健康促進學校策略對國中生健康體位影響之研究

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(1)國立臺中教育大學教育學系課程與教學碩士在職專班論文. 指導教授：曾榮華博士. 健康促進學校策略對國中生健康體位影響之研究. 研究生：黃. 珍撰. 中華民國 102 年 7 月.

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(3) 謝辭這本論文研究能夠順利完成實實在在得到許多人的協助，首先感謝指導教授曾榮華老師傾囊相授地指導，對於研究品質的堅持，細磨慢墩；在我研究遇到瓶頸時，也是因為老師給予信心，每當快絕望時總能得到老師的鼓勵與支持，終能化阻力成助力，因此，曾老師是這本論文最大的推手。也感恩賴志峰與呂錘卿兩位教授擔當口試委員，給予我寶貴的意見而讓論文更斟完整。以及每一位讓進修的夜晚無比充實的老師，因為他們的教導而讓我沉浸在學習的幸福感中。再來，最要感謝我的家人─親愛的爸爸媽媽。撰寫一本論文，所花費的時間，原本能夠陪伴我的家人享受美好的悠閒時光。因此，感恩親愛的家人願意包容體諒寫論文寫到走火入魔的孩子，並且提供無微不至的關心與照顧，當我感到疲憊的時候，僅僅是一通電話也讓我感到疲憊頓時無蹤，家人是我動力的來源，也是恢復力的來源。另外，還要感謝我學習上的夥伴─宛妮、千翔、安琪、芝青、淑薇等人，因為有他們在學習路上的切磋、扶持，讓我在當研究生的日子裡充滿樂趣並且興味盎然。不僅是報告、筆記上的學習夥伴，他們更是可以互相分享的生活導師。而在工作上的夥伴─莉馨與佩芸兩位良師益友，激盪出教學上的火花，在刻意無意的教學省思當中，迸發出無數的、有趣的教學點子，因此在從事教學工作時總令我感到幸福無比。還有俞萱、心慧、元珊、怡資、于萱、詩婷與素禎等姊妹，輪流提供寬廣的肩膀、底線的包容心與不會長繭的耳朵，輪流接受我的疲憊轟炸，每次宣洩完都重新感到力氣百倍。在學校中能夠落實健康促進學校計畫，最需要感謝校長、主任與組長等行政人員的推動，其中的靈魂人物絕對是曉珮組長、秀芬護理師與怡蘋午餐秘書，因為有著「希望孩子是健康促進學校計畫的最大受益者」的相同理念，所以能在行政與教學上合作無間。無論是制訂計畫、提供資源或是監視成果的工作調度，都能夠順暢的進行與協調，最終能看到學生能夠因為健康促進學校計畫而改善了.

(4) 自己的健康體位。而論文能夠順利的提出、印製與出版，除了內容上的完成得到了許多人的幫助，制度與流程上的順利進行也得到了許多貴人的相助。感恩系上麗文姊適時的提點與仔細的檢核與印刷店老闆在輸出前的複查，補足了我的迷糊與粗心，大大減少了錯字與排版不齊的機率。再次感恩！除此之外，也感恩我導師班的乖寶寶們，在老師努力生產論文的同時，也能夠努力的維持自己乖巧聽話的形象，只有偶爾脫線需要「快手」處理，不致於讓老師蠟燭多頭燒又破壞形象。還有以「白老鼠」自詡的兩班實驗對象，在老師恩威並施的勸誘之下，勇敢誠實的面對自己的體型與健康生活習慣等，半推半就、半哭半笑地完成了十週的實驗。最後，再次感恩所有陪伴在身邊的良師益友與毫不埋怨的家人，撰寫一本薄薄卻有效益的論文，需要的不僅是時間、精神與意志力，「天時、地利、人合」的「人合」才是箇中關鍵。完成這本論文，不僅讓我的學術知能更有成長，意想不到的收穫是─我也慢慢回復「健康體位」了！這點著實更讓我萬分感激所有協助研究的貴人。.

(5) 健康促進學校策略對國中生健康體位影響之研究. 摘要本研究以健康促進學校策略來促進國中生的健康體位，實際上藉由生活技能取向的健康教育課程、學校衛生政策來整合資源、塑造支持環境，進而促進健康體位的發生，研究成效具體表現在：BMI、飲食、運動、生活作息、健康體位知能與體型意識等向度上。本研究為準實驗設計，研究對象為所任教學校的國中三年級學生，選取兩個體型分布相似的班級，分別作為實驗組與對照組。實驗組進行生活取向的健康教育課程，再加上營養午餐調整與運動獎勵制度等衛生政策面的介入，而對照組僅實施一般符合課程標準的健康教育課程。實驗實施 10 週之後，比較組間 BMI 的差異，即實驗組組內的飲食、運動與作息等生活習慣、健康體位知能、體型意識等方面的改變。經分析結果後得到以下結論：(一) 健康促進學校策略對於 BMI 成效有正向影響，但未達顯著。(二) 健康促進學校策略對促進健康體位的飲食行為有顯著影響。(三) 健康促進學校策略對促進健康體位不同運動行為成效不一。(四)健康促進學校策略對促進生活作息成效不顯著。(五) 健康促進學校策略能有效提升健康體位知能。(六) 健康促進學校策略能有效改善體型意識。最後，根據本研究結果分別對於教育工作者與後續研究者提出具體建議。. 關鍵詞: 健康促進學校策略、健康體位. I.

(6) II.

(7) The Effect of Health Promoting School Strategies in Promoting Healty Weight among Adolescent Adviser : Tseng, Jung Hua Graduate student : Huang, Chen. Abstract This study is to exam the effect of using health promoting school strategies in promoting adolescence health weight. All kind of body type were considered. because the propose of. the study were not only to increase moderate BMI ratio but also to enhance the health behavior for keeping good fitness. In this study, 37 students were selected in experimental group, participated in skill-based health education, modulated lunch menu and awarded exercise program. The other 37 students were in the control group. After 10 weeks, the changes of BMI in two groups were compared. And collect the data of the experimental group in the changes of healthy body weight related behavior, knowledge and the body image. .The results were as the followings. (A)The average weight and BMI of the experimental group were much decrease than the control group, but not significant. (B)The experimental group increased healthy behaviors in eating significantly. (C) The scores of growing knowledge in height and weight were increased significantly. (D) The experimental group could consider their body close to their true body type more significantly.In summary, health promoting school strategies for promoting healthy body weight has a positive effect. Keywords: health promoting school strategies, healthy weight. III.

(8) IV.

(9) 目次目次 ....................................................... V 表次 ..................................................... VII 圖次 ...................................................... IX 第一章. 緒論 ................................................ 1. 第一節研究背景與動機 ............................................................................. 1 第二節研究目的與待答問題 ..................................................................... 3 第三節名詞釋義 ......................................................................................... 4 第四節研究範圍與限制 ............................................................................. 6 第二章. 文獻探討............................................. 9. 第一節健康促進學校計畫 ......................................................................... 9 第二節健康促進學校策略之探討 ........................................................... 15 第三節青少年健康體位之探討 ............................................................... 28 第四節促進青少年健康體位之相關研究 ............................................... 39 第三章. 研究方法............................................ 45. 第一節研究架構 ........................................................................................ 45 第二節研究對象 ........................................................................................ 46 第三節介入方案 ........................................................................................ 47. V.

(10) 第四節研究工具 ........................................................................................ 50 第五節研究流程 ........................................................................................ 53 第六節資料處理與分析 ............................................................................ 54 第四章. 研究結果和討論 ...................................... 55. 第一節健康促進學校策略對 BMI 之成效 .............................................. 55 第二節健康促進學校策略對生活習慣之成效 ........................................ 56 第三節健康促進學校策略對健康體位知能之成效 ................................ 66 第四節健康促進學校策略對體型意識之成效 ........................................ 67 第五章. 結論與建議 .......................................... 69. 第一節研究結論 ........................................................................................ 69 第二節研究建議 ........................................................................................ 71 參考文獻 .................................................... 75 附錄 ........................................................ 85 附錄一青少年健康體位問卷 .................................................................... 85 附錄二健康體位課程教案 ........................................................................ 91 附錄三研究工具使用同意書 .................................................................. 109. VI.

(11) 表. 次. 表 2-1 促進青少年健康體位之相關研究 ....................................................... 39 表 3-1 實驗設計................................................................................................ 46 表 3-2 實驗組與對照組的 BMI 體型分布 ...................................................... 46 表 3-3 生活技能取向的健康教育課程 ........................................................... 48 表 3-4 健康取向營養午餐與原合約內容之比較 ........................................... 49 表 3-5 研究工具的分析面向與內容 ............................................................... 52 表 4-1 身體質量指數、身高與體重 t 檢定 .................................................... 56 表 4-2 拌飯行為前後測卡方檢定 ................................................................... 57 表 4-3 在校攝取蔬菜份量前後測卡方檢定 ................................................... 58 表 4-4 每週全穀類攝取次數前後測卡方檢定 ............................................... 59 表 4-5 對於不喝含糖飲料的信心前後測卡方檢定 ....................................... 59 表 4-6 對於吃到一拳半蔬菜量的信心前後測卡方檢定 ............................... 60 表 4-7 從事中等費力的身體活動天數前後測卡方檢定 ............................... 61 表 4-8 每天平均從事中等費力身體活動時間前後測卡方檢定 ................... 61 表 4-9 每週走路天數前後測卡方檢定 ........................................................... 62 表 4-10 每日走路時間前後測卡方檢定 ......................................................... 62 表 4-11 體育課運動時間前後測卡方檢定...................................................... 63. VII.

(12) 表 4-12 平日睡滿 8 小時行為前後測卡方檢定 ............................................. 64 表 4-13 假日睡滿 8 小時行為前後測卡方檢定 ............................................. 64 表 4-14 平日使用電腦、電視、手機與網路時間的前後測卡方檢定 ......... 65 表 4-15 假日使用電腦、電視、手機與網路時間的前後測卡方檢定 ......... 65 表 4-16 健康體位知能差異性 t 檢定 .............................................................. 67 表 4-17 前測實際體型與自覺體型同質性卡方檢定 ..................................... 68 表 4-18 後測實際體型與自覺體型同質性卡方檢定 ..................................... 68. VIII.

(13) 圖. 次. 圖 2-1 健康促進學校業務分工............................................................................ 26 圖 3-1 研究架構 ............................................................................................... 45 圖 3-2 健康體位課程架構................................................................................. 48. IX.

(14) X.

(15) 第一章緒論本研究在探討運用健康促進學校策略介入對於青少年健康體位影響之成效。本章架構內容依循：第一節為研究背景與重要性、第二節為研究目的與問題、第三節為研究假設與現制、第四節為操作性名詞定義。. 第一節. 研究背景與動機. 本節闡述研究的背景以及動機，旨在說明本研究主題的環境與概念的變遷，並從中發現研究者關心的重要問題，爾後歸納本成研究的動機。. 一、研究背景臺灣正式推行健康促進學校已邁入第 12 個年頭，教育部從 2001 年開始將國民中小學舊有的學校衛生業務重新調整，並提出健康促進學校計畫（黃松元，2009）。目的是希望每個學校能從學校本位的角度察覺場域中的問題並著手解決，並且能更有效的利用資源，達到全面性提升學校裡所有成員的健康（健康促進學校，2012）。在 2004 年第一階段的推動，教育部選定了 50 所的國中小學進行健康促進計畫，參與的學校數目逐年增加，直到 2008 年，在全球健康促進風潮之下，加上教育部的大力推動，臺灣的健康促進學校計畫全面地涵蓋所有國民中小學，全國的國中與國小皆成為健康促進學校首開全世界先例（黃松元，2009）。健康促進學校發展成熟趨勢，不僅展現在參與的學校數目上，在其組織與運作方面也可見一斑。教育部成立的「臺灣健康促進學校」推動中心是整個計畫重要的推手，於 2007 年公布的輔導手冊中，整理出校園中普遍存在的健康議題，包括共同健康議題包括健康體位、視力保健、口腔衛生、檳榔健康危害、菸害防制、性教育同時也提供了實施策略讓各所學校參考。爾後，第二代的健康促進學校也在 2011 年啟動，除了加入愛滋病防制、藥物濫用防制、健康飲食、自殺防制、傳染病控制等議題外，與第一代明顯不同之處在於其計畫更強調實徵導向。除了延續原本永續經營與在地化等精神之外，更期待學校能提出具體的健康促進學校成果（臺灣健康促進學校，2012）。由此可知，健康促進學校在臺灣的發展已由樹立概念進入實證取向階段，並且教育部積極建議各校採用行動研究等研究方法取得實證資料用以改善校園的健康問題。. 1.

(16) 本研究產生於健康促進學校的實證取向階段，因此重視教育現場的資料蒐集。再者，研究者的任職學校已成為健康促進學校多年，一直發展以「健康體位」為主的校本健康促進學校計畫，但是在分析學校背景後發現有幾項不利因素：校地狹小且操場設置於校外，導致校內運動空間不足；升學導向的學校，校風重視學業成就導致學生生活緊湊，作息受到壓力；營養午餐外包給多個廠商，品質良莠不齊，且對健康餐點的定義模糊，未能達少油、少鹽、少糖與多纖維的標準。導致年年皆推行推動健康促進學校計畫，卻讓校內身體質量指數（BMI）異常的學生比率年年增加，趁著二代健康學校實施的趨勢，欲從事校內健康體位的實徵性研究。而校內健康與體育領域教學群運作順暢，與學校行政關係互動密切，又能時常進行教學討論、觀摩與反思，儼然已落實行動研究精神。更期待能在健康促進學校的架構下，比較不同的健康促進策略介入的成效，用以提供作為選擇最適合介入方式的判斷依據，因此本研究採準實驗研究法作為得到實證資料的方式。. 二、研究動機在瞭解健康促進學校計畫的取向、探討臺灣青少年的體位現況之後，反思教學現場的狀況，並從過去的研究中發現問題。有鑒於臺灣青少年有異常體位增加的趨勢，造成異常體位的主因為不良的生活習慣以及對自己有錯誤的體型意識，因此本研究欲在健康促進學校架構下藉由學校衛生政策與健康教育促進國中生的健康體位。而過去研究重點的不足，以及期望用健康促進觀點來促進健康體位則成為本研究的動機。在健康促進學校策略的運作下，期望看到健康體位的促進成果。而國際間最常用來判斷體位的指標是 BMI，原因之一是同時參照身高與體重兩個變數所得到的數值，比起單獨測量體重更為周延，而測量與計算方式卻十分簡單易懂。再將計算結果比對各年齡階段的對照常模，每個人就可以透過對照表很快地判斷出自己的體型位置，BMI 在測量與分析上都是十分容易操作的。並且 BMI 的信效度很高，在翁正哲、市丸直人、金相培、金世煥、吳宣霆和高明峰等跨國學者（2011）的實證研究結果顯示 BMI 與其它用來判斷肥胖、過重、過輕的生物指標有極高的一致性，因此能夠用來表示大部分族群中過重與平均體的關係。因此，以健康促進學校策略介入期望看到青少年 BMI 有更健康的分布，以此為本研究的動機之一。然而青少年成長快速的特質並不完全適合用 BMI 來判斷體位的健康與否，BMI 的. 2.

(17) 意義只是暫時性地判斷青少年體型，並將之分類成過輕、適中、過重或肥胖。青少年的身高與體重會在短期中大幅改變，BMI 也隨之快速變化。因此對於青少年來說，不如以「健康促進」的觀點培養其健康觀念、塑造健康行為，健康體位的知識與技能才是促進青少年健康體位的關鍵（劉影梅，2007）。健康體位的發生有三大要素：健康的生活型態、正確的健康體位知識、合理的體型意識。生活型態所指為飲食、運動、睡眠等行為，不良的生活習慣是異常體位發生的主要原因，（吳元暉，2009；鄒孟婷，2009；馬志豪，2009；許秀卿、陳志道、蔡美華、蕭芝殷，2011；陳美燕、楊瑞珍、劉影梅、張家豪、洪永泰、黃璉華，2010）。而健康體位知能是指能了解並從事有助於影響身高、體重的行為，過去成功達成促進健康體位的研究皆配合健康教育的實施，顯示提升研究對象的健康知能有助於促進健康體位（劉俐蓉，2010）。而體型意識則表示對自己體型的認知與自我效能等，從文獻探討中發現對自我體型認識、自我效能程度、情緒調適方面的錯誤觀念，與異常體位的發生有高度的相關性（王麗瓊，2000；簡心穎，2004；簡寶珍、王瑞霞，1997）。對自己的體型認知錯誤，或是缺乏做到的信心都可能導致不正常的 BMI 以及偏差的飲食行為。由以上可知，在過去的相關研究裡，多將生活型態設定為研究的自變項，藉由操控飲食與運動習慣來改善體型，多數的研究都將體型改變作為最終成果，甚少將生活型態作為依變相進行討論；而健康體位知能與體型意識也常作為變項進行與體型關聯的相關性研究，也無同時將健康體位知能與體型意識作為依變相的研究。雖然促進健康體位以健康體型為目的，但是對於青少年而言，培養健康的生活型態、正確的健康體位知能、合理的體型意識，是促進健康體位的重要方法，培養青少年擁有健康的行為、知識、態度更是促進健康體位最終的目的。因此，本研究的第二個動機為：期望能藉由健康促進學校策略的實施來檢視青少年在生活型態、健康體位知能與體型意識方面的改變。. 第二節. 研究目的與待答問題. 由以上研究背景與動機，訂定研究目的並且提出待答問題。研究目的與待答問題分別有四，陳述如下：. 3.

(18) 一、研究目的本研究旨在探討研究者任職學校內的健康促進策略對於青少年健康體位的促進成效，而健康體位的成效可表現在身體質量指數、生活習慣、體型意識與健康體位知能等方面，根據以上研究動機，提出研究目的有四項：（一）瞭解健康促進學校策略對國中學生身體質量指數的影響。（二）瞭解健康促進學校策略對國中學生生活習慣的影響。（三）瞭解健康促進學校策略對國中學生健康體位知能的影響。（四）瞭解健康促進學校策略對國中學生體型意識的影響。. 二、研究待答問題根據本研究目的，提出以下四個待答問題：（一）健康促進學校策略對國中學生身體質量指數的影響為何？（二）健康促進學校策略對國中學生生活習慣的影響為何？（三）健康促進學校策略對國中學生健康體位知能的影響為何？（四）健康促進學校策略對國中學生體型意識的影響為何？. 第三節. 名詞釋義. 根據研究目標與待答問題，並從文獻探討中得知造成青少年肥胖或過輕的主要因素為飲食、運動與生活作息，次要因素為健康知識，以及對自己體型的評價或稱體型意識。、「生因此，本節分別對「健康促進學校策略」與健康體位中的關鍵變項「身體質量指數」活習慣」、「健康體位知能」與「體型意識」等五個重要名詞進行研究中的定義。. 一、健康促進學校策略根據 WHO（1997）對健康促進學校的定義是：「在該學校社區裡的所有成員共同合作，提供學生統整且積極的組織與經驗，以達成保護與促進健康的目的。此活動包括正式與非正式的健康教育課程，營造健康的校園環境，提供合宜的健康服務，家庭與廣義的社區共同參與此促進學生健康的活動。」在健康促進學校當中，可以藉由推動學校衛生政策、健康服務、個人健康生活技能（健康教學）、學校物質環境、學校精神環境與社區健康等六項工作來達到健康促進的目的。在本研究當中因實驗設計之故，健康促進學校策略介入的變項僅設定為「學校衛生. 4.

(19) 政策」與「個人健康生活技能」。在學校衛生政策方面，聚焦於落實營養午餐的健康計畫與促進學生運動計畫，具體作為包括：成立健康促進委員會、設立學校願景、塑造支持性環境、制定實施步驟及定期檢討與修正計畫等內涵。與學校供膳廠商協調，提供嚴格符合健康標準的膳食；在學校內塑造有利於身體運動的獎勵制度與規劃身體活動空間為實質活動內容，以達到每位學生每週活動累積時間 210 分鐘為目的。在「個人健康生活技能」方面，實施生活技能取向的健康教育課程，取法於世界衛生組織於 2003 出版「以技能為基礎的健康教育」一書，強調健康教育應致力於塑造健康行為，因而著重於培養青少年正向的生活技能和建立正確生活習慣，與一般健康課程偏重健康知識的教導恰為相異之處。本研究所進行的健康課程內容有三個主題：健康飲食、生活作息、自我意識；在課程中融入六種主要生活技能：自我肯定技能、做決定、問題解決、批判性思考、自我覺察與評價、自我管理與控制等。. 二、身體質量指數本研究以 BMI 來判斷體型，將之視為青少年促進健康體位的結果定義，而培養健康行為，以建立正確的健康體位知識、能力與態度則是促進健康體位的過程性定義。國際間最常使用 BMI 作為判斷肥胖與否的生理指標，計算方法為： BMI＝體重（公斤）÷身高（公尺）平方。因為身體質量指數計算時同時測量身高體重相關數值，所以比起單獨測量體重更能夠準確判斷。而個人 BMI 的測量結果可與全國青少年 BMI 常模對照，依照不同性別與年齡有不同的標準範圍。超過 85%的 BMI 定義為過重，而低於 15%的 BMI 則為過輕，介於之間的則為適中。為了與本研究所指的「健康體位」區別，BMI 判斷結果則用「體型」稱之。. 三、生活習慣從過去的研究中發現，飲食、運動與生活作息是造成不正常體型的主要生活習慣，因此本研究中所指稱的促進健康體位的生活習慣包括：健康飲食、規律運動與生活作息等三個部分。. （一）健康飲食健康飲食則涵蓋營養知識、食物份量和餐飲的抉擇，在營養知識方面，藉由課程建立學生的營養概念，以了解營養素對身體的重要性，並能夠選擇正確的食物以補充身體. 5.

(20) 所需營養。在食物份量方面，則依照國民健康局對青少年的建議，攝取青少年所需的六大類食物份量。在飲食抉擇方面，所指為在平時用餐情境中的飲食習慣，抉擇高纖維、低糖、低油、低鹽的飲食方式。. （二）身體活動量身體活動量的計量包含兩個部份：累積時間與運動強度。在累積時間方面，根據教育部（2008）公布的「快活計畫」，建議國內青少年的身體活動量應達到每天 30 分鐘，每週累積 210 分鐘。在運動強度方面，根據文獻探討建議青少年每次運動應達到 60%的最大心跳率(60%HRmax)，有最佳的體重控制成效。. （三）生活作息生活作息所指為除了飲食與運動以外，與維持健康體位相關的日常作息，包括足夠的睡眠時間與降低的靜態生活時間。根據文獻探討指出，少於 4.5 小時的睡眠容易導致肥胖並增加猝死的機會，因此足夠的睡眠時間必須有 4.5 小時以上。靜態生活則指坐式生活型態，累積坐著上課、看電視、看書、使用電腦等時間，降低靜態生活的時間有助於維持健康體位。. 三、健康體位知能促進健康體位的發生，青少年必須瞭解影響健康體位的相關因素，其中包含了影響身高、體重的行為，例如：攝取足夠的鈣質、曬太陽、充足的睡眠時間、均衡飲食都有利於長高，而不愛運動、靜態生活則會不利身高發展。影響到體重的關鍵行為則有：過度飲食、攝取高油及高糖、睡眠不足、不愛運動、靜態生活等。愈瞭解影響生長發育觀健行為的青少年，擁有較佳的健康體位知能。. 四、體型意識體型意識為對自我效能與自我體型評價。自我效能是指個人對於從事維持健康體位的健康行為的自信程度，有把握做出健康行為的程度愈高則自我效能得分亦高。對自己的體型定義的真實性與滿意程度為自我體型評價，體型評價符合真實者有較佳的自我意識，而滿意度則可用以暸解個人自我的認識與觀點。. 第四節. 研究範圍與限制. 本研究基於健康促進學校在地化精神，立意選取研究者任教之學校學生為研究對. 6.

(21) 象，唯各校有其個殊性，校風文化、環境設備、教學活動與學生條件各不相同，因此本研究結果將難以推論於其他研究，研究結果的運用有其限制。並且研究的介入時間受到學校政策正常教學的影響，配合學校教學進度將健康體位課程於三年級下學期實施，卻又無可避免研究對象面臨基本學力測驗的升學壓力，可能造成研究結果受到影響而產生誤差。另外在實施期程方面，亦考量正常化教學與升學進度，健康教育課程介入受限於合理的教學進度以五週為期，而學校衛生政策介入在不影響研究對象升學的考量下，以十週為期。研究介入前後共進行十週，實驗期程僅十週亦可能較無法觀測長期對於學生的身體質量指數的影響。而研究工具方面，本研究部分工具採學生自答問卷形式，學生填答之誠信度亦影響研究結果之真實性。而本研究僅操作學生之在校行為，校內營養午餐與課堂中的健康教育課程，學生在校外的飲食、運動與學習皆無法掌控，因此研究結果亦可能受到影響。. 7.

(22) 8.

(23) 第二章文獻探討本研究的文獻探討分文四節，第一節為健康促進學校計畫，內容包含健康促進學校的內涵以及健康促進學校的發展；第二節為健康促進策略之探討，內容包含學校衛生政策與健康教學與活動；第三節為青少年健康體位之探究，內容包含青少年體位的現況、異常體位之相關因素；第四節為運用健康促進策略於青少年體位之相關研究，內容為先前的研究學者運用健康促進策略介入青少年健康體位的研究發現與建議。. 第一節. 健康促進學校計畫. 在 1986 年世界衛生組織（World Health Organization）提出健康促進（Health Promtion）之前，我國學校的學校衛生（Health）早已行之有年，現行學校體制的學校衛生最早可溯及至西元 1949 年國民政府遷臺時的積極耕耘。爾後受世界衛生組織在 1996 年提出的學校衛生工作模式─「健康促進學校」概念影響，西元 2002 年行政院衛生署與教育部提出「學校健康促進計畫」後，學校衛生發展則出現了新的面貌（黃松元， 2003；黃松元、陳政友、賴香如，2004）。本節將探討健康促進學校的內涵，以及國內健康促進學校的發展。. 一、健康促進學校內涵世界衛生組織於 1986 年在加拿大提出了「健康促進」的概念，大大顛覆過去對健康的定義與認知，當時發表的渥太華健康促進憲章（Ottawa Charterfor Health Promotion）影響深遠，成為世界各國推行健康衛生的聖經。而「健康促進學校」則是世界衛生組織於 1996 年所提出的學校衛生工作模式，希冀將健康概念深植在校園中（林佩芬，2005）。首先探討「健康促進」，再研究健康促進在學校中的內涵。. （一）健康促進意涵首先要瞭解的是健康的定義隨著時空背景的不同而隨之改變，近代提出的健康促進和過去對健康定義有很大的差異，傳統觀念中健康只是消極的「不生病」，或是處於「安適（well-being）」而已，但現代則認為不但要擁有健康，還要「更健康」，後者就是健康促進的中心精神（賴香如，2008）。渥太華健康促進憲章對於健康提出一個全新的構思與策略，認為健康是在日常生. 9.

(24) 活中如學習、工作、歡樂和遊戲的環境下所創造的，並且健康不單是照顧自己，同時也是照顧他人，讓個人和他人有能力去選擇和控制影響健康的因素，也確保在社會裡建立起一個健康的環境給與所有的人一起生活（李大拔，2002）。因此認為健康促進的推行應深入各個場域，包括：社區、醫院、職場、學校，乃至監獄等都需要積極推動各項健康促進的活動，活動在推行時可以運用五大策略來促進與維護民眾的健康：公共政策、建立支持性環境、強化社區行動、發展個人技能（健康教育與活動）及重新規劃健康服務等（李大拔，2002；郭鍾隆，2005）。理所當然的，學校就成為了健康促進推行的重要場域。. （二）健康促進學校意涵根據 WHO（1997）對健康促進學校的定義是：「在該學校社區裡的所有成員共同合作，提供學生統整且積極的組織與經驗，以達成保護與促進健康的目的。此活動包括正式與非正式的健康教育課程，營造健康的校園環境，提供合宜的健康服務，家庭與廣義的社區共同參與此促進學生健康的活動。」健康促進學校的健康促進對象可以包括在學校社區裡的所有人，除了學生之外也包含教師與行政人員，甚至學校社區的民眾。正因為健康促進學校接觸的對象十分廣泛，更顯其重要性。因應各界對健康的觀點不斷改變，近年來推動健康工作的範疇與方法也產生巨大的變化。受到生態觀點的影響，李大拔（2002）指出健康促進學校是以一個全面的「環境」概念為基礎，「環境」所指稱的事實上是一種社會制度，不僅包含了物質環境也涵蓋了受政策、經濟以及家庭等影響而形成的學習、工作、娛樂及遊戲等生活型態。在推動健康促進學校時，從「環境」著手來整合運用現有的資源與人力，注重夥伴關係並強調成員參與的重要性，也可說是「由下而上」推動的形態，另一方面學校也需提供知識與技能來達到增進全體成員健康的目的。換言之，健康促進學校是一種「參與式」、「整合型」的工作型態，而範疇則包含了生活中所有與健康相關的一切資源。 WHO 在其「健康促進學校工作指引」中提出六大健康促進學校的範疇：學校衛生政策、健康服務、個人健康生活技能、學校物質環境、學校精神環境與社區健康等六項。而這些範疇延續了渥太華憲章中提出的五項行動原則：訂定健康公共政策、創造健康的支持性環境、強化社區行動、發展個人技能、重新定位健康服務方向。前者明確界定了健康促進學校的場域以及工作方向，而後者則指出可以實施的具體策略，共同成為現代. 10.

(25) 學校衛生工作重要的依歸。結合 WHO 的意見以及國內對健康促進的需求，國內學者(黃松元等人，2004，p.65)提出六大範疇說明如下： 1.學校衛生政策： (1)學校衛生現況及需求評估 (2)學校衛生法令規章 (3)學生衛生組織與人力 (4)學校衛生推動策略及工作計畫 2.健康服務： (1)健康中心設置與管理 (2)健康檢查 (3)學生健康資料建檔管理 (4)學生體適能之增進 (5)體格缺點矯治 (6)罹患特殊疾病學生之照顧 (7)學校傳染病管制 (8)校園緊急傷病處理 (9)教職員健康促進 3.健康教育課程及活動／個人健康生活技能： (1)國小及國中「健康與體育」及其他相關學習領域 (2)普通高中「健康與護理」科（必修） (3)運用多元化的策略實施健康教育課程 (4)健康教育活動 4.學校物質環境： (1)提供安全環境 (2)提供適當的衛生設施與安全用水 (3)推行環境保護計畫 (4)鼓勵學生愛護學校的設施 (5)提供完善的學習環境. 11.

(26) (6)建立無菸、無毒校園 5.學校精神環境／學校社會環境： (1)建立學校良好人際關係 (2)建立互相關懷、信任和友愛的環境 (3)為有特殊需求的學生提供適當的協助 (4)營造彼此尊重的環境 6.社區關係： (1)學校育家庭的聯繫與合作 (2)學校與社區的聯繫與合作由以上可知，健康促進學校的工作範疇廣泛，全面性的照顧全體學生與教職員的健康，藉由不同面向的介入讓全體成員皆能蒙受其惠。. 二、國內健康促進學校的發展雖然推動健康促進學校的工作量繁重，但是國內推動健康促進學校的工作並不是從零開始。臺灣的學校衛生工作的源頭可追朔至日治時期的現代化學校，然而比較接近現代學校衛生工作的型態則出現在西元 1949 年國民政府遷臺以後的積極推動。本文僅就研究變項中的健康教育以及學校衛生政策兩點探究其發展，分述如下：。. （一）健康教育發展國內在學校中實施健康教育的根源始於西元 1952 年教育部修定的「國民學校課程標準」，當年在初級中學二年級開始設有「生理及衛生」科目，爾後西元 1968 年實施九年國民教育則將原本二年級的「生理及衛生」科目改為一年級的「健康教育」，經歷了西元 1972 年、1983 年、1985 年與 1994 年的「國民中學課程標準」改革，健康教育始終保留在國中一年級的課程當中。較為顯著的變動發生於西元 2000 年，「國民中校學九年一貫課程暫行綱要」頒布的七大領域中包含「健康與體育」，原本在國中只有一年級實施的科目改為國中三年級都實施健康教育。健康教育在國中階段的實施有長遠的歷史，並且維持穩定的發展。相較於此，在國小階段的健康教育就顯得一波三折、「忽隱忽現」。在西元 1952 年教育部修定的「國民學校課程標準」當中，健康教育在國小沒有單獨列科，但是教材內容是融入公民訓練、常識和自然等科目中。直到西元 1968 年實施九年國教，頒布的「國. 12.

(27) 民小學暫行課程標準」中才單獨設科，並且於一年級到六年級實施。然而，西元 1993 年修訂「國民小學課程標準」後，健康教育與他科合併調整為「道德與健康」，一到三年級合科教學，四到六年級則分科。合科的情景並為維持太久，西元 2000 年頒布的「國民中校學九年一貫課程暫行綱要」其中健康教育從國小一年級開始一直到國中三年級都有必須授課實施，真正落實九年一貫的健康教育。由以上可知國內學校中健康教育的發展起步的早，顯示國內對健康教育的重視。單獨設科對於健康教育是非常重要的，因為能大力影響培養師資的專業程度，有科目的需求就必須要有專業師資的培養，在健康教育單獨設科的一路奮鬥上，也培育出許多國內的健康教育專業人才。然而在早期國小的健康教育內容是融入在不同的科目中實施，其中曾經一度單獨設科爾後又與其他科目合科教學，直到九年一貫課程實施後在國小才真正落實健康教育，但也造成了國小階段專業師資培育的斷層。國中階段的健康教育雖然很早獨立，早期卻將教學的重點放在生理的層面，爾後受到國內外健康意識的轉變進而影響到課程標準，才逐漸形成「全人健康」的觀點，並逐漸演變成更積極的「健康促進」課程意識。. （二）學校衛生政策發展國內的學校衛生政策與健康教育的發展有深遠的歷史關聯，學校衛生政策與上級主管機關的變革和專業人才培育有相當大的關係，同時也領導了校園中健康教育的實施走向。以下分別就專業人才培訓、政府組織改革、重大議題與法規制定等方面的發展進行分析。首先，在專業人才培訓部分，為了配合西元 1952 年教育部的「國民學校課程標準」，臺灣省政府教育廳首次舉辦國民學校衛生導師短期訓練班，次年教育部核准在師範學校課程中增列「學校衛生與健康教育」，臺灣師大「體育系」改稱「體育衛生教育學系」。經過數年，於西元 1959 年臺灣師大正式成立衛生教育學系。直到西元 1980 年臺師大成立衛生教育研究所碩士班，以培養衛生教育研究人才，成為國內衛生教育方面專業研究與教學實踐的最高學府。另一方面，健康教育在校園中落實不限於健康教育專門出身的教師，還有賴於所有教師的努力，因此在西元 1978 年師範專科學校「健康教育」科恢復為共同必修。再再顯示健康教育有其專業性也有其普遍性，不容忽視的重要性。另外，在政府組織型態上也可窺見愈趨重視健康的改變，可從教育行政組織與衛. 13.

(28) 生行政組織兩方面來檢視。首先，教育行政組織與健康的淵源，可追溯至國民政府遷台後次年，臺灣省政府教育廳督學隨即商調一名省政府衛生處技正擔任衛生督學，並於西元 1955 年成立「臺灣省衛生教育委員會」，後來改稱為「臺灣省學校衛生教育委員會」，直到西元 1972 年精簡政府組織的改革之下才被裁撤。不過，在西元 1968 年面臨各級縣市教育科改組時成為「教育局」後依然在其下設立第四科（體育保健）。後來於西元 1992 年教育部又復成立「學校衛生教育委員會」，在西元 2002 年易名為「學校衛生與健康教育委員會」，健康議題也算是不曾在教育行政組織中缺席。而在衛生行政組織方面，早在西元 1959 年臺灣省政府衛生處就成立衛生教育科，臺北市改制為直轄市後，也在衛生局下成立衛生教育科，專責推動衛生教育相關事項。西元 1968 年臺北市政府教育局和衛生局聯合成立「學校衛生教育委員會」。西元 1971 年行政院衛生署正式成立，該署健保處下設「衛生教育科」。西元 2001 年行政院衛生署調整成立「國民健康局」，下設衛生教育中心，並成立跨處室的「衛生教育推動委員會」。由此可知健康相關議題的推動不僅需要整合教育與衛生行政的資源，而「學校衛生教育委員會」在過去中經歷多次解散裁撤，工作內容與其重要性卻不曾消失，多是因時勢所需化整為零交由不同的部會負責。其次，在重要議題方面所指為與目前健康促進推動範疇相關的事蹟。早期的臺灣物資貧困，在推重健康議題方面配合國民教育的實施，首重教育品質。相關議題最早可溯及西元 1957 年臺灣省實施偏遠地區學校營養午餐計畫，後來更於西元 1964 年臺灣省政府教育廳舉辦全省大規模「營養午餐供應計畫」。而在健康方面臺灣正式與世界接軌始於西元 1963 年，世界衛生組織、聯合國兒童基金會及臺灣省政府教育廳聯合舉辦臺灣省師範學校及師範專科學校教師學校衛生教育講習班，並引進健康促進的觀點。但是真正為臺灣地區健康促進活動揭開序幕的是：西元 1989 年行政院衛生署署長發表「臺灣地區人口突破兩千萬時的省思」，以及行政院衛生署舉辦第一屆國際健康促進研討會，次年行政院衛生署召開全國衛生行政會議，研訂公元兩千年國民健康目標。爾後陸續提出健康促進相關的計畫，例如：西元 1997 年教育部頒布國民中小學課桌椅規格，使學生能依身高「對號入座」；西元 1999 年教育部推動「學校飲用水衛生改善四年計畫」及「加強學童視力保健 5 年計畫」；西元 2000 年教育部擬定「提升學生健康年計畫」，並推動「提升學生體適能中程計畫」；西元 2001 年行政院衛生署管制藥品管理. 14.

(29) 局召開 2001 年國際藥物濫用防治研討會，並且著手進行防治研究與計畫。在我國過去衛生政策的法規沿革方面，「學校衛生法」草案於西元 1976 年由臺灣省政府教育廳委託中華民國學校衛生學會研訂，但未即時實施，直至西元 2002 年才頒布施行。在此之前，學校衛生的法規是依循西元 1981 年內政部、教育部及行政院衛生署會銜頒布「學校衛生保健實施辦法」，該法規於西元 2011 年時廢止。爾後，國內學校衛生的法源統一為西元 2002 年公布的「學校衛生法」。更為具體發生在學校內部的改革，是源於西元 1985、1986 年教育部修正高中、高職規程，明令訓導處下設「衛生保健組」；並委託臺灣師大衛生教育研究所開辦大專院校衛生保健組主任（組長）專業研習班。我國學校衛生政策的發展尤其受到主管行政機關的影響，主導權由衛生行政機關轉移至教育行政機關更能貼近學校教育的需求。在實施方面，則是由上而下的逐步推行，學校衛生在大專院校發展成熟後在往下實施至國民中小學。除了行政機關在學校衛生政策上的領導外，民間的數個衛生相關學會以及臺灣師大等學術機構也同樣為我國的學校衛生政策貢獻良多。由以上發展可以知道國內「健康促進學校」的建構是透過課程設置、行政組織、人才培育以及學術研討等方式不斷進步，從不同的健康層面著手，以求照顧校園中的學生以及教職員健康。重要的法源依據除了西元 2002 年公布之「學校衛生法」以及行政院衛生署及教育部合作提出且目前仍推動中的「健康促進學校計畫」，兩者成為國內健康促進學校的重要推手。. 第二節健康促進學校策略之探討推動健康促進學校並不是重新建立一個新的觀念或是開始一個新的工作，而是對於傳統學校衛生工作的重整。然而傳統的學校衛生工作負責的行政單位不但不明確，由衛生或教育行政單位共同或單獨負責，造成重複做工的資源浪費。在學校中的行政、教學以及社區資源也缺乏統整工作，而導致資源無法有效運用、促進健康的成效不彰。近年來我國受到世界衛生組織的影響，再加上「學校衛生法」的公布，成為國內學校衛生工作重整的契機。本節將討論國內外在推動健康促進學校常用的策略以及方法，並根據本研究目的與方法針對健康教育以及學校衛生政兩個面向進行深入探究。. 一、健康促進學校策略. 15.

(30) 世界衛生組織與各國政府對於推動健康促進學校時，提供不同的意見與策略讓學校參考，建議學校可以先組織人力資源，成立負責健康促進業務的專門組織，再進行學校的需求評估與條件分析，進而安排健康議題的優先順序，形成校園願景之後，著手規劃永續經營的執行策略與步驟，並且定期修正策略與方法程序，形成一個重複檢討、修正與評估循環的架構。以下段落分析了世界衛生組織、美國、澳洲、香港與我國的健康促進學校的實施策略，整理出八項健康促進策略為：制定健康促進相關政策、成立專責組織、建立健康促進願景、塑造支持性環境、建立社區網絡並整合資源、發展相關課程、建構監督系統、永續經營校本發展原則等，以下分述其內涵。. （一）制定健康促進學校相關政策政策的制定可分為兩個層級，一為政府主管機關，二為學校行政體系，皆須要制定合宜的健康促進政策。世界衛生組織、澳洲與中國比較重視政策的制定，其努力方向與內容包括（WHO，1997；李大拔，2002；臺灣健康促進學校，2012； AHPSA,1997; AHPSA,2001） 1.促使政府制定學校衛生政策，提供足夠的資源投入教育與衛生工作。 2.將健康促進學校的推動納入全國衛生及教育部門的計畫中，發展安全且有利於學習的相關政策。 3.重視政策的倡導、促進與宣揚，透過全國性策略推動，讓教育、政府機關及社區均能了解健康促進學校的理念及做法，以了解及確認健康促進學校的設計符合當地的價值需求。 4.明確訂定學校健康促進管理的具體項目，以及研訂全國性健康促進學校的成效指標：包括一般健康指標、學習對學生健康的影響、學校組織改變的成果以及學校實務工作的品質等。. （二）成立專責組織專責組織乃負責辦理健康促進學校相關業務的部門，澳洲認為在政府機關方面主要由衛生與教育單位負責，但是中國、香港與臺灣的健康促進實施策略中皆有明確指出政府機關與學校行政都有成立專責組織的必要性，內容如下（李大拔，2002；臺灣健康促進學校，2012）： 1.在組織與人力方面應成立專責組織，政府機關應指定專人為業務聯繫窗口，各校. 16.

(31) 則應成立健康促進小組或委員會。 2.在校園中的專責組織，由校長擔任領導一職，帶領行政人員與教師，進行健康促進的策劃與執行。 3.運用校本概念成立地區性的小組，成員除了校內的教師與行政人員，也應納入家長、社區的醫療及社區服務專業人員及社區團體負責人。. （三）建立健康促進願景澳洲、中國、香港與臺灣的健康促進實施策略皆提及建立健康促進願景的重要性，其內涵包括（李大拔，2002；臺灣健康促進學校，2012； AHPSA,1997; AHPSA,2001）： 1.透過全國性的策略推動、倡導與宣揚，首先讓全民能瞭解健康促進學校。 2.瞭解當地的健康需求，進行評估後排定優先順序，並確認其設計符合價值與需求。 3.融合學科理論與實際環境，將健康促進學校精神融合學校經營、日常管理、學生及教師之中，形成在地特色。 4.設立預期目標以達成共同願景。. （四）塑造支持性環境世界衛生組織（1997）所提出的策略中，認為可藉由學校物質及精神環境的評價及改善，來促進支持性環境的建立。然而其他國家的健康促進策略當中並沒有明確訂定出應努力的方向，僅能夠從其他政策與組織層面瞭解各國有決心支持健康促進學校來速造支持性環境的推動。. （五）建立社區網絡並整合資源健康促進學校強調團隊合作與夥伴關係，並且整合相關資源進行有效的運用，世界衛生組織、美國、澳洲、中國、香港、臺灣等的健康促進學校策略都極其重視，其內涵包括（李大拔，2002；臺灣健康促進學校，2012； AHPSA,1997; AHPSA,2001; WHO,1997）： 1.學校對內應成立推動健康促進學校的工作團隊，整合相關的工作人員如：校長、、主任、組長、校護、健康教育教師、體育教師等，使其發揮專長貢獻健康促進學校所需的知能。 2.對外應邀請家長、社區的醫療及社區服務專業人員及社區團體負責人，形成「校園、家庭、社會」三位一體的完整的體系，並與政府主管機關維持密切的聯繫. 17.

(32) 及良好的關係。 3.整合並應用校內外的相關資源，提供健康促進學校發展所需的人力與物力，並且提供教育人員、家長和學生有關的訊息與訓練，例如：健康教育和推廣的雜誌、書及、期刊和通訊錄。. （六）發展相關課程實施健康教育是健康促進學校六大範疇之一，因此發展健康促進相關課程變成為完備健康促進學校的重要手段之一。其重要性與努力方向有（李大拔，2002；AHPSA,1997; AHPSA,2001; WHO,1997）： 1.可以透過課程學習來增進個人健康技能的發展。 2.健康教育應納入學校的正式課程當中。 3.發展課程應包括科內與跨科的課程設計、學生健康讀寫能力的增強、家庭與社區夥伴關係的增強，並整合學生的日常生活經驗。. （七）建構監督系統監督系統所指為健康促進計畫的後設管理，用以確定問題、預估成效、定立執行策略以及評估執行狀態的系統。美國、澳洲、香港與臺灣都極為重視監督系統的建構，其內涵包括（李大拔，2002；臺灣健康促進學校，2012； AHPSA,1997; AHPSA,2001）： 1.推動青少年健康危險行為的監控系統，以確認健康議題的需求性。 2.研究學校健康監督機制，用以學校健康促進活動的優先次序和健康教育情況，檢討健康教育推廣介入方案。 3.訂定標準化程序，定期檢討及修訂策略及方法，包還參考評鑑要點、檢討實施成效、調整修正時機。 4.發展健康促進學校內容的評估指標後，執行校內健康促進策略後評估其成效，以作為國際比較。. （八）永續經營校本發展原則世界衛生組織（1997）建議重新思考健康的定位，倡導社區行動用以支持當地健康行為。因此中國、香港與臺灣的健康促進實施策略中，都強調符合學校需求的健康促進發展原則，而臺灣更納入了永續經營的精神，讓校本的健康促進計畫能在不斷修正中愈發成熟與穩健，內涵如下（李大拔，2002；臺灣健康促進學校，2012）：. 18.

(33) 1.成立校本地區性工作團隊，用以分析與改善當地健康問題，因此每個學校皆應該確立其應重視的健康議題，且具有優先順序。 2.根據永續發展規劃，來建立校內工作團隊經營模式，定期檢討及修訂策略及方法與時機。由以上各國健康促進學校實施策略得知，健康促進學校的推動重視團隊合作的夥伴關係，並且藉由多元策略進行有系統、有規劃的活動，藉此服務學校場域中的所有對象以促進其健康發展。首先形成專業負責的組織，進行需求與現況的評估，再設立發展的願景，爾後選擇行動方案，最後執行並評鑑成果，隨時修正計畫以達到目的。. 二、健康教育基於本研究實施方向，僅就健康促進學校六大範疇中的健康教育以及學校衛生政策兩方面進行探究，首先提出健康教育的相關討論，本文中所指的健康教育僅限於學校中的健康教育。黃松元（1993）曾指出健康教育是整體健康促進學校計畫中很重要的一環，透過健康教育可以使學生學習到健康知識、得到健康的涵養、靈活運用健康技能，更重要的是養成健康行為的習慣。無論是傳統的預防疾病健康概念或是當代促進健康新觀點，健康教育一直是每一個國家在實現健康目標的基本工具（Nutbeam D.,2000），亦有學者將健康教育定義為健康知識與健康行為之間的橋梁（劉潔、楊金妹、唐慧明，2004）。以下首先探究一般的健康教育的課程與教學，並且提出生活技能取向健康教育的重要性。. （一）一般的健康教育「健康教育」這一名詞第一次出現在中小學課程，是在西元 1968 年國民義務教育延長為九年的時候，而現行的健康教育課程則是始於西元 2000 年九年一貫課程。在九年一貫課程健康與體育領域的課程綱要中明示：國民教育的最終目標是要培養健全的國民，而健康教育的課程目標在於健康行為的實踐（教育部，2003）。健康教育與國民教育兩者的目的不謀而合，由此可知健康教育在的所有課程中占有舉足輕重的地位。國內的健康教育課程改革受到澳洲及紐西蘭極大的影響，過去以醫學為中心的健康教育重視知識的傳授，在教學上受到的挑戰比較少，但在改革之後，健康教育的內容更加生活化，重視健康行為塑造的結果，使健康教育的教學方法更加多元具有挑戰性（高毓秀、黃奕清，1999）。有關健康教育課程的發展與演變相關探究已列於文獻探討第一節，不再贅. 19.

(34) 述。至於課程內容可從教育部（2003）公布的健康與體育領域有七個主題軸進行瞭解： (1)生長、發展；(2)人與食物；(3)運動技能；(4)運動參與；(5)安全生活；(6)健康心裡； (7)群體健康。而另有專家學者家將健康教育的學習內容整理成十大議題：(1)生長發育和老化、死亡；(2)個人衛生；(3)性教育；(4)人與食物；(5)安全、急救；(6)藥物教育； (7)健康心理；(8)健康促進與疾病預防；(9)消費者健康；(10)環境教育。綜合而論健康教育範圍既廣且深，包含人類與生活的各個層面，不但直接關係到基本需求、生命安全等問題，也包含了追求幸福理想的重要元素。目前國內的健康教育課程在國民教育的一到九年級全面實施，健康與體育領域的教學應佔總學習節數之 10％-15％（教育部，2000）。高中職課程將健康與護理課程列為必修課程，至少修習一個學期，各校可彈性調整在任一學期實施（教育部，2010）。換言之，學生從學齡階段開始直到近乎成年期為止，在學校中都必須接受至少每週一次的健康教育課程，與其他國家相比國內的健康教育課程可擠身於先進完善之列。縱使健康教育的內容豐富多元，在教育現場中「如何教」比「教什麼」來的重要。國內多位學者如晏涵文（1994）、涂醒哲（1998）都不約而同提出這個觀點，健康教育專業人員不應該致力於鑽研高深的醫學知識，而是應該將心力投入於「工具論」與「方法論」，也就是運用最有效的方式、選擇最適切的管道將健康教育的專業知識，針對特定對象進行教育。健康教育的教學方法常用的有：課本法、講述法、演講法、討論法、口頭或書面報告、問題解決法、示範法、戲劇法、參觀法、展覽法、實驗法、價值澄清法等，其中講述法是健康教育最常使用的方式，尤其在早期注重知識傳授的年代，講述法廣泛的使用讓健康的行為實踐層面顯得薄弱無力（黃松元，1993）。而九年一貫課程提倡教學的革新，強調課程的統整性，因此協同教學法也被教育現場所採用，無論是單科或領域的協同教學，對於學生的學習動機、學習成效都有提升的效果，也大大增加了學生的學習樂趣（教育部，2000；王敏秀、闕月清，2004）。九年一貫課程綱要中明示：健康與體育領域教學方法應該以統整教學為主結合生活經驗。教學方法與過程應該要生動靈活，讓學生獲得成就感、樂在學習。可以靈活運用的教學方法有：價值澄清、腦力激盪、遊戲、陪席式討論、布或紙偶戲、演戲、角色. 20.

(35) 扮演、小組討論、實驗、示範、問答、講述等方法。教學首重啟發、創造、樂趣化、適性發展，以達到培養學生健康行為的教育目標（教育部，2003）。傳統上單打獨鬥的教學模式逐漸式微，近年來團隊合作的教學策略取而代之，同科或同領域的教師組成專業團體，進行分享經驗、教學討論、互相觀摩，大大提升了健康教師的專業教學能力，更能貼近教學主題、靈活運用教學方式。為了更貼近學生的生活經驗，在選擇健康教學材料時，除了傳統的教科書或課本之外，海報、掛圖、平面圖片、影片、模型、實物或標本、簡報、揭示卡、網路資源、簡報……等，都可以配合教學目標、課程內容以及學生的心智發展來進行搭配運用（黃松元，1993）。健康教育的教材會隨著時代背景、社會現況、教育對象的健康需求等因素，進行適度的調整與改變，以達到健康教育的目的。. （二）生活技能取向的健康教育傳統健康教育教學上的假設是：習得健康知識就能有健康涵養，有了健康涵養就能產生健康行為。但是「知易行難」一直是健康教育中最大的問題，因此，2003 年 WHO 出版了「以技能為基礎的健康教育」一書，開啟了健康教育的新頁。許多學者更直接指出生活技能對健康教育的重要性，其一是現代社會死亡結構的改變，大部分的主要死因都與錯誤的生活習慣有密切的關係（姜逸群，2006），教導人民擁有健康的生活技能並且承擔自我的健康責任便成為迫切的需求。另外，青春期可以說是人的一生中身體最為健康強壯的階段，卻也可能歷經情緒或認同上的混亂危機，可以說是同時充滿了機會和危險（賴香如，2006），進一步探究青少年的健康威脅主要是來自不當行為所造成的社會罹病（social morbidities），例如：交通事故、自傷或他傷、藥物、吸菸、飲酒、愛滋病或非預期懷孕等問題（WHO,1998）。因此在青少年階段的健康教育應著重於培養正向的生活技能和建立正確生活習慣，不僅能保有本身的生理優勢，進而累積健康資產，得以面對生活中的種種挑戰。 WHO（2003）提出生活技能分為三大類，總共提出十四種能力（臺灣健康促進學校，2012），說明如下： 1.社會技能(social skills)：是指與他人互動的能力，是學生在學校與家庭中能夠發揮良好互動的重要能力。包含：溝通技能、協商技能、拒絕技能、自我肯定技能、人際關係、同理和觀點取代技能等項目。. 21.

(36) 2.認知技能(cognitive skills)：是指個體思考的能力，包括個人的判斷和價值體系。包含了做決定、問題解決、批判性思考、自我察覺和評價等。 3.情緒調適技能(emotional coping skills)：是指學習自我管控和控制壓力的能力，能夠降低生氣、衝突和焦慮的管理技巧。包含了壓力管理、情緒管理、自我管理和控制等。我國教育部於 2005 編印的「學校衛生工作指引─健康促進學校」則將 13 項生活技能列出，說明如下（教育部，2012）： 1.溝通技能：有效地使用口語和肢體語言來表達的能力，能夠清楚地傳達資訊和想法給他人。 2.人際關係技能：能與他人互動和建立友誼的能力，擁有較佳的人際關係技能者容易和他人建立正向關係，且在與人互動的情境中覺得是安全和可以自由表達的。 3.同理和觀點取代：只能設身處的由別人的立場看事情，可以讓年輕人接納和自己不同的人與觀點，有助於建立包容性。 4.協商技能：指與他人一同協調和商議的能力，有助於人關心彼此的利益，並思考滿足雙方的做法，是與他人合作的重要技能。 5.拒絕技能：指能有效拒絕他人的不當壓力或要求，有助於青少年處理和調適面對同儕或媒體的吸菸、喝酒、用藥等行為偏差的壓力。 6.自我肯定技能：是指能堅定而有信心地詮釋個人的想法，能讓青少年可以公開而有自信地表達個人想法。 7.做決定：是指能分析多項選擇的結果、做出判斷，再做出最適當的選擇，有此能力者能夠做出具建設性的決定和選擇。 8.問題解決：指在面對困難或問題時能冷靜思考、條列出可能的解決步驟與方案，並分析各項解決方式的利弊得失、執行並且平價所選擇的解決方式，能幫忙有效地處理日常生活中的各項難題。 9.批判性思考：是指對於資訊和經驗具有判斷能力，並且能提出適切的評論。能幫助個體理解並評估生活週遭的人際和健康資訊。 10.自我覺察與評價：指能夠對自己的想法、信念與價值觀具有知覺和評估的能力。不僅瞭解自己的感覺和價值觀，也有助於和他人溝通並發展人際關係。. 22.

(37) 11.壓力管理：指瞭解生活中的壓力源和壓力的影響，並能有效的降低壓力。能做好壓力管理的人，在面對生活中的衝擊時能夠以積極正向的態度因應。 12.情緒管理：指能對自己與他人的情緒察覺和調適的能力，並且能夠避免負向情緒所引起的生氣、衝突等傷害，可以幫助個體的心理成長。 13.自我管理與控制：指能夠妥善地控制和管理自己的健康，除了瞭解自己的健康狀態之外，也能運用策略來增進自己的健康。高松景（2006）將健康生活技能整理成三大項：溝通與人際交往能力、決策與批判思考能力、處理和自我管理能力。分述如下： 1.溝通與人際交往能力：包含人際溝通能力、協商與拒絕能力、建立同理心、合作及團隊合作、倡導能力等。 2. 決策與批判思考能力：做決定與解決問題能力（包含收集資訊、分析現況與評估結果等）、批判思考能力等。 3. 處理和自我管理能力：提升個人信心、實行控制、承擔後果、發揮影響並促進轉變的能力、控制情緒的能力、控制壓力的能力等。在教導青少年生活技能時，根據美國的經驗發現利用遊戲、角色扮演、分組討論、情境分析和一對一練習等具有互動的教學方法是最佳的教學策略（賴香如，2006）。常見的互動式教學方法還包括：課堂討論、腦力激盪、角色扮演、情境分析、小組活動、辯論、個案研究、一對一練習、示範、比賽、模擬、制定決策流程圖、問題樹狀圖、故事講述、文件分析、價值澄清、問題導向學習等（郭鐘隆、紀雪雲，2005）。其優點是增加學習者對自我與他人的瞭解、鼓勵合作而非競爭、促使傾聽和溝通、增加包容力和同理心、促進創造和創新、增加人際互動和發展解決問題的能力。 Mangrulkar, Whitman, & Posner(2001)等人認為在互動式教學法的指引下，指導者可透過提供技能概念、提升技能表現以及促使技能持續和普及的三個步驟來發展青少年的生活技能。提供技能概念可分為四個部分：介紹該技能的概念、列舉正向與負項例證、鼓勵進行口語練習、澄清錯誤知覺。.提升技能表現包含三個部分：引導演練、評價表現、提供回饋與行動修正的建議。對於技能持續與普及的建議是：指導者須提供學習者自我導向的練習機會，促發自我評價和技能的適應。換言之，在教導生活技能時，提供重複演練學習行為的機會是必要的，可以藉由觀察、楷模學習、互動演練等活動來習得目標. 23.

(38) 學習行為。中國學者（季成葉，2009）則提出在進行生活技能取向的健康教育時，學校應遵從的原則： 1.及早開始、重視實踐：最好能從小學開始，通過引導、練習和强化正確的生活技能，以達到預防的效果。 2.堅持以學生為主體：無論是在教學內容、方法或是提供指導時都應該以學生是主體的角度來考量。讓學生能在獲得理解與尊重的基礎上，學會自重、自信。 3.加強師資培訓：良好的培訓教師應具有熱愛教學的個人特質，也應該有好的組織、表達與協調能力，與學生維持良好關係並掌握教學進程。 4.和家庭與社區密切配合：學生在課堂中所學需要在日常活動中不斷實踐，因此需要家長的課後指導，與社區共同營造良好的環境。生活技能取向的健康教育最能符應九年一貫所提出來的十大基本能力，正是能「帶著走」的核心能力，因此教師在進行教學時，首先要了解各種健康議題適合運用的生活技能，並且善用不同的互動式教學法，提供學生演練與修正的機會，讓學生能夠讓學習到的知識進而轉換成技能與行為的層面。. 三、學校衛生政策教育部（2005）委託中華民國學校衛生學會編定的「學校衛生工作指引─健康促進學校」中，說明學校在制定衛生政策時應秉持學校本位的經營模式，依據現有法令與全國學校衛生政策發展方向，再配合學校與社區中個別性與本土性的需求，並且依循本土化、團隊化、個別化、多元化、專業化、永續經營、國際接軌等原則進行發展與推動。國內專家學者（吳仁宇，1998）將學校衛生政策分為四個取向：建構學校衛生法規體系、強化學生健康維護與保護措施、改善學校環境、強化學校衛生人力與素質。國外學者（內山源，1997）則從四個面向剖析學校衛生政策的實施：實踐面、研究理論面、「內」面（師生關係、教材、宣導活動等整體的學校事項）與「外面」（能影響學校衛生的法律規範、社區資源的運用）。因此，學校衛生政策可以就法規體系、人力組織、工作範疇、發展階段等方面進行瞭解。. （一）學校衛生政策相關法規目前臺灣的學校衛生的推行奠基於西元 2002 年立法院通過的「學校衛生法」，其. 24.

(39) 中對於學校中衛生行政與組織、健康服務與管理、健康教育與活動、環境衛生與管理以及經費與評鑑都有詳盡的規範。其餘與學校衛生相關的法令尚有：學校衛生法及其施行細則、教育部主管各級學校校園傷病處理準則、學生健康檢查實施辦法、學校餐廳廚房員生消費合作社衛生管理辦法等（吳仁宇，1998；學校衛生法，2002）。. （二）學校衛生政策的人力組織推動健康促進學校仍以原有的學校衛生人力為主，再結合其他人員共同努力。以學校層級來說，學校衛生人力包括：行政人員、教師及學校醫護人員。學校衛生行政人員指校長、學務主任、衛生組長及其他相關職員；學校醫護人員是指校醫、學校護理人員；另外可以納入社區資源可能提供之人員。各級人員的工作執掌可以參考圖 2-1。. （三）學校衛生政策工作範疇臺灣健康促進學校（2012）將學校衛政策的工作範疇定義為：組成工作組織，評估學校自己的健康問題、社區需求、政策的方向，訂定學校健康政策。最被關注的議題是學校衛生委員會執行角色的功能（專業分工、組織架構、成員執掌等），以及學校健康政策的制定，（如健康課程計畫、學校本位主題、工作模式等）。從 2012 年行政院衛生署國民健康局公開徵求「健康促進學校國際認證計畫」的需求作業說明書中的評鑑內容，窺知學校衛生政策的工作內容： 1.健康教育及健康促進計畫的定位 (1)學校制定一套健康促進政策。 ‧ 能把健康促進計畫納入整個學校的校務發展計畫或藍圖中。 ‧ 能依照需求評估結果，制定一套實施方案。 ‧ 健康促進學校計畫成員涵蓋不同處室的成員，並有效分工。 (2)學校衛生委員會(或類似委員會)設置及運作情形，能成立學校衛生委員會，依健康促進學校工作內容，負責統籌規劃、推動及檢討學校的健康政策。 ‧ 學校衛生委員會(或健康促進學校委員會)會議紀錄。 ‧ 校務會議/行政會議中有討論健康促進議題紀錄。 (3)衛生經費籌措與預算支用情形編列或籌措相關經費因應。 ‧ 學校衛生經費或建康促進學校計畫相關經費表。. 25.

(40) 學教育、衛生或其他政府單位行政支援代表工作小組. 健康服務組. 工作項目. <健康服務> ‧ 充實健康中心設施並發揮功能 ‧ 辦理學生健康檢查 ‧ 學生健康資料建檔管理 ‧ 體格缺點矯治 ‧ 特殊疾病學生管理 ‧ 學校傳染病管制 ‧ 學生體適能之增進. 執行單位. 健康教學組. 校. 學校衛生委員會. 物質環境組. 專家、學者、社區資源代表. 精神環境組. <健康教學> <物質環境> <精神環境> ‧辦理健康教 ‧提供安全環 ‧ 建立學校育課程境良好人際關係 ‧辦理健康教 ‧提供適當的育活動衛生設施與 ‧ 建立相互安全用水關懷、信任和友愛的 ‧推行環境保環境護計畫 ‧鼓勵學生愛 ‧ 為有特殊需要的學護學校的設生提供適施當的協助 ‧提供完善的 ‧ 營造彼此學習環境尊重的環 ‧建立健康的境。飲食環境 ‧建立無菸、無毒校園. 教務處. 訓導（學務）處. 總務處. 社區關係組. <社區關係> ‧ 學校與家庭的聯繫與合作 ‧ 學校與社區的聯繫與合作. 輔導處. 註：分工要領：依業務性質分各處室負責，若業務權責有重疊之虞者，應跨處室會商共同解決。圖 2-1 健康促進學校業務分工。取自：教育部，2005，學校衛生工作指引─健康促進學校，頁 17。 (4)學校教職員工有參與學校衛生相關的在職訓練。 ‧ 教師研習紀錄。. 26.

(41) ‧ 教師研習時數統計量化。 2.學校對於所訂立的健康政策，定期進行檢討。 (1)制定學校本位相關健康議題推動的政策。依教育部規定必選六大議題（健康體位、無菸校園、口腔保健、視力保健、性教育、正確用藥）為評量標準，六大議題需提供佐證資料，若有額外推動議題可做為加分依據，且須提供佐證資料。 ‧ 實施計畫書。 ‧ 學校組成專案小組對於校園食品營養定期進行自主管理檢核。 ‧ 成立同儕工作小組（社團或團隊）。 ‧ 全校常態性措施。 ‧ 過程記錄。 ‧ 成效結果(包含前、後測問卷分析結果) (2)發展健康促進實施成效自主管理模式，訂定自主健康管理指標，並能遵循教育部頒定或縣市訂定指標之精神。 ‧ 校有訂定自主健康管理指標，並將部頒或縣定指標之精神納入計畫書中。 (3)在制訂、執行和評價、檢討政策時能徵詢相關人士的意見。(如：中央輔導委員、在地健康促進輔導團或相關議題之專家) ‧ 中央輔導委員、在地健康促進輔導團或相關議題之專家訪視紀錄。. （四）學校衛生政策發展階段「健康促進學校輔導手冊-學校行動篇」（臺灣健康促進學校，2006）中提供學校衛生政策發展的依循方向： 1.共識期 (1)成立及召開學校衛生委員會。透過委員會提出健康促進學校計畫，使全校師生有所依循，進而逐一推動學校衛生政策。 (2)組織健康促進學校計畫推動小組。 (3)推動小組依學校職務做適度之工作分配，分層負責、分工合作，以落實工作之推動，並邀請地方衛生專業人士、家長會會長、學生代表或社區資源人物參加。 (4)根據健康促進學校計畫，擬訂具體行動方案與時程表，並且列入行事曆中。 (5)評估健康問題現況與需求，選定健康議題。. 27.

(42) (6)依據學校教職員工生之健康狀況與意見、SWOT 分析、家長和學生健康需求問卷結果及考量學校人力、物力、資源和政府政策的配合等因素，進行健康之需求評估、再經委員會會議 (7)凝聚共識、規劃研習增能課程。 (8)成立同儕輔導團體。 2.發展期 (1)推展健康促進相關的校園活動，例如舉辦健康園遊會或運動會、文宣競賽、選拔健康大使、舉辦專題演等。 (2)學校本位之課程融入，可依領域課程融入健康議題或由教務處召集各領域教師，依領域融入健康議題，並且融入「生活技巧取向」的健康教學。亦可利用彈性課程時間，將生活技巧課程融入性教育、愛滋病防治等健康議題教學。 (3)進行親職教育，輔導室利用假日舉辦親職教育座談會，除了親師的對話，亦邀請專家做性教育專題演講。 (4)衛生教育宣導：利用朝會、週會或其他彈性時間進行全校的專題演講、影片欣賞、出版相關文宣單張及海報。 (5)社區結盟、聯合諮詢，主動邀請鄰近學校進行諮詢輔導會議，並與主管機關及輔導員維持溝通聯繫。 3.永續經營期此階段配合評鑑結果以及學校發展願景，再次修正計畫，並持續執行。由以上的文獻探討可知，學校衛生政策是學校對衛生工作的聲明，其包括一系列的目標及原則，明白宣示了學校行政領導的態度和方向，讓各方人士就不同情況，依照著目標及原則，做出適當的工作及行動，有助於建立監督與檢討的架構。因此政策正是學校衛生推動的依歸，也是健康促進學校的重要骨架，占有引領的重要位置。. 第三節青少年健康體位之探討推行健康體位的主要內容是在矯正青少年的肥胖、體重過重以及體重過輕的問題，並且培養青少年健康行為以維持正常的體型。由於異常體位都會造成理或心理上的疾病以及社會層面的適應不良，尤其是在青少年階段的體位異常更會有終身的影響，因. 28.