本文所回顧的預立醫療計劃研究文獻分為兩部分：「完成預立醫囑的有關因 素」以及「預立醫療計劃行為心理歷程」。前者探討不同樣本族群預立醫囑簽署 的比例、簽署意願差異，並且收集各樣本群個人變項資訊（例如，人口統計學與 社經變項、疾病與健康變項），透過描述統計、組間差異檢定、相關及迴歸分析，
探討簽署比例與簽署意願的預測變項。此類研究結果可提供預立醫療計劃行為整 體現象的概略描述，並指出些許後續研究值得探討的方向（例如，種族文化差異）， 但就協助個別民眾落實預立醫療計劃而言，這類研究結果較難提供具體資訊以及 進一步的介入方向。
「預立醫療計劃行為心理歷程」主題之下的研究，由於著重探討行為表現的 心理因素，對於促成行為改變可提供較直接的資訊。這類研究包含量化以及質性 兩種方法取向。不同研究方法取向，反映研究探討問題的不同知識論基礎。以量 化取向為主要研究方法的研究者，從既有的理論知識或累積的研究結果中，先行 對預立醫療計劃行為的心理歷程形成有關假定，並選取重要的變項範疇蒐集或建 構評估工具，而後於研究對象身上印證這些假定，此為「由上而下的（top-down）」
的取向。採取質性取向的研究，在探討預立醫療計劃行為時雖經常也有其預設所 關心的研究問題以及理論與文獻的回顧，但收集資料回答問題的過程是偏向以研
究對象的主觀經驗出發，在研究問題涉及的範疇之內，盡可能開放主觀經驗的展 現空間，從中抽取、整理、結構出重要的意義，而後再與既有知識與理論對話，
此為「由下而上（bottom-up）」取向。本文所回顧的預立醫療計劃行為心理歷程 研究，兩種取向各有優勢及不足，以下分別討論：
（一）量化取向的預立醫療計劃心理歷程研究方法評述
以量化取向探討預立醫療計劃心理歷程的研究（參見頁 14 的表一），選取各 種心理歷程變項（包含過去有關經驗、信念或態度、知識、阻礙及促進因素、情 緒、社會支持、生活滿意度、宗教性、自我效能以及促發刺激等），透過相關、
回歸或者結構方程模型等統計方式，探討多元心理歷程變項與預立醫療計劃行為 的關聯。此方面研究將預立醫療計劃視為個人健康行為的落實，嘗試了解在什麼 樣的心理狀態下個人會投入預立醫療計劃行為，從而可望發展適當的臨床評估工 具或者介入方案。已有的研究結果指出，知識、信念或態度、過去經驗、阻礙及 促進因素等是經常與預立醫療計劃行為有關的變項，這類研究的設計有兩個可改 善的部分：（1）缺乏明確的健康行為理論依據；（2）對預立醫療計劃的「討論行 為」的關注不足。
1. 缺乏明確的健康行為理論依據
以健康行為理論為研究架構，可使研究選取的變項有所依據且減少遺漏重要 變項的可能，例如，在健康行為表現中，「自我效能」一直是個重要的變項（Bandura, 2004；Rosenstock, Strecher, & Becker, 1988），但表一中所羅列的研究中，僅 Stelter 等人（1992）依據健康信念模式納入對這個變項的考量。另一方面，理論架構可 幫助研究者對研究結果做系統性的討論與檢討，這也是多數研究較缺乏的。
本文回顧的量化取向研究，僅有兩篇研究以健康信念模式為架構衍生研究問
題與設計。Stelter 等人（1992）將「簽署生前預囑」視為行為驅動因素（包含信 念、誘發因素）以及阻礙因素互動後的結果，只有阻礙因素被克服以後行為才會 表現出來。基於這樣的想法，Stelter 等人設計 25 題的結構式問卷評估預立醫囑 信念、效能經驗，以及阻礙因素，希望找出可用於區辨預立醫囑行為表現的心理 歷程因素。研究設計的另一個重點是，將預立醫囑行為區分為「已完成簽署」、「有 計劃簽署」、「有意願簽署」，以及「對簽署抱持正面態度」等四種層次分別探討 可預測行為表現的信念內涵。Stelter 等人的研究由於有清楚的理論基礎，相較於 其他研究更有助於後續研究者形成對預立醫囑行為系統性的了解，但該研究仍有 值得改進的空間：Stelter 等人雖然希望最終能找出對個人是否簽署生前預囑具決 定性的信念內容，但研究結果僅在「是否有意願簽署」以及「是否對簽署抱持正 面態度」等兩個行為層次發現具較佳區辨力的模式，前者正確區辨力是 96%、後 者是 98%。可適當區辨個人「是否有意願簽署」生前預囑的模式包含兩個信念（「計 劃未來是重要的」、「生前預囑可使個人的意願為他人所知」），以及一個誘發因素
（在老人中心聽過有關的說明）；可適當區辨個人「是否對簽署抱持正向態度」
的模式包含三個信念（「生前預囑可使個人的意願為他人所知」、「簽署可減輕家 人負擔」、「簽署可減輕醫師負擔」）。Stelter 等人的研究設計雖然緊扣健康信念模 式，但研究僅以 25 個題項評估所有心理構念，研究方法中亦未仔細說明這些題 項的來源。測量工具對於信念內涵缺乏完整具代表性的評估，可能是研究結果未 達理想的原因之一。另一方面，即便此份量表確實涵蓋重要的信念內涵，健康行 為的表現仍涉及動態的心理運作歷程，也需考量以單一時間點的量表評估，可能 僅捕捉到測量當下的經驗，未必能反映真實心理歷程的狀態。
Ko 與 Lee（2010）的研究同樣以健康信念模式為依據，檢驗不同種族樣本
的健康信念及預立醫囑知識對於預立醫囑行為的解釋力。健康信念的評估工具納 入健康信念模式中的幾個重要構念，包含個人主觀認為簽署預立醫囑後的各種結 果發生的主觀易受感染性（susceptibility）、嚴重性（severity），以及行為的益處 及阻礙。研究結果發現韓裔美國人與非西裔白種人對於預立醫囑所抱持的健康信 念確有差異，且此差異擴大了兩個族群在預立醫囑完成率上的差距；易言之，健 康信念為「種族」與「完成預立醫囑」之中介變項。Ko 與 Lee 的研究驗證了健 康信念在預立醫囑行為的表現可能有重要角色，但該研究未如 Stelter 等人（1992）
細分健康行為的層次，亦未探討具體的健康信念內容。Ko 與 Lee（2010）及 Stelter 等人（1992）的研究雖然都有其改進的空間，但在嘗試將心理學知識運用於預立 醫療計劃實務發展的研究之中，是很好的努力與借鏡。
2. 對預立醫療計劃「討論行為」的關注不足
過去研究關注的預立醫療計劃行為多是預立醫囑的「簽署」或者「簽署意願」， 以預立醫療計劃（或末期議題）的「討論」為目標行為的研究僅有 Dobbs 等人
（2012）、Emanuel 等人（1991）及 Fried 等人（2010）三篇。由預立醫療計劃的 定義：「個人為其將來可能失去決定能力的情況，在自己仍具清楚意識及決定能 力時，為自身的醫療處置預做規劃的過程（蔡甫昌等人，2006）」；以及 Emanuel、
Danis、Pearlman、及 Singer（1995）提出預立醫療計劃的五個步驟：（1）提出議 題與提供資訊、（2）促進結構化的討論、（3）完成文件簽署與備存、（4）定期回 顧及更新預囑、（5）實際執行預囑內容。可知此一預做規劃的過程除了最後做出 的具體決定內容，個人在何種情況之下決定投入討論，又是如何投入討論的，更 是臨床實務上協助每一位個別患者確實進行預立醫療計劃並從中獲益的重要問 題。
Dobbs 等人（2012）及 Emanuel 等人（1991）的研究雖以預立醫療計劃討論 為研究目標行為，這兩個研究僅以二分變項之量尺度量「討論行為」（即分為「有 討論」及「沒有討論」）（Dobbs 等人以「過去六個月，你是否與你的醫師談論過 在你病況嚴重、接近生命末期或死亡時你想要什麼樣的治療？」、「過去六個月，
你是否與你的家人談論過在你病況嚴重、接近生命末期或死亡時你想要的是什 麼？」兩個問題評估；Emanuel 等人以「你是否曾經與你的醫師討論過生命末期 無法為自己做選擇時你所希望的治療方式？」評估）。但健康行為從「不表現」
到「表現」，中間應該包含不同程度的動機與認知狀態，簡單二分預立醫療計劃 討論行為，對於我們了解個人如何從「不進行預立醫療計劃討論」轉變為「進行 預立醫療計劃討論」能提供的訊息有限。
Fried 等人（2010）是唯一考慮到這個觀點的研究。他們採用跨理論模式
（transtheoretical model）行為改變階段的觀點（Prochaska & Velicer, 1997），該模 式認為健康行為的改變是一個歷程，包含前思考期、思考期、準備期、行動期、
維持期及結束這六個階段，各階段對於行為改變的準備性不同。Fried 等人認為 預立醫療計劃包含多個不同的行為（例如，價值澄清、與親友討論、簽署生前預 囑等）；每個人在單一時間點下，各行為可能處在不盡相同的改變進程（例如，
與親友討論處在行動期，但簽署生前預囑則處在思考期），亦即對各個行為有不 同的改變準備性（改變準備性以跨理論模式的六個行為改變階段定義，處於越前 面的階段，準備性越差）。Fried 等人探討「和所愛他人討論生命的質與量」的行 為改變準備性與心理歷程因素之關聯，顯著相關的因素包含「對於預立醫療計劃 知識的掌握度」、「對未來的準備」以及「過去是否曾有末期決策的經驗」。此研 究結果相較於 Dobbs 等人（2012）以及 Emanuel 等人（1991）的研究結果，提
供了改變過程中的心理狀態資訊，對臨床介入的設計是更細緻有用的資訊。但 Fried 等人對行為改變階段的劃分依據較為簡要（僅以簡單問句澄清受訪者對討
供了改變過程中的心理狀態資訊，對臨床介入的設計是更細緻有用的資訊。但 Fried 等人對行為改變階段的劃分依據較為簡要（僅以簡單問句澄清受訪者對討