」，必需藉由獲得具體技巧以管理自己，也就是透過獎賞和促進環境改變來達到目的。Bandura（1997）提出六個達成自我規範的途徑：（1）自我監測（self-monitoring）是個人系統性的觀察自己的行為；（2）設定目標（goal-setting）確認能獲得長期增加的改變；（3）回饋（feedback）是實行的品質和改善過程；（4）自我獎勵（self-reward）是有形或無形獎賞自己的個人規定；（5）自我引導（self-instruction）發生在實行複雜行為之前和期間人們的自我對話；（6）徵求社會支持（enlistment of social support）是個人察覺到人們對能自我控制者的鼓勵。自我規範技巧的教導在SCT的應用相當廣泛。. 18.

(30) 三、訊息處理學習論訊息處理學習論(或信息加工學習論、訊息處理理論)係一種研究認知科學的方法，且認為人類是訊息處理者，解釋人類在環境中，如何經由感官覺察、注意、辨識、轉換、記憶等內在心理活動，以吸收並運用心理知識的歷程（張春興，2004）。當代認知心理學家奈瑟（Neisser,1967）認為：「認知是指轉換、制約、加工、貯存、提取和使用感官輸入的所有過程」。在認知發展上著重於四個重要的機制，分別為策略建構、自動化、類化、編碼，並以四個理論來說明。雖然建立於不同的理論中，但所有的機制皆是共同運作以促成學生認知的成長（施良方，1996）。本世紀五0年代後，計算機科學的蓬勃興起，為心理學家分析和推展心理過程提供了一個重要的工具。因為計算機的出現，使得人們有可能分析人的內部心理狀態和過程。西蒙（H.Simon）等人在五0年代後期發表了一系列論文，以表明可以利用計算機模擬各種心理現象，因而心理學中的許多問題都可以根據信息加工系統予以說明。憑著信息加工模式，能夠把人類於認知和記憶重組的某些推測，用一種類似計算機程序的方式編制出來，這就為研究心理過程和心理結構提供了物質基礎（施良方，1996）。訊息處理學習論是順時代潮流而生的產物，近年來盛行的主要原因是它糾正了多年來行為主義心理學所忽視了的心理學主題－人性，亦即學生本身的特性。訊息處理學習論者，不再將人視為被動的有機類，不再相信可以客觀預測人在情境必然對某刺激做出某種反應，而是人與環境的交互作用中，會主動選擇甚至操縱環境並從中獲取知識，其交互作用則是一個複類的內在活動歷程，亦即指訊息處理歷程。訊息處理論認為教學的主要目的，是使學習者發展並擁有豐富的知識和有效的策略，以便對個人的學習以及跟學習內容相類似的問類做決定。成功的教學必須跟學習者既有的知識基礎相連結，才能促進有效的學習，即基模的活化、發展是教學的主要目標。而在教學上的應用則是advance organizers 的使用，以及運用編碼技巧以利於長期記憶，所以訊息處理論對教育實務的重要性─即確認教學設計必須將輸入刺激，換成有意義的符碼。 Semb、Ellis（1994）指出，一般人認為，學生在考完試之後會開始非常迅速地遺忘他們所學習的東西。事實上，長期記憶的研究類示，大部分我們所遺忘的， 19.

(31) 是在學習之後就已經非常迅速消失了，同理，我們在幾天或幾週後依然能夠成功記住的，在幾年之後可能也同樣不會忘記。若這個說法與實施，代表對於教師相當重要的挑戰(張春興，2004)。訊息處理學習論在教學上的啟示包括。一、在注意力方面：注意力是訊息接收的開始，沒有輸入便沒有訊息可供處理，更遑論輸出，因此教師必須在教學時致力於提供升學生的注意力。二、在編碼方面：訊息輸入經過量的擴充與質的把關後，接著就進行編碼的工作，編碼工作的良窳影響到輸入訊息的貯存與之後的提取，所以是整個訊息處理的核心階段，因此在教學過程中設計適當的教學活動，才能促進輸入訊息轉化成最佳的編碼方式。三、在記憶提取方面：訊息經過適當編碼處理後，如果能透過適當的教學方式，才有機會將長期記憶中的訊息提取出來，則有助於鞏固知識結構的連結性。. 四、成人教育學 1970年代前，成人教育者主要依賴心理學家對學習的瞭解，以此做為實務上的參考。1968年，Knowles從歐洲引進「成人教育學」的概念。成人教育學是以成人學習者及其生活情境為重點。所謂成人教育的意義，美國學者G. D. Darkenwald＆ S. B. Merriam定義為負擔成人社會角色的人所進行的有系統、持續的學習活動，其目的在促進知識、態度、價值和技巧上的改變。另外Courtney(1989)亦說明將成人教育視為一種組織或機構的工作、一種有組織的學習活動、一種專業或科學、與一種民間的社會運動。成人教育學(Knowles,1998)是以對成年學習者的五大前提為基礎： 1.隨著一個人的成熟，其自我概念會從依賴性的人格轉化為一個自我引導的人。 2.成年人所累積的經驗，是一個豐富的學習資源。 3.成年人對學習的準備度，與其社會角色的發展任務息息相關。 4.隨著人的成熟，時間觀點也會出現改變----從知識的未來應用轉變為即時應用，成年人在學習上比較傾向於問題中心，而不是學科中心。 5.成年人受到內在因素的驅使甚於外在因素。而由學者 Knowles(1998)提出目前成人教育的六個核心假設： 1.成人擁有「自我概念」－有自己的看法及主張，瞭解自己的需求，為自己的學習 20.

(32) 負責。 2.成人個體擁有豐富的生活經驗，以豐富其學習內容與教學方法。 3.成人的學習準備與生命階段的發展任務有關。 4.成人學習強調「立即應用」－能立即解決當前生活的問題，學習取向屬「問題中心」（Problem-centered）。 5.成人學習重視「內在動機」－藉由學習增加自尊、自信、自我實現及改善生活品質等。 6.重視個體「學習意識」－學習之前，必先使學習者瞭解要學習什麼，及對其有何助益等。. 五、新人文主義的學習理論新人文主義者認為要促成學習行為的產生，最重要的就是提供各種學習的機會、資源、和學習的材料，基本上，新人文主義者認定成人參與教育活動是自發的，成人能夠決定自己想要的學習內容、成人的學習不能以分數或是考試作為獎勵或處罰的手段。新人文主義的代表性人物是Rogers，他從本身的經驗出發，闡述學習中主動、興趣、自我導向、獨立才是學習的本質。而教育者促進學習的態度因素有：真實：表現真我、沒有虛偽或是矯飾；尊重：信任及接納學習者；同理：敏感地了解學生的學習過程。這三種態度因素能夠使教育者順利地「催化」學習者。羅傑斯(Rogers) 提出「學生中心教育」的觀念，原則是：教育者只能促進學習、非教導學習；學習視出自於自願、自覺有用而學；自我架構只有在放鬆時才能學習，教室的威脅情境有害學習。羅傑斯首創治療關係的理論，構成治療關係的核心條件（the core conditions）包括：「真誠一致（congruence）」、「接納（acceptance）」及「同理心（empathy）」。羅傑斯所謂的「無條件的正向關注」，是指治療師在不受自己對案主思想、感受、行為的判斷或評價的污染之下所付出的關懷。對案主要付出關懷、積極且不含任何私慾的溫情，接納的範圍應擴及案主的感受和態度；從敵意、漠不關心到他的愛情和快樂，都應涵蓋在內。治療師應避免對案主的陳述有所懷疑…而是著眼於信任及導引出更深一層的自我表露和更正不實的陳述。實現這種接納並不容易，治療師必須具有發自內心深處的愛心和能力，無條件地接納案主現在的樣子。 21.

(33) 此外，新人文主義心理學者重視學習者學習的過程，而非成果，就如羅傑斯提出「結合新的並根據不斷的變化鞭策學習，這始終是必須的（車文博，2001）」就是認為有效的學習在於學會學習的過程。所以新人文主義心理學者在教育評鑑上主張採取真正的評估。真正的評估在特徵上可以歸納出以下幾點（王文科， 2003）。首先認為真正的評估的項目應該是該領域代表性的有價值的重要的表現或問題，就像是在科學領域的評估上應該重視執行科學實現而不是記憶不連續的科學事實。第二，評估中的準則應該讓學生與相關人士瞭解，也就是讓參與學習過程者都要瞭解該學習任務的各個向度。第三，強調自我評估的角色，目的在於協助學生發展評估自己工作潛力，修正、重新導正自己的潛能，以及採取評估自己進步情形的新方法。第四，期待學生提出作品，並可以以公開以口頭說明或辯解，由此確定學生是否真正精熟所學。最後，要認可學生的各種學習方式的價值與多元能力。所以，由以上的特徵新人文主義學者提出多項真正評估的方式，包括「觀察本位評估」、「個別檔案記錄評估」、「表現實做評估」（王文科，2003）。本研究之「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」為研究工具核心，因此藉由督導席對於新進人員之「觀察本位評估」、「表現實做評估」內容包含無條件的正向關注個案之態度，資訊系統所記錄之「個別檔案記錄評估」與專業客服人員自我評核，來作為評估「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之品質與服務成效。. 22.

(34) 第三章研究方法為達成研究目的，本研究採準實驗設計(Quasi-Experimentation)，以實驗組、對照組二組，進行前、後、後後測收集量性資料，以「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」為研究工具之核心，輔以觀察記錄與內容分析法(content analysis)來評估服務過程之有效性。. 第一節研究設計一、準實驗設計在人文科學的介入研究中，常因客觀環境、倫理因素等，無法如同自然科學之實驗加以控制所有可能影響實驗結果的因素，必須採用實際可行之設計型式，但仍具有實驗研究法的基本型式來進行。本研究因現實條件的限制(因需要網路基本設備)，無法隨機選取或分派受試者，僅能非隨機依受試者意願分派於不同之實驗處理或情境的設計，所以採用準實驗設計研究法。而準實驗設計與真實驗設計設計的差異，除了不同組別的受試者未使用隨機分派的程序來分發之外，其他均相同。因為本研究設計沒有使用隨機取樣與分派；所以需要使用重複量數之資料分析法，以降低內部效度的威脅。本研究採二組重複測量準實驗設計研究設計，依受試者意願分派，於對照組接受一般就醫程序與衛教過程，實驗組則接受「整合式遠距健康照護服務」模式，以重複測量方式(六、九個月)評估其高血壓控制與居家量測血壓行為之成效；並於九個月時針對實驗組進行接受度與滿意度、付費意願之調查。本研究之控制變項為前測血壓、性別、年齡、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度、血液總膽固醇值(T-CHOL)、血液高密度脂蛋白值(HDL)。自變項為有無介入 (對照組，實驗組)，依變項為平均收縮壓、平均舒張壓、血壓異常次數與居家量測血壓行為。實驗設計模式如下：. 23.

(35) 受試者：二組(立意取樣) 2010/06. 2010/12 T1(6 個月). T0 模式： O1. 2011/03. X. O2. (收集資料時間). T2(9 個月) X. O3. (介入時間) X. (實驗組). ---------------------------------------------------------------------------O4. O5. O6. (對照組). 研究假設之主要模式為，Model 1：未控制任何變項，比較實驗組與對照組之平均血壓值與血壓異常。Model 2：控制前測血壓、年齡、性別、是否抽菸、是否有糖尿病、教育程度等變項後，比較實驗組與對照組之平均血壓值與血壓異常。 Model 3：再加入血液中總膽固醇值、高密度脂蛋白值變項後，比較實驗組與對照組之平均血壓值與血壓異常。而在研究過程中，實驗組利用「整合式遠距健康照護服務模式」之量測血壓次數部分，本研究設定一星期內量測大於10次為參考臨界值(依據2008年衛生署國民健康局建議每天早晚各一次量測血壓)，藉以了解，實驗組中量測血壓次數之多寡與第六個月與第九個月後平均血壓值是否有相關性。另外在研究過程中，低利用率(或血壓異常者)之實驗組，依據參數發送簡訊與call out(客服中心外撥關懷)提醒後，檢驗其居家測量血壓行為是否有所改變。最後，在九個月後，針對實驗組進行認知易用性、認知有用性與服務滿意度與付費意願之調查；並進行相關因子探討。對照組則為接受一般門診標準之衛教流程，門診護士與臨床醫師分別採用面對面與一對一方式向高血壓病人與其陪伴就醫之家屬衛教說明注意事項。衛教內容除說明定時居家量測血壓與藥物遵從性之重要性外，另外針對高血壓之正常值部分加強說明，正常收縮壓應小於130mmHg，正常舒張壓小於85 mmHg，正常血壓不能超過130/85 mmHg。患者應注意控制高血壓的幾項要點：1.戒菸：為改善生活型態中最重要的一項。2.減輕體重：體脂肪過多為形成高血壓最重要因素。3. 節制飲酒。4.限制鹽份：大多數零食的鹽分都相當高，如洋芋片、鹹餅乾，最好少吃。5.改變飲食：選擇少油、少鹽、少糖、高纖食物。6.增加運動量：規律適度的做些有氧運動。7.避免壓力：可選擇禪坐、氣功修身養性，放鬆心情，保持穩定的 24.

(36) 情緒。. 二、內容分析法(content analysis) 內容分析法在許多領域的研究，常透過文獻獲得資料，因此內容分析研究法便有其價值與採用的必要。學者歐用生(1995)綜合各學者定義：「內容分析是透過量化技巧與質的分析，以客觀和系統態度，對文件內容進行研究與分析，藉以推論產生該項文件內容的環境背景，及其意義的一種研究方法」。本研究之「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之成效評估，因其衛教過程與學習過程無法採用量性之資料分析，因此應用內容分析法來評估成效。而且內容分析法可以用於將資料分門別類與量化的任何情況，所以在分析觀察和訪談資料時，非常有價值。本研究之「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」質性分析內容包括觀察本位評估、個別檔案記錄評估與表現實作評估(附錄二)、半開放式問卷調查(附錄三)。「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之客服人員設有督導席一名，小組長二名，其餘值機席九名皆為護理相關背景。觀察本位評估部分，由督導席觀察值機席之知識、態度與行為並寫下觀察記錄。個別檔案記錄評估部分，則由督導席查看值機席登錄個案於資訊平台(PC系統介面)之關懷記錄，是否符合標準程序並給予評語建議。表現實作評估部分，則由督導席或外部長官依據評核表項目給予測試評分。最後針對自我評估部分由客服人員自行填寫半開放式問卷調查。以上收集之書面文件除運用內容分析法外，並輔以個人訪談之描述性撰寫來本研究之「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」效度與過程分析結果。. 三、「遠距專業客服電話衛教諮詢服務」遠距專業客服電話衛教諮詢服務」之理念與標準服務流程 (一) 衛教訓練課程規劃理念而本研究以「台北市整合式遠距健康照護服務模式」為基礎試圖建立高血壓之自我健康管理照護模式，此電話衛教諮詢模式主要參考符合 Bandura（1997）的論述。 Bandura（1997）針對社會認知理論更進一步提出，透過公共政策影響行為的相關機制，第一項是增加誘因動機，第二項基本方法是促進措施（facilitation），能誘發新行為或使新行為更易於實行。誘因動機試圖透過內在控制來操縱行為，而 25.