（一）跨理論模式
跨理論模式為 James Prochaska 分析比較不同的心理治療及行為改變理論以 後整理出來（Prochaska & Velicer, 1997）。他認為行為的改變是一種循著時間軸 階段發生的歷程，而非單一時間點的狀態變化，因此需被劃分為不同階段來探討 才能更完整捕捉其現象。該模式提出六個行為改變階段：前思考期
（precontemplation）、思考期（contemplation）、準備期（preparation）、行動期
（action）、維持期（maintenance）、結束（termination）。在不同改變階段，個人
處在不同的認知與動機狀態，需透過不同的改變介入策略促成行為改變。此改變 階段的觀點被應用在多種健康行為改變，包含物質使用、飲食問題等等
（Prochaska & Velicer, 1997）。
依據 Prochaska 與 Velicer（1997）對各階段的描述，不同階段的行為意圖以 及行為表現應有不同特徵。「前思考期」為「個人在短期之內還沒有要改變的意 圖。此階段個人通常並不知道或不很了解原來行為的結果；或者他們曾經試圖改 變，但是缺乏改變的能力總是讓他們失去鬥志。這時人們會避免去閱讀、談論或 者思考他們的不健康行為。在許多理論中這個階段被認為是阻抗或者缺乏動機的 狀態（Prochaska & Velicer, 1997）」。此階段重點在於欠缺改變意圖，此欠缺（依 據定義描述）可能來自缺乏表現行為之誘因，或者雖然存在誘因但同時存在更大 的阻礙（例如，改變的能力）而使得整體改變意圖低落。避免接觸有關的事物、
阻抗的反應是由此可能衍生的行為表現。
「思考期」被描述為「個人有意圖在接下來的六個月內做些改變。他們對 於改變的好處比較有覺知，但也明白感受到改變的困難。改變的損益平衡之拿捏 可能使人在這個階段卡住很久（Prochaska & Velicer, 1997）」。此階段相較於「前 思考期」已具備較多行為誘因（可能來自於對改變好處的覺知）；然而改變的阻 礙仍舊存在，而使得整體改變意圖雖較為提升，仍不足以推動個人表現出具體的 改變行動。
「思考期」與「前思考期」的差異在於個人內在衍生更多行為改變誘因，
但即便是來到了「思考期」，行為改變誘因相較於改變阻礙仍舊弱勢，因而由外 在行為觀之，處於這兩個階段個人可能都沒有任何具體的改變行為嘗試。這也說 明何以 Prochaska 與 Velicer（1997）對於「思考期」的定義之中，並未有對行為
表現多做描述。
「準備期」是「個人即將（指一個月內）採取行動。他們在過去一年通常 也有過一些行動，同時也有一些行動的具體計劃(例如，參加健康教育課程等)。
這類的人是健康計劃所應該納入的族群（Prochaska & Velicer, 1997）」。Prochaska 與 Velicer 的上述定義僅描述了此階段「即將採取行動」，並以過去有過行動或者 具體計劃作為行為改變的參考指標。但此描述並未針對行為表現背後可能的動機 消長有所主張。研究者推測，此階段可能延續了「前思考期」以及「思考期」在 行為誘因以及行為阻礙間的角力：個人在「準備期」因為行為誘因提升或者行為 阻礙減少，兩者權衡後產生正向改變動機，而有較大機會促成具體行動。
個人於「準備期」產生正向改變動機之後，便可進入「行動期」及「維持 期」。「行動期」是「個人在過去六個月內，於他們的生活方式中確實進行了某種 調整。在跨理論模式之中，行為的調整需要達到某種客觀標準，才能算是符合行 動的落實。例如，戒菸者需要確實減少抽菸的數量至一定標準（Prochaska &
Velicer, 1997）」；「維持期」是「個人致力於不再表現出過去的行為，在這個過程 中，個人對於能避免再犯逐漸變得有信心。維持的時間大約從六個月到五年以上，
比較能確保行為改變的效果長久延續。在這個階段中，復發（relapse）也是一個 部分，是退回較前面階段重新來過的過程(Prochaska & Velicer, 1997)」。雖然 Prochaska 與 Velicer 並未指明，但定義中隱含了進入這兩個階段的前提是個人已 具備明確的行為改變動機，且此動機確實推動個人表現出具體的改變行動。兩個 階段區分的重點，則是具體行動的質量差異以及時間向度上的持續性。
最後一個階段「結束」為「此階段個人已經完全不受誘因驅使而表現出舊有 行為，也有 100%的自我效能。即便在負面情緒的狀態下，也能確定自己不會再
用舊有的方式因應。彷彿他們不曾有過過去不好的習慣一般。但這個階段的描述 有些太過理想化，在研究中比較少被強調（Prochaska & Velicer, 1997）」。由於本 研究關心的預立醫療計劃討論行為為一可持續進行，不斷重複（直到病患過世） 的 Fried 等人（2010）（參見頁 30），還有 Sudore 等人（2008）的研究。Sudore 等人是這方面研究之中，首篇將研究之目標行為拓展至包含不同改變階段的研究。
他們認為預立醫療計劃是包含思考、與家人或朋友討論、與醫師討論、簽署文件 這四個步驟的健康行為。這四個步驟可與跨理論模式中的健康行為改變階段對應，
例如，思考對應至思考期、與家人或朋友討論以及簽署文件，則對應行動期。依 此想法，Sudore 等人以電話調查受訪者是否曾思考、曾與家人或朋友討論、曾與 醫師討論，以及是否已簽署預立醫囑。從這四個步驟行為表現的比率以及相互關 係，Sudore 等人發現，預立醫療計劃的各個步驟有時未必依循固定的順序表現，
這與跨理論模式認為行為改變按階段呈現的主張不一致，Sudore 等人並未提出討 論，僅認為這可能是預立醫療計劃行為的特性。
遵循一定的順序表現（即人們可能先與家人溝通討論對於末期照顧的意願，而後 再簽署預立醫囑；但也可能先行簽署預立醫囑，而後才考慮與家人溝通）。但 Fried 等人對於行為單位的劃分與 Sudore 等人（2008）不同。Fried 等人認為預立醫療 計劃包含多個不同行為（例如，價值澄清、與親友討論、簽署生前預囑等），而 非包含不同步驟的單一行為；每個人在單一時間點下，都有其在各行為不盡相同 的改變進程（例如，與親友討論處在行動期，但簽署生前預囑則處在思考期），
亦即對各個行為有不同的準備性。
不論是 Sudore 等人（2008）或者 Fried 等人（2010）的研究，都顯示以行為 改變階段的觀點探討預立醫療計劃行為，相較於過去僅關注「行為是否表現」是 更有利於臨床應用的方向，Fried 等人更指出，將預立醫療計劃細分為不同的健 康行為、分別探討各個行為的改變歷程是有意義的，這些都使臨床工作者得以較 具體地評估個人對於預立醫療計劃行為及心理狀態，選擇適合個人的改變介入方 式。
（二）「預立醫療計劃討論」的行為改變階段
本研究預計將跨理論模式的行為改變階段觀念納入研究架構，探討末期病患 的家屬「參與病人之預立醫療計劃討論」的行為處於何種改變階段。研究探討的
「討論行為」是關注個人「投入預立醫療計劃的方式」，而非「是否進行預立醫 療計劃」或者「計劃決策的結果為何」。此「討論行為」廣義地涵蓋個人是否思 考或與他人溝通預立醫療計劃議題。
依據 Prochaska 與 Velicer（1997）對行為改變第一至第五階段的描述以及表 三所整理的各階段區分重點，研究者嘗試描述參與預立醫療計劃討論於不同階段 可能的表現如表四，作為研究資料分析的參考。
表四
預立醫療計劃討論各行為改變階段描述。
跨理論模式對各行為改變階段的定義 預立醫療計劃討論各階段可能表現
動機情緒 行為層面 認知層面
1 前思考期（Precontemplation）：在這個階段個人在短期之內還沒有要改變的 意圖。此階段個人通常並不知道或不很了解原來行為的結果；或者他們曾經
2 思考期（Contemplation）：這個階段個人有意圖在接下來的六個月內做些改 變。他們對於改變的好處比較有覺知，但也明白感受到改變的困難。改變的
3 準備期（Preparation）：在這個階段個人即將(指一個月內)採取行動。他們在 過去一年通常也有過一些行動，同時也有一些行動的具體計劃(例如，參加健
5 維持期（Maintenance）：此階段是個人致力於不再表現出過去的行為，在這 個過程中，個人對於能避免再犯逐漸變得有信心。維持的時間大約從六個月 到五年以上，比較能確保行為改變的效果長久延續。在這個階段中，復發
（relapse）也是一個部分，是退回較前面階段重新來過的過程。
區分重點：具明確的行為改變動機／有持續性的行動