我國到院前緊急救護之現況與各階段法律責任之探討 - 政大學術集成

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(1)政治大學法律科際整合研究所碩士論文. Pre-hospital. Emergency. 學. ‧ 國. 我國到院前緊急救護之現況與各階段政治大立法律責任之探討 Care. in. Taiwan. ‧. Associated Legal Liability. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. v. i n U. 指導教授：黃立博士、詹鎮榮博士. 研究生：謝明儒. 中. 華. 民. 國. 九. 十. 九. 年. 十. 一. 月. and.

(2) 摘要緊急醫療救護法自從民國 84 年 8 月 9 日公布迄今，已歷經四次修正，最後ㄧ次修正為民國 96 年 7 月。公布後迄今的十多年間，緊急醫療救護之環境丕變，從原本消防局救護人員擔任從家裡送到醫院，單純的「運送」角色，然後轉交於醫院醫護人員為急診醫療處置的情況，驟然變成了由指導醫師教育、訓練、督導、考核之下，得由救護技術員於現場實行不等的醫療救護行為，有問題時得詢問線上醫療指導醫師。除此之外，在需救護車送到醫院情況下，民眾現在得自由選擇民間救護車機構或是消防局救護車。換句話說，緊急救護場景即從原本的三角當事人關係，演變成了複雜五角甚至六角當事人關係。當事人間的權利義務關係為何？查詢最近的論文，多為醫師與病患間醫療行為的刑事與民事關係，卻鮮少論及到院前救護時，地方政府、救護技術員、醫療指導醫師與緊急傷病患間之權利義務關係。. 政治大本論文之研究目的，就在於了解並釐清緊急救護系統內各當事人間之權利義立務，待損害發生時可得適當之救濟途徑；並嘗試藉由美國與我國已有之到院前救 ‧. ‧ 國. 學. 護相關爭訟判決，來了解未來我國到院前救護可能發生之紛爭，進而提出改善建議，來達到預防爭訟之效果。本研究之範圍將限於緊急醫療系統中之到院前救護階段，著重於緊急傷病患之現場緊急救護及醫療處理，與送醫途中之緊急救護。而大量傷病患、重大傷病患或離島、偏遠地區難以診治之傷病患之轉診與醫療機構內之緊急醫療，以及災難醫療救護部分則不在本論文之討論範圍內。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 本文共分五章，分別為第一章緒論、第二章我國緊急醫療系統的介紹與現狀、第三章派遣與反應階段損害賠償責任之成立、第四章現場救護與送往醫院階段損害賠償責任之成立、第五章結論。. Ch. engchi. i n U. v. 第一章為緒論，在於闡述本研究之動機與目的，與進行本研究之範圍及研究方法，最後作架構性的介紹與各章節的簡介，祈能使讀者對本論文架構有一初步的認識。第二章首先對於緊急醫療救護的定義與目的作一概要之介紹，再來介紹我國現行到院前緊急救護系統中各個當事人於現行法規規定下所扮演的身分、角色與工作內容。之後對於我國到院前緊急醫療系統資源現況、缺失與運作流程作一清楚之描述。第三章首先介紹到院前救護損害賠償責任之態樣，分「國家賠償責任」與「民法損害賠償責任」兩種為說明。本文認為「救災救護指揮中心啟動之到院前救護」為具公法性質之行政事實行為，因而如該當國家賠償之要件時，自有國家賠償請 -1-.

(3) 求權。而「非救災救護指揮中心啟動之到院前救護」則為民法之範疇，並將之類型化可分為「民眾直接聯絡民間救護車營業機構」、「負保護義務之人聯絡簽約之救護車設置機構」及「救護車設置機構自行啟動」三種類型，並對其中當事人間之法律關係作一描述與釐清相對之權利義務。再來論及緊急救護中借名醫療院所的連帶責任，並搜集學說與實務判決以了解目前通說與實務之見解。隨後介紹派遣與反應階段可能發生的問題，及美國與我國之實務判決。第四章介紹現場救護階段與送往醫院階段所可能發生的法律問題。首先釐清救護技術員執行緊急醫療救護是否違反醫師法之密醫罪。接著探討現場救護人員之注意義務標準與共同侵權責任判定之實務見解。再來討論線上醫療指導制度所可能引發之問題與解決方案。另外亦分析如非緊急醫療系統的醫師於救護現場時可能發生的情況與相關問題。之後對於現場救護時所可能遭遇的說明義務履行困境及相關建議。本章的最後，則再探討送往醫院的路程中可能發生的問題，包括送往醫院的決定者為誰，與救護車發生車禍時，對於緊急情況判定的法院見解與本文建議。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 第五章為結論。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. -2-. i n U. v.

(4) 目錄第一章緒論 .............................................................................. 1 第一節研究動機與目的 ..................................................................................... 1 第二節研究方法與範圍 ..................................................................................... 2 第三節論文架構與簡要內容 ............................................................................. 3. 第二章我國緊急醫療系統的介紹與現狀 .............................. 4 第一節緊急醫療救護簡介 ................................................................................. 4 第一項緊急醫療救護 ................................................................................. 4 第一款定義 ......................................................................................... 4 第二款目的 ......................................................................................... 4 第三款緊急醫療與災難醫療之異同 ................................................. 4 第四款消防機關與緊急醫療救護 ..................................................... 5 第一目內政部消防署的成立 ..................................................... 5 第二目納入消防體系的理由 ..................................................... 6 第二項緊急醫療救護之關係人 ................................................................. 7 第二款區域緊急醫療應變中心 ......................................................... 7 第三款直轄市、縣（市）政府 ......................................................... 8 第四款直轄市、縣（市）政府救災救護指揮中心 ......................... 8 第五款直轄市、縣（市）政府救護隊或消防分隊 ......................... 9 第七款鳳凰志工 ............................................................................... 10 第八款醫療指導醫師 ....................................................................... 10 第九款民間救護車公司 ................................................................... 12 第十款醫院 ....................................................................................... 12 第二節我國緊急醫療救護系統之現狀 ........................................................... 13 第一項緊急醫療救護資源 ....................................................................... 13 第二項緊急醫療救護之缺失 ................................................................... 14 一、人力不足且未能專責救護 ......................................................... 14 二、教育經費不足 ............................................................................. 15 三、派遣層級均視為危急狀態 ......................................................... 15 四、運輸目的地非「最適當急救責任醫院」 ................................. 15 五、醫療指導未能全面實施 ............................................................. 16 六、民眾濫用救護車 ......................................................................... 16 第三項救災救護指揮中心派遣啟動之救護流程（台北縣市） ........... 16. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第三章派遣與反應階段損害賠償責任之成立 .................... 24 i.

(5) 第一節損害賠償責任之態樣 ........................................................................... 24 第一項國家賠償責任 ............................................................................... 24 第一款行政事實行為 ....................................................................... 24 第二款到院前救護為具公法性質之行政事實行為 ....................... 25 第二項民法損害賠償責任 ....................................................................... 26 第一款民眾直接聯絡民間救護車營業機構 ................................... 27 第二款負保護義務之人聯絡簽約之救護車設置機構 ................... 30 第一目負保護義務之人為私人 ............................................... 30 第二目負保護義務之人非為私人 ........................................... 32 第三款救護車設置機構自行啟動 ................................................... 32 第一目對緊急傷病患無保護義務 ........................................... 32 第二目對緊急傷病患有保護義務 ........................................... 34 第四款借名醫療院所之連帶責任 ................................................... 34 第一目僱用人負連帶責任之要件 ........................................... 34 第二目借名醫療院所之相關爭訟 ........................................... 36 第三目救護車借名登記是否為靠行之案件 ........................... 38 第二節派遣階段 ............................................................................................... 43 第一項派遣階段之任務 ........................................................................... 43 第二項美國之派遣爭訟案例 ................................................................... 44 第三項我國之派遣爭訟案例 ................................................................... 44 第四項評析 ............................................................................................... 45 第三節反應階段 ............................................................................................... 47 一、救災救護指揮中心啟動之反應 ......................................................... 47 二、非救災救護指揮中心啟動之反應 ..................................................... 47 三、美國之反應爭訟案例 ......................................................................... 48 四、我國之反應爭訟案例 ......................................................................... 48 五、評析 ..................................................................................................... 50. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第四章現場救護與送往醫院階段損害賠償責任之成立 .... 52 第一節現場救護階段 ....................................................................................... 52 第一項緊急救護與醫療業務 ................................................................... 52 第一款醫療行為之定義 ................................................................... 52 第二款緊急救護屬醫療業務 ........................................................... 53 第三款救護技術員管理辦法不牴觸醫師法 ................................... 55 第二項現場的評估 ................................................................................... 57 第三項救護人員共同侵權 ....................................................................... 60 第一款救災救護指揮中心啟動之救護 ........................................... 60 第二款非救災救護指揮中心啟動之救護 ....................................... 61 ii.

(6) 第四項線上醫療指導制度 ....................................................................... 64 第一款線上醫療指導目前仍為違法 ............................................... 64 第二款線上醫療指導面對的問題 ................................................... 66 第五項非緊急醫療系統醫師於救護現場 ............................................... 68 第二節現場救護時之說明 ............................................................................... 71 第一項空跑 ............................................................................................... 71 第二項「告知後同意法則」 ................................................................... 72 第三項醫療決定能力之內涵 ................................................................... 73 第四項美國醫療決定能力的標準 ........................................................... 76 第五項我國關於醫療決定能力之見解 ................................................... 77 第六項「告知後同意法則」應用於到院前救護之困境 ....................... 80 一、說明人是否適用於救護技術員仍有疑義 ................................. 80 二、救護技術員著重於支持性的醫療處置而非診斷 ..................... 81 三、救護技術員僅初步評估決定能力 ............................................. 82 四、「告知後同意法則」場景是否能適用於院外 ........................... 83 第七項結語 ............................................................................................... 83 第三節送往醫院階段 ....................................................................................... 84 第一項緊急救護辦法與緊急醫療救護法 ............................................... 84 第二項送往醫院之選擇 ........................................................................... 86 第一款美國之爭訟案例 ................................................................... 86 第二款我國之爭訟案例 ................................................................... 87 第三款評析 ....................................................................................... 88 一、「即時強制」之要件 ........................................................... 89 二、「即時強制」之方法 ........................................................... 89 三、緊急醫療救護為「即時強制」的時機 ............................. 90 四、緊急救護屬「其他依法定職權所為之必要處置」 ......... 93 第三項救護車車禍 ................................................................................... 93. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第五章結論 ............................................................................ 97 參考文獻 ................................................................................ 103. iii.

(7) 表列表一、民國九十三至九十七年各縣市每十萬人口消防人力分布 ........................... 1 表二、民國九十三至九十七年各縣市每十萬人口消防機關救護車數 . 錯誤! 尚未定義書籤。表三、民國九十七年度台灣各縣市救護資源、救護數量分布 ............................. 21 表四、台北市政府消防局救護記錄表 ..................................................................... 22 表五、台北縣急重症病人院際間轉診標準作業程序與指定後送責任分區表 ..... 23. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(8) 第一章緒論第一節研究動機與目的緊急醫療救護法自從民國 84 年 8 月 9 日公佈迄今，已歷經四次修正。最後ㄧ次修正為民國 96 年 7 月，也是最大幅度的ㄧ次，其中重要的修正部分有救護車靠行及救護車營業機構跨縣市營業之加強管理、建立醫院緊急醫療處理能力分級制度來加強轉診的成效，及衛生署應建立緊急醫療救護區域協調指揮體系（Emergency Operation Center，EOC）等，如此大幅度的修正主要是因應民國 94 年 1 月臺北市發生邱姓女童不當轉診，及民國 95 年 3 月臺中縣救護車司機靠行載送病患致死所突顯出來的問題。另ㄧ方面，由於緊急醫療救護法通過後，賦予不同等級之救護技術員得施行不同的醫療救護項目，如高級救護技術員在預立醫囑下得施行注射或給藥、氣管插管、電擊去顫術及使用體外心律器等1，雖其施行之時機限於「緊急傷病或大. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 量傷病患之現場、送醫途中，及抵達送醫目的醫療機構而醫護人員尚未處置前」三種情況下，然卻也將需醫護人員才能施行的醫療行為，擴展到了救護技術員上。. ‧. 除此之外，民國 89 年 2 月緊急醫療救護法之修正公告，允許了民間救護車機構之設立。為了提高救護技術員之救護品質，民國 96 年修法新訂定直轄市、縣（市）消防主管機關應建立指導醫師制度來指導救護技術員（緊急醫療救護法第 25 條）外，因此線上醫療指導醫師制度也將加入緊急救護行業。由此可知近十年間，緊急醫療救護之環境丕變，從原本消防局救護人員擔任從家裡送到醫院，單純的「運送」角色，然後轉交於醫院醫護人員為急診醫療處置的情況，驟然變成了由指導醫師教育、訓練、督導、考核之下，得由救護技術員於現場實行不等的醫療救護行為，有問題時得詢問輪班的線上醫療指導醫師。除此之外，於需救護車送到醫院情況下，民眾現在得自由選擇民間救護車機構或是消防局救護車。換句話說，緊急救護場景即從原本的三角當事人關係，演變成了複雜五角甚至六角當事人關係。當事人間的權利義務關係為何？查詢最近的論文，多為醫師與病患間醫療行為的刑事與民事關係，卻鮮少論及到院前緊急救護時，地方政府、救護技術員、醫療指導醫師與緊急傷病患間的權利義務關係。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 根據民國 93 年消防署官方的統計資料顯示，從 88 年到 93 年間平均救護件數每年成長 10%，到民國 93 年已達每日 6.7 次/十萬人，然而觀察緊急醫療系統 1. 在本文中之「預立醫囑」係為事先訂定之醫療流程，與「生前遺囑」(Living Will)不同。「生前遺囑」係指在健康時或還沒有病到沒有能力表示意願時，即以書面立下自己願意要的醫療照顧。「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」及「預立醫療委任代理人委任書」皆屬「生前遺囑」之一種。因為國內有人亦將「Living Will」翻譯成「預立醫囑」，故先在此說明，以避免混淆。 1.

(9) 著名的國家，如加拿大 2005 年的統計資料每日 28 次/十萬人，倫敦每日 19 次/ 十萬人2，暗示著仍有相當高的成長空間。台灣人口老化日趨嚴重，老年人數目日多，緊急醫療系統的使用勢必日益增多。因此，對於其間權利義務關係的釐清，有其重要性。國內之緊急救護案件糾紛，不勝枚舉，最近的一個例子，則發生在今年（民國 99 年）8 月中，高雄市一位 17 歲「小胖威利症」患者之母親打 119 電話請求緊急救護，先是消防局兩名救護人員抬不動該名 74 公斤的患者而請求增援，後來又違背患者母親之意思送至最近的國軍高雄總醫院。後來在患者母親要求下，再轉送兒子到長期診治的高雄長庚，但救護車司機竟然送錯醫院，最後歷經 2 小時 47 分鐘才轉送到長庚，後來該名患者死亡3。於此事件中，如能對於各當事人之權利義務關係有所認識，自能對問題的解決大有幫忙。本論文之研究目的，就在於了解並釐清緊急救護系統內各當事人間之權利義務，待損害發生時可得適當之救濟途徑；並嘗試藉由美國與我國已有之到院前救護相關爭訟判決，來了解未來我國到院前救護可能發生之紛爭，進而提出改善方案建議，來達到預防爭訟之效果。. 政治大. 立. ‧ 國. 學. 第二節研究方法與範圍. ‧. n. al. er. io. sit. y. Nat. 本論文將以公法、侵權行為法與契約法角度出發，探討到院前救護可能發生的各種情況，配合緊急醫療救護專業思考模式，參酌收集美國與我國之相關學說與實務見解，以比較法與歸納法的方式，釐清各當事人間的法律關係，並論述民眾如受損害時相關之救濟，以作為緊急醫療工作者、法律研究與實務工作者之參考。. Ch. engchi. i n U. v. 本論文之研究範圍將限於緊急醫療系統中之到院前救護階段，著重於緊急傷病患之現場緊急救護及醫療處理，與送醫途中之緊急救護。而大量傷病患、重大傷病患或離島、偏遠地區難以診治之傷病患之轉診與醫療機構內之緊急醫療4，以及災難醫療救護部分則不在本論文之討論範圍內。. 2. 3. 4. 楊寶珠，台灣緊急醫療救護體系現況探討，陽明大學醫務管理研究所碩士論文，頁 57，2005 年。送醫花 3 小時，小胖威利罕病兒喪命：母泣訴救護車「送錯醫院」擬聲請國賠，蘋果日報，2010 年 9 月 3 日，http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32785641/IssueID/20100903，拜訪時間：2010 年 9 月 23 日。緊急醫療救護法第 3 條規定：「本法所稱緊急醫療救護，包括下列事項：一、緊急傷病或大量傷病患之現場緊急救護及醫療處理。二、送醫途中之緊急救護。三、重大傷病患或離島、偏遠地區難以診治之傷病患之轉診。四、醫療機構之緊急醫療。」 2.

(10) 第三節論文架構與簡要內容本文共分五章，分別為第一章緒論、第二章我國緊急醫療系統的介紹與現狀、第三章派遣與反應階段損害賠償責任之成立、第四章現場救護與送往醫院階段損害賠償責任之成立、第五章結論。第一章為緒論，在於闡述本研究之動機與目的，與進行本研究之範圍及研究方法，最後作架構性的介紹與各章節的簡介，祈能使讀者對本論文架構有一初步的認識。第二章首先對於緊急醫療救護的定義與目的作一概要之介紹，再來介紹我國現行到院前緊急救護系統中各個當事人於現行法規規定下所扮演的身分、角色與工作內容。之後對於我國到院前緊急醫療系統資源現況、缺失與運作流程作一清楚之描述。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 第三章首先介紹到院前救護損害賠償責任之態樣，分「國家賠償責任」與「民法損害賠償責任」兩種為說明。本文認為「救災救護指揮中心啟動之到院前救護」為具公法性質之行政事實行為，因而如該當國家賠償之要件時，自有國家賠償請求權。而「非救災救護指揮中心啟動之到院前救護」則為民法之範疇，並將之類型化可分為「民眾直接聯絡民間救護車營業機構」、「負保護義務之人聯絡簽約之救護車設置機構」及「救護車設置機構自行啟動」三種類型，並對其中當事人間之法律關係作一描述與釐清相對之權利義務。. er. io. sit. y. Nat. al. n. 再來論及緊急救護中借名醫療院所的連帶責任，並搜集學說與實務判決以了解目前通說與實務之見解。隨後介紹派遣與反應階段可能發生的問題，及美國與我國之實務判決。. Ch. engchi. i n U. v. 第四章介紹現場救護階段與送往醫院階段所可能發生的法律問題。首先釐清救護技術員執行緊急醫療救護是否違反醫師法之密醫罪。接著探討現場救護人員之注意義務標準與共同侵權責任判定之實務見解。再來討論線上醫療指導制度所可能引發之問題與解決方案。另外亦分析如非緊急醫療系統的醫師於救護現場時可能發生的情況與相關問題。之後對於現場救護時所可能遭遇的說明義務履行困境及相關建議。本章的最後，則再探討送往醫院的路程中可能發生的問題，包括送往醫院的決定者為誰，與救護車發生車禍時，對於緊急情況判定的法院見解與本文建議。第五章為結論。. 3.

(11) 第二章我國緊急醫療系統的介紹與現狀第一節緊急醫療救護簡介第一項緊急醫療救護第一款定義所謂緊急醫療救護（Emergency Medical Services, EMS），學者有謂，是當任何人有緊急的傷或病，只要打一通電話，就有專業人員於適當的時間內，將適當的病人送到適當的醫院，換言之，就是到院前的醫療照顧5。以目前之法規來看緊急醫療救護的定義，緊急醫療救護法第 3 條定義緊急醫療救護包括了下列事項：一、緊急傷病或大量傷病患之現場緊急救護及醫療處理。二、送醫途中之緊急救護。三、重大傷病患或離島、偏遠地區難以診治之傷病患之轉診。四、醫療機構之緊急醫療。依消防法第 24 條第 2 項規定訂定之緊急救護辦法第 3 條第 1 款規定：「緊急救護：指緊急傷病患或大量傷病患之現場急救處理及送醫途中之救護6。」因此，綜合以上的定義，可將緊急醫療救護分為三大區塊：現場的緊. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 急醫療救護與處置、送醫途中的醫療處置，與到達醫療機構時醫療人員所為的緊急醫療及轉診。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 第二款目的根據胡勝川教授之見解，緊急醫療救護具有以下的目的7：一、提升到院前服務的品質。二、提升心肺復甦術（Cardiopulmonary Resuscitation）之救活率。三、減少因創傷導致的殘障。四、減少因創傷導致的死亡及罹病率。五、構成安全無漏的全民醫療網。六、使民眾安居樂業，促進社會的安定。. Ch. engchi. i n U. v. 第三款緊急醫療與災難醫療之異同災難，根據 Gunn 等學者於西元 1990 年的定義，是在人類與其生態環境之間，因為自然或是人為的力量，造成巨大的衝擊，而使得這社區必須採取異於平常的作為，且需要外來的資源才能應付。而 William Rutherford 於西元 1991 年定義災難為：一個衝擊事件，而造成傷患的數目與治療所需的醫療資源有失衡的情 5 6. 7. 胡勝川，實用到院前緊急救護，頁 1，2006 年 9 月 3 版。為何緊急醫療救護法與緊急救護辦法對於緊急醫療救護的定義有所不同，主要是在於兩法規所規範的人員範圍、緊急傷病患的定義有所不同而有差異，容後表述。胡勝川，同註 5，頁 1。 4.

(12) 形。由以上可知如果一個事件造成傷患的數目與治療所需的醫療資源有供需失衡的情形，即為災難8。但仍須強調的是，當緊急醫療系統同時要應付的病人數目增加，但是還沒有達到癱瘓的程度，這個程度的事件，可能會動用到一些備用的人員與資源，但是還沒有到達供需失衡的程度，此為大量傷患事件 9 （Mass Casualty Incident）。大量傷患事件發生時，因其供需仍未失衡，故仍屬緊急醫療救護之範疇，惟因其短時間需處理的病人增加，故須採取特別的流程，但其醫療處理的原則就如同處理一般的病人般，以最嚴重的病患通常還是得到最優先的處理。但於災難醫療救護中，依照供需失衡與否的差異，其所採取的醫療救護的步驟與順序即與一般緊急醫療救護與大量傷患事件有所不同，這時就必須使用資源管理的觀念，讓有限資源做最大的利用，不再是最嚴重的病患得到最優先的順序，而是考慮到這項醫療能夠使其獲益的程度，並且考慮需要花費的資源。輕傷的病患，固然不優先後送，嚴重而存活機會很小的傷患也一樣不優先，而只是給予心理支持、止痛與支持治療而已。對醫護人員而言，這是相當痛苦卻是不得已的決定10。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 第四款消防機關與緊急醫療救護. ‧. 第一目內政部消防署的成立民國 79 年 10 月 18 日行政院第 2204 次院會中郝柏村院長指示內政部:「消防業務原則應自警察系統分出，請內政部研究，有無成立消防署必要及考慮將緊急救護納入消防體系。」院長指示之後，民國 83 年元月 17 日行政院邀集有關單位審查「內政部消防署計畫書」會議決議：消防應與警察分立，並先行設置「內政部消防署籌備處」，籌設消防署成立暨地方消防組織改制等相關事宜。民國 84 年元月 28 日總統以華總﹝一﹞義字第○六四二號令公布「內政部消防署組織條例」11。民國 84 年 3 月 1 日正式成立內政部消防署。之後，民國 84 至 89 年間，各地方政府陸續成立消防局。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 8. i n U. v. 王宗倫、張珩、陳輝財編著，災難醫學精要，頁 1，2005 年 10 月初版。行政院衛生署頒訂之「衛生機關及醫療機構處理大量傷病患緊急醫療救護作業要點」第 2 條規定：「本要點所稱大量傷病患緊急醫療救護，系指單一事故、災害發生之傷病患人數達十五人以上，或預判可能發生十五人以上傷病患之緊急醫療救護」。然而，單純依賴人數的判定是否為大量傷患迭遭學者批評，這項規定一來是沒有考慮特殊危害時運作流程的需求；二來是沒有考慮全國各地區的醫療資源狀況；三是沒有考慮病患的嚴重度。以目前台灣除了都會區以外的區域，大致上三名重傷或是病患人數總數超過十人的事件，就會需要特別的流程來處理，就需啟動大量傷患處理機制來做因應。詳見石富元，大量傷患事件的緊急救護與醫療之關鍵問題探討，台北區緊急醫療應變中心官網， http://dmat.mc.ntu.edu.tw/eoc2008/modules/tad_book3/index.php，拜訪時間：2010 年 6 月 18 日。 10 詳見石富元，災難情境之檢傷分類，北區國家級災難醫療救護隊基礎課程講義，2010 年 7 月。 11 組織沿革，內政部消防署全球資訊網， http://www.nfa.gov.tw/Show.aspx?MID=9&UID=32&PID=9，拜訪時間：2010 年 2 月 18 日。 9. 5.

(13) 民國 84 年 7 月 12 日立法院三讀修正通過消防法修正條文，並於同年 8 月 11 日公布實施，該次修法明定了消防機關之三大任務為「預防火災」、「搶救災害」及「緊急救護」12，自此正式將緊急救護明定為消防機關的業務。而消防主管機關，根據消防法第 3 條規定，在中央為內政部、在直轄市為直轄市政府、在縣（市）為縣（市）政府。災害防救之規劃及執行屬地方自治項目13，且消防法第 24 條第 1 項亦規定：「直轄市、縣（市）消防機關應依實際需要普遍設置救護隊；救護隊應配置救護車輛及救護人員，負責緊急救護業務。」故直轄市、縣（市）應依此法律規定，負其政策規劃及行政執行責任14。. 第二目納入消防體系的理由為何將緊急救護納入消防體系而不納入醫療體系?主要在於完善的緊急救護工作需要全天候有人值勤、救護據點分佈廣、通訊網路密集建置，與紀律性管理等特性15。而消防機關勤務係以 24 小時待命出勤，跟緊急救護所需要全天候有人值勤的需求相同；消防機關為救火救災爭取時效之便，消防據點本已網狀分布於轄區內，藉此期待能在短時間到達現場，在此條件下，每個消防據點配置救護車問題不大；但如納入醫療體系，緊急救護據點將重新建置，將耗費大量資源與人力；其次，消防機關為救火救災之需，早已建立有線、無線通訊網路，這是醫療體系所沒有的，而緊急救護的通訊正可以利用此早已建置的通訊網路；消防機關人員之工作係以任務為導向，屬於紀律性團體，平時與出勤即以半軍事化管理，和緊急救護同樣為任務導向的特性完全一致，不需大量調整人事管理。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. sit. y. Nat. n. al. er. io. 除此之外，緊急救護有一大部分係為外傷病患的緊急救護，如火災或車禍之傷患，如救護與消防勤務之結合，在時間爭取與配合上，將更能使救護任務圓滿達成。例如於火災現場，消防人員可直接將傷患送至同一體系的救護車上直接送醫，不需再作兩種不同體系協調配合的溝通；於一般的救護車上並無破壞器材，而在車禍救護時，常有傷者被夾在車內無法脫困，這時可用消防車上的破壞器材使病人脫困，將使得脫困的時間大量節省，讓緊急救護工作更加圓滿。. Ch. engchi. i n U. v. 基於以上的各項理由，緊急救護納入消防體系，較之納入醫療體系更為適合與方便，因此世界各國緊急救護皆由消防單位主導。. 12. 消防法第 1 條：「為預防火災、搶救災害及緊急救護，以維護公共安全，確保人民生命財產，特制定本法。」 13 地方制度法第 18 至第 20 條參照。 14 地方制度法第 2 條第 2 項：「自治事項：指地方自治團體依憲法或本法規定，得自為立法並執行，或法律規定應由該團體辦理之事務，而負其政策規劃及行政執行責任之事項。」 15 陳泰華，緊急醫療救護的法律專論，中國醫藥學院醫務管理研究所碩士論文，頁 6-7，1998 年。 6.

(14) 第二項緊急醫療救護之關係人第一款行政院衛生署與內政部（消防署）根據緊急醫療救護法規定，中央之衛生主管機關為衛生署。衛生署的工作項目包括會同中央消防主管機關（內政部）劃定緊急醫療救護區域，訂定全國緊急醫療救護計畫；對災害及戰爭之預防應變措施，應配合規劃辦理緊急醫療救護有關事項；得成立緊急醫療救護諮詢委員會；應委託醫療機構於各區域內組成區域緊急醫療應變中心；應將醫院緊急醫療業務及協助到院前緊急醫療業務納入醫院評鑑16。內政部依緊急醫療救護法與消防法之規定，其工作項目包括會同中央衛生主管機關（衛生署）劃定緊急醫療救護區域，訂立全國緊急醫療救護計畫；應設救災救護指揮中心；會同中央目的事業主管機關訂立緊急救護之救護車輛、裝備、人力配置標準及緊急救護辦法；會同衛生署訂立醫療指導醫師之資格、訓練及其他相關事項之辦法17。由上可知，衛生署與內政部（消防署）於緊急醫療系統中. 立. 政治大. 扮演了擬定計劃、監督與主管的角色18。. ‧ 國. 學 ‧. 第二款區域緊急醫療應變中心行政院衛生署依照緊急醫療救護法第 5 條第 2 項、第 9 條之規定，委託醫療機構於各區域內組成區域緊急醫療應變中心（以下簡稱區域應變中心），目前已設立台北區、北區、中區、南區、高屏區與東區等六個。根據緊急醫療救護法第 9 條規定，區域應變中心，辦理下列業務：一、即時監控區域內災害有關緊急醫療之事件。二、即時掌握區域內緊急醫療資訊及資源狀況。三、建置區域內災害醫療資源之資料庫。四、協助規劃災害有關緊急醫療事件之復健工作。五、定期辦理年度重大災害有關緊急醫療之演練。六、跨直轄市、縣（市）之災害發生時，協助中央衛生主管機關調度區域內緊急醫療資源，進行應變工作。七、協助中央衛生主管機關指揮區域內急救責任醫院派遣相關人員，協助處理大量緊急傷病患。八、其他有關區域緊急醫療災害應變事項。. n. er. io. sit. y. Nat. al. 16 17 18. Ch. engchi. i n U. v. 參照緊急醫療救護法第 5、7、8、9、11 條。參照緊急醫療救護法第 5 條、第 25 條第 2 項；消防法第 16 條、第 24 條第 2 項。立法院於民國 99 年 7 月 13 日修正通過災害防救法將內政部消防署轉型為災害防救署。 7.

(15) 以上可知區域緊急應變中心之功能，在平時是擬定發展災難緊急醫療的應變計畫、重大災害教育演練及推行各種減災措施，收集所屬區域內之醫療資源資訊；於重大災難或健康衝擊時，可因掌握醫療資源狀況，提供正確迅速醫療資訊，強化區域內對災難緊急醫療應變之協調功能，藉而提升各種重大健康衝擊時的醫療及救護品質。. 第三款直轄市、縣（市）政府直轄市、縣（市）政府在緊急醫療救護中扮演了中心樞紐的角色。根據緊急醫療救護法的規定，其除了配合全國緊急醫療救護計畫，訂定緊急醫療救護實施方案，辦理緊急醫療救護業務外，並須對於災害及戰爭之預防應變措施，配合規劃辦理緊急醫療救護有關事項；並得成立緊急醫療救護諮詢委員會；對轄區內醫療機構之緊急醫療業務，應定期實施督導考核，負有監督的角色。. 政治大另外，其亦需成立救災救護指揮中心，且應依其轄區人口分佈、地理環境、立交通及醫療設施狀況，劃分救護區，並由救護隊或消防分隊執行緊急傷病患送達 ‧. ‧ 國. 學. 醫療機構前之緊急救護業務；擬定緊急傷病患救護作業程序；應指定醫療指導醫師，建立醫療指導制度 19。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 第四款直轄市、縣（市）政府救災救護指揮中心直轄市、縣（市）消防機關之救災救護指揮中心，即是所謂的“119＂，是民眾首先接觸緊急醫療救護系統的第一個單位，由救護人員（派遣員）二十四小時執勤20。其工作項目是處理下列緊急救護事項21：一、建立緊急醫療救護資訊。二、提供緊急傷病患送達醫療機構前之緊急傷病諮詢。三、受理緊急醫療救護申請。四、指揮救護隊或消防分隊執行緊急傷病患送達醫療機構前之緊急救護。五、聯絡醫療機構接受緊急傷病患。六、聯絡救護運輸工具之設置機關（構）執行緊急救護業務。七、協調有關機關執行緊急救護業務。八、遇緊急傷病或大量傷病患救護時，派遣當地救護車設置機關（構）之救護車及救護人員出勤，並通知直轄市、縣（市）衛生主管機關。. Ch. engchi. 19. i n U. v. 參照緊急醫療救護法第 6、7、10、11、13、25 條。舉台北縣救災救護指揮中心來說，於同時段就有五線 119 供民眾撥打，因此有五個派遣員負責接聽電話，同時段亦有一個護理師值班作後援，當派遣員有難以決定的問題出現時，如較高深的醫療問題，就會請護理師來接聽電話作決定。 21 參照緊急醫療救護法第 12 條。 20. 8.

(16) 由以上可知，派遣員的職責是給予報案者必要的協助︰在電話中確定場地安全以幫助傷病患、報案人及在場協助者評估是否遠離現場；持續地告訴救護技術員現場的狀況以助其準備，並協助其快速找到現場；整合到院前救護系統以及其他系統，如責任醫院、特種救護隊等22。. 第五款直轄市、縣（市）政府救護隊或消防分隊根據緊急醫療救護法第 13 條規定：「直轄市、縣（市）消防主管機關應依其轄區人口分佈、地理環境、交通及醫療設施狀況，劃分救護區，並由救護隊或消防分隊執行緊急傷病患送達醫療機構前之緊急救護業務。」次條亦規定救護隊或消防分隊，每隊至少應配置救護車一輛及救護人員七名，其中專職人員不得少於半數，明定了每個救護隊或消防分隊的車輛數目與救護人員的最低標準。緊急醫療救護法亦規定其施行緊急救護僅限於緊急傷病或大量傷病患之現場、送醫或轉診途中、抵達送醫目的醫療機構而醫護人員尚未處置前，且其應依直轄市、縣（市）政府擬定的緊急傷病患救護作業程序，施行救護；救護後並需填具救護紀錄表，分別交由該救護車設置機關（構）及應診之醫療機構保存至少七年23。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 救護車於救護傷病患及運送病人時，應有救護人員二名以上出勤；加護救護車出勤之救護人員，至少應有一名為醫師、護理人員或中級以上救護技術員24。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 可實施緊急救護的項目，端賴該救護技術員目前接受過訓練的等級為初級、中級或高級救護技術員訓練，是否取得該等級之證書。根據救護技術員管理辦法第 9 到第 11 條之規定可知：一、初級救護員得施行之救護項目： 1、檢傷分類及傷病檢視。 2、病患生命徵象評估、血氧濃度監測。 3、基本心肺復甦術及清除呼吸道異物。 4、使用口咽、鼻咽人工呼吸道。 5、給予氧氣。 6、止血、包紮。 7、病患姿勢選定及體溫維持。 8、骨折固定。 9、現場傷患救出及搬運。 10、送醫照護。 11、急產接生。. 22 23 24. Ch. engchi. i n U. 台北市政府消防局緊急醫療救護派遣手冊，頁 12，2 版。參照緊急醫療救護法第 13、14、24、26、27、29、34 條。參照緊急醫療救護法第 18 條。 9. v.

(17) 12、心理支持。 13、使用自動心臟電擊器。二、中級救護員得施行之救護項目如下： 1、初級救護員得施行之救護項目。 2、血糖監測。 3、灌洗眼睛。 4、給予口服葡萄糖。 5、周邊血管路徑之設置及維持。 6、給予葡萄糖（水）、乳酸林格氏液或生理食鹽水。 7、使用喉罩呼吸道。 8、協助使用吸入支氣管擴張劑或硝化甘油舌下含片。. 政治大. 三、高級救護員得施行之救護項目如下： 1、中級救護員得施行之救護項目。 2、依預立醫療流程執行注射或給藥、施行氣管插管、電擊術及使用體外心律器。. 立. ‧. ‧ 國. 學. 第六款義勇消防組織（義消）. n. al. er. io. sit. y. Nat. 消防法第 28 條規定直轄市、縣（市）政府得編組義勇消防組織，協助消防、緊急救護工作25。因此當人力短缺、分布不均，亦或因大量傷患需額外人力的情形下，義勇消防人員便會協助公職消防人員或公職救護技術員進行緊急救護工作。絕大多數的義消人員均接受了初級或中級救護技術員的訓練並取得證書。. Ch. engchi. i n U. v. 第七款鳳凰志工鳳凰志工為參與消防署「鳳凰計畫」的不支薪、不協助滅火而專門協助緊急救護工作的志工，平時排班協助公職消防人員或公職救護技術員進行緊急救護工作。絕大多數的鳳凰志工亦具有初級或中級救護技術員的證書。. 第八款醫療指導醫師因消防人員（救護技術員）原本並非醫療人員，而緊急救護的一部分屬於醫療行為，勢必須有專業的醫療人員來負責品質確保的工作，以維護國人健康。因. 25. 消防法第 28 條:「直轄市、縣 (市) 政府，得編組義勇消防組織，協助消防、緊急救護工作；其編組、訓練、演習、服勤辦法，由中央主管機關定之。前項義勇消防組織所需裝備器材之經費，由中央主管機關補助之。」 10.

(18) 此緊急醫療救護法仿照了外國的制度，於該法中規定了直轄市、縣（市）消防主管機關應指定醫療指導醫師26，建立醫療指導制度。醫療指導醫師的工作項目如下27：一、各級救護技術員執行緊急救護之教育、訓練、督導及考核。二、訂定各級救護技術員品質指標、執行品質監測。三、核簽高級救護員依據預立醫療流程施行緊急救護之救護紀錄表。醫療指導的形式，於國外主要可分為平時的醫療指導與即時的醫療指導（線上醫療指導）：一、平時的醫療指導 1、制定到院前緊急醫療救護的標準作業流程。 2、評估救護技術員接受初訓與複訓課程之成效。 3、回溯性評估每個病患接受之緊急醫療流程符合標準程序。 4、訂立回溯性評估施行成效之方法，包含病患滿意度、預後、接手治療醫師的意見，以確保施行品質，並每月提出檢討報告。 5、對於區內的救護車派遣、災難應變計畫、危害物質事故處理計畫等提供專業意見。 6、規劃醫療指導醫師之即時醫療指導方式及評估即時醫療指導之品質。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 二、即時的醫療指導（線上醫療指導） 1、依據已制定的醫療指導原則及標準作業流程進行。 2、由醫師藉由無線電通訊、電話或至現場提供高級救護技術員醫療指示。 3、由醫療指導醫師負責訂立實施方法及監督品質。. Ch. i n U. v. 在其他先進國家如美國等，其民間救護車營業機構亦聘任醫療指導醫師，如救護技術員並無任何醫療指導醫師願意指導他，則該救護技術員就不能執行緊急救護業務。美國法院視救護技術員為其醫療指導醫師的醫療助手或其醫療的延伸者，也因此在 County of Hennepin v. Hennepin County Association of Paramedics and Emergency Medical Technicians 判決中，州法院認為醫療指導醫師決定誰能在其醫師執照下執行救護業務是一個醫療決定，雇主或救護車機構不能夠強迫醫療指導醫師去接受一個他覺得不適任之救護技術員來執行救護業務28。而我國因目前醫療指導醫師仍在起步階段，故目前僅於地方政府所屬之消防機關建立醫療指導醫師制度，於民間仍未建立該制度，但如逐步推廣下去，醫療指導醫師制度於. engchi. 26. 醫療指導醫師實施辦法第 2 條第 1 項：「直轄市、縣（市）消防主管機關指定之醫療指導醫師（以下稱指導醫師），應具下列資格：一、領有急診醫學科專科醫師證書，並實際執行急診醫療工作者。二、經指導醫師訓練合格持有證明者。」 27 參照緊急醫療救護法第 25 條。 28 County of Hennepin v. Hennepin County Association of Paramedics and Emergency Medical Technicians, 464 N.W.2d 578, 1990. 11.

(19) 民間之全面建立應是未來趨勢及必要的工作。蓋惟有專業的醫療人員來負責醫療救護業務品質確保的工作，對於缺失加以檢討改進，才能精益求精以維護國人的健康與安全。. 第九款民間救護車公司我國自民國 89 年 2 月緊急醫療救護法修法許可民間救護車公司設立，於同年 11 月公佈「民間救護車機構管理辦法」，於民國 97 年 9 月 5 日更改名稱為「救護車及救護車營業機構設置設立許可管理辦法」，其規定設置救護車之機關（構）應置救護車管理人一人，而管理人應具下列資格之一：一、醫師或護理人員。二、高級救護技術員。三、有三年以上服務經驗之中級救護技術員。救護車營業機構之救護車數應達六輛以上，救護人員數應達十二人以上。. 政治大. 新的管理辦法也廢除了民間救護車機構原先之業務限制，從僅限於轉診病人之運送、非緊急醫療救護病人之運送、依救護指揮中心派遣運送病人、其他經衛生主管機關指派之救護相關工作，而變成無任何限制。換句話說，民間救護車公司已經可以執行之前所禁止的送病人到醫院的緊急救護業務。至民國 93 年底止，共有 39 家民間救護車公司成立29。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 民間公司所屬之救護技術員，仍須遵守緊急醫療救護法對於救護車及救護技術員之相關規定，例如：救護車於救護傷病患及運送病人時，仍應與消防人員所執行之緊急救護相同，應有救護人員二名以上出勤；加護救護車出勤之救護人員，至少應有一名為醫師、護理人員或中級以上救護技術員30。同時亦須依救護技術員管理辦法第 9 到第 11 條之規定，依照該執行救護的救護技術員等級，來實行可實施之救護項目。. Ch. engchi. i n U. v. 第十款醫院根據緊急醫療救護法第 36 條規定，醫院應建立緊急傷病患處理作業流程及內部協調指揮系統，遇有緊急傷病患時應即檢視，並依其醫療能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延；其無法提供適切治療時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之醫療機構或報請救災救護指揮中心協助。直轄市、縣（市）衛生主管機關應依轄區內醫院之緊急醫療設備及專長，指定急救責任醫院31。急救責任醫院應辦理下列事項：一、全天候提供緊急傷病患醫療照護。二、接受醫療機構間轉診之緊急傷病患。三、指派專責醫師指導救護人員執行緊急救護工作。. 29 30 31. 楊寶珠，同註 2，頁 19。參照緊急醫療救護法第 18 條。參照緊急醫療救護法第 37、39 條。 12.

(20) 四、緊急醫療救護訓練。五、依中央衛生主管機關規定提供緊急醫療救護資訊。六、其他經衛生主管機關指派之緊急救護相關業務。中央衛生主管機關應辦理醫院緊急醫療處理能力分級評定；醫院應依評定等級提供醫療服務，不得無故拖延。救災救護指揮中心必要時得派遣當地醫院救護車及救護人員出勤，醫院不得無故拒絕32。由此可知，醫院負有緊急傷病患立即處理並依評定等級提供醫療服務，及如無能力處理需轉診至適當醫院的責任，且必要時須受救災救護指揮中心派遣出勤之義務。. 第二節我國緊急醫療救護系統之現狀治. 政. 學. ‧ 國. 立. 大. 第一項緊急醫療救護資源. ‧. 雖然民國 97 年 9 月 5 日修訂之「救護車及救護車營業機構設置設立許可管理辦法」已廢除了民間救護車機構之救護業務限制33，使民間救護車可不經救災救護指揮中心派遣而以私人契約方式參與到院前緊急救護及傷病患之運送業務，但由於目前直轄市、縣（市）政府救護隊或消防分隊的緊急醫療救護服務仍未收取費用34，致使一般民眾絕大多數仍使用 119 救護車之緊急救護服務。台灣之緊急醫療救護主要仍由消防人員擔任，因此台灣地區緊急醫療救護之人力，大致可經由消防人員之人數看出。依據內政部統計年報加以整理可看出，台灣地區 97 年之消防人力總數為 11,090 人，較民國 93 年之 9,331 人成長了 18.85%，考慮人口增長的因素，亦可發現民國 97 年台灣地區每十萬人口消防人力為 48.14 人，較民國 93 年之 41.13 人成長了 17%。整體之消防人力有增加之趨勢。以縣市來分別觀察，可發現民國 97 年每十萬人口消防人力最少之三縣市分別為台中縣、台北縣與彰化縣（見表一）。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 而以隸屬消防機關救護車數來觀察，台灣地區 97 年救護車總數為 969 輛，較 93 年之 853 輛成長了 13.6%，加以考慮人口之因素，可知 97 年台灣地區每十 32. 參照緊急醫療救護法第 38、40 條。已廢除的民間救護車機構管理辦法第 2 條規定：「民間救護車機構之業務，以下列為限：一、轉診病人之運送。二、非緊急醫療救護病人之運送。三、依救護指揮中心派遣運送病人。四、其他經衛生主管機關指派之救護相關工作。」 34 緊急醫療救護法第 20 條:「救護車執行勤務，應依據所在地直轄市、縣（市）衛生主管機關訂定之收費標準收費。」 33. 13.

(21) 萬人口救護車數量為 4.21 輛，較民國 93 年之 3.76 輛成長了 12%。因此可知如同消防人力，救護車亦有增加之趨勢。以縣市來分別觀察，可發現民國 97 年每十萬人口救護車數量最少之三縣市分別為台北市、台中市與台北縣（見表二）。之後再將緊急醫療救護之案件數列入考慮。台灣地區於民國 97 年之緊急醫療救護案件總數為 752,823 件，每日每十萬人口案件數為 8.95 件，較民國 93 年之 7.42 件有增加之趨勢。民國 97 年台灣地區消防機關救護車每日出勤案件數與消防人力每日出勤案件數分別為 2.13 件與 0.37 件，較民國 93 年之 1.97 件與 0.36 件亦稍有增加（見表三）。由以上之數據可得結論，儘管整體消防人力與救護車均有增加，但由於緊急醫療救護案件總數的增加，造成平均每位消防人力與每台救護車的使用度亦有增加之趨勢。然而此結果是否為台灣緊急醫療救護案件數過多所造成？根據 2005 年的統計資料顯示35，加拿大 BC 省每日每十萬人口出勤次數為 28 次，澳洲之新南威爾斯省為 28 次，倫敦為 19 次。故可知台灣之案件數與他國比較起來仍為較低，甚至不到三分之一。而觀察外國救護車每日出勤案件數與消防人力每日出勤案件數，加拿大 BC 省分別為 2.43 次與 0.69 次、澳洲之新南威爾斯省為 2.20 次與 1.08 次，與本國之 2.13 次與 0.37 次比較起來，似乎台灣地區之緊急醫療救護負擔並不大，然而事實並非如此。英美等國之消防人員所需負責之項目較少，故大部分時間均在隊待勤，而我國之消防人員除醫療救護外，尚需負責防災宣導、備勤、消防安全檢查、水源調查、搶救演練、值班、裝備器材保養、待命服勤八種消防勤務，故常有外派勤務，因此整體之緊急救護人力仍為不足，尚需義消與鳳凰志工支援緊急救護業務36。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. 第二項緊急醫療救護之缺失. engchi. i n U. v. 一、人力不足且未能專責救護我國各縣市因受制於地方政府人事預算緊縮，以致消防人力員額編制多未補滿，導致我國消防隊員除了消防勤務，包括防災宣導、備勤、消防安全檢查、水源調查、搶救演練、值班、裝備器材保養、待命服勤八種之外，兼職從事緊急救護工作，因此工作時數長，多超時工作。救護經費大多不足，加上縣市首長不敢實施 119 救護車收費制度，因而影響救護車數量、裝備添購及耗材的補充37。因 35. 引自楊寶珠，同註 2，頁 57。吳明芳，消防分隊基層勤務之探討，載：提升消防及災害防救能力問題研討會論文集，2005 年版。 37 台北縣林口鄉有婦人墜樓竟久候不到救護車，凸顯救護車數量不足和調派問題，縣議員蔡淑君將邀集衛生局、消防局和林口長庚醫院協調，希望鄰近的長庚醫院能支援。林口缺救護車，議員盼長庚支援，自由時報電子報， 2010 年 1 月 7 號， 36. 14.

(22) 為消防人力普遍不足，使得每次出勤多為兩人，僅達到最低標準，對於危急個案無法三人以上出勤或雙軌出勤，形成了與台北市明顯之城鄉差距。也因此於鄉村型之縣市，民眾有時並不請求 119 之救護車，而是請求民間救護車公司幫忙送到醫院。. 二、教育經費不足按照正常訓練方式，各縣市應定期辦理初級及中級救護技術員初、複訓及消防人員常訓，但部分鄉村型縣市因經費不足，甚至無經費辦理中級救護技術員之初訓。雖然中央藉由辦理緊急醫療救護教官及助教之訓練課程，以增加消防人員緊急救護之師資，期待其負責技術操作與流程演練之教育，但卻未定期辦理教官與助教之複訓，導致部分教官及助教未能隨時更新技術教導，且訓練出來的教官與助教之質量亦有城鄉差距。雖然學識課程部分多由醫師來負責，但部分醫師授課內容卻不符救護技術員之實務需求38。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 三、派遣層級均視為危急狀態對於民眾之報案，接受申請的派遣員對於每個個案均視為危急狀態，導致救護車濫用警鳴器及閃紅燈，也因此對救護車上的救護技術員及路人造成不必要之風險，容易導致車禍產生。根據一項統計指出39，消防機關救護車每 10 萬出勤. n. al. er. io. sit. y. Nat. 次數中，90 年發生交通事故為 20 件、91 年為 34 件、92 年為 49 件、93 年為 74 件、94 年為 111 件，顯見消防機關救護車於執行緊急救護勤務時發生交通事故件數（或比例）有逐年攀升之趨勢，尤其 90 年與 94 年比較成長超過 5 倍，可知救護車車禍之問題越來越嚴重。於同一研究中，亦發現由出勤至現場的路程上發生車禍較從現場送病患到醫院的比例高，此為值得重視之問題。. Ch. engchi. i n U. v. 四、運輸目的地非「最適當急救責任醫院」為避免糾紛，救護車的後送醫院決定依據依序為「病人或家屬要求」、「依責任區」、之後才是「依病情需要」，因此如病人或家屬無特別要求要到某特定醫院，緊急救護之運輸目的地通常為「最近急救責任醫院」而不是「最適當急救責任醫院」，使得病人於初步處理之後，又須再作一次轉院的動作，可能耽誤傷病患之確定醫療（definitive care）。. http://www.libertytimes.com.tw/2010/new/jan/7/today-north32.htm，拜訪時間：2010 年 2 月 20 日。鍾侑庭，當前台灣到院前緊急救護發展所面臨的問題與對策，載：緊急醫療系統醫療指導醫師教育訓練課程講義，2007 年 11 月版。 39 魏健利，消防機關救護車交通事故影響因素之研究，台北大學犯罪學研究所碩士論文，頁 34， 2007 年。 38. 15.

(23) 五、醫療指導未能全面實施目前並非所有直轄市、縣（市）皆有醫療指導制度，而無法對於救護品質進行更良好的管控。不過因緊急醫療救護法已規定直轄市、各縣市皆須建立醫療指導制度，在不久之將來這個缺憾應可弭平。. 六、民眾濫用救護車因 119 救護車並無實行收費制度，導致民眾濫用救護車之新聞屢見不鮮。從把救護車當搭乘到醫院的免費計程車使用、抓姦、吵架40、送狗就醫41，不勝枚舉，讓原本就捉襟見肘的救護資源，又更進一步受到衝擊。. 治政第三項救災救護指揮中心派遣啟動之救護流程（台北縣市）大立當民眾自己或他人受有創傷或疾患，無法自行到醫院就醫，或是病情緊急 ‧. ‧ 國. 學. 時，民眾會自行撥打 119，此時便會轉接到所在地之救災救護指揮中心。救災救護指揮中心的派遣員根據緊急醫療救護派遣手冊的標準作業流程詢問傷病患之事發及所在地點、發生何事、傷病患的人數、年齡、性別、於何時發生、所在地點之周圍環境與明顯路標（簡稱地事人時物），接下來按照所獲得的主訴，根據派遣手冊中列出的派遣關鍵問題詢問，依據該關鍵問題的答案判斷所需要的是哪一級的派遣42，將患者所在位置輸入智慧型消防勤務輔助派遣系統內 43，該電腦系統會根據所鍵入的地址排列出行車距離最近至最遠的消防救護分隊及目前各分隊仍可派遣的救護車有幾台，之後點選電腦指派距離最近有救護車的分隊。該電腦系統會直接連線至該選派分隊的列表機，列印出派遣令，並有自動電腦廣播系統，自動於該分隊的執勤中心作廣播播放，另外會再打電話至該分隊做雙重確認其已接獲派遣令 44。送出派遣令後，派遣員便同. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 40. i n U. v. 資源濫用／抓姦、吵架也叫救護車，聯合新聞網， 2010 年 1 月 6 號， http://www.udn.com/2010/1/6/NEWS/SOCIETY/SOC7/5348990.shtml，拜訪時間：2010 年 2 月 20 日。 41 啥米！叫救護車送狗就醫，自由時報電子報， 2010 年 12 月 3 號， http://www.libertytimes.com.tw/2009/new/dec/3/today-so1.htm，拜訪時間：2010 年 2 月 20 日。 42 一般派遣方式，分為 ABC 三級。A 級為派遣消防分隊出勤，其出勤速度為一般速度，亦即不必鳴笛。B 級為派遣消防分隊出勤，但應鳴笛，儘快到現場。C 級為緊急狀況，應該同時派遣高級救護技術員(EMT-P)或醫院醫護人員和一般救護人員(消防分隊)共同前往急症現場。台北市政府消防局緊急醫療救護派遣手冊，頁 12，2 版。 43 該智慧型消防勤務輔助派遣系統於台北市政府消防局官網有詳細介紹。台北市政府消防局官網，http://www.tfd.gov.tw/cht/index.php?code=list&ids=32&menu_id=26，拜訪時間：2010 年 2 月 19 日。 44 如患者自行到消防分隊來請求幫忙，該分隊便會直接給予患者緊急救護，之後出動救護車將之送往醫院。同時該分隊並馬上打電話聯絡救災救護指揮中心，通報指揮中心該病人的資訊與將出動之救護車編號，而指揮中心利用電腦發出派遣令。 16.

(24) 時根據手冊上的指示給予報案人線上指示，給予其急救建議。有時遇到緊急傷病或大量傷病患救護時，如當地消防機關所屬之消防人員、救護員或其他救護資源不足時，救災救護指揮中心得派遣當地救護車設置機關（構）之救護車及救護人員出勤。分隊之救護技術員接獲派遣令後立刻出勤前往事故現場，其於離開分隊、到達現場與離車準備進入現場、離開現場與到達醫院之時皆會用無線電通報指揮中心，並於離開現場前往醫院的路程上，向指揮中心通報目前傷病患的情況及與傷病患或家屬溝通的情況、基本生命徵象（意識、血壓/ 撓動脈是否摸的到、是否有呼吸/血氧濃度、血糖等），在現場給予的緊急救護項目，預定送往哪一家醫院。對於病況非常危急的傷病患（如重大創傷或是心肺停止的病患），派遣員會於此時以電話聯絡後送醫院，請醫院作接收緊急傷病患之準備。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 如果傷病患或家屬沒有要求，則會送到最近適當醫院，但如果傷病患或家屬有特別指定醫院時，如無距離太遠且在責任區內，原則尊重傷病患或家屬的意思。但如距離較遠時，經勸說仍執意欲前往，如距離仍在責任區範圍內，目前依然尊重家屬的意思，送往其指定之醫院，就算該指定醫院已經通報救災救護指揮中心滿床但仍有其他未滿床且適合該傷病患病情的醫院可選擇，只要患者或家屬知道其指定之醫院滿床後仍執意前往，仍會將之送往。但如傷病患或家屬欲前往責任區以外的醫院，則會給予拒絕。如傷病患病情緊急時，而家屬要求送往較遠醫院，則會想辦法說服家屬，而送往最近醫院。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 到達醫院後，和醫院急診室之護理人員交完班後，開始填寫救護紀錄表。填寫完後，請傷病患或家屬及護理人員核簽救護紀錄表（見表四）。之後收拾救護器具，返隊待命，於離開醫院時，亦會再通報指揮中心。於篩檢後，病患會按照電腦篩檢系統五級檢傷分類決定就醫順序 45，給予必要之醫療處置，處置後如有適合足夠的設備、人員及專長能力可收治該病人，則收治其住院接受進一步的治療。如無床位，經院內協調仍無床位可提供適切治療，急診醫師會先自行聯絡傷病患或家屬欲轉往之醫院，如傷病患或家屬選擇非後送的醫院，急診醫師就會告知其可能之風險，並記載於 45. 將病患依照其病情輕重與急迫性，分為復甦急救、危急、緊急、次緊急、非緊急等 5 種等級，建議候診之時間分別為立即就診、10 分鐘、30 分鐘、60 分鐘、120 分鐘。參見新急診五級檢傷分類標準實施，讓緊急醫療資源妥善運用，行政院衛生署官網， http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&level_no=1&doc_no=74555&k eyword=%e6%aa%a2%e5%82%b7，拜訪時間：2010 年 2 月 19 日。 17.

(25) 病歷後，幫其聯絡。若急診醫師聯絡傷病患或家屬欲轉往之醫院卻發現其無法提供適切治療致無法轉診，則聯絡台北市政府災害應變中心（EOC）詢問哪一家醫院有空床位 46，之後根據台北市政府 EOC 所給之資訊，依傷病患或家屬之選擇再打電話聯絡有空床可能可以提供適切治療的醫院。如詢問仍無床位，經傷病患或家屬同意後，可利用指定後送醫院機制直接強制預先指定之後送醫院接收緊急傷病患，而該指定之後送醫院不得拒絕接受其轉診 47。如果傷病患或家屬一開始或後來欲轉往預先指定後送醫院時，則將轉診的原因與風險告知傷病患本人或其家屬，並記載於病歷後，直接連絡後送醫院而給予轉診（見表五）。如傷病患或家屬選擇的醫院，經連絡後該醫院表示無法提供適切治療，但傷病患家屬仍堅持轉往，則該醫院無法拒絕，因此將傷病患轉往該醫院。但如傷病患所在醫院已是分級標準評定之最高等級後送醫院，此時儘管滿床，但傷病患本人或其家屬不同意轉診，則於急診繼續治療並等待床位。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 46. i n U. v. 台北市政府災害應變中心目前僅收集台北市各家醫院加護病房之資訊，但並非即時資訊，僅每 8 小時收集一次。 47 緊急傷病患轉診實施辦法第 4 條：「醫院辦理轉診，應先聯繫後送醫院。後送醫院不得拒絕接受其轉診。」 18.

(26) 表一、民國九十三至九十七年各縣市每十萬人口消防人力分布. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 1. i n U. v.

(27) 表二、民國九十三至九十七年各縣市每十萬人口消防機關救護車數. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 1. i n U. v.

(28) 表三、民國九十七年度台灣各縣市救護資源、救護數量分布. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 21. i n U. v.

(29) 表四、台北市政府消防局救護記錄表. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 22. i n U. v.

(30) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 表五、台北縣急重症病人院際間轉診標準作業程序與指定後送責任分區表（本圖採自林慧芬，急救責任醫院相關法規與實務探討，2009 急救責任醫院標竿學習研討會講義，2009 年 12 月 12 日）. 23.

(31) 第三章派遣與反應階段損害賠償責任之成立第一節損害賠償責任之態樣第一項國家賠償責任第一款行政事實行為我國學者嘗試由消極或積極對行政概念尋求單一定義，然均有其缺點，因而有學者以特徵描述方式對行政加以定義48，或由結構、實質、功能等三方面49，對行政的涵義作說明。較好的解釋，近代的行政應理解為在法律之下並受法律的規制，以積極具體實現國家目的為目標而為之全體統一性、繼續性所形成之國家活動50。. 政治大. 行政事實行為，係指公行政一切並非以發生法律效果為目的，而以發生事實效果為目的之行政措施。行政事實行為不具規制內容，亦無拘束力。但是行政事實行為僅該行為之目的並非要發生法律效果，而並非全無法律效果，如配合一定之狀況，仍可能間接產生法律效果。如違法之事實行為仍可以產生防禦請求權或損害賠償請求權51。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 行政事實行為的態樣繁多，依目前通說主要分成以下數種52：一、內部行為：行政機關相互間或行政機關內部單位間意見之交換、文書之往來；或有隸屬關係之公務員簽呈或指示等均屬之。二、認知表示：所謂認知表示乃有別於意思表示，亦可稱之為通知行為，觀念通知即屬此類。三、實施行為：通常指實施行政處分或行政計畫之行為。四、事實行為：則係一切認知表示與實施行為以外的其他行政事實行為。如駕駛公務車、施打預防針、捕捉野狗等等53。. Ch. engchi. i n U. v. 就公行政所為之事實行為，應判斷其為公法或私法的性質，在有違法侵害人民自由權利之情事時，依其性質之不同，循不同途徑給予救濟。事實行為如具公法性質時，依照憲法第 24 條及國家賠償法第 2 條第 2 項，國家需負國家賠償責任，或成立徵收或類似徵收干涉之請求權；如係私法性質，僅能依私法規定，請求損害賠償或損失補償。 48. 翁岳生，行政法上冊，頁 11 以下，1998 年 3 月初版。吳庚，行政法之理論與實用，頁 7 以下，2008 年 9 月增訂 10 版。 50 塩野宏，行政法 I，頁 2，1997 年 1 月 2 版。轉引自蔡慶星，論消防行政不作為之國家賠償責任，中央警察大學法律研究所碩士論文，頁 7，2002 年。 51 陳敏，行政法總論，頁 617，2007 年 10 月 5 版。 52 吳庚，同註 49，頁 466。 53 陳敏，同註 51，頁 618。 49. 24.

(32) 如要判斷事實行為為公法或私法的性質，首先應探求該事實行為所應歸屬適用之法規，如該法為公法，則該事實行為具有公法之性質。行政事實行為，如係用以實現一法規對人民設定之法律效果，則將該事實行為歸屬於該法規，並依該法規為公法或私法，從而認定事實行為之性質，應無困難。然而，如僅根據事務分配或管轄規定為事實行為，雖在於執行公務，但由於公行政亦得以私法方式執行公務，故尚不足以論斷為公法之性質，然而公行政通常亦以公法方式實現公法指示之事務，故公行政用以實行公法規定的事實行為，如未顯示係以私法作成之意思者，則可認定為公法之性質。作成事實行為之行政機關應具有管轄權，法律規定有一定之程式者，應依其程式，如干涉人民之權利，並應有法律之授權以及符合比例原則54。. 政治大第二款到院前救護為具公法性質之行政事實行為立依消防法第 1 條第 1 項規定：「為預防火災、搶救災害及緊急救護，以維護 ‧. ‧ 國. 學. 公共安全，確保人民生命財產，特制定本法。」可知消防之目的在於實現維護公共安全與確保人民生命財產之國家行政目的，而以預防火災、搶救災害及緊急救護為手段達成。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 救災救護指揮中心啟動之到院前救護並非以發生法律效果為目的，而以發生事實效果為目的的行政措施，且係用以實現消防法及緊急醫療救護法對人民設定之緊急救護義務之法律效果，應歸屬於該法規，因消防法及緊急醫療救護法皆具公法之性質，故救災救護指揮中心啟動之到院前救護為具公法性質之行政事實行為。因救災救護指揮中心啟動之到院前救護為具公法性質之行政事實行為，如救災救護指揮中心之人員執行職務時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利，而致其行為成立憲法第 24 條及國家賠償法之國家賠償請求權要件時，得請求國家賠償。. Ch. engchi. i n U. v. 直轄市、縣（市）政府救護隊或消防分隊之救護人員，為達成「維護公共安全」、「確保人民生命財產」之給付行政目的，而以緊急救護為手段實行，其亦為任職直轄市、縣（市）政府行政機關之行政公務人員。因此，其於執行職務行使公權力或執行具公法性質之救護行為時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，亦有國家賠償法第 2 條第 2 項之國家賠償責任之適用。. 54. 雖強制措施需積極地有法律授權始得採取相關措施，但法理上允許另外情形存在，即符合正當防衛或緊急避難的條件時，行政機關雖無法律明文依據，亦得為強制措施的行為。見吳庚，同註 49，頁 472。 25.

(33) 由於我國之消防人員除緊急救護外，尚需負責防災宣導、備勤、消防安全檢查、水源調查、搶救演練、值班、裝備器材保養、待命服勤八種消防勤務，故常有外派勤務，因此整體之緊急救護人力仍為不足，尚需義勇消防組織成員與鳳凰志工支援緊急救護業務55。義勇消防組織（義消）成員與鳳凰志工，雖非公務行政人員，但因直轄市、縣（市）政府將緊急救護之給付行政工作交由義消與鳳凰志工協助執行，其遵從行政機關的指示與指揮監督執行行政任務，其協助行為之性質為「行政助手」。行政助手係在行政機關執行特定行政任務時，受行政機關委託予以協助，並按其指示完成工作之自然人。行政助手的行為，亦歸屬於該行政機關。行政助手並無公權力，亦無自行決定的活動空間，並非獨立作成活動，亦不直接與第三人發生法律關係56。如公務員對於行政助手之選任及指揮監督有欠缺，致第三人因行政助手的行為受有損害時，即為公務員應負責的行為57。緊急醫療救護法第 12 條第 8 款規定，直轄市、縣（市）消防機關之救災救護指揮中心所處理的緊急救護事項中，「遇緊急傷病或大量傷病患救護時，派遣當地救護車設置機關（構）之救護車及救護人員出勤，並通知直轄市、縣（市）衛生主管機關。」同法第 40 條規定：「遇緊急傷病或大量傷病患救護，或為協助其轉診服務，救災救護指揮中心得派遣當地醫院救護車及救護人員出勤，醫院不得無故拒絕。」直轄市、縣（市）消防機關為執行緊急救護之給付行政行為時，為公益之目的，如遇特別情況導致現有所屬消防機關之緊急救護資源用盡，仍無法達成其公行政之目的時，緊急醫療救護法給予其法源依據，使得其可派遣救護車設置機關或醫院之救護資源，以完成其目的。此時當地醫院及救護車設置機關之救護車及其救護人員因遵從救災救護指揮中心的指示與指揮監督執行行政任務，其協助行為之性質亦為「行政助手」。到達現場後，仍須將當時病人情況向救災救護指揮中心報告，請救災救護指揮中心決定欲送往之醫院，本身無自行決定的空間。如派遣員之選任及指揮監督之行為有欠缺，符合國家賠償法之要件時，如同義消或鳳凰志工般，亦得請求國家賠償。. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第二項民法損害賠償責任救災救護指揮中心啟動之到院前救護為具公法性質之行政事實行為，已於前述。如救災救護指揮中心之人員，或其所指揮派遣啟動之救護人員執行職務時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利，而致其行為成立憲法第 24 條及國家賠償法之國家賠償請求權要件時，得請求國家賠償。相對地，非救災救護指揮中心啟動之到院前救護則屬民法之範疇。因於此類型中，實行到院前救護皆為民間救 55. 吳明芳，消防分隊基層勤務之探討，載：提升消防及災害防救能力問題研討會論文集，2005 年版。 56 陳敏，同註 51，頁 997。 57 陳敏，同註 51，頁 1137。 26.