• 沒有找到結果。

過去有許多研究探討「完成預立醫囑」的預測因素,希望能找到推動預立 醫療計劃的實務策略。研究探討的變項大致可分為:人口統計學與社經地位,以

及健康疾病因素兩類。

(一)人口統計學與社經地位變項

此類變項可包含病患的性別、年齡、教育程度、種族、母語、宗教信仰、

婚姻狀態、收入、家庭成員組成、主要照顧者、保險狀態等。已知的研究結果顯 示,多數變項與個人是否完成預立醫囑沒有顯著關聯(Cugliari et al., 1995;

Emanuel et al., 1993)或者僅有零星研究發現顯著關聯(Kahana et al., 2004;Ko &

Lee, 2010;Levin et al., 2008;Liu et al., 1999);僅年齡、教育程度以及種族等變 項,是較多研究結果支持與預立醫囑簽署有顯著關聯的變項。年齡、教育程度與 預立醫療計劃的具體關聯是:年長者的簽署比例通常比年輕人高(Braun et al., 2001;Levin et al., 2008);教育程度方面,教育程度高者簽署比例較高(Ko & Lee, 2010;Hanson & Rodgman, 1996;Stelter et al., 1992)。

種族方面,研究結果主要來自於美國進行的幾個多元族群差異比較研究

(Braun et al., 2001;Hanson & Rodgman, 1996;Kahana et al., 2004;Ko & Lee, 2010;

Levin et al., 2008)。雖然研究結果都發現種族是對於「完成預立醫囑」具預測力 的變項,但究竟哪個種族的人完成比例較高,研究的結果並不一致。Ko 與 Lee

(2010)、Kahana 等人(2004)以及 Hanson 與 Rodgman(1996)都發現白人相 較於其他族裔(例如,韓裔美國人或者黑人)簽署的比例較高;但 Levin 等人(2008)

以及 Braun 等人(2001)的調查則顯示白人的簽署比例未必是最高的。在 Levin 等人所做的調查中,各種族 DNR 簽署比例是:非西裔白人為 30%、非西裔黑人 是 44%、西裔白人為 46%,西裔黑人則有 50%;Braun 等人則發現夏威夷地區的 華人及日本人,簽署預立醫囑以及指定永久性的醫療代理權的比例與白人接近

(預立醫囑:華人為 36%、日本人為 34%、白人為 36%;指定永久性的醫療代

理權:華人為 27%、日本人為 24%、白人為 30%)。Braun 等人認為此調查華人 及日本人簽署比例之所以高於美國本土的其他調查結果,可能與華人及日本人在 夏威夷普遍收入較高有關;另外,當地華人相較於其他種族對於醫療專業較為重 視也是可能原因之一。台灣的研究中,謝至鎠等人(2013)以「族群」為分類變 項,將研究樣本區分為閩南、外省、客家、原住民及其他,結果發現閩南族群表 示願意簽署預立醫囑的比例(43.7%)明顯較高。種族間的表現差異,可能反映 了預立醫療計劃行為受個人社會文化背景的影響,是後續須進一步釐清的。

(二)健康疾病因素

這類因素用以了解個人的健康疾病問題或主觀覺知的健康狀態與完成「預立 醫囑」的關聯。Hanson 與 Rodgman(1996)的大樣本調查研究抽取全美死亡病 例的 1%為樣本(n = 13,883),發現病患生前的生活功能越不獨立,完成預立醫 囑的比例越高。Hanson 與 Rodgman 對於這個研究結果提出以下假設:生活功能 差可能使個人傾向認為維生治療對病況幫助不大,而比較可能接受預立醫囑。

Liu 等人(1999)的研究調查台灣某教學醫院 177 位末期患者有類似的發現:有 疼痛症狀以及使用嗎啡類藥物止痛的病患,簽署 DNR 的比例明顯較高。這兩篇 分別由國外及台灣研究團隊進行的調查顯示「完成預立醫囑」與負面的健康疾病 狀態有關。

另有一些研究者認為,除了健康疾病問題,個人主觀覺知的健康狀態也可能 影響「完成預立醫囑」的意願。雖然從健康行為理論的角度來看這個想法頗為合 理,但既有的研究結果並無法提供支持。Emanuel 等人(1991)調查未簽署預立 醫囑的門診病患(n = 507)未簽署的理由,其中認為預立醫囑是「在比較老或者 健康狀況比較差的時候才要討論」是較多人勾選(24%)的理由之一;而勾選這

個理由的參與者絕大多數(95%)認為自己目前健康狀況是良好的。也就是說,

有一部分自覺健康的人,會認為健康狀態尚好的時候無須討論預立醫療計劃議題。

但因為這些(勾選此理由且自覺健康的)參與者接受調查時是處在較良好的健康 狀態,雖然他們認為預立醫療計劃議題適合在未來健康狀態較差時討論,卻未必 代表這些人在未來健康狀態真的變差的時候,確實會進行預立醫療計劃。

實際上,人們在健康狀態較好時所形成的對預立醫療計劃適用情境的想像,

很可能無法反映健康狀況變差時的意願以及選擇。謝至鎠等人(2013)的研究結 果可為這個想法提供一些支持:他們調查民眾簽署 DNR 的意願與自評健康的關 聯,簽署的意願區分為願意、還在考慮、不願意,結果自評健康狀況較好者有 49.2%表示願意簽署、34.9%還在考慮、15.9%不願意;自評健康狀況差不多者有 32.7%願意、56.4%還在考慮、10.9%不願意;自評健康狀態不好者則是 30.0%願 意、30.0%還在考慮、40.0%不願意。亦即自評健康狀態較差的人願意接受 DNR 的比例(30.0%)並沒有比較高(相較於自評健康狀況較佳的人有 49.2%願意);

且不論自評健康狀況如何,都有至少三成以上的人無法決定自己是否願意簽署 DNR。但須注意謝至鎠等人的研究僅是橫斷性調查,無法直接反映一個人從自 覺健康轉變為自覺不健康時的意願變化,僅是提供有關的佐證,後續還是需要縱 貫性研究設計來檢驗隨著自評健康狀態轉變,預立醫囑的簽署意願是否變化。

其他兩篇研究(Kahana et al., 2004;Cugliari et al., 1995)的結果,亦未能發 現自評健康狀態與預立醫囑簽署比例之間的顯著關聯。Kahana 等人的研究以社 區年長者為對象,除了健康狀態指標(例如,身體健康問題數量、認知功能問題、

一年內是否住院、一年內是否跌倒),也同時收集參與者的自評健康資料(例如,

自評健康狀態、主觀記憶問題),相關分析結果僅「一年內是否住院」與預立醫

囑的簽署有顯著關聯,其他變項都沒有顯著關聯。Cugliari 等人的研究收集民眾 的自評健康資料,發現自評健康狀態與是否簽署預立醫囑並無顯著關聯。這兩篇 研究共同的限制是,均採單一題項評估參與者的主觀健康狀態,可能無法有效反 映此類建構。

綜合以上,有關於健康疾病因素與預立醫療醫囑簽署的關聯,既有研究顯示 末期病患的客觀健康疾病指標越負面(例如,疼痛症狀越明顯、生活功能越不獨 立),完成預立醫囑的可能性越高。自評健康狀態方面,雖然從健康行為理論的 角度推測此因素與預立醫囑簽署之間應有關聯,但卻未獲研究結果支持。去除研 究方法限制的問題,這反映主觀健康狀態與預立醫療醫囑簽署行為之間即便存在 關聯,可能還需考量其他心理歷程因素的影響。