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運用危機理論探討家庭照顧者安置老人於長期照護機構之經驗; Applying the Crisis Theory to explore family caregivers’ experiences of placing the elderly in long-term care facilities

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Academic year: 2021

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(1)中國醫藥大學護理學系碩士班 碩士論文. 運用危機理論探討家庭照顧者安置老人於 長期照護機構之經驗 Applying the Crisis Theory to explore family caregivers’ experiences of placing the elderly in long-term care facilities. 研究生:陳依敏. 指導教授:陳玉敏副教授. 中華民國 98 年 07 月.

(2) 誌謝 首先,感謝我的指導教授陳玉敏老師盡心盡力的指導,尤其是用字遣詞部份, 常讓她頭疼不已,非常感激她付出許多心力及精神,且犧牲假期指導我的碩士論文,讓 我能在兩年的研究所生涯順利畢業。另外,也感謝我的口試委員,中臺科技大學的林夷 真主任,以及台中護專的曾月霞副教授,細心提供寶貴意見,並也鼓勵我,讓我能堅持 完成論文。同時也感謝我的家人,忍受我的脾氣,常常因為論文的壓力,讓我無法靜下 心與家人溝通,而造成彼此的摩擦及不愉快,謝謝你們體諒我的處境,也給我極大的心 理支持。另外,也感謝我的先生,讓我不必擔憂經濟的負擔,也謝謝他時常用言語激勵 我,督促我的論文,讓我未延遲論文期限。並也謝謝彰化基督教醫院的素猜督導、適芬 護理長,以及高仁愛病房的同事們,給我打氣及幫忙,讓我能碩士畢業後立即歸隊。最 後,感謝彰化市的三家照護機構之主管,願意讓我進入機構收案,並且提供許多的幫助 及協調,讓我收案過程順利,完成論文。. 再次感謝在我研究所的兩年生涯中,所有幫助過我的人。誠心的跟你們說:謝謝 你們一切的協助及幫忙,我會永遠謹記在心!感謝你們!. 於 2009.7.28 陳依敏. I.

(3) 摘要 本研究目的為以 Hoff 的危機理論為架構,探討家庭照顧者將老人安置於長期照護 機構過程中的經驗。採質性研究法,以立意取樣選取三家長期照護機構共 19 位老人的 家屬。訪談資料乃依據 Tesch 所建議之分析步驟進行內容分析,並以危機理論做為分析 架構,包括危機來源、個人危機表現、危機結果三個面向。關於危機來源部份,可分為 情境來源、轉化狀態來源和文化及社會架構來源。有關個人的危機表現,包括面對現實 情境的無能為力及無奈、親情難割離的不捨情緒、期待機構安置可使老人獲得妥善的專 業照護、對機構安置的抉擇之不確定感。當老人安置在機構後的危機結果包含正、負向。 正向危機結果為家庭成員與老人互動頻率增加、肯定老人在機構獲得比在家更佳的照護 品質、照顧負擔緩解的輕鬆感、閒暇時間增加。負向危機結果則為對老人在機構的生活 懷著不確定感而感到擔憂、不滿機構的照護品質、虧欠老人的愧疚感、家庭成員對分擔 機構費用的計較。藉由此研究結果可使健康照護人員了解家庭照顧者的安置經驗,進而 提供照護對象情緒支持及實質協助,以維持其家庭系統的持續性,方能促成家庭成員參 與老人在機構的照顧,以提升老人的身心適應及照護品質。. 關鍵字:家庭照顧者、老人、長期照護、危機理論. II.

(4) Abstract The purpose of this study was to apply the Crisis Theory to explore family caregivers’ experiences of placing the elderly in long-term care facilities. Qualitative research with in-depth interview was used. Purposive sampling was performed to recruit nineteen family caregivers from three long-term care facilities. Data were analyzed according to the data analyzing steps proposed by Tesch. The major structures of Crisis Theory was used as a framework to guide the analysis, including crisis origins, personal crisis manifestations, and crisis outcomes. Crisis origins included: situational origins, transitional state origins, and cultural and social-structural origins. Personal crisis manifestations included helpless and compromises from the real life context, reluctance of the detachment of kinship, looking forward to elders acquiring the optimum professional care in the facilities, and uncertainty regarding placement decision. After placing elders in long-term care facilities, crisis outcomes consisted of positive and negative dimensions. Positive outcomes included higher frequency of interaction between family members and elders, affirmation of better elderly care quality, relaxation from alleviating care burden, and increase in leisure times. On the other hand, worry about elders of uncertainty living in the facilities, dissatisfaction with the quality of facility care, guilty feelings toward elders, and argument regarding institution fee within family members were negative outcomes. The findings of this study could enable health professionals to understand family caregivers’ experiences of placement, and provide. III.

(5) emotional support and substantive help to their clients’. Health professionals could maintain the continuity of family system and facilitate family members participating elders’ care to promote physical and psychological adaption as well as quality of care of elders in the facilities.. Key word: family caregiver, elderly, long-term care, crisis theory. IV.

(6) 目錄 誌謝…………………………………………………………………………..Ⅰ 中文摘要………………………………………………………………..……Ⅱ 英文摘要………………………………………………………………..……Ⅲ 目錄…………………………………………………………………………..Ⅴ 第一章 緒論 第一節 研究背景與重要性…………………………….………………1 第二節 研究目的………………………………………….……………5 第三節 名詞界定…………………………………….…………………5 第二章 文獻查證 第一節 危機理論……………………………………….………………6 第二節 老人家庭照顧之衝擊……………………………...…………..10 第三節 安置老人於機構的決策過程.....................................................13 第四節 安置老人於機構後家庭照顧者的衝擊及適應.........................16 第三章 研究方法 第一節 研究設計.....................................................................................21 第二節 研究對象.....................................................................................21 第三節 資料收集與分析.........................................................................22 第四節 研究之信賴價值度.....................................................................24. V.

(7) 第五節 研究倫理.....................................................................................27 第四章 研究結果 第一節 個案描述.......................................................................................29 第二節 研究發現-類別及編碼..................................................................34 第三節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機來源...................36 第四節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機表現...................46 第五節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機結果...................51 第五章 討論 第一節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機來源...................61 第二節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機表現...................66 第三節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機結果...................68 第六章 結論與建議 第一節 結論...............................................................................................74 第二節 研究限制.......................................................................................74 第三節 研究應用與建議...........................................................................75 參考文獻.................................................................................. ..........................77 附錄一 研究同意書...........................................................................................94 附錄二 研究問卷...............................................................................................95 附錄三 人體試驗計畫同意書...........................................................................98. VI.

(8) 圖表目錄 表一 個案基本資料...........................................................................................30 表二 個案基本屬性分佈...................................................................................31 表三 老人基本資料...........................................................................................32 表四 老人基本屬性分佈...................................................................................33 表五 以危機理論架構分析家庭照顧者安置老人於機構的經驗之類別、次類 別及編碼.............................................................................................................35. VII.

(9) 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與重要性 人類平均壽命延長,人口結構快速老化,高齡化社會是目前全世界面臨的共通議 題。我國在 1993 年正式邁入老人國,老年人口突破總人口數的 7%。隨著逐年增加,截 至 2008 年 7 月底,老年人口數已佔總人數的 10.31%,且老人的平均壽命及平均餘命也 隨之延長(內政部統計處,2008)。隨著老化社會的現象,需警覺到老化過程中衍伸的 慢性退化性疾病,以及可能面臨到身體失能等健康問題。國民健康局(2008)在 2007 年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」發現,有 88.7%的老人自述至少罹患一項 確定診斷之慢性病,而有 51.3%的老人有三項以上的慢性病。內政部社會司(2007)在 台灣地區長期照顧服務需求人口調查指出,在 2007 年底前,推估每十位老人就有一位 是失能者,而重度失能者占達 59.6%的比率。因此,老人慢性病所引發身體活動功能障 礙其長期照護的管理是刻不容緩的議題。 中國人在儒家孝養的社會觀念「知為人子者,然後可以為人」、「以己之所有盡事 其親,孝之至也」 (葉、楊,2008) ,以及佛教以父母為重的孝道文化薰陶下,照顧至親 乃是根深蒂固、天經地義的家庭傳統。內政部統計處(2005)台灣老人狀況調查指出, 老人同住人口家庭組成情形以三代同堂為主,佔 37.87%,其次為兩代同堂或是與配偶 (同居人)同住,各佔 22.49%及 22.20%。當被問到自認為理想的生活方式時,近 60 %老人表示與子女同住(含配偶、子女配偶及孫子女)為最佳選擇,僅有 0.96%的老人 可以接受住在安養、養護機構或護理之家。對於未來住進長期照護機構的意願,66.85. 1.

(10) %的老人表示不願意,即便健康不佳需住進養護機構或護理之家,仍有 46.39%表達不 願意。因此,家庭在老人長期照護中扮演舉足輕重的角色。對於台灣老人或是家屬而言, 東方文化注重的家庭和諧完整以及血脈相連的牽掛,促使長者照顧多以家庭照護為優先 考量(陳、吳,2006)。然而,隨著工業化及都市化的快速發展,社會經濟結構變遷, 人力資源需求提增,已不再是過去「男主外,女主內」的家庭角色分工模式,加上現今 台灣社會嚴重少子化情形,使得分擔照顧人力的輪替性不足,家屬無法提供老人完善的 家庭照護品質,而不得不將老人送進長期照護機構。 除人力不足外,另一方面許多研究指出長期照顧功能障礙的老人,對家庭照顧者 而言,最主要的感受是面臨壓力及負擔。照顧壓力的程度受到老人依賴程度影響(Yeh, Johnson, & Wang, 2002) ,往往需要投入不少精神及體力照顧老人,而長期下來承受身、 心、社會各方面沉重負荷(林、白,2006;孫、陳、邱,2006;洪、賴、許,2004;許、 邱,2004;邱、許、吳,2002;黃、張,2006;陳、陳、陳、徐,2005;Almberg, Grafstrom, Krichbaum, & Winblad, 2000; Kao & McHugh, 2004; Lichtenberg, 2007; Majerovitz, 2007; Yeh et al., 2002),家庭照顧者對長期照護機構的使用意願,也常因沉重的照顧負荷而增 加(陳、吳,2006;Aneshensel, Pearlin, Mulln, Zarit, & Whitlatch, 1995)。而在決定將老 人送至機構與否的過程中,壓力、痛苦及衝突的交錯情緒,也常會油然而生(Berg-Klug & Forbes-Thompson, 2008; Butcher, Holkup, Park, & Maas, 2001; Iecovich, 2000; Kao & Stuifbergen, 1999; Kellett, 1999; Lichtenberg, 2007; Penrod & Dellasega, 2001; Strang, Koop, Dupuis-Blanchard, Nordstrom, & Thompson, 2006) ,當抉擇安置老人於機構時,容易促成. 2.

(11) 家庭危機的發生(Andersson, Pettersson, & Sidenvall, 2007) 。然而,老人安置在機構後, 雖然少數研究指出家庭照顧者因隨著照顧重擔的減輕,會感到解脫、放鬆,並重新定位 自己的角色,以面對新的處境(王、陳,2004;Andersson et al., 2007; King, Collins, Given, & Vredevooged, 1991; Liken, 2001) 。但多數文獻提到家庭照顧者在將老人安置於機構 後,會出現矛盾、罪惡、傷心、羞愧等感受(黃、張,2006;Kellet, 1999; Lichtenberg, 2007; Majerovitz, 2007; Park, Butcher, & Maas, 2004; Penrod & Dellasega, 2001; Strang et al., 2006; Voutilainen, Backman, Isola, & Laukkala, 2006) 。另有學者指出,家庭成員會因而減 少探視老人(Gaualer, Anderson, Zarit, & Pearlin, 2004; Voutilainen, Backman, Isola, & Laukkala, 2006) ,或因受到內心衝突痛苦,會增加探視老人以減輕自己的罪惡感(Strang et al., 2006) 。Port 等人(2003)提到當家屬無法投入參與照顧,會影響老人在機構中的 生活品質。而對於家庭照顧者而言,面臨角色的轉折調適是最困難及具不確定感 (Friedemann, Montgomery, Rice, & Farrell, 1999; Lichtenberg, 2007; Strang, et al., 2006),在這樣的處境下,易使家庭照顧者陷入危機當中(Lichtenberg, 2007)。由以上 得知,家庭照顧者長時間照顧依賴性高的老人,身、心的疲憊負荷,會促成家庭照顧者 選擇將老人送至長期機構的照護,然而,家庭照顧者從決定、等待至老人進入機構的過 程中,持續承受既衝突又矛盾的痛苦情緒,每一個環節都可能會促成危機的發生。 危機是指當壓力已經超過個人能力所能應付,無法用過去習慣的方式解決問題, 會有極度焦慮、功能無法發揮及混亂的行為出現(Delaune & Ladner, 2002)。危機理論 (crisis theory)著重整體性瞭解危機發生來源、個人對事件感受、因應方法以及最終的. 3.

(12) 結果(Hoff, 2001) 。危機理論曾經被運用在臨床實務上,引導不同的照護情境,如產婦 經歷嬰兒猝死(Lowman, 1979) 、社區健康中心護理人員面臨經濟短缺(Patrick, 1979)、 可能會被留級的學生(Nelson, 1994) 、家屬安置失智老人於機構(Liken, 2001) 、暴力倖 存者(Horne, 2003)其危機經歷過程。並也有學者以危機理論為研究架構,探討危機發 生的處置,研究對象包括乳癌患者(Youssef, 1984) 、早產兒父母(Beaton, 1984; Eriksson & Pehrsson, 2002) 、重症孩童的父母(LaMontagne, Johnson, & Hepworth, 1995) 、癌症兒 童之父母(Hendericks-Ferguson, 2000)、末期腎臟病患(Siegal, Calsyn, & Cuddihee, 1987) 、精神病患者(McGuire, 1988) 、承受壓力的民眾(Holahan & Moos, 1990) 、重症 病患的家屬(Woolley, 1990)、接受家人安樂死的親屬(Beder, 1998),這些研究結果均 支持危機處置的重要性,以及藉由適切的危機照護及資源運用,可有效地使危機消除, 幫助個案重獲身心平衡,並促進人際關係的整合。 危機處置不只可以幫助個人回復平衡,且可預防危機負面結果及增強個人成熟發 展(Hoff, 2001)。Polit 和 Beck(2008)提到運用理論有助於將現象之間的相互關聯提 供系統性的解釋,並有明確的概念基礎引導調查及詮釋所獲得的資訊。因此,本研究以 危機理論為研究架構,採用質性研究法探究家屬將老人安置於機構過程中的經驗,包括 決定老人安置在機構的因素、決定安置老人在機構當時的感受,以及安置過後的因應及 調適。家庭關係間的情感依賴及支持,對於老人在機構的生活調適影響極大。希望藉由 此研究能使健康照護人員日後在遇到相同情境時,能以家庭整體之危機照護,協助家庭 網絡的調整,引導與協調家庭成員共同參與老人在機構生活之照護,才能維持老人親情. 4.

(13) 間的緊密互動,並參與照顧,達成家庭完整及功能持續,以提升老人在機構中的身心適 應,進而提升照護品質。. 第二節 研究目的 本研究目的為運用危機理論探討: 1. 家屬決定將老人安置於長期照護機構的因素。 2. 家屬決定安置老人在長期照護機構當時的經驗及感受。 3. 家屬安置老人在長期照護機構過後的結果。. 第三節 名詞界定 1. 長期照護機構:機構式照護類型包括護理之家、養護機構、安養機構及榮民之家, 其服務對象為因某些疾病因素或因疾病引起失能狀況而需依賴他人協助完成基本日 常生活照顧者,由機構負責住民一切日常生活之所需,服務內容主要包括醫療、護 理、復健、個人生活照顧及社會性服務等(宋,2008)。 2. 老人:指六十五歲及以上者。 3. 家庭照顧者:指老人仍住在家中時,負責其大部分的基本日常生活照顧,為家庭中 花費最多時間照護的親屬。 4. 危機:是指由於受到情境、轉化狀態或社會文化因素影響所引起的急性情緒混亂, 且導致個人無法用過去有效的問題解決方法因應(Hoff, 2001)。. 5.

(14) 第二章. 文獻查證. 依據本研究目的,文獻查證包括四大部分:(一)危機理論,(二)老人家庭照顧 之衝擊, (三)安置老人於機構的決策過程, (四)安置老人於機構後家庭照顧者的衝擊 及適應。以下分別敘述:. 第一節 危機理論 危機理論是整合心理學、社會學、精神醫學及社區預防醫學的跨學科理論(Aguilera, 1994; Hoff, 2001) 。Lindemann 是首先提出危機概念架構者,並著重在情緒危機方面。他 認為生命過程中會發生一些不可避免的事件,這些事件會使個人處在危險情境中,讓人 感到壓力及情緒緊張,並出現一連串的因應機制去控制情境,但是當危險仍舊無法解決 時,會造成更多功能的持續損傷(Aguilera, 1994)。Caplan(1961)延續 Lindemann 的 理論架構,提出危機的發展過程,並建議危機處置之技巧,著重維持個人生理、心理、 社會三態的平衡,避免危機的發生及預防破壞性的結果。Caplan 的理論架構,是奠定日 後學者以此危機概念衍伸發展之基石。其中以 Aguilera(1994)及 Hoff(2001)的危機 理論較常被運用在臨床層面。Aguilera(1994)的危機理論著重解決危機問題之處置方 法,並提出會影響壓力情境及問題解決的三個平衡因子,包含個人對壓力事件的感受、 可利用的情境支持以及個人的因應機轉。這些平衡因子的強弱影響危機是否產生,如果 缺乏一個或多於一個以上的平衡因子,會導致問題無法解決,使失衡狀態持續,因而產 生危機,個人會出現極度焦慮、身心崩潰的負向反應。反之,平衡因子若充足,則能有 效應付問題,不會發生危機,視為正向的結果。Aguilera 提出的問題解決方法之目標為. 6.

(15) 個人能尋求協助,以重新建立情緒平衡狀態,而回復到危機前或更好之程度。另一位學 者 Hoff(2001)所發表的動態性危機理論,其重心在了解危機從一開始到結束的危機經 驗。Hoff 強調即使危機已經發生,但可能會有正、負向之結果。正向的結果會使個人成 熟發展,負向結果則會使身心持續混亂,最終功能瓦解等。這兩位危機理論學者對危機 發生之後的結果,提出不同看法。Aguilera 認為只要危機發生,視為不可逆的負面結果。 Hoff 則認為人可能在危機過程中受到激發,尋求新的解決方法,最終朝向成熟發展之正 向結果。Hoff 的危機理論對危機過程發展提出整體的詳述,有助於臨床照護人員依個人 不同的危機因應,提供個別化的照護資源以符合需求,促進個案往正向發展之結果。故 本研究以 Hoff 的危機理論為架構,探討家屬安置老人於長期照護機構之經驗,期藉此 可全盤瞭解安置過程當中家屬的感受及因應調適。 Hoff(2001)認為人的生命歷程中,總不免會經歷不同的壓力事件或突發狀況, 而引起個人情緒急劇混亂。但這些事件的本身,不一定會導致危機發生,可能加上其他 因素促成,例如受到不同文化背景因素、個人價值觀、社會支持等,當這些因素相加連, 個人會感到極度壓力及緊張,危機因而一促即發。但人不會永遠處在危機中,危機有時 限性,最終會結束,其結果可能會是危險或是機會。危機照護目標在於事先了解即將發 生的危險事件,並提早做預防準備,以避免危機的發展,及促成個人心理社會的成熟發 展。特別是在現代的照護觀念強調預防勝於治療之準則,健康照護人員若能在危機發生 之前,清楚明瞭危機開始的過程,予適當介入處置,可提升達成危機照護之理想目標。 以下針對 Hoff 的危機理論中,其危機來源、個人的危機表現以及危機結果,依序說明。. 7.

(16) 一、危機來源:來源是指危機的根源,亦指其現象的開始。當個人開始感到壓力 及困境時,可能會促使危機發生,所以要去審視是哪些來源造成危機的生。危機來源分 為情境來源、轉化狀態來源,及文化及社會架構來源三方面。在情境來源方面,其包括 三個因素,分別為環境或物質因素,如意外、災難等;其次為個人或身體因素,如致命 疾病、心臟病、意外或疾病導致的肢體缺失、毀容等;以及第三個為人際間或社會因素, 如離婚、失去摯愛等。而情境來源常是無法預測,因此個人往往無法事先做預防準備。 第二個方面為轉化狀態來源,又分為普遍性及非普遍性兩種類型。普遍性意指人生發展 階段中必經歷的危機。每個人在各自特別發展階段時,易遭受獨特壓力源,且需要完成 各自的任務挑戰,若任務失敗,會阻礙個人成長。在此轉化狀態常會面臨到自我角色、 身體心像、性別特徵等之轉變,此刻會使內心感到慌張及慌亂,因此需要他人支持及資 源協助,當成功完成階段性任務,會使個人感受到自我控制及目標達成。反之,若未能 獲得相關資源等,其發展過程會受到壓迫及混亂,而影響未來負向的成長過程。另一種 類型為非普遍性,是指轉化狀態的轉折點,與普遍性轉化狀態來源的差別是,非每個人 皆會經歷,例如由學生畢業後踏入職場的角色改變、或是踏入婚姻轉為家庭主婦之角 色,遷移居所、工作退休等。不過,這兩種的轉化狀態來源常伴隨生命歷程,並且會影 響危機結果是趨向正向或負向。最後是文化及社會架構來源,此類危機來源源自於所處 的文化價值及社會架構,例如工作的失去,是因性別、種族、年齡或身障之歧視等,此 項危機來源常無法單純僅以自己的行動解除(Hoff, 2001)。 二、個人的危機表現:當危機發生後,個人會出現對壓力事件的主觀感受,包括. 8.

(17) 情緒及身體、認知、行為各方面的改變。當出現這些變化,此時若有他人支援協助,可 避免負向的危機結果。首先為情緒及身體的反應,常見的反應為嚴重的情緒創傷,如高 度焦慮及緊張;失落或空虛的感受,尤其是當失去健康的身體及其他物質、自尊及社交 關係受到威脅時;害怕、生氣,通常是因失去自我控制感所出現的反應,如無法掌控生 活,或是有意義他人離去的感受;罪惡及困窘,這些常為在生氣之後出現的反應,尤其 是發生自認為不可原諒之事;羞愧,例如當自己被所愛的人暴力虐待的情緒反應。其次 為認知反應,包含個人對事件的想法、知覺及解釋。因嚴重的情緒創傷會衝擊到人的知 覺及思考過程,會把注意力放在令個人極震驚和痛苦的感受,且焦點著重放在零碎事 項,而干擾平常記憶及理解模式,無法對問題做判斷及處理。隨著焦慮越加提升,認知 功能則會越加混亂,更無法解決問題,不過當危機解除時,認知功能會快速回歸正常。 最後,第三個為行為反應,行為反應是因受到情緒、認知反應所影響,最明顯的是無法 再擔任過去的角色職務,如無法再繼續工作或專心讀書等,有些則是社交行為上的改 變,個人不再與社會互動,拒絕他人協助及接觸等,或是出現心理感受與言語行為表現 不一致的情形(Hoff, 2001)。 三、危機結果:當一連串的危機過程下來,個人會去採取行動以減輕痛苦,可能 會出現正向或負向的危機結果。個人可能會回到危機之前的狀態,當問題能有效的解 決,可能是因受到個人足夠的內在強度、價值及社會支持,或是在危機經驗中找到新的 資源及問題解決法,使個人在這當中成熟發展,此危機的結果則為正向。相反地,當個 人缺乏積極的問題解決法,焦慮無法緩解時,會出現破壞及退化性行為,如退縮、猜疑、. 9.

(18) 憂鬱等情形,最後甚至發生心理或精神疾病,形成負向的危機結果(Hoff, 2001)。 綜合以上得知,危機會影響個人身、心、社會各方面的平衡,而危機來源及個人 的危機表現,會相互影響危機狀態的持續及危機最終不同的結果,影響人生不同的轉 折。Hoff(2001)認為臨床健康照護人員若能了解個人經歷的危機過程,可預防危機的 發生,並使個人返回身心整體之平衡成長,是為最理想之照護目標。. 第二節 老人家庭照顧之衝擊 老化是每個人生命的最後階段,也是每個家庭必經的過程(許,2000) 。人在邁入 老年期,生理及認知功能會逐漸退化,且隨著年紀增長,慢性病及失能的發生率會增加 (Townsend, 2008) 。而慢性病的多寡,也與失能程度成正比例提高(Bauer & Nay, 2003; Guccione et al., 1994) 。因此,成為老人社會的台灣,失能慢性病老人的照顧是不可忽視 的一環。家庭照顧對於老人生活的品質具關鍵核心(王、何、呂、葉,2007;邱等,2002) , 老人出現依賴需求時,需要家屬能提供相關的知識及技能照護(呂,2005;許,2001; 劉、蘇、謝,1998;Hung, Liu, Hung, & Kuo, 2003; Townsend, 2008) 。此時,家屬即成為 照顧者的角色,承擔照顧重任(Redmond, 2008)。 家屬通常不會認為自己是照顧者角色,只是在做到配偶,或兒女應該盡的職務(Hill, 2008)。國內針對家庭照顧者研究發現,配偶、子女及媳婦(林、徐、姚、吳,1999; 林、歐、吳,1997;高、盧、葉、劉,1999;邱、陳、陳,2004;陳、吳,2006;陳等, 2005;Kao & McHugh, 2004)為主要的家庭照顧者。長久的照顧壓力下,會使家屬感到 沉重負荷,難以支撐下去。Etters, Goodall及 Harrison(2008)提到,照顧負荷會受到社. 10.

(19) 會環境因素以及親屬間的關係影響。此外,隨著老人失能程度的嚴重性,照顧負荷也隨 之增加(Almberg et al., 2000; Okamoto, Hasebe, & Harasawa, 2007) 。Hill(2008)指出家 屬在照顧過程中,健康會逐漸消損,最終可致身心耗竭。因此,家屬照顧老人的過程中, 所承擔的不僅是身體的疲乏痛苦,更是意志力長期的消磨。 照顧負荷,指在照顧期間,經歷生理、心理、情緒、社會及經濟的壓力源,因而 出現的各方面感受(Kasuya, Polgar-Bailey, & Takeuchi, 2000) 。國內、外針對照顧者的研 究中,發現皆有類似的照顧負荷(呂,2005;林、白,2006;孫等,2006;洪等,2004; 許、邱,2004;邱等,2002;陳、吳,2006;陳等,2005;Alspaugh, Stephens, Townsend, Zarit, & Greene, 1999; Boland & Sims, 1996; Bower, 1987; Dellasega, 1990; Dennis, O’Rourke, Lewis, Sharpe, & Warlow, 1998; Etters et al., 2008; Garity, 2006; Kao & McHugh, 2004; Mannion, 2008; McFall &Miller, 1992; Redmond, 2008; Rinaldi et al., 2005; Rowles & High, 1996; Sansoni, Vellone, & Piras, 2004; Szabo & Strang, 1999; Zabalegui et al., 2008)。在生理方面,因長久照顧老人翻身、清潔、協助沐浴等工作內容,開始出現一 些健康問題,常見主訴有頭痛、緊張、失眠、體重減輕或增加,以及不正常的嗜睡情況, 或是使原先存在的疾病加速惡化。心理方面,因對照顧責任的使命感、家人責任分工不 均,以及長期照顧下導致的疲憊不堪,會感到心力交瘁、沮喪、失落、無力、委屈無奈、 孤單、罪惡感、焦慮,及出現憂鬱情形等。社會文化方面,面對家庭照顧責任及工作職 責兩方困境和角色衝突,以及照顧時間的佔據,使社交、休閒活動減少。最後在經濟方 面,長期的醫療保險開銷,或是決定專心照顧老人而辭去工作,皆會影響家屬的經濟負. 11.

(20) 擔。邱等人(2002)回顧國內家庭照顧者研究文獻統整發現,多數的家屬以心理負荷及 社交方面的負荷感到最為嚴重。 性別也會影響照護的關係及照顧的負荷程度(Etters et al., 2008) 。大部份的家庭照 顧者以女性角色居多(Majerovitz, 2007; Okamoto et al., 2007; Voutilainen et al., 2006; Zabalegui et al., 2008)。研究發現,男、女性對照顧負荷感受會有不同,男性照顧者通 常會缺乏正向的看法,需要社會的支持,女性照顧者則是身體功能及心理上出現問題 (Almberg, Jannsson, Grafstrom, & Winblad, 1998)。也有類似研究發現女性的健康問題 及憂鬱情形會高於男性(Almberg et al., 1998; Gallicchio, Siddiqi, Langenberg, & Baumgarten, 2002; Mannion, 2008)。邱等(2002)統整過去十年的文獻發現,台灣的家 庭主要照顧者以女性為主,因此也承擔較多的壓力及負荷。不過,洪等(2004)瀏灠過 去國內失能老人的家庭相關文獻,發現當家庭照顧者為男性時,對家庭會是比較大的負 面程度,推測可能是台灣男性具有權威及決策者的角色,少處理家庭事務及照顧家人, 會使在照顧角色之擔任,感到困難及不適應。 當照顧困難處境持續存在並未得到解決(Neufeld & Harrison, 2003),如再加上社 會支持及資源缺乏時(Almberg, Grafstrom, & Winblad, 1997) ,家庭衝突隨即產生。此時, 家庭照顧者會嚐試去應付壓力及負荷,當缺少足夠的社會支持援助時,照顧者會出現失 去控制、無能的感受(Johnson, 1990; Lundh, Sandberg, & Nolan, 2000) ,而這些感受會影 響家屬提早將老人移置到長期照顧機構之決定(Etters et al., 2008; Gaugler, Leach, Clay, & Newcomer, 2004; Hosaka & Sugiyama, 2003)。許多其他學者亦指出家庭照顧者的問題及. 12.

(21) 處境,可以預測老人送至機構的可能性(Okamoto et al., 2007; Pillemer & Suitor, 2006; Tsuji, Whalen, & Finucance, 1995)。 以上所知,家庭照顧者在照顧慢性病失能老人,承受身、心、社會、經濟各方面 的折磨及耗損,性別差異也會影響照顧責任壓力感受有所不同。當家庭照顧者無法繼續 負荷此負擔,其所採取解決照顧困境的策略,常會考慮以機構式照護做為老人長期照護 之選擇。當從原先的家庭照顧到不得不選擇機構照顧時,照顧者面對自我內心交戰及矛 盾衝突,常感到痛苦萬分,而陷入危機情境。. 第三節 安置老人於機構的決策過程 對家庭照顧者而言,在萬不得已下,必須放手將老人轉由長期照護機構人員照護, 而在決定將老人安置於機構的這段時間的過程往往讓他們備受煎熬(Almberg et al., 1997; Butcher et al., 2001)。從決定至機構的等待過程,家庭照顧者會面臨許多不同以往的壓 力、道德衝突,並且會出現情緒混亂、生氣、失落、罪惡等痛苦的情緒(Bauer & Nay, 2003; Iecovich, 2000; Penrod & Dellasega, 2001),這會使照顧者感到危機的發生,並難以掌控 (Strang et al., 2006; Szabo & Strang, 1999) 。McAuley, Travis 及 Safewright(1997)指出, 不論對家庭照顧者或是老人而言,決定機構照護之選擇是件重大的事件,而家庭照顧者 本身也認為是最困難之決定(Farran, 2002)。Lundh 等人(2000)的研究發現,家屬通 常是在缺乏完善計劃及專業人員的指引下進行機構安置的決策過程,而使得家屬在安置 老人於機構的決策過程中,出現極劇複雜的心理糾葛反應,並產生負向的情緒感受,其 中以無力感和即將與家人分離的空虛感,為最強烈之感受。. 13.

(22) 黃及張(2006)指出家屬在決策過程中,同時經歷情感面及現實面的兩大壓力, 在情感面的壓力方面,多數家屬會認為是在不得已、非預期下的選擇,並感到羞愧、罪 惡感之未善盡孝道責任與現實考量之兩難;而另一現實面之壓力,則是對於機構的可供 選擇有限、尋求相關資源不足、照護品質、經濟考量等,使家屬對於機構的選擇感到困 難。Nolan 等人(1996)也指出家庭的主要照顧者對於將老人安置於長期照護機構,其 負向衝擊是高於其他家人的兩倍。對於家庭主要照顧者而言,最困難的事實是,要去接 受自己所愛的人有進入長期照護機構之需求,這使其不僅要經歷情緒上的衝擊,而最重 要的影響面是必須放棄照顧者的角色(Dellasega & Nolan, 1997) 。而機構化的照護決定, 常會使家屬擔負社會所標籤的失敗觀感,進而造成老人及家屬對照護機構的排斥情緒 (Zarit & Whitlach, 1992)。 Strang 等人(2006)探討 29 位家庭照顧者安置老人於機構的等待及變遷過程,並 將家庭照顧者在等待機構安置的經驗歸類出四個主題。第一個主題為,當家庭照顧者決 定將老人安置於機構時,危機即便開始,此感受獲得許多家庭照顧者的強烈共鳴,並也 表達當自己在下此決策時,通常內心的感受是相當地不情願。而其次主題為,家庭照顧 者希望於決定安置老人於機構照護時,能立即進住機構,以減少家屬及老人等待的時 間。第三個主題是,家庭照顧者對此時的處境會產生失控、勢不可擋的感受,並且會藉 由觀察機構的環境及品質,以保有對此情境的控制感。最後主題為,家庭照顧者會受到 過去與老人的關係,而影響對目前照護情境的感受,因而,當家庭照顧者及老人對機構 的安置選擇不一致時,會使家庭照顧者面臨更多、更複雜的問題。因此可知,家庭照顧. 14.

(23) 者在安置老人於機構的決策過程中充滿著不確定、失控之感受,同時會盡能力想去維持 及掌控情境,也因而造成在現實的情境中感到艱辛困難。 Penrod 及 Dellasega(2001)探究家庭照顧者於做抉擇及安置老人於機構的經驗, 發現共有六個階段。其中在第二個階段是有關安置機構的抉擇,起初,家庭照顧者會立 即有短暫的緩解之感受,但是內心卻也知道,未來有更多艱辛的路要走,因此他們會盡 量努力去對安置機構的決策保持正向的想法,尤其是當老人的健康狀況難以預測時,會 更加支持他們對機構安置的選擇。當決定機構照護後,家庭照顧者會立即尋找適當的照 顧機構,但在尋找機構的過程中,家庭照顧者會感到資源的缺乏及獲得極少的支持,而 此刻也必需同時地扮演照顧者、尋求者、掌管自己的多種角色。然而此時,家庭照顧者 可能亦會面臨照護機構床位的不足以及費用的限制之考量。此外,對於家庭照顧者而 言,安置老人於機構是為長期或僅是短暫,也會讓他們感到矛盾不已。 家庭照顧者在安置老人於機構的決策過程中,正、負向的情緒交錯其中。Davies (2005)的質性研究調查家屬在決定安置老人於機構的經驗中,歸類出五個主題:(1) 在做決定的當時,有部分的家屬感到需立即下決定,因為以符合、隱藏自己所期待將老 人安置於機構內,而感到壓力。但也有部分的家屬並不覺得處在壓力下,會覺得在做自 己期待要做的事,並也做好準備; (2)資源方面,部分的家屬認為在照顧老人時,缺乏 相關的資訊而不知如何扮演自己及照顧者的角色。不過也有家屬表示,知道如何取得有 用的資源,適當地扮演其角色; (3)在與健康照護人員的互動層面,有些家庭成員會覺 得與照護人員之間存有障礙,但是也有一些家屬自覺可以與其維持良好互動,並確保老. 15.

(24) 人獲得最佳的照護; (4)在安置老人於機構的決定之感受方面,部分家屬提到會有失控 感,並自覺再也無法干預老人照護的相關事件之感受。不過也有部分的家屬會覺得,能 保有對自己及家人其未來的控制感; (5)在其他家屬支持的部份,有些家屬會覺得對於 安置老人於機構後的結果,是無法獲得其他家人支持。但也有家屬認為,藉由此次的經 驗中,會點醒其他家人的重視,而使家屬共同主動參與及分享。 由上述可知,家庭照顧者在安置老人於機構的決策過程中,不但原先存有的照顧 責任並未完全泯除,還另外需尋求社會資源,以尋得適當的照護機構,而也可能在這過 程裡,承受外界社會輿論的眼光,及親友的指責壓力。即便在確定照護機構的院所時, 家庭照顧者仍需仔細評估機構是否可使老人獲得妥善之照顧。在做決定的當下,可能會 獲得短暫的負擔解除感,但隨即而來的卻會在角色轉折的調適、情緒的矛盾、衝突、不 確定感等之中備受煎熬,而受限的資源則更使得家庭照顧者更易陷入危機的情境,不易 跳脫。. 第四節 安置老人於機構後家庭照顧者的衝擊及適應 當老人送至機構後,家庭照顧者原先所期待的是身心的負荷及壓力能減輕,使疲 憊不堪的感受得以解除。而確實也有數篇研究提到,部分的家庭照顧者隨著老人安置在 機構過後的責任減輕,會感到身心負荷獲得緩解。Stull, Cosbey, Bowman及McNutt(1997) 的研究指出,家屬在將老人安置於機構後,身心整體的過勞指數明顯減少,而在體力上 的負荷、社交活動的受限、人際間的緊張關係及時間約束上,皆有明顯的減低,且較少 出現情緒不滿的感受及憤怒。Liken(2001)的研究也發現,家庭照顧者會感受能擁有. 16.

(25) 自己的生活。此外,因著多餘的時間空出,自由及空間增加,家庭照顧者的飲食及睡眠 情況皆獲得改善(Farran, 2002)。在這樣的情況之下,家庭照顧者自覺身體健康狀況比 老人仍在家照顧時來的佳(Zarit & Whitlatch, 1992)。再者,Andersson等人(2007)提 到,家屬也會受到老人對機構環境的滿意度越高,對決定安置機構的感受,更能持正面 的想法。 然而,也有多篇研究指出,即使在將家中老人安置機構後,家庭照顧者仍承擔個 人的獨特的壓力及調適過程(Lichtenberg, 2007)。Ogland-Hand與Florsheim(2002)提 到將老人安置在機構後,家屬依舊持續擔任照顧者之角色,而家人也會認為與老人間深 切的緊密關係依舊存在且未改變(Strang et al., 2006)。他們認為自己的照顧角色與責任 有三點,第一點為監督照護人員提供給老人的照護內容及品質,並視此為家屬最基本的 責任。其次是告知照護人員老人過去的背景及習性,使照護人員熟悉老人的需求。最後 渴望能盡自己的能力,期待維持家庭間的彼此連結(Bern-Klug & Forbes-Thompson, 2008) 。Garity(2006)的研究也有類似發現,他比較家庭照顧者在安置老人於機構前、 後的照顧責任,結果指出未有明顯差異,家屬在安置老人於機構後,仍要定期探視老人、 協助老人在機構的日常生活並參與活動、負擔經濟方面的醫療保險及機構費用,以及定 期陪伴至醫院看診領藥。由此可知,家庭照顧者的角色、責任及家人間的親密關係,即 使在安置老人於機構後,仍是無法割捨、分離。但在同時,老人入住機構後,照顧者最 感到困難的是不易清楚界定自己在機構中的角色和責任,會有未準備、不確定之感受 (Butcher et al., 2001; Friedemann et al., 1999; Strang et al., 2006) 。他們面臨相關知識及可. 17.

(26) 利用資源的缺乏,以評估此機構的照護是否合乎老人之需求(Butcher et al., 2001) 。Garity (2006)的研究發現當老人在機構中,家庭照顧者因隨著照顧責任方向的轉變,會使工 作重擔及家庭關係出現失衡、與配偶的感情破裂、使原先的工作及計劃受到攪亂,因而 出現角色擾亂的情形。尤其是家庭照顧者對自我的照顧角色信念更加執著時,會使個人 因應能力減低(Garity, 2006) ,以及角色調適更加困難(Ogland-Hand & Florsheim, 2002) 。 當家庭照顧者面臨角色因應、調適的困境,其所產生的衝擊面也會造成不同之影 響。Majerovitz(2007)發現家庭照顧者的痛苦情緒在安置老人於機構後仍未結束,其 壓力感受包括對機構照護的不滿意、轉為機構照護型態下的角色轉變等,舉凡與家屬有 關的工作任務皆會增加照顧者的負荷,特別是年紀越老以及健康狀況越差的家庭照顧 者,負荷程度更大,進而使照顧者的憂鬱情形增高。此外,當家庭照顧者無法完成當初 自己所下的照顧承諾,且須放棄原先的照顧責任,則會越受挫、失敗、懊悔等感受,特 別是當初決定將安置老人於機構的主要決定者感受更深(Farran, 2002)。隨著角色的糾 葛衝突,進而造成家庭照顧者更多不利之傷害(Bern-Klug & Forbes-Thompson, 2008)。 此時家庭照顧者出現痛苦、罪惡、生氣、傷心、憂鬱、焦慮等衝突的情緒反應(Bauer & Nay, 2003; Kellet, 1999; Park et al., 2004; Whitlatch, Schur, Noelker, Ejaz, & Looman, 2001)。這樣反覆交錯的感受經歷,會讓照顧者會開始懷疑自己是否做了錯誤的決定 (Kellett, 1999) ,並且擔心家庭關係從此破裂(Park et al., 2004)。此時,家庭照顧者會 主動地去努力維持彼此間的關係以掌控這一切,但卻會有無能為力之感受(Kellett, 1999; Strang et al., 2006)。Strang等人(2006)提到,有些家庭照顧者未必有二十四小時的照. 18.

(27) 顧責任得到緩解之感受。當家庭照顧者負面的情緒反應未獲得解決,會使家屬的情緒出 口轉向機構照護人員,對照護人員充滿敵意感,並會採懷疑及不合作的態度應對,使彼 此的關係交惡,進而影響老人的照護品質(Iecovich, 2000) 。Garity(2006)也發現有四 個因素會減低家庭照顧者的因應能力,包括角色定位的擾亂、在安置過程中的罪惡感、 對未來的不確定感,以及與老人、親友、護理人員、其他支持團體的互動減低,這些皆 會提高家庭照顧者的負荷程度。 當家庭照顧者面臨內心衝突以及角色與責任的變化時,會去區辨這樣的轉變過 程,而發現自我內心的矛盾感,並採取策略以對付改變(Strang et al., 2006)。此時需 要面臨到新的角色調適(Kammer, 1994; Majerovitz, 2007; Penrod & Dellasega, 2001) 。當 家庭照顧者以正向因應其變遷過程,會重新定位自己的角色、責任,並參與照護,維持 與老人頻繁接觸(Lundh et al., 2000),或是隨著與機構人員關係越密切,對機構的照護 品質滿意度提高(Gaugler, Davey, Pearlin, & Zarit, 2000) 。Strang等人(2006)提到若能 在安置老人的決定過程中,由多位家人決定,更容易共同去掌控情境及調適,以及加上 家屬與老人親密的互動關係程度越緊密,亦使其成效更加提昇。這不僅有助於減緩老人 住在機構的痛苦及不適應(Bauer & Nay, 2003),並可提增老人心理、社會層面的健康 (Gladstone, 1995)。最重要的基本因應原則在於家庭照顧者需發自內心照護老人的需 求,才是最有效的因應策略(Strang et al., 2006)。而當老人與家屬有不良的互動時,家 屬會減少探視老人(Fukahori et al., 2007; Port et al., 2001; Strang et al., 2006),並有較多 的情緒困擾及負面的表達,減少與照護人員的互動(Lundh et al., 2000)。進而影響老人. 19.

(28) 對機構中的生活品質以負面觀感居多(Bern-Klug & Forbes-Thompson, 2008) ,最終可造 成家庭關係破裂、瓦解,導向負向互動不良之交錯關係。 綜合相關文獻得知,家庭照顧者在照顧老人的過程中承擔身、心、社會多方的壓 力來源,造成其沉重的照顧負荷,會考慮將老人安置於機構內。此外,家庭照顧者對安 置機構的決定,有不同的正、負向觀感。老人住進機構後,家庭照顧者立即感受照顧負 荷的緩解,產生輕鬆自在的正向感受,但也有可能需面臨照顧角色的轉折及因應調適, 以維持與老人在機構的互動關係,若是家庭照顧者未能重新定位自己在照顧機構的角色 及責任時,可能影響與照護人員的關係,更甚進而造成雙方關係交惡,導致負向結果之 不利傷害,此時專業照護人員更居關鍵角色。. 20.

(29) 第三章. 研究方法. 本章共分五節,分別為研究設計、研究對象、資料收集與分析、研究之信賴價值 度、研究倫理,茲分析敘述如下。. 第一節 研究設計 本研究採質性研究法。質性研究法主要著重個人生活經驗的感受,及其代表之意 義(Polit & Beck, 2008) 。Speziale 及 Carpenter(2005)也提到藉由質性研究,可以幫助 探索並了解現象或事件的意義及詮釋,且以開放性的問題訪談,有助於研究對象全盤描 述其感受。由於家庭照顧者安置老人於長期照護機構的經歷中,涉及許多生理、心理、 社會等多方面的主觀感受,其經驗的感受非以用幾個變數,即可量化說明。故本研究以 Hoff 的危機理論為架構,採半結構式深度訪談方式,探究家庭照顧者將老人安置於長期 照護機構過程之經驗,包括決定老人安置在機構的原因、決定安置老人在機構當時的經 驗及感受,以及安置過後的結果。藉由透過此質性研究法,能整體了解家庭照顧者對其 經歷的感受及詮釋,並明瞭真正的內涵意義。. 第二節 研究對象 本研究採立意取樣,收集彰化市之長期照護機構老人之主要家庭照顧者為對象。 選樣條件為: (1)六十五歲及以上機構老人的家屬, (2)能使用國台語溝通, (3)認知 功能正常, (4)家中老人被安置於照護機構三個月至一年內。研究對象來源取得,乃透 過與研究者服務的醫院有合作關係之長期照護機構,並接洽機構負責人,向其告知研究 目的、方法、取樣條件等相關事宜。透過機構負責人的引薦,找尋符合收案條件的個案,. 21.

(30) 並與個案進行接洽,進一步確認是否符合收案標準。當經過充分的說明研究目的及相關 權利等,個案若同意參加此研究,即予簽署研究同意書,正式收案。 研究過程初期先以兩位機構老人之家庭照顧者的訪談,做為先驅研究(pilot study) 。藉由先驅研究可以更加精確地把重心放在研究者關心的議題(Maxwell, 2005), 並可使之後執行研究的可行性增高(Polit & Beck, 2008) 。本研究藉由先驅研究,確認訪 談指引的適當性,修正訪談技巧,及預估在執行研究過程中,可能會遭遇的困難,以事 先解決,提升對情境的控制及處理能力。樣本數依訪談內容分析結果而定,以資料飽和 (data saturation)為考量原則。當新資料無法再提供新的資訊時,則表示樣本數已足夠 (Speziale & Carpenter, 2005)。. 第三節 資料收集與分析 本研究資料收集方法以基本資料問卷及開放性訪談問題指引為主。基本資料問卷 內容包括老人及家庭照顧者方面,老人的資料包含:性別、年齡、婚姻狀況、子女數、 入住機構時間、居住機構名稱、疾病診斷、入住機構前的生活狀況、日常生活活動功能 狀態,其中日常生活活動功能是以巴氏量表來測量,其項目包含進食、如廁、大小便失 禁、穿脫衣物、沐浴、個人衛生、移位、上下樓梯以及平地上行走共 10 項,每一個項 目分為二到四個等級,每個等級 5 分,總分 100 分。得分 100 分為完全獨立、91-99 分 為輕度依賴、61-90 分為中度依賴、21-60 分為嚴重依賴、0-20 分為完全依賴(戴、羅, 1996)。另一方面,家庭照顧者的資料分別為:性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、宗 教信仰、職業、與老人的關係、本身的疾病狀況、自覺照顧老人之後的身體健康狀況情. 22.

(31) 形,以及老人入住機構後,自覺身體健康狀況有無差別。 在開放性訪談問題指引方面,採用 Hoff 的危機理論為架構,且查證過去家庭照顧 者長期照顧老人之負荷,及安置老人於機構後家庭照顧者的衝擊及因應等相關文獻,並 與指導教授反覆討論及修正後擬定。本研究訪談問題指引為: 1. 什麼情形讓您(們)決定安排老人住進長期照護機構? 2. 當決定將老人送至長期照護機構時,您和家人如何安排老人安置過程?您(們)當 時的感受如何? 3. 老人住進長期照護機構後,您(們)覺得自己的生活和老人還在家照顧時,比較起 來有什麼不同?這些不同的地方帶給您什麼感受?有哪些特別處需要讓您去處理 的?您又是如何去處理? 訪談地點選擇以家庭照顧者自覺最舒適的場地為主,在不受干擾及自在的環境下 進行。訪談過程均予知情同意下錄音,以及運用訪談指引與溝通技巧如:可以談談看、 可以詳細說明、然後之類的相關字句,並在過程當中,注意家庭照顧者的非語言表達, 以澄清、確認家庭照顧者的真正感受。本研究資料的分析,是同時在資料收集過程中, 同時進行的。在訪談過後,四十八小時內將錄音的內容,予電腦打字撰寫為逐字稿之形 式,以避免遺漏。並利用逐字稿內容進行資料分析。資料分析的過程依據 Tesch(1990) 建議的步驟進行,依序如下: 1. 仔細的閱讀訪談逐字稿,並在閱讀過程中,將所出現的想法皆記錄下來,以獲得整 體性之感受,但在此階段並不急於做分析。. 23.

(32) 2. 再次將訪談內容仔細閱讀,並著重在分析個案陳訴內容所隱含的涵義,以將之列為 分析主題(也就是編碼),並註記在訪談稿之邊緣處。 3. 當完成上述的工作後,將所有的編碼列成表格,並將意義相同的編碼歸類。 4. 運用上述列出的編碼重新分析訪談逐字稿,且注意有無新的編碼出現。 5. 當前四項步驟完成後,再次檢視編碼的歸類是否需做修正,以及各類別間的關連性。 6. 當完成所有的分析編碼工作後,將屬於同一類別之下的訪談內容彙整在一起,並確 認這些內容的共通性,以發現這些內容是否有歸類不當。 7. 必要時,可將現存的資料重新編碼。當完成分析後,研究者可以反思這些類別是否 可將研究結果明確概念化。 本研究在資料收集及分析過程中,藉由安排放鬆的情境、開放性問題訪談以利個 案能暢談內心感受,並在事後撰寫逐字稿內容中,包括個案當時的言語及非言語的表達 之互動。在內容分析過程裡,研究者對現象的感受和反思日誌皆填寫在空白備錄區,藉 由不斷地檢視,以確實呈現家屬在安置老人於機構之經驗。. 第四節 研究之信賴價值度 本研究採 Lincoln 與 Guba(1985)提出的信賴價值度(trustworthiness)做為整體 研究過程之參考依據。信賴價值度主要著重在如何說服讀者,此篇研究是具有價值性 (Polit & Beck, 2008) 。質性研究若達到信賴價值度,可使嚴謹度提高,研究結果更加準 確無誤(Speziale & Carpenter, 2005)。Lincoln 與 Guba(1985)信賴價值度的四個參照 標準分為別:. 24.

(33) 一、確實性(credibility) :為資料的可信度,指研究結果能真實地反映研究對象之 主觀經驗及感受,等同於量性研究的內在效度。研究者可以藉由下列的技巧,以增加研 究結果的確實性,包括長期參與以和個案建立關係、持續觀察、三角交叉法、運用適宜 的參考工具及資料、藉由同儕辯證以重新檢視比較自我的想法及資料、讓個案檢視分析 結果是否與其感受一致等。此外,Rew, Bechtel 及 Sapp(1993)提到研究者本身即為研 究工具,因而研究者本身的經驗及訓練也會影響研究結果的確實性。 為了能提增此研究的確實性,研究者利用下列方式。首先,在研究者本身即為研 究工具的部份,研究者在研究所課程中修習老人相關的科目及實習,以及完成質性研究 的訓練課程,且本身已具有內科病房五年以上之工作經驗。其次,在運用適宜的參考資 料方面,研究者在執行研究之前,會閱讀研究主題相關的文獻及研究,以獲得對研究現 象的普遍了解,並會藉由先驅研究來修正訪談指引。除此之外,為了避免研究者個人偏 見,將訪談逐字稿與指導教授不斷地對資料分析進行討論,以達到同儕辯證,檢視自我 的想法及資料。最後,研究者在執行研究的開始,先在機構管理者引薦下接觸個案,並 以誠懇的態度自我介紹、說明研究的目的,以建立彼此信賴關係。 二、可轉移性(transferability):是指研究的結果,可以廣泛適應於其他的情境及 族群身上。加強可轉移性的方法,可藉由立意取樣,取得具代表性的個體,並且選擇背 景相異的個案,以提高樣本的異質性。此可讓研究結果的廣度增加,以及提供厚實的描 述,均能增加資料的可轉移性。因此,在可轉移性方面,本研究採立意取樣,設立明確 之收案標準,且收案的對象在老人疾病診斷、罹病時間,及家屬的性別、角色、年齡、. 25.

(34) 職業等有差異性,這樣可使資料更具代表性及豐富性。研究者也會提供厚實的內容描 述,以供讀者判斷資料結果是否具可轉移性。 三、可信賴性(dependability):意指資料的穩定性,在相同的參與者及情境下, 同樣地訪談,是否能得到一致性的結果。此可藉由建立審查軌道(audit trail),將原始 資料、資料轉檔、分析譯碼紀錄及分析結果皆確實保留,使研究過程有可依循,更能提 高資料的可信賴度。因此,在可信賴度方面,本研究從資料收集、錄音、轉檔逐字稿、 重複校正其確認內容、分析資料及結果,由研究者本人擔任,且將所有的資料內容皆確 實妥善保留,以做為日後審查之管道依據。 四、可確認性(confirmability):指研究過程中,要排除研究者個人的偏見,使資 料保持客觀及中立。當資料的確實性、可轉移性、可信賴性皆建立時,即可達到確認性。 Polit 及 Beck(2008)提到當達到確認性,表示研究結果必能反映個案的聲音及情境, 且不會帶有研究者的個人偏差、動機及觀點。陳(2002)並提到可運用反思日誌之重要 性,研究者除了對看到及聽到的事實進行描述以外,並且需要反思自己在觀察過程中所 經歷的感受,此反思活動的特點在於研究者要不斷地反思自己與研究對象的關係,並注 意這一關係對研究的進程與結果產生的影響。 故本研究為了能達到可確認性,研究者不斷提醒自己保持開放性的態度接受個案 表達的感受,再深入本質,以客觀、中立的角度分析個案的主觀經驗,並藉由反思日誌 釐清自己在訪談過程中的觀點、態度,以及是否因受到與個案間的互動,進而影響資料 分析過程的解釋以及研究結果,並藉由不斷地檢視資料的確實性、可轉移性及可信賴. 26.

(35) 性,以達到研究之可確認性。. 第五節 研究倫理 由於質性研究的焦點在探索、檢視、描述個人及環境之間的關係,因此極有可能 觸碰倫理困境問題。研究者依據 Polit 及 Beck(2008)提出的研究倫理規範,遵守其相 關原則研究倫理,其主要三個道德標準,分別為利益原則、維護人類尊嚴原則,和公正 原則(Polit & Beck, 2008) 。在這三項的倫理準則中,又以利益原則裡所強調的不傷害原 則為主軸(Orb, Eisenhaur, & Wynaden, 2001)。 首先,利益原則方面,研究者有義務將參與者在研究過程當中的傷害降到最低, 而參與者在身體、心理、社會,或是經濟等方面,必定不會受到非必要性的傷害或不舒 適感受,且能確保提供此研究的相關資訊(Polit & Beck, 2008) 。此外,Orb 等人(2001) 提到研究者在訪談過程中,需隨時保持敏感性,警覺可能是衝突性的議題時,需避免繼 續會談,減少傷害。因此,在利益原則方面,研究者在執行研究之前,已先通過中國醫 藥大學人體試驗委員會之審核(No.DMR98-IRB-019,附錄三) 。另,研究內容的訪談指 引,以非涉及個人潛在傷害為首要,並在與個案訪談前,先與指導教授相互討論。在訪 談過程中,個案可能是分享自己痛苦萬分的經歷,告知個案當有任何不舒服的感受存在 時,皆可隨時提出中斷或停止參與研究。所有訪談的錄音及逐字稿等資料,皆不會在學 術研究以外之公開,書面內容完全是以編碼呈現,不會顯示個案的基本資料。 其次是維護人類尊嚴原則,參與者有權決定是否自願參加不具風險的研究,必定 讓參與者完全了解研究之特性,知情同意下才執行,並依個人意願,隨時拒絕繼續參與. 27.

(36) (Polit & Beck, 2008)。Orb 等人(2001)提到參與者不僅有權決定是否願意分享經驗, 且研究者也須釐清自己的角色責任,勿將個人感受放入其中。因此,本研究為了能達到 維護人類尊嚴原則,在開始執行選樣時,會告知研究對象關於此研究的內容及權利,在 確定個案完全知情才執行研究,並且提供研究者的身分及聯絡方式,以利參與者有任何 問題可隨時提出,以獲得解答。研究者會密切與指導教授討論分享與個案訪談的互動過 程,使指導教授做為旁觀者的角色,釐清研究者的職責有無不當。. 最後在公正原則方面,必須避免研究者及參與者兩方的不對等,且參與者在研究 過程中可能獲得到的潛在利益,需公正合理分配。參與者有權利維護個人隱私,研究人 員亦不可去隱瞞、欺騙,違反誠信原則。因此,研究者在執行研究過程的始末,皆秉持 中立、客觀、雙方對等的平台,與研究對象進行訪談,並且尊重個案的選擇,當個案有 任何不舒適,或是可能潛在精神疾病發生時,會替個案尋求適當的解決方法,並尋求相 關人員進行轉介,例如研究者服務的醫學中心設有心身內科門診,或是各縣市社會局之 諮詢管道,以維護個案的利益。. 28.

(37) 第四章. 研究結果. 第一節 個案描述 依據研究選樣標準,本研究共訪談 19 位個案,來自彰化市三家登記立案之長期照 護機構的老年住民之家屬,其中男性 9 位,女性 10 位。與老人的親屬關係,以子女最 多,8 位為兒子,7 位為女兒,其次為配偶及媳婦,各佔 2 位。年齡分佈介於 40 至 72 歲之間,平均為 56 歲(標準差為 8.35 歲)。婚姻狀況以 16 位為已婚(84.2%)居多。 教育程度從不識字至碩士學歷皆有,以大專(學)學歷者居多,佔 7 位(36.8%) 。在就 業的情況當中,有 12 位(63.2%)個案仍在職。老人生病後的居家照顧時間,平均為 3.6 年(標準差為 2.9 年)。而老人入住機構後,以每天去探視老人的個案居多,佔 14 位(73.7%) ,其餘的個案(26.3%)則是大約每週兩次。關於個案的基本資料詳見表一, 其基本屬性分佈詳見表二。 在機構老人的屬性部份,以女性居多佔 12 位(61%),平均年齡為 82.9 歲(標準 差為 7.3 歲),介於 70 至 100 歲之間。老人的主要疾病診斷,以腦中風居多(52.6%)。 在身體活動功能情形中,完全臥床者佔 63.2%,輪椅代步者佔 26.3%,僅 10.5%老人可 自行行走。其中入住機構的時間,平均為 9.4 個月(標準差為 2.9 個月) 。關於老人的基 本資料詳見表三,其基本屬性分佈詳見表四。. 29.

(38) 表一. 個案基本資料. 代 號. 性別. 年齡. 婚姻狀 況. 教育程度. 親屬關係. 探視 頻率. 老人生病後 的照顧時間. 1. 男. 58. 已婚. 大專. 大兒子. 每日一次. 8年. 2. 女. 51. 已婚. 小學. 二女兒. 每日一次. 3年. 3. 女. 58. 已婚. 大專. 媳婦. 一週兩次. 2年. 4. 女. 72. 已婚. 小學. 配偶. 一週兩次. 3 個月. 5. 男. 68. 已婚. 大專. 二兒子. 每日一次. 4年. 6. 女. 47. 已婚. 國中. 三女兒. 每日一次. 4 年 6 個月. 7. 男. 58. 已婚. 高中. 小兒子. 每日一次. 9年. 8. 女. 54. 未婚. 大學. 小女兒. 每日一次. 3 個月. 9. 男. 53. 未婚. 大學. 大兒子. 一週兩次. 4 個月. 10. 男. 60. 已婚. 小學. 三兒子. 每日一次. 8年. 11. 男. 56. 已婚. 小學. 大兒子. 每日一次. 1年. 12. 女. 58. 已婚. 大學. 大媳婦. 一週兩次. 4年. 13. 女. 53. 已婚. 小學. 大女兒. 每日一次. 2年. 14. 女. 42. 已婚. 碩士. 小女兒. 每日一次. 4年. 15. 男. 69. 已婚. 小學. 配偶. 每日一次. 1 年 6 個月. 16. 男. 56. 已婚. 大專. 小兒子. 一週兩次. 4年. 17. 男. 40. 未婚. 高中. 小兒子. 每日一次. 3年. 18. 女. 64. 已婚. 不識字. 大女兒. 每日一次. 9年. 19. 女. 47. 已婚. 高中. 小女兒. 每日一次. 6 個月. 30.

(39) 表二. 個案基本屬性分佈. 變項. 分組. 性別. 男 女. 親屬關係. 配偶 兒子 媳婦 女兒. 年齡(歲). 人數. 百分比(%). 9 10. 47.4 52.6. 2 8 2 7. 10.5 42.1 10.5 36.9. 40-64 65 及以上. 16 3. 84.2 18.8. 婚姻狀況. 已婚 未婚. 16 3. 84.2 15.8. 教育程度. 不識字 小學 中學 高中 大專(學)及以上. 1 6 1 3 8. 5.2 31.6 5.2 15.9 42.1. 就業狀況. 在職 非在職. 12 7. 63.2 36.8. 老人生病後的照顧時間. 未滿 1 年 1 年以上至未滿 3 年 3 年以上至未滿 6 年 6 年以上. 4 4 7 4. 21.1 21.1 36.7 21.1. 探視頻率. 每日 1 次 1週2次. 14 5. 73.7 26.3. 31.

(40) 表三. 老人基本資料. 編號. 性別. 年齡. 婚姻. 主要疾病診斷. 身體活動情況. 入住機構時間. 1. 男. 85. 喪偶. 糖尿病 高血壓 慢性阻塞肺部疾病. 自行行走. 1年. 2. 女. 81. 喪偶. 糖尿病 高血壓. 輪椅代步. 8 個月. 3. 女. 88. 喪偶. 糖尿病. 完全臥床. 1年. 4. 男. 73. 已婚. 腦中風. 完全臥床. 9 個月. 5. 女. 93. 喪偶. 腦中風. 完全臥床. 1年. 6. 男. 81. 已婚. 腦中風. 完全臥床. 9 個月. 7. 女. 81. 喪偶. 腦中風. 完全臥床. 3 個月. 8. 女. 86. 已婚. 腦中風. 完全臥床. 6 個月. 9. 男. 75. 已婚. 腦中風. 完全臥床. 3 個月. 10. 女. 91. 喪偶. 冠狀動脈心臟疾病. 完全臥床. 10 個月. 11. 男. 79. 喪偶. 腦中風. 完全臥床. 1年. 12. 女. 76. 喪偶. 躁鬱症. 輪椅代步. 10 個月. 13. 女. 79. 喪偶. 糖尿病 高血壓. 輪椅代步. 11 個月. 14. 女. 80. 喪偶. 腦中風 憂鬱症 失智症. 完全臥床. 11 個月. 15. 男. 70. 已婚. 腦中風. 完全臥床. 6 個月. 16. 女. 89. 喪偶. 高血壓. 輪椅代步. 1年. 17. 男. 78. 喪偶. 腦中風. 完全臥床. 11 個月. 18. 女. 100. 喪偶. 失智. 自行行走. 1年. 19. 女. 88. 喪偶. 脊椎神經壓迫. 輪椅代步. 10 個月. 32.

(41) 表四 老人基本屬性分佈 變項. 分組. 人數. 性別. 男 女. 7 12. 36.8 63.2. 年齡(歲). 70-84 85 及以上. 11 8. 57.9 42.1. 婚姻狀況. 已婚 喪偶. 5 14. 26.3 73.7. 身體活動情況. 自行行走 輪椅代步 完全臥床. 2 5 12. 10.5 26.3 63.2. 入住機構時間. 3 個月至未滿 6 個月 6 個月至未滿 9 個月 9 個月至 12 個月. 2 2 15. 10.5 10.5 79.0. 33. 百分比(%).

(42) 第二節 研究發現-類別及編碼 訪談資料的內容分析依據 Hoff 的危機理論架構,進行分析及歸類。分析結果依危 機來源、個人的危機表現,及危機結果三個部份呈現。在危機來源方面,依據理論內容 分為情境來源、轉化狀態來源,和文化及社會架構來源,總共八個編碼。而在個人的危 機表現方面,總共四個編碼。另外在危機結果的部份,分為正向或負向的結果,其各自 包含四個編碼。分析結果共二十個編碼,類別及編碼列於表五。. 34.

(43) 表五. 以危機理論架構分析家庭照顧者安置老人於機構的經驗之類別、次類別及編碼. 類別/次類別. 編碼. 危機來源/情境來源. 老人健康狀況惡化超過照顧者照護能力 工作及照顧責任無法兼顧 家庭成員間的照顧角色分配推託. 危機來源/轉化狀態來源. 自身難保的老化階段 需兼顧照顧上下兩代的夾心中年期. 危機來源/文化及社會架構來源. 傳統孝道責任的使命感 社會文化對女兒角色義務的看待 家庭結構變遷下的分散人力. 個人危機表現/情緒、認知反應. 面對現實情境的無能為力及無奈 親情難割離的不捨情緒 期待機構安置可使老人獲得妥善的專業照護 對機構安置的抉擇之不確定感 家庭成員共同討論安置決策. 個人危機表現/行為反應 危機結果/正向結果. 家庭成員與老人的互動頻率增加 肯定老人在機構獲得比在家更佳的照護品質 照顧負擔緩解的輕鬆感 閒暇時間增加. 危機結果/負向結果. 對老人在機構的生活懷著不確定感而感到擔憂 不滿機構的照護品質 虧欠老人的愧疚感 家庭成員對分擔機構費用的計較. 35.

(44) 第三節 家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機來源 在中國人的傳統觀念裡,將老人安置在長期照護機構視為不孝行為。家庭照顧者 因受到倫理價值觀的影響,期望盡量以家庭為中心照顧老人,讓老人老有所終,安享天 年。然而,當家庭照顧者照顧一段時間後,可能會面臨老人本身的疾病及身體衰退情況 難以預料,或是自身的因素,包括工作、家庭情形,或是身體功能等狀況,這些原由會 使家庭照顧者無法堅持家庭照護的承諾。而時代的快速變遷,傳統價值觀的衝突,以及 工商社會下家庭結構的轉變,亦使家庭照顧者面臨在家照顧老人的困境。 依據 Hoff 的危機理論架構,將家庭照顧者安置老人於長期照護機構的危機來源分 類,情境來源的編碼包括「老人健康狀況惡化超過照顧者照護能力」 、 「工作及照顧責任 無法兼顧」、「家庭成員間的照顧角色分配推託」;轉化狀態來源的編碼包括「自身難保 的老化階段」、「需兼顧照顧上下兩代的夾心中年期」;文化及社會架構來源的編碼包括 「傳統孝道責任的使命感」 、 「社會文化對女兒角色義務的看待」 、 「家庭結構變遷下的分 散人力」。 一、情境來源 Hoff 的危機理論(2001)提到,情境來源包括外在的環境或事件、個人本身的情 況,以及人際關係因素。家庭照顧者在照顧老人的過程中,常會希望能以己之力,盡到 最大的責任及義務在家裡照顧長輩,也期待能讓老人在最後的歲月中,安享餘年。但隨 著老人無法自主的身體老化,或者是原先疾病其病情的加速惡化,使得家庭照顧者過去 提供的照護,無法滿足老人的照護需求,也因著照顧責任的加重,耗費的時間及體力更. 36.

(45) 甚以往。另外,無法同時在工作與照顧責任兩方兼顧,常是家庭照顧者感到為難的處境, 而家庭關係的不和諧,手足之間對於照顧責任的分擔計較及埋怨,皆為家庭照顧者面臨 安置老人於長期照護機構的情境危機來源。 (一)老人健康狀況惡化超過照顧者照護能力 許多家屬起初在擔任照顧者的角色時,老人多半仍可以執行部分自我照顧工作, 因而不需要花費過多的體力與時間照護老人。但當老人的身體狀況每況愈下,病情反覆 發作及加速惡化,或是病況產生令人措手不及的變化,而使老人的身體活動依賴程度提 高,此時家庭照顧者不僅需要學習較複雜的照顧技巧,且照顧困難度也比以往提高,長 久下來,常讓家庭照顧者感到沉重的身心負荷。他們表示:. 「我的原因是狀況發生的話(指老人呼吸喘發作) ,我沒辦法處理,外勞是菲律賓 人,你打電話給他,他語言也不通…,他有辦法晚上幫我看顧嗎?老人家晚上狀況發生 很多,要是真的發生,我婆婆會來不及搶救。發生事情,急救的方面,我們沒有辦法! 住在家裡的時候,我會怕我婆婆出狀況,她老人家一下子腹瀉,一下子這裡痛,…每天 在家裡哎喲喊『我好痛,我肚子痛、頭痛。』我看她講這些話,我又沒辦法幫她。」 (個 案 3) 「我爸爸是 96 年那時,他有中風過,但他從來沒有發生過癲癇,那一次不知道怎 麼搞的,他好像是情緒上比較激動,還是怎樣,發生癲癇大發作,整個眼白都吊上來, 手跟腳都不能彎曲,就趕快送去 X 醫院。那時候他就被全身的氧氣罩罩著…,他癲癇那 時已經插鼻胃管,沒辦法由嘴巴吃東西,要用灌食的,我媽媽說我爸這樣子,如果回家, 她沒辦法照顧她沒辦法顧。最主要是我爸爸要灌食,鼻胃管我們不會灌,而且那個時候, 我們隨時要幫他清大便,我們都不會啊!所以那時候想說如果出院,就送到這邊(指機 構)。他如果發生什麼事情,就只有我跟我媽一定沒辦法弄的,就只有兩個人,沒辦法 弄他。我媽媽畢竟也有年紀,沒有辦法拖動我爸爸,因為爸爸如果一生病,他就整個人 放給你,就是整個人沒力氣,沒辦法起來。爸爸如果一發作起來,我在家裡處理,我都 緊張得發抖。他之前真的是很頻繁,常常送醫院,我那時真的是快受不了,很累!那時 主要是精神壓力很大,所以決定送來。」(個案 6). 37.

參考文獻

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