苦口良藥或致命毒藥：臺灣醫療旅遊正當性之論述分析 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學社會科學院社會學系碩士論文. 指導教授：陳宗文博士. 苦口良藥或致命毒藥：政治. 大. 立臺灣醫療旅遊正當性之論述分析. ‧ 國. 學 ‧. Bitter Pill or Fatal Poison:. y. Nat. A Discourse Analysis of the Competition for Legitimacy of. n. al. er. io. sit. Medical Tourism in Taiwan. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：王嘉瑩撰. 中華民國一百零三年九月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i. i n U. v.

(3) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. ii. i n U. v.

(4) 苦口良藥或致命毒藥：臺灣醫療旅遊正當性之論述分析. 摘要台灣發展醫療旅遊／國際醫療服務一直備受爭議。本研究主要以意見場域為基礎，深度訪談與次級資料的論述分析為方法，探看台灣發展醫療旅遊的過程中，相關行動者以何種論述策略正當化自身持具之立場、其中又反映了何種為行動者視為當然之預設；進而找尋各方溝通之可能性。. 政治大依照「與國際醫療服務有關的政府主要推動計畫時程」和「論辯的主要議題」立兩者，本研究將所探看的發展時間分為三時期，分別為：（1）關於醫療服務國際. ‧ 國. 學. 化是否應該發展以及如何發展的討論；（2）行政院核定以公司化、專區化作為主要發展方向所引發的論辯；（3）國際醫療納入自由經濟示範區之後的實體專區發. ‧. 展模式所引發的論述競逐；進而歸納並分析共 23 種論述策略。進一步從存續的. sit. y. Nat. 策略和消失的策略提出以下幾點命題：存續的策略彰顯出行動者在意見場域中爭. io. er. 奪正統地位的原則，分有「存在非營利本質的醫療」和「全民照護優先」兩者；消失的策略則意味著從意見推進至俗見的面向，分有「失敗案例不具評判國際醫. al. n. v i n 療成效之效力」及「配套一次到位的不可能及其必要性」。 Ch engchi U. 綜觀整體發展過程發現，國際醫療服務似仍深陷論述的泥淖中：在蘊含著各式各樣論述策略的整體發展過程中，各方雖有「存在非營利本質的醫療」和「全民照護優先」兩個共同的論辯原則，但仍存在不可達致共識的鴻溝；其中，反對發展者論述的「策略性」似不如支持發展者要多元。這樣的態勢究竟將走向收斂或發散，值得持續觀察；然而，持著「有自己的想法並尊重他人想法，同時適度修正自己的想法」此心態，當是在這「亂中有序」的態勢中達致溝通的有效前提。. 關鍵詞：醫療旅遊、醫療觀光、國際醫療、意見場域、論述策略 iii.

(5) Bitter Pill or Fatal Poison: A Discourse Analysis of the Competition for Legitimacy of Medical Tourism in Taiwan. Abstract The development of medical tourism in Taiwan has been a controversial issue in recent years. Based on the concept of “field of opinion,” the thesis uses discourse analysis and interview as methods to analyze: (1) how the related actors justify themselves with diverse discourse strategies; (2) the presumptions which are. 政治大. underlying those justifications and taken for granted by the actors; (3) the possibility for those actors with different opinions to reach the stage of consensus.The thesis. 立. follows two principles to analyze the collected data. One is the time schedule of the. ‧ 國. 學. related government projects; the other is the main foci in the whole development process. With the two principles, the whole development process is split into three. ‧. periods: (1) the debate upon whether medical tourism should be promoted and how to promote it; (2) the debate upon the possibility of organizing hospitals in corporate. Nat. sit. y. form within a specific bounded area; (3) the debate upon if it is right to set up. io. er. international medical centers in the “free economic pilot zones.”. The thesis founds 23 discourse strategies that actors used to justify themselves in. n. al. Ch. i n U. v. the whole development process. Furthermore, the author argues that the subsisting. engchi. strategies represent the principles actors hold to compete for the orthodoxy in the field of opinion. In the thesis, the principles refer to “medical affairs as nonprofit” and “citizen first.” The disappearance of strategies then represents the doxa which used to be opinions. In this regard, the thesis founds that those failing government projects become unrelated to the effectiveness of medical tourism which is being promoted. While everyone knows that to have all supporting projects settled is impossible, forming the supporting projects once and for all is still necessary. All in all, the author argues that although “medical affairs as nonprofit” and “citizen first” are the two common principles between the supporters of medical tourism and their counterpart, to reach the stage of consensus, there is still a long way to go; the supporters seem to have more diverse strategies to confront their iv.

(6) counterpart. After all, respecting each other and modifying one’s own opinion in progress might be the effective presumption to get settled in such a full-of-chaos-but-ordered condition.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. Keywords: medical travel, medical tourism, international medical service, field of opinion, discourse strategy v.

(7) 目錄. 第一章研究背景與問題意識...................................................................................... 1 第二章文獻回顧.......................................................................................................... 4 第一節理論背景 ................................................................................................................................ 4 第二節國內外相關的醫療旅遊論述研究 ........................................................................................ 8 第三節台灣在地既有關於醫療旅遊主題之文獻 .......................................................................... 12 一、現象一：以管理類科系所之碩士論文為大宗 ................................................................... 12 二、現象二：傾向將台灣發展醫療服務國際化視為必然趨勢 ............................................... 13 第四節作為論述之台灣在地既有相關文獻與國際相關研究結果的比較 .................................. 21. 政治大第三章研究方法與研究設計.................................................................................... 24 立. 第五節小結：本研究與台灣既有研究在預設立場上之差異 ...................................................... 22. ‧ 國. 學. 第一節研究方法與資料蒐集 .......................................................................................................... 24 一、次級資料分析與選取........................................................................................................... 24 二、深度訪談對象與訪談內容概況 ........................................................................................... 32. ‧. 第二節研究設計與分析策略 ........................................................................................................ 34. sit. y. Nat. 第四章研究分析........................................................................................................ 42 第一節發展或不發展？國際醫療服務的發展定位與意義競逐 ................................................. 42. io. er. 一、策略一：自然化醫療服務之國際與產業屬性——必然的世界潮流作為前提 ............... 43. al. n. v i n Ch 依據 .............................................................................................................................................. 45 engchi U 三、策略三：與失敗案例切割——供給者、標的客源與主打項目的轉換 ........................... 48 二、策略二：在促進經濟為目的下進行角色定位——「與照顧國人健康之關係」作為定位. 四、策略四：與全民健保問題掛鉤／脫鉤——促進經濟為唯一目的之預設 ....................... 51 五、策略五：展演醫界經濟人文化的存在——兩種文化的預設 ........................................... 53 六、策略六：應然化發展策略與目的——提升品質 vs. 增加收益........................................ 55 七、策略七：論增加收益為目的下的病人處境——從國籍到階級的對立關係 ................... 58 八、策略八：論增加收益為目的下的服務項目選擇——產值計算方式的影響 ................... 59 九、策略九：論經濟部或衛生署作為主管機關的適切性——營利與非營利的明確分界 ... 60 十、策略十：論營利與非營利的分界可能性——市場與道德的線性關聯 ........................... 62 十一、策略十一：質疑配套一次到位的可能性——監測多於防患未然的管理方式 ........... 65 第二節發展的輕重緩急：國際醫療服務的專區化與公司化爭議 ............................................. 67 一、策略十二：以醫生輸出作為病人不輸入的必然後果——解放「供給固定」預設 ....... 67 二、策略十三：區分發展手段與目的——解放「促進經濟為唯一目的」預設 ................... 69 三、策略十四：再論與全民健保的關係——對健保問題的認知差異 ................................... 71 vi.

(8) 四、策略十五：論專區化與公司化設置的正當性——效率與公平的較量 ........................... 73 五、策略十六：區分照顧國人的健保醫師與拚經濟的專區醫師——醫師類型化的可能性 76 六、策略十七：論專區的普及範圍——區內與區外醫院的競爭關係 ................................... 79 七、策略十八：論開放程度的輕重緩急——比較基準的差異 ............................................... 80 第三節良藥與毒藥之間：從虛擬到實體國際醫療專區的爭議 ................................................. 90 一、策略十九：以預想的未來做對質——極化的預想思維 ................................................... 91 二、策略廿：再論項目選定及其意義——營利性醫療範疇的邊界界定 ............................... 95 三、策略廿一：以「非國民優先」做為國外負面影響之源——照顧國人為先的基本原則 .................................................................................................................................................... 101 四、策略廿二：以差異化替代階級化——病人差別待遇來源的分歧判準 ......................... 103 五、策略廿三：以健康產業替代醫療產業——營利與非營利分界的存在必然性 ............. 107 第四節小結：潛藏於各方論述策略的基本邏輯與共同預設 ................................................... 109. 政治大存續的策略：爭奪正統地位的原則及其表現趨勢....................................................... 117 立消失的策略：從意見推進為俗見 .................................................................................. 118. 第五章討論與結論.................................................................................................. 117 第一節第二節. ‧ 國. 學. 一、失敗案例不具評判國際醫療成效之效力 ......................................................................... 118 二、配套一次到位的不可能及其必要性 ................................................................................. 119. ‧. 第三節結論：收斂或發散的意見場域？凝固的反方論述策略與多元化的正方論述策略 ... 120. 第六章研究貢獻、限制與建議.............................................................................. 122. y. Nat. sit. 第一節研究貢獻 .......................................................................................................................... 122. al. er. io. 一、挑戰醫療、市場、倫理、病人論述的分類可能性 ......................................................... 122. n. 二、服務提供國的論述形貌：強調發展帶來的社會整體損益 ............................................. 123. Ch. i n U. v. 三、瓦解並重構各方論述者之間既有的結盟與敵對關係 ..................................................... 124. engchi. 四、行動者的反思：成就他人或另闢戰場？ ......................................................................... 124 第二節研究限制與未來研究建議 .............................................................................................. 125. 附錄 1 報紙類資料描述........................................................................................... 127 參考書目.................................................................................................................... 130. vii.

(9) 圖目錄. 圖 1 對比於俗見宇域之意見場域示意圖................................................................... 5 圖 2 2012 年醫改會「觀光醫療迎貴客，健保病患靠邊站」記者會諷刺漫畫..... 83 圖 3 2014 年醫改會於相關論壇使用之諷刺漫畫................................................... 106. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. viii. i n U. v.

(10) 表目錄. 表 1 受訪者名單......................................................................................................... 33 表 2 各主張所激起的抗辯態勢............................................................................... 112. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. ix. i n U. v.

(11) 第一章研究背景與問題意識醫療與旅遊兩者看似是兩個極端的社會生活領域（Cohen 2008: 24）：旅遊，一般印象代表的是一種自願的休閒活動；醫療，或廣泛地說健康照護，則傾向是屬於非自願性的醫藥治療。然而，醫療旅遊（medical tourism1），亦即至海外尋找健康照護服務的行動，看似矛盾地相互結合，成為一個橫跨多重產業（如醫療部門、旅遊業、交通業、飯店業、保險業等等）的新興產業領域——近數十年來，由於越來越多國家政府帶頭投入醫療旅遊服務，並且希冀使其成為該國主要的醫療服務出口項目，因而使醫療旅遊產業得到顯著的成長（聯合國拉丁美洲與加勒比海地區經濟委員會2 2010: 5）。. 政治大報告 Medical tourism: a survey（2010: 7），這樣的成長起因於已開發國家逐漸升立根據聯合國拉丁美洲與加勒比海地區經濟委員會（ECLAC）2010 年的研究. 高的健康照護成本、人口老化、漫長的手術等待名單以及全球化等現象，使得向. ‧ 國. 學. 海外尋求治療的病人增加；另外，開發中國家所具有的相對較低成本、高品質的醫療服務水準等條件，讓開發中國家得以用（對已開發國家來的醫療服務使用者. ‧. 而言）合理的價格，提供品質良好的醫療服務。基於如此供需雙方的相互配合，. Nat. sit. y. 形構了此流轉於國際間的醫療服務市場。. n. al. er. io. 台灣政府也著手進行了一系列的規畫：最早的相關推動可追溯至行政院科技. i n U. v. 顧問組擬訂的「2003 年台灣策略性服務產業之 THIS 計畫」（蔡素玲3 2007：. Ch. engchi. 25）——其中的 H 即代表 Health tourism。爾後有行政院衛生署4於 2005 年補助. 1. medical tourism 在相關的探討上指涉層面廣泛，一般翻譯為醫療旅遊、醫療觀光等。此處以此. 詞彙做為文章起點，是由於國際上在探討相關議題時多使用這一詞彙。而其他相關的指涉但用字卻有些微差距者，例如國際醫療服務、國際醫療、醫療服務國際化、觀光醫療、國際觀光醫療、保健旅遊等，皆是台灣相關論述者曾提及的詞彙，因此該等詞彙所指涉的皆是本文基於台灣討論脈絡下所指涉的對象。同時，由於論述者在討論醫療旅遊時並沒有一個統一的詞彙，因此本研究將依據各不同論述者所指涉的不同名稱而稱之；亦言之，上述各種指稱皆有出現於本研究的可能。 2. 原文名為 United Nations Economic Commission for Latin American and the Caribbean. （ECLAC）。 3. 蔡素玲時任衛生署參事，負責規劃「醫療服務國際化旗艦計畫」（蔡素玲 2007：16）。. 4. 已於 2013 年 7 月 23 日改制為衛生福利部（簡稱衛福部）。後文將依不同脈絡稱衛生署或衛福. 部。 1.

(12) 署立屏東醫院恆春分院推動以觀光為主、保健為輔的保健旅遊計畫；2006 年由交通部與經濟部分別委託保健旅遊相關推廣策略的研究案，以及衛生署委託辦理建置保健旅遊網站小型計畫（蔡素玲 2007：25）。至 2006 年的產業發展套案中，「醫療服務國際化」仍為重點發展項目；於 2007 年，衛生署持續推出「醫療服務國際化旗艦計畫」；該計畫由台灣私立醫療院所協會（私協）、財團法人中華經濟研究院（中經院）、中華民國對外貿易發展協會（外貿協會），以及台大、長庚、萬芳等 20 家醫院所組成的團隊得標，進而展開後續的部署建置。在該計畫開展之初，「國際醫療服務」官方定義為：「在醫療產業全球化下，為滿足國外民眾或保險公司尋求較低成本及較高品質且有效率的醫療保健需求，所提供的國際醫療保健服務與旅程安排（蔡素玲 2007：21）」。就該項政府計畫而言，台灣醫療機. 政治大定的醫療服務項目，而被期待成為「台灣醫界新藍海」（如吳明彥立. 構可透過每年度的甄選得到參與資格，並得依照各醫院自身的興趣來發展自行選 5. 2007；蔡素. ‧ 國. 學. 玲 2007），增加台灣醫療服務產業產值與台灣醫療的國際能見度，達到「顧客走進來，醫療走出去，提升高品質醫療服務形象」的願景。除了前述政府與既有單. ‧. 位的投入，亦有相關的民間組織應運而生，如台灣觀光醫療發展協會即自 2006 年底開始籌備，並於 2007 年 10 月初正式成立。6經過政府相關部門、醫療院所. y. Nat. sit. 暨旅遊業者及相關民間組織的投入，依據總統馬英九的說法，台灣的國際醫療產. n. al. er. io. 值在 2008 年時為 19 億元，到 2013 年已達 130 億元，成長六倍之多。7. i n U. v. 針對此發展所呈現出的成長趨勢，台灣在地亦隨著發展進程而浮現出不同的. Ch. engchi. 論述，儼然成為一處在地的「論述戰場」：一方面，在一片前景看好的呼聲中，該發展似乎仍被視為「雷聲大、雨點小」，處於「孤芳自賞」的發展情勢，因而需要更多資源投入與努力（如廖哲沂 2013）；另一方面，台灣在地亦有一波反對此發展的聲浪，例如財團法人台灣醫療改革基金會（醫改會）、和信治癌中心醫院院長黃達夫、立法委員黃淑英等，先後提出抵制相關發展的論述，認為政府等支持者忽視台灣醫療院所和體制的現有困境（如包含人力不足、床位難求、急診 5. 吳明彥時任私協秘書長，亦為行政院衛生署國際醫療管理工作小組執行長。. 6. 資料來源：台灣觀光醫療發展協會網站。http://www.tmtda.org/index.php/content/view/14/28/。取. 用日期：2014 年 5 月 5 日。 7. 參見政治中心，2013，〈馬總統：國際醫療產值成長 6 倍將持續開放市場鬆綁法規〉。今日新. 聞網，http://www.nownews.com/n/2013/12/28/1071298。取用日期：2014 年 2 月 18 日。 2.

(13) 塞車等窘況8），此發展將使得台灣民眾本身對醫療資源可及性的階層化與排擠現象加劇；並撻伐此種將醫療「志業9」產業化和商品化的行徑，偏離醫療服務原來的人道價值觀、是種在非營利組織架構下追求利潤10的扭曲現象。顯然，由台灣政府與醫療院所帶頭推動醫療服務國際化的舉措，已激發出一處對於「台灣醫療服務產業化」議題的論述爭議，包含台灣醫療服務是否可以產業化、如何產業化、政府與醫療院所及其他業者在當中所扮演的角色等等爭論內涵，而造就了當前「公說公有理、婆說婆有理」此爭論不休的局面。事實上，這樣的論述爭議可謂與實質發展舉措和成果之間具有相互形構的關係——支持發展之論述可作為鼓勵發展的表現與增加資源投入的正當性（包含否定異己之論述正當性）；反對發展之論述亦可作為阻止發展的表現與削減資源投入的正當性（包. 政治大. 含否定異己之論述正當性）（cf. 倪炎元 2003：120）。有鑑於相關的行動者論述. 立. 具有反映與形構此發展的雙重效果，本研究主要研究旨趣即著眼於探究此論述爭. ‧ 國. 學. 議之內涵：台灣推動醫療服務國際化的發展被認為涉及了哪些面向，以致於產生此爭議局面？或從另一角度而言，針對這樣的推動舉措，參與其中、做出論述的. ‧. 各個行動者或利害關係人，如何論述其信念與行動的正當性——具體而言，他們. y. Nat. 的論述策略為何、哪些議題或面向被提出或被關連起來、如何關連；又，在各個. io. sit. 行動者或利害關係人的論述中，哪些面向的討論是相較隱而未顯的？各個行動者. n. al. er. 自身的論述又是否隨著時間進程而有所變化或恆常不變？這樣的變與不變展現. i n U. 出行動者嘗試說服或否定異己之正當性的哪些面向？. Ch. engchi. v. 作為一探索性研究，本研究目的在於梳理台灣在地相關行動者的論述策略，以探查他們如何正當化自身意見並說服異己或排斥異己意見，而呈現當前競爭論述正當性的態勢。與此同時，由於醫療旅遊是個正在發展中的領域，探查該等行動者之論述及其流變／不變，亦有助於了解台灣醫療旅遊在不同時序中的發展形貌與過程。本研究希冀此彙整分析有助於各方論述理解彼此立場之異同，進而找出開啟未來實質溝通與對話的可能性。. 8. 參見許純鳳， 2012 ，〈國際醫療. 國內病患恐成犧牲品〉。台灣立報，. http://www.lihpao.com/?action-viewnews-itemid-117995。取用日期：2012 年 7 月 5 日。 9 10. 參見黃達夫，2010，〈請朱敬一院士慎思〉。台灣蘋果日報，A21，11 月 24 日。參見黃達夫，2011，〈衛生署搞錯了優先順序〉。台灣蘋果日報，A17，4 月 26 日。 3.

(14) 第二章文獻回顧本章首先以 Pierre Bourdieu 提出的「意見場域」為主要的理論背景，將台灣發展醫療旅遊此一為人爭論的議題作為意見場域的浮現。再者，回顧既有國內外研究醫療旅遊主題的論述文獻，發現國內文獻之缺乏、而國際文獻從報紙、電視等（相對而言較為大眾所接觸的）媒體論述進行探究，是較為相關的取徑；依循 Bourdieu 的理路，媒體可作為一處鬥爭的場域：媒體機構當中的權力競逐形塑了呈現於閱聽大眾的內容；據此，本研究亦將回顧該等探討醫療旅遊如何被媒體論述及論述形貌之流變的研究旨趣與發現。藉由探看國際此等相關研究，有助於本研究後續從論述層次的相互比較中，凸顯台灣脈絡特質，例如哪些是尚未浮現於台灣相關論述的面向、哪些是相較被強調的面向等。. 政治大第三，回顧台灣既有關於醫療旅遊的文獻；此方面的文獻對本研究有兩種功立. 能：一方面是作為相關文獻檢閱，另一方面也幫助了解該文獻本身作為一種論述，. ‧ 國. 學. 它們（一定程度地作為學院中的知識）傳達了甚麼訊息，如研究者在進行研究時的預設與研究目的為何、使用了何種探詢方法及提出何種建議；這些訊息是否隨. ‧. 著時間進程而變化等；更有甚者，在可確認的範圍內嘗試點出，此些台灣在地文. Nat. sit. y. 獻之撰寫者及其指導者當中，有部分實則（在廣泛定義下）本身背景即與此相關. er. io. 發展有直接的關聯，從而顯現了這些學院知識論述得再生產與進一步支持該等論. al. 述者的正當性。進一步將作為論述的台灣既有文獻與國際相關研究進行比較，發. n. v i n Ch 現上述台灣既有研究論述與其他醫療服務提供國之媒體論述傾向雖未完全一致 engchi U 但相去不遠，皆以市場發展為主要論述內涵，而有別於醫療旅遊病人輸出國之媒體從病人立場出發的論述傾向。最後提點本研究與台灣既有研究在預設立場上的差異以及循此而來的本研究取向和特點。第一節理論背景針對這樣一處「存在各種論述爭辯」、關乎行動者必須賦予自身行動正當性的論述戰場，我們可以藉由 Bourdieu（2000、宋偉航譯 2009）提出的意見場域（field of opinion）作為理論背景。意見場域，是一處「互作競爭的論述正面交鋒的所在——其中的政治實相，可能作公開宣揚，也可能始終隱藏在信仰或哲學對比的偽裝下（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：334）」。其凸顯了一個「常識世 4.

(15) 界」的相生存在。常識世界是一個「本然如此，毋須多言，不必質疑」之主觀上「不證自明」的世界——這是一個不作討論、不作爭辯、將客觀結構視為理所當然的俗見（doxa）宇域。Bourdieu 認為，「這裡面根本就沒人知道還有正當性這個問題（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：333）」，換言之，在俗見的宇域中，是人們對既有宇宙秩序和政治秩序之任意性的誤認，而導致人們承認其中的正當性是「絕對」的。俗見的實相，「只有循否定的途徑，建立起意見場域，才會充分顯現出來（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：334）」。亦即，將俗見顯露出來，唯有當發生「危機」，致使主觀結構與客觀結構之間原先存有的契合被打破，對於俗見的質疑才可能發生。此時，原來被誤認進而被承認的絕對正當性被問題化，意見場域中的不同團體「因為聲稱握有正當性而發生衝突（Bourdieu 2000、宋偉. 政治大一處「言說」或是「爭辯」的宇域（如圖 1）。立俗見. n. er. io. sit. y. 正統. al. 不做討論（爭辯）的宇域. ‧. 意見. Nat. 異端. 學. ‧ 國. 航譯 2009：334）」——亦言之，不同團體在當中對正當性進行競逐，而進入了. Ch. engchi. 言說（或爭辯）的宇域. i n U. v. 圖 1 對比於俗見宇域之意見場域示意圖資料來源：轉引自 Bourdieu（2000、宋偉航譯 2007：334）。. 行動者或團體在場域中的位置，係藉著其擁有的各類資本如經濟資本、文化資本（包含各種正當性知識）、社會資本（即人們之間有價值的社會關係）與象徵資本（來自於人們的榮譽和聲望）等類型的量和比重而決定（ Ritzer and Goodman 2004、柯朝欽、鄭祖邦、陳巨擘譯 2007：284-285）。配有各種資本的 5.

(16) 行動者即在場域中以策略（strategies）來「保證或改善他們在場域中的位置，並強加一種對他們自身的產物最有利的等級化原則（principle of hierarchization）（Bourdieu and Wacquant 1992: 101；Bourdieu and Wacquant 1992、李猛、李康譯 2004：139-140）」。這裡所稱的策略，並非如 Coleman（1986）所謂「對已經過計算的目標」進行的「有意圖、預先計畫好的追求」（Wacquant 1992: 25；Bourdieu and Wacquant 1992、李猛、李康譯 2004：27），而是具客觀取向之「行動方式」（lines of action）的積極部署——「這些客觀趨向的『行動方式』乃是對規律性的遵從，對連貫一致且能在社會中被理解的模式的形塑，哪怕它們並未遵循有意識的規則，也未致力於完成由某位策略家安排的事先考慮的目標（Wacquant 1992: 25；Bourdieu and Wacquant 1992、李猛、李康譯 2004：27）」。直言之，Bourdieu. 政治大 1992: 25；Bourdieu and Wacquant 立 1992、李猛、李康譯 2004：27）」。據此，行動拒絕的是「將個人的自願選擇意識作為行動動力的意識哲學的目的論（Wacquant. ‧ 國. 學. 者的策略取決於其在場域中的位置，也取決於行動者對該場域的認知——然而，行動者的認知又是從「該場域中某個位置點出發」所採取的視角（Bourdieu and. ‧. Wacquant 1992: 101；Bourdieu and Wacquant 1992、李猛、李康譯 2004：139-140）。. y. Nat. 依循著存在支配與臣屬之分的階級社會討論理路，Bourdieu 指出，在俗見宇. io. sit. 域中，臣屬階級「不得不承認居主位的類別具有正當性（Bourdieu 2000、宋偉航. n. al. er. ，並「轉譯 2009：327）」而向其稱臣，以確保「將最不利此臣屬分類之效應抵銷」. i n U. v. 而加以利用」（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：327）。然而，當發生「文化接觸」，. Ch. engchi. 或是階級分化致使產生政治與經濟危機時，即可能形成支配階級與臣屬階級之間競爭俗見場域和意見場域之間分界的局勢，亦即形成了奪取「分類體系的支配權」局勢。如此一來，對既屬支配地位的階級而言，如要維持即將被打破的俗見與意見場域之間的分界線，他們必須「維持俗見的完整，或者略退一步，改以未必完美的正統（orthodoxy）來替代（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：336）」；對既屬臣屬地位的階級而言，則是要將過往被視為理所當然的「任意性」一一條列明示。這樣的任意性要完全地被揭露，必須建立在以下條件：唯有在臣屬的階級擁有物質和象徵兩方面的資源，可以拒絕再製社會結構的邏輯結構硬套在他們身上對「真實」的界定（也就是權力關係的狀態），同時掙脫此一界定套在他們身上的（制度化或內化的）箝制，也 6.

(17) 就是在社會分類成為階級鬥爭的目標和工具的時候，支配型分類法內含的任意性原則才會露出原形，這時，也才有必要以有意識的系統化和明白的合理化，從俗見朝正統推進。（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：336）. 正統僅存在於與之對比相生的異端（heterodoxy）當中。透過兩者的相互對比，使兩造皆「知道或承認可能有不同或敵對的信念存在（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：327）」。異端論述的力量來自於其「將未曾形諸言語的經驗予以客觀化（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：338）」的能力，即是讓正統知道或承認「有其它具競爭力的可能性」存在，亦即讓「選擇」成為可能，揭露那些「所有未被. 政治大在 Bourdieu 的討論中可看到，他將正統與異端視為彼此「相生相剋」的關立. 選擇」的存在可能性。. ‧ 國. 學. 係；不僅如此，把持或者要維護著「正統」的階級，是那一「即存」的支配階級—— 這種「純正（straight）」或謂「矯正過的（straightened）」意見，雖然「從未完全. ‧. 成功過」，但其目的即在於「回復俗見純淨的原初狀態（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：336）」，並將異端斥為「褻瀆」的一方。然而，經過正統打造的宇域與. y. Nat. sit. 過往被視為當然的俗見宇域兩者存在之意義，具有更深層的區別或言不同層次的. er. io. 箝制：在正統的論述宇域裡，還存在著正確的右派（right）意見與錯的左派（left）. al. n. v i n Ch 番正當性爭奪而型塑出正統（純正）／異端（褻瀆）的論述宇域，以及被視為理 engchi U. 意見的「明白對比」。這樣的明白對比對於 Bourdieu 而言，不僅標示著，經過一. 所當然的俗見宇域兩者之間深層的箝制差異，這樣的明白對比對於 Bourdieu 而言，也掩蓋了兩者之間的基本對比：［將右派意見和左派意見配成明白的對比，］把可行論述的宇域橫加劃上界線，不管正當與否、也不管是委婉語還是褻瀆，進而掩蓋了可以說、進而就是可以想的宇域，和理所當然的宇域這兩方面的基本對比。（Bourdieu 2000、宋偉航譯 2009：337；粗體為原文所強調）. 依循 Bourdieu 的討論而回到台灣發展醫療服務國際化的爭辯來看，可以說，此議題已經使得一處意見場域成形，也凸顯出存在一處過往被視為當然的俗見宇 7.

(18) 域；這樣一處意見場域當中，各個團體或行動者依循著自身持具的正當性而產生衝突。據此，我們可以進一步藉由分析各個行動者的論述，一方面梳理他們正當化自身意見、以保證或改善他們在場域中所處位置的策略，另一方面擷取出那些過往被視為當然、而今備受質疑的俗見；退一步而言，即是據此了解各個行動者如何進行俗見宇域和意見場域之間的劃界工作，並在意見場域當中，如何透過區分正確／錯誤的論述，以爭奪自身作為正統意見的支配地位、同時將自身以外的意見斥為異端。第二節國內外相關的醫療旅遊論述研究從論述的角度研究醫療旅遊之過往文獻方面，對大眾傳播媒體論述或內容的. 政治大場域：媒體如何呈現一議題，牽涉著媒體機構當中的權力競逐而生產出呈現於閱立. 梳理是既有較接近的路徑。若依循 Bourdieu 的理路，媒體亦可作為一處鬥爭的. 聽人面前、甚至足以形塑或影響閱聽人思考與行為（黃如伶 1995；周珍玉 2009）. ‧ 國. 學. 的媒體內容。陳千蕙（2012）即以 Bourdieu 場域概念分析「進口美國牛肉」此一原來純粹牽涉國人健康議題的健康新聞，如何經過媒體機構當中權力結構的左. ‧. 右，而製成一個政黨及行政、立法角力的政治新聞事件。回到本研究所關注的醫. Nat. sit. y. 療旅遊主題方面，Mainil、Platenkamp 及 Meulemans（2011），和 Imison 及. al. er. io. Schweinsberg（2013）是僅有的兩篇文獻。11由於相關文獻的稀少性，以下將詳. n. 述兩篇文章旨趣、方法與發現。. Ch. engchi. i n U. v. Mainil 等人（2011）針對國際性／全球性（以美國、英國為代表）12與地方性（新加坡、馬來西亞、印度和泰國之地方性報紙）等 8 份報紙，探究（最早）自 1993 至 2009 年的國際性報紙、以及（最早）自 1997 至 2009 年的地方性報紙媒體中與醫療旅遊相關之論述及其流變。該文將所分析的媒體論述內涵分為四類，分別為醫療論述（medical discourse）13、市場論述（market discourse）14、倫理 11. Imison 及 Schweinsberg（2013）亦述及醫療旅遊議題中此類文獻的稀少現象。. 12. 含金融時報（The Financial Times）、衛報（The Guardian）、獨立報（The Independent）、紐約. 時報（The New York Times）和華盛頓郵報（The Washington Post）等英語報紙。 13. 被分類為醫療專業的論述者有以下特徵：如述及高端的解決辦法、意識到更好的醫療服務、. 幫助病人、作為一個救助生命的實體、醫療專業作為一個重要的決策力量、醫療專業對於醫療旅遊的某種態度、醫療品質、醫療和管理標準、醫療技術（Mainil et al. 2011: 33）。 14. 被分類為市場論述者有以下特徵：其本質為商業行為（即與醫療相關的商業行為）、以市場角 8.

(19) 論述（ethical discourse）15，及病人論述（patient discourse）16。可與 Bourdieu 鬥爭場域概念關聯的是（cf. Mainil et al. 2011: 32），這些與醫療旅遊相關之各類論述對於 Mainil 等人而言實則是一處論述戰場（discursive battle）而可能彼此衝突——他們將報紙中所使用的語言，視為與「環繞於醫療旅遊此一傅柯所謂斷裂（rupture）世界中既有社會和權力動態」有關，進而分別就國際性／全球性層次與地方性層次兩者進行探究與比較。例如「市場希望讓醫療旅遊變得有利可圖，但醫生可能更著重於醫治病人（Mainil et al. 2011: 35）」；「西方觀點（按：西方作為醫療旅遊中主要的病人輸出國）可能以倫理立場論述醫療旅遊，然而轉型國家（transitional countries）（按：轉型國家作為醫療旅遊中主要的醫療服務提供國）則是從市場觀點來看醫療旅遊對於經濟發展的貢獻（Mainil et al. 2011: 35）」。. 立. 政治大. 該研究發現一個論述上的斷裂／轉捩點發生在 2001 和 2002 年左右（Mainil. ‧ 國. 學. et al. 2011: 35）。在此斷裂以前，全球層次的相關論述著重在倫理與醫療論述，多以反對醫療旅遊的立場為之，例如強調提供醫療服務的發展中國家醫療技術與. ‧. 人員品質不如英國等已開發國家，並強調當人們進行醫療旅遊時可能在異地遇到. y. Nat. 問題而不易解決；在關於所接受的醫療服務方面，此時的論述亦以抵制（rejection）. io. sit. 的口吻將當時醫療旅行者主要在海外進行的健康檢查（健檢）、醫學美容（醫美）. n. al. er. 服務視為享樂主義式的（hedonistic）行為。直到 1998 年出現一篇足以作為預示. i n U. v. 斷裂到來的文章，較正面地論述享樂主義行為；所進行的醫療服務範圍則擴大論. Ch. engchi. 及骨髓移植、物理治療、化療和婦科；在利害關係人方面也從醫療部門擴大論及飯店業、航空業、保險業和旅行社等（Mainil et al. 2011: 35-36）。. 度出發探討與倫理的關係、述及貿易與醫藥、架構在全球化經濟體的層次論述、醫療旅遊的商業價值、將病人視為一個需要感覺更舒適的消費者（Mainil et al. 2011: 33）。 15. 被分類為倫理論述者有以下特徵：「在價值系統的基礎上，那些與健康照護的提供相關的倫理. 議題、健康資源接近性的倫理議題，以及場域中不同利害關係人從倫理方面來論述醫療旅遊的方式，皆帶來了倫理看法的發展與變化（Mainil et al. 2011: 33）」；亦言之，即是關於「人們應如何處理公共健康、對於健康照護和資源的可及性，以及對於醫療旅遊可以和應該貢獻於人口的看法等倫理面向（Mainil et al. 2011: 33）」。 16. 被分類為病人論述者有以下特徵：「從『被動的病人』此觀點轉移至『病人作為使用者或決策. 者』（Mainil et al. 2011: 33）」。換言之，即是那些論及「病人作為共同決策者的新角色、病人的健康知能（health literacy）與賦權、及病人擁有更多消費健康的目的地（Mainil et al. 2011: 33）」。 9.

(20) 自2001年開始，過往對於醫療旅遊作為享樂主義和倫理論述的負面表述逐漸消融，取而代之是更多關於市場的正面論述，如至國外醫療旅遊進行與心臟相關的手術，或是進行髖關節置換等，在此時會被論述為是一種以低成本享受高品質醫療服務，或是可避免漫長的手術等待名單的行為；醫療旅遊也被論述為具有巨大成長潛能的市場。至此，相關論述產生了斷裂：「論述由過往普遍在道德上抵制享樂主義式的醫療旅遊，轉變為將此醫療旅遊市場視作具有高度發展潛能，而著重於此發展可能面臨的挑戰（Mainil et al. 2011: 36）」。伴隨而來的倫理論述亦不若過往從醫療旅遊本身作為享樂主義此種根本抵制，而是聚焦於當人們在國外接受醫療服務時可能遇到的實務問題，如醫療品質好壞、醫療糾紛之處理等等：亦言之，此時係從病人立場，以倫理論述的語調考量人們進行醫療旅遊所牽涉的. 政治大（Mainil et al. 2011: 36）」。此時雖亦開始出現關於提供醫療服務國的當地居民立. 醫療層面問題——「倫理論述被化約成一個指涉醫療論述、著重於病人的論述17. ‧ 國. 學. 之於當地醫療的可及性與公平性等倫理論述，但評價醫療旅遊作為一個具有巨大成長潛力市場的正面市場論述仍佔據主導位置。而就2002年之後的新加坡、馬來. ‧. 西亞、印度和泰國等地方性報紙論述方面，其亦是如此以市場論述主導的局面。. y. Nat. 整體而言，Mainil 等人發現，關於醫療旅遊的媒體論述曾發生一個斷裂或轉. io. sit. 變，從過往以倫理論述為主的情況逐漸轉為以市場論述為主；這樣的結果顯示了. n. al. er. 一般大眾實則是「從醫療旅遊部門接收了一種規範性訊息（normative message）. i n U. v. （Mainil et al. 2011: 31）」：這些訊息所編織的形象係由實際參與其中的實作者. Ch. engchi. 與決策者所形塑，進而傳遞給潛在的健康使用者或一般大眾（Mainil et al. 2011: 40）。相較 Mainil 等人（2011）一定程度地同時關照病人輸出國與醫療服務提供國、從全球／在地層次對報紙媒體論述進行長期對照，Imison 及 Schweinsberg （2013）則聚焦在作為一醫療旅遊病人輸出國的澳洲，以內容分析法（content analysis）檢視 2005 至 2011 年的澳洲電視、報紙新聞與時事報導（current affairs coverage）等澳洲媒體如何將醫療旅遊此主題和前往接受醫療服務之目的地（即. 17. 參見 Mainil 等人（2011: 36）原文：Therefore, here too a more pragmatic approach has been chosen. of medical tourism in which the ethical discourse is reduced to a mainly patient discourse with implications for the medical discourse. 10.

(21) 醫療旅遊服務供給國）再現於媒體觀眾眼中。在 Imison 及 Schweinsberg「將輸出病人方（如澳洲）視為高收入國、供給醫療服務方（如印度、泰國等）為中低收入國18」的基本框架下，此種指涉「高收入國病人至中低收入國接受醫療服務」之醫療旅遊事業的興起現象，實則轉換了澳洲媒體過往對於中低收入國之醫療衛生的形象刻劃；換言之，那些過往被高收入國媒體刻劃為醫療不發達、需要他國援助的中低收入國，在醫療旅遊相關的媒體論述中脫胎換骨為可提供澳洲病人高品質的醫療技術與服務。 Imison 及 Schweinsberg 分別探看澳洲電視和報紙媒體中主要提及的醫療旅遊目的地國家地理分布、主要供給的醫療服務種類、在這些媒體當中做出論述的行動者類別，以及這些媒體論述如何就吸引力（appeals）、可信度（credibility）. 政治大. 和可能涉及的風險（risks）等三方面去刻劃被提及國提供的醫療旅遊服務。他們. 立. 發現，呈現於澳洲媒體當中的醫療服務提供國以亞洲國家佔多數；主要供給的醫. ‧ 國. 學. 療服務種類集中以醫學美容和澳洲尚未允許的手術治療為主。在這些媒體當中做出論述的行動者則呈現多樣化，如已接受醫療服務的病人、病人家屬、醫療旅遊. ‧. 仲介商、政府官方人士、器官捐贈者、醫療或與之相關等專業人士、記者或編輯、. y. Nat. 社會評論家等等，但主要以專家居多、現身說法的病人（多數為女性澳籍病患）. io. sit. 次之；而在吸引力、可信度和可能涉及的風險等三方面，發現媒體中提及的吸引. n. al. er. 力以「成本低」、「可得到澳洲當地無提供的醫療服務項目」為大宗；另外，多. i n U. v. 由病人的個人見證（personal testimonials）以及前往接受服務之國際病人數量作. Ch. engchi. 為可信度的呈現；在可能涉及的風險方面，則多述及醫療過程中任何可能牽涉道德的問題以及對於海外醫療環境與品質的不確定性。其中，報紙又相較電視媒體的論述口吻更顯得具有行銷傾向（Imison and Schweinsberg 2013: 8）。以上的探看一方面可以了解澳洲媒體所刻劃的主要形象或面向，另一方面亦可發現其中有些面向則相較隱而未現於媒體當中；例如，使得某些醫療服務成為可能的行動者——代理孕母和器官捐贈者——即較少為澳洲媒體所提及（Imison and Schweinsberg 2013: 8）。Imison 及 Schweinsberg（2013: 1）總結到，在所分析的澳洲媒體中，「醫療旅遊」被刻劃為一種關乎「個人」層次、在經濟上理性 18. Imison 及 Schweinsberg 判斷中低收入國之依據來源於 2011 年 WHO 統計資料的定義（Imison. and Schweinsberg 2013: 11）。 11.

(22) 的（economically-rational）消費者選擇——這也部分解釋了以上吸引力、可信度和風險等三方面的表現模式（Imison and Schweinsberg 2013: 8），而並未注意健康商品化的後果、或更廣泛的政治、醫療和倫理層面的考量。如從病人輸出國的角度來看，「若僅將醫療旅遊展現為是富人追求健康的另一種選擇，那麼將可能限制該國適當的政策發展；例如，當向海外尋求醫療的醫療旅遊者數量變多，可能會降低該國政府去擴展其國內健康照護勞動力的誘因（ Imison and Schweinsberg 2013: 10）」。藉由探看國際此等相關研究，將有助於本研究後續從論述層次的相互比較中凸顯台灣脈絡特質，例如哪些是相較尚未浮現於台灣相關論述的面向、哪些則是相較被強調的面向等。. 政治大第三節台灣在地既有關於醫療旅遊主題之文獻立. ‧ 國. 學. 在本小節中，將理出台灣既有關於醫療旅遊主題文獻存在兩大相互關聯的現象，其一為以管理類科系所之碩士論文為大宗；其二為多將台灣發展醫療服務國. ‧. 際化視為必然趨勢，而在不同的發展時序中呈現出微小變化的研究著重面向：一開始以呼籲口吻建議台灣政府與相關業者並肩投入、再則提醒發展此市場對於在. y. Nat. sit. 地醫療可能招致的潛在衝擊與考驗，以及評估與檢討既有發展策略。同時考量論. n. al. er. io. 文寫作者、指導者之身分背景，及論文引用／被引用之概況發現，此些學院知識. i n U. v. 論述某程度上具有再生產與進一步支持該等論述者之正當性的作用。. Ch. engchi. 一、現象一：以管理類科系所之碩士論文為大宗. 本研究在回顧台灣在地探討國際醫療服務的既有文獻時，發現本地相關研究存在以下現象：既有文獻之研究者自身即是直接或間接（可）提供國際醫療服務的醫療業者或觀光業者，或是其論文指導者即是投入論述戰場之相關學者；同時，既有文獻屬性多為管理類科系之（在職專班）碩士論文。一個較精確的數據是，如以「國際醫療服務」、「國際醫療」、「醫療服務國際化」、「醫療旅遊」、「觀光醫療」、「醫療觀光」、「保健旅遊」等七個關鍵詞19於台灣博碩士論文知識加值系統中查詢，則可發現，至 2014 年 4 月 2 日（樣本蒐集期間）止，所. 19. 關於何以用此七個關鍵詞作為搜尋條件，將於研究方法與資料蒐集一節解釋。 12.

(23) 查得的 125 篇論文20中，123 篇為碩士論文，博士論文僅 2 篇；其中，先不究其研究取徑（因為即便科系沒有「管理」字眼者亦可能與具「管理」字眼之科系採取同樣的研究取徑），即有 92 篇（所佔比例為 73.6%）出自系所名稱中具有「管理」字眼的科系，如企業管理、醫務管理、醫療資訊管理、健康政策與管理、公共事務管理等、以及觀光與餐旅管理、休閒遊憩事業學系等結合觀光旅遊與管理之系所所進行的相關研究。另外，若以相同關鍵詞在台灣期刊論文索引系統查詢，則至 2014 年 4 月 2 日止，所查得包含一篇非學術類之一般性刊物《台灣醫界》的文章共 54 筆，其中，刊載於國立臺北護理健康大學旅遊健康研究所出版的《旅；就此 125 篇學位論文與 53 筆學術性期刊論文相遊健康學刊》文章較多（8 筆）對照，則有 13 篇學位論文作者與期刊論文（共同）作者重疊；該 13 篇學位論文. 政治大陳建和亦是期刊論文之共同作者（參見陳建和、鄭成祥、薛茜容、鍾涓涓、黃心立. 當中，有 5 篇由任職於國立臺北護理健康大學21旅遊健康研究所的陳建和所指導，. ‧ 國. 學. 怡、江國揚 2006；陳建和、江國揚、吳世光 2008；陳建和、游雅涵 2009；陳建和、王唯蓁 2009；吳致芃、陳建和 2013；李佩珊、陳建和 2013）。整體而言，. ‧. 如以台灣博碩士論文知識加值系統中的主題知識地圖功能22檢視，則經由上述關鍵詞搜尋到的論文主題知識地圖顯示，醫療旅遊或是醫療服務國際化此一主題在. y. Nat. n. al. er. io. 引此類學者關注。. sit. 台灣的討論脈絡中，仍多集中於將之產業化、建立經營模式等議題，而不斷地吸. i n U. v. 二、現象二：傾向將台灣發展醫療服務國際化視為必然趨勢. Ch. engchi. 不論其研究對象定義為何、亦不論其所使用的名詞為何，此方面之論文多是將「醫療服務國際化」——亦即推動國際醫療服務的過程（蔡素玲 2007: 21）—— 視為「必然趨勢」此既定而不可逆的事實。換言之，該等研究順應著醫療服務國 20. 其中，江國揚（2006）撰寫之《我國健康觀光發展策略之研究——模糊理論之運用》並無前. 述關鍵詞。但本研究在回顧既有文獻之時了解到，該文實則在探討本研究關切之「外國人至台接受醫療服務」此醫療旅遊類型，且亦為多數探討此主題之文獻所引用，因此江文亦算入其中。另外，林政維（2007）所撰之《國內醫療院所發展醫療觀光策略之預應程度探討》雖然有關鍵詞醫療觀光，卻未被系統所蒐查到。有鑑於該篇亦屬相關主題研究，因此亦算入其中。 21. 原國立台北護理學院，於 2010 年更名為國立臺北護理健康大學。. 22. 依據台灣博碩士論文知識加值系統簡介，主題知識地圖為：「以圖形方式呈現此查詢結果的主. 題知識地圖，以二層式的方式呈現，中心點為本次的查詢詞，第一層顯示與查詢詞最相關的五個關鍵詞，點選單一關鍵詞後，再以此關鍵詞為中心，顯示五個最相關的關鍵詞」。 13.

(24) 際化作為台灣醫療產業增加產值、促進經濟成長的提出背景（蔡素玲 2007），其所關心的是，當醫療服務「可以」商品化、市場化、產業化，同時，在「隨著全球化的到來」、「交通與網際網路日益發達」等等而帶來的地球村環境中，醫療產業要走向「國際化」，各個相關組織——尤其是醫療部門暨觀光部門——當中的管理者或決策者如何找到自身在此市場中的利基、如何制定相關的市場策略，包含了解供給面、需求面，以及如何行銷等問題——亦即探看台灣之於全球、台灣相關組織內部本身在國際醫療旅遊市場的優勢（strength）、劣勢（weakness）、機（即 SWOT 分析）、以波特鑽石模型（Michael Porter 會（opportunity）及威脅（threat） diamond Model）探看此產業的國際競爭力、或是以探看此產業鏈、價值鏈作為主要研究目的。. 政治大. （一）以呼籲口吻建議台灣政府與相關業者並肩投入. 立. 由時任中經院董事長的柯承恩指導張紫薇（2006）就讀台大管理學院碩士在. ‧ 國. 學. 職專班高階公共管理組碩士班時所撰寫的《台灣觀光醫療產業策略評估－以價值創新為基礎－》，以及長期任職於政府部門的黃月芬23（2006）於中國文化大學. ‧. 觀光事業研究所撰寫之碩士學位論文《台灣發展醫療觀光之可行性研究》，可算. Nat. sit. y. 是該主題最早的學位論文之二。張紫薇（2006）與黃月芬（2006）皆將醫療觀光. er. io. ／觀光醫療視為具有市場發展潛力之事業，與政府 2006 年提出之產業發展套案. al. 同年，完成對政策決策者、醫療院所經營者、觀光業及一般消費者等進行初步了. n. v i n Ch 解以訂定發展策略。同年由陳建和指導江國揚完成的論文（江國揚 2006），則以 engchi U 模糊德菲法提出「首要推廣型」、「循序漸進型」與「伺機而動型」等三大策略順序之擬訂。本身即具醫師身分的吳彬安（2008）、陳錫銘（2008）、臺安醫院特診中心與國際醫療中心主任齊龍駒（2009）的研究則從台灣醫療院所的角度出發，探討如何建立新的經營模式與價值鏈，以與觀光業結合、提出仿效國外如泰國、馬來西亞等成功案例，發展針對國際人士的醫療觀光業，以因應全民健康保險制度給付方式對醫療院所帶來的壓力，並擴展內需以外的市場，從既有侷限於內需的紅海策略轉向拓展外需的藍海策略視野的呼籲；同樣由柯承恩指導、自身即為 23. 黃月芬現為醒吾科技大學旅運管理系兼任教師，具有「行政院文化建設委員會、交通部觀光. 局、台北市政府等機關 20 多年行政經驗」。資料來源：醒吾科技大學網站。 http://c008.hwu.edu.tw/files/13-1058-1116.php?Lang=zh-tw。取用日期：2014 年 5 月 4 日。 14.

(25) 台大醫院醫師的許博欽（2009）則是加以考量醫院屬性，以醫學中心層級為例，從作業成本會計制度角度，建置國際醫療流程管理模式。另如從休閒旅遊事業的角度出發，探討台灣整體發展該產業競爭力與策略分析，如劉馥瑤（2009）同時了解醫療院所、旅行社與飯店業者觀點，提出從醫療服務的偏重，調整為可兼具旅遊的醫療項目發展策略。王大明、王怡雯、簡意珊及呂昀芽（2009）則就五位旅行社主管觀點，羅列出國際行銷、整合醫療體系、提供相關教育訓練與改善整體環境等建議。從行銷理論如 4P（產品、價格、地點、促銷等四個行銷元素）、STP（市場區隔化、鎖定目標、產品定位等三個市場評估與規劃分析面向）等框架探討的策. 政治大在政策法規的推動方面，需設立專門主管機關、授權地方、公私部門聯手合作、立略研究，則著重於提出許多發展時應注意或建置的事項，如楊美惠（2008）建議. 鬆綁法規、鼓勵通過國際認證、設立國外服務據點；在醫療產業利基的發展方面，. ‧ 國. 學. 發展台灣具優勢項目、成功案例取經、異業結盟可擴大深度及廣度、分區發展以建立特色、感動服務、培養多方語言人才，是不可缺少的考量面向；在相關業者. ‧. 的行銷方面，須結合地方文化與特色、培育觀光醫療相關人才、研定短中長期目. Nat. sit. y. 標、以建立台灣觀光醫療品牌。至 2010、2011 年完成的類似研究（陳怡貞 2010；. al. n. 政府政策、醫療產業與行銷方面配合之重要性。. Ch. engchi. er. io. 郭亭亞 2011），其結論和建議與楊美惠在 2008 年的主張並無二異，再次強調了. i n U. v. 另外，亦有將已來台觀光之旅客視為未來來台進行醫療觀光「潛在旅客」之調查研究。就潛在顧客未來的意願，陳建和、游雅涵（2009）於桃園國際機場出入境大廳與各大觀光景點，針對已開發國家（如歐洲、北美洲及日本）之外國旅客進行問卷的發放，了解潛在顧客偏好的保健旅遊產品屬性，以及個人不同特性與偏好的關係，以供相關決策者區隔不同顧客偏好結構之參考；洪淑君（2010）則是針對已來台進行醫療觀光之消費者（收樣地點為醫院和渡假村）進行調查，探究消費者的資訊搜尋和生活型態24與醫療消費行為、醫療旅遊前評估準則以及購後行為意圖等關係，以供相關行銷構面決策參考；而王秀媛（2012）係以顧客 24. 洪淑君對於生活型態的定義為：「一個人或一個群體的生活方式，受到人們過去經驗、本身特. 質及情境所影響，藉以說明人們如何生活、時間與金錢分配等方式，反映出人們在活動、興趣和意見上的生活模式（洪淑君 2010：36）」。 15.

(26) 知覺價值25了解來自中國大陸的潛在顧客26至台醫療觀光時的利弊比較考量。進一步同時了解「相關投入者」與「潛在顧客」注重面向的契合與比較方面，如金燕吟（2011）即是就「已來台觀光」的大陸顧客詢問其日後來台進行觀光醫療所可能考慮的面向，並同時以之與相關台灣的產官學投入者27發放問卷進行比較。雖然其結論認為，相關投入者與潛在顧客兩者似乎有意見上的出入，即台灣相關投入的專家在發展上較偏向政策面向，而大陸觀光客較注重實質面向（金燕吟 2011：94），28但就其所羅列之項目而言，各項目之間並非完全互斥或不一致，同時，不同的市場角色位置所關注的基礎即有不同，因此對於台灣相關發展而言，其似乎隱含著，重點概是如何在規劃時不僅一併考量潛在顧客之注重面向，同時亦要讓潛在顧客了解或感受到其需求是被聆聽與注重的。然而，在這一方面，對. 政治大. 於台灣發展初期主要鎖定的目標之一29——中國大陸客群的討論，可能更重要的. 立. 是，如何以新思維重新思考兩岸特殊關係（如黃純真 2011），或是說，如何從這. ‧ 國. 學. 一新興市場的發展，來重新思考兩岸關係。賴詩琪（2010）則著重探討協助消費者尋找國外的醫療機構或幫助醫療院所仲介客源的「國際醫療仲介機構」（如旅. ‧. 行社、保險公司等）在台灣的可能發展，提點此類機構與結盟的醫療院所之間可. y. Nat. 能產生的逆選擇問題與道德危險，並探索醫院與此仲介機構之間的資源依賴關係，. er. io. al. sit. 建議成立更建制化的國際醫療仲介機構以助發展。. n. 除了實體的經營模式規劃，楊雅婷（2010）相較前述研究則是特別提出了運. 25. Ch. engchi. i n U. v. 王秀媛對於知覺價值的定義為：「一個潛在消費者的整體價值認知，這種認知是消費者看待醫. 療觀光產品和服務時，立基於利（benefit）弊（sacrifice）比較權衡而形成（Wang 2012: 471）」。 26. 其樣本選取來自中國大陸某直銷公司至台參加頒獎典禮的高所得成員。詳細樣本選取原因可. 參見 Wang（2012: 475-476）。 27. 產業界為私協與相關業者；政府單位為計畫主責單位；學界則係與觀光、餐旅和遊憩相關之. 教授（金燕吟 2011：50）。 28. 依其總結之十項排序前五名，台灣相關發展專家認為優先順序如下：1.台灣醫療品牌認同度、. 2.客製化的醫療產品服務、3.跨科別醫療技術之合作、4.結合旅遊品質與醫療服務品質、5.醫護人員具專業知識與技術；而大陸觀光客認為的優先順序如下：1.提供病人就醫之隱私、2.醫護人員具有專業知識與技術、3.醫護人員具有相關醫療證照、4.醫院具較佳醫療品質、5.醫護人員與行政人員具有良好的素質與態度（金燕吟 2011：94）。 29. 依照「醫療服務國際化推動計畫」，此計畫以三年為一個階段。初期以客戶端考量：第一階段. 鎖定全球華人及大陸人士；第二階段為東南亞地區的非華人和日本人；第三階段則是歐美地區的非華人（蔡素玲、邱文達、吳明彥 2008：56-57）。 16.

(27) 用虛擬網路平台的重要性。其以台北醫學大學體系、敏盛醫療體系以及彰濱秀傳體系為個案，提出整合虛擬與實體的虛實整合經營模式，是具有重要性且值得推廣的。另外，其不若前述單就觀光醫療或醫療服務國際化做為討論對象，楊雅婷（2010）將國際醫療服務的定義擴大，以營利／非營利、境內／境外作為分類指標，由此組合而成的四種類別，而觀光醫療或醫療服務國際化則為國際醫療服務的一個子項目（楊雅婷 2010：18）。換言之，該文針對國際醫療服務這一層次的虛實整合經營模式探討，似乎隱含著，無論是營利或非營利，在存著國境分野的事實之下，若要建立不同國籍之醫療提供者與醫療服務接受者之間的資訊交流或信任關係，除了著重實體經營以外，可能更要關注虛擬網路平台的經營。（二）提醒發展此市場對於在地醫療可能招致的潛在衝擊與考驗. 政治大劉宜君（2008）則有鑑於發展伊始對國際醫療觀光此一新興產業之歌頌多於立. 其可能帶來的衝擊（劉宜君 2008：113），始借鏡印度相關發展，以永續觀光與. ‧ 國. 學. 永續醫療兩個永續發展構面來加以探討，期許台灣政府能以永續發展的視野來發展該產業。自身即任職於台大醫院的湯月碧（2011）不僅提點了潛在顧客所注重. ‧. 的面向與接受服務之動機，亦宏觀地兼顧醫療產品或服務的特性與概述當前台灣. Nat. sit. y. 醫療環境所面臨的困境，乃至於發展國際醫療所引發的在地爭議等，在在提醒相. er. io. 關政府部門積極解決既有在地問題，始有發展醫療服務國際化之穩固基礎。杜芸. al. 珮（2010）亦從與醫療旅遊產業相關法規著手探究，認為醫療服務作為商品，有. n. v i n Ch 別於一般商品，因此相關法規的修訂除了須符合醫療「固有的價值」外，也應考 engchi U 量並研擬醫療資源分配具體方案。黃純真（2011）則從所限縮的非治療性醫學美容產業30來看，關於醫療服務究竟應被視為非營利屬性，或是可商品化和產業化屬性，概可依治療性／非治療性的劃分，或是以指涉疾病治療的傳統醫療與非治療性的醫學美容產業兩個類別分別檢視。由此處著眼，黃純真總結，（指涉疾病治療的）傳統醫療和（非治療性的）醫療產業兩者是不衝突的，並認為國內醫療體系既有問題與推動醫療產業之間的關聯性不大：前者的問題既不為後者所解決，而後者也不會惡化前者（黃純真 2011：123）。重要的是政府應該引發相關辯論，「讓人民徹底了解傳統醫療與醫療產業劃分的界線，在既有的健保範疇內享有照. 30. 關於黃純真對「非治療性醫學美容」之定義，可見黃純真（2011：16-18）。 17.

(28) 護身體健康的醫療，但在健保範疇之外的醫療產業，能夠用來創造更大的經濟產值（黃純真 2011：123）」。（三）評估與檢討既有發展策略相較於發展初期的研究多以 SWOT 分析作為呼籲台灣具有發展利基的討論，隨著時間進程，雖仍持續有相關策略擬定的研究取向，但已逐漸出現評估與檢討的研究進路。蔡語宸（2010）即針對此發展政策進行政策評估，發現在總體目標方面因無客觀認定標準且缺乏實際數據，因此無法做判斷；然而就短期效益而言則不如預期；相較其他文獻特別的是，蔡語宸（2010：141）指出當初政策一開始在醫療產品的選定，係由少數幾家公立醫院、企業財團型醫院、衛生署及專家. 政治大誤，是政策執行結果不如預期的要因之一。本身即於醫院服務的葉步順（2011）立學者共同決策；由公立醫院和財團型醫院決定發展「特殊醫療」項目所導致的偏. 則是羅列台灣政府提出的一系列計畫，如 2003 年推動「保健旅遊」計畫、2007. ‧ 國. 學. 年底成立醫療服務國際化專案管理中心31，至 2010 年由行政院經濟建設委員會32 提出之「台灣醫療服務國際化行動計畫」等政策與計畫目標，及台灣醫療旅遊相. ‧. 關協會／中心之發展（葉步順 2011：35-40），並透過產官學33三方的訪談，依照. Nat. sit. y. 波特鑽石模型整理出台灣發展至 2010 年之成效未如預期的原因，反省到台灣實. er. io. 際上在國際競爭中並不具價格優勢、台灣政府部門間的協調與合作亦不足，且台. al. 灣的醫療院所實際上沒有強烈需要發展國際醫療旅遊動機（葉步順 2011：. n. v i n Ch 102-103）；然而，推動醫療服務國際化，仍是一個不可不為的必要之事（葉步順 engchi U 2011：98）。劉宜君（2012）將醫療服務視為一種不易改變的社會建構或社會制. 度，提點醫療服務提供國對於文化能力的培養，在爭取醫療觀光客上扮演要角；換言之，台灣醫療院所作為醫療服務提供者，需增強文化意識與語言能力，以提升醫療照護的品質、減少不正確的治療結果，及降低醫師對於其他種族或民族病患的偏見。林秀靜（2012）亦以政策評估角度訪問官方人士、醫界與觀光業者， 31. 即後來的行政院衛生署國際醫療管理工作小組。. 32. 簡稱經建會，已於 2014 年 1 月 22 日改制為國家發展委員會（簡稱國發會），後文將依當時脈. 絡稱經建會或國發會。 33. 產業界代表為醫院健康管理中心主管、醫院醫師、醫院國際醫療中心主管、旅行社總經理；. 官方代表為統一窗口的中心管理階層與衛生署研擬六大新興產業之醫療服務角色與執行策略方針的主管層級人員；學術界代表為大學醫務管理學系教授（葉步順 2011：30）。 18.

(29) 特別證實了台灣向中國大陸開放健檢、醫美簽證後產生了「以醫療之名行觀光之實」的現象：一方面，大陸方面未將至台健檢、醫美納為合法簽證事由；另一方面，健檢、醫美簽證亦因此「淪為旅行社操控團體的工具（林秀靜 2012：65）」，導致由旅行社引介而來的實是希望來台觀光、但屬於尚未開放自由行之省分或未開放之身分的顧客為主。其研究建議政府須有嚴謹的配套措施、調整行銷策略以觸及到真正的潛在使用者，以及業者須調整心態，如醫界與旅行社共同至第一線行銷、摒棄削價競爭的觀念、醫療院所從被動角色轉為主導角色幫助政府把關等（林秀靜 2012：96-101）。從林秀靜的論述來看，其自身似乎具有「此發展應須以醫療部門作為主導者」的潛在主張。劉宜君（Liu）（2010，2012）亦以政策網絡（policy network）的概念，探討政府部門與參與計畫之醫院等政策利害關係人，. 政治大持著不同的立場與意見。例如該研究所訪談到的相關政府部門認為，醫療旅遊服立. 在關於該項發展政策的投入與結果、以及對於彼此在當中所扮演的角色期待上，. ‧ 國. 學. 務是一個醫療院所自行選擇發展的額外服務項目。亦言之，「政府部門並不很深的涉入在該項政策當中，並且認為醫療院所之主要職責還是在於維護台灣民眾健. ‧. 康（Liu 2012: 461）」。然而，該研究受訪的私立醫院（private hospitals）則是將醫療旅遊服務視為其藍海策略；如此一來，前述政府部門的立場顯然與欲發展該. y. Nat. sit. 項服務的私立醫院立場相違，使得在私立醫院眼中，政府部門必須仿效他國經驗. er. io. 提供更多資源並肩負起政策規劃之責（Liu 2012: 461）。除了政府部門與醫院之. al. n. v i n Ch 現出他們對該項政策所能提供之資源的不同看法與期待（Liu 2012: 462）。綜言 engchi U 間存在認知落差以外，各醫院亦因其層級與性質而擁有不同的發展資源，進而展. 之，以政策網絡觀點而言，劉宜君（Liu 2012：463）建議作為網絡管理者（network manager）的行政院衛生署國際醫療管理工作小組（管理工作小組）必須扮演更為積極的溝通角色，以協調各個政策利害關係人之間的合作與互動。. 相較於發展早期之策略研究多以「成為藍海」作為探究台灣國際醫療服務發展的預設，曾任職於管理工作小組、由長庚大學醫務管理系助理教授白裕彬指導的廖哲沂（2013）則是具體指出台灣至 2013 年左右的發展仍處「孤芳自賞」、「雷聲大雨點小」的發展情況，進而對醫療機構與休閒旅遊業的主管進行訪談並反省出如過往研究中雷同的原因，如強調「政府的產業整合能力、國際行銷資源投入、產業間異業結盟、法規開放與個別醫院特色展現程度等不盡理想（廖哲沂 2013： 19.

(30) v）」，並呼籲政府首要之務在於整體產業投資環境營造與海外行銷。總體而言，若以台灣發展醫療服務國際化為著眼點，則在 2006 至 2013 年此不算長的時序裡，本國探討醫療服務國際化之既有文獻多從管理角度論述，並偏重以「此發展是必然的」作為研究前提，繼而展開發展策略等占多數的研究取徑，以及少數論及須注意可能造成之潛在衝擊與考驗的取徑。研究者隨著發展進程而關切不同的主題：在發展早期（2006 年始），多從醫療院所角度為起點，探究受限於全民健康保險總額支付制度限制的醫療院所如何藉此藍海增加醫療院所收入，同時帶動整體產值提升；探究途徑主要以刻劃他國相關發展所帶來的正面效益作為借鏡、並以呼籲口吻建議台灣政府與相關業者並肩投入；至 2010 年前後，始有相關的政策評估、或著重醫療服務作為一種特殊商品，牽涉著醫療價值與資. 政治大. 源分配正義等倫理問題；時至當前（如 2013 年前後），則著重反省成效不如預期. 立. 的原因，並仍在視此發展為必要的前提下著重呼籲政府應有更積極的相關作為。. ‧ 國. 學. 其中，不乏看到該碩士論文的生產本身，其論文的作者、指導者、乃至該系所所屬學校，即（至少）在廣泛意義下牽涉於國際醫療服務的發展當中，例如論. ‧. 文作者本身即為醫師身分或在醫院服務、任職於相關機構之職員等，而論文指導. Nat. sit. y. 者即是相關政府智庫之一員、或是該論文產出之學校即有附設醫院並發展國際醫. er. io. 療服務等等背景。這些研究論述本身亦不斷為後續取徑相似的研究所引用，或為. al. n. 政府相關部門進行論述時所使用。34此現象一如蘇國賢（2004）藉由勾勒引文網. i n Ch 絡來分析台灣社會學領域知識的社會生產時所指出的： engchi U 34. v. 一個足以見微知著的線索是，若從台灣博碩士論文知識加值系統中查詢最早關注相關主題之. 學位論文（本研究上網查詢日期為 2014 年 5 月 3 日），亦即查詢由時任中經院董事長的柯承恩指導張紫薇（2006）撰寫的《台灣觀光醫療產業策略評估－以價值創新為基礎－》（以下簡稱張文），以及由黃月芬（2006）撰寫的《台灣發展醫療觀光之可行性研究》（以下簡稱黃文）被引用次數，則可見前者被引用次數達至 40 次（被引次數僅次於黃文），後者則達至 45 次（居被引次數之冠）；兩者最早被相關主題研究引用的時間皆為 2007 年；張文與黃文最近被引用的時間則分別是 2013 年由黃閔暄於雲林科技大學工業工程與管理系所撰寫的碩士學位論文《設立醫療專區競爭之策略》，以及同年由郭皖婷於中原大學國際經營與貿易研究所撰寫的碩士學位論文《以 VRIO 架構探討美醫中心經營陸客來台從事醫療觀光之優勢》。除此之外，張文亦為經建會於 2006 年推出產業發展套案時所發布的新聞稿〈掌握全球觀光醫療服務產業新商機〉所引用；規劃醫療服務國際化旗艦計畫之衛生署參事蔡素玲（2007）亦於經建會發行刊物《台灣經濟論衡》撰寫的文章中引用張文與黃文。 20.

(31) 文獻不但可以作為一種知識的溝通工具，也是學者之間從事社會交換的一個重要媒體。透過文獻的引用，不同學者的知識活動才能產生關連與累積。文獻引用也反映一個學術社群內部的科層結構，使得聲譽市場的運作變得可能。從被引用的角度來看，文章被其他學者引用及閱讀，更是從事知識工作中最重要的內在報酬。（蘇國賢 2004：139）. 文獻不僅是做為溝通知識的媒體；透過文獻的引用，也讓引用／被引者之間得以從事社會交換，借用 Bourdieu 的理論語言，即是藉此有了建立與累積場域中行動者的象徵資本（聲譽）與文化資本（正當性知識）——此等衡量行動者於. 政治大輯：以論文（作為一種學院知識）形式所作出之關於台灣發展醫療服務國際化或立醫療旅遊此議題的相關論述，實則重新回過頭來支持／再生產了那些本身既有背. 場域中所具有之競逐力量——的可能，35而似乎浮現著 Bourdieu 所稱之再生產邏. ‧ 國. 學. 景即與此發展有所關聯、持著「此發展為必然」之立場、從而指導／引導自身論文寫作之指導者、寫作者以及被引者的論述正當性。36. ‧. 第四節作為論述之台灣在地既有相關文獻與國際相關研究結果的比較. y. Nat. io. sit. 就本研究旨趣而言，若將台灣該等研究視為在地論述的一部分，並進一步依. n. al. er. 循 Mainil 等人（2011）的論述分類，則可發現，整體而言，醫療旅遊或醫療服. i n U. v. 務國際化之主題在台灣脈絡中，呈現出以市場論述為主、佐以相較少數的倫理論. Ch. engchi. 述形貌；且就倫理論述方面來看，亦多集中於提點台灣本地居民因該項發展而可 35. 在此層次上，本研究以為，不論引用者是支持、反對或修正被引者論述，「引用」本身即體現. 了被引者的論述對引用者而言具有一定程度的「存在正當性」，因此才會有與之對話的空間：支持性的引用能夠彰顯被引者為引用者所承認為具有正當性；反對性或修正性等非支持性的引用則能夠彰顯被引者被引用者承認為「另一種選擇可能」，因而引用者需要與被引者角逐論述正當性。 36. 就學術領域方面，吳彥莉、鄭雅文晚至 2013 年發表於該年 8 月出刊之《台灣衛誌》中「公衛. 論壇」文章〈醫療旅遊對醫療體系的潛在衝擊〉，是僅有較直接表述醫療旅遊帶來之負面衝擊的論點。其中，鄭雅文本身亦具有民間監督健保聯盟成員之身分，並曾在經建會、衛生署於 2013 年 7 月 10 日合辦之「自由經濟示範區開放設立專營國際醫療機構」聽證會上以該聯盟身分參與發言。就此而言，作為一種學院知識形式所作出之關於台灣發展醫療服務國際化或醫療旅遊此議題的相關論述，亦具有重新回過頭來支持／再生產了那些本身既有背景即與此發展有所關聯、持著「此發展並非必然」之立場、從而指導／引導自身論文寫作之指導者與寫作者的論述正當性作用。 21.

苦口良藥或致命毒藥： 臺灣醫療旅遊正當性之論述分析 - 政大學術集成

苦口良藥或致命毒藥：臺灣醫療旅遊正當性之論述分析 - 政大學術集成