嚴重情緒障礙學生自我決策及其家庭參與在轉銜服務歷程之探討—以又一村情障班個案為例

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(1)第一章緒論. 第一節研究背景與動機我國「特殊教育法」(教育部, 2001)規定「身心障礙，係指因生理或心理之顯著障礙，需要特殊教育和相關特殊教育服務措施之協助者」，嚴重情緒障礙是特殊教育中身心障礙之一，依法可以接受特殊教育及相關服務。從美國特殊教育歷史中，情緒困擾(emotional disturbance)有許多討論與爭議，這類學生特質與需求和其他特殊學生不同，他們被發現診斷時間較晚(進入特教時間較晚)、較多安置在隔離的環境、學業成績不及格、留級或中輟(drop out)高、畢業後失業或犯罪淪落監獄的比例高，比其他障礙學生有更多問題(Bullis & Cheney, 1999; Cullinan & Sabornie, 2004; Smith, 2006; Wagner, 1995; Wagner, Kutash, Duchnowski, Epstein, & Sumi,2005)。嚴重情緒障礙者多在 12-15 歲才被發現或成為特教學生，障礙特質影響認知學習、情緒行為、人際互動等功能、及其社會適應，學生很快面臨轉銜到下一個教育階段或體系，這類學生需要醫療、特教和福利的協助，克服教育、就業或社區適應的困難，整合的轉銜服務將協助學生有更好的離校發展。特殊教育重視依學生需求提供服務，向上向下延伸以提供學生更多元與完整服務，特教法(教育部, 2001)第 27 條規定「各級學校應對每位身心障礙學生擬定個別化教育計畫，並應邀請身心障礙學生參與其擬定與教育安置」。特教法施行細則(教育部, 2003)規定，學生「個別化教育計劃」 (Individualized Educational Plan, IEP)內容包括學前教育大班、國小六年級、國中三年級及高中(職)三年級學生之轉銜服務內容，轉銜服務(transition service)應依據各教育階段之需要，包括升學輔導、生活、就業、心理輔導、福利服務等項目。嚴重情緒障礙者的轉銜服務除了依上述規定進行，還要依其障礙的特質調整彈性的服務，以滿足其轉銜需求。為滿足特殊學生的多元需求，結合不同專業的合作模式，成為特殊教育的趨勢之一，台北市立聯合醫院松德院區青少年日間留院「又一村」於 10.

(2) 民國 80 年成立，是台灣第一所青少年日間留院，為罹患精神疾病青少年提供醫療復健，民國 87 年與教育局合作成立「精神障礙特殊教育班」（教育局取名「蘭亭書苑」），為台灣第一個設於精神醫療機構的特教班，結合精神醫療與特殊教育，以滿足嚴重情緒障礙者的需求（教育局，2006, 附錄九）。「又一村」的情障班的特色是以醫療人員與學員、家屬、老師共同討論，擬定個別的復健計畫(individualized rehabilitation plan, IRP)，以精神醫療復健為主，特殊教育為輔，配合生活教育，社區適應等課程，使學員學習自我照顧、生活獨立回歸社會，其服務對象為 12-18 歲罹患嚴重情緒障礙之青少年或高中職以下在學學生。個案(或學員)在治療下維持較好的功能者，盡量協助回歸社區生活（就學、就業），若無法在一般環境就學與就業，類似「又一村」的日間病房、社區復健中心等，成為暫時的安置場所，協助個案做好回歸社區的準備。過去國外對於嚴重情緒障礙者的特質及發展已經有許多長期追蹤的資料，但是在嚴重情緒障礙者疾病的經驗、轉銜服務、家庭參與、專業合作、自我決策的經驗了解非常有限。國內對於身心障礙自我決策及家庭參與的研究比較少，由於嚴重情緒障礙者的認知、穩定性受症狀影響，自我決策是否因此受限？「又一村」個案的特質如何？個案(學員)和家庭如何參與決定？又一村個案的轉銜如何規劃與進行？個案與家庭、專業人員又是如何看待自我決策與家庭參與？各專業如何進行嚴重情緒障礙的服務？這些問題將是本研究所要探討的。本研究將以質性訪談的方法進行，質性研究重視意義的理解，對於非主流小眾現象的了解比較深入，本研究將透過個案、家屬和醫療人員及特教老師半結構訪談，探討嚴重情緒障礙者及其家庭在教育和醫療的運作、轉銜經驗，透過詮釋學的概念與方法，了解受訪個案與家庭的轉銜歷程。第二節研究目的 1. 探討、詮釋嚴重情緒障礙者與其家庭在疾病過程、特殊教育轉銜的經驗及歷程。 2. 了解嚴重情緒障礙者的家庭參與決策、與專業合作的經驗。 3. 探討個案自我決策的概念、經驗。 4. 探討專業人員對於轉銜的看法與作法。 11.

(3) 5. 探討家庭與專業合作及專業間合作經驗。 6. 個案與家屬、專業人員對又一村的轉銜服務經驗。 7. 根據上述研究參與者的經驗與詮釋，提供未來規劃轉銜服務之建議。第三節名詞釋義 1. 嚴重情緒障礙(serious emotional disorder) 根據我國「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準」(2002)第九條規定：「嚴重情緒障礙，指長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非因智能、感官或健康因素直接造成之結果。情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或其他持續性之情緒或行為問題者。」根據美國 IDEA(Individuals with Disabilities Education Act, 個別障礙者教育法案, 2004) Emotional disturbance 是指「持續一段時間呈現下列一種或一種以上的特質，其明顯的影響教育表現： A.無法學習，又不能以智能、知覺和健康因素去解釋 B.無法與同儕或教師建立、維持滿意的人際關係 C.在常態的環境中有不適當的行為或情緒 D.普遍充滿不快樂或憂鬱 E.在與個人或學校問題上，發展身體症狀或害怕上述的情形包括精神分裂症，但是不包括社會適應不良，除非他們確認在情緒上有嚴重困擾。」本研究所指的嚴重情緒障礙，將依我國特教法之定義，由於我國特教的診斷偏向以精神疾病診斷為依據，故本文之英文以 serious emotional disorder，本研究對象是以接受特教服務之嚴重情緒障礙者為主，不以醫療診斷為限。 2. 轉銜(Transition) Will(1984)認為轉銜是學校與生活的轉換過程，特殊教育轉銜是指協助障礙學生由學校到成人過程的”橋樑”，學校生活與工作生活的轉換，是一種成果導向的過程。Patton(2004)認為轉銜是身心障礙青少年位進入成年所作的準備。林宏熾(2003, 2002)認為轉銜是一種過渡時期、轉變、一種型 12.

(4) 態到另一種型態，轉銜的目的是生涯輔導與安置。身心障礙者因為其障礙特質影響其各階段的發展，因此在人生各階段的轉換過程需要較多的協助與準備，以因應下個階段的挑戰。本研究是針對嚴重情緒障礙學生，從普通班學生如何成為特教學生開始接受特教服務，及教育階段結束後如何離開教育服務體系、進入社區的歷程，同時探討專業服務（包括特教、醫療與社福）合作情形及階段的轉銜情形。 3. 家庭參與(Family involvement) 家庭參與是指父母參與子女的學習歷程與教育活動、事務與決策等方面的參與，透過對學校活動、事務的參與過程表達對教育的意見，美國公法 94-142(1975, Education of All Handicapped Children Act，全體殘障兒童教育法)中規定身心障礙兒童家長的權利，包括參與 IEP(Individualized Educational Plan)的擬定與會議、參與子女的評量、安置與評鑑、查閱子女的教育紀錄等(陳明聰, 2002)。家庭參與特殊兒童的教育活動是法規所賦予的權利，也是近來教育發展的趨勢，本研究家庭參與是指家庭主要成員參與特殊教育及醫療、福利的情形，家庭與專業合作及參與各項會議與活動、教育決策的情形。 4. 自我決策(Self-determination) 自我決策是指障礙者知道如何選擇，知道自己要什麼、如何去取得，從裏解個人的需求、選擇目標並持續完成，讓別人了解他的需求，評估達成目標的進度，調整表現並建立解決問題的方法，成為自己的倡導者(Smith, 2006; Wehmeyer, Agran, & Hughes, 2003 )。身心障礙者的自我決策是障礙者的基本人權，但是自我決策的學習必須在障礙者的成長過程程序進行，本研究將對嚴重情緒障礙學生如何參與轉銜服務決策的歷程，進行了解。同時從家屬和專業人員的角度了解個案自我決策的形成歷程。. 13.

(5) 第二章文獻探討我國特殊教育強調「特殊兒童必須是由於身心特質過分突顯，非得借助特殊的協助，將無法滿足教育需要的兒童」(何華國, 2004, p.8)，我國與美國特教對象都是採分類(categlorical)方式，符合特教法的障礙類別就可以取得資格(eligibility)接受服務。美國 IDEA(1990)規定「特殊教育是針對有獨特需求的障礙兒童(child with a disability)所設計的教學…」，12 類的障礙包括 emotional disturbance，這是指來自情緒行為人際等問題持續影響學生學習，但是不包括適應不良(adjustmental disorder)，雖然包括精神分裂 (schizophrienia)，但是不以此為限。本文中所指的「嚴重情緒障礙」(serious emotional disorder)是依我國特教法(1997)的名稱，探討這類身心障礙學生的轉銜經驗，對照美國 IDEA 的名稱將以 emotional disturbance(ED), serious emotional disorder(SED), 或 behavioral or emotional disorder(BED)，進行英文文獻的搜尋以求完整了解。雖然兩國的障礙名稱與定義不完全相同，但是這類學生在情緒、行為與人際上困難影響學習，需要特殊教育介入是共同的特點，美國對於情緒困擾學生的服務經驗值得我們借鏡。本章將探討「嚴重情緒障礙」特質及其參與轉銜服務的歷程，同時探討家庭參與及個案自我決策的運作。. 第一節嚴重情緒障礙者的特質與特教服務. 一、名詞界定的問題美國特殊教育的書籍對於情緒困擾(emotional disturbance)的介紹，會提到這是一個缺乏共識的障礙 (Kauffman, 2001; Lehman, 2002; Peterson, 1995; Smith, 2006)，包括： 1. 特教法中的轉變與醫療診斷的差異在 PL 94-142 的「嚴重情緒困擾」(seriously emotionally disturbed, SED) 14.

(6) 的定義是以「持續一段時間呈現下列一種或一種以上的特質，其明顯的影響教育表現的內容...」。到 IDEA’97 修正時已經將這類障礙名稱改成「情緒困擾」(emotional disturbance)，將嚴重的(seriously)去除，避免造成烙印 (stigma)，影響學生和家長接受特教服務的意願，強調學生的情緒行為問題影響其學習成就，特殊教育才介入，對於輕微或暫時的社會適應問題 (socially adjusted)並不列入其中(Kauffman, 2001; Peterson, 1995; Smith, 2006; Yell, 2006)。美國特殊教育的中對於情緒困擾界定和精神醫療的診斷並不同：根據 ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders(Cooper, 1994)中 F90-F98 為「發生於兒童及青少年階段的行為與情緒障礙」(Behavioral and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence) 其中包括：過動症(Hyperkinetic disorders)、行為障礙(Conduct disorders)、合併情緒與行為障礙(Mixed disorders of conduct and emotions)、源於兒童期的情緒障礙(Emotional disorders with onset specific to childhood)、源於兒童期的社會功能障礙(Disorders of social functioning with onset specific to childhood and adolescence)、抽搐症(Tic disorders)、其他源於兒童青少年期的行為和情緒障礙(Other behavioral and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence)。這些診斷所牽涉的問題都與情緒、行為、人際適應的發展有關，以致影響其生活、學習、與人際關係等，需要醫療協助，但是與特教的定義不同。 2.對原因的歸類紛歧 Yell(2006) 指出美國特殊教育兒童的鑑定是以 Multidisciplinary team(MTD)多專業團隊進行：至少在 2 個不同的場所進行評量，來自不同角色關係的資訊，學業和社會技巧的表現都要考量。運用各種方法評估學生行為（行為等級表、生態評量、教室觀察、ABC 分析、會談、投射測驗、標準化測驗、社會工作評鑑、精神醫療分析、功能評量），多元的評量以利發現真正需要服務的學生。Yesseldyke, Algozzine & Thurlow(2000a)認為目前情緒困擾學生的鑑定缺乏客觀或標準化工具，其鑑定方式來自觀察或會談或醫療診斷，是屬於「軟體」(software-based)的鑑定，信效度及常模問題不斷被質疑，各界對這類障礙仍然缺乏共識。以學習結果來判定，缺乏生理基礎，或對民族文化的差異缺乏警覺，以主流的社會常模進行鑑定標準，引發的學生與家長對標籤的抗拒(Smith, 2006)。 15.

(7) 除了和美國比較，其他國家特殊教育如何對情緒困擾的規定？根據 Organization for Economic Co-operation and Development(OECD 經濟合作與發展組織, 2003)統計來自 16 個國家(註一)的教育統計資料，各國對於特殊教育的定義範圍差異非常大。整體上各國義務教育階段，特殊教育對象區分為三類：A.因感官障礙(disability)影響學習，例如視障、聽障、智障等， B.沒有明顯的感官問題，但是有學習困難(difficulties)，例如學習障礙，C. 有學習不利(disadvantage)的因素者，例如少數民族或移民者。其中情感與行為障礙的歸類，一半國家(8 國)，將其列入 A 類，另一半列為 B 類，認為其沒有感官缺損但是有學習困難，和學障同屬於有學習困難的學生。這個分歧的歸類，顯現各國對於情緒困擾成因的看法仍有很大差異，對於情緒困擾者學習的困難究竟是什麼原因造成，還需要釐清。 3.法規名稱不一致嚴重情緒障礙學生可以接受特較服務，根據 IDEA 規定學生除了身心障礙(disabilities)，還必須因障礙造成教育不利者，才能取得 IDEA 服務與保護資格(eligibility)。IDEA 以障礙分類，規定 13 類符合法規的身心障礙學生可以得到特殊教育及相關服務，必須取得障礙資格，才能享有各項的服務，對於特殊教育與相關服務的內容及經費有詳細規範。「復健法案 504 單元」(Section 504 of the Rehabilitation Act, 1973)中障礙的定義是以「功能受損影響生活為原則」：身體或心理障礙或缺陷，或因障礙或缺陷造成主要生活活動受限制者，都可以得到復健法案所保障的權益。「美國障礙者法案」(Americans with Disabilities Act, ADA, 1990)延續「復健法案」的定義，規定只要缺陷（impairment）使個人生活中的活動受到實際的限制，就符合該法案服務的對象。這三個法案中，情緒困擾（emotional disturbance）只出現在 IDEA 中，情緒障礙並不是「復健法案」與「美國障礙者法案」的服務對象。情緒障礙學生離開教育階段將失去服務。 4.美國特殊教育界對情緒困擾的爭議情緒困擾的人數雖然不是特教中最多的，但是包括定義不一致、缺乏對原因的論述、評估鑑定的穩定性不足、診斷與服務的關聯不足等問題，值得注意（Bauer & Shea, 1999; Cullinan & Sabornie, 2004; Kauffman, 2001; Paul , & Cranston-Gingras, 2002; Peterson, 1995; Smith, 2006; Wagner et al , 16.

(8) 2005b; Ysseldyke, et al, 2000a, Yell, 2006）： (1) 教育、醫療不同體系對名稱有不同定義，對這類問題的界定不同，即使特教體系的定義，在各州或各地也可能不一致，各州缺乏一致的定義或一致的配套的服務。 (2) 不同領域(或學派)對問題或現象的解釋不同，不論是生物、家庭社區或學校因素，都只能解釋一部分的原因，難以提供完整的解釋，影響實務界對問題處理的建構。 (3) 缺乏客觀的評量工具測量，影響信效度。情緒困擾判斷來自個人違反社會文化常模，其評估鑑定來自其他人的觀察、行為觀察量表(Behavioral checklist)檢核，以教育「軟體」(software) 進行診斷，信效度問題被質疑，常模的代表性也被質疑。 (4) 從情緒困擾的定義，規定問題持續一段時間造成影響學習才進行鑑定，早期發現、早期介入根本做不到，只能等問題影響到學習或其他功能後，特教才會介入，從發現問題到確定為服務對象、得到服務平均要 2 年，Kauffman(1999)認為這是一種等待失敗的哲學。 (5) IDEA 中情緒困擾的定義缺乏研究支持，沒有對定義與服務的關連性提出驗證，特教服務和其他障礙類別並沒有差異。現行定義偏重醫療診斷，無法連結到教育需求與服務。上述的爭議影響情緒困擾學生的服務，這些問題將是特教界需要面對的問題。二、美國嚴重情緒障的人口學特質除了診斷評估工具和原因歸類的見解不同，情緒困擾是屬於比較晚才被列為特殊教育對象，也比較容易因為其行為情緒問題安置在隔離的環境 (Smith, 2006)。Saborine, Evans, & Cullinan (2006)統計美國智能障礙、學習障礙、情緒困擾這 3 類學生，約占特教人數 70％以上，是高發生率(high incident)障礙，但是接受醫療服務與接受特殊教育人數落差大，這類學生的特質與其他障礙不同，值得特教界注意。台灣特教統計缺乏以類別作人口學分析，從美國的資料可以作為參考。 1.醫療與教育推估差異大 17.

(9) 美國「國家心理衛生及特殊教育聯盟」(National Mental Health and Special Education Coalition) 認為「情緒及行為障礙」 (emotional and behavioral disorder)是指：在學校出現情緒或行為障礙特質，這些特質與其年齡、種族、文化的常模不符合，以至於影響學習成果，學習成果是指學業、社交、職業及個人技巧。這些障礙特質不是暫時性的、對壓力反應的方式，它們持續出現在兩個以上的不同場合（學校、家庭），普通教育難以處理協助。這障礙可能合併其他診斷，例如精神分裂症、情感性疾病和焦慮症等，或其他影響學習的行為與適應問題。若以這個標準，從出生到 18 歲，曾經被依 DSM-IV 診斷準則，診斷有心理、行為和情緒障礙，導致功能受損，以至於在家庭、學校和社區中的角色無法符合其年齡、文化及種族的常模，影響到教育成果，推估全美至少 15﹪的兒童青少年需要接受醫療服務。Mark & Buck(2006)依流行病學的調查認為應該有 9-13％兒童青少年需要接受服務，醫療需求推估大約有一成(10％)以上的兒童青少年需要心理衛生的服務(Smith, 2006)。美國教育部(2001)統計學齡階段至少有 1％學生有情緒困擾問題(低於預估的 2﹪)，Kauffman(2001)認為全美至少 3-6％學生是情緒困擾，Wagner 的調查(1995, 2005)情緒困擾在特教的比例大約維持 10％左右，10 年來變化不大，上述統計人數與盛行率的落差，和情緒困擾者的診斷標準不同、中輟率高有關，這類學生發生問題時並沒有很正確迅速的被診斷，受到症狀影響無法學習、因此離開學校失去追蹤，所以導致實際在特教與醫療的於盛行率有明顯落差(Ysseldyke, et al, 2000b)。 2.人口學特質描述 Wagner 等人於 1995 年用 National Longitudinal Transition Study of Special Education Students(NLTS)的資料庫，進行電話訪談，收集在特教體系中的嚴重情緒困擾(SED)學生的資料，2005 年以 Special Education Elementary Longitudinal Study(SEELS)與 National Longitudinal Transition Stuy-2(NLTS2)資料庫的對象進行長期追蹤，建立跨世代的情緒困擾(ED) 發展模式(說明：1997 年 IDEA 已經將 seriously emotionally disturbed 改成 emotional disturbance) 。接著，將 1995 與 2005 的調查，從人口學與家庭因素整理成表 1： (1)在特教的比例 18.

(10) Wagner(1995)的調查 SED 約佔高中特教障礙人口的 10.5﹪，2005 年的調查 ED 佔國中小學障礙人口的 6.2﹪，佔高中障礙人口的 11.2﹪，高中階段的 SED 比例最高，10 年來在特教的比例稍微成長。 (2)性別比例 Trout, Nordness, Pierce 與 Epstein(2003)整理 1961 到 200 年關於 SED 和 ED 的研究，大約維持男性 76％、女性 24％的比例。特殊教育各障礙類別都以男性居多，其中情緒障礙的性別比例差異最大，推測可能是男性較易有外顯行為(external behavior)問題，容易影響到其他人、可見度高，比較容易被發現轉介，女性以內隱行為(internal behavior)問題（憂鬱、情緒低落），不易被發現，因此女性的比例偏低。 (3)種族的比例從表 1 中，美國黑人約佔全體中小學的人數的 17.1%，但是中小學的情緒困擾者約 27.0%是黑人，黑人在特教情緒困擾的比例明顯超過其在一般人口的比例，可能被過度高估(overestimate)。種族與性別在情緒困擾中的比例和其在一般人口的比例，明顯不同，挑戰情緒困擾的鑑定標準及鑑定方式的適切性，被質疑充滿主流文化價值的判準（Bauer & Shea, 1999; Cullinan & Sabornie , 2004; Kauffman, 2001; Trout, et al., 2003）。 (4)家庭與社經狀況 1995 調查資料中情緒困擾者的全年家庭收入在 25000 美元以下的約七成，2005 年的調查，美國中小學的貧窮家庭約佔 16.0%，但是中小學情緒困擾有 33.2%達到貧窮，情緒困擾家庭貧窮的比例是一般學生的 2 倍，其他單親、單親且失業的比例都比一般學生高，將近半數情緒困擾學生家中還有另一位障礙者，情緒困擾的生活環境與遺傳的問題值得關注。情緒困擾者的家庭功能較弱、家庭不利因素較多，家庭本身需要外界的協助，學生要從家庭得到相關支持並不容易。從美國的資料發現：情緒困擾學生多男性、黑人、家庭貧窮、單親、單親且失業、學生轉學的比例都明顯比一般同儕高，家庭與環境不利的情形，是否也是導致孩童必須提早承擔家庭照顧責任，影響其學習的成果？因此對情緒困擾者評估除了針對個人狀況，更要評估家庭整體功能及貧窮因素與障礙的關係，從生態的觀點完整評估各種因素的影響，以提供完整的家庭支持方案，強化家庭功能，才能對學生完整的協助，家庭對情緒困擾學生的影響必須被清楚評估，以免影響服務效果。 19.

(11) 表 1：美國特教調查中情緒困擾學生的人口學特質 2005 中小學. 2005 高中. 1995 年 SED ED 比例在一般 ED 學生的比例生中的例 (﹪) 比例. 比在一般生中的比例. 在特教的比例男性白人黑人西班牙裔全家全年所得 12000 以下. 10.5. 6.2. 76.4 67.1 25.1 6.0 38.2. 80 56.9 27.0 12.1. 51 61.3 17.1 16.5. 76 61.9 25.1 10.2. 50.8 66.1 15.8 12.8. 12000-24999 25000-37000 38000 以上貧窮單親單親失業家中另有一位障礙者自中學畢業自中學輟學. 32.1 15.7 14.0 33.2 34.4 23.6 45.5. 16.0 25.9 10.3. 29.8 38.1 24.0 45.7. 19.7 22.5 8.5. 44.3. 11.2. 41.7 54.8. 55. 本表摘自Wagner, M. M. (1995). Outcomes for Youths with Serious Emotional Disturbance in Secondary School and Early Adulthood. The Future of Children, 5(2), 90-112.Table1: Demographic Characteristics of Youth with SED, Youths with Any Disability, and Youths in the General Population. Wagner, M., Kutash, K., Duchnowski, A. J., Epstein, M. H., & Sumi, W. C. (2005b). The Children and Youth We Serve: A National Picture of the Characteristics of Students With Emotional Disturbances Receiving Special Education. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 13(2), 79-96. Table2: Demographic Characteristics of Students with Emotional Disturbances and Students with Other Disabilities.. 20.

(12) 3.青少年階段才成為特教學生根據 Wagner(2005b)的資料，中學階段情緒困擾的比例是小學階段的 2 倍。根據診斷準則，學生情緒行為影響學習持續一段時間才會被轉介，接受醫療的評估診斷，因此情緒困擾者被發現的年齡偏高，半數以上情緒困擾學生在 12 歲以後才進入特教，平均 10-13 歲才被診斷出來，13 歲進入特教體系接受服務，若以年齡層比較以 15 歲的人數最多，和許多在學前或學齡階段就被診斷出障礙的學生有很大不同。其次，從家長發現問題、接受評估治療，到取得資格成為特教學生、接受服務，大約要 2 年的時間，有許多人在診斷前就已經離開學校或正要離開學校(15 歲中學畢業)。傳統特殊教育的鑑定、分類、安置的服務流程，對於情緒困擾學生可能過於繁複，許多學生在青春期發病，當他們的問題與需求被發現時，也是快要畢業離開學校的時候，若教育體系沒有積極的介入與轉銜，情緒困擾者很快就自教育體系中輟，失去服務，這也可以解釋為何情緒困擾者中輟比例是所有障礙類別中最高的原因（Kauffman, 2001; Cullinan, Osborne, & Epstein, 2004; Cullinan & Sabornie, 2004; Trout, et al, 2003; Wagner et al., 2005b）。情緒困擾者由於特質需要醫療診斷服務，而精神醫療對於疾病的診斷需要的時間較長，家長和學校應該注意學生學習問題，儘早介入協助，耗費在確認診斷與資格才提供服務，將會延誤早期預防的效果。其次，精神病理診斷歸類與教育服務的關聯並不大，特教應該將焦點放在評估學生的教育需求，及早介入提供服務，不要等到診斷與問題確定，才進行補教。三、情緒困擾者的學校適應根據 IDEA 及我國特教法的定義，emotional disturbance 呈現在無法學習、人際關係問題、不適切的情緒行為、不快樂或憂鬱、身體不舒服等，接著針對情緒困擾學生特質進行說明： 1.智力正常，學習失敗或低成就從定義上，情緒困擾學生的主要問題是學習成果受到情緒行為問題影響，Kauffman(2001, Ch9)、Reid 等人(2004)及 Trout 等人(2003)發現情緒困擾學生的 IQ 平均比同年齡一般生稍微低，但是屬於正常範圍，平均 IQ 約 21.

(13) 94.89，情緒困擾學生的智商中數和眾數都是 90 以上，屬於中等智商，但是學習成就明顯較差，屬於正常智商、低學習成就的學生。Wagner(1995, 2005b)的資料中，六成以上的情緒困擾學生的成績在班上百分等級 25 以下，且成績從 9 年級就比其他障礙學生低，年級愈高成績愈差、與其他障礙者的差異愈大，智力的因素不能解釋其學習成果。 Sabornie 等人(2005, 2006)比較學習障礙、輕度智障和情緒困擾，認為情緒障礙和學障者的智力都在中下(below-average IQ)，然而情緒障礙者學習成果明顯比較差，Wagner(2005b)來自家長的調查也認為情緒障礙者的認知並沒有問題，但是學習成果明顯落後。若以情緒困擾和其他障礙者比較，Reid 等人(2004)認為情緒困擾學生不論安置在普通班或隔離的機構，學習(學業)成果都比非障礙者或其他障礙者差，無法反映認知程度。情緒困擾學生的智力在正常範圍，但是學習成果明顯較差、成績不及格或因不及格而被留級、中輟，提早離開學校，這類學生的問題身受症狀影響，由於學習的失敗、適應問題，無法得到較高學歷，在缺乏準備下進入社會，只能從事薪資較低的工作或淪為貧窮犯罪、不利成人階段發展。學習問題影響學生未來發展，這類學習問題不是智力問題可以解釋，學校必須針對其特質發展有效教學處理方式。 2.人際與社交方面缺陷 Wagner(1995)的調查情緒困擾學生與班上同學互動的質與量都比較差，Wagner 等(2005b)的調查發現 1/4 國小情緒困擾、1/3 中學情緒困擾學生有社交技巧缺陷，Wagner 與 Davis(2006)的調查也發現情緒困擾學生在普通班時與同學互動的時間比較少，較少參與課外活動、較少朋友，不論安置在什麼環境，其與一般人的互動都比較少。Sabornie 等(2006)比較輕度智障和學障、情緒困擾者的人際關係或社會適應的問題，其中情緒困擾學生的問題行為比較高，情緒困擾和學障的學生比較容易對同儕或老師有負面的批評，情緒困擾者的爆發行為(acting out)、過動、外顯和內隱行為問題、違法、藥物濫用的情形比其他兩者更嚴重。情緒困擾學生的控制力、社會情境的判斷力、社交技巧的缺陷，難以維持正向的人際關係，間接影響其在家庭、學校適應。因為這些問題影響與他人的關係，被安置在比較隔離的環境，到了成人階段人際問題繼續影響其社會適應(Armstrong, Dedrick, & Greenbaum 2003)。情緒困擾者的人際互動缺陷，不只對學校的適應有影響，對其離校後就業穩定性也是相當不利的因素，缺乏學歷又不 22.

(14) 善與人相處，造成就業的困難，無法持續穩定工作又影響經濟收入(Bullis, Cheney, 1999)。然而，情緒困擾學生的問題隨著年齡惡化，年齡愈大安置的環境愈隔離，因此與一般人互動的機會更少，即使提供各項治療服務，也是抽離普通環境。情緒困擾者對於心理衛生體系的需求隨年齡增加，醫療體系以藥物治療為主，或是控制症狀發生，對人際方面的改善幫助不大(Trout, et al., 2003; Wagner, 1995; Wagner, 2005b)。 Landrum, Tankersley 與 Kauffman(2003)認為情緒困擾者的人際問題應該加強社交技巧訓練及語言表達訓練，Cullinan 等(2004)認為除了訓練適當的反應技巧，提供學業學習合作、衝突解決、壓力調整等方法也是改善人際問題的方式。同時應該加強老師在學生人際問題處理的訓練，讓情緒困擾學生在融合的環境學習人際技巧，對於日後轉銜社區、就業實際助益。學校對於情緒困擾學生的人際、社交問題提供包括社交技巧訓練、情緒管理等課程，然而學校特教服務的比例隨著教育階段減少，日漸隔離的安置模式對於人際學習也不利。情緒困擾學生從學校心理師、諮商師、社工師的相關服務的比例則逐漸增加，大部分學生同時接受多項服務：個別諮商、職業指導、語言治療、社會工作等服務。然而這些服務似乎是抽離、個別的指導，教師對於人際的訓練必須考量其不同環境與角色及學生的差異，盡量在融合環境下進行，才能幫助學生適應。 3.情緒與行為特質情緒困擾通常被分成外顯行為問題、內隱行為問題，也有從行為特質區分過度(excess)、缺陷(deficit)，Wagner 等(2006b)從老師的調查中發現，外顯行為問題（易分心、行為衝動、好與人爭辯）的比例似乎有隨著年齡下降的趨勢，內隱行為問題（情緒低落、覺得不快樂）的出現比例則從小學、中學、高中的比例差別不大。情緒和行為的異常影響學生學習，需要介入協助，然而情緒行為的問題和人際問題一樣，需要在普通環境進行矯正，愈隔離的環境的個別學習，對於在融合環境的運用，幫助有限。學校在處理情緒困擾者的情緒行為問題時，應該關注在如何協助學生自我監控、自我覺察，讓學生對問題有病識感(insight)，醫療與藥物可以控制部份症狀，但是大多數情緒行為的問題不易根治，學校和學生要了解問題與疾病的影響，在部分的症狀下進行有效的學習，而不是學生有問題就隔離。 23.

(15) IDEA(2004)建議針對情緒困擾學生提供「行為支持計畫」(behavioral support plan)，因為這類學生的情緒行為的處理需要從根源做起，但是實際上只有少數的學生得到這項服務，大部分學校會以要歸處理，情緒困擾學生的特殊需求並沒有被考慮。而且，情緒行為的處理需要持續進行，隔離與經常更換環境，不利這些問題的處理，在普通班落實行為支持計畫，對情緒困擾學生的學習和人際才能有幫助。結語過去的研究發現大部分情緒困擾者的認知在正常範圍，學習成果卻無法反應智力程度，情緒行為控制問題使其學習與人際問題更惡化，人際不良導致缺乏同儕支持，不易融入團體，因此中輟離開學校，離開學校後生活在貧窮、疾病和犯罪的環境，成為社會邊緣。這些發現提醒教育體系，對於這類學生的介入應該儘早開始，過去以診斷分類後隔離處理的方式，對於學生的情緒處理或許有部分效果，但是整體學習、行為與衝動控制上的問題並沒有結合處理。情緒困擾學生的學習成果、情緒行為控制、人際關係等互相影響，學校在處理這類問題時必須全面考量，盡量在融合的環境中處理，有助長期學生的適應。. 四、美國特殊教育對嚴重情緒障礙的服務情緒困擾學生在特教的比例不是最高，但是因為障礙的特質需要的服務比較多元，目前學校如何提供學生服務？接下來討論美國特教服務現況與問題。 1.服務間缺乏連結與轉銜 Bauer & Shea(1999)發現 46﹪已接受精神醫療治療的情緒困擾學生，並沒有被列入特教，近半數在醫療體系接受服務的嚴重情緒障礙學生並沒有成為特教的服務對象，究竟是什麼因素讓家長選擇醫療而不是特教？醫療與特教對這類學生的服務並沒有完整的轉銜。 Wagner 等人(2005a, b)調查中，父母描述從發現孩子有問題到接受專業服務大約經過一年，接受專服務一年後才接受特殊教育服務，從問題發生到取得特教服務約需要 2 年時間，即使取得情緒困擾的特教資格，得到 24.

(16) 早期介入服務還是少數(國中小 24.4﹪,高中 34.0﹪)。目前對於情緒困擾的處理，偏重轉介精神科診斷與治療，以疾病治療主導服務，特教缺乏對於情緒困擾者的處理策略，服務間缺乏整合，各領域缺乏對話與合作。 Peterson(1995)、Reddy 與 Richardson(2006)從研究中整理出情緒困擾的介入模式，不論是學校基礎(school-based)、社區基礎(community-based) 或心理衛生體系基礎(mental health based)治療模式，都需要專業間、跨專業、組織間的合作，都強調家庭與學生參與決策的重要性，對情緒困擾者的服務，從篩選開始就需要專業合作，然而，實際的服務情形是缺乏專業間合作。在教育體系中老師發現問題，不論轉介特教鑑定或醫療服務都是需要父母或監護人同意或協助，然而情緒困擾者家庭的不利情形（貧窮、失業、家庭中有另一個障礙者）比較多，家庭需要較多協助，然而情緒困擾者家庭得到的協助卻很有限，只有 2 成情緒困擾者家庭得到教育協助(社工服務、家庭支持服務、個案管理)，學校在提供情緒困擾學生服務時必須先評估家庭功能、與家長建立合作關係，才能提升服務效果。另外，情緒困擾者的家長對於學校、老師、特教服務的不滿意比例高於其他障礙者，要求進行仲裁(mediation)與進行法律程序(due process)的比例比較高，家長希望有更多機會與老師討論、增加課業協助、參與教育與轉銜，但是這個部分學校似乎是比較不足的，親師的溝通與共識比較不足 (Wagner, 1995; Wagner & Davis, 2006; Wagner, et al., 2006)。 2.學習問題並沒有得到適當處理 Bauer 與 Shea(1999)、Cullinan 與 Sabornie(2004)、Landrum 等(2003) 及 Lane 與 Carter(2006)認為學習問題的改善才能停止情緒困擾者惡性循環（對學習失去興趣，演變成中輟），改善情緒困擾學生的學習問題、加強學習的成果，可以增加留在學校的時間（避免過早離開學校），學習閱讀和有效的學習策略，對生涯與職業準備及轉銜都比較有利。因此學校因該針對學生的特質，提供以直接教學、班級同儕教導、注意力訓練、持續監督等策略，對學生的學習有才能有助益。學校應該找出有實證依據的教學方法，協助學生完成學業取得學歷，以取得較有利的就業條件，增加未來社區生活的有利條件。 Wagner(1995)的資料中 87.1％的情緒困擾學生得到包括：特教協助與監督、協助考試、學習技巧教導、特教老師教導、到特教班上課、行為管 25.

(17) 理方案、教師助理、同儕教導、調整考試等服務，Wagner 等(2006)的資料從小學到高中階段，72.8-75.6％的學生得到延長考試時間、考試報讀、調整考試、更多時間完成作業、調整作業、調整成績標準等，行為服務支持、家庭支持。學校提供學生更多元的服務，但是行為支持的部分隨著年齡成長減少，國小階段有 73.7％，到高中只有 47.7％得到這項協助。學校對於這類學生的學習問題，課業協助的量，隨年齡減少，特教服務的形式也比較沒有考慮個別差異。針對上述學校的做法，學校與家長對於情緒障礙者的需求看法並不同：家長希望學校提供學業的協助，但是學校卻以延長考試時間回應。家長認為學生需要針對注意力、干擾行為和社會退縮等影響學習的部份，提供教導以因應學習，可是實際得到：大部分是延長考試時間、有更多時間完成課業，課程上並未調整，老師對其課業要求標準或教學方式也和非障礙者一樣；與其他障礙學生比較，情緒困擾較少得到考試指導、一對一教學、學習技巧指導等，學校在服務的流程與安置上並沒有針對情緒困擾的特質而不同，在資源教室或隔離的環境的教學方式，和其他障礙一樣。家長對於學校服務的期待與現況有落差，也反映在家長對學校、老師、學生得到的特教服務的滿意度上，明顯低於其他障礙者的家長 (Wagner, 1995; Wagner, et al, 2005b, 2006)。情緒障礙學生的學業問題源自於情緒行為不穩，間接影響人際及職業的選擇，學校應該針對學生特質教導學習技巧、處理不利因素，才能真正改善學習問題、符合家長期待。 3.教育安置未能針對個別需求近年來情緒困擾學生的安置朝向融合，大部分學生在就近學校就學或安置在普通班，不過比其他障礙學生隔離的比例更高，到高中有將近 15 ﹪情緒困擾學生在特殊學校就讀，隨著教育階段改變，在特教班或隔離的環境的時間也增加，年紀愈大隔離的時間增加，在課業上得到的協助也隨著年齡減少(Buer & Shea, 1999; Wagner & Davis, 2006; Wagner, et al., 2006)。情緒困擾學生在教育階段除了接受特教服務，還有心理衛生或諮商服務等，需要較多的服務，教育安置愈隔離，安置到社區外的比例增加(特殊學校或機構)，有些需要安置在專門收至情障障礙學生的環境，例如青少年日間病房 (Wagner, et al, 2006)。從安置上比較，情緒困擾者不論安置在什麼場所（學校、班級），學 26.

(18) 業表現都是該場所中最不好的，和其他障礙學生比較，不論在自足式特教班或住院，學業表現所有障礙中最差的。情緒困擾學生得到的調整課程教學的比例比其他障礙低，他們在普通班的學習得到的支持有限，愈是嚴重的障礙者才會在隔離環境，其學習成果相對不佳，隔離環境的重點是行為處理，學業教導比較缺乏，大部分安置和其他障礙學生在一起，並沒有考量情障礙障礙的需求(Reid, et al., 2004)。 4.教師認同融合，但是覺得自己準備不足老師是第一線發現與處理問題的人，大部分普通班教師認同、支持情緒困擾學生應盡量在融合環境學習比較有利，但是許多老師自認需要更多的專業訓練，目前普通班老師的訓練不足以提供情緒困擾學生適當的協助。 Kauffman(2001, ch3)認為教育體系對學生行為的管理必須和學業、社交技巧同時並重，必須注意環境因素的影響。然而從調查中發現，老師認為他們得到的訓練偏重對情緒困擾學生的課業輔導方式，缺乏人際或行為處理的訓練，教師希望加強專業訓練，了解教學或情緒行為問題處理的方法。普通班老師認同對情緒困擾學生的教學與處理應在融合環境進行，但是自覺相關知識不足，在行為處理、學習技巧、建立正向學習氣氛、轉銜服務等，需要更多的學習。目前學校對情緒困擾學生提供的轉銜計畫缺乏心理衛生、就業、職業訓練等領域專業的參與，缺乏和社區服務系統連結。高中職階段的老師對於學生生涯課程的安排、轉銜活動的安置了解都顯得不足，教師對於問題發現、處理、轉銜都需要更多學習，對學校提供的訓練都覺得不滿意、不足以因應對學生的協助(Wagner, 1995; Wagner & Davis, 2006; Wagner, et al., 2006)。老師的觀念可以接納情緒困擾的學生，但是期待更多的訓練與準備，以增加信心，對學生提供更有效的協助。 5.缺乏情緒困擾的處理模式 Sabornie 等(2006)比較老師對輕度智障與學障、情緒困擾的教導與安置並沒有什麼差別，不同障礙的教學策略、得到教育協助並沒有差異。對於情緒困擾學生的教學，老師覺得缺乏足夠的資訊與訓練，老師得到的行為管理方面的訓練，學校目前以應用行為分析(Applied behavior analysis)、行為改變、認知行為理論、持續行為契約和行為監控等方式進行，協助建 27.

(19) 立良好的行為反應模式(Landrum, et al., 2003; Cullinan, et al., 2004)，但是情緒行為問題和學習、人際互相影響，行為與情緒問題必須先從問題根源進行評估，以外在可見的問題去選擇處理方法，容易落入治標不治本。 Polsgrove 與 Ochoa(2004)認為：學校經常以「行為管理」來處理情緒困擾學生的問題，缺乏從行為理論的角度進行歸因並從原因去建構處理方法，他們建議學校以多層面(multi-dimension)的介入，處理行為也必須和課業學習、環境改善同時進行，完整的評估學生的問題，生態的(ecological) 的介入也是必要的。除了檢討行為介入的適當性，也要對介入成效進行評估，同時教育人員的專業訓練也很重要，教師不應受醫療模式限制，要針對學校生態進行行為問題的解釋與建立教育介入架構，加強建立正向學校氣氛的訓練。 Kauffman(2001, ch12)認為學校必須有其對行為情緒問題處理的全校性策略，不只針對情緒困擾學生，校園內要形成對情緒行為處理的三級防範策略，建立安全校園環境。情緒困擾學生的問題不能區分學習、人際或行為問題，而是完整的進行規劃與執行。結語情緒困擾學生的認知在正常範圍，學習成果是正常智商、低成就，教育若沒有針對問題全面介入評估處理，容易落入治標不治本。這類學生容易因為行為問題逐漸被安置在比較隔離環境，然而隔離環境不利建立、維持與同儕的人際關係，對改變學生問題幫助不大。情緒困擾者的家庭支持系統普遍較差，家庭的功能評估與介入應該儘早進行，才能提供完整服務。情緒困擾者的處理需要有完整長期的處理計畫，早期發現與介入可以減少問題惡化，老師對於這類學生的服務準備不足，教育服務要從發現、鑑定安置、教學與轉銜等全面結合家庭與社區資源，才能從根本處理與預防問題，改善學生的教育結果。. 五、我國嚴重情緒障礙服務現況與問題我國對於嚴重情緒障礙的定義與服務，主要參考自美國，我國特教法規的名稱，經過許多轉變：民國 59 年「特殊教育推行辦法」中是「性格及行為異常」為類別名稱，民國 73 年「特殊教育法」改為「情緒障礙」， 28.

(20) 民國 86 年「特教法」修定，改成「嚴重情緒障礙」，對此類學生問題的看法，從行為、性格、情緒、異常到困擾，對問題的形成的看法偏向動力學說（何國華, 1999; 洪儷瑜, 1997）。嚴重情緒障礙也由偏向可見、易評量的行為，到需由醫療診斷治療，加重精神醫療在特殊教育中的角色。依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定原則鑑定基準」(教育部, 2002) 身心障礙學生的鑑定是由各縣市政府之「特殊學生鑑定及就學輔導委員會」負責，以多元評量的原則進行，依學生個別狀況採取標準化評量、直接觀察、晤談、醫學檢查等方式，或參考身心障礙手冊記在收集個案資料，綜合研判。其中嚴重情緒障礙是指一、行為或情緒顯著異於其同年齡或社會文化之常態者，得參考精神科醫師之診斷認定之。二、除學校外，至少在其他一個情境中顯現適應困難者。三、在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教育所提供之輔導無顯著成效者。這類學生的診斷「得參考精神科醫師之診斷認定之」，強調醫療診斷的重要角色。醫療的診斷與教育鑑定的目的不同，醫療診斷與治療重要關聯，其依據是醫學診斷標準，教育鑑定則要判斷學生教育需求、連結服務，我國的嚴重情緒障礙包括的診斷類別有「精神分裂症、情感性精神病、焦慮症、強迫症、注意力不足過動症等」，這些醫療診斷與教育需求的關連性不大，然而學生必須在確定符合上述診斷後才能符合特教資格，得到特教服務。我國特教通報網「九十五學年度下學期高級中等以下學校特殊教育身心障礙類學生統計概況」(教育部, 2007)嚴重情緒障礙學生，佔高中以下接受特殊教育學生的 2.71﹪，其中國小階段嚴重情緒障礙者佔 3.7%，國中階段嚴重情緒障礙者佔 2.28%，高中職階段嚴重情緒障礙者佔 2.21%，其比例較低，嚴重情緒障礙者在特教的比例變化不大。我國「身心障礙者保護法」(內政部, 2003)障礙類別並沒有「嚴重情緒障礙」，只有「慢性精神病」才能取得身心障礙資格與服務。根據「身心障礙等級」(衛生署, 2001)「慢性精神病」係指由於罹患精神病，經必要適當醫療，未能痊癒且病情已經慢性化，導致職業功能、社交功能與日常生活適應上發生障礙，需要家庭、社會支持及照顧者。由於疾病慢性化導致功能受損，因此符合身心障礙類別，可以得到各類服務與福利。特教「嚴重情緒障礙」包括精神性疾患、情感性疾患，畏懼性疾患、焦慮性疾患，必須達到慢性化才能申請身心障礙手冊，取得身心障礙資格，對於剛生病進入醫療體系的學生，還沒有「確定診斷」就難以得到服 29.

(21) 務。特教法中規定學生要經過評估診斷、取得身心障礙資格才能接受服務，對嚴重情緒障礙是「等待失敗的哲學」(Kauffman, 1999)，也不符合初級預防的作法。從「早期療育」的觀點，預防問題發生最重要，專業服務愈早介入愈有效（減低問題程度），目前對嚴重情緒障礙者的服務，必須等到障礙形成、確定身分才有服務，並沒有針對嚴重情緒障礙者的特質與需求提供服務。目前我國對嚴重情緒障礙學生的服務，以情緒問題為主，將行為問題排除，保留「嚴重」不利學生與家長進入特教服務，輔導與特教的分工不明確造成服務不連貫： 1.情緒與行為的取捨我國特教法曾以「性格及行為異常」、「情緒障礙」為名稱，現行法規取「情緒」捨「行為」，將行為問題排除在特教外，以心理衛生（mental health）的疾病診斷名稱界定服務對象，忽略兒童青少年的行為與情緒經常混合發生，例如學生的行為問題可能是精神疾病初期的症狀，青春期的憂鬱症會有激躁或暴力自傷行為，將情緒和行為區分實際上意義不大、也不可行，從需求的角度決定服務，避免因為問題歸類而切割服務，個案被層層轉介，反而沒有效率。 2.名稱冠上「嚴重」不利服務需求者根據「身心障礙等級」規定，各類障礙依規定之標準區分輕度、中度、重度、極重度，特教法中規定 12 類障礙，只有情緒障礙是直接將「嚴重」冠在類別上，名稱上的「嚴重的」和程度重度(severe)如何的區辨？洪儷瑜 (1997)認為「嚴重」冠在情緒障礙，對學生接受服務不利，教育人員也不支持。美國從 PL94-142(1975)中的嚴重情緒困擾，到 IDEA 在 1997 年修改時取消 seriously，改成 emotional disturbance，就是避免讓需要服務的學生，因擔心被烙印而拒絕特教服務。我國特教法修法時可以考量減少負面形容，將「嚴重」從名稱上去除，讓有服務需求的學生可以儘早進入特教接受服務。但是取消「嚴重」之後情緒障礙就會面臨輔導與特教重疊或模糊的問題。 30.

(22) 3.教育體系整合問題根據「國民中小學教育施行細則」(教育部, 2004)、「高級中學輔導辦法」(教育部, 2001)規定：輔導工作應視學生身心狀況，施予三種層級之輔導：發展性輔導，針對學生身心健康發展進行一般性之輔導。介入性輔導，針對適應困難或瀕臨行為偏差學生進行專業輔導與諮商。矯治性輔導，針對嚴重適應困難或行為偏差學生進行諮商或轉介，並配合轉介後身心復健之輔導。老師發現問題時依據問題轉介服務。嚴重情緒障礙學生有內隱行為問題（社會退縮、憂鬱、抱怨身體不適、強迫行為等）、外顯行為問題（攻擊、偏差、性開放、殘忍、說謊、偷竊等），呈現在學習、行為與人際，容易觸犯校規，例如缺課過多、或情緒激躁易與人衝突，這些問題合併情緒和行為，通常由輔導老師先行輔導評估，然後轉介其他服務（例如醫療評估）。等到鑑定或醫療診斷確定「資格」，特教才會依其需求提供服務，這種以問題或資格區分服務者的做法，對尚未得到診斷與手冊的嚴重情緒障礙者，並不適當。輔導與特教對於嚴重情緒障礙的服務，依規定是輔導先行處理，確定身分後才轉成特教提供服務，缺乏以學生需求的服務轉銜，而是以身分切割服務。嚴重情緒障礙者的問題涵蓋不同層面、診斷需要較長時間，特教服務需要確定資格才提供服務，學生從發現問題、取得資格需要耗費時間，對於問題處理緩不濟急。教育服務依據問題與身份切割，服務缺乏整合，也沒有考量學生需求。 4.與其他專業領域的合作我國嚴重情緒障礙與精神疾病(mental illness)診斷的關聯密切，這類學生鑑定得參考精神科醫師的診斷，嚴重情緒障礙與精神疾病的重疊高，醫療體系針對症狀提供藥物治療，教育體系對於學校學習與適應提供協助，社福體系則提供家庭與社區的聯結服務，這些服務連結與專業整合才能完整的幫助學生。特教法規定，身心障礙教育診斷與教學以「專業團隊合作進行為原則」，嚴重情緒障礙學生需要各領域的專業服務，目前特教體系有專業人員到學校巡迴輔導、特殊學生個案管理、特教資源中心的諮詢等協助嚴重情緒障礙學生、家庭與學校老師，以強化對學生的服務。台北市教育局與醫院合作，於青少年日間留院辦理嚴重情緒障礙特殊教育班，藉由精神醫療團隊與特殊教育人員跨專業合作，營造良好的復健及學習環境（附錄 31.

(23) 九），就是因應嚴重情緒障礙學生特殊需求所規劃的多元服務模式，這是以醫療機構的場域進行的合作，其次在普通教育環境裡也需要整合專業服務，讓學生得到完整的服務。 5.對嚴重情緒障礙服務的經驗嚴重情緒障礙或精神疾病的發生，將直接影響家庭的互動與壓力，作者根據過去工作經驗整理下表，說明嚴重情緒障礙者的疾病過程與家庭反應，醫療服務及教育體系因應疾病的目標。當疾病或問題發生初期，個人的功能與學習受影響，家庭陷入混亂需要尋求專業協助、控制病情，教育上要協助學生適應學校、減少壓力，給予彈性的處理。到了穩定期，恢復個人與家庭運作，依據穩定期的功能規劃未來的發展，考量各項身分與福利資源的使用，安置在合適的環境學習。表 2：醫療與教育體系在嚴重情緒障礙(精神疾病)的處理重點症狀與家庭反應. 醫療服務. 教育服務. 急性期症狀出現：情緒行目標：目標：為轉變、生活學習確定診斷、選擇治減少學校壓力，協助就醫受影響、無法維持療方式與藥物、控方法：原有的功能。制症狀、支持家庭 1. 彈性的教育安排（上課家庭狀況：強化照顧功能時間、課業份量與成績關係緊張混亂、家方法：計算）長試圖改變問門診治療、全日住 2. 協助個別輔導、了解診題、尋求資源院治療斷、支持與鼓勵 3. 家庭支持、轉介資源穩定期症狀減輕或減目標：目標：少，恢復部分功能維持功能、持續就適應疾病、減輕學習壓力 (恢復程度不一) 學、就業，了解並方法：控制疾病提供個別輔導與教學、協助家庭狀況：方法：申請特教鑑定安置與服務壓力稍減、形成新門診治療、日間病（安排 IEP、請假及考試彈的動力關係、調整房、社區復健中性處理）、規劃轉銜服務、互動及期待心、工作坊提供資源與服務（本表根據研究者的服務經驗整理） 32.

(24) 結語「嚴重情緒障礙」屬於我國特教法規定的服務對象，名稱上特別冠上「嚴重」，以情緒問題為主排除適應不良及行為問題，受到法規的規定，未取得特教資格者由輔導老師處理，取得特教資格才能接受特教及相關專業的服務，這樣的做法造成服務不連貫。特殊教育針對特殊學生的需求規劃服務，特教應該在問題發生初期就積極介入協助，避免問題變成嚴重才提供服務，目前等待確定資格才提供服務，對於學生的服務比較被動，各項服務的整合也不夠，對於嚴重情緒障礙的服務缺乏針對其特質規劃，影響服務成效。從目前的服務發現嚴重情緒障礙學生的服務在不同階段，家庭、醫療與教育各有不同的任務與目標，需要整合。. 第二節特殊教育轉銜服務. 一、轉銜(Transition)的意義與現況生命從一個階段到下一個階段就是轉銜的過程，身心障礙者由於其身心理的特殊情形，以致其在發展階段需要來自外界的協助，尤其是離開教育體系進入社會，其面臨的挑戰更複雜，特殊教育提供身心障礙者轉銜服務，協助其發展。過去身心障礙者的學習與就業並沒有受到重視，PL94-142(1975)中要求學校提供障礙者與接受職業訓練的「機會」，IDEA(1990)中規定「轉銜服務」(transition service)包括教學、社區經驗、就業、成人生活、日常生活技巧和功能性職業評鑑，身心障礙學生在其 16 歲的「個別化教育計畫」 (IEP)中必須列入轉銜需求(transition need)內容。 Halpern 於 1994 年為「特殊兒童協會」(Council for Exceptional Children, CEC)中「生涯發展及轉銜課」(Division on Career Development and Transition, DCDT)提供的轉銜定義：轉銜是一種狀態的轉換，由學生階段進入社區、成人角色，包括就業、參與中學後教育、維持家庭、參與社區，對人際社會關係感到滿足。轉銜的過程是透過學校方案、成人機構服務及社區支持的參與和協調。轉銜的基礎是在小學、中學就開始，基於廣泛的生涯發展 33.

(25) 的概念，轉銜計畫應該在 14 歲時開始，學生要能充分發展期能力，以達到轉銜計畫(Kochhar-Bryant, 2003, ch1)。IDEA’97 修正，強調轉銜的結果 (outcome)的重要，將轉銜服務列為特教相關服務，轉銜的重點放在「強化學生的學業及功能性成就」，將職業教育列入特殊教育，重視以學生的興趣、偏好，及優勢(strengths)為基礎的轉銜服務。擴大特殊教育範圍包括轉銜準備、職業及技術教育，降低轉銜年齡，明定學生 14 歲時 IEP 內要有轉銜準備，將時間由高中階段提早到中學。學生 FAPE 的目標加上「準備達成教育、就業、獨立生活」，學校必須將轉銜目標列為高中 IEP 計畫的目標，高中畢業離校時檢討轉銜執行與需求(Steere, Rose, Cavaiuolo, 2007; Test, Aspel, Everson, 2006, ch1)。身心障礙者個別差異大，學習及適應比一般人需要協助，Wehman(2001, ch1)認為身心障礙者要成功適應成人生活必須具備的能力：生涯與經濟自足、社區融合與參與、個人能力。身心障礙者轉銜面臨 7 項共同的議題：就業、安排生活、能在社區中活動、經濟財務獨立、結交朋友、自尊和性關係、生活有樂趣。這些議題涵蓋成人生活的每個層面，障礙者有責任感、儘早發展自我決策能力、發展適切的社交能力、發展職業能力、離校後持續的(成人)教育，才能適應社區生活。身心障礙者轉銜服務對於提升障礙者生活品質與檢驗特教績效 (accountability) 是重要指標， Ysseldke 等人 (2000, ch9) 認為自從 PL94-142(1975)之後，政府必須提供障礙者免費適當的公立教育(Free and appropriate public education, FAPE)，30 年來特教人口與經費持續成長，然而身心障礙者的中輟、低學歷、高失業率等情形，讓人對特殊教育提出質疑：特殊教育要求給予身心障礙學生「有品質的公立教育」，卻沒有對提高對學生的期望及提升學生的表現(Yell, 2006, P.74)。如果特教的目的不是為了治癒(cure)，至少要讓障礙者的生活得以改善，身心障礙者轉銜的成果，對其離校生活影響重大，也提供特教績效的證明，轉銜重點從就業擴大為以終生的生活品質提升為目標。 Patton(2004)認為特殊教育的轉銜是結合以學校為基礎的活動、以家庭為中心的活動、自我啟發的活動、成人服務的活動，依照 IDEA 規定進行 IEP 會議，並針對上述活動提供所需的知識、技能和支持，一方面達成教學目標，同時連結目標。 Soriano(2006)從歐盟從各國的資料發現，身心障礙離開教育後的發展並不好：義務教育中輟的情形高達 30％、障礙者教育與訓練的選擇性較 34.

(26) 少、職業訓練與職場現況脫節、障礙者失業率高、低估對障礙者能力、職場的可近性低，這些因素不利障礙者就業。各國的做法並不同， Soriano(2006)及 Wittenburg, Golden, Fishman(2002)建議必須從政策面進行改變，包括訂定有利的法規與政策、鼓勵學生參與並尊重其選擇、發展適合個人的計畫、學校與職場密切連結、將轉銜就業視為終生發展過程的一部份。身心障礙轉銜服務的概念從就業到終生生涯規劃，其內容從職業準備擴大到離校生活的準備，以提升個人就也與獨立生活為目標，其成效不只是障礙者生活素質的提升，也是特殊教育成果的指標。二、法規中轉銜概念的演變美國 IDEA(1990)將轉銜列入身心障礙者 IEP 的規定後，對於轉銜的內容、目標作法等，陸續有修正補充：IDEA2004 關於轉銜的定義：轉銜是為障礙兒童所做的系列協調活動，是結果取向的過程 (result-oriented process)，注重加強障礙兒童學業和功能性成果，以協助兒童從學校到離校後的活動，其內容包括中學後教育、職業教育、統合就業（包括支持性就業），繼續教育和成人教育，成人服務，獨立生活和社區參與。轉銜必須基於個別兒童的需要，重視兒童優勢、喜好、興趣。包括教學、相關服務、社區經驗、就業發展、和其他離校後成人生活主題，如果可以，應進行日常生活技巧和功能行職業評估。 IDEA2004 修正，轉銜服務的年齡放寬彈性，以「不得晚於 16 歲開始，每年必須更新檢討」重視服務的結果，簡化轉銜服務規則，提供 18-21 歲的學生 IEP 幫助轉銜，強化高中生所需之復健諮商服務，轉銜年齡的問題在於轉銜的準備不可能到 14 或 16 歲才開始，因此只設定不得晚於 16 歲，擴大加強職業教育和復健諮商，強調障礙者的職業教育、將離校轉銜與就業連結(Steere, Rose & Cavaiuolo, 2007; Test, Aspel, & Everson, 2006 ch1)。我國身心障礙法規宣示障礙者生涯轉銜服務是政府的責任：我國「身心障礙者保護法」(內政部, 2003)中規定「為使身心障礙者不同生涯福利需求得以銜接，各政府相關部門，應積極溝通、協調，制定生涯轉銜計畫，以提供身心障礙者整體性及持續性之服務」。新修訂的「身心障礙者權益保障法」(內政部, 2007)規定「為使身心障礙者不同之生涯福利需求得以銜接，直轄市、縣(市)主管機關相關部門，應積極溝通、協調，制定生涯轉 35.

(27) 銜計畫，以供身心障礙者整體性及持續性服務。」「制定生涯轉銜計畫時，應由福利、衛生、教育及勞工等專業人員以團隊方式，會同身心障礙者或其家屬，對身心障礙者人生階段定之」(內政部, 2008)。「特教施行細則」(教育部, 2003)在「個別化教育計畫」的內容，規定「學前大班、國小六年級、國中三年級及高中職三年級學生之轉銜服務內容」，「轉銜服務」應依各教育階段之需要，包括升學輔導、生活、就業、心理輔導、福利服務及其他相關專業等服務。其次「各教育階段身心障礙學生轉銜服務實施要點」(教育部, 2002)，詳細規定各教育階段轉銜要點與流程表格，以利整合教育階段轉銜服務。目前身心障礙者的轉銜服務，在教育體系已經從學前階段、教育階段、成人階段有明確的規定，其次轉銜服務體系的整合也是影響成效的關鍵，根據「身心障礙者轉銜服務整合實施方案」(行政院, 2002)，結合福利、教育、衛生與勞工等相關單位及人員進行整合，以提供障礙者整體而持續性的服務，從學前(發現或發生障礙時)到老年，對於障礙者的生涯轉銜的服務，從教育階段向上向下延伸，擴大身心障礙福利、衛生與勞政、老人福利、長期照顧等，以提供更完整、無接縫的轉銜服務。從「各教育階段身心障礙學生轉銜流程」(教育部, 2002)規定，身心障礙者在教育階段的轉銜服務，在學前幼稚園階段是由家長提出，之後各教育階段都是由學校透過鑑定安置進行各階段間的轉銜，高中職之後就依個別需要進入社政、勞政與衛生服務體系接受服務，教育階段轉銜主要由各級學校負責，其依據是教育與醫療評估的結果，大專院校之後的轉銜評估就擴大包括福利、養護、就業、訓練、醫療評估等內容，其範圍更廣。我國身心障礙者的轉銜服務已經從 3 歲以下、學前教育階段擴大到成人就業與獨立生活、老人的安養照顧，對於身心障礙者的轉銜已經擴大成全面完整的服務。從法規與服務架構的部分，各階段障礙者的轉銜服務的流程與規定已經相當完整，但是在推動轉銜服務的過程必須結合不同領域的專業服務，各專業間實際合作與運作的情形，比較缺乏資料。三、最佳轉銜實務（Best Practices in Transition）從發展心理學的理論，一般人的發展每個階段有不同的目標(tasks)要達成，然而身心障礙者除了因為身心理功能的不利影響，還有許多因素影響各階段的轉銜，Flexer(2001,ch1)認為，身心障礙轉銜服務的本質因素 36.

(28) (essential elements)，不論障礙類別、程度及階段的特殊學生都需要注意：考量學生的需求和喜好、以結果導向、連結一連串的活動（團隊合作）、提升離校後的生活。轉銜服務是長期的、全面性的，包括社區生活與就業，以學生為主，著重未來發展。轉銜最佳實務應該包括：學生自我決策（社交技巧訓練）、生態取向（運用正式和非正式支持）、個別化計畫（依結果去擬定計畫）、服務連結（機構間合作）、有社區工作經驗（有薪工作經驗）、運用輔助性科技、支持離校後教育、依不同系統用不同策略、家庭參與（父母參與）。 Steere 等人(2007)提出有效轉銜計劃需要具備：學生積極參與、家庭積極參與、積極及動態的計劃、與成人服務體系合作、與自然得支持系統連結、以生涯中心的就業經驗、持續中學後教育、提供有挑戰性的課程、以社區生活為焦點、包括休閒等以提升生活品質的規劃。 Kohler 與 Rusch(1995)從研究中歸納轉銜成功的因素有：(1)以學生為中心的規劃(2)學生能力發展(3)機構間合作協調(4)方案架構與設計(5)家庭參與。 Kohler 與 Field(2003)提出新的轉銜觀點(Transition Perspective)：他認為過去轉銜侷限在障礙者就業，新的觀點認為轉銜是從教育系統到成人社區服務系統的全面服務，從強調轉銜焦點的教育 (transition-focused education），轉銜應該是 14-16 歲障礙者教育基礎，不應是外加的活動，轉銜服務是依能力、自我抉擇，轉銜成為青少年階段的教育基礎，身心障礙者的轉銜目標應該是為提升其生活品質，不只是就業。 Test 等(2006)整理 Kohler 的「轉銜方案分類」(Taxonomy for Transition Programming)歸納出表 3。 Greene(2003, ch5)與 Patton(2004)認為轉銜成功與否的界定來自個人主觀感受居多，然而客觀上：有滿意的工作、人際關係、休閒與居住等，必須建立在自己可以參與決策、做選擇和家庭的支持，因此自我決策和家庭參與是轉銜成功的重要條件。綜合上述的意見，身心障礙者的轉銜服務從就業擴大到終生的生涯規劃，轉銜必須有計畫、有準備、結合各專業人員團隊合作，依據障礙者個別特質與意願進行規劃，個人與家庭積極參與是轉銜成功的必要因素，也是提升障礙者的生活品質的必要作法。. 37.

(29) 表 3：Kohler 的轉銜方案分類分類. 做法. 說明. 學生為中心的計畫. IEP 的發展學生參與計畫的策略. 以學生評量資料提升學生自我決策技巧，發展以離校目標為基礎的 IEP。教導不同類別學生學習參與 IEP 的準備。. 生活技巧的教導生涯及職業的教導課程結構的工作經驗評量支持服務. 對於達成成功轉銜就學生的學業、生活、可就業性、職業技能需求等方面的決定、評鑑、支持，以促成學生發展。. 家庭訓練家庭參與增能家庭. 鼓勵父母及家庭參與及傳遞轉銜計畫，與教育和其他工作人員有效合作。. Student-focus Planning. 學生發展 Student Development. 家庭參與 Family Involvement. 方案結構和性質. 方案哲理 Program Structures and 方案政策策略計畫 Attribute 方案評鑑資源定位人力資源的發展. 方案結構和教育與服務成果的效果和成果有關。人員對於哲理、政策、計畫、評鑑、資源發展等應該充分了解。. 組織間合作. 在轉銜過程所有相關人員共同努力、參與為提升學生達成成功的結果。. 合作性架構 Interagency Collaboration 合作性服務傳遞. 本表摘自Test, D. W., Aspel, N. P., & Everson, J. M. (2006). Ch2 Best Practices and Future Issues in Transition. In Transition Methods for Youth with Disabilities: Includes the IDEA Improvement Act (pp. 32-59). Upper Saddle River: Merrill Prentice Hall.. 38.

(30) 四、嚴重情緒障礙者的轉銜服務嚴重情緒障礙學生的問題特質與其他障礙者不同，學生在學習、行為情緒、人際適應的問題，由於學習的成果無法反應期能力，造成對學習沒興趣、沒信心，情緒行為的控制不好影響人際關係，學校生活適應與家庭支持不好，容易提早離開教育體系，失業、犯罪等問題隨之而來。因此嚴重情緒障礙者轉銜服務必須考量其特質與經驗，進行個別化的服務： 1.影響嚴重情緒障礙轉銜的因素本章第一節中詳細說明情緒困擾、嚴重情緒障礙特質，這類學生大約在 12 歲之後才成為特殊教育學生、男性居多、家庭功能不良、貧窮、提早離開教育體系，近半數中輟，比例是所有障礙者的兩倍，離校後犯罪及淪為社會弱勢。因此情緒困擾或嚴重情緒障礙者若能有更多時間在教育體系中、有充分的離校與轉銜準備，將會大大改善離校後的發展。 Wehman(2001, ch16)與 Chandler, Simmons, & Hollingsworth(2004)認為在規劃情緒和行為障礙者的轉銜服務時，必須先了解其障礙特質對其發展的影響，這類學生的障礙特質不只不利學校適應與學習，對就業的準備、社區生活也是不利，由於其情緒行為的控制困難、非常不穩定，學習效果不佳，對醫療體系的需求較大，需要長期依賴醫療體系的藥物，都是和其他障礙不同的特質，這些特質應該列入轉銜評估，才能針對個別狀況規劃轉銜目標。 Bullis 與 Cheney(1999)比較情緒困擾(ED)、學習障礙(LD)與所有參與者在就業、教育、社會經驗的發展，其結果下表 4：情緒困擾者離校後失業率高、工作穩定性低、就業率低、平均時薪低、近六成中輟、近半數需要諮商服務，這些結果顯現情緒困擾者難以適應學校要求，提早離教育體系，進入社區過著較低所、不穩定的的生活。表 4：情緒困擾、學習障礙與其他參與研究者就業、教育、社會經驗比較情緒困擾者(%) 所有參與者(%) 學習障礙者 (%) 就業離校 2 年內未就業離校 3-5 年未就業. 59.3 52.6. 54.3 43.2 39. 40.8 29.2.

(31) 兩次調查時間內曾換工作接受調查時有就業兼職工作專任工作每週薪資($) 每小時薪資($). 19. 13.3. 12.4. 23.7 12.4 35 3.35. 33.4 12.4 35 4. 47.2 14.1 56.7 4.05. 37.1 14. 35.6 13.9. 26.7. 30.5. 37.4. 44.1 26.9 9.6. 教育中輟率 58.6 離校 2 年內參與中學後教育方 17 案離校 3-5 年參加社區方案 25.6 社會經驗離校 3-5 年可獨居離校 3-5 年成為父母接受職業復健服務需要接受諮商得到諮商服務. 40.2 25.6 5.7 43.9 27.1. 12.7. 本表摘自 Bullis, M., & Cheney, D. (1999). Vocational and transition Interventions for adolescents and young adults with emotional or behavioral disorders. Focus on Exceptional Children, 31(7), 1-24.. Brodwin, Parker 與 DeLaGarza(2003)比較各種不同類別障礙的限制，認為嚴重情緒障礙者或精神疾病在認知(cognition)與情感(emotional)造成的限制程度從輕度到重度，差異很大，難以用診斷概括，相同診斷和程度者也可能有不同需求。醫療和藥物能控制疾病症狀，但是也會有副作用(side effect)，經過適當的治療還是會有殘餘症狀(residual symptoms)或缺陷，醫療的復原(recovery)程度差異很大，因此規劃精神病患的復原計畫必須針對每個人的獨特性，而不是用診斷分類。由於嚴重情緒障礙者有些是慢性精神疾病患者，學校必須了解這類疾病的特質，才能提出適切的建議。 Armstrong 等(2003)認為情緒困擾者受症狀影響其生活適應，他們大部份需要醫療服務，症狀的控制愈好，就愈能適應、勝任成人角色與責任，其社區生活適應必須結合各種服務(醫療、復健、職業等)，以提昇社會適應能力，協助情緒困擾者不能忽略疾病的影響。Zigmond(2006)在追蹤情緒 40.

(32) 困擾者的離校發展，發現疾病因素對其轉銜的影響很大，學生離校轉銜的成果難以評估、比較。嚴重情緒障礙的特質與其他障礙明顯不同，在特教服務上容易成為漏網之魚：因為其障礙發生時間比較晚、需要更多時間確定診斷、疾病治療效果差異大、有些障礙者沒申請特教資格鑑定、或中輟提早離校失去追蹤，即使按照一般程序接受特教的轉銜服務，又加上家庭不利因素比較多，家庭也比較少參與其學校的活動，難以積極協助其子女，因此在規劃轉銜服務必須注意其障礙的特質及各別差異，以協助個人與家庭規劃轉銜服務計畫。 2.嚴重情緒障礙者的轉銜的原則 Wehman(2001)與 Chandler 等(2004)認為情緒困擾(情緒行為問題)學生和其他障礙者有許多差異：從醫療的估計有 10-15％的兒童需要心理衛生服務，但是特教中情緒困擾學生的比例卻只佔 1％，情緒困擾學生可能因中輟、未被發現，或是醫療與特教未能轉銜合作，而沒有得到特教服務。由於情緒困擾學生發病較晚，大部分在 12 歲左右生病，13-15 歲接受特教服務，IDEA 的規定在 14 歲的 IEP 中要提供轉銜計畫(IDEA2004 改成最晚在 16 歲時提供)，對於情緒困擾學生並不適合，因為其診斷需要多時間、剛生病其症狀不穩，難以規劃未來，或是學生或家長對於障礙的反應可能還在否認、憤怒階段，此時成為特教學生、規劃其＂終生＂(lifelong)的發展計畫，有實質的困難，學校對這類學生的轉銜服務需要更大的彈性、考量個別需求。 Wehman(2001)與 Chandler 等(2004)認為情緒行為問題學生的轉銜重點應該放在「工作準備」，針對工作需要的能力規畫訓練與課程；營造支持性的環境，包括學校、社區、職場都要考量學生需要建立支持的氣氛；由於學生的障礙對就業的影響，學校應以個別化的課程，因應學生的個別需求；對情緒行為問題的學生中輟的協助，應該要了解其學習的困難，協助有意義的學習(課程與就業密切結合)，從預防中輟做起。目前接受特教的情緒行為問題學生花太多時間在教室裡課程的學習(未針對職業需要)，缺乏社區基礎的訓練、從事有薪工作的經驗。因此應該減少理論課程，以個別需要規劃轉銜內容與課程，盡量讓學生去職場實習或見習，才能規劃提供實用的課程。 Lane 與 Carter（2006）認為對情緒困擾學生的轉銜必須了解其需求， 41.