新竹縣國小高年級學童口腔衛生行為及其相關因素之研究
150
0
0
全文
(2) 誌謝 轉眼間研究所生涯即將劃下句點，我要畢業了！所謂： 「The best way to learn is learn from the best.」這三年在台師大求學過程，讓我見 證到了這句話的真義。這段期間除了學校衛生護理工作外，還要想辦 法挪出空餘時間來進修充實自己，這樣必須身兼多重角色的求學經驗， 對我來說真的是一項全新的挑戰，但是來到這裡一切都值得了。在此， 非常感謝健康促進與衛生教育系所有教授們的專業點化與無私指導， 才能使我得以窺探知識浩瀚的殿堂。 本論文能順遂完成，首先感謝敬愛的指導教授胡益進博士，研究 過程中，老師以豐富的學養，循循善誘悉心指導並給與精闢建議及鼓 勵，在此致上最誠摯的謝意。其次十分感謝兩位絕佳的口試委員葉國 樑教授、季麟揚教授在論文口試時，給予專業的提點、溫馨的指導、 耐心的審閱以及無微不至的指正建議，使得論文更臻於完備。再者感 謝九位專家學者參與研究工具審查，提出珍貴意見使得內容更適切。 謝謝預試學校、十所研究對象學校的校長、主任、老師、護理師與學 生的協助。 非常感謝郭鐘隆老師對於求學期間的專業協助與提點。感謝研究 所每位同學的情義相挺，尤其是班代秉義、心怡、佳欣、惠蟬、碧嫦、 朱實姐們時時的互相打氣加油。感恩南和國小每位同事給予莫大的鼓 勵，特別是林校長仁煥、王校長映之、嘉瓏與育昆主任的支持與幫忙。 最後，感謝我的父母親養育之恩、姐弟妹們、寶貝兒女軒宇及雅 涵，給我的關心與加油。更感謝先生義昌的體諒與包容，常常為了我 能安靜寫作業，獨自帶著孩子去打羽毛球，讓我得以無後顧之憂完成 學業。最後感謝所有幫忙過我與愛著我的你們，因為有你們的支持， 讓我能順利完成我的學業與夢想。 毛月玲 謹誌 中華民國一百零三年七月 i.
(3) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士班碩士論文 新竹縣國小高年級學童口腔衛生行為及其相關因素之研究 學生：毛月玲 指導教授：胡益進. 摘. 要. 本研究之主要目的為參考健康信念模式及自我效能，來探討國小 高年級學童口腔衛生行為現況及其相關因素。研究母群體為一○二學 年度第一學期就讀於新竹縣國小高年級之全體學生，採分層集束抽樣 法，進行自填式問卷施測，有效樣本共 364 份，有效回收率 80.2％。 研究之重要結果如下： 一、研究對象家庭社經背景以低社經地位為主。口腔衛生知識屬中上 程度。 二、研究對象「自覺齲齒罹患性」 、 「自覺齲齒嚴重性」 、 「自覺口腔衛 生行為利益性」認知及「口腔衛生行動線索」均為中上程度，而 「自覺口腔衛生行為障礙性」認知則為中下程度。 三、研究對象對於採取口腔衛生自我效能有 50％-75％的把握度，偏 中上程度。 四、研究對象採取口腔衛生行為介於「有時如此」至「經常如此」之 間，其中以早上起床為最多，其次是睡前。 五、研究對象在性別方面，女生的「口腔衛生知識」高於男生。 年級方面，五年級生「罹患性認知」高於六年級生。學業成績方 面，90-100 分的學童在「口腔衛生知識」 、 「嚴重性認知」 、 「障礙 性認知」 、 「自我效能」與「口腔衛生行為」優於其他學業成績學 童。家庭社經背景方面，高社經背景學童「口腔衛生知識」 、 「自 我效能」與「口腔衛生行為」優於低社經地位者。學校規模方面， 大型學校學童在「口腔衛生知識」與「口腔衛生行為」優於中、 小型學校學童。 六、複迴歸分析得知，學業成績、學校規模、甜食攝取狀況、與自我 效能等變項，共可解釋口腔衛生行為變異量的 43.2%，其中又以 「口腔衛生自我效能」最具預測力，其次為「學業成績」 。 最後，依據研究結果，提出具體建議，以做為日後學童口腔衛生 行為促進活動及研擬相關計畫之參考。 關鍵字：健康信念模式、口腔衛生行為. ii.
(4) A Study of Oral Health Behaviors and Its Relevant Factors among Fifth and Sixth Grade Elementary School Students in Hsinchu County A Master’s Thesis By Yueh-ling Mao. Abstract The purpose of this research was to apply the Health Belief Model and Self-efficacy to the 5th and 6th grade elementary school students in Hsinchu County to investigate the relevant factors of oral health behaviors. Samples were gathered from the 5th and 6th grade students of the first semester of academic year 2013 in Hsinchu County. The data were collected with a self-administered questionnaire by using random stratified cluster sampling method. Total valid samples were 364 with the effective return rate of 80.2%. The conclusion of this research are as follows: 1. 2.. 3. 4.. 5.. 6.. The family’s social/economic status of the survey targets are below the average, but the oral healthy knowledge is above the average. The survey targets cognition of “perceived caries contraction”, “perceived caries severity”, “perceived oral hygiene benefits” and the “oral hygiene action cue” are above the average. The survey targets cognition of “perceived oral hygiene barriers” is below the average. Survey targets have 50% to 75% confidence in adopting oral health behavior of self-efficacy and is higher than the average. Survey targets implement the oral health behavior range from “sometimes” to “always”. The most oral health behavior happens in the morning, and then before the bedtime. Among survey targets, in terms of gender of the participants, “oral hygiene knowledge” of female are better than male. For grade level, 5th graders show better cognition of the “perceived caries contraction” than 6th graders. In terms of academic score, the students with 90 to 100 points, their “oral hygiene knowledge”, “perceived caries threats cognition”, “oral hygiene barrier cognition”, “oral hygiene self-efficacy” and “oral hygiene behaviors” are better than other students. In terms of the family’s social/economic status, the superior background participants have the “oral hygiene knowledge” , the ”oral hygiene self-efficacy” and “oral hygiene behavior” better than other students. In terms of school size, students in bigger school have the “oral hygiene knowledge” and “oral hygiene behavior” better than students from smaller schools. With multiple regression analysis, it shows the variants of “school academic performance”, “school size”, “sweets intake amount” and ”self-efficacy” can affect the oral hygiene behavior at 43.2%. The most predictable relevant factor is “oral hygiene behavior self-efficacy” and the second effective factor is “school academic performance”.. Finally, based on this research results, we make some practical suggestions for improving student’s oral hygiene activities and for making future relative plans. Keywords: Health Belief Model , Oral Hygiene Behavior iii.
(5) 目次 第一章 緒論...............................................................................................1 第一節 第二節 第三節 第四節 第五節 第六節. 研究動機與重要性 ...................................................................................... 1 研究目的 ...................................................................................................... 5 研究問題 ...................................................................................................... 5 研究假設 ...................................................................................................... 6 名詞操作型定義 .......................................................................................... 6 研究限制 .................................................................................................... 10. 第二章 文獻探討 .................................................................................... 11 第一節 國小學童口腔衛生狀況分析 .................................................................... 11 第二節 第三節 第四節 第五節. 口腔衛生行為 ............................................................................................ 17 影響口腔衛生行為之相關因素 ................................................................ 23 健康信念模式及其應用 ............................................................................ 34 自我效能理論及其應用 ............................................................................ 37. 第三章 研究方法 ....................................................................................43 第一節 研究架構 .................................................................................................... 43 第二節 第三節 第四節 第五節. 研究對象 .................................................................................................... 44 研究工具 .................................................................................................... 45 研究步驟 .................................................................................................... 53 資料處理與分析 ........................................................................................ 55. 第四章 研究結果與討論 ........................................................................57 第一節 研究對象基本變項之分佈 ........................................................................ 57 第二節 研究對象口腔健康信念之分佈 ................................................................ 63 第三節 研究對象口腔衛生行動線索、口腔衛生自我效能及口腔衛生行為之分 佈.............................................................................................................................. 73 第四節 研究對象基本變項與口腔衛生知識、健康信念、行動線索、口腔衛生 自我效能與口腔衛生行為關係之探討.................................................................. 80 第五節 影響口腔衛生行為之重要因素分析 ........................................................ 88 第六節 研究對象基本變項口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛生行動線索、 口腔衛生自我效能對口腔衛生行為之預測力...................................................... 91 第七節 綜合討論 .................................................................................................... 94 iv.
(6) 第五章 結論與建議 ................................................................................99 第一節 結論 ............................................................................................................ 99 第二節 建議 .......................................................................................................... 100. 參考文獻.................................................................................................105 壹、中文部分........................................................................................................ 105 貳、英文部分........................................................................................................ 109. 附錄......................................................................................................... 114 附錄一：問卷內容效度考驗專家名單................................................................ 114 附錄二：專家效度考驗信函及評分說明............................................................ 115 附錄三：專家內容效度評分結果與建議............................................................ 128 附錄四：國小高年級學童口腔衛生行調查正式問卷........................................ 133 附錄五：受試者知情同意書. v.
(7) 表目次 表 2- 1 世界各國 DMFT 之整理 ............................................................................... 12 表 2- 2 WHO 會員國 12 歲兒童 DMFT 加權後平均值............................................ 13 表 2- 3 1990-2012 年行政院衛生福利部台灣地區 12 歲學童口腔健康狀況 ......... 13 表 2- 4 國內外 6-12 歲學童齲齒狀況相關研究 ....................................................... 15 表 2- 5 運用健康信念模式與自我效能於口腔健康行為之相關研究 .................... 39 表 3- 1 研究母群體各年級之班級數與學生人數統計 ............................................ 44 表 3- 2 新竹縣學校規模、抽樣分配表 .................................................................... 45 表 3- 3 父母教育程度之分類等級 ............................................................................ 47 表 3- 4 父母職業類別之分類等級 ............................................................................ 47 表 3- 5 家庭社會經濟地位分類表 ............................................................................ 47 表 3- 6 口腔衛生知識題目之鑑別度及難易度 ........................................................ 52 表 3- 7 研究工具之信度考驗 .................................................................................... 53 表 3- 8 表 4- 1 表 4- 2 表 4- 3 表 4- 4 表 4- 5 表 4- 6 表 4- 7. 統計方法摘要表 ............................................................................................ 56 研究對象社會人口學之分佈 ....................................................................... 60 研究對象甜食攝取狀況之分佈 ................................................................... 61 研究對象學校規模之分佈 ........................................................................... 62 研究對象口腔衛生知識之分佈 ................................................................... 63 研究對象自覺齲齒威脅性之分佈 ............................................................... 64 研究對象自覺齲齒罹患性認知之分佈 ....................................................... 65 研究對象自覺齲齒嚴重性認知之分佈 ....................................................... 67. 表 4- 8 研究對象自覺口腔衛生行為可能性之分佈 ............................................... 68 表 4- 9 研究對象自覺口腔衛生行為利益性認知之分佈 ....................................... 70 表 4- 10 研究對象自覺口腔衛生行為障礙性認知之分佈 ..................................... 72 表 4- 11 研究對象口腔衛生行動線索之分佈情形.................................................. 75 表 4- 12 研究對象口腔衛生自我效能之分佈情形 ................................................. 77 表 4- 13 研究對象口腔衛生行為之分佈情形 ......................................................... 79 表 4- 14 研究對象與「口腔衛生知識」之單因子變異數分析 ............................. 81 表 4- 15 研究對象與「齲齒罹患性認知」之單因子變異數分析 ......................... 82 表 4- 16 研究對象與「齲齒嚴重性認知」之單因子變異數分析 ......................... 83 表 4- 17 研究對象與「口腔衛生行為利益性認知」之單因子變異數分析 ......... 84 表 4- 18 研究對象與「口腔衛生行為障礙性認知」之單因子變異數分析 ......... 85 表 4- 19 表 4- 20 表 4- 21 表 4- 22. 研究對象與「口腔衛生行動線索」之單因子變異數分析 ..................... 86 研究對象與「口腔衛生自我效能」之單因子變異數分析 ..................... 87 研究對象與「口腔衛生行為」之單因子變異數分析 ............................. 88 甜食攝取狀況、口腔衛生知識、健康信念、行動線索、自我效能及口腔 衛生行為之關係 ......................................................................................... 91 vi.
(8) 表 4- 23 影響口腔衛生行為之自變項共線性分析 ................................................. 92 表 4- 24 影響口腔衛生行為之複廻歸分析 ............................................................. 94. vii.
(9) 圖目次 圖 2- 1 健康信念模式 .............................................................................................. 34 圖 3- 1 研究架構 ...................................................................................................... 43. viii.
(10) 第一章 緒論 本研究旨在瞭解與探討國小高年級學童的口腔衛生行為及其相關因 素的現況，並參考健康信念模式與自我效能來探討口腔衛生行為與其相 關因素之間的關係。本章分為六節，包括第一節、研究動機與重要性； 第二節、研究目的；第三節、研究問題；第四節、研究假設；第五節、 名詞操作型定義以及第六節、研究限制。. 第一節 研究動機與重要性 世界衛生組織（World Health Organization, WHO）認為口腔健康是構 成個人整體健康與安適狀態的必要條件之一。先進國家均致力於提升國 民口腔健康，將口腔保健的政策與執行，列為國家進步的指標。全球口 腔健康的兩大負擔是齲齒與牙周疾病，其中齲齒為學童常見慢性疾病， 他們遭遇口腔引起的問題，包括慢性疼痛、進食困難、學習成績差和低 自尊等，進而導致影響日常生活（林亭枝、謝天渝、吳逸民，2005；張 雅惠，2010；Brown,Canham＆ Cureton , 2005）。國外研究顯示學童每年 會因口腔疾病錯過 58 至 80 小時上課；而家長會因孩童的牙齒問題每年 缺勤平均 2.5 天(Seirawan, Faust＆ Mulligan, 2012)。由此可知，口腔健康 不僅直接影響學童健康、學業表現，更深入影響家庭社會和經濟的各層 面。 1.
(11) 根據 WHO(2011)年所公佈的數據顯示，全球 189 個國家中，有 148 國家地區（佔全球人口 78%）的口腔健康指標 DMFT 少於 3，全球 12 歲 學童 DMFT index 之加權後平均值為 1.67，顯見目前口腔健康問題已普遍 獲得改善。在台灣由國健署主導之 12 歲學童恆齒齲蝕填補指數(Decayed, Missing and Filled Teeth , DMFT index)變化趨勢發現，自 2006 年全國性調 查之 2.58 至 2012 年的 2.50，雖然 DMFT index 逐漸下降，但是根據專家 解讀，由於全民健保填補之推行，使填補率的增加是健保免費的成效， 從衛生教育來看，預防 D 與 M 為重要目標。 邱清華等人（2005）對口腔保健行為的定義：為了使口腔組織與功 能健全而採用的各種預防及控制口腔疾病發生與流行的方法。因為牙齒 組織一旦被齲蝕，則無法自行修復或痊癒，必須接續作填補術、斷髓術、 根管治療甚至是拔除；換言之，只要罹患齲齒就只能減緩它惡化速度。 衛生署統計台灣地區 1998 年 12 歲學童平均每人有 5 顆齲齒，90％的學 童有一顆以上的齲齒（行政院衛生署，2000） 。姚振華、季麟揚、黃耀慧、 林麗芳、張進順（2003）研究發現山地鄉學童其齲齒指數 6-7，齲齒盛行 率高達 90%以上，甚至有些高達百分之百。齲齒是台灣地區國小學童普 遍的健康問題之一，在我國口腔衛生調查報告中，學童齲齒盛行率一直 深受矚目（馬懿慈，2004）。 有鑑於此，衛生福利部國民健康署（原衛生署國民健康局）在 1990 2.
(12) 年開始，實施並全面推廣學童潔牙活動，配合以辦理午餐後刷牙、教導 正確使用牙線及年度舉辦潔牙觀摩等形式，並將餐後潔牙、口腔健康飲 食、氟化物的使用與定期口腔健康檢查四大要點。1993 年推廣餐後潔牙 訂為口腔保健的主要工作內容（張艷鈴，2001） 。另外，國內除制定現行 法律，如口腔衛生法、學校衛生法、學生健康檢查實施辦法等，更於 2013 年 7 月 23 日衛生福利部成立心理與口腔健康司，以專責口腔衛生的相關 規範，在在可見口腔健康對國人的重要性。然而這些措施的推動，是否 能有效落實，值得進一步深入探究。 Coleman 提出成長發展的六階段：兒童中期 6-12 歲，是自我建立整 體的態度，學習身體技能的重要時期(Ross＆Mico,1980)。國內學者晏涵 文（2002）指出國小學童主要在培養基本習慣，學習健康的知識、態度 的養成、習慣的建立，是可塑性極高的學習階段，影響日後人生的發展， 更是未來身心健康的基石。本研究選定 11-12 歲學童為研究對象，此期正 值青春期，即將跨入少年期，生活型態漸趨定型，若能養成正確的口腔 衛生行為，對學童整體健康，有顯著正面效果。因此，如何透過學校教 育訓練場所，協助學童養成良好的口腔衛生行為，避免早期接觸致齲因 子，加強防齲措施，且能經由學童推廣到家庭進而推廣到社區，到老年 時每個人都擁有一口健康的牙齒，是衛生教育者的我們要思考的問題。 新竹縣位於台灣之西北部，三面環山，縣民早期以務農為主，1970 3.
(13) 年竹東鎮設工業技術研究院，緊鄰新竹科學工業園區，已從傳統產業轉 型為新興高科技產業聚落，是北台灣的高科技產業重鎮。縣內幅員廣闊， 因社會經濟結構改變，人口快速成長，13 鄉鎮，其中五峰鄉與尖石鄉為 原民鄉，根據牙醫師公會統計 2014 年縣內有 200 名牙醫師執業，其中竹 北市有 116 位牙醫師，五峰鄉無牙醫師執業，其餘分散其他鄉鎮，顯見 城鄉醫療資源差異頗大。研究者目前擔任國小護理師，整理近幾年縣內 口腔衛生資料發現，學童齲齒盛行率均高於全國平均值，複檢率則低於 全國平均值；市區型學校（如竹北市）學童普遍齲齒率較低、複檢率較 高；鄉鎮型學校（如關西鎮及五峰鄉等） ，齲齒率較高，複檢率較低。因 此，研究者想瞭解縣內國小高年級學童口腔衛生現況，進一步建立口腔 衛生行為的資料庫。 1950 年代健康信念模式(Health Belief Model)被提出，用來解釋民眾 的健康行為，深受醫療社會學者的重視，尤其是在預防性的健康行為方 面(李守義、周碧瑟&晏涵文，1989)。然傳統的健康信念模式對於預測簡 單行為很有成效，但對於複雜行為的預測則在 1998 年由 Rosenstock 等人 導入以社會認知理論中的自我效能(self-efficacy)概念後，更能提升健康信 念模式對健康行為的預測力。本研究參考健康信念模式及自我效能，為 國小高年級學童口腔衛生行為的研究架構，探究各層面相關因素，以做 為未來學童口腔衛生行為促進活動及研擬相關計畫之參考。 4.
(14) 第二節 研究目的 本研究主要目的如下： 一、瞭解研究對象的基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛 生行動線索、口腔衛生自我效能及口腔衛生行為之現況分佈情形。 二、探討研究對象的基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛 生行動線索、口腔衛生自我效能及口腔衛生行為間彼此之關係。 三、探討研究對象的基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛 生行動線索、口腔衛生自我效能，對口腔衛生行為之預測力。 四、依據研究結果提出具體建議，提供有關單位做為國小推動口腔保健 的參考。. 第三節 研究問題 依據研究目的，本研究欲探討之問題如下： 一、研究對象的基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛生行 動線索、口腔衛生自我效能及口腔衛生行為之分佈情形，各變項分佈 情形為何？ 二、研究對象的口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛生行動線索、口 腔衛生自我效能及口腔衛生行為是否會因基本變項之不同而有所不 同？ 5.
(15) 三、研究對象的基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛生行 動線索、口腔衛生自我效能及口腔衛生行為彼此間是否有關係？ 四、研究對象的基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛生行 動線索、口腔衛生自我效能等因素是否能有效預測口腔衛生行為，且 何者是最主要預測變項？. 第四節 研究假設 根據研究問題，本研究提出以下之假設： 一、研究對象之口腔健康信念會因基本變項的不同水準而有顯著差異。 二、研究對象之口腔健康信念與口腔衛生行動線索有顯著相關。 三、研究對象之口腔衛生行為會因基本變項的不同水準而有顯著差異。 四、研究對象之口腔健康信念、行動線索及自我效能與口腔衛生行為有 顯著相關。 五、研究對象基本變項、口腔衛生知識、口腔健康信念、口腔衛生行動 線索、口腔衛生自我效能可有效的預測口腔衛生行為。. 第五節 名詞操作型定義 一、基本變項：包括社會人口學變項。 (一) 社會人口學變項：家庭社經地位、學業成績。 1.家庭社經地位：本研究所指家庭社經地位，係以研究對象父親或母親 6.
(16) 中社經地位較高者為代表。係參考 1957 年 Hollingshead 之二因素社經地 位指數，並依據林生傳(2005)參照我國的社會實況修改而得，計算方法依 照公式(四倍的教育等級與七倍的職業等級之總和)合併計算出家庭社經 地位的得分。根據得分分為五級(51-55 分為第一級、41-50 分為第二級、 30-40 分為第三級、19-29 分為第四級、11-18 分為第五級)來表示，其中 第一級、第二級(41-55 分)為高社經地位，第三級 30-40 分為中社經地位， 第四級、第五級(11-29 分)為低社經地位。 2.學業成績：指 101 學年度第 2 學期研究對象之學業成績平均分數分布 為 90-100 分、80-89 分、70-79 分、70 分以下。 (二)甜食攝取狀況 本研究探討飲食行為中有關甜食攝取的情形，其甜食種類主要參考 國家衛生研究院及衛生福利部國民健康署，於 2001 年所共同執行之「國 民健康訪問調查」，針對其中甜食種類（包含糖果、巧克力、蛋糕）；含 糖飲料（包含碳酸飲料如可樂、沙士等）之甜食。 (三)學校規模 本研究中的學校規模係指學校總班級數而言，研究者依據各校之班 級數來區分學校規模，將新竹縣公立國民小學以班級數區分為「6 班(含) 以下」為小型學校、「7~24 班」為中型學校及「25 班（含）以上」為大 型學校等三種學校規模。 7.
(17) 二、口腔衛生知識 指研究對象對一般口腔衛生相關知識了解的程度，像是：牙齒的構 造、功能及發育，常見的口腔疾病、可能原因與對應措施，正確潔牙及 飲食習慣的等知識。本研究以自編問卷測量，得分越高表示，受試者口 腔衛生知識越好；得分越低則反之。 三、口腔健康信念 根據 Rosenstock 及 Becker 等人的研究及修正，主要以價值期待理論 (Value expectancy Model) 為 基 礎 整 合 發 展 出 來 的 健 康 信 念 模 式 (Rosenstock, 1974)。 (一) 自覺齲齒威脅性 包含自覺齲齒罹患性及自覺齲齒嚴重性兩部分。得分方式是將自覺 齲齒罹患性加上自覺齲齒嚴重性得分。 1.自覺齲齒罹患性認知：以自編問卷來探討個人主觀評估自己罹患齲齒的 可能性，得分越高，表示受試者認為自己罹患齲齒的可能性越高。 2.自覺齲齒嚴重性認知：以自編問卷來探討個人主觀評估自己罹患齲齒的 結果之嚴重性，得分越高，表示受試者認為自己罹患齲齒的結果越嚴 重。 (二)自覺口腔衛生行為可能性 包含私自覺口腔衛生行為利益性及自覺口腔衛生行為障礙性。分數 8.
(18) 為將自覺口腔衛生行為利益性得分減去自覺口腔衛生行為障礙性得分。 得分越高，表示越可能促使研究對象採取口腔衛生行為；得分越低則反 之。 1.自覺口腔衛生行為利益性認知：指個人主觀評估採取口腔衛生行為可獲 得的利益程度。利用自編問卷測量，得分越高表示認為自己採取口腔衛 生行為可得到的利益程度越高。 2.自覺口腔衛生行為障礙性認知：指個人主觀評估採取口腔衛生行為可能 遇到的障礙。以自編問卷測量，得分越高表示受試者認為自己採取口 腔衛生行為時遭遇到的障礙程度越高。 四、口腔衛生行動線索 包含外部線索，如：相關口腔衛生教育課程的學習經驗、接受口腔 衛生之相關視聽媒體訊息、親友、同儕、師長之提醒等。以及內部線索， 如：個人的齲齒就醫經驗等。以自編問卷測量，得分越高表示研究對象 接受到的行動線索越多。 五、口腔衛生自我效能 根據 Bandura(1997)所提出的「自我效能」 ，係指研究對象在不同情況 下對自己採取口腔衛生行為的把握程度。以自編問卷測量，得分越高表 示研究對象認為自己採取口腔衛生行為時的把握程度越高。 六、口腔衛生行為 9.
(19) 指研究對象在從102學年度上學期至施測前採取刷牙的行為、使用牙 線的行為、使用氟化物的行為以及定期口腔檢查之實際情況。以自編問 卷測量，得分越高表示研究對象採取口腔衛生健行為表現越佳。. 第六節 研究限制 一、在研究對象方面 本研究對象僅限於新竹縣公立國民小學之五、六年級學童，對於其 他縣市或不同年齡學童無法推論之。 二、在研究方法方面 本研究屬於橫斷式的研究，採問卷調查法，雖可於短時間內取得大 量資料，但問卷所得結果可能受限研究者所設定的範圍，此非受試者主 動表達的意念，受試者填答時是否願意單純且誠實寫出心裡的想法，可 能會影響研究調查的結果；以及許多因果關係不明確等因素，仍可能影 響研究的分析與判斷。. 10.
(20) 第二章 文獻探討 本章節針對研究主題相關之文獻加以整理，共分為四節，分別是第一 節、國小學童口腔衛生狀況分析；第二節、口腔衛生行為；第三節、影 響口腔衛生行為相關因素之探討；第四節、健康信念模式及其應用；第 五節、自我效能理論及其應用。. 第一節. 國小學童口腔衛生狀況分析. 由 WHO Global Data Bank（1995）收集資料顯示，選擇 12 歲作為全 球齲齒疾病觀察之年齡，此年齡已接近小學畢業，所有的恆齒幾乎全部 萌發（除智齒外），因此 12 歲是一個指標性的年齡。WHO 於 1988 年制 定公元 2010 年之全球口腔保健目標，希望世界各國 12 歲兒童平均 DMFT index 在 2.0 以下。因此，近二十年來，多數先進國家的齲齒率均有明顯 下降。綜觀世界各國 1992 年至 2002 年 12 歲兒童之 DMFT index，2001 年全球平均為 1.7，除 1994 年西班牙為 2.3、1996 年義大利為 2.1、1999 年日本為 2.4 之外，餘美國、斯里蘭卡、澳洲、紐西蘭、英國、法國、新 加坡、瑞典、丹麥等國之 DMFT index，都已經在 2.0 以下。WHO 要求在 公元 2010 年前達到 DMFT index 低於 2.0 的目標，大多數國家已達到或 相當接近此值。再者於亞洲各國，除 1991 年北韓為 3.0、1995 年韓國為 3.1、1998 年菲律賓為 4.6 與 2003 年印度為 3.9 之外，均低於 3.0（引自 11.
(21) 陳弘森，2006）。 表 2- 1 世界各國 DMFT 之整理 年代. 國家. 1991 1994 1995 1996 1998 1999 2001. 北韓 西班牙 韓國 義大利 菲律賓 日本 全球平均. 1992-2002 1992-2002. DMFT. 3.0 2.3 3.1 2.0 4.6 2.4 1.7 新加坡、斯里蘭卡、澳洲、紐西蘭、美國、英國、 2.0 以下 法國、丹麥、瑞典、挪、冰島、比利時、芬蘭 亞洲各國(除韓國、菲律賓、北韓、印度) 3.0 以下. 資料來源：陳弘森，2006. WHO 於 2004 年統計全球 188 個國家恆齒齲蝕填補指數(Decayed, Missing and Filled Teeth , DMFT index)發現，12 歲兒童的 DMFT index 平 均值為 1.61，不同地區 12 歲兒童的 DMFT index 平均值各有差異，在所 有統計國家中 139 個國家 （佔全球統計國家人口數的 86%） 的 DMFT index 平均值小於 3 顆，大部分地區都達到 2000 年 WHO 所設定的口腔健康 DMFT index 的標準。WHO(2011)年續公布 12 歲兒童 DMFT index，全球 189 個國家加權平均值為 1.67 顆，而我國所屬的西太平洋地區的 DMFT index 平均為 1.39 顆。可見全球大部分地區都已達到 WHO 為 2010 年所 訂的 DMFT 目標 2.0 顆的標準。如表 2-2。. 12.
(22) 表 2- 2. WHO 會員國 12 歲兒童 DMFT 加權後平均值 DMFT. 世界衛生組織區域 非洲地區（AFRO） 美國地區（AMRO） 中東地區（EMRO） 歐洲地區（EURO） 東南亞地區（SEARO） 西太平洋地區（WPRO） 全球 Global. 2004. 2011. 1.15 2.76 1.58 2.57 1.12 1.48 1.61. 1.19 2.35 1.63 1.95 1.87 1.39 1.67. 資料來源：WHO，2011. 口腔流行病主要有齲齒、牙周病、咬合不正與口腔癌四種，其中兒 童時期最常見的口腔慢性疾病為齲齒（洪文綺、黃淑貞，2007） 。比較我 國 12 歲學童 DMFT index 的變化趨勢發現，全國性調查由 2000 年的 3.31， 到 2006 年的 2.58，至目前（2012 年）下降為 2.50，DMFT index 呈現持 續下降趨勢。然而，相較於全球 DMFT index 平均為 1.67 顆，我們仍有 許多值得努力的空間。如表 2-3。 表 2- 3. 1990-2012 年行政院衛生福利部全國台灣地區 12 歲學童口腔健康狀況. 年代. DMFT index（顆）. 盛行率（%）. 治療率（%）. 1990. 4.95. 92.0. 12.0. 1995. 4.22. 85.0. 28.7. 2000. 3.31. 66.5. 54.3. 2006. 2.58. 37.3. 60.0. 2012. 2.50. 65.9. 69.9. 資料來源：衛生福利部，2013. 張怡民（2003）臺灣地區 2001-2002 年 12 歲兒童的平均恆齒齲齒 指數 DMFT 為 2.74 顆。何曜廷（2003）針對台灣地區國小學童的口腔狀 13.
(23) 況以及其治療需求抽樣調查發現，12 歲兒童 DMFT index 為 2.98 顆與齲 齒盛行率 69.32 %。楊奕馨（2006）調查結果發現女生有 60.1%的恆牙齲 齒盛行率比男生為 48.0%高出 12.1%，顯示女生有較多之齲齒人口。劉仁 義（2006）針對高雄縣國中小學生的齲齒狀況在城鄉間的差異發現，12 歲 學童 DMFT index 而言，市區為 2.30；鄉鎮為 2.67；山地為 4.59；若以第 一大臼齒而言，其 DMFT index 和盛行率在市區為 1.68、66.67%；在鄉 鎮為 1.24、52.83%；在山地為 2.27、82.13%。李金蘭（2007）研究台灣 北部地區 6 到 18 歲的學童齲齒狀況顯示 12 歲的 DMFT index 為 2.22；黃 淑真（2007）曾經台灣中部地區 6 到 18 歲兒童青少年調查研究結果 12 歲男生和女生的 DMFT index 分別為 3.70 與 5.38。陳弘森等（2006）調 查台灣地區兒童及青少年口腔狀況發現，12 歲恆牙 DMFT index 2.58， 齲齒率 37.30%。Zusman et al. (2005)結果顯示：12 歲兒童 DMFT index 為 1.66，齲齒盛行率為 53.9%。Antunes et al.(2006)研究結果顯示 12 歲兒童 DMFT index 為 2.8，齲齒盛行率為 69%，有比較高的齲齒盛行率發生在 女生及鄉下地區的孩童；Petersen& Christensen(2006) 6 歲：13.1、12 歲： 6.1、15 歲：10.2，齲齒盛行率 80-90%。綜合上述資料，顯示台灣地區 兒童的齲齒問題近年來雖稍有改善，但仍未能跟上世界的標準，且在台 灣各地的齲齒狀況又因地區不同而有所差異，WHO 訂定 2010 年 12 歲兒 童恆齒齲齒指數(DMFT index)應降到 2.0 以下，另 2025 年要降到 1.0 以 14.
(24) 下的目標，因此如何採用具有實證基礎之牙醫學預防策略及檢討現行口 腔衛生預防與醫療制度，實為衛生教育行政單位與牙醫界未來須積極共 同投注之方向。如表 2-4。 表 2- 4 國內外 6-12 歲學童齲齒狀況相關研究(1990-2012) 研究者(年代). 篇 名. 研 究 結 果. 張怡民(2003). 2001-2002 台灣地區國 1.12 歲學童 DMFT：2.74 小學童口腔狀況與甜食 2.但各年齡層齲齒盛行率在 70%以上。 攝取之相關性探討. 何曜廷(2003). 國小兒童口腔治療需求 1.6 歲乳牙齲齒盛行率：84.04 %；12 歲： 及肥胖對口腔狀態之影 13.19 %。(deft index = 2.94±3.53)。 響 2.6 歲恆牙齲齒盛行率 15.86 %；12 歲： 69.32 %。(DMFT index=1.45±2.13)。. 劉仁義(2006). 高雄縣國中小學生齲齒 1.12 歲 DMFT index 市區 2.30； 狀況之城鄉差距 鄉鎮為 2.67；山地為 4.59。 2.12 歲齲齒盛行率市區為 66.67%； 鄉鎮為 52.83%；在山地為 82.13%。. 李金蘭(2007). 台灣北部地區 6-18 歲 1.6-18 歲 DMFT：6 歲 4.59±3.99， 兒童青少年齲齒狀況及 12 歲 2.22±2.40，18 歲 4.11±2.76。 其相關因素之探討 2.6-18 歲齲齒率：6 歲 53.82%， 12 歲 27.36%，18 歲 42.26%。. 黃淑真(2007). 台灣中部地區 6-18 歲 1.6-18 歲 DMFT：6 歲 6.13，12 歲 3.70， 兒童、青少年齲齒狀況 18 歲 6.19。 及口腔衛生知識、態度 2.6-18 歲齲齒率：6 歲 70.51%， 和行為相關性研究 12 歲 59.25，%18 歲 66.92%。. 林妤珊(2007). 2006 年台灣國小學童 1.乳牙 6 歲 deft index 及乳牙齲齒率 口腔健康狀況及治療需 為 5.03 顆和 66.05%； 求 2.恆牙 12 歲 DMFT index 及恆牙齲齒率 為 2.29 顆和 66.96%。. 余慧容、黃純德、陳 台灣東部地區 6-18 歲 1.6 歲 deft 指數：5.41；乳牙齲齒率：57.58 弘森、蕭思郁、劉秀 兒童青少年齲齒狀況及 ％ 月，林妤珊、王乃亭 其相關因素之探討 2.12 歲 DMFT 指數:1.87；恆牙齲齒率： （2007） 13.75％. 15.
(25) 表 2-4 國內外 6-12 歲學童齲齒狀況相關研究(1990-2007)(續) 研究者(年代). 篇 名. 研 究 結 果. 陳弘森等（2006）. 台灣地區兒童及青少年 1.6 歲 deft 指數 4.87；乳牙齲齒率為 口腔狀況調查 60.55% 2.恆牙 12 歲平均 DMFT 指數為 2.58；恆 牙齲齒率為 37.30%. 黃耀慧等（2012）. 台灣地區兒童及青少年 1. 12 歲恆齒齲齒指數 DMFT index 為 口腔狀況調查 2.50；恆牙齲齒經驗盛行率為 65.9%. Zusman SP, Ramon T, Natapov L, Kooby E. (2005). Dental health of 12-year-olds in Israel-2002.. Antunes JL, Peres MA, de Campos Mello TR,Waldman. Multilevel assessment of determinants of dental caries. EA. (2006). experience in Brazil.. Petersen & Christensen(2006). Dental Health status and development trends among children and adolescents in Greenland.. 1. 12 歲 DMFT ：1.6 2.12 歲恆牙齲齒率：53.9％ 1. 12 歲 DMFT ：2.8 2.12 歲恆牙齲齒率：69％. 1.孩童齲齒率 80-90% 2.齲齒表面：6 歲 13.1， 12 歲 6.1，15 歲 10.2。. (此表格由研究者整理). 綜上所述，對照世界衛生組織將齲齒程度分為五級的標準：極輕微 齲齒（0.0-1.1 顆） 、輕微齲齒（1.2-2.6 顆） 、中度齲齒（2.7-4.4 顆） 、嚴重 齲齒（4.5-6.5 顆） 與極嚴重齲齒（>6.6 顆)。比較我國 12 歲學童 DMFT index 發現，由 2000 年全國性調查的 3.31，至目前 2012 年下降為 2.50，雖已 從中度齲齒狀況改善到輕微齲齒的範圍，但根據專家解讀，為健保推行 填補率增加的成效，從衛生教育來看預防 D 與 M 實屬治本之道。因此， 臺灣地區如何有效推動口腔衛生行為，提升學童口腔健康狀態，避免日 益嚴重的齲齒問題，影響學生口腔健康及生活品質乃當務之急。. 16.
(26) 第二節 口腔衛生行為 學童的齲齒狀況，會直接或間接的影響學童生長發育與學習效果。在 致齲過程中，環境因素（飲食及口腔清潔） 、致病因素（細菌等微生物）、 宿主因素（易感的牙齒、唾液及免疫力）及時間因素是四個重要因子。 所以，預防齲齒可以從改變飲食狀況、抑制口腔細菌、改善宿主及時間 因素著手（行政院衛生署國民健康局，2007a）。 姚振華（2001）主編之「牙科公共衛生學」中，將齲齒的預防方法 分為五個部分：(一)定期口腔檢查、(二)均衡飲食、(三)潔牙、(四)氟化物 使用、(五)牙面及溝裂封填。其中潔牙包刮刷牙、牙線使用、漱口水應用 以及其他輔助性口腔清潔工具之使用，主要目的在於用機械化或化學性 的方法來清除牙菌斑、食物殘渣等有害牙齒健康的物質，以達到預防齲 齒、恢復牙齒及口腔正常功能的目的。中華民國牙醫師公會全國聯合會 (1998）提出許多齲齒的預防方法，說明最根本的方法就是餐後潔牙，而 且刷牙最好時機是餐後及睡前。目前世界推行的口腔衛生工作均以預防 策略為重，尤其齲齒，可藉由少吃甜食、營養的補充、氟化物之補充、 注意口腔衛生、定期牙齒檢查及正確清潔方法等措施來預防齲齒的發生 （葉日貴、陳佳蕙、陳玉昆，2003） 。此外許多研究亦顯示，學童每天刷 牙次數及立即刷牙習慣與學童的齲齒狀態有顯著的相關性（邱啟潤，1986； 張怡民，2003；余慧容等，2008） 。本研究將口腔衛生行為分為刷牙行為、 17.
(27) 使用牙線行為、使用氟化物行為、定期口腔健康檢查，茲分述如下： (一) 刷牙行為 目前衛生及教育相關單位推行「潔牙 333」活動，包含三餐飯後刷牙、 每次刷牙三分鐘及餐後三分鐘內刷牙（行政院衛生署，1990；臺北市政 府教育局，2008） 。依據卜婷芳（2006）研究結果顯示，國小高年級學童 每天平均刷牙次數 2.53 次，有餐後潔牙習慣者 68.75％，沒有餐後潔牙 習慣者有 31.25％；而餐後潔牙方面：三餐飯後及吃完點心後的潔牙行為 表現不理想(Levin et al., 2004；Zhu et al., 2003；周志銜等，2002；游尚霖， 2001)。胡益進、姚振華等（2007）於「96 年學校口腔健康促進推廣模式 探討研究成果」中指出，學童在學校吃完午飯後會去刷牙的比例是 48%、 在家裡吃完飯後會去刷牙的比例為 19%、會用貝氏刷牙法刷牙的比例為 38%。洪文綺、黃淑貞（2007）曾經針對台灣公私立國小學童口腔衛生行 為相關因素研究中發現，學童口腔衛生行為上表現較好的是每天起床及 睡前刷牙。此外，衛生福利部國民健康署（原衛生署國民健康局）針對 台灣地區 6-18 歲兒童及青少年口腔狀況調查結果:學童每天刷牙 2 次 57.66%，主要是早晨起床後與晚上睡覺前刷牙；在學校吃完午餐後，學 童潔牙以 58.25%有刷牙，沒有使用牙線為最多，學童在學校午餐後刷牙， 有老師指導佔 60.34%（陳弘森等，2006） 。余慧蓉等（2008）調查東部地 區兒童及青少年所作之研究結果顯示，每天刷牙次數以兩次佔最多，刷 18.
(28) 牙時機以起床後與睡覺前比例最高佔 64.07％；學童刷牙次數方面，每天 刷牙一次比每天刷牙 3 次及 3 次以上者的齲齒數及齲齒經驗指數高，而 口腔清潔習慣與齲齒有顯著相關性。Al-Dlaigan, Shaw＆Smith(2002)曾經 針對在英國伯明罕十四歲中學生口腔衛生研究發現，一天刷牙兩次比率 佔 60％，一天刷牙一次比率佔 25％，餐後潔牙率佔 28％，每三個月更換 牙刷的比率佔 56％。de Almeida, Petersen, Andre, and Toscano (2003)針對 葡萄牙六歲和十二歲學童的口腔保健行為調查，結果發現十二歲學童一 天刷牙兩次的比率佔 55.60％，有 90％的學童缺乏口腔保健。許多研究發 現青少年刷牙次數也是維持一天兩次(Maes , Vereecken , Vanobbergen, & Honkala, 2006；Levin & Currie , 2009)。由上述研究結果發現，國內外學 童以起床及睡前刷牙比率較高，但對於餐後潔牙的比率皆不高，且以一 天刷牙兩次者最多，餐後潔牙習慣待改善。 (二)使用牙線行為 牙菌斑容易生長於接近牙齦的牙面，尤其在牙縫面 (Axelsson P, Nyström B ＆ Lindhe J. 2004)。而在鄰接面由於牙面內縮，牙刷從凸出的 頰、舌面越過，無法進入牙齒相鄰之凹處，幾乎清不到牙縫面。若不刻 意清潔此處，牙菌斑可在此堆積一輩子，這也可解釋為何齲齒常發生於 牙縫處。故在此，僅針對適用於兒童時期之牙縫面清潔工具為牙線與牙 線棒之優劣點說明。牙線是特殊的尼龍線，繃緊時像刀刃一樣，可把牙 19.
(29) 菌班刮下來，就工具而言，牙線最簡單、便宜、用途也最廣；但操作須 做些練習，多數人不易接受。牙線棒在臺灣極為普遍，坊間最容易看到 牙縫清潔用品，看似好用，但有缺點，如清潔效果不佳；塑膠柄上無法 繃緊，且無法像牙線有效地把牙菌斑刮下來；牙齦退縮較多處，它的弓 會被牙冠卡住，無法下到底；很少人勤於汰換已沾牙菌斑的牙線棒，因 此一般牙醫師仍多建議使用牙線清潔為宜（賴弘明，2011） 。呂佩霖（2005） 曾經對台灣地區12-19歲青少年口腔保健行為研究當中發現，其中18.80% 有使用牙線潔牙習慣。孫曼漪（2006）台灣國小學童6-13歲的研究結果顯 示，未曾使用牙線或牙線棒者有39.82%。根據陳弘森等（2006）調查台 灣地區6-18歲人口口腔狀況研究指出，不論是國小兒童或國高中青少年每 天有使用牙線1次比例為12.49％；學童學會使用牙線此項潔牙工具，有 47.00%是家人教的，其次24.20%為學校單位教的。洪文綺、黃淑貞（2007） 針對台灣國小學童口腔衛生研究結果發現：學童口腔衛生行為上表現最 差的為每天至少一次使用牙線清潔牙齒19.80﹪。蔡芷榆（2009）在生活 技能教學方案對學童口腔保健之成效研究顯示，學童有44.1％於吃完飯後 使用牙線清潔牙齒，但吃完東西後從未使用牙線有6％的學童，深入了解 後多數學童表示不會使用牙線或家裡沒有牙線。洪羚孆（2010）研究發 現 國 小 高 年 級 學 童 每 天 使 用 牙 線 為 21.60 ﹪ 。 Kassak,Dagher ＆ Doughan(2001)針對黎巴嫩大學新生的研究結果發現大學生缺乏使用牙線 20.
(30) 的習慣。由上述研究結果發現，不論國內外學童、青少年甚至大學生在 採取的口腔衛生行為中使用牙線習慣者比率偏低，顯示牙線的使用並不 普遍。 (三) 使用氟化物 預防齲齒最常用的方法有口腔衛生習慣的建立、刷牙、飲食控制、 溝隙封填劑使用及氟化物應用等多方面進行才能得到最好的效果，而使 用氟化物及溝隙封填劑是目前臨床上認為最有效且積極預防齲齒的方法 （陳瓊芬、施文宇，2004） 。根據黃耀慧、姚振華（2009）漱口水的臨床 運用有三方面：1.輔助控制牙菌斑、2.預防齲齒發生（主要是利用漱口水， 作為攜帶氟化物之介質）、3.去除口腔異味。歐美、日本在學校系統推行 含氟漱口水的計畫已行之有年，於臨床文獻證實具有齲齒預防效果達 30 ～50%以上(Adair,1989；Doherty , BrunelleA, Miller ＆ Li ,1984)。孫曼漪 （2006）調查台灣地區國小學童氟化物使用結果顯示，學童對含氟牙膏 並不陌生，使用比率有 88.58%；至於含氟漱口水則由於學校推行，有高 達 85.17%的使用比率。因此，含氟漱口水尤其是在學校氟漱口水計畫是 一簡便經濟之齲齒預防措施。 (四)定期口腔檢查 根據衛生福利部國民健康署針對台灣地區6-18 歲兒童及青少年口腔 狀況調查結果指出，國小學童有 97.34%的兒童有看過牙醫的經驗；而國 21.
(31) 小學童有33.23%會3-6個月接受一次口腔定期檢查，沒定期口腔檢查的兒 童齲齒率為61.09%，較高於有定期檢查的兒童；在此全國性的調查中也 發現沒看過牙醫的兒童與青少年有著較高的齲齒齒數、面數（陳弘森， 2006）。此與David, Astrom ＆ Kuriakose(2005)探討印度12歲的學童齲齒 及相關因素結果顯示有60%的孩童不曾看過牙醫，其發生齲齒風險較高結 果接近。國小學童在就醫方面，多數學童有就醫經驗佔91.8％，但有71.33% 不定期、頻率以間隔半年至一年為最多佔45.34%（劉貴雲、晏涵文1989）， 呂佩霖（2005）於台灣地區青少年口腔保健行為探討中發現國內外的青 少年口腔保健行為使用牙醫門診的部分，結果為曾經使用過牙醫門診服 務的不到50％在過去的半年至一年內（Levin et al., 2004；黃純德，2004； Almeida et al., 2003；Zhu et al., 2003） 。兒童對於牙醫師的恐懼與兒童負 向行為的關係，結果顯示有20%的兒童在治療期間曾經出現害怕，而有 21%兒童出現負向的行為，若兒童害怕牙醫有較大機會出現負向的行為 (Baier,Milgrom,Russell,Mancl＆ Yoshida ,2004)。余慧容等（2008）曾經對 東部地區兒童及青少年所作研究結果顯示，少數人有定期看牙醫的行為 佔14.77％，會痛才去就醫者佔33.09％；不需要、不知道者佔最多為39.00 ％；黃琳婷、楊奕馨、張雀鳳（2009）針對高雄縣某公立國小3-6年級國 小學童自覺口腔問題與影響日常生活表現研究發現牙痛、口臭、口內流 血、口腔發炎紅腫等問題仍是造成學童在日常生活相當多的影響。由上 22.
(32) 述研究結果發現，學童採取口腔定期健康檢查的比例不高。. 第三節 影響口腔衛生行為之相關因素 根據林珠莉（2005）在其研究中指出，影響學童口腔保健行為之相 關因素很多，如年齡、性別、社經地位、學業成績、政府的口腔健康政 策、口腔衛生知識、態度、社會支持、自我效能與口腔衛生習慣，是影 響口腔衛生的重要因素。此外，陳弘森等（2006）曾經針對台灣地區兒 童及青少年口腔狀況中發現，性別、年齡、家中孩子數、飲料與甜食的 喜好、飲食習慣、潔牙次數與時機、定期檢查與否、口腔健康知識與態 度，都與齲齒有顯著性相關。因此根據上述資料，可見得預防齲齒的口 腔衛生行為受許多背景因素的影響，下列將以口腔衛生行為相關之影響 因素進行文獻整理分析與探討。 一、基本變項 (一)社會人口學因素 1.性別 在口腔保健行為表現上，多數的研究顯示性別不同，其口腔衛生行 為也不相同（呂宜珍、金繼春，1999） 。根據研究若將口腔健康狀況與性 別比較，都發現女性整體的口腔健康狀況比男性差（馬懿慈，2004；曾 意純、潘奇、楊奕馨、謝天渝、歐陽文貞，2003） 。楊奕馨（2006）調查 結果發現女生有60.1%的恆牙齲齒盛行率比男生為48.0%高出12.1%，顯示 23.
(33) 女生有較多之齲齒人口。 另一方面在口腔保健行為的表現研究上，呂佩霖（2005）整理國內 外的青少年口腔保健行為相關研究發現，大多研究顯示口腔保健行為是 女性優於男性。像是刷牙頻率、牙線和漱口水使用、餐後潔牙等的機率 都是女性較高，在口腔保健行為的執行方面，正確程度也以女性表現較 好（周志銜等人，2004；曾筑瑄、謝天渝、楊奕馨，2003；楊貴郎，2003； 李火傳，2002；周佩螢，2009； Farsi , Farghaly, & Farsi , 2004；Mumghamba ＆ Fabian,2005；Al-Ansari & Honkala , 2007）。與芬蘭州在性別差異對 11-12歲學童口腔健康有關之生活型態中發現，與口腔健康有關的生活型 態 女 生 的 表 現 較 男 生 健 康 (Poutanen,R.,Lahti,S.,Tolvanen,M.,Hauscn,. H,2007)。另有其他相關的研究顯示，不同的性別，口腔衛生的習慣也不 同(Kassem , Kassak , Dagher, & Doughan,2001)。由研究顯示可知，性別不 同，口腔衛生行為亦不同。 2.年級. 王凱助、王瑞筠（1995）研究發現學童的年級別與學童的餐後潔牙 行為有顯著關係，學童的年級別越高，其餐後潔牙的人數百分率越多， 顯示年級對口腔衛生行為有正向影響，即年級越高，口腔衛生行為越好。 因而年齡也被認為是重要變項之一（劉婉柔、胡益進、林瑞誼，2009； 張雀鳳、楊奕馨，2006） 。然而曾筑瑄等人（2003）的研究顯示，發現年 24.
(34) 齡越大，正向的口腔保健行為越少，隨著年齡增加，口腔健康狀況、齲 齒率也越來越嚴重（衛生署國民健康局，2001；林亭枝、謝天渝、吳逸 民，2005；王清雅，2009） 。陳麗麗等（1998）曾調查中部三個地區學童 口腔衛生知識及態度，顯示年級對口腔衛生行為的影響並非是成正比。 然而亦有研究發現年級與口腔衛生行為無顯著相關（呂宜珍、金繼春， 1999；張豔鈴，2001；洪羚孆，2010） 。由以上研究顯示，年級對於口腔 衛生行為的影響似乎並非絕對，仍需做進一步的探討。 3.家庭社經地位 影響子女各方面的發展有許多因素，包括家長的教育程度和職業與 家庭經濟狀態等，而在口腔衛生方面亦有相關研究，如呂宜珍和金繼春 （1999）研究中指出，學童的口腔衛生行為會依家庭社經地位的不同而 有顯著差異，社經地位越高，口腔衛生行為表現就越好。呂佩霖（2005） 的文獻整理中也提到，許多研究結果發現父母親的社經地位是影響青少 年口腔健康狀況及口腔保健行為的重要因子，這說明父母的社經地位愈 高，其子女的口腔健康狀況與其利用牙醫門診服務的情形會越好（Mattila, Ojanlatva, Paunio, Hyssala, Sillanpaa., 2005；Levin, Shenkman, 2004；楊貴 郎，2003；行政院衛生署國民健康局，2001）。卜婷芳（2006）研究發 現，學童口腔保健態度與父母親教育程度有關。由於每個人學習的背景 不同，同住者可能要比沒有同住的雙親影響力更大(Reid, Schmied, ＆ 25.
(35) Beale, 2010；Tan, Luo, Zong, Zhang,Mou,＆Duan, 2010)。葉瀞云與胡益進 （2009）研究發現，雙親職位、教育程度越高，其青少年齲齒率越低、 填補率越高。另外，雙親會督促刷牙、自身口腔衛生行為良好，其子女 口腔衛生行為也會因此比較好（洪文綺、黃淑貞2007；胡益進等，2007）。 家庭是學童口腔保健養成之最主要的學習場所，探究不同家庭社經地位 對學童口腔衛生行為的影響，是公共衛生的重要課題，亦為本研究欲探 討的變項。 4.學業成績： 游尚霖（2002）曾經於高雄縣某國小高年級學童口腔衛生習慣研究 發現，學業成績與口腔衛生習慣未達統計上顯著差異。針對芬蘭、挪威、 瑞典北歐三國的 11、13、15 歲青少年的刷牙與甜食消費行為之研究結果 指出學業成就、性別、同儕相處時間、教育計劃、家庭飲食型態與甜食 消費行為、刷牙行為有顯著相關(Rise, Wold, & Aaro, 1991)。Petridou , Athanassouli ,Panagopoulos and Revinthi（1996）的研究發現口腔衛生行為 較佳的青少年，普遍在學業成績表現較好。其他相關研究顯示，不同刷 牙習慣與學業成績有顯著相關（Kuusela , Honkala ,Kannas , Tynjala, & Wold , 1997；洪文琦、黃淑貞，2007） 。因此從文獻資料中可知，在許多 國家中，兒童的刷牙習慣與學業成績間存在顯著的正向關係。 (二)學校規模 26.
(36) 許多文獻顯示探討城鄉差異多以行政層級作為區別「城」 、 「鄉」之依 據。孫國丁與江顯雄（2004）以中部地區學童為研究對象，研究顯示中 部偏遠地區學童，在齲齒平均顆數及齲齒發生率都比台中市高，研究發 現偏遠地區因缺乏醫療資源、就醫不便、經濟因素及部分孩童未加入健 保，致居民較容易出現不重視學童之口腔狀況。文獻發現城鄉間的差異， 會影響學童口腔的保健狀況，偏遠地區的學童，口腔健康情形較差。林 雯君、劉仁義、黃純德與謝明雪（2006）曾經調查國小學童口腔衛生行 為在城鄉的地區的差異-以高雄縣為例，研究發現因為城鄉的不同，市區 口腔衛生行為在有無定期看牙醫、看牙時機及是否有良好口腔保健行為 與鄉鎮、山地達顯著差異。因此，城鄉差異亦為本研究欲探討的變項。 (三)甜食攝取 甜食深受孩童青睞，連大人都難倖免於誘惑，一昧禁止學童吃甜食 似乎是不可能，唯教導父母篩選降低甜食攝取，並兼顧健康的食材內容， 適時滿足兒童的口腹之慾，給予定時定量攝取甜食後，鼓勵養成良好的 潔牙習慣，藉此助於降低齲齒率。由於零食中多以甜食為主，最易被細 菌作用發酵而產生酸，且多食用流動性液體的甜食會增加鄰接面齲齒機 會；在相關齲齒狀況的研究甜食攝取與齲齒有正向相關，而齲齒率不斷 升高的原因歸咎於飲食習慣的改變以及含糖、精緻食物攝取量增加，為 導致齲齒的重要原因。胡益進、姚振華等（2007）「96年學校口腔健康 27.
(37) 促進推廣模式探討研究成果」 指出學童會為了牙齒健康而少吃甜食比率 只有佔24%。王凱助、王瑞筠(1995）調查發現國小學童平時吃零食及飯 後有沒有清潔口腔的習慣，與學童齲齒罹患的情形有顯著關係。吃甜食 習慣與立即刷牙習慣是齲齒發生的有利預測因素，因吃甜食習慣與牙菌 斑的形成與齲齒發生互有影響。由於國人飲食習慣的改變，甜點、點心 與零食成為學童日常生活不可或缺的一部份，因此齲齒率增加，口腔健 康受到波及（邱啟潤，1987；張怡民，2003） 。衛生福利部國民健康署陳 弘森等（2006）針對年台灣地區兒童及青少年口腔狀況調查結果指出， 台灣不論是國小學童或是國高中青少年，95%以上都常常或偶爾有喝飲料 的習慣，常喝含糖的飲料87%，且喜歡點心、糕餅、糖果類的甜食。余慧 蓉等（2008）研究中顯示，97.85％的學生有喝飲料的習慣，其中常喝含 糖飲料者佔89.84％。這些喜好甜食且食用頻率高的兒童及青少年，有著 較多的齲齒齒數與較高的齲齒率。學童吃甜食的習慣與齲齒呈現正向關 係，愈常吃甜食者，其齲齒情況愈嚴重(Rise, Wold,& Aaro, 1991；Holm, 1990)。Eronat＆Koparal(1997)曾經指出對糖類的消費行為愈多，形成齲 齒的機會也越多。可見少吃甜食對於預防齲齒是有正向的助益，不喜歡 甜食者的恆齒齲蝕指數及齲齒盛行率皆為最低。Heller et al.(2001)曾經針 對美國研究攝取汽水與齲齒之相關性，發現含糖汽水攝取越多而其齲齒 亦有顯著性增加。隨著糖類攝取增加而齲齒的發生也會增加(Yabao et al. 28.
(38) 2005)，另外隨著甜食量、點心及攝取頻率的增加也有相對上升的趨勢 (Tahmassebi et al. 2006)。整體而言，不論國內外學童甜食攝取的情形非常 盛行。 (四)口腔衛生知識 學童在國小階段正是健康態度與行為養成的關鍵期，在此期建立良 好的衛生習慣，對日後健康有很大的影響。國內外有許多關於口腔衛生的 相關研究指出，口腔衛生知識會影響口腔衛生行為。呂宜珍、金繼春（1999） 曾經研究指出，學童及母親的口腔衛生知識與學童口腔衛生行為有正相關 的顯著。Sheihan & Watt(2000)的研究指出口腔衛生的正確知識，是養成良 好的口腔衛生習慣重要的基礎。郭其華（2002）和張學祿（2003）的研究 顯示，口腔健康知識得分越高，其口腔健康行為表現也越好。口腔健康狀 況受牙齒保健知識態度和行為等影響，口腔保健知識充足其態度較積極行 為亦較正確，口腔健康較佳(Poutanen, Lahti,＆Hausen ,2005)。然亦有研究 顯示，學生口腔衛生知識與餐後潔牙等口腔衛生行為無明顯相關性(陳麗 麗、郭憲文、賴俊雄，1998；張豔鈴，2001）。因此，口腔衛生知識是否 對口腔衛生行為有影響，亦納入本研究的研究變項。 二、口腔健康信念 (一)齲齒威脅性 呂宜珍（1994）曾經對高雄市國小學童口腔衛生行為所做的調查結 29.
(39) 果發現，「學童口腔健康知覺」（包括蛀牙嚴重性、口腔健康及衛生重要 性、自覺口腔健康狀態）其與口腔衛生行為有顯著的正相關，顯示口腔 健康知覺是影響學童口腔衛生行為最主要的因素。黃琳婷、楊奕馨、張 雀鳳（2009）曾經針對國小 3-6 年級學童的研究顯示，學童自覺口腔問題 影響日常生活的盛行率中以吃東西影響最多為 41.93%，其次是刷牙有 38.54%，交朋友最少有 9.64%。鍾君儀（2010）曾經研究新北市某國小 高年級學童餐後潔牙行為發現，學童自覺口腔狀況與餐後潔牙行為有顯 著相關。綜合上述可知，學童自覺齲齒威脅性有可能會影響學童口腔衛 生行為。 (二) 口腔衛生行為之可能性 根據劉經文（1995）研究結果顯示，學童若處於牙醫師密度高的地 區，就醫的治療率較高，齲齒數較少，而有定期拜訪牙醫師的學童其齲 指數較低，治療率較高。林雯君等（2006）曾經調查國小學童口腔衛生 行為在城鄉地區的差異研究顯示，城鄉地區學童的口腔衛生行為在有無 定期看牙醫、看牙時機，以及是否有良好口腔保健行為等方面均有顯著 差異。另外，周佩螢（2009）等研究發現內門鄉沒有牙醫師，於是其就 醫可近性受到限制，只有 14.23%的學童會定期三個月至半年去牙科檢查 牙齒。由以上可知，口腔衛生行為的可能性，是會影響到學童願不願意 進行口腔衛生行為的因素之一。 30.
(40) 三、口腔衛生行動線索 (一)口腔衛生課程 兒童良好的口腔衛生知識態度和行為的維持，需要結合衛生教育和 健康促進(Friel,Hope, Kelleher,Comer,& Sadlier,2002)。卜婷芳（2006）高 雄市某國小高年級學童介入進行口腔衛生教育研究，結果顯示介入性的 口腔教育於口腔衛生知識態度及行為有顯著成效。廖美蘭等（2008）曾 經針對高雄縣國小高年級學童口腔衛生教育介入研究發現，於口腔保健 課程實施後，部分口腔保健行為尤其是刷牙次數是持績增加，可是吃零 食次數、自動自發刷牙與定期看牙醫等項則為介入後分數增加又下降。 再者劉婉柔、胡益進、林瑞誼（2009）以口腔衛生電腦輔助教材介入方 式於五年級學童而言，在口腔衛生知識、態度、自我效能與口腔衛生習 慣等方面有立即成效上的顯著進步。蔡芷榆（2009）以生活技能教學方 案介入學童口腔保健結果顯示，口腔保健的知識及態度亦有立即顯著成 效。Hawkins et al.(2001)加拿大之研究指出，口腔健康教育課程在班級教 學課程中配合小組的教學活動，可以得到較好的刷牙技巧的學習效果。 因此，口腔衛生教育課程是否可以改變學童的口腔保健行為，進而達到 口腔健康的目的，亦納入本研究之變項。 (二)口腔衛生大眾傳播 Bakdash et.al(1983)認為利用大眾傳播媒體社區和個人交互作用來改 31.
(41) 變知識態度和行為，對於加強個人互動，媒體宣傳是有效的。一個健康 的專業意見結合媒體能使行為持續的改變(Flay,1987)。由上述文獻可知， 大眾傳播對於保健行為有影響力，因此，可藉由研究探討大眾傳播是否 能對於高年級學童的口腔衛生行為造成影響，是本研究欲探討的變項之 一。 (三)社會支持 社會支持是個人內心層次的一種模式張豔鈴（2001）以桃園市某國 中學生為對象，調查餐後潔牙行為相關因素研究中，發現餐後潔牙的社 會支持度並不高，主要支持來源依序為父母其他親人牙醫師及朋友。然 而，在游尚霖（2002）研究中顯示，研究對象普遍在口腔衛生社會支持 部分獲得不錯的支持度，就口頭鼓勵與提醒方面來說，父母、其他親人、 牙醫師、老師皆有舉足輕重的影響力；林貞慧等（2011）研究亦顯示， 學童口腔衛生社會支持主要來自父母的鼓勵。此外，同儕支持也能有效 預測口腔衛生行為（洪文琦、黃淑貞，2007；Petersen etal. , 2008）。由 以上文獻發現，社會支持是否會影響口腔衛生行為，是本研究欲探討的 變項之一。 (四)就醫經驗 兒童害怕看牙醫，因為父母的命令而不得不就醫，因此，有一半的 人總在疼痛忍無可忍時才願意踏進牙醫診所，因此絕大多數人依然有就 32.
(42) 醫的恐懼感。 「痛、髒、等、貴、兇」正是恐懼看牙醫的五大原因（曾明 清、周曉蓉，2005） 。由於口腔衛生的不良習慣、高齲齒率與牙痛三者皆 與口腔衛生的施行有所關聯，因此，結果顯示有良好的口腔衛生對於孩 童初次的看牙行為具有極正面且重要的影響力（唐金蓮等，2006） 。詹敏 賢（2007）曾經研究發現，就醫經驗是影響 6-18 歲兒童及青少年齲齒的 重要因子之一。所以，就醫經驗是否是影響高年級學童口腔衛生行為的 重要因子，值得我們再進一步深入探討。 (五)學校支持性環境 林珠莉（2000）在「學校口腔衛生實務經驗分享」中發現，餐後潔 牙在執行期間問題之一，為導師的班級經營方式：每位老師有其不同的 教學理念，相對的導師對於餐後潔牙的態度直接影響其教導小朋友的方 法。同學、導師對口腔衛生教育之態度，也會受到學校行政人員對口腔 衛生教育之態度之影響（蔡吉政、蕭孟雄、吳逸民，1998） 。花淑玲（2000） 指出，校園口腔保健工作亟待配合的有：調整作息時間、改善盥洗設備 及教室放置潔牙用品場所是必需的。 四、口腔衛生自我效能 游尚霖（2002）研究發現，高雄縣國小高年級學生口腔衛生自我效 能與口腔衛生習慣呈現顯著正相關，且口腔衛生自我效能對於所有影響 口腔衛生習慣的因素中解釋力最大。洪羚孆（2010）研究亦發現研究對 33.
(43) 象在不同情境下自我效能也不同。因此，自我效能於口腔衛生行為是否 有其影響力且在不同情境下影響其口腔衛生行為的發生，待進一步探 討。. 第四節 健康信念模式及其應用 一、健康信念模式 健康信念模式（Health Belief Model，簡稱 HBM）最早在 1958 年由 Hochbaum 提出，經 Rosenstock 及 Becker 等人的研究及修正確立了模式 所包含的變項及架構(Rosenstock,1974)。它的基礎來自心理學，由刺激理 論和認知理論綜合而成，並應用價值期待理論(Value Expectancy Theory) 為根基，以動機及認知的因素來說明及預測與健康有關的行為。模式如 圖 2-1： 個人的認知. 修飾因素. 行動的可能性. （individual perceptions）. （modifying factors）. （likelihood of act）. 人口學變項（性別、年齡、種族） 社會心理變項（人格、社會階層同 儕及參考團體的壓力等） 結構變項（疾病的知識與接觸經驗）. 自覺行動有效性 減 自覺行動障礙性. 自覺疾病罹患性. 對某種疾病. 採取預防性健康. 自覺疾病嚴重性. 自覺威脅性. 行為的可能性. 行動線索： 大眾媒體的宣導、醫護人員提醒、他人的 忠告、家人、親戚、朋友的疾病經驗、自 覺身體不適、疾病症候出現等. 圖 2- 1 健康信念模式 資料來源：Rosenstock（1974） 34.
(44) 二、健康信念模式主要概念 (一)自覺罹患性(perceived susceptibility) 指個人對自己主觀的評估罹患某種疾病的可能性，其取決於個人對 健康和疾病的主觀，也就是自己覺得罹患某疾病機會的高低。若某些疾 病的發生率較高，則個人自覺罹患性也會較高。本研究希望能了解學童 的基本變項及口腔衛生之行動線索能否提昇學童的健康信念，進而使學 童減少齲齒的發生。 (二)自覺嚴重性(perceived severity) 指個人對自己主觀的評估罹患某疾病其後果的嚴重性，這包括可能 有醫療問題、身心功能減低、病痛、殘障或死亡等，也可能因此疾病導 致無法工作、家庭生活、社會關係方面的負擔等。即自己覺得罹患某種 疾病可能帶來之後果嚴重性是高或是低。此自覺嚴重性會因人而異，學 童處於學習階段，在校多以學業為重，因此可能會忽略口腔健康，甚而 影響到其進食、發音與人際關係，故本研究希翼了解學童若罹患齲齒， 是否會感覺齲齒的嚴重，進而願意從事口腔衛生行為。 (三)自覺行動利益性(perceived benefits of taking action) 指個人主觀的評估採取預防疾病的行動能夠得到的好處。可能是減 低罹患疾病的機率，或減低罹患疾病後果的嚴重性。個人深刻意識到改 變行為後的利益是遠大於改變前的損害才會去執行。如果學童能了解牙 35.
(45) 齒健康對自身有非常大的好處，那學童就能依據自己的健康信念進行正 確的口腔衛生行為。 (四)自覺行動障礙性(perceived barriers of taking actio) 指個人主觀的評估採取預防疾病的行為，其過程可能遇到的阻礙。 其阻礙可能包括花費太高、有副作用、過程辛苦或是不方便等；也就是 個人在採取行為保健的過程中所遇到的障礙。學童在進行口腔衛生行為 的過程中，可能會有影響學童健康信念的因素，導致學童不願意執行口 腔衛生行為，進而使齲齒情況更加嚴重。 (五)行動線索(cues to action) 指能促使採取行動發生的策略或情境，也就是指自覺身體狀況、親 友的忠告、大眾傳播媒體的訊息、醫師的建議與提醒等。學童可能會因 一些內在及外在的線索，自己發現口腔保健的重要性，從而願意自主執 行正確的口腔衛生行為，進而提昇自己的健康信念。 這個模式在國內外許多研究都被驗證，除了能有效預測預防性健康 行為外，也提供相關健康行為改變維持與介入之依據(Glans, Lewis, & Rimer, 1997)。然而傳統的健康信念模式僅對於簡單行為有較佳的預測成 效，後來對於複雜行為的預測則在導入以社會認知理論（Social Cognitive Theory）中的自我效能（self-efficacy）概念後，更能提升此模式對健康行 為的預測力(Rosenstock etal, 1998)。 36.
(46) 第五節 自我效能理論及其應用 一、自我效能理論（Self-efficacy theory） 指個人對自己是否能夠達成某行為的信心或是自覺把握程度。 Bandura 認為一個人在採取某一行動前，對這個行動達成的可能感，或對 想做事情把握程度的有效預期度，即所謂的自我效能(Bandura，1977)。 也就是對自己的能力可以做正確的判斷，相信自己可以達成某項結果。 因此，本研究想了解學童能否覺得自己有信心達成消除齲齒不健康的現 象，而積極的進行正確口腔衛生行為。 個體所具備的自我是一個認知系統，具有一套內在的評估與解釋過 程，而此內在過程形成個體對事物的概念、信念與自我概念。由此發展 出來的認知基模會調節個體與外在世界的互動關係，而外在環境反過來 也會影響個體內心深處的思想與情感反應，因此將自我效能定義為「人 們對自己組織並執行必要行動方案以達成特定績效的一種能力判斷，並 非是一種可擁有的技能，而是指個人能夠如何善用所擁有的技能的一種 信念」 （Bandura,1986） 。所以，自我效能決定了個體不管是其最起始的行 為，還是要付出多少的努力，或是在面對壓力和困境時，相信自己有足 夠的能力產生動機、認知資源及行動以符合某個情境的要求。 Bandura 提出為了提升自我效能可以採取以下方法： (一)利用「觀察學習」產生替代性增強，亦即看到他人行為獲得正向回饋 37.
(47) 而產生信心。 (二)運用「情境模擬」進行特定角色扮演，在瞭解完成行為所需的步驟與 技能之後，自我效能因而提升。 (三)採用「言語說服」的方式，如透過父母、老師、偶像等，提供可以做 到的訊息，亦即經由強烈且反覆的鼓勵（如父母的激勵或代言人之廣 告），使人對自己的能力產生信心。 (四)經由「平撫情緒」的做法，也可以提升自我效能，當個人要執行特定 行為而產生身體反應（如呼吸、心跳、血壓）或情緒起伏（如緊張或 愉悅）時，透過靜坐冥想或肌肉放鬆之壓力調適技巧，可以降低焦慮 或憂鬱之負面情緒，取而代之以興奮或新奇得正向情緒，在自我效能 提升後，便能勇敢地去執行特定行為（李蘭等，2010）。 二、自我效能理論之應用 因為傳統的健康信念模式對於預測簡單行為很有成效，但對於複雜 行為的預測有限。Bandura 也認為光靠增強無法引發人類的行為，除非透 過認知過程產生期待。1988 年由健康信念模式創始人 Rosenstock 等建議 導入以社會認知理論(Self-efficacy)概念後，更能提升健康信念模式對健康 行為的預測力。Bandura(1986)認為在擁有相同的技能之下，自我效能是 表 現 該 行 為 與 否 的 重 要 決 定 因 素 ， 知 覺 性 的 自 我 效 能 (Perceived Self-efficacy)不僅內在評估未來的行動，還會決定人們近期的行為，影響 38.
相關文件
The purposes of this research was to investigate relations among learning motivation, learning strategies and satisfaction for junior high school students, as well as to identify
This research tries to understand the current situation of supplementary education of junior high school in Taichung City and investigate the learning factors and
The purpose of this study was to explore the effects of learning organization culture on teachers’ study and teaching potency in Public Elementary Schools.. The research tool of
The objective of this research was to investigate the major factors for choose Vocational College from Taiwanese Vocational High School students, and to identify any differences
The purpose of this study was to investigate the current situation of multicultural literacy and intercultural sensitivity of junior high school teachers in Taichung
The main purpose of this research was to explore the learning performance of grade 7 students with different competencies during mathematics problem posing instruction.. According
The purpose of this research is to explore the implementation of problem posing teaching activities in the seventh grade math class, including cooperative posing and individual
The purpose of this study is to examine the teaching process with the integration of games which has been used in number and calculation instructions for fifth grade
