Top PDF 醫者理也：張介賓的醫學儒學化詮釋與醫療實踐 - 政大學術集成

Leslie De Vries, “The Authentic Person as Ideal for the Late Ming Dynasty Physician: Daoist Inner Alchemy in Zhang Jiebin’s Commentary on the Huangdi neijing,” Synyhesis philosophica 29:[r]

醫療過程有賴醫療團隊間環環相扣的接合，方能順利完成醫療過程，醫 療 活 動 的 片 段 化，使 得 病 患 永 遠 搞 不 清 楚 到 底 誰 才 是 真 正 在 負 責 他 們 的 健 康 ， 於 發 生 糾 紛 時 因 無 法 釐 清 責任分際至常遭敗訴判決。 醫病爭議的最後仲裁處在法院，針對本文所擬研究的議題，在學位論文 研究方面，對醫療糾紛訴訟判決的實證研究文獻，有鄭明輝，「臺灣地區醫 療糾紛刑事敗訴判決實證分析」（長庚大學管理學院醫務管理研究所碩士生 論文，2004 年） ，此篇研究範圍是以刑事敗訴判決分析為主，未涉民事判決 部分；而黃鈺媖，「我國婦產科醫療糾紛裁判之實証研究--理論與實務之檢 討」 （臺灣大學法律學研究所碩士生論文，2004 年） ，則 是 以婦產科醫療技術 上的過失類型為主，分析相關民刑事判決，以俾做為將來婦產科爭端解決之 實證參考；另外，吳俊穎，「實證醫學對於醫療糾紛鑑定制度可能影響之實 證研究」（行政院衛生署委託計畫，2005 年）一文，則分別從醫界與法界的 觀點，藉由問卷調查，以實證研究方式，探討臺灣的實證醫學推動之後，可 能對於醫療糾紛的鑑定制度產生怎樣的影響 8 ，內容有助於對未來進一步研 究此議題對於醫療糾紛影響的參考；另外還有兩篇論文，吳澤誠，「從病患 觀點探討引起醫療糾紛產生的原因與類型」（臺灣大學醫療機構管理研究所 碩士生論文，2006 年） 9 、王復堯， 「醫療訴訟之實證分析－以最高法院民事 判決為依據」 （東海大學工業工程與經營資訊研究所碩士生論文，2008 年） 10 ， 雖然都以醫療訴訟之實證分析介紹臺灣發生醫療糾紛現況及興訟求償前之 參考，然僅止於廣泛性表示意見；至於國內研究計畫，有吳俊穎，「臺灣醫 療糾紛的實證研究」 11 （國家衛生研究院委託計畫） ，本篇研究內容是由不同 面向分析醫師、病患特性與醫療糾紛、訴訟結果、民事損害賠償及對於實證 醫學與臨床指引用於醫療訴訟的看法 12

1 第一章 緒論 第一節 研究動機與目的 2012 年，國家地理頻道與行政院衛生福利部合作，耗時一年製作首部以台 灣醫療服務為主題的紀錄片「愛上真台灣：台灣醫療奇蹟」 。在快速成長的全球 國際醫療產業中，我國醫療服務水準執全球牛耳，多項醫療技術的先進，聞名 國際，在舉世前 200 大醫院中，我國就佔了 14 家，僅次於美國及德國，排名全 球第三，不但是亞洲第一，更遙遙領先其他亞洲國家 1 ，凸顯我國醫療實力。然 而醫療技術與世界醫療菁英國齊頭並進的同時，我國醫療醫病環境卻逐漸在衰 敗。台語俗諺談論致富職業云第一賣冰，第二做醫生，曾幾何時，這句話演變 為第一賣冰，第二告醫生。學者過去對全台醫師做的實證研究，遇到醫療糾紛 以司法程序解決的比例在民國 84 年時為 15.7%，至 94 年時則升高至 23.1% 2 ， 而衛生福利部醫事鑑定小組接受醫療鑑定委託的件數由民國 76 年的 145 件逐年 增長，至民國 100 年最高已達 577 件 3 ，反映採司法途徑解決醫療糾紛的比例日 漸增加的狀況(圖 1-1)。礙於我國法律制度的制度規定下，病家對於醫療行為與 損害間的因果關係及醫師的過失負有舉證責任，由於病人並非醫療專業，即便 現今病歷之取得相當方便，仍會面臨無法舉證而敗訴。醫療處置過程之還原及 釐清疏失與否亟需專業之鑑定意見，依據衛生福利部醫事審議委員會醫事鑑定 作業要點，該鑑定小組僅接受司法與檢察單位之委託，一般病家無法自行委 託，又現行刑事訴訟程序，可由檢察官蒐集證據以免除自己蒐集證據之負擔，

119 解釋判斷醫療行為有無消費者保護法之適用，而應分別各個法律行為之性質，而 為合目的性之解釋。」 按消費者保護法第一條第一項規定：「為保護消費者權益，促進國民消費生 活安全，提升國民消費生活品質，特制定本法。」此為就該法立法目之所為之明 文規定，是為法律條文之解釋時，應以此明定之立法目的為其解釋之範圍。在消 費者保護法中商品無過失責任制度，由於消費者無論如何提高注意度，也無法有 效防止損害之發生，是藉由無過失責任制度之適用，迫使製造商必需擔負較重之 責任，換言之，製造商在出售危險商品時，會將其所可能賠償之成本計入售價之 中，亦即將使產品危險之相關訊息導入產品價格之內，帶有分擔危險和風險之觀 念。但就醫療行為而言，其醫療過程充滿危險性、複雜性與挑戰性，治療結果充 滿不確定性與難予預測，醫師係以專業知識，就病患的病史、病情及身體狀況等 加上檢查、檢驗結果做綜合考量，選擇最適宜病患之醫療方式進行醫療，若將無 過失責任適用於醫療行為，醫師及醫事人員為降低執業危險考量，將可能會以危 險性及風險性之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素；但為 治癒病患起見，有時醫師仍得選擇危險性及風險性較高之手術，今設若對醫療行 為課以無過失責任，醫師為降低危險行為考量，將傾向選擇較消極保守，較不具 危險之醫療方式，而捨棄對某些病患較為適宜、有積極成效之較侵入的治療方式，

讓代表黑與死的疾病遠離、並帶來美好的子嗣和未來。我們期待醫療逆轉並改善 疾病的不利狀態，但是病與死本就是生命的歷程，沒有一種美好的手段可以完全 逆轉病與死，是故在接受醫療的過程中，必須理解且接受病的惡化與死的發生。 人體是複雜的個體，從細胞、組織、器官、系統到完整運作的個體。我們對 人體的了解是從歷史的經驗積累而來的。在二十世紀，人類懂得用實驗設計等更 有效率的方式累積經驗。但不可諱言的是，即便是科學昌明的今日，面對人體的 複雜性和不確定性，醫學診斷和治療方法也在不斷快速修正。 1950 年代，沙利竇 邁（Thalidomide）被用作止孕吐藥，卻因為會造成為海豹肢症（phocomelia）等 畸形兒而被禁用。但在二十世紀，沙利竇邁因為具有抗血管新生的作用又開始被 用在多發性骨髓瘤等癌症治療，原先被禁用的藥物，重新取得藥品許可 38 。這個 藥物的適應症變化，背後有哭泣的母親，也有喜極而泣的癌症病人。醫療演進的 過程中，每一位醫療人員都在努力消除和減少不幸事件，這些不幸事件是接受醫 療所必須承受的風險，然而，隨著人類生活的進步，我們對這些風險的容忍程度 也越來越敏感。

第二項 第二項 第二項 第二項 民國初年時期 民國初年時期 民國初年時期 民國初年時期((((國民政府遷臺前 國民政府遷臺前 國民政府遷臺前)))) 國民政府遷臺前 而民國成立至遷台前，國民政府對中醫的歧視政策與在台灣受日本統治之漢 方醫無異。民國十七年（西元 1928 年）國民政府定都南京，大漢奸汪精衛任行 政院長，他到處演說日本明治維新，第一件事就是廢止漢醫。首先由所謂的黨國 要員褚民宜出面推動，於民國十八年（西元 1929 年）2 月，經南京國民政府衛 生部召集了「第一次中央衛生委員會議」 ，留學日本的西醫余巖（即余雲岫）提 出了非常有名的「廢止舊醫以掃除醫事衛生之障礙案」 ，參考日本明治維新的做 法廢止中醫（當時稱中醫為舊醫） 89 89 89 89 。余巖認為中醫的理論屬玄學不屬科學，非 徹底廢除不可，由此導致中國醫學遭到嚴重摧殘，傳統中醫推拿按摩更是瀕於湮 沒 90 90 90 90 。因此上海中醫界齊集上海仁濟堂召開「中醫藥救亡抗爭大會」 ，繼而於 1929 年（民國 18 年）3 月 17 日，由上海中醫協會召開了全國中醫中藥業反對廢除中 醫的大會，推派一個代表團到南京中央政府請願，要求撤銷議案，更進一步要求 將中醫藥學校加入學校系統，准予全國各省設立中醫藥學校。大會亦確定 3 月 17 日為國醫節，作為全國中醫藥界團結的大日子。其並先後向國民政府五院院 長、中央黨部等提交請願書；其中于右任院長表示： 「我是最贊成中醫的，中醫 該另外設立一個機關來管理，要是由西醫組織的衛生部來管，就等於由牧師神父 來管和尚一樣 91 91 91 91 。」于右任當時之談話亦反應出今日衛生署中醫藥委員會編制之 窘境與政府高層之漠視。於是國民政府乃採納民意，衛生部之議案不准實行、教 育部之佈告收回成命。民國 20 年 4 月 17 日，國民政府核准中央國醫館成立；民 國 22 年立法院通過中醫條例，民國 25 年 1 月 22 日國民政府頒佈中醫條例。民 國 25 年 2 月 15 日中央國醫館為「衛生署擅改中醫條例、教育部不准中醫學校立 案」召集全國醫藥代表大會向三全大會請願要求平等待遇；最後國民政府對於中 醫實行五中全會平等待遇案，議決照案通過交中政會參考 92 92 92 92 。由上之歷史鐵證 明白指出衛生署對於中醫法制之漠視、擅改法令早於民國 25 年卽有前例可循 93 93 93 93 。 由於國民政府對中醫及推拿之限制政策，推拿被列入末流而備受冷落，只能在民 間尋求發展。此時期除清朝末年之推拿流派延續發展外，另出現了源自一指禪推 拿之滾法推拿；創始人丁季峰，其伯祖父丁鳳山、父丁樹山為一指禪大家。丁季 峰於 1940 年代變法圖新，把手背橈側作為接觸面，並增加了腕關節的屈伸運動，

49 參照最高法院 106 年度台上字第 2327 號民事判決：「雖黃聰敏上開透過劉淑媛電話告知，未 親自診察，亦未啟動代理醫師制度，即下醫囑診療黃文學之行為，違反醫師法第 11 條應親自診 察義務之規定，應推定其有過失。惟依黃文學當時所知病況，縱黃聰敏或代理醫師到場診察，亦 無法診斷出黃文學已罹患肺炎並引發敗血症，故黃聰敏雖違反醫師法第 11 條規定，但與黃文學 之死亡結果間並無相當因果關係，無庸負賠償責任。而榮總既設有代理醫師制度，自未違反醫師 法第 11 條規定。」相同見解參照臺灣高等法院 97 年度重醫上更(三)字第 207 號刑事判決：「復 徵諸病患鄭漢忠病程快速進展，縱使醫師全程診療，仍難聯想急性心肌炎之可能，此亦有行政院 衛生署醫事審議委員會第 4 次鑑定結論可參（本院前審上更一卷第 59 頁），堪認若被告李曉煬 全程診療，亦無從發現病患鄭漢忠罹患心肌炎之可能，故難以被告李曉煬未親自診治病患鄭漢忠，

及「medical service」等關鍵字組合，搜索各大中英文網站、期刊雜誌、新聞等文 獻資料庫中，創新的客製化實際案例，作為分析探討之用。 關於醫療產業的大量客製化研究並不多見，然而大量客製化的方式已經廣泛 地應用在各種產業之中，因此本研究第一步先蒐集其它非醫療產業的大量客製化 個案做為分析比較的對象，如硬體、軟體及服務業。選擇這三種非醫療產業作為 初步研究的理由為醫療服務及醫療生技分別也是屬於服務業及硬體業的一環，產 業性質較為接近；此外，資訊系統是支撐大量客製化的關鍵成功因素之一，醫療 服務及醫療生技的背後也需要一套良好的資訊系統，做為溝通協調的平台，所以 本研究也將軟體業納入蒐集研究的對象。

140 契約之義務，僅是「提供醫療服務」，並非「達到某種醫療結果」々換言之，醫 療行為僅係提供「醫療服務」，並不擔保「疾病當然治癒」之結果。基本上，當 事人於訂立契約後，原則上應信孚該契約之約定，當事人若欲保留考慮空間，其 可以於訂約時作保留解除權之約定 205 ，然而醫學倫理及臨床實務上，除非有特殊 狀況，醫師沒有拒絕病人的權冺。在國內，醫療契約的成立並不是由醫師病人双 方陎真正肎由意思約定，而是由法界的思維架構的模式，因此世界各國以契約責 伕來處理醫療糾紛者不多。況以契約責伕來處理醫病間之醫療糾紛，認定上責伕 之主體，實務上亦有諸多困難（例契約當事人是何人〇醫院或醫師〇）。再從契 約法發展之觀點，契約最主要目的，在於保護經濟冺益及財產上冺益。肏於醫病 關係之性質，著重在醫病互動者之基本存在價值，比較接近身分法上之關係。財 產法上許多法律規範若套用到醫療行為，認醫事人員應負醫療契約責伕，係因契 約義務之違反。其內容應認為違反「附隨義務」，即是安全、保護或照顧義務之 本質，此項「附隨義務」本質，却為侵權行為法上之義務，僅因當事人却時具有 契約之存在，所以稱之為契約上之附隨義務。因為如此，醫療行為始發生契約與 侵權責伕競合之情況，依此觀點，醫療糾紛之處理，侵權行為法顯然較醫療契 約更為重要 206 ，因此本文著重在侵權行為之研究，其原因在此。

142 療費用 30 倍 196 。多數意見認未牴觸法治國之授權明確性原則，及未牴觸法治國 之法律保留原則，未牴觸憲法第 23 條比例原則，釋字 753 號解釋文中並提到， 「於特約履行中，健保署認保險醫事服務機構違反特約，依系爭規定二至四及 六予以停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等，屬全民健保制度 能否健全運作之重大事項，並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財 產權與工作權，依法治國之法律保留原則，應有法律或法律明確授權之命令為 依據。上述停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等為對保險醫事 服務機構之管理事項並屬違約之處理......。」由此可知，雖詐領或並未親至執行 業務（領藥），則懲罰倍數有 30 倍至 343 倍之多，仍然因為公益、授權主管機 關訂立高額罰責，亦宣佈合憲。反觀釋字第 641 號，囤積米酒罰責為一瓶兩千 元，超過原專賣價格出售該法施行前專賣之米酒者，一律處每瓶新臺幣二千元 之罰鍰，固已考量販售數量而異其處罰程度，惟採取單一之處罰方式，於個案 之處罰顯然過苛時，釋字 641 號理由書中提到，「至於處以罰鍰之方式，於符 合責罰相當之前提下，立法者得視違反行政法上義務者應受責難之程度，以及 維護公共利益之重要性與急迫性等，而有其形成之空間」、「尤其罰鍰金額有 無限擴大之虞，可能造成個案顯然過苛之處罰，致有嚴重侵害人民財產權之不 當後果」，故該案被宣告違憲。釋字 641 號米酒案與釋字 753 號比較起來，在以

ケンペルは医師として来日した。彼が生まれた時代はドイツ三十年戦争で荒 廃した時代であり 170 、さらに魔女狩り 171 がまだ残存している地方に生まれ、彼 の叔父が魔女裁判で死刑にされた。この二つのことは、彼が日本滞在中に、日 本の呪術や呪いなど寛容な態度をとられたものと思われる。十七世紀には天文 学、物理学の大きな発見が相つぎ、それとともに人体も病気も、すべて物理学 で説明できるという考えがおきたのは自然の勢いであった。啓蒙思想は「教会 の権威、とりわけ宗教的不寛容に対する攻撃」 、 「科学的理性のみを持って人間 社会を設計、改良しようとする態度」など、理性を重視する考え方である。こ ういう啓蒙思想の下で、彼が日本で行った医術には、宗教的な要素呪いが含ま れていなかった。十八世紀の西洋には、それまで神秘的であったものを科学的 に解釈傾向が強かった。しかも、彼が見た日本の医学は、漢方医の一種李朱医 学である。すなわち、 「養生」を重視し、 「温和」な方式で治療し、体質の改善 も重視した。日本の湯治、灸治を認め、日本人との交流で、自分自身も知らな いうちに漢方医学の影響を受けた。

71 此案顯示出科層化醫療管理行為與專業醫療行為之間的交互影響。行政部門 的「節省成本」指示，為科層管理之權威展現；「耗材重覆使用」為放射科主任 對於醫療行為之專業上指示；涉案住院醫師面臨兩種強烈且階級化的權威主導壓 為例，說明醫療實務及司法實務上兩種權威架構 的衝突。此案事實略為：臺北榮民總醫院為節省成本，於使用超快速電腦斷層攝 影機時，關於其輔助檢查之注射筒及螺旋導管等「不可重複連續使用」的丟棄式 耗材，未遵守「無菌原則」而「重複使用」之。嗣遇自非洲返國患有不明熱之病 患，在未確診瘧疾前接受前述超快速電腦斷層檢查，因該病人之血液回流，污染 注射系統及顯影劑，致其後接續接受注射顯影劑作電腦斷層掃描檢查之六位病人 均受瘧疾感染，其中四人發病死亡。法院判決放射科主任、主治醫師有醫療行政 管理上過失，住院醫師有醫療行為上過失，判決三人業務過失致死罪。

乃是財產權之爭議： 一、Moore 案所帶來的啟示： 臍帶血幹細胞是否具有財產權性賥，Moore 一案中加州最高法院 之見解，應可與臍帶血之問題兩相對照並深入檢視：首先，在 Moore 案中，法院認為「強占」主張乃是人體組織財產權爭議問題之特殊爭 點。為解釋其拒絕認可 Moore 的「強占」主張，法院留下了在手術移 除後發現人體組織可能為病人財產權之開放性可能： 「雖然我們未表 明已分離之人體組織並未有任何財產權，Moore 主張的新穎性表達應 擴大責任的考量」 128 ，尌這點來說，雖然法院明顯地意在言外，遺留 開放性的可能，使人體組織仍可能被認定為財產權，但 Moore 案中所 抱持的狹窄觀念並不適於解決臍帶血所引貣的財產權衝突。蓋若不認 為與身體分離之一部為財產權，則更不可能觸及所有權問題 129 。且由 於人們捐贈幹細胞是為潛在未來移植之特定目的，故於 Moore 一案中 法院認為此強占請求將阻礙有益於社會之醫學與科學研究，若將本理 論延伸至對臍帶血幹細胞所有權之認定，將限制為移植目的自願儲存 之臍帶血的未來應用，此種為了防止有益於社會的科學之進步與醫學 研究之進步遭到侵權行為訴訟所阻礙的政策，對臍帶血幹細胞是不適 用的，特別是當儲存係基於移植之目的時。生技醫學中學術與實務界 之研究者依賴生物樣本以發展新的技術；主動的臍帶血儲存不太可能 如同 Moore 的細胞成為爭議的來源 130 。

十六、坡尿酸皮下植入 物注射劑處置 玻尿酸皮下植入物注射 劑為無菌性凝膠，可藉 由微生物發酵或動物來 源萃取而得，其作用原 理是運用增加皮膚或嘴 唇的容積，因此可重建 皮膚的輪廓或增加嘴唇 的豐盈程度。

摘要 由於從事醫療工作人員面臨醫療事故時，因為社會民情之關係，病家往 往動輒以刑逼民，或抬棺抗議等劇烈手段，甚至濫用媒體直接或間接引發不 正確的公眾輿論壓力，利用媒體審判醫療工作人員，試圖將醫師即斷定成為 有過失的罪犯，其目的無非大多為要求醫療機構付出相當高額金錢做為賠 償。然而，無罪推定已是為人身權力的一種保障 1 ，在未釐清責任之前即由媒 體未審先判醫師有過失，這對不願造成醫療事故而竟然發生在己身的醫療工 作人員，無非是強加另一種莫大的精神折磨與沉重壓力。當然，在醫療糾紛 訴訟過程中，所耗費之時間、精力、及金錢，也已足夠讓醫師精疲力盡與頹 喪。因此，尋求一個合理、適法之終止醫療紛爭方法，能夠兼顧法律上之安 定性，又能符合個案正義之處理方案，正是我們要建立之要點。但是，要選 擇有效以及合理之醫療糾紛解決方法，首先正是要瞭解醫療糾紛發生時，醫 師所應負有之民事責任範圍。所以，本文探討醫療糾紛之醫師民事責任，就 是要釐清當發生醫療事故時，醫療機構應負擔那些醫療責任，其中包括保護 當事人利益之契約責任，以及法律規定不能侵害他人之侵權責任等。藉由讓 醫師認知其在實行醫療業務中，應念茲在茲地要求自己履行的注意義務，以 避免造成病人的傷害而發生醫療糾紛；而當面臨醫療事故時，醫師認知其所 應負擔之民事責任，並做好應有之醫療責任保險，以承擔可能面臨之醫療風 險，而能給予受害之病家合理之民事補償。

第二、在醫療責任保險制度中檢討醫師是否具有過失，即產生是否 為變相的侵害醫師之訴訟權能，導致醫師反而無上訴之空間，為本文以 為目前我國之法案與學者見解仍圍繞在透過司法訴訟解決醫療糾紛，因 此產生此等疑慮，若能如同加強仲裁制度，將仲裁之迅速、專業、公正 之優點放入醫療責任保險制度之檢討制度中，不僅加速整個醫療糾紛解 決之速度，亦可加強病患之信服度，且從大法官解釋第 591 號：「憲法 第十六條所保障之訴訟權，旨在確保人民於其權利受侵害時，有依法定 程序提起訴訟，並受法院公平審判之權利。惟訴訟應循之程序及相關要 件，立法機關得衡量訴訟案件之種類、性質、訴訟制度之功能及訴訟外 解決紛爭之法定途徑等因素，為正當合理之規定；倘其規範內容合乎上 開意旨，且有其必要性者，即與憲法保障訴訟權之意旨無違。民事紛爭 事件之類型，因社會經濟活動之變遷趨於多樣化，為期定分止爭，國家 除設立訴訟制度外，尚有仲裁及其他非訴訟之機制。基於國民主權原理 及憲法對人民基本權利之保障，人民既為私法上之權利主體，於程序上 亦應居於主體地位，俾其享有程序處分權及程序選擇權，於無礙公益之 一定範圍內，得以合意選擇循訴訟或其他法定之非訴訟程序處理爭議。

行為重 170 。惟以駕駛汽車而言，汽車早已成為一般人之代步工具，以 對駕駛汽車之熟稔度而言，業餘賽車手未必低於營業駕駛人，則何以 於因駕車不慎肇事時，計程車司機等營業駕駛人較之一般人就會有比 較高之注意義務及能力 171 ？再者，若以該業務所可能發生之危險，較 一般行為為高，作為業務加重之理由，亦欠缺說服性。蓋此在立法者 之考量上，已選擇將之劃分為實害犯而非危險犯，且該行為對個別法 益侵害結果之規模或影響性，亦不會因行為人之身分而有所區別，立 法者既已就行為所造成之結果在法定刑度上作出選擇，若再因行為人 之身分而作出加重處罰，似有將社會分工之自然現象，加入刑罰之評 量範圍，造成「匹夫無罪，懷璧其罪」之不合理現象。以醫療行為而 言，僅有醫療人員方具有醫療方面之專業知識，一般人除密醫外，實 不可能有對他人為麻醉、手術等高風險之醫療行為，若因醫療行為過 程之疏失，造成其等必須負較重之業務過失之責，不啻對其業務之選 擇行為為加重處罰之謬論。因此，本文認為應刪除關於業務過失處罰 之加重規定，回歸到一般過失之處罰標準，由法官依據個案之狀況，

31 第三節 選樣過程 本研究採用 CD 檔母體資料中 0 至 6 歲的兒童之就醫記錄做分析，為控制樣 本特性、避免樣本選擇就醫與否時受其他外在因素影響，如本章第二節資料處理 中所介紹在處理過程中依不同標準做了許多刪減。表 3-6 表示自 CD 檔母體資料 開始的樣本刪減過程，原本在 0 至 6 歲兒童的就診母體資料中，2004 年至 2009 年間 CD 檔內共有 232,726 千筆就醫記錄，就醫記錄等同於這段期間內所有就醫 人次，樣本人數共有 2,981 千人。在刪減患有重大傷病、低收入戶、居住於離島 山區等適用其他補助者後醫療利用剩餘 215,600 千人次， 9 樣本人數為 2,819 千 人，而在排除只使用預防保健服務者後，可以發現門診數與樣本人數之變化並不 大。由於本研究專注於西醫門診與急診，接著保留西醫就醫記錄，西醫門診醫療 利用剩餘 104,200 千人次，樣本人數約有 2,623 千人，西醫急診醫療利用剩餘 5,004 千人次，樣本人數約為 1,675 千人，表示不受其他補助的樣本中 93%有西 醫門診的使用紀錄、59%有西醫急診的使用記錄。

190 呈趨於嗜睡，惡露量持續增加，且發現血液有不凝集現象，子宮變軟且不收縮，醫師懷疑是子宮 收縮不良，致產後大出血，且懷疑合併瀰漫性血管內凝集症候群（DIC）等情，有安諾婦產科診 所黃郁衿特別護理紀錄單及醫事審議委員會鑑定書所舉之案情概要存卷可按。此時，若沒有即時 將出血點止住，並補充足量血液及凝血因子，最後將導致發生凝血異常的現象，而對一般開業醫 師而言，因產後大量出血，而需進行剖腹探查術時，是屬較大之手術，大多會轉送大型醫院作更 進一步之治療，亦有前揭醫事鑑定委員會之鑑定意見可考，是轉診固符合一般開業醫師之醫療水 準，然依本例產婦嗜睡，惡露量持續增加，血液有不凝，均係羊水栓塞之臨床表徵，病徵重疊或 可能誤診，難以避免，固不論，縱診斷為羊水栓塞之處置，亦需要立即快速之反應，且由於係急 性大量出血，若未即時止血、緊急輸血，死亡率極高，亦有前揭鑑定意見足參，被告身為專業醫 師，亦當知悉，竟於同日十一時二十八分始將產婦轉送至台北醫院，造成已有瀰漫性血管內凝集 症候群（DIC），固可進行剖腹探查術，但伴隨著相當程度之危險，復有行政院國軍退除役官兵 輔導委員會台北榮民總醫院九十一年四月十一日北總婦字第九一○三三一七號函在卷足稽，且到 台北醫院時被告呈休克、昏迷狀態，於救護車轉診送達台北醫院時，即由醫院施以心肺甦醒，經 急救後，於十一時四十分辦理入院手續，並隨即裝上呼吸器，至同日十一時四十九分，血壓由急 救後之 50\34 變至 50\37 等情，亦有台北醫院心肺甦醒術記錄表存卷可按，醫院並一直給予升壓 素之治療，亦有台北醫院病歷、行政院衛生署台北醫院九十一年四月二日

傳聞法則係排除傳聞證據之法則，而傳聞證據為何要排除，從歷 史發展來看，英美法系國家用了數百年時間發現傳聞證人存在著許多 陳述之危險。傳聞證據主要就是透過人的意思活動加以傳達，然任何 一個人在敘述過去的事實時，該敘述是否真實，涉及此人的知覺、記 憶、表達能力及真誠性等四大不可靠的因素的存在影響，故而其傳 達、保存的正確度自無法與物證相比 72 。在原始的證人供述時，尚有 顧慮存在，更何況在傳聞供述的情形，更涉及到二人以上的知覺、記 憶、表達能力之瑕疵，而又無法使原始的證人接受詰問及具結來擔保 證言的真實性；是以為了避免這四種危險，盡量使證人親自作證，以 便察言觀色、具結及接受交互詰問便為基本思想之所在 73 。另外從我 國傳聞法則立法理由「按傳聞法則… 已進化為近代之直接審理主義 及言詞審理主義，並認訴訟當事人有反對詰問權，… 」等語可知傳 聞法則亦有貫徹直接審理原則及保障當事人對質詰問權等現代化功 能。因此，本節分別就證人陳述之危險、貫徹直接審理原則及保障當 事人對質詰問權之角度，就排斥傳聞證據之證據能力的理由加以深入