雲嘉地區護理之家之市場區隔研究; Market Segmentation Studies on Nursing Homes in Yun-Chia Area
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(2) 第三節 收案機構地區別與各因素之分析.................................... 61 第四節 價格與各變項分析.......................................................... 62 第六節 價格群與各因素之鑑別分析........................................... 64. 第五章. 討論................................................................................. 86. 第六章. 結論與建議 .................................................................. 95. 第一節 研究結論 ......................................................................... 95 第二節 建議................................................................................. 96 第四節 研究限制 ......................................................................... 98. 參考文獻 .......................................................................................... 99 附件一 雲嘉地區老人人口分佈一覽表.........錯 誤 ! 尚 未 定 義 書 籤 。 附錄二 專家名單...........................................錯 誤 ! 尚 未 定 義 書 籤 。 附錄三 雲嘉地區護理之家聯絡人及收費標準錯 誤 ! 尚 未 定 義 書 籤 。 附錄四 雲嘉地區護理之家外勞一覽表.........錯 誤 ! 尚 未 定 義 書 籤 。 附錄五 問卷內容...........................................錯 誤 ! 尚 未 定 義 書 籤 。. ii.
(3) 表目錄 表 2-1 台灣地區長期照護類型..................................................................12 表 2-2 第四期計劃之長期照護之規劃及計劃目標....................................14 表 2-3 機構式長期照護需求推估..............................................................15 表 2-4 社區式長期照護需求推估..............................................................16 表 2-6 巴氏量表........................................................................................19 表 2-7 柯氏量表........................................................................................22 表 2-8 收案對象........................................................................................23 表 2-9 收費標準........................................................................................23 表 2-11 消費者決策模式變數之觀念性定義.............................................27 表 2-12 民眾選擇醫院考慮因素................................................................28 表 2-13 影響院附設護理之家照護品質因素 .............................................30 表 3-1 依變項............................................................................................47 表 3-2 自變項............................................................................................48 表 3-2 自變項(續)......................................................................................49 表 3-3 樣本回收統計表.............................................................................53 表 4-1 醫療決策者基本資料分析..............................................................66 表 4-2 住民基本資料資料 .........................................................................67 表 4-2 住民基本資料資料(續)...................................................................68 表 4-3 選擇護理之家相關因素之重要性...................................................69 表 4-3 選擇護理之家相關因素之重要性(續).............................................70 表 4-4 是否曾住過其他護理之家..............................................................71 iii.
(4) 表 4-5 可接受護理之家的價格、距離及屬性...........................................72 表 4-6 媒體接觸行為.................................................................................73 表 4-7 接受服務後滿意度 .........................................................................74 表 4-7-1 地區別滿意度 ...............................................................................74 表 4-8 醫療決策者為本人或非本人時選擇護理之家相關因素： .............75 表 4-8 醫療決策者為本人或非本人時選擇護理之家相關因素(續)...........76 表 4-9 醫療決策者與各因素之卡方檢定...................................................76 表 4-10 收案機構性別與年齡分析............................................................77 表 4-11 收案機構性別與巴氏量表、科氏量表分析..................................77 表 4-12 收案機構地區別與實際費用之 ANOVA 檢定 ..............................77 表 4-13 收案機構地區別與住民科氏量表巴氏量表實際費用卡方檢定......78 表 4-14 收案機構地區別與選擇護理之家相關因素重要性變異數分析....79 表 4-15 決策者基本特性之可接受之價格與實際費用 ANOVA 檢定........80 表 4-16 住民實際費用與疾病嚴重度之 ANOVA 檢定 ..............................80 表 4-17 價格族群與各因素之卡方檢定.....................................................81 表 4-18 選擇護理之家之重要性因素之因素分析......................................82 表 4-19 選擇護理之家之相關因素之重要性與價位族群之變異數分析....83 表 4-20 價格族群與各因素之鑑別分析.....................................................84 表 4-21 鑑別函數之平均數.......................................................................84 表 4-22 價格族群鑑別分析之預測分類正確性 .........................................85. iv.
(5) 圖目錄. 圖 1-1 市場區隔化、目標選定及產品定位步驟 ......................... 9 圖 2-1 未來長期照護理想模式................................................. 11 圖 2-2 消費者決策模式 ............................................................ 26 圖 2-3 Porter 的一般競爭策略 ................................................. 37 圖 3-1 本研究之研究架構......................................................... 41. v.
(6) 第一章. 緒論. 台灣自民國八十二年進入人口結構的高齡化之後，隨著家庭社會功 能的減弱影響，家庭結構的改變、老人的獨居比率增高、婦女勞動參與 率提高等，使得國民對長期照護的需求也日益增長。. 國民平均壽命亦隨著經濟的發展、醫療的進步、知識的普及與預防 保健的推展，逐漸呈現延長現象，依內政部統計處九十一年九月的資料 顯示，我國 65 歲以上的人口高達 2,031,301 人，佔總人口比率為 9.02﹪， 老年人口依賴比高達 12.69﹪(老年人口依賴比＝65 歲以上人口 ÷ 15~64 歲人口 ×100﹪)，扶養比為 43.67﹪，「扶養比＝(0~14 歲人口＋65 歲以 上人口)÷15~ 64 歲人口 ×100﹪」，另依據行政院經建會的推估，至民國 一百零九年老年人口將達 354 萬餘人，佔總人口的 14.08﹪，於民國一 百二十年年老年人口估計將達 517 萬餘人，佔總人口的 20.07﹪，即每 五人中就有一位是老年長者。即使有 74 %的老人願意或期望與子女同住 ( 行政院衛生署，1998 )，卻迫於現實環境的無奈、健康狀況的不許可， 需高度技術性護理服務、日常生活需高度依賴他人，而必須使用機構式 照護 ( 楊漢? 、孫碧雲，1999 )。. 依據民國八十九年，中央健保局門住診醫療申報費用觀察，門診中 65 歲以上之老人花費 537 億元，佔健保門診費用之 20.4 ﹪；而住診中， 老人花費 403 億元，佔健保住診費用之 4 成，門住診合計，老人花費約 占 3 成。65 歲以上人口佔總保險人數的 8.35 ﹪，使得醫療費用支出過 1.
(7) 於龐大，有鑑於民眾對機構式照護的不可或缺，以及居家及社區化長期 照護服務亦需有完善機構式照護設施提供支援服務，衛生署於民國八十 七年乃積極規劃長期照護體系，實施「老人長期照護三年計劃」 ，將輔 導私人醫院部分病房轉型為護理之家，列為普及機構式照護設施的重要 策略，每床由衛生署給予部分金額補助，或運用醫療發展基金獎勵私立 醫院附設護理之家，並補助其房舍貸款利息，藉以提高民眾對長期照護 的可近性與便利性，同時在經濟負擔不致過重的情況下，獲得較具品質 及人性化的照護服務 ( 楊漢? 、孫碧雲，1999 )。. 全民健保實施後，醫療體系產生相當程度的變化，醫院經營模式 逐漸大型化及多元化，多數未達經濟規模的小型醫院，導致經營困難， 因此，在當時為讓民國 90 年 7 月前，達到每萬老人床數 59.56 床的目標， 衛生單位積極輔導地區醫院，轉型或附設護理之家，以因應未來長期照 護的需求。. 第一節. 研究背景. 一、人口老化 台灣地區在民國八十二年九月，65 歲以上人口佔總人口數的 7.1 ﹪，已達世界衛生組織所定高齡化社會的標準。需要長期照護的人口數 近 11 萬人，而且老化的速度比其他先進國家還要快，以瑞典老年人口 為例由 7 ﹪提高到 14 ﹪經歷 85 年，美國 70 年、英國 50 年、西德 45 年、鄰近的日本為 24 年，台灣亦需 26 年 ( 吳肖琪等，1999 )，可見台 2.
(8) 灣人口老化速度非常快，依目前長期照護系統尚未完善之前，很多僅需 長期照護的病患仍然留滯急性醫院病床而不願出院，造成醫療資源浪 費。. 二、老人健康問題 老人健康方面有 68.9%老人自述罹患一種以上慢性病，36.1%有兩 種以上慢性病，使得老人之身體有功能性障礙,需要醫療服務與長期照顧 的需求增加 ( 吳淑瓊，1998)，老年人之健康問題常非屬單一，而屬多 重複雜之病情與健康定位(Health states)，這些多重複雜之病情常屬共 患、合併( Co-morbidity )、併發( Complication )累積( Cumulative )、加成 ( Synergistic )之情況，以慢性疾病居多，彼此間常交互影響之，其症狀 與疾病之臨床情況、或與病理變化之間的關聯性也不單純( 李世代， 1998 )。. 老年人亦因人口結構老化，其轉診率或醫療給付均偏高，據健康保 險局八十九年，對 65 歲以上老人平均每人門診醫療費用為 0~64 歲者的 3.41 倍，其中西醫門診亦達 409 倍，而 65 歲以上老人平均每人住診費 用，更是非高齡者之 7.09 倍，主要亦多為慢性病，且常具多樣化。以美 國為例，65 歲老人人口佔全美人口 12%，但其花費之醫療經費為支出的 三分之一，所以如何滿足快速增加的長期照護需求，將是各國面臨的挑 戰( 吳淑瓊、江東亮，1995 )。. 3.
(9) 老年人在疾病與病況罹患之外，常併有不等程度之功能剝奪 ( Functional Deprivation )及其他感官運動缺陷( Sensory/Motor Defect )。 功能剝奪如骨折、骨炎、關節炎，以至對各種維持日常生活自主性的基 本功能到運動，或影響較高層次身心整體表現的缺陷；感官運動障礙如 視覺、聽覺障礙、味覺障礙、語言障礙、甚至痴呆失智，各種功能不全， 行動不便等缺憾。這種因年齡過程的改變所造成的結果，必然影響生活 功能及照護之施作，且往往構成照護之障礙與負擔 ( 李世代，1998 ) ( Elizabeth,C.B.，1997 ) ( 李悌凱、劉樹泉，1991)。. 依據中華民國長期照護專業協會 2002 年統計，至 90 年 12 月 31 日 需長期照護需求老人為 179 ,577 人；在這些具慢性疾病特色，除了複雜 度高之外，更重要的是疾病期較長，使得照護者必須面臨承擔繁重的照 顧工作。在目前工商掛帥的社會型態裏，家庭結構巨幅改變，家庭型態 由過去大家庭轉變成折衷家庭或是核心家庭，每位壯年人口都必須負擔 起養家餬口的經濟壓力，同時亦承擔扶養老一代的責任。當家庭面對老 人健康問題，無論選擇在家照顧或選擇入住療養機構，都必須多方考量 經濟需求、人力時間安排等。. 第二節. 研究動機. 本研究將以雲林縣、嘉義縣、嘉義市之立案護理之家做為研究的對 象，據瞭解，民國四十、五十年代，台灣以農產品起家，雲林、嘉義地 區為農業大縣，年輕人大多留在家中附近工作，隨經濟轉型後，青壯年 4.
(10) 人口大量外移都會區，留下雙親及幼兒在家居住，經過七十、八十年代， 外出工作子弟多在外縣市設籍並落地生根，年邁的雙親獨自留在家鄉， 造成此地區人口老化及缺乏妥善醫療及日常生活照護，護理之家因應而 生。. 一、護理之家是長期照護的重點服務之一 護理之家顧名思義，以專業的護理服務提供住民一個安全居住的環 境，取「家」的意義是代表讓居住在此能如同在家一般安適，強調人性 化照顧的正面意義( 賈淑麗，1997 )。. 長期照護機構醫事照顧服務對象，以老年人為主，老年人的健康常 合併身、心及社會問題。老化與疾病分界不清；老人常見的健康問題， 包括慢性病常遍佈全身各器官系統，如骨關節病變、高血壓症、腦及心 臟疾病、惡性腫瘤、糖尿病及意外事故，其他不等程度之長短期身心疾 病之障礙，如混亂、失憶、跌倒、行動不便、失眠及感官喪失等，都將 是老人醫療保健問題之重點。對老年人健康問題之處理解決，除一般醫 療院所門診、急診、住院及持續之臨床醫療保健工作之外，尚需更進一 步的長期照護設計與安排( 李世代，1998 )( 徐麗君、蔡文輝，1996 )； 也因此衍生出長期照護相關之需求問題，而護理之家提供長期照護的病 患 24 小時的完善專業照顧，可以讓病患健康獲得保障。根據社區老人 調查資料顯示，約兩成的老人表示將來如果發生功能障礙，而需要照顧 時，他們願意住進護理之家( 吳淑瓊等，1996 )。 5.
(11) 二、老 人 長 期 照 護 成 為 醫 療 市 場 主 流 為因應老人長期照護需求問題，促使老人長期照護機構盡速達到普 及設置目的 ，政府除了於民國八十四年一月公告修正「醫療發展基金會 申請作業要點」，將醫院附設護理之家列為優先獎勵設置之範圍，並於 民國八十七年至民國九十年年推展「老人長期照護三年計劃」(行政院衛 生署，民 1999 )，其基本理念為著重居家照護，維護家庭功能，使無法 自己照顧的老人能於家中及社區中，就近得到適當的醫療與生活照顧， 並於必要時提供機構式照護，其發展目標達居家式照護 70% 以上，機 構式照護 30 %以下，並推動多層級照護服務模式，獎勵增設護理之家床 位。對醫院而言，護理之家在經營上最大優勢在於醫院能提供充分的醫 療資源，能充分的加以利用，達到降低成本目的此外，由於護理之家中 的住民絕大部份屬醫療資源需求較高一群，因此對醫療院所本身而言， 在目前的醫療給付制度下，其所產生的周邊利益相當可觀( 楊漢? 、孫 碧雲，1999 )，面臨人口結構日趨老化現象，如何規劃老人福利措施、 滿足老人各項福利需求及因應伴隨的高齡化社會所衍生之老人問題，實 為當前重要課題 ( 楊漢? 、孫碧雲，1998 ) ( 李世代，1998 )。. 三、機 構 式 經 營 成 效 影 響 市 場 供 需 及 醫 療 資 源 使 用 長期照護為長期、持續性的照護，且照護對象異質性非常高( 梁浙 西，1998 )，除照護的困難度加深，成本亦不容易掌控，故經營的成效， 都將直接衝擊到市場供需及醫療使用。. 6.
(12) 在護理之家成本分析研究中，醫院附設之護理之家每月照護費均高 於獨立經營者；規模愈大，每個案每月服務成本愈低，且獨立經營均低 於醫院附設者，平均收取費用皆低於平均服務成本，皆呈現入不敷出的 現象，在各護理之家固定成本以人事費用最多，在成本上以人事費佔總 成本比率為最高，其人事費佔醫療收入比率之均值達 69.9﹪，高於一般 標準( 40 ﹪至 50 ﹪)。在公私立醫院附設護理之家中，以公立醫院附設 的每個案每月照護費、每個案每月服務成本及佔床率平均較高( 李采娟 等，2001 )；張立功( 1996 )對七家長期照護機構所作的調查顯示附設型 態之護理之家，每月成本需 42,303 元，安養機構每月需 30,964 元，在 成本效益上，獨立型態護理之家大於獨立型安養中心，成本的效果分 析，獨立型態護理之家表現，比醫院慢性床、醫院附設護理之家、獨立 型安養中心好；所以經營者無不從價格、成本、品質等著手，如何在有 限的機構資源與計價差懸殊的多元化服務需求中，提供最適切醫療服務 來滿足顧客，將是經營管理者需全面思考的方向。. 台灣自實施全民健保後，醫療生態亦隨之改變，但如何有效又不浪 費醫療資源，並達到接受服務者與提供者雙方皆能滿意的程度，將是當 務之急，全民應該共同努力完成的目標。. 四、藉由市場區隔現象，發展合適的產品及行銷方案 當一個企業決定在某些市場營運時，均須認清一項事實，它通常無 法為市場中的所有顧客服務，因為顧客若非人數不多、分佈不廣，就是 7.
(13) 其購買要求的差異很大；因此公司不應處處與人競爭，相反的，公司必 須認清市場中最具吸引力，且最能有效提供服務的市場區隔( 顧萱萱、 郭建志，2001)。. 為了選擇市場並有效地服務市場顧客，許多公司目前都改變目標行 銷的現象，採行目標行銷( Target Marketing )時，銷售者會先區分出主要 的市場區隔，然後選擇這些區隔中的一家或多家，並針對所選定的每一 市場區隔發展合適的產品與行銷方案。. 在目標行銷中應具備三個主要步驟： (一)市場區隔化( Market Segmentation )企業必須找出區隔市場的各 種方法，將市場分成幾個不同購買群，然後剖析各區隔後的市 場區隔，以提供不同的產品與行銷組合。 (二)選擇目標市場( Market Targeting )衡量各區隔市場的吸引力，評 估和選定一個或數個市場區隔作為企業進入的對象。 (三)市場定位( Market Positioning )定出市場產品的競爭位置和詳細 的行銷組合方案。 依據以上描述，將市場區隔化、目標選定及產品定位步驟如下圖 1-1. 8.
(14) 圖 1-1. 市場區隔化、目標選定及產品定位步驟. 市場區隔化. 目標市場選定. 1.確認市場區隔 變數. 1.衡量各區隔的 吸引力. 2.發展劃分後區 隔的輪廓. 2.選定目標市場. 產品定位 1.在每一目標市 場發展產品定 位 2.在每一目標市 場擬定行銷組 合. 資料來源 : 吳青松；1998. 第三節. 研究目的. 本研究基於前述之動機及上列研究問題，以雲林縣、嘉義縣、嘉 義市為研究對象，探討護理之家在市場區隔 ( Market Segment )之價格分 析，作為護理之家行銷組合的參考。. 本研究的目的 : 一、探討選擇入住護理之家之決策者，在不同「價位群」人口統計變項 之差異，以確定各住民之特性。 二、探討選擇入住護理之家之決策者，在不同「價位群」對選擇護理之 家相關重要因素之差異，作為改善照護品質之參考。 三、探討選擇入住護理之家之決策者，在不同「價位群」對選擇護理之 家認知之差異，以便掌握行銷重點。 四、探討選擇入住護理之家之決策者，在不同「價位群」對選擇護理之 家媒體接觸行為之差異，以便掌握消費者行為。. 9.
(15) 第二章 文獻探討 世界衛生組織 ( World Health Organization ) 於 2000 年提出有關長 期照護之定義為「長期照顧是由非正式提供照顧者，如家庭、朋友或鄰 居等，及正式專業人員，如: 衛生、社會及其他等發展組成的系統，以 確保缺乏自理能力的人，能按照個人的選擇，享有最高的生活品質，及 享有最高個人獨立，自主、參與的尊嚴」；目前老年人中的殘疾率正下 降，並未減退或喪失，亦非不可逆轉，一些老年人能在喪失後又恢復功 能；因此照顧需要的時間和類型通常不能確定，需長期照顧的老年人亦 應享有如經濟、社會和法律方面的支持，同時還應獲得緊急醫療和精神 衛生保健服務；在非正式照顧者的老人，亦應提供類似支持的服務，這 些服務包括在獲得信息和協助方面，並能提供照顧者的培訓及短期照 顧，以確保被照顧者的品質。. 第一節. 台灣長期照護體系需要與供給. 台灣長期照護之狀況: 一、長期照護之模式：長期照護可分居家式、社區式及機構式等三種 照護型態。居家與社區照護又稱為非機構式照護型態，如一般常 見之在宅服務、日間照護等。機構式照護又可分慢性病院、護理 之家、安養或養護之家等；護理之家除慢性照護外，可延伸作至 亞急性照護(如 Skilled Nursing Faculities，簡稱 SNF )及中介照護 ( Intermediate Care Facilities，簡稱 ICF ) ( 李世代，1998 )，因此 10.
(16) 應選擇最適切適所的照護場所與方式來執行長期照護，對老人健 康有相對較佳的保障。 有關長期照護模式，依賈淑麗( 1997 )針對因高齡化所衍生之現 象，發展國內未來理想之長期照護模式內容，如下 ( 圖 2-1). 圖 2-1. 未來長期照護理想模式 技術性護理機構(SNF) 護理之家 機構式照護. 中度照顧機構(ICF) 個人照顧機構(PCF). 安養中心 長期照護. 看護中心 居家護理 居家照護 社區式照護. 個人照顧 居家服務 家事服務 日間照護 其他. 資料來源 : 賈淑麗，1997. 11. 老人公寓、短期居住.
(17) 1-1 台灣地區長期照護機構類型： 國內長期照護機構之類型可分為護理之家、長期照護機構、養護機 構與安養機構。詳細內容如下(表 2-1) 表 2-1. 台灣地區長期照護類型. 類別. 護理之家. 長期照護機機構. 養護機構. 安養機構. 只提供病情穩定， 無須積極 治療之 慢性病 患，接受技 術 性護理及生活 定義 照顧之機構， 及保 護其免除 危害生 命之併 發症為目 標。. 以照顧罹患長期 指以照顧生活 能 慢性病且需要醫 力缺損且無 技術 護服務之老人為 性護理服 務需求 目的。 之老人 為目的。. 指以照顧生活 能 力缺損且無 技術 性護理服 務需求 之老人 為目的。. 病情穩定，且 需 生活能力重 度障 礙，無積 極治療需 服務 求， 但需技術性護 對象 理服務者，有 特 殊項目需服 務者。. 病情穩定、日常 日常生活能力 輕 日常生活能力 生活能力重度障 度障礙，無 積極治 能自理者。 礙，無積極治療 療及技 術性護理 需求，但需技術 需 求，但需長期 性護理服務者， 照護服務者。 有特殊項目需服 務者。. (1) 護理服務： (1) 護理服務： (1) 護理服務： (1) 生活照顧: 1.護理人員 1.護理人員二 1.一般性護理服 1.治療性娛 樂 二十四小時 十四小時值 務，護理人員 活動。 值班。 班。 二十四小時值 2.團體社會化。 2.技術性護理 2.技術性護服 班。 服務。 務。 2.生活照顧: 有 服務 3.一般性護 理 3.一般性護理 特約醫師及醫 內容 服務。 服務。 院提供必要 (2) 生活照顧： (2) 生活照顧： 醫療服務 有特約醫師 及 有特約醫師 及 。 醫院提供 必要 醫院提供 必要 醫療服務。 醫療服 務。. 資料來源: 阮玉梅，1999 12.
(18) 二、新世紀健康照護計劃 行政院於八十七年十月二十日核定實施為期三年之「老人長期照護 三年計劃」該計劃於九十年六月結束，緊接著為九十年三月五日經行政 院核定之「醫療網第四期計劃 – 新世紀健康照護計劃」的持續推動， 目前政府推動老人長期照護發展情況為下列幾項( 譚開元，2001) 。 (一) 建立整合性服務網路 試辦長期照護「單一窗口」「個案管理」制度，推動縣市或轄 市成立「長期照護管理示範中心」。 (二) 普及機構式照護設施 鼓勵長期照護式服務設施之設置，並重點發展護理之家，促 使護理之家達到普及設置的目的，並鼓勵民間醫院附設護理 之家。 (三) 充實社區化照護設施 輔導醫院及護理之家，提供居家護理及日間照護服務，並責 成地方衛生機關結合民間團體，辦理家庭照顧者聯誼活動。 (四). 加強長期照護人才培訓 為鼓勵老人醫療的發展與服務，逐步建立老年醫療教育制 度，亦將長期照護納入醫療網，醫事人員繼續教育課程。. (五). 加強長期照護服務品質 民國八十三年起推廣「出院準備服務」，並完成「護理之 家建築規劃設計指引」及「護理之家作業規範」，八十八年辦 理護理之家訪查及居家護理機構訪查，已建立服務品質指標。 13.
(19) (六). 加強民眾長期照護教育與宣導 結合地方衛生機關、醫院、護理之家、學校、民間團體， 及電視廣播媒體，辦理相關宣導活動及學術研討。. 此計劃之未來目標為規劃研析長期照護相關制度、法規並健全工 作體系，以建立長期整合性服務網路，均衡發展機構式長期照護設施， 繼而推動多層級的照護服務模式，並建立社區化長期照護體系，以加強 培養人力及提昇照護品質等，讓老年人能適時、適地、適切，享受高品 質健康照護。. 以下為衛生署在第四期計劃之長期照護之規劃及計劃目標如表 2-2 表 2-2. 第四期計劃之長期照護之規劃及計劃目標. 項 目 每萬老人護理之家(床數) 護理之家(床數) 居家護理(服務人次) 日間照護(服務人次) 長期照護管理示範中心(家數) 喘息(暫托)服務人次. 八十九年 30.4 5, 325 14, 500 936 10 1, 000. 九 十 三 年 (預 估 ) 65.0 12, 480 31, 933 1, 617 25 5, 000. 資料來源: 行政院衛生署 2001. 14.
(20) 三、機構式長期照護需求推估表 2-3 表 2-3. 機構式長期照護需求推估 需求數. 88 年. 89 年. 90 年. 需求數 106,221 110,150 118,531 需長期照護人數 31,863 33,135 35,559 需機構式長期照護 人數（30﹪估算） 機構式供給數（立案數） 護理之家床 1,120 7,917 (1) 11,430 (5) 一般慢性病床 4,691 5,027 (2) 5,027 社政養護床、長期照護 4,237 14,968 (3) 15,968 (6) 機構床 2,151 2,151 (4) 2,151 退輔會榮民之家床 合 計 供需差距數. 12,199 30,275 －19,664 －2,860. 34,768 －773. 93 年 (預估數) 127,068 38,120. 13,520 (7) 5,027 16,968 (8) 2,151 37,666 －454. 註：(1)護理之家床數為 89 年 12 月底統計數字 (2)一般慢性病床數為 87 年 12 月底統計數字 (3)社政養護床、社政長期照護機構為內政部 12 月底統計數字 (4)退輔會榮民之家公務預算床 (5)「老年長期照護三年計劃」預估護理之家目標數 (6)(8)目前社政養護床與預估輔導未立案養護床合法每年成長 1000 床 (7) 以每萬老年人口護理之家病床目標數 65 床預估之床數. 資料來源:行政院衛生署 2001. 15.
(21) 四 、 社 區 式 長 期 照 護 需 求 推 估 表 2-4 表 2-4. 社區式長期照護需求推估 需求數. 88 年. 89 年. 90 年. 需求數 106,221 110,450 118,531 需長期照護人數 需社區式長期照護 74,347 77,315 82,971 人數（70﹪估算） 機構式供給數（立案數） 居家護理(衛政) 4,571 18,475 (1) 18,480 (5) 居家服務(社政) 5,027 9,041 (2) 13,050 (6) 日間照護(衛政) 180 669 (3) 736 (7) 160 1,157 (4) 1,800 (6) 日間照顧(社政). 93 年 (預估數) 127,068 88,947. 40,940 (8) 5,027 (9) 16,968 (10) 2,340 (8). 9,898 29,342 34,066 61,726 合 計 供需差距數 －64,449 －47,973 －48,905 －27,221 註：(1)居家護理人數資料為中央健康保險局全年居家護理收案人數 (2)居家服務人數為內政部 88 年全年居家服務個案數。 (3)日間照護人數為行政院衛生署 87 年服務人數。 (4)日間照顧人數係內政部 88 年全年日間照顧人數。 (5)「老年長期照護三年計劃」居家服務，日間照顧服務目標數。 (6)「加強老人安養服務方案」居家服務、日間照顧服務目標數。 (7)日間照護預估全年服務人數目標數(以年成長 10﹪計)。 (8) 93 年居家護理服務目標人數（以年成長 20﹪計）。 。 (9) 「加強老人安養服務方案」居家服務、日間照顧服務目標數（以 年成長 30﹪計）。 (10) 日間照護預估全年服務人數目標數（以年成長 45﹪計）。. 資料來源：行政院衛生署 2001. 五、台灣失能比率及評估工具 國內 65 歲以上老人中無能力自我照顧者有 5.43 %（主計處， 1997） ，於 1998 年行政院衛生署估計佔 5.5 %，約 95，590 人，文獻 中，常用來評估失能之項目有三類: (Laukkanen,P.，2001) (一) 以日常生活活動( Activites of daily living，ADLs ) 包含:吃飯、 16.
(22) 上下床、上廁所、穿衣服、洗澡等。 (二) 工具性生活活動 ( Instrumental activities of daily living IADLs) 包含:煮飯、洗衣、做輕鬆家事、購物、理財、外出活動、 打電話、遵守醫囑服藥等來，篩選身體功能障礙者( Guralnik and Simonsick ，1993 )。 (三) 心智功能 ( Cognitive Function ) 包含定向感、記憶力、計算能 力。. 此外，國內學者對 65 歲以上長者失能率，有以下之研究 ( 吳淑 瓊，1998 ) 、( 陳惠姿，2000 )。 1. 一項 ADL 失能比率為 6.7 %的約有 10 萬人。 2. 一項 ADL 或 IDAL 失能比率為 14.8 %，約有 20 萬人。 3. 一項 ADL 或 IDAL 或認知功能失能比為 18.1%，約有 30 萬人。 若進一步分析在 ADL 或 IADL，各類優先失能項目，分別為洗澡、 購物、準備餐食或洗衣等，其中仍需使用輔具；在失能且需要完全依賴 他人之比率:. 1. 在 ADLS 方面，為 1.2 ~ 2.5 %（約有 2 ~ 5 萬人）。 2. 在 IADLS 方面，為 2.0 ~ 7.2 %（約有 2 ~ 10 萬人）。 此外，兩項 ADLS 失能者有 4.9 %（約 8.8 萬人），三項 ADLS 失能 者有 3.7 %（約 6.6 萬人），需家人或外人來協助照顧。. 17.
(23) 以上情況，四十年間將成長四倍以上，若加上住護理之家或安養 中心，以及醫院長期住院功能障礙，需照護的人數則再提高；所以照顧 者應對病情發展及失能的情形，給予個別需要之評估，除多予關懷別人 並應改變調適自己的心態 ( Bell,V.、Troxel,D.，1997 ) 並熟悉照顧的技 巧竅門( Knack of Care )。. 在 Gromak & Waskel (1989)指出，長期照護的目的在維持或強化個 人或家庭的功能，所以對於長期照護的對象或機構的住民，必須藉評估 來決定其照護需求並衡量其效果；評估乃是對個人身體、心理、健康及 社會，使個人感覺到生活有意義的重要活動，而這些對功能性的活動必 須要統合個人的心智能力，情感和動作技巧才能圓滿執行，讓被照護者 能得到最佳的照護。. 台灣中央健保局要求居家護理的收案標準參考巴氏量表( Barthel Index) 及柯氏量表( Karnofsyky Scare )，因此這兩個量表在台灣使用最 普遍(葉莉莉、黃素霞，1999 )，並作為長期照護早期決定收案條件( 葉 湘芬、徐亞瑛，2002 )，許多護理之家之住民亦使用此兩表評估住民的 身體功能，進而當做住民入住護理之家費用之參考。. 本研究基於以上理由，對住民做身體功能照護的評估，採巴氏量 表及柯式量表評值，藉由工具測量，得知住民在日常活動的身體功能狀 況，以作為可能影響市場區隔價格的不同考量。 18.
(24) 巴氏量表( Barthel Index ) 為一種日常生活能力之評估指數，始於 1950 年代，初使用於住院復健病人之進展狀況，於 1965 年以後即廣泛 應用於一般性測量病人治療或照護結果( 李世代，2000 ) 此量表包含十 項評估項目，如表: 如廁、洗澡、穿脫衣服、大小便控制與行動能力: 移 位、平地上行走、上下樓梯，每項分三級，即完全獨立、需要協助和完 全依賴，在各項同級有不同加權計分，滿分為 100 分。以下為巴氏量表 得分的意義表 2-5 及巴氏量表表 2-6 表 2-5 巴氏量表得分的意義 分數. 0-20 分. 程度. 21-60 分. 61-90 分. 91-99 分. 100 分. 完全依賴 嚴重依賴. 中度依賴. 輕度依賴. 完全獨立. 資料來源: Barthel index . mary state medical journal. 戴玉慈譯 1995 表 2-6. 巴氏量表. 項 目 分數 內 容 一、進食 10 □自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前 的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。 5 □需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。 0 □無法自行取食或耗費時間過長。 二、輪椅與床 15 □可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。 位間的移動 10 □需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭 指導。 5 □可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。 0 □需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。 三、個人衛生 5 □可獨立完成洗臉，洗手，刷牙及梳頭髮。 0 □需要別人幫忙。 四、上廁所 10 □可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服，使用便盆 者，可自行清理便盆。 5 □需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙，使用便盆 者，可自行取放便盆，但須仰賴別人清理。 0 19.
(25) 五、洗澡 六、行走於平 地上. 七、上下樓梯. 八、穿脫衣服. 九、大便控制. 十、小便控制. 總. 分. □需別人幫忙。 5 □可獨立完成（不論是盆浴或淋浴）。 0 □需別人幫忙， 15 □使用或不使用輔具皆可獨立行走 50 公尺以上。 10 □需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50 公尺以上。 5 □雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎，進門，及接近 桌子，床沿）並可推行輪椅 50 公尺以上。 0 □需要別人幫忙。 10 □可自行上下樓梯（允許抓扶手，用拐杖）。 5 □需要稍微幫忙或口頭指導。 0 □無法上下樓梯。 10 □可自行穿脫衣服。 5 □在別人幫忙下，可自行完成一半以上的動作。 0 □需別人幫忙。 10 □不會失禁，並可自行使用塞劑。 5 □偶爾失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。 0 □需別人處理（挖大便）。 10 □日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。 5 □偶爾會尿失禁，（每周不超過一次）或尿急（無法等待便盆 或無法即時趕到廁所）或需要別人幫忙。 0 □需別人幫忙。 分. 資料來源: 內政部，2002；王琤，1998 據內政部 2002 年 6 月 7 日對中低收入失能老人及身心障礙者補助 使用居家服務試辦計劃中，所稱身心功能受損致日常生活功能需他人協 助之訂定標準，使用巴氏量表(日常生活活動功能量表，ADL )之得分， 另外外籍勞工的評量標準，亦使用巴氏量表來評估。 其評估結果應符合下列情形之一: 1. 輕度失能: 評估分數為 61 分至 81 分。 2. 中重度失能: 評估為 60 分以下。 20.
(26) 3. 經公辦公營之公立醫院、或經衛生署評鑑合格之區域級以上醫院 及精神專科醫院診斷為失智症、並載明 CDR( Clinical Dementia Rating ) 評估結果及分數者: (1).輕度失能: CDR 達一分者。 (2).中重度失能: CDR 達二分以上者。 以結合社會資源共同推動居家服務，落實照護服務家庭化、社區 化之目標。. Granger et.al ( 1979 ) 研究指出，中風病人住院時的巴氏量表總分， 可以預測病人出院的狀況及住院日數；總分若高於 40 分，病人比較可 能出院；總分如果超過 60 分之病人比低於 60 分住院日數短；病人會再 度入院通常其總分低於 60 分；總分低於 40 分者，沒有一個病人行動 能達到獨立的程度，葉湘芬（2002）之研究亦指出日常活動功能在以下 之老人，將影響出院後老人使用居家護理之重要因素。. 王祖琪( 1999 )提到巴氏量表的優點，每一項都有操作型定義，評分 方法標準化，其計分是等距變項 ( Interval. Variable)，可以作有利的統. 計分析，項目簡單且評估省時方便，此外巴氏量表有良好的一致性、信 度與效度，巴氏量表的缺點是有等級，用在每日評估治療效果時，對病 人較小的變化，敏感度不高。. 柯氏量表( Karnofsyky Scare )為個案活動能力的評分表，分五級表 21.
(27) 2-7 表 2-7. 柯氏量表. 級數 第零級 第一級 第二級 第三級. 內 容 完全活動 能步行及維持輕度工作 能步行及維持大部份自我照顧 只能維持有限之自我照顧，超過 50%以上時間，清醒活動 限於床上及椅子上。 第四級 完全無活動，無進行自我照顧且完全限制在床上或椅子上 資料來源: 楊漢? ，孫碧雲，1999. 級別說明: 第四級: 完全無活動、無進行自我照顧且完全限制在床上或椅子上。 第三級: 只能維持有限之自我照顧，超過 50%以上，時間清醒活動 限於床上及椅子上。 第二級: 能步行及維持大部份自我照顧。 第一級: 能步行及維持輕度工作。 第零級 完全活動。 所以業者應確實評估功能障礙及其家庭需要，提供正確的長期照 護服務時，應考量其可近性、服務效率及品質，給予住民最適切的照護 (徐慧娟，2002)。. 五、長期照護每月所需費用及照顧人力分析 行政院衛生署委託台北市弘愛服務中心之計劃案中( 2000 )，依住民 失能程度（所需照護程度），將收案對象分為三種表 2-8 22.
(28) 表 2-8. 收案對象. 照護程度 收入對象 備註 低度照顧 日常生活能力缺損且無法獨立生活 類似目前老人福利機構 者。 中度照顧 需支持性護理、監控病情及護理技術 類似目前護理之家 處置者。 高度照顧 插有三管需要照護。 資料來源：台北弘愛服務中心彙整，2000. 並依照低度、中度及高度照顧的程度，做為收費標準，並將收費標 準分為原始費用及計算空床率後之費用(另加10 ％)，如下表： （一）原始費用表2-9 表 2-9. 收費標準 照護程度 都市化. 床 49床以下 50床-99床 100-199床. 鄉 城 鄉 城 鄉 城. 低(元). 中(元). 19,063 20,263 20,507 22,507 19,095 21,095. 21,813 23,043 23,784 25,784 24,689 26,689. 資料來源： 台北弘愛服務中心彙整，2000. 23. 高(元). 23,833 25,033 26,272 28,272 26,959 28,959.
(29) （二）計算空床率後之費用表2-10 表2-10. 計算空床率後之費用表 照護程度. 低(元). 中(元). 高(元). 都市化 床 49床以下 50床-99床 100-199床. 鄉 城 鄉 城 鄉 城. 20,969 22,289 22,558 24,758 21,005 23,205. 23,994 25,347 26,162 28,362 27,158 29,358. 26,216 27,536 28,899 31,099 29,655 31,855. 資料來源： 台北弘愛服務中心彙整，2000. 由以上可以瞭解住民每月之照護費用，是按住民身體功能來評估照 護的費用多寡，照護程度愈高者，每月的照護費用將愈高；城鄉差距亦 有不同，城市比鄉鎮每月高出約2,200元。. 士林、北投、內湖 3 家安養中心評估，每月平均收費約 16,000 元 ~ 20,000 元，特殊材料設備另計( 李克怡，1990 )。劉家年(1993）在護理 之家病房費處置估算材料費及會診費每人每月收費 28,000 元。吳勝良、 張英昭(1995)另縣市未立案者平均收費為 12,000 元 ~ 20,000 元，八十九 年中華民國長期照護專業協會所編，為每月需 20,000 ~ 60,000 元之間 ( 台閩地區長期照護資源導覽，2000 )，在長期照護支出中約 85-90%屬 生活照護部分，只有 10-15%屬醫療照護支出。. 24.
(30) 一項對全國老人的家庭照護者所做的調查顯示，配偶、媳婦和兒女 約各佔三分之一，他們當中七成為女性，國內相關研究一致發現，大多 的家庭照顧者為女性 (王秀紅，1994；賴豐美，1998 )，與國外四分之 三為女性略同( Oarlock,C.，1995 )，四分之一照顧者與 65 歲以上老人同 住，三分之一照顧者為全職工作者，一成為兼職工作者，一半已照顧老 人五年以上，更有近四分之一照顧十年以上，有 17.6% 的照顧者因照顧 老人而調整工作，23.8% 的照顧者因而辭去工作，所以照顧者常與工作 造成衝突( 吳淑瓊、林惠生，1999 )；據吳氏研究，財務方面多為家人 支應，及政府部分救助低收入或中低收入老人機構和居家養護，另全民 健保支付慢性病房，居家護理及護理之家，重度失能老人的技術性護理 服務費用( 吳淑瓊，1997 )，住進機構者每月需付 3 ~ 6 萬，一般家庭難 以負荷，使得價位較低的未立案機構的生存空間（吳淑瓊， 1999），另 有研究指出一般照護費用，約為 3-4 萬，為家庭平均可支配所得一半， 可見住民每月的照護費用，已經成為家庭的一項負擔 (吳淑瓊等，1998)。. 居於以上，各機構間收費差異性頗大，所以民眾在選擇進入護理之 家時，應深入比較、了解，以便選擇一個最合適自己或家人的場所。總 之，家庭型態、收入、教育、婦女外出工作與社會變遷中，亦都將影響 家庭照顧者能否持續，以及民眾對正式長期照護服務需求的關鍵，是值 得大家關切的問題。. 25.
(31) 第二節. 民眾選擇就醫及醫療機構因素探討. 一、病患就醫的決策過程 病患藉由過去之經驗、口碑相傳及媒體傳播等管道知悉對醫院所提 供各項屬性，如醫療品質、服務態度、手續簡便等（陳楚杰，1998）但 每人選擇就醫決策不同，有人信任醫師的專業接受服務，有人因離家 近、方便性高等，在病患決策的過程中，亦歷經各決策階段，若以消費 者模式應用於醫療，如下圖 2-2. 圖 2-2. 消費者決策模式 信心. 資訊使用量. 品牌認知. 購買意願. 品牌態度 資料來源：kotler，1998. 26. 購買.
(32) 消費者決策模式變數之觀念性定義， 如表2-11 表 2-11. 消費者決策模式變數之觀念性定義. 變 數 1.資訊 2.品牌認知 3.品牌態度 4.信心 5.購買意願 6.購買. 觀 念 性 定 義 刺激與由刺激所導致的知覺 消息知道足夠的分類準則的制度，但不評價 與區分產品類中的其它品牌 消費者期望其特定需求被該品牌滿足的程 度 消費者對於某品質加以判斷評估，而其本身 認為此一判斷正確之程度 在特定期間內，計劃購買特定品牌的若干特 定數量單位 在一些特定期間內，消費者對一個品牌的特 定數量支付或財務承諾. 資料來源 : kotler，1998. 二 、 病 人 /消 費 者 選 擇 醫 療 機 構 之 因 素 ( 陳 楚 杰 ， 1998 ) 顧客藉由過去的經驗、口碑相傳及媒體傳播等管道知悉，對醫療院 所所提供的各項屬性，如醫療品質、服務態度、手續方便性等。. Kolter指出顧客對醫院形象，主要依據為（一）以物取向( Object Determined )包括醫院規模、建築功能設計、儀器設備、停車場等。 （二） 以人取向( Person Determined )包括品質、態度、方便性等，二者融合為 醫院整體形象，因此在顧客心目中，必需建立一個屬於自己的醫院經營 管理風格與特性，及顯著的形象定位，並達成以客為尊的服務照護，目 標競爭市場的地位，除滿足顧客期望，還應超越顧客期望( Willian J.S. ， 2002. )，並以醫師品德、醫術、服務態度及方便性等並包含有市場區隔、 27.
(33) 醫療服務區別等著手。. Stratmana 在理性決策模式中指出，顧客就醫的決策因素主要包括 有以下五點： (一) 經濟因素：收費標準，即顧客付費的多寡。 (二) 時間因素：就醫的等候時間。 (三) 方便性因素：交通、停車、看診時間、科別多寡。 (四) 社會心理因素：儀器設備、服務態度、醫院 建築與規模等。 (五) 醫療品質因素: 醫師技術、經驗等 。 所以病患的決策過程，會影響病患選擇就醫地點的意願，針對民眾 選擇醫療機構考慮因素，有以下研究表2-12 表 2-12. 民眾選擇醫院考慮因素. 作者. 年代. Oconnor 張文瑛 王乃弘. 地點. 1992 醫院 1987 醫院 1995 醫院. 民眾選擇醫院考慮因素排列次序 1. 2. 3. 4. 醫術品質 溝通能力 人際關係 醫德 醫師聲譽 方便性 醫師服務態度 醫師品質 服務態度 硬體規劃 醫院的方便性. 1988 蘇斌光 侯毓昌，黃 1999 文鴻 署立雲林 2000 醫院 徐淑芬等 2001. 醫院 護士態度 護士態度 中醫門診 醫師醫德 醫師之醫 醫師之服 術 務態度 門診 醫師醫術 醫療設備 就醫距離 好 完善 方便 台北市眼 醫師醫術 醫院聲譽 離家近交 科門診 好 好 通方便 陳筱華等 2001 醫院產科 醫德 醫術 態度 資料來源 : 本研究整理 28. 醫護人員服務 態度好 親朋好友介紹 醫療儀器、環境 等.
(34) 民眾在選擇醫療機構，與國外的研究結果並不十分一致，部分學者 研究顯示 ，以醫療品質為最重要 ( Berkowitz,E.N. ＆ Flexne,W.A. ， 1981； Egunjoubi,L.， 1983 )，另外也有離家近/方便性( Taylor,S.L. & Capella，1996 ) 。. 對醫師選擇方面，有文久美等( 1999 ) 對影響台南地區之醫學中 心、區域醫院、地區醫院，對門診醫師滿意度，發現在選擇醫師方面， 民眾考量的為醫術品質、關心、有效溝通、服務態度、禮貌及內在性格。. 雖然，學者之研究略有不同，但隨醫療環境不同，醫療政策改變， 地區、醫院層級、屬性等，亦將影響決策者結果，特別是在長期照護之 醫療體系，亦將有所不同。. 29.
(35) 第三節. 影響護理之家照護品質之因素. 品質之重要，是無庸置疑的，尤其在長期照護，時間長，病患之身 體功能受損情況下，必須要有長時期的敏感度，包含不同的照護評估方 式( 徐慧娟，1999 )，醫院在開發自費市場的醫療服務時，更形重要； 在影醫院附設護理之家照護品質因素整理如表2-13 表 2-13. 影響院附設護理之家照護品質因素. 影響因素 立法機構法規標準之適切性. 專家文獻 阮玉梅等，1999 許菁菁，1995 吳淑瓊，1994 健保制度給付過低 尹祚芊等，1999 工作人員1.成就感無法滿足 阮玉梅等，1999 2.流動率、離職率高 楊瑞珍等，1995 住民 :對健康指導及醫療服務滿意 詹火生、萬育維，1991 度差。 kane＆kane，1987 王國鈞，1982 Laslett，1976 專業人員訓練不足，以病患服務員 楊嘉玲，2001 為主要照護人力 高婷婷，1999 阮玉梅等，1999 行政院衛生署，1998 吳秋燕等，1997、萬育維，1997 粱繼權等，1994 賴惠玲，1994 資料來源:本研究彙整. 筆者經由與長期照護的專家經驗上，對影響護理之家( 包括獨立型 態護理之家 ) 之品質作以下彙整: (一) 設置標準人力不足 :依 設 置 標 準 護 理 人 員 1:15、 病 患 服 務 員 30.
(36) 1:5，在實際照護上，分三班來計算，有不足情形，間接影響照 護品質。 (二) 價格競爭結果：市場競爭高，加上立案及未立案的價格，在某些 護理之家相差太多，造成有心經營的業者無法長期虧損下，只好 犧牲品質。 (三) 收案標準不一：在護理之家收案之住民，不論在身體功能或心智 上，差距太大，有行動自如、有三管癱瘓的，在環境空間不是很 大的情況下，將會影響照護品質，如住民分開居住，病情懸殊太 大，住民需要差異亦大，工作人員較無法統一整體照護，除較浪 費人力運用，亦影響較健康住民的心理健康。 (四) 佔床率偏低: 在供需不平衡下，經濟規模不足，某些已立案的護 理之家，空間及設施閒置造成成本上漲，經營者為求永續，常減 少人力來因應。 (五) 家屬心態： (1).病情無法如預期恢復，失去長期照顧的信心及意願。 (2).長期花費金錢，形同無底洞，以至造成金錢壓力。 (3).景氣差失業率高，無法負擔，只好選擇價格低的護理之家。 (4).家庭成員太少，經濟獨自負擔加重。 以上造成家屬對住民漠不關心，都將影響照護人員對住民重視程度。 (六) 住民心態: (1).住民入住時間太長，造成心理障礙，容易失去信心，憂鬱、 消極、情緒不穩，加上身體功能差及病痛困擾；如工作人 31.
(37) 員較無耐心者，間接影響工作人員照顧品質之意願。 (2).龐大的費用造成住民內心不安，特別是使用子女的錢。 (3).家人或朋友因特別原因無法常探視，造成親情或朋友之間的 疏離誤會產生，更加深住民心情低落。 (4).傳統觀念思想未改變，認為住護理之家或安養中心沒有面 子，是子女不孝或被遺棄的心理。 以上因素都將影響到護理之家工作人員情緒及照護品質；身為管理 者應針對可能的問題加以改進，並加強對品質的監測、評核等。. 第四節. 市場區隔理論. Smith,W.R.( 1956 )年提出「市場區隔化的觀念」，市場乃多元化性 質，是由許多異質性的消費者組成，他們的教育背景、價值觀及需求特 性均不相同，不同的消費者 往往購買動機、偏好及習慣等有顯著的差 異，為解決此一問題，市場區隔化的觀念因而產生。. 一、市場區隔的意義 市場區隔化就是將市場，依據需求基礎，劃分成幾個同質性較高的 小市場的過程；這些小市場使企業易於管理或控制，以增加行銷之效能 建立企業的利基市場，以便針對不同的市場需求進行產品行銷的方案調 整，並將某一產品市場分幾個具類似需求及行銷意義的群體，然後針對 不同群體設計不同的行銷組合( Marketing Mix )，以更精確地滿足目標顧 客經濟學家認為，市場區隔的觀點，奠基於所需函數存在的異質性，市 32.
(38) 場的需求可分解成幾個區隔，而每個區隔具備自己需求函數，所以，對 於不同的市場區隔就必須以不同的特色來做為推廣的訴求點，即使完全 相同的產品也是如此 ( Hanan,M，1968 )( Frank,W，1981)。. 二、市場區隔的基礎 Philp, Kotler ( 1992 )、Hanan,M. ( 1968 ) 將市場區隔之基礎分為以 下四個變數: (一) 地理變數：將市場依地理特性，如地理位置( 北部/中部/南部/ 東部 )、城市大小、人口密度、氣候、行政區等變數來區隔。 (二) 人口變數：如性別、所得、年齡、教育、職業、家庭大小及 及生命週期階段、宗教信仰、種族、國籍等來區隔市場。 (三) 心理變數 : 如內向或外向、樂觀或悲觀、積極或消極、開放或 保守等。 (四) 購買行為變數：如品牌忠誠度( 忠誠者/游離者 ) 、使用頻率(重 度使用者、中度使用者、輕度使用者) 等。 但隨著市場變遷及消費者購買行為的改變，原屬適當的區隔方式， 往後未必最佳，因此醫院管理者必需不斷探究及追求最佳區隔標準。. 三、相關實證研究 以市場區隔作為研究有下列學者： (一) Brown ( 1992 )，電話訪問消費者對健康照護品質、成本、行為 的態度及相關滿意度，並依消費者追求利益傾向，將市場區隔 33.
(39) 為保健者、節食者及自我改善者三群集體。 (二) David W. Finn,D.W.； Lamb,C.W. (1986) 將醫院作利益區隔， 分能自我照顧者( Take Care of Me Segment )、自我求醫者( Cure me Segment. )、放縱者( Pamper Me )。. (三) Stone＆Warren ( 1990 ) 利用追求利益變項來區隔門診藥品市 場。 (四) Morgan,C.M.＆ Levy,D.J. ( 1993 )，將美國多種不同之成熟的市 場做以下之區隔： 1. 健康市場區隔 ( Health Segment )分為積極者( Proactive)、忠實者 ( Faithful Patient )、樂觀的 ( Optimists )、覺醒者( Disillusion )四 類。 2. 食物市場區隔 ( Food segment )分為營養相關( Nutrition Concerned. )、快速及健康 ( Fast＆Healthy. ( Tradition Couponers. )、傳統贈品卷. )三類。. 3. 男( Males )女( Females )寵物所有權( Pet Ownership )方面區隔， 為最高享受( Upbeat enjoyers)、不安全的( Insecure )、脅迫活動 ( Threatened Actives. )、正面財務( Financial Postives )四類。. (五) 陳淑玲、廖釵秀( 2000 )， 以消費者生活型態為區隔基礎,對藥 局消費者加以分群。 (六) 薛雨辰 ( 2000 ) 將聯合執業診所、單獨執業診所與醫院做市場 區隔。 (七) 羅宣、楊美雪、邵文逸(2001)，以長期照護機構選擇屬性為研究， 34.
(40) 並以知覺風險為市場區隔的基礎。 (八) 楊文惠、龔佩珍 ( 2002 )，以門診醫療服務為市場區隔之研究， 以整體樣式以因素分析，導出追求利益變項為區隔基礎，並區 分為五個同質之集群。. 四、有效市場區隔條件 從事市場區隔研究，首先要選擇「區隔的基礎」( Basis for Segment )，並非所有的區隔都是有效的，例如：食鹽的購買者雖然可區 分為金髮及黑髮的顧客，但和購買應無相關連，欲使市場區隔發揮最大 效用；Philip,K.( 1992 ) 方 世 榮 ( 2000 ) 必須具備五個條件:. （一）可衡量性( Measurability ) : 指所形成的市場區隔大小和購買 力及區隔特徵，可被衡量的程度。 （二）可接近性( Accessibility ) : 指所形成的市場區隔能被有效接 觸和服務程度。 （三）足量性( Substantiality ) : 指所形成的市場區隔是否足夠大或 獲利的程度。一個市場區隔必須是值得執行個別行銷方案的 最大同質消費群體。即表示此市場區隔的大小，及獲利的程 度，必須具備有相當的市場潛力，有適當營業量及獲利空間。 （四）可行動性( Actionability ) : 指所形成的市場區隔足以制定有 效行銷方案，來吸引並服務該市場區隔的程度，企業對區隔 之市場要能提供具體可行之行銷計劃，即執行能力與資源是 35.
(41) 否足夠亦須考量。 （五）可差異化的( Differentiable ) : 市場區隔化在觀念上應可以區 別的，且針對不同的區隔採取不同的行銷組合與計劃。如已 婚與未婚女性皆對香水銷售有類似反應，則非獨立的市場區 隔。. 在評估市場區隔後，通常必須決定那些區隔作為目標市場 ( Tatget )，其目的在建立組織在市場中持久的競爭優勢，(司徒達 賢，1999 )，根據 Michael Porter 的競爭策略理論，當醫院面對的 目標市場是全面市場時，根據其策略競爭優勢的獨特性或低成本， 醫院可採取(一)差異化策略( Differentiation )及(二)成本領導策略 ( Cost Leadership )；但當醫院面對目標市場是區隔市場時，醫院可 採聚焦( Focus )的定位策略( Duncan,W.J.，1996 ) (黃松共，2002 )。 如圖2-3. 36.
(42) 圖 2-3. Porter 的一般競爭策略. 策 略 優 勢 目 標 市 場. 獨特性 全面性市場. 低成本. 成本領導. 差異化. 區隔性市場. 聚焦. 資料來源 : Michael E.porter, Competitive Strategy: Techniques for Analyzing indnstries and Competitors, Free Press,1980. 區隔的市場( Market Segment Strategies )策略又稱集中策略或聚焦 策略( Ｆocus Strategies )，是指依區隔特定市場的特殊需求發展產品或服 務。此策略的重點在利基( Ｎiche )機會，使組織能集中精力發展此利 基；此策略可根據成本，領導及差異化特性再區分兩項策略（M. porter， 1999）。. (1) 全面成本領導策略( Overall. Cost. Leadership. Strategy ). 全面的市場成本領導策略，是針對整體市場提供低成本或低 價格策略。譬如某醫院對所有健保醫療業務採取高效率，低成本 且低價格的經營策略，常見的方法包括節控費用、降低衛材藥品 成本、減少人力成本、流程改善、自動化等。 (2) 差異化行銷策略 ( Differentiated. Marketing. Strategy ). 全面市場的差異化策略，是指針對整體市場發展獨特的產品 37.
(43) 或服務策略。譬如某些醫院不管健保或自費醫療業務，均以追求 高品質的醫療服務( Quarity Care ) 為經營核心重點；常見的做法 包括爭取醫院評鑑升級、ISO、TQM、高科技形象與醫學院建教 合作等，在醫療界常使用之策略如下。. (一) 成本領導-聚焦策略（Focus- cost Leadership Strategies） 區隔市場的成本領導策略，是針對特定區隔市場的低成本 價格策略。譬如針對健檢市場之機構勞工體檢區隔市場提供有 效率，低成本及低價格策略。 (二) 差異化策略（ Focus-differtiate. Strategies）. 區隔市場的差異化策略，是針對特定區隔市場發展獨特的 產品或服務的策略。譬如對婦產科坐月子中心區隔市場提供高 品質獨特且高價位服務。. 當新產品進入市場時，應包括: 調查( Research )、產品發展( Product development )、 價 格 ( Pricing )、 整 套 的 ( Packaging )、 分 佈 區 域 ( Distribution )、評估( Evuation )才能有效掌握市的動向( Gingerich， B.S.，2000 )。. 38.
(44) 由於醫療體系的複雜特性，區隔市場在健康相關產業相當常見。策 略形成的過程是一整體性規劃，整個過程是連續性的決策過程，首先從 情境分析開始整個過程，目的在於發展最適於外部環境策略。其思維訓 練考驗成功領導者的能力。. 本研究希望藉由蒐集護理之家住民資料，經統計分析，找出護理之 家市場區隔因素，使不同護理之家進行差異化行銷，以吸引合適之住民。. 39.
(45) 第三章 研究設計與研究方法 藉由價格區分市場，將價格分成經濟價位、中價位及高價位，來探 討三群在人口統計變項、選擇護理之家相關因素之重要性、對護理之家 的認知及媒體接觸行為變項之相關性研究。. 第一節. 研究架構. 本研究之架構根據 Kotler (2000) 之顧客市場區隔變數 （ Magor Segmentation on Variables for Customer Markets ）來加以區隔，如人口 統計變項、地理性、家庭大小、收入、職業、教育程度等來評估選擇護 理之家之相關性，其架構如下圖3-1. 第二節. 研究假設. 探討接受經濟價位、中價位、高價位，這三群不同價格的醫療決策 者，在人口統計變項，選擇護理之家相關因素之重要性、對護理之家的 認知及媒體接觸行為變項，與價格之區隔相關性研究之假設如下： 一、接受不同價格之住民與醫療決策者對個人因素變項的相 關性。 二、接受不同價格之群組對選擇護理之家相關因素之重要相 關性。 三、接受不同價格之群組對選擇護理之家屬性有顯著差異。 四、接受不同價格之群組對選擇護理之家型態有顯著差異。 五、價格不同對選擇媒體接觸行為有顯著。 40.
(46) 個人因素 ˙醫療決策者之性別、年齡、婚姻、職業 教育程度、家庭平均月收入 支付護理之家費用者 住家與護理之家之距離，與住民關係 ˙住民之疾病診斷、依賴程度 性別、年齡、入住日期 選擇護理之家相關因素之重要性 醫療護理專業品質 環境品質 居住舒適安全品質 生活飲食照護品質 地點適中交通方便 人員服務態度因素 價格因素 護理之家名氣 距離遠近因素. 選 擇 不 同 價 位 之 護 理 之 家. 對護理之家的認知 對護理之家屬性認同程度 對護理之家型態認同程度 媒體接觸行為變項 獲知護理之家的訊息來源 搜尋資訊來源. 圖 3-1. 本研究之研究架構. 41.
(47) 第三節. 研究變項定義及衡量. 本研究之變項由研究架構中藉由過去文獻研究及理論衍生而來， 包括個人因素、選擇護理之家相關因素之重要性、對護理之家的認知及 媒體接觸行為變項等。. 一、 個人因素 : (一) 醫療決策者：包括性別、年齡、婚姻、職業、教育程度、宗教 信仰、學歷、家庭人口數、住民離該護理之家車程、家庭平均 月收入、入住護理之家決策者及與住民的關係。 (二) 住民基本資料：包含性別、年齡、入住日期、疾病診斷及依賴 程度及住民照護費用來源等。 二、 選擇護理之家相關因素之重要性，包含醫療護理專業品質、生活 飲食照顧品質、居住舒適安全品質、地點適中交通方便、人員服 務親切溫馨、護理之家知名度等。 三、 對護理之家的認知 : 公立、私立、財團法人之護理之家；及獨 立型態護理之家或醫院附設之護理之家。 四、 媒體接觸行為變項 : 傳播媒體介紹、朋友及醫護人員介紹等。. 以下針對本研究問卷調查在護理之家品質相關項目之重要性之 設計，做更進一步說明。. 42.
(48) 顧客付費是希望他們自己能得到期望的服務，在順序上最重要的是 品質，他們會考慮是否有立案( Accreditation )、或許可執照( licensing ) 及名聲( Reputation )，一個好的品質包括適時( Timeliness )、可理解的 ( Comprehensiveness )、及入院評估( pre-admission assessment )等 ( Gingerich,B.S.，2000 )。長久以來，醫療界即不斷地發展客觀品質指標， 以評估醫療品質績效作為持續改善的依據，而醫療環境也不斷要求量化 的品質指標 ( Lynch, J. T.,. Mattie, A. S., Shevchenko I.P. , Reed ,F.. LL.1993 )， 在主要參考林慧珍之「護理之家概說，1997」及專家意見， 收集資料彙整；並透過實地觀察訪談住民與家屬，及筆者曾工作在護理 之家多年之經驗編輯而來。. 選擇護理之家相關因素之重要性，依據 Donabedian (1988 )的醫療 品質指標 ( Nadzam, D.M.，1991)、 (萬育維，1997)、 (楊嘉玲，2001)， ( Rantz,M.J.，2000 )，分結構( Structure )過程( Process )結果(Outcome)模 式，來訂定問卷，希望有效地來反應病患及家屬對照護上需求之重要 性，作為建構內容。. 一、 護理之家照護品質之重要性。 以下為此模式之架構，並依架構中的各層面來訂定問卷內容。 (一) 結構面 指服務提供者的特質，使用的器材和資源的特徵且包括工 作機構的行政組織和特質環境，常見之指標包括（1）設施裝備 43.
(49) 的描述（2）人員的資格與經驗（3）人事安排的模式；這些指 標的優點為能夠直接測量，且容易獲得相關資料；缺點為測量 出來的極可能是機構本身的條件與能力，不一定是品質的保證。. 並依以上之說明，本研究問卷內容為「內部環境清潔、無異 味、安靜」、「外在庭院花草樹木整潔及適當的散步空間」、 「適 當的空調系統」 、 「停車方便」、「政府立案之護理之家」、「建築結 構與消防設施符合安全標準」、「無障礙設施完備地板防滑功能， 牆壁浴室廁所有扶手等」、「適當的活動場所及休閒設施」、「居住 環境在佈置上有家的感覺」、「復健服務的提供」 、 「護理之家離就 診醫院距離之遠近」 、 「護理之家地點交通便利性」 、 「護理之家附 屬於醫院」 、 「護理之家在宗教(如佛教、天主教、基督教等)設施方 面」 、 「住民居住空間寬敞舒適」 、 「醫師提供專業照護服務」 、 「護 理人員提供專業照護服務」、「受過專業訓練之病患服務員」、「足 夠的照護人力」 、 「護理之家為公立或私立」 、 「護士或看護為外籍 勞工」 。. (二) 過程面 指服務提供者與病人之間的互動，包括技術和人際關係的 過程，主要是瞭解服務提供者和接受者之間的差異，進而建 立服務提供者的指引、方法及工作守則，並用以監測服務提 供過程的有效性，同時是確保服務過程的品質保證常用的方 44.
(50) 法。其優點是容易由提供者服務的指示來確認；缺點是必須 獲得執業人員的共識且在整個服務過程中有強烈的主觀性。 在問卷內容中以過程面有「住民身體狀況有變化時，能儘速 送醫處理及聯絡相關人員」、「提供住民個人化服務，如:代寫信、 打電話或購物等」「住民入住時，工作人員會主動檢查住民身體及 行為反應」、「適當的肢體約束及行動限制，但不忽略住民的自主 權」 、 「護理之家工作人員有持續的教育訓練」、「工作人員在執行 各項照護時能維護住民隱私權」、「對身體功能缺失的住民，訓練 自我照顧能力」 、 「適當的肢體約束及行動限制，但不忽視住民的 自主權」 、 「住民按不同的疾病類別分開居住」、「工作人員之服務 態度好壞」、「護理之家注重個別差異化，與住民或家屬充份的討 論」 、在社會互動對護理之家的照顧品質有影響，包含因老年住民 會重視，且關心他人親友及社區間互動( Grant et al ，1966 ； Grau et al ，1995 )在問卷部分之內容為「定期主動與家屬聯繫，以充 份瞭解住民狀況」 、 「護理之家邀請家屬參與活動」 、 「護理之家定 期舉辦康樂活動」。. (三) 結果面 指服務對象在接受服務一段時間後所產生的變化，病人健 康狀況隨著所提供介入性的處置服務或計劃的不同而改變，這 些改變可呈現在生理上、心理上或社會方面的功能上，這種具 有綜合的結構及過程，雙方面的因素，呈現出來的結果具有因 45.
(51) 果關係，所以呈現的結果必須是能夠事先預期且必須配合事前 的準備而形成的，並非在事後監測時，才去發現所造成的改變 及影響。其優點是可真正反映服務品質；缺點是所使用的指標 必須是正確、敏感且有效的。但結果的評值是困難的，能否應 用適當的技巧亦是考量重點，在長期照護品質的結果品質評值， 以護理之家院民評估量表（The Minimum Date Set for Nursing Home Residents and Care Screening）為最常見(徐慧娟，1999 )，本研究中 之某護理之家以此工具作為住民的評值。 本研究問卷內容以結果面有「護理之家提供合適的營養及菜色 給住民」 、 「住民在接受照護服務後，身體健康狀況獲得改善」 、 「護 理之家收費價格合理性」 、 「護理之家之整體品質好壞」 、 「護理之家 知名度」。 本研究亦對使用後護理之家滿意度評分，病人滿意度調查問卷 為美國(The Group Health Association，GHAA，1993 )所發展出來的， 它不僅可做為管理式醫療機構內部改善依據，更可拿來作為調整對 醫師給付標準工具，許多管理式醫療保險購買者也會以此項調查結 果做為購買及選擇管理式醫療的依據，所以病患滿意度的使用，可 間接的督促醫療服務提供者確實做好品質工作 (林恆慶、陳楚杰， 2003)，同樣，在長期照護的運用亦相當普遍，本研究在問卷內容上 對曾經使用過後之護理之家評分，共分五等級，為非常不滿意( 0分 -20分)、不滿意( 21分-40分)、普通( 41分-60分)、很滿意( 61分-80分)、 非常滿意( 81分-100分)。 46.
(52) 問卷之重要程度以李克特氏( Likert ) 七分量表計分方式，從「非 常重要」 、 「重要」 、 「有點重要」 、 「無意見」 、 「有點不重要」 、 「不重要」 、 「非常不重要」 ，分別依序給予 7分至 1 分，分數愈高者代表愈重 要，分數愈低者代表愈不重要。. 二、 選擇護理之家相關因素之排列順序：為顧及因素皆有其重要性， 為探知究竟何者為最重要，故分最重要前三項及最重要因素考 量，並加入可接受價格比較，以區分民眾對進住護理之家真正考 量之因素，以利市場區隔之意義。. 三、 研究變項名稱定義與屬性一覽表 本研究的變數分成自變項及依變項，各變項摘要整理於表 3-1， 3-2。 表 3-1. 依變項. 變項名稱 可接受價格. 變項操作型定義 高價位 30001 元以上 中價位 20001 元~30000 元 經濟價位 20000 元以下. 變項類別 等距變項. 備註 : 可接受價格涵蓋房間費、護理費、伙食費、醫師看診並包括消耗 品紙尿布、洗澡用品；但不包括三管(胃管、尿管、氣切管)及 5 公分以上傷口之換藥。. 47.
(53) 表 3-2. 自變項. 變項名稱. 變項操作型定義. ? 個人因素（醫療決策者） 性別 男女 年齡 45 歲以下、45-64 歲、65 歲以上 婚姻狀況 已婚、未婚、其他 職業 農漁工、商、軍公教、其他 宗教信仰 無、佛教（道教）、回教、天主教、基督教 學歷 小學以下、國中、高畢、大專以上 與住民關係 配偶、子女、孫子女 家庭人口數 三人以下、三至六人、七人以上 住家離該護理 10 分鐘內、20 分鐘內、30 分鐘以內 之家車程 1 小時以內、1 小時以上 家庭平均月收入 3 萬以內、3 萬至 6 萬、6 萬至 9 萬、 9 萬以上 住民照護費用來源 住民自己的錢、住民配偶賺的錢、住民子女的錢 住民的老人年金、 社會補助 ? 個人因素（住民） 收案機構 入住時間 床別 年齡 性別 每月實際費用 (含消耗品). 柯氏量表. 巴氏量表. 變項類別 類別變項 序位變項 類別變項 類別變項 類別變項 序位變項 類別變項 序位變項 序位變項 序位變項 類別變項. 雲林縣、嘉義縣、嘉義市 類別變項 住滿至少一個月、一年以上、二年以上、三年以上 四年以上、五年以上 連續變項 單人床、雙人床、三人床、四人床或其他 類別變項 45 歲以下、45-64 歲、65 歲以上 序位變項 男女 類別變項 20000 元以下 序位變項 20001 元-30000 元 30001 元以上 第零級 完全活動 第一級 能步行及維持輕度工作 第二級 能步行及維持大部份自我照顧 第三級 只維持有限之自我照顧 第四級 完全無活動. 序位變項. 一.進食 二.輪椅與床位間的移動 三.個人衛生 類別變項 四.上廁所 五.洗澡 六.行走於平地上 七.上下 樓梯 八.穿脫衣服 九.大便控制 十.小便控制. 48.
(54) 表 3-2. 自變項(續). 變項名稱. 變項操作型定義. ? 選擇護理之家相關因素重要性 政府立案護理之家 身體有變化時，能儘速送醫處理 提供住民個人化服務 住民入住時，主動檢查住民身體及行為反應 住民在接受照護服務後，身體健康狀況獲得改善 復健服務的提供 護理之家工作人員有持續的教育訓練 工作人員在執行各項照護時，能持維護住民的隱私權 對身體功能缺失的住民，訓練自我照顧能力 適當的肢體約束，但不忽略住民自主性 醫師提供專業照護服務 護理人員提供專業照護服務 受過專業訓練的病患服務員 足夠的照護人力 工作人員之服務態度 注重個別差異化，與家屬討論 主動與家屬連繫 邀請家屬參與活動 定期舉辦康樂活動 護士或看護為外籍勞工. 變項類別 等距變項. 內部環境清潔、無異味、安靜 適當的空調系統 外在庭院花草樹林整潔及散步空間 護理之家在宗教設施方面 適當的活動場所及休閒設施 居住環境在佈置上有家的感覺 住民居住空間寬敞舒適 住民按不同疾病類別分開居住 建築結構與消防設施符合安全標準 無障礙設施完備. 等距變項. 停車方便 護理之家離就診醫院之遠近 護理之家地點交通便利性. 等距變項. 護理之家能提供合適的營養及菜色給住民 住民之服裝儀容清潔整齊 工作人員服務態度好壞. 等距變項. 等距變項. 等距變項 等距變項. 護理之家知名度. 49.
(55) ? 價格因素. 20000 元以下 20001 元 –30000 元 30001 元 以上. 等距變項. ? 距離因素. 10 分鐘以內、20 分鐘以內、30 分鐘以內、 30 分鐘至 1 小時以內、1 小時以上至 2 小時以內 2 小時以上 公立、私人、財團法人、無意見 是否附屬於醫院. 序位變項. ? 護理之家屬性 ? 護理之家型態. 類別變項 類別變項. 註:採李克特量表等距七分法（Likert Scale ）1-7 分評分。7-非常重要、6-重要 5-有點重要. 4-無意見 3-有點重要. 2-不重要. 50. 1-非常不重要.
數據
+7
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