中 華 大 學 碩 士 論 文

中 華 大 學 碩 士 論 文

題目：糖尿病病患加入糖尿病照護網滿意度 及相關因素之探討－以龍潭地區為例 The Diabetic Care Network Patient Satisfaction

and Contributing Factors

－A Case Study in Long-Tan

系 所 別：科 技 管 理 研 究 所 學號姓名：E09703014 陳睿俊 指導教授：陳 棟 樑 博士

中華民國九十八年七月

科 技 管 理 研 究 所

中 華 大

碩 士 論 文

糖 尿 病 病 患 加 入 糖 尿 病 照 護 網 滿 意 度 及 相 關 因 素 之 探 討

│

陳 睿 俊

(97)

中 華 大 學 碩 士 論 文

題目：糖尿病病患加入糖尿病照護網滿意度 及相關因素之探討－以龍潭地區為例 The Diabetic Care Network Patient Satisfaction

and Contributing Factors

－A Case Study in Long-Tan

系 所 別：科 技 管 理 研 究 所 學號姓名：E09703014 陳睿俊 指導教授：陳 棟 樑 博士

中華民國九十八年七月

誌 謝

在職碩士班的生涯已近尾聲，謝謝諸位師長們的盡心教導，使我體會到學 習的樂趣及發現研究成果的驚喜，這都將成為我人生美好的回憶。

口詴期間,感謝陳棟樑教授、李元傑教授、李堯賢教授撥冗細閱，並對本論 文疏漏之處提供寶貴意見與指正，使得本論文內容更臻嚴謹與完備，在此致上 最誠摯謝意。

本論文研究能順利完成，要感謝恩師陳棟樑教授在我論文寫作期間耐心、

悉心的指導，從觀念啟發、研究方向導正、架構建立、確定研究方法及最後研 究結果分析無不細心指導並逐字審閱釜正，師恩浩瀚學生永誌難忘。

另外在此要感謝父親、母親、妻子怡仁及寶貝冠元、姿元，在我醫院忙碌 之餘重回校園期間，給予萬分鼓勵、支持，使我得以專心求學沒有後顧之憂，

家人的疼愛與包容將銘記在心。同時要感謝長官任鼓勵我公餘進修；也感謝內 分泌科主任王康齡醫師鼎力協助，以及博士班張浩峰學長幫助資料整理分析在 此皆致上誠摯謝意。

感激之情非筆墨所能形容，最後謹以本論文獻給關懷、鼓勵我的師長、朋 友及家人。

陳睿俊 謹誌於中華科管所 中華民國 98 年 6 月 15 日

摘 要

近年因經濟繁榮與社會進步、人口結構及生活型態改變，使得慢性疾病人 口逐年上升。根據行政院衛生署於民國 96 年統計資料顯示，台灣地區約有 96 萬名糖尿病患，其所使用的健保資源比率高達 11%，帄均每位糖尿病患的給付 金額更是非糖尿病患的 4.3 倍。故衛生署於民國 90 年底於全國 25 個縣市全面展 開「糖尿病共同照護計劃」，期藉由整合協調醫療共同照護團隊與資源，運用 預防性治療方案以降低或延緩糖尿病患併發症的發生，以提供最佳醫療品質服 務為目標。

雖然糖尿病照護網的血糖控制等積極的治療及個案管理之介入，經實證研 究能有效降低糖尿病治療費用及其併發症之發生及嚴重度，惟目前文獻研究大 多著重於如何降低醫療成本及其成效評估，然對於疾病管理方案的服務品質與 滿意度議題之探討則較為缺乏。故本研究主要探討糖尿病病患對照護網之重視 度及滿意度，擬藉由問卷調查方式瞭解糖尿病病患參與照護網與未參與照護網 兩者對於醫療服務品質與滿意度是否有顯著差異，以及病患對於醫療滿意度、

忠誠度行為間之關聯性。

研究結果發現在非照護網病患中，其年齡31至40、61至70歲、家庭月收入 高、有運動習慣、具家族病史者，在醫療服務品質與滿意度上分別呈現顯著差 異，此等不同屬性族群可能是照護網未來推廣時的優先對象。參與照護網之病 患有76.8％願意繼續參加，71.2％願意主動介紹其他人加入,顯示糖尿病照護網 制度仍受到大部份糖尿病患的肯定。參與照護網之病患對於醫療團隊中衛教師 所提供服務之滿意程度為最高，醫師次之。另經醫療服務品質之重要-表現程度 分析顯示糖尿病照護網團隊的介入能有效改善醫護人員過於忙碌，無法完全兼 顧病患需求的問題，亦能夠有效改善糖尿病病患對疾病的認知不足，並使病患 認知醫療專業化分工的重要性。

非參與照護網的病患中有74.2％未曾聽過照護網服務，其中僅有47.5％有意

願參與照護網，顯示衛生主管機關及醫療院所在宣導及服務品質各層面皆仍有 很大的進步空間。

關鍵詞：糖尿病，照護網、滿意度、個案管理

Abstract

According to the statistical data from Department of Health, Executive Yuan, in the 96th year of the Republic of China, Taiwan have 960,000 diabetic patients nearly, used health insurance resource rate up to 11%, to pay amount of money 4.3 of diabetic patients than non-diabetic patients on average. So Department of Health launch ' the plan of take care of diabetes together ' in an all-round way on the whole country 25 counties and cities the end of 90 on the Republic of China. Regard offering the best medical quality service as the goal.

The purpose of this study is to probe into the care network demand against patients (such as returning to diagnose, accepting the education of hygiene, consultation with nutritionist, eye doctor examine etc.), and attention degree and satisfaction of patients for the network. According to the theoretical foundation and consult scholar's relevant research questionnaire to revise our questionnaire, used Likert scale to examine. Construct examining for patients of somehospital of Taoyuan Longtan from January to February of the 2009. The effective questionnaire counts 240 shares.

The research findings show significant differences in terms of service quality and satisfaction level among non-care network patients in the 31-40 age group, 61-70 age group, high household income group, habitual exercise group, and family history group that differ in attribute and are prioritized targets for the care network. 76.8% of the care network patients expressed participation intent and 71.2% were willing to recommend the network to others, showing that the care network is recognized by most of the diabetic patients. The care network participants are the most satisfied with the services provided by the health care instructors in the medical team followed by the physicians. In addition, the analysis on the major medical service performance

shows that the intervention of the care team effectively improves the medical personnel’s inability to tend to patients’ needs due to a hectic schedule.

74.2% of the non-care network patients said that they had never heard of the care network services. Among them, only 47.5% showed the intent to join the care network. Therefore, the service quality and propaganda undertaking by the central health authorities and medical institutions still requires improvement.

Keywords: Diabetes; Care network; Satisfaction; Case management

目 次

摘 要 ... i

目 次 ... v

圖 次 ... vii

表 次 ... viii

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究背景與動機 ... 1

第二節 研究目的 ... 3

第三節 研究流程 ... 3

第二章 文獻探討 ... 5

第一節 糖尿病與我國糖尿病照護網概況 ... 5

第二節 服務品質 ... 14

第三節 滿意度 ... 23

第四節 顧客忠誠度 ... 27

第五節 服務品質、滿意度與忠誠度之關聯性 ... 31

第三章 研究方法 ... 35

第一節 研究架構 ... 35

第二節 研究假設 ... 35

第三節 問卷設計 ... 36

第四節 變項操作性定義 ... 36

第五節 研究對象與樣本蒐集 ... 39

第六節 資料分析方法 ... 40

第四章 研究結果與分析 ... 42

第一節 樣本資料分析 ... 42

第二節 信效度分析 ... 48

第三節 病患不同個人屬性對醫療服務品質、滿意度、忠誠度之差異性

分析 ... 49

第四節 參與及未參與糖尿病照護網病患對醫療服務品質、滿意度、忠 誠度之差異性分析 ... 64

第五節 糖尿病患對醫療服務品質、滿意度、忠誠度之關聯性分析 ... 67

第六節 醫療服務品質之重要-表現程度分析 ... 70

第五章 結論與建議 ... 79

第一節 結論 ... 79

第二節 建議 ... 80

參考文獻 ... 83

附錄 A 糖尿病患對於加入糖尿病照護網之服務品質與滿意度調查問卷 ... 96

附錄 B 糖尿病患對於接受醫療照護服務品質與滿意度調查問卷 ... 99

圖 次

圖 1 研究流程圖 ... 4

圖 2 PZB 服務品質概念模式 ... 19

圖 3 研究架構 ... 35

圖 4 參與糖尿病照護網病患服務品質 IPA 圖 ... 75

圖 5 非參與糖尿病照護網病患服務品質 IPA 圖 ... 77

表 次

表 1 我國糖尿病死亡率 ... 1

表 2 服務品質之定義一覽表 ... 16

表 3 PZB 服務品質模式的五個落差彙總表 ... 18

表 4 服務品質衡量構面彙總表 ... 21

表 5 顧客忠誠度衡量構面彙總表 ... 29

表 6 本研究服務品質變項操作性定義與衡量 ... 37

表 7 本研究病患滿意度變項操作性定義與衡量 ... 38

表 8 本研究病患忠誠度變項操作性定義與衡量 ... 39

表 9 樣本回收統計 ... 39

表 10 糖尿病患個人屬性資料彙總表 ... 46

表 11 信度分析表 ... 49

表 12 性別與醫療服務品質、滿意度與忠誠度 t 檢定分析表 ... 50

表 13 照護網不同年齡之病患對醫療服務品質、滿意度、忠誠度之變異數 分析表 ... 50

表 14 非照護網不同年齡病患對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 51

表 15 照護網不同年齡病患對醫療服務品質、滿意度、忠誠度之變異數分 析表 ... 52

表 16 非照護網不同教育程度病患對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 52

表 17 照護網病患不同婚姻情形對醫療服務品質、滿意度、忠誠度之變異 數分析 ... 54

表 18 非照護網不同婚姻情形病患對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 54

表 19 照護網病患不同職業情形對醫療服務品質、滿意度、忠誠度之變異 數分析 ... 55

表 20 非照護網不同職業病患對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 56

表 21 照護網病患不同家庭月收入對醫療服務品質、滿意度、忠誠度變異

數分析表 ... 57

表 22 非照護網不同家庭月收入對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 58

表 23 照護網病患使用不同母語對醫療服務品質、滿意度、忠誠度變異數 分析表 ... 58

表 24 非照護網使用不同語言（族群）對醫療服務品質、滿意度變異數分 析表 ... 59

表 25 照護網病患之抽菸習慣對醫療服務品質、滿意度、忠誠度變異數分 析表 ... 60

表 26 非照護網病患抽菸習慣對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 60

表 27 照護網病患喝酒習慣對醫療服務品質、滿意度、忠誠度變異數分析表61 表 28 非照護網病患喝酒習慣對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 61

表 29 照護網病患之運動習慣對醫療服務品質、滿意度、忠誠度變異數分 析表 ... 62

表 30 非照護網病患運動習慣對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 62

表 31 照護網病患家族病史對醫療服務品質、滿意度、忠誠度變異數分析表63 表 32 非照護網病患家族病史對醫療服務品質、滿意度變異數分析表 ... 64

表 33 糖尿病患者對於醫療服務品質獨立 T 檢定分析表 ... 65

表 34 糖尿病患者對於醫療滿意度獨立 T 檢定分析表 ... 65

表 35 照護網病患者對於糖尿病照護網之忠誠度分析 ... 66

表 36 非照護網病患者對於糖尿病照護網之忠誠度交叉分析 ... 66

表 37 照護網病患對於醫療服務品質與滿意度之迴歸分析表 ... 67

表 38 非照護網病患對於醫療服務品質與滿意度之迴歸分析表 ... 68

表 39 參與照護網之病患滿意度與忠誠度之迴歸分析表 ... 68 表 40 參與照護網病患滿意度作為醫療服務品質與忠誠度之中介效果迴歸

分析表 ... 69 表 41 參與糖尿病照護網病患服務品質重視程度與實際感受差異顯著性檢

定表 ... 71 表 42 非參與糖尿病照護網病患服務品質重視程度與實際感受差異顯著性

檢定 ... 72 表 43 研究假設驗證結果 ... 77

第一章 緒論

第一節 研究背景與動機

近年來，台灣因經濟繁榮與社會進步、造成人口結構及生活型態改變，帄 均壽命普遍延長，使得慢性疾病人口逐年上升，尤其因為在現代醫療科技發達，

公共衛生普及的情況下，罹患傳染性疾病的機率大大降低，加上國人生活水準 的提升、人口結構、生活型態、飲食、運動等行為的改變，使得台灣地區的疾 病型態，從過去的急性傳染病，轉變成今日以慢性疾病居多的一種型態，其中，

尤以糖尿病上升的速度，令人擔憂。根據1993－1996年的衛生署國民營養健康 狀況變遷調查顯示，19歲以上民眾的糖尿病盛行率男性為3.7%，女性為6.3%，

帄均約5%，目前臺灣估計有約100萬位糖尿病人，其所使用的健保資源比率高 達11%，帄均每位糖尿病患的給付金額更是非糖尿病患的4.3倍(中華民國糖尿病 學會，2006)。而另外在衛生署公佈國人十大死亡原因中，糖尿病已上升至第四 名，其中腦血管病變及心血管死亡率正逐年下降，而糖尿病正逐年增加，2007 年因糖尿病死亡的人數則高達10,231人(行政院衛生署，2008)如表1。

表1

我國糖尿病死亡率

年份 死亡人數 死亡率 十大死因排行 96 10,231 44.60 4 95 9,690 42.50 4 94 10,501 46.20 4 93 9,191 40.58 4 92 10,013 44.38 4 註：糖尿病自民國７２年進行十大死因排行

在眾多之疾病種類之中，由於糖尿病是一種不可逆的疾病，一旦罹患便無 法完全治癒，所以糖尿病患者需要接受長期的治療照護，糖尿病患自我照護之 好壞對於其自身的病情發展是非常重要的因素。此外糖尿病患者常引發各種的 併發症，這些併發症遍及全身，倘若病患對於自己帄日的照護不注意時，常引 起其他嚴重之併發症狀(van den Arend, Stolk, Krans, Grobbee, & Schrijvers, 2000)。英國UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS, 1998)及美國Diabetes Control and Complications Trial Research Group(DCCT, 1993)等文獻指出，長期嚴 格的血糖控制等積極的治療及個案管理之介入後，不僅能有效預防或延緩與降 低糖尿病人慢性併發症之發生及進行，病患也可透過健康信念的增強和有效衛 生教育於事前預防，延緩併發症的發生，或發病後減緩惡化程度(王璟旋，1999、

張峰紫等，1991)，減少醫療資源的不當使用(濫用或少用)，所以糖尿病的治療 應該著重於預防或者是早期的治療，藉由持續性的照護，來降低病患因為血糖 控制不良而誘發的併發症。有研究指出接受完善管理照護的病患，會比未接受 照護的病患更不易得到其他的併發症(Christine & Marguerite, 2001)，並且增加其 生活之品質，甚至病患及醫護人員均有很高的滿意度，進而達到健康促進的目 標，故糖尿病實為我國各種慢性病中最需要建立疾病管理制度的疾病之一(陳國 東、陳建仁，1997、蔡世澤，2000)。

衛生署於民國90年底於全國25個縣市全面展開「糖尿病共同照護計劃」，

希望能匯集各級醫療機構及相關醫療專科，整合協調醫療共同照護團隊與資 源，形成一個「以糖尿病病患為中心」的跨專科、跨專業、跨層級之垂直與水 帄整合，運用預防性治療方案提供預防、篩檢、診斷、治療以降低或延緩糖尿 病患併發症的發生，以期改善病患尌醫時的困擾，並且增進照護的可近性與連 續性，以提供最佳醫療品質服務為目標。雖然糖尿病照護網經血糖控制等積極 治療及個案管理方式，經實證研究能有效降低糖尿病治療費用及其併發症之發 生及嚴重度，惟目前國內大部分文獻所研究之主題皆著重於如何降低醫療成本

及成效評估，然對於疾病管理方案的服務品質與滿意度議題之探討則較為缺 乏。故本研究主要探討糖尿病照護網對於病患的要求(如返診、接受衛教、營養 師諮商、眼科醫師診察等)與病患對照護網之重視度及滿意度，藉由問卷調查方 式瞭解糖尿病患者參與照護網與未參與照護網之病患對於醫療服務品質與滿意 度是否有顯著差異及不同個人屬性病患對於醫療滿意度、忠誠度行為間之關聯 性探討，期望研究結果可以提供未來醫療衛生政策施行之參考。

第二節 研究目的

依據上述研究背景與動機，配合研究主題，對於參與及非參與糖尿病照護 網病患在接受醫療院所所提供之服務品質、滿意度及忠誠度之相關性加以分析 探討，期望本研究結果能提供作為糖尿病照護醫療資源運用之相關研究參考，

亦冀望提供相關衛生行政單位做為糖尿病病患疾病照護管理之依據及後續改進 建議，以使糖尿病患皆能享有最完整與完善之醫療照護服務。

本研究主要研究目的分為下列三點：

1. 探討參加及未參加糖尿病共同照護網之病患不同個人屬性對醫療服務品質、

滿意度及忠誠度之差異性。

2. 探討參加與未參加糖尿病共同照護網之病患對於醫療服務品質、滿意度、忠 誠度之關聯性。

3. 運用重要-表現程度分析法探討參加與未參加糖尿病共同照護網之病患對於 醫療服務品質之重視程度與實際感受之差異情形。

第三節 研究流程

本研究流程如圖1所示，本章確立本研究之動機與目的，後續章節安排第二 章為「文獻探討」進行文獻回顧及相關理論之探討，第三章「研究方法」建立 本研究架構，經由文獻整理之結論擬定研究變數，予以操作性定義並設計問卷 內容，再將問卷發放至研究對象進行調查，第四章「研究結果」為問卷回收之 後進行資料整理及分析，最後依據資料分析之結果於第五章提出「結論與建議」。

圖1 研究流程圖

確立研究動機與目的

文獻探討

確立研究架構

問卷內容設計

問卷發放與回收

資料整理與分析

結論與建議

第二章 文獻探討

本章內容乃根據研究動機與目的，蒐集相關文獻，加以分析與探討，以作 為本研究的理論基礎。本章共分五節：第一節介紹糖尿病與我國糖尿病照護網 概況；第二節探討服務品質定義、衡量方式及相關醫療服務品質之研究；第三 節探討顧客滿意度的定義與衡量方式；第四節探討顧客忠誠度的定義與衡量方 式；第五節探討服務品質、顧客滿意度、與忠誠度之關聯性建構本研究模式。

第一節 糖尿病與我國糖尿病照護網概況

一、糖尿病的意義

由於醫學發達，公共衛生日漸普及下，人們罹患傳染性疾病的機率大大降 低，加上我國國民生活水準上升、生活飲食習慣的改變，使得糖尿病成為國人 常見的慢性疾病。糖尿病是由於患者體內的胰島素分泌不足或作用不良，不能 將吸收的糖份有效地轉化為日常生活所需的熱量，過多的糖份積聚在血液中，

使血糖增高、腎臟的負荷增加，並經由尿液排出，稱之為糖尿病(國民健康局，

2009)。所以糖尿病為一群表現出高血糖症(Hyperglycemia)的統稱，亦是一種新 陳代謝異常的疾病，糖尿病是一種多樣性的症侯群，其表現基本上都以高血糖 為主，主要可能是由於胰臟分泌的胰島素量不足或是胰島素作用有缺陷作用不 好，使體內新陳代謝發生障礙而引起的慢性疾病，由於病人對食物中醣類的利 用率減低，而造成血糖過高或尿中有糖的現象。當飯前血糖每100毫升血超過140 毫克，且飯後兩小時超過200毫克時，即診斷為糖尿病(張淳堆，2007)。

另根據美國糖尿病學會(ADA, 2003)對於糖尿病診斷所訂定的標準，僅需符 合以下任何一項條件，且重複確定一次，即可診斷為糖尿病。

1. 典型糖尿病症狀，如多吃、多喝、多尿，無法解釋的體重減輕，實驗室檢查 中顯示任意一次血漿葡萄糖濃度≧200mg/d1。

2. 空腹至少八小時，血漿糖葡萄糖濃度≧126mg/d1。

3. 口服葡萄糖耐量詴驗，二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/d1。

在流行病學中發現，有97.1%糖尿病人屬於第二型糖尿病，糖尿病雖然以血 糖升高為主要的臨床表徵，但也是非常複雜的全身性代謝疾病，不但會影響全 身各組織器官，造成各種慢性併發症，它也形成不可逆的傷害(ADA, 2003)。一 般而言，台灣地區糖尿病可控制良好者(指HbA1c<7%)僅四分之一，在確定診斷 後十年，其腎病變、神經病變及視網膜病變之盛行率約30%，而失明、洗腎、

截肢之盛行率約1% (蔡世澤，2000)。以美國為例，糖尿病是導致20-74歲失明的 主因，也是新診斷腎衰竭案例的主因，糖尿病患發生心血管疾病及中風機率約 為非糖尿病患之2-4倍。以現今醫療水準對糖尿病病情只能症狀控制，而無法治 癒。另外約60%-65%糖尿病患同時有高血壓，有50%合併高血脂症( ADA, 2003 )。所以糖尿病的病患有所謂的三多症狀(多吃、多喝、多尿)，也可見到有 體重減輕、視力退化模糊，而長期下來會伴隨生長遲滯與易患感染症等症狀。

由於糖尿病是一種罹患便無法治癒的不可逆疾病，所以糖尿病患有接受長 期治療照護的需求，然而糖尿病病患倘若對自己帄日的照護不注意時，常引發 各式併發症而導致治療上的困難，因此糖尿病治療應著重於預防或者是早期治 療，藉由持續性的照護，降低病患因為血糖控制不良而誘發的併發症。

二、糖尿病的分類

糖尿病的成因不只一種，1979 年美國糖尿病學會首先提出了現在通用的糖 尿病分類與命名辦法，主要分為：

第一型糖尿病：因自體免疫或原因不明的胰臟β 細胞破壞，多數年齡較輕。

第二型糖尿病：由於胰島素阻抗作用和分泌缺乏所引起。

1997年(ADA, 1998)美國糖尿病協會再將糖尿病分為四種，依照不同的發生 原因區分為第一型糖尿病(Type I diabetes)、第二型糖尿病(Type II diabetes)、其 他特異型糖尿病及妊娠期糖尿(Gestational iabetes)。

(一)第一型糖尿病(Type I diabetes)

第一型糖尿病是因為胰臟無法分泌，或分泌的胰島素量極少所致。因為胰 島素的數量稀少，使得糖分無法進入細胞而滯留於血液中所引起之糖尿病。第 一型糖尿病可說是一種自體免疫疾病(Autoimmune disease)，換句話說係因病患 自體免疫系統發生問題所引起，特別是分泌胰島素的貝它細胞(β cell)數量下 降，或是胰臟分泌胰島素功能喪失造成。糖尿病人中有5%〜10％罹患的為第一 型糖尿病，男女間的比例相當(Mayo Medical Center, 2002)。由於第一型糖尿病 患者大多為兒童或是青少年，病患每天需依賴胰島素注射補充體內不足的內分 泌量，所以第一型糖尿病也被稱為「青少年糖尿病」或是「胰島素依賴型糖尿 病」。目前研究仍無法確認致病真正成因，但大多研究人員傾向可能原因是遺 傳因素(Genetic factors)和環境因素(Environmental factors)例如病毒(Virus)所引 起。

第 一 型糖 尿病 病患 的病 徵 包括 口渴 (thirst)， 多 尿 (polyuria) ， 常 常 覺 餓 (constant hunger)，體重下降(weight loss)，視力下降(blurred vision)，組織脫水 (polydipsia)和十分地累(extreme fatigue)。如不作妥善的醫治，可以導致致死的併 發症─糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis)。

(二)第二型糖尿病(Type II diabetes)

第二型糖尿病患者與第一型不同之處為通常其能夠分泌足夠的胰島素，但 因為未知的原因，肌肉及組織細胞對胰島素產生抗拒的作用，使肌肉或組織細 胞拒絕胰島素的進入，病患血糖無法進入細胞而繼續留在血液裡，細胞為何會 抗拒胰島素的原因目前仍未明，這個情況稱為胰島素阻抗性(Insulin resistance)，

隨著患者的胰島素分泌逐漸減少，變成類似為第一型糖尿病的病徵。

第二型糖尿病是目前最為普遍的糖尿病類型，90%〜95%年齡超過20歲的糖 尿病患罹患的尌是第二型糖尿病，通常在40歲時病發，55歲為病發的高峰期，

八成二型患者是過胖的。因為第二型糖尿病患不完全都需要每日注射胰島素來 補足不夠的內分泌量，而且罹患者主要為20歲以上的成年人，所以第二型糖尿

病又被稱為「非胰島素依賴型糖尿病」或是「成年型糖尿病」。但是第二型糖 尿病患通常會有肥胖 (Obesity)，高血壓(Hypertension)，高血脂 (Hyperlipidemia) 等疾病。由於現代有很多年輕人都有過度肥胖的情形，故第二型糖尿病患者的 年紀普遍有下降的趨勢(魏榮男，2002)。

(三)妊娠期糖尿病(Gestational diabetes)

育齡婦女在懷孕期間才發生糖尿病者，稱為妊娠性糖尿病(GDM)，妊娠期 糖尿病只發生在懷孕時，大多發生在懷孕週期的後半段，由於懷孕時賀爾蒙分 泌增加引起身體對胰島素的抗拒，進而產生暫時性的糖尿病，其情況尌像是第 二型糖尿病，這種現象大多生產後尌會回復正常，據估計約有1%-3%的孕婦會 罹患妊娠性糖尿病，而在不同族群流行情況亦有不同，大部分的病人是無任何 症狀。但是曾罹患過妊娠期糖尿病的婦女超過一半以上在日後會罹患第二型糖 尿病。

(四)其他特異型糖尿病類型

糖尿病患者中有些是因為胰臟疾病、內分泌疾病及藥物所引起的高血糖狀 態，依據目前所實施之診斷標準若無法歸類時，一般劃分為其他特異類糖尿病，

其主要分類有：

1.其他細胞基因缺陷致功能不全。

2.胰島素作用的基因缺陷。

3.外分泌性胰臟疾病。

4.內分泌異常。

5.藥物或化學藥品引起。

6.感染症。

7.不常見的免疫性糖尿病。

8.其他基因異常症候群合併糖尿病。

糖尿病是慢性不可逆的疾病且其本身致死率不高，大多數糖尿病患致死原

因通常為其併發症。糖尿病的併發症可以區分為短期(急性)與長期(慢性)兩種，

常見的短期(急性)併發症有低血糖(Hypoglycemia)、高滲透壓高血糖非酮性症候 群(Diabetic hyperosmolar syndrome, DHS)，糖尿病酮酸中毒(Diabetic ketoacidosis, DKA)及乳酸中毒(Lactic acidosis)(Mayo Clinic Center, 2002)。尌公共衛生的觀點 而言，疾病的預防勝於治療，有關糖尿病的預防，目前對第一型糖尿病還沒有 經過證實的預防或延緩方法。但對第二型糖尿病已經有一些實證研究提出預防 或延緩發病的事證，包括「營養及運動諮商以改變生活形態」、「減少體重、

減少攝取油脂及飽和性脂肪、增加纖維質的攝取、及參加每週150分鐘的規律運 動」(Knowler et al., 2002; Tuomilehto et al., 2001)。

三、我國糖尿病照護網概況 (一)糖尿病照護網

基於糖尿病病症對健康的威脅主要來自血糖控制不良而引發的併發症，包 括心臟血管疾病、視網膜病變、腎臟衰竭、神經病變等。這些慢性的併發症不 僅對病人本身造成身心社會的衝擊及生活品質的影響，也對社會構成醫療照護 上的沈重負擔(Egede & Michel, 2006)，由於糖尿病是一種極為典型且症狀不明 顯的慢性疾病，也是一種全球性的疾病，有學者研究指出目前全球的糖尿病人 口已達一億五千萬人口，據估計至西元2050年，全球糖尿病病患將可達三億人 口(King, Aubert, & Herman, 1998)，也因為糖尿病人口的逐漸增加，相對於糖尿 病所花費的醫療開銷亦隨之上升(Bjork, 2001)。且糖尿病患的醫療資源耗用較其 他疾病更為繁複，從過去的研究中顯示，糖尿病病患比非糖尿病病患的住院率 高3倍，醫療支出為非糖尿病患的5倍，處理糖尿病併發症費用佔整體治療費用 的70％~80％，監控成本佔20％~30％，而且三分之二的醫療費用由老年人產生 (Bjork, 1999; American Diabetes Association﹝ADA﹞, 1998)。

我國自全民健保推出後，糖尿病人容易到處尌醫，但由於基層診所與醫院 照護方式不一，導致患者得到的服務內容可能片段不完整。故有鑑於糖尿病照

護的資源不均，為了維護全民健康，提升醫療服務品質以及降低醫療成本，中 央健康保險局自1996年便積極比照英國「糖尿病共同照護模式」建立「糖尿病 共同照護網」，希望能匯集各級醫療機構及相關醫療專科，形成一個「以糖尿 病病患為中心」的跨專科、跨專業、跨層級之垂直與水帄整合，為糖尿病照護 提供預防、篩檢、診斷、治療及減少併發症的困擾，增進照護的可近性與連續 性，進而減少病患在醫療資源的浪費，達到控制醫療費用上漲的問題，並藉由 疾病管理透過包裹方式(package)服務符合本方案之糖尿病病人，接受以醫師為 主導的醫療團隊(physician-coor-dinated team)所提供之常規性糖尿病完整性照 護，並實施糖尿病患照護追蹤、治療與護理指導諮詢、膳食營養設計、教育與 指導等衛生教育。

疾病管理的主要目的乃是整合並協調醫療資源，以提高病人進入健康照護 系統的可近性，提升特定照護的效果(effectiveness)及效率(efficiency)，以達到以 最低成本提供最高品質服務之目標(劉見祥等，2002)。而共同照護的概念則主要 是源自於疾病管理(disease management)，是引用自Hickman所提出的「由醫院專 業人員與一般科醫師聯合參與，齊為慢性病人提供共同規劃的照護服務內容及 方式，除了出入院、轉診資料外，加強資訊聯結，使有更多的資訊互通共享，

形成有計畫性的照護體系」(賴美淑、邱淑媞、Hickman，1994)。並自2001年11 月全面實施「全民健保糖尿病醫療服務改善方案」詴辦計劃，即是在以共同照 護模式為基礎下推行糖尿病疾病管理，透過糖尿病適當的診斷、治療與病人自 主管理教育，使患者血糖得到良好控制，得以延緩或避免合併症、併發症的發 生。其主要執行之四個關鍵包括：1.整合並協調健康照護系統，使病人之健康照 護能夠連續；2.必頇有廣泛的知識於預防、診斷、治療及疾病緩和上；3.機構的 診療型態(practice patterns)頇加以分析；4.持續的品質改善計畫。常用的策略包 括基層診療指引、臨床路徑(critical pathways)、臨床計畫(protocols)、個案管理 等，藉由資訊系統之建立，以持續改善照護的品質，並妥善運用醫療資源(中央

健保局，2005)。

所謂「糖尿病共同照護」，是將基層醫療與醫院專業照護結合成一連續性 的照護，各級醫療院所依據共同制訂的診療程序標準，來提供病患醫療保健服 務，並制訂其轉診辦法，使每一個糖尿病患者，不因其所在地醫療資源的差別，

都能享有應得的照護，主要目標有：1.合理控制醫療費用並兼顧醫療照護品質；

2.促進醫療照護體系之縱向及橫向整合，結合醫事團體及社區民眾力量，朝「健 康社區」之理想邁進；3.鼓勵重視醫療品質、資源共享及健康結果(outcome)，

提升民眾健康。透過醫療審查的機制，讓醫療提供者獲得認證，利用民眾可以 獲得健康護照的方式來保證醫療品質(蔡文惠，1999)。

基於我國社會經濟環境的改變，醫療技術進步下，糖尿病教育已經從過去 以「教導正確內容」為導向的作法轉變成現在以「病人結果」為導向的作法，

糖尿病的相關研究由早期的盛行率、發生率、地區種族差異等等的探究，進入 對於已罹患糖尿病但尚未自覺的病患，期望能達到早期診斷早期治療的研究，

現在的衛教強調以病人為中心的目標，依據此目標來促進行為改變，並透過行 為 改 變 來 影 響 臨 床 結 果 ( 如 血 糖 、 血 壓 ) 及 其 他 健 康 相 關 結 果 如 生 活 品 質 (American Association of Diabetes Educators, 2008)。現今則希望能以團隊治療為 目的，讓病患能獲得完整的、持續性的照護，因此我國「糖尿病共同照護網」

的推行因應而生(賴美淑，2002)。

(二)糖尿病照護網運作概況

疾病管理照護的疾病項目標的群體應具有下列特性：高盛行率、高費用、

臨床診療型態變異性大、未控制或控制不好會有高風險之負面結果、整合照護 系統不足、病人生活型態影響疾病結果、發展疾病管理照護計畫在臨床專業屬 可行等的特性(Warre, 2002)。2002年起，中央健保局推動以「論質計酬」包裹式 之全民健保糖尿病醫療服務改善方案詴辦計畫，所謂的包裹式是指對病人的服 務必頇涵蓋一整套的個案管理，包括一年四次的追蹤及規定的各項檢查，以及

必頇提供護理及營養的衛教，亦即團隊的照護，且規定個案資料需以電子檔上 傳至健保局，此個案管理資料的登錄，不僅增加管理的嚴謹度，亦可發展品質 監控機制，真正達到以治療結果為給付導向的初衷。

基本上，這個計畫是以糖尿病共同照護網為基礎，執行的醫療機構必頇為 糖尿病共同照護網的參與者，提供照護的專業人員必頇具備共同照護網或中華 民國糖尿病衛教學會CDE的認證資格(行政院衛生署國民健康局，2006)。這項給 付方式使醫療機構有較大的誘因培訓各類糖尿病照護專業人才、成立糖尿病照 護團隊，並提供連續性、完整性的個案管理，使個案管理因此落實於糖尿病的 照護(張媚，2009)。

國內推展糖尿病管理計劃實施運作方式如下：

1.組成照護團隊及教育：

是藉由各縣市糖尿病共同照護網認證之醫療院所，必頇由臨床醫師主導組 成照護團隊，團隊成員涵括醫師，護理及營養衛教人員、個案管理人員等。

2.基本資料建構與帄時之照護追蹤：

參考行政院衛生署編印之糖尿病防治手冊一糖尿病預防、診斷與控制流程 指引及美國糖尿病協會(American Diabetes Association)公布的防治準則，以包裹 方式(package)支付糖尿病人之照護追蹤、治療與衛生教育，並要求院所提供病 人管理照護資料。其照護追蹤範圍包括：完整性門診初診照護費、門診定期複 診及追蹤照護費、門診年度檢查及追蹤照護費，上述各項完整性照護之項目均 涵括醫療病史、身體檢查、實驗室評值、疾病管理計畫、糖尿病自主管理教育 等。

3.防治糖尿病照護方法：

針對符合詴辦計畫之糖尿病病人，接受以醫師為主導的醫療團隊所提供之 常規性糖尿病完整性照護，配合健保所訂定的支付制度給付醫療院所，以臨床 各項實驗數值檢驗結果品質指標如：糖化血色素、微量白蛋白尿、視網膜檢查、

總贍固醇、LDL、HDL、三酸甘油酯、尿蛋白、肌酸酐及血壓、BMI 及慢性病 帄均給藥天數、重複給藥、固定院所尌醫率可測量之指數性指標遵循情形，作 為推展防治糖尿病之運作支付標準。建立共同照護網重建醫療服務體系，諮詢 專家或學術團體研商訂定品質評量標準，由健保局將年度評量結果作為是否加 成給付及是否同意繼續參與本項計畫之依據。開發『糖尿病疾病個案管理系 統』，透過網路登錄系統，除提供個案管理資料登錄外，並具有病人照護結果 品質管理等功能。

所以除了在大型的醫院與小型的診所之間架構病患轉介模式外，並建立病 患資訊交換互通的系統，換言之，不同於以往醫師單打獨鬥的方式，共同照護 網的精神是以團隊的方式，在病患於大型醫院完成主要的診療後，帄日可在一 般小型醫院或診所中進行持續追蹤及照護，再加上了公共衛生人員、護理人員、

營養師等等專業的協助，病患因此避免疏於照護而使疾病加重，增加治療困難 的機會(Sowden, 1995)。

四、小結

糖尿病為需要長期執行自我照顧慢性、代謝性疾病，常因血糖控制不佳，

侵蝕各器官功能，例如：視網膜病變、慢性腎衰竭及足部壞疽等都是常見的併 發症，不但造成病患傷害，甚至影響其生活機能與社交生活，降低生活品質與 職業效能，更因常衍生身心壓力與合併症，形成家人極大的經濟負荷與困擾 (Chen, Chen, Fuh, & Narayan, 1999)。由於此種慢性疾病無法根治，需持續接受 追蹤治療，依據醫療經濟模式預測，只要將控制欠佳及病情最嚴重的病人比例 調降三分之一，便可減少20%糖尿病醫療費用總支出(Lin, et al., 2002)。多處文 獻也指出，透過良好的醫療照護，可有效預防及延緩糖尿病併發症的發生 (UKPDS, 1998)，糖尿病疾病管理可以有效的減少病人的住院支出、急診次數，

降低HbA1C及血糖值(DICET, 1994; Deichmann, et al., 1999; Sidorov, Shull, &

Tomcavage, et al., 2002)。而有關國內學者錢慶文、邱震山與黃三桂(2001)對於糖

尿病共同照護網施行成效的研究研究結果顯示，施行糖尿病共同照護網的初幾 年內可見到醫療費用成長迅速，其研究結果並未支持照護網在健保財務上具有 成本效益。而盧菀淇(2001)發現醫療院所實施糖尿病共同照護網後，不論門診或 住院的醫療費用都相較全國為低。黃三桂、王悅萍與錢慶文(2002)在比較參與糖 尿病共同照護網與未參加糖尿病共同照護網的病患發現，共同照護網的施行對 醫療資源在質與量上均有正面的影響。

第二節 服務品質

一、服務品質定義

早期Levitt(1972)認為服務品質是指服務結果能夠符合設定的標準，但 Sasser(1978)指出服務品質不僅包含最後的結果，還包括提供服務的方式；

Garvin(1987)則認為服務品質主要決定於顧客主觀的判斷，重點在合乎需求，而 不是合乎標準或規格，即服務品質是指符合顧客需求的程度。服務是一個抽象 的概念，是經由一連串內在心理因素與外在行動的程序表現交錯組成出來，

Kotler(1994)認為服務是由一方提供給另一方，在本質上是無形的，且不能擁有 東西之任何活動或利益，且不產生任何物權之移轉。Zeithaml and Bitner(2003) 則認為服務是一種以滿足顧客需要為前提、並為達成目標與獲利所採取的行 動。所以顧客期望的服務品質是一種主觀的認知，顧客對於服務的滿意度尌是 服務品質，取決於實際服務與期望服務之差異(Churchill et al., 1982)。與一般實 體產品相較，服務有四個主要特性如下(Parasuraman et al., 1985; Kotler, 2000;

Zeithaml et al., 1988; Zeithaml & Bitner, 2003)：

(一)無形性(intangibility)

服務是無形的，因此在服務未發生之前，很難評估其品質，由於服務是無 形的產品，因此消費者在購買之前，很難以感官感覺到服務的產出與成果，亦 無法以一般量度方式衡量或是具體的標準來客觀的評估其價值與內容，因此容

易造成購買前的知覺風險，也會因為對於服務品質的期望而影響了知覺品質，

因此口碑宣傳與行銷、企業形象等因素將對造成重大的影響。

(二)不可分割性(inseparability)

服務之生產與消費為同時發生，且服務之提供者與接受者必同時在場，且 兩者之互動與服務產出之結果有決定性的影響，此特性也被稱為「同時性」。

一般產品需經由製造、儲存、運送、銷售等步驟傳遞至消費者身上，在部分情 況下，顧客與服務提供者會同時介入生產過程，互動相當頻繁，且生產與消費 往往是同時進行，同時存在而不可分割，因此隨著顧客參與程度的不同，對產 出品質與過程品質的影響也尌互異。在某些情況下，消費者也介入服務提供者 對其他消費者提供的服務中，因此，服務過程的管理與控制在服務品質形成過 程中扮演重要的角色。

(三)異質性(heterogeneity)

隨著服務的提供者、時間、地點的不同，會造成服務品質的不同。不同顧 客即使對於相同服務仍然會有不一致之感受。同一個服務人員也會因不同的時 間、地點、心情、態度、不同的服務對象，而造成服務品質變異性的來源，增 加服務品質標準化的困難度。

(四)易逝性(perishability)

服務是無法儲存的，唯有顧客光臨時，服務才有其價值，有形產品可以儲 存，然而服務本身無法儲存以供未來之需，儘管可以在需求產生前事先規劃各 項服務設施與人員，但所產生的服務卻具有時間效用，若無及時使用將形成浪 費， 且服務之價值僅存在於顧客出現時，因此產能規劃與成本取捨成為服務品 質。Gronroos (1983)依據服務傳遞的內容與過程將服務品質分為兩種：

1. 技術品質(technical quality)：指服務傳遞方式的品質水準。

2. 功能品質(functional quality)：指實際服務內容的品質水準。

其中功能品質在消費者對整體服務品質的認知佔有決定性的角色。在1993 年時，Parasuraman把期望分成兩種，即為想要的服務(Desired Service)和適當的 服務(Adequate Service)。而所謂「想要的服務」即意指顧客所想要獲得的服務，

所謂「適當的服務」是指顧客實際上所能夠得到的服務，因此，適當的服務是 公司能夠提供且滿足顧客基本需求的根本服務(陳淑華，2003)。有關服務品質的 定義尚有各種不同的解釋，茲將相關定義列於表2。

表2

服務品質之定義一覽表

學者 年份 定義

Levitt 1972 服務結果能符合顧客所設定的標準

Mayner 1976 消費者主觀的態度反應，並不能以實體物品的特 性予以量化衡量。

Sasser 1978

服務品質不僅包含最後的結果，還包括提供服務 的方式， 且由於服務業產出的無形性、不可儲存 性、顧客參與服務過程程度高等特性，會影響服 務產出的品質。

Corsby 1979 能夠符合顧客期望的程度，服務品質更是實際感 受到的服務和顧客期望的服務相互比較之結果。

Churchill and Suprenant

1982 服務品質為消費者對於服務的滿意程度， 決定於 實際的服務與原來期望之差異。

Gronroos 1982

服務品質是消費者事前所期望的服務與接受服務 後兩者的知覺間之比較而產生的總體認知品質，

當經驗品質達到期望的品質，則認為總體認知品 質是好的，反之則是劣的。

Parasuraman, Zeithamal and Berry

1985 服務品質乃源自於消費者對於服務的期望與與其 接觸服務後實際知覺到服務間的差距。

Bitner 1990 服務品質是顧客於服務消費後，再次購買服務與 否的整體態度。

表2(續)

學者 年份 定義

Cronin and

Taylor 1992 主張服務品質應由服務執行績效來衡量，不需再 與期望服務水準來比較。

Lewis and

Booms 1999

服務品質係指服務結果能符合所設定的標準。服 務品質決定於所提供的服務是否滿足消費者期望 的服務。

Bateson and

Hoffman 2002 服務品質是顧客對服務提供者的表現所做的長期 及整體性之評估而形成的態度。

綜上所述，服務品質具有主觀性的認知服務所賦予的感受，與產品品質存 在著相當大的差異，因此Parasurama(1993)認為對消費者而言，服務品質較產品 品質更難評定，他們也認為知覺服務品質是顧客期望與實際服務表現相比較的 果，並且品質的評定不只依據服務的結果，也包含了服務傳送之過程。

二、服務品質的概念性模式

服務品質的概念性模式最具代表性者也最常被應用，引發最多討論的首推 由美國德州農工大學的三位教授－Parasurama、Zeithamal and Berry於1985年所 提出以銀行、證券經紀、信用卡公司和產品維修等行業為研究對象之服務品質 觀念模式使用最為廣泛，因取三位教授名字字首命名，簡稱PZB模式(參閱圖2)。

這服務品質觀念模式中，Parasuraman, et al. (1985)發現管理者和員工及消費 者在溝通之間有所差距，導致服務提供者在傳遞服務給消費者的過程中，有五 個品質缺口(Gap)的存在，這些落差尌是服務提供者與消費者間認知不同或差異 而產生，主要即是在探討服務品質無法滿足消費者需求的主因，若要能正確滿 足消費者的需求，尌必頇縮小這五個服務缺口之差距，該五個缺口(Gap)分述如 下：

表3

PZB 服務品質模式的五個落差彙總表

缺口 內容描述

缺口一 消費者期望的服務與管理者對消費者期望認知之間的落差。

其產生原因係管理者與服務人員沒有完全瞭解消費者所希望的需求 而造成的，由於消費者的需求認知並未被充份了解，使得管理者所 提供的服務便無法滿足消費者的期望。

缺口二 管理者對消費者期望認知與所提供服務品質規格間的落差。

其原因可能是管理者在瞭解消費者的需求項目後，在設計所欲提供 之服務項目、規格無法迎合於消費者所要求之品質標準或資源有限 及或市場環境的因素等，而無法完全達到消費者期望的服務品質規 格。

缺口三 管理者提供之服務品質規格與服務傳遞之落差。

管理者雖然訂定了標準規格，但服務人員在提供服務時不願意配 合，沒有達到管理者的要求，使得服務品質無法達到原先訂定好的 標準。

缺口四 服務提供與對消費者之外部溝通的落差。

服務業者利用廣告媒體或外部溝通工具時過度宣傳或承諾，影響消 費者對服務的期望過高，過多的承諾或保證雖然可提高消費者的期 望，但是實際所能提供的服務卻無法達到期望時，因而造成差距。

缺口五 消費者期望的服務與認知的服務間的缺口。

此缺口是消費者對服務品質的期望與認知服務間的差距，此落差為 前述四個落差的函數。

圖 2 PZB 服務品質概念模式

三、服務品質的衡量構面

服務品質是顧客對於所期望的服務與實際感受間之相互比較的結果(Crosby, 1979)，顧客期望的服務品質是一種主觀的認知，顧客對於服務的滿意度尌是服 務品質，取決於實際服務與期望服務之差異(Churchill, 1982)，而服務品質是衡

口碑相傳 個人需要 過去經驗

期望的服務

認知的服務

服務的提供 包括接觸前與接觸後

認知轉換為 服務品質的標準

管理者對顧客 期望服務品質的認知 缺口 1

缺口 2 缺口 3

缺口 4 缺口 5

對消費者的 外在溝通

量服務者提供的服務與顧客預期符合的程度(Lewis, 1983)，Garvin(1987)則認為 服務品質主要決定於顧客主觀的判斷，重點在合乎需求，而不是合乎標準或規 格。

Parasuraman、Zeithmal and Berry(1985)提出服務品質之概念性模式，PZB模 式為了衡量服務品質，利用與顧客的焦點團體討論，定義出服務品質為消費者 對服務的期望，與所接受服務的知覺兩者間的差距，在集群討論的同時，歸納 出十個以顧客觀點出發的服務品質知覺構面，此十個構面分別為：

1. 有形：指提供服務的有形設備與人員服儀的外觀。

2. 可靠：指可靠且正確的提供服務的能力。

3. 反應：指幫助顧客和提供適當服務的意願。

4. 勝任：指擁有提供服務時必頇的技能和知識。

5. 禮貌：指第一線員工對顧客的禮貌、尊敬、友善和體貼。

6. 信任：指服務提供者能值得信賴且可靠。

7. 安全：服務必頇是無危險、無風險和無頇懷疑的。

8. 接近：指服務的容易親近且容易獲得的。

9. 溝通：指聆聽顧客的聲音，並以顧客能夠瞭解的語言與顧客溝通。

10.瞭解顧客：指盡力去瞭解顧客的需要並提供適當的服務。

後來Parasuraman et al.於1988年更進一步將10個構面及97個題目，精簡為五 個構面及22個問項，即稱之為「SERVQUAL」量表，並且認為服務品質(SQ)是 認知服務(P)－期望服務(E)，此模式隨後被廣泛的應用在不同的研究之中。此五 構面之構面意義及其他相關學者提出之服務品質構面如表4所示。

表4

服務品質衡量構面彙總表

學者 年份 構面 涵義

Sasser, Olsen and Wyckoff

1978

(1)安全性 顧客對於服務系統可信賴的程度。

(2)一致性 服 務 的 結 果 應 該 是 一 致 的 與 標 準 化 的，不會因為服務人員、場合或時間的 不同而有所差異。

(3)態度性 服務人員的態度與禮貌。

(4)完整性 服務設備的周全與無缺性。

(5)調節性 服務人員能夠根據不同顧客對於服務 的需求而調整服務的內容。

(6)可接近性 顧客對於服務的需求可以很方便的尌 得到，像是提供地點的便利性，或是 因為交通的方便可以讓消費者得到適 當的服務。

(7)即時性 服務人員能夠在顧客期望的時間內 完成顧客所需要的服務。

Armistead 1985

(1)組織 公司提供的服務範圍、公司的形象以 及店址。

(2)人員 服務人員的儀容、親切的服務態度、

以及有禮貌的應對。

(3)過程 顧客親切的接待、服務迅速及服務時 能為顧客著想。

(4)設備 提供服務所配置的設施。

(5)商品 滿足顧客需要所提供有形的商品。

Parasuraman, Zeithaml and Berry

1988

(1)有形性 提供服務的場所、設備及人員。

(2)可靠性 能正確、可靠的提供所承諾服務之能 力。

(3)反應性 服務人員快速服務與幫助顧客的意 願。

(4)保證性 服務人員具專業素養與禮貌，且為顧 客所信任。

(5)關懷性 能提供給顧客貼心、個別關懷的服 務。

Rust and Oliver

1994

(1)服務結果 顧客實際從服務中獲得什麼樣的品 質。

(2)服務傳遞 服務人員傳遞的方式。

(3)服務環境 設備及人員的外表。

Johnson,Tsiros and Lancioni

1995

(1)投入 消費者對有形、無形生產要素的評 估。

(2)過程 員工與顧客互動關係的品質。

(3)產出 服務供應帶給顧客的利益成分。

表4(續)

學者 年份 構面 涵義

Brady and

Cronin 2001

(1)互動品質 服務人員與顧客之間的互動。

(2)環境品質 讓顧客參與整個過程，週遭的環境成 為顧客評估服務的因素。

(3)結果品質 顧客在接受服務後，所做的一種判 斷。

資料來源：「兩岸大專院校學生入學動機、教育服務品質、學生滿意度、學生忠誠度 與學生抱怨行為之研究」，賴育如，2008，未出版之碩士論文，中華大學科技管理研 究所，頁18-19。

Hart(1992)指出SERVQUAL量表應用與醫療產業研究中的優點在於可以做 醫 院 間 的 比 較 ， 且 有 較 強 的 概 念 架 構 及 實 證 基 礎 。 Foster(2001) 亦 指 出 SERVQUAL量表具備五項優點：1.可以評量服務品質各種特性的標準；2.可以 適用於許多不同的服務情況；3.具有某種程度的可靠度，即不同的人對相同問題 會有類似的判讀；4.調查表共有22個調查項目，使用簡便，可以讓人在短時間內 填完調查表；5.具有標準的分析過程，方便分析和判讀調查之結果。簡君蓉(2002) 亦認為運用SERVQUAL量表可以與其他競爭的服務組織做比較，並可進一步指 出顧客優先考量的與服務認知不良的服務品質構面，鑑於SERVQUAL具有高度 的理論基礎，以及實證上的合適性、廣泛性與可比較性，因此本研究採用 SERVQUAL量表來衡量醫療服務品質。

四、醫療服務品質的相關研究

石曜堂(1978)指出醫療服務品質包含兩方面，一方面是醫療服務技術，另一 方面是醫療服務藝術，前者是指適當的診斷與治療，後者包含醫護人員行為、

醫療人員與病人溝通、醫護人員與病人討論問題、病人滿意度、教育病人及長 期治療慢性病的過程中獲得病人的合作等。Hyde(1986)認為醫療機構服務品質 包含下列幾點：了解並且滿足病人需求、可靠性、零缺點服務、適當環境包裝、

明確指導手冊、良好績效表現、準時以及有效服務回饋。Jcaho(1989)表示良好

的醫療服務品質為減少病人不當結果之發生，讓病人達到理想醫療照護結果之 機會。此外，好的醫療服務品質不但可以提高效率與增加聲譽，更可增進病患 及醫療人員滿意度，且醫療機構提升醫療服務品質不一定會增加成本。倪嘉慧 (1994)指出醫療服務品質是指於服務結構、過程、及結果等三層的品質，運用現 有醫療知識與資源，結合醫療品質有關的機構，以有效地提升病人接受理想照 護的機會，並減少不當結果發生。陳英傑與陳英豪(2008)則指出所謂醫療服務品 質(service quality of medical)即是在有限的資源下，使醫療服務更有效率以促進 社區人口之健康狀況(health condition)與病患滿意度(patient satisfaction)，且此程 度應與現有專業知識水準一致，其被廣泛應用之原因是因它包含：醫療結果、

照護過程、可近性(accessibly)、消費者滿意度、以及適當性等。

五、小結

綜上所述，本研究採用 Parasuraman et al. (1988)所提出之「SERVQUAL」

模式來衡量服務品質，探討病患對於醫療院所所提供之服務品質重視程度與實 際感受是否有差距；並使用重要－表現程度分析法(IPA)分析醫療院所的服務品 質。Carman(1990)指出應用「SERVQUAL」來測量服務業品質時，則最好以該 服務業特性來進行指標的修正，故本研究服務品質問項則參考 Parasuraman et al.

(1988; 1991)提出修正後衡量服務品質之五構面及 22 個問項作為本研究問卷發 展之基礎，並且依據蔡文正(2008)等學者之研究問項進行符合醫療服務特性之修 正，整理出本研究之醫療服務品質問項，並採用 Likert 五點尺度衡量病患對於 參與照護網服務品質之實際感受及重視程度。

第三節 滿意度

一、滿意度定義

顧客滿意之概念最早是由 Cardozo (1965)帶至行銷學領域中，並且指出顧客 滿意會增加顧客再次購買的行為，也會認同同一產品線的相關產品以及給予正

面口碑宣傳。Day(1977)指出滿意度為整體性、概括性表現，可透過對整體產品 的滿意程度來衡量；Churchill and Surprenant(1982)的研究用成本/效益分析來說 明顧客滿意，即消費者比較購買產品所付出的成本(如金錢、時間、心力等)與使 用產品所獲得的效益比。情感性觀點認為顧客滿意是消費者心中主觀的感受，

消費者主觀覺得好尌是滿意，因此顧客滿意是一種暫時性、情緒性的反應(Oliver, 1981)。Woodruff, Cadotte and Jenkins(1983)進一步指出，消費者會使用情緒性的 語句表達出對產品的感覺，以代表產生「顧客滿意」時所感覺的情緒。而不論 是經由理性的功利或是感性的享樂觀點出發，都會激起消費者產生正面或負面 的情緒，進一步影響對顧客滿意的評價(Mano, 1993)。

Selnes(1993)對顧客滿意度的定義係指顧客在交易的過程中，對一連串特定 事件之個別經驗的認知與情感性的評估。顧客對於公司或服務的滿意與否，可 以視為良好關係的核心(Crosby, 1990)。對於顧客滿意度(Customer Satisfaction) 的定義，大多是以服務品質為基礎，但事實上「服務品質」與「顧客滿意度」

的意涵並不一樣，Parasuraman et al. (1988) 指出造成兩者混淆的主要原因，是 因為都採用「期望績效」與「認知績效」相互比較的結果。Woodside and Daly(1989) 認為顧客滿意是顧客在消費之後整體態度的表現，反映出顧客對於產品和服務 喜歡或不喜歡的程度，Solomon(1991)則指出顧客滿意是個人所購買產品的整體 態度；Fornell(1992)指出滿意度是可以直接評估的整體感覺，消費者會將產品及 服務和自己心中理想的標準作比較。Selnes(1993) 認為顧客會將特定的交易跟 他的期望標準做比較，Ostrom and Iacobucci(1995) 認為顧客會對企業的整體性 作出判斷。綜上所述，滿意度係指顧客於消費後比較其所獲得品質與利益，以 及所付出之成本，對企業所提供之產品的判斷。

二、顧客滿意度之衡量

Fornell(1992)指出顧客滿意度是指顧客在購買產品或使用服務後的整體衡 量，經由經驗而產生的一種態度。顧客滿意的衡量，也會因產業或研究對象不 同而有所差異，Ostrom and Iacobucci(1995)則認為顧客滿意度之評量，是顧客對 產品或服務之期望與認知績效所造成滿意判斷之程度，也尌是顧客對企業所提

供的產品價格、公司內部作業效率及服務系統、職員服務態度及專業知識能力、

公司整體的表現及顧客理想中的公司接近程度等的整體性評價。Kim, Park and Jeong(2004)的研究中認為，滿意度是顧客之反應滿意的狀況與顧客判斷滿意的 層次。因此，茲將其衡量分析方式敘述如下：

(一)衡量模式

1.整體態度構面衡量：

Czepiel(1974)認為顧客滿意程度可視為一種整體的評估，此整體性的反應即 代表顧客對於產品之不同屬性的主觀反應的總和，對於顧客滿意度的評量，主 張以單一項目進行評量的研究者，認為顧客滿意度是顧客對產品主觀上所有反 應的總合，可以用單一整體性項目來評估滿意度，Day(1977)認為透過單一項目 滿意度衡量可以瞭解顧客對產品的使用結果，Anderson, Fornell and Lehmann (1994)認為整體顧客滿意度係指消費者針對一產品或服務購買與消費的全部經 驗，並且隨著時間的累積所形成的整體評價。Oliver(1997)認為衡量整體性態度 的方法，讓消費者自行將其所重視的屬性加權，能夠較為準確地反應出消費者 真實的滿意程度。Cole and Scott(2004)的研究中認為整體滿意度為遊客觀光某地 區後，整體滿意感覺之集合。綜上學者之觀點，顧客滿意度是一種整體、概括 性的現象，是以單一項目進行滿意度衡量即可。

2.多重屬性構面衡量：

Czepiel(1974)、Day(1977)主張顧客滿意度是一種綜合性尺度，應採多重項 度的衡量，即先衡量產品各屬性的滿意程度，再加總求得整體的滿意度，Handy and Pfaff(1975)認為單一整體產品滿意度不夠嚴謹，並非作為衡量消費者滿意度 的最佳方式，Singh(1991)則由服務行銷、社會心裡學和組織理論發現滿意是一 多重構面，即以多重項目來衡量滿意程度，同時也指出顧客滿意度的衡量會因 為產業或研究對象的不同而有差異。Zeithaml and Bitner(2000)則認為滿意度是廣 泛的，其受到服務品質、產品品質、價格、情境因素與個人因素所影響。Lee, Graefe

and Burns(2004)認為觀光客滿意度的衡量為整體愉悅感、願付意願與不滿意之程 度。Millan and Esteban(2004)在旅行業顧客滿意度的研究中，利用驗證性因素分 析的方式，歸納出多重顧客滿意度的衡量構面為服務接觸(service encounter)、關 懷性(empathy)、可靠性(reliability)、服務環境(service environment)、意見效率 (efficiency of advice)、附加屬性(additional attributes)等六項衡量構面。Yoon and Uysal(2005)在旅行動機、滿意度與目的地忠誠度的研究中認為，觀光客滿意度 衡量為期望的滿意程度、觀光的價值與過去旅遊地區經驗之比較。可見滿意度 即是對各屬性績效的滿意度加以衡量後，再予以加總的方式，亦即滿意度是以 多重項目進行衡量。

(二)衡量尺度

研究顧客滿意的衡量尺度一般大致有下列五種：

1.簡單滿意尺度：

分為三到七個尺度，由「完全滿意」、「非常滿意」…到「很少滿意」「不 滿意」等。此一尺度隱含「很少滿意」或「沒有滿意」，都代表不滿意。

2.混合尺度：

分為三到七個尺度，由「非常滿意」、「滿意」…到「不滿意」、「非常 不滿意」等。此一尺度隱含「滿意」和「不滿意」，是一條連續帶的兩端。

3.期望尺度：

衡量產品或服務的績效是比消費者的期望高或低。此尺度隱含產品或服務 的績效優於消費者的預期，則消費者感到滿意，若產品或服務的績效低於消費 者的預期，則消費者感到不滿意。

4.態度尺度：

分為三到七個尺度，由「非常喜歡」、「喜歡」…到「不喜歡」、「非常 不喜歡」等。若消費者越喜歡某一產品則代表其滿意度越高。

5.情感尺度：

衡量消費者對產品或服務的情感反應，正面的情感反應代表消費者對產品 或服務的滿意，負面的情感反應代表消費者對產品或服務的不滿意。

三、小結

綜合上述內容，本研究參考Fornell(1992)提出顧客滿意度之觀點，顧客滿意 是一種整體性的感覺，是消費者針對一項產品或服務的購買或消費的全部經 驗。並且同時加入Singh(1991)多重構面衡量滿意度的概念，亦即包含多重構面 的個別項目衡量以及總體的衡量並選用混合尺度來衡量滿意度。而病患滿意度 之項目係歸納參考THIS「台灣醫療照護品質指標系列」(Taiwan Healthcare Indicator Series)之滿意度問卷調查表及陳仁惠(2005)與蔡文正(2004)等學者對於 門診醫療滿意度之問項修訂而成。

第四節 顧客忠誠度

一、顧客忠誠度之定義

在現行各行各業競爭激烈的環境之下，顧客的忠誠度已成為企業能否永續 經營的關鍵之一，Oliver(1999)主張忠誠度乃是先產生消費者態度進而表現於外 在行為，因此主張顧客忠誠的形成包含四階段：1.認知：顧客忠誠僅止於信念，

即相較其他品牌有較高偏好；2.情感：消費者由先前使用經驗產生品牌喜好態 度；3.行為意向忠誠：顧客先前正向情感形成對特定品牌的重複購買意圖；4.

行動：前階段行為意圖轉換為實際再購行為。由以上之研究中顯示，顧客已成 為企業最重要的策略性資源，而企業行銷的重點是在建立顧客忠誠度(Webster, 1994)。

而各學者給予顧客忠誠度(Customer Loyalty)的定義多不勝數，Werbel(1973) 將顧客忠誠定義為消費者購買商品時不會進行資訊蒐集，將直接再次購買同一 品牌商品；Oliver(1981)認為顧客忠誠度是顧客不論受到競爭者行銷手法誘惑或 環境影響等因素，對其喜好的產品或服務仍有再購意願存在，而不會產生轉換

的行為。Garvin(1983)進一步認為忠誠的顧客應該包含「經常性的重複購買」、

「願購買公司的任何產品或服務」、「願為公司建立正向的口碑」以及「不因 競爭對手的促銷活動誘惑而心動」等四種行為。Rust(1993)認為顧客忠誠度 (customer loyalty)即是願意支付較高的價格，對原來公司的選擇偏好、持續向公 司購買、增加對公司的消費。Bhote(1996)則認為顧客忠誠度是顧客滿意公司的 產品或服務，導致顧客願意為公司做宣傳。Fredericks(2001)認為所謂顧客忠誠 度指是顧客的信任，也尌是爭取值得投資的顧客並贏得顧客的承諾關係。根據 Reichheld, et al. (1996)統計，當企業挽留顧客比例增加5%時，獲利提升25%到 100%之間。Sheth and Newman(1999)則指出，吸引新顧客的成本是維持現有顧 客成本的五倍之多，所以可見，顧客忠誠度在企業經營層面的重要性。綜合各 學者之觀點，顧客忠誠度係會使顧客主觀中產生信任與偏好，並會形成其再度 購買的意念與協助宣傳及推薦行為的過程。

二、顧客忠誠度衡量構面

Blackman and Crompton(1991)將忠誠度的衡量應分成態度忠誠與行為忠誠 兩個構面，並應用態度量表量測情感上的偏好度，替代忠誠主體的態度部分；

而行為部分則是指行為的一致性，以重複購買產品或消費的次數較高者代表行 為較一致。Fonell(1992)也指出顧客滿意程度影響顧客未來再購買的意願，也尌 是顧客忠誠度。Dick and Basu(1994) 認為顧客忠誠度可視為個人態度和再購行 為兩者關係間的強度。Jones and Sasser(1995) 則指出顧客忠誠是顧客對某特定 產品或服務產生好感或依賴，亦是對未來產品的再購意願。Griffin(1995)認為企 業所提供之產品或服務較其他競爭者佳或顧客再購是忠誠度產生的兩大因素，

Bloemer and Kasper(1995)也表示衡量顧客忠誠度方法即是對其持續再購行為模 式的衡量。Bhote(1996)則認為顧客忠誠度是顧客滿意公司的產品或服務，導致 顧客願意為公司做宣傳。

此外，Peltier and Westfall(2000)認為顧客忠誠度可以視為來自態度、意向、

可能性或行為的認知，因此需要多重指標來衡量忠誠度。其研究中並發現續約 及推薦的可能性是衡量認知關係忠誠度最好的二項指標。Gronholdt, Martensen and Kristensen(2000)認為顧客忠誠度可由四個指標構成，包括顧客的再購意願、

親友推薦、價格容忍度和交叉購買的意願。Cram(2001)指出，忠誠的顧客能為 公司帶來增加購買、減少成本、分享知識、願付較高價格的可能性與強力推薦 他人等五種價值。Srinivasan et al. (2002)也表示：衡量忠誠度兩要素包含價格容 忍與口耳相傳，當顧客忠誠度高時，其價格容忍力愈高，也有較高意願向他人 推薦。Kim, Park and Jeong(2004)的研究中認為顧客忠誠度為消費者願意與公司 保持關係與願意推薦親友購買該服務。如Kim, Lee and Hiemstra(2004)在探討線 上旅遊行為的研究以每周登錄該社群網站與入口網站的次數來衡量顧客忠誠 度。Yoon and Uysal(2005)則針對旅客動機與滿意度對目的地忠誠度實證研究則 以推薦親友與再次觀光來衡量顧客的忠誠度。而有關其他學者提出之顧客忠誠 度的衡量構面，如表5所示。

表5

顧客忠誠度衡量構面彙總表

學者 年份 衡量構面

Stum and Thiry 1991 (1)重複購買

(2)購買該公司其他產品 (3)向他人推薦

(4)對競爭者免疫的程度 Selnes 1993 (1)再購意願

(2)向他人推薦的意願 Hepworth and Mateus 1994 (1)繼續購買

(2)購買公司其他產品 (3)口碑推薦

Frederick 1996 (1)購買數量較多

(2)需要服務的時間較短 (3)對價格的敏感度低 (4)會帶來新顧客