（三） 身心障礙者福利制度
第二節 介護保險法制沿革
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具體措施包括強化其管理業務整合之義務，並規定主管機關在必要情形下得進 入業者的營業本部行使檢查權，或對不法事業者為處分68等規定69。
2011 年介護保險制度改革，在整體制度構造上朝向社區整合性照護服務體 系更進一步，例如新增定期巡迴與隨時應對型訪視介護看護服務、複合型服務，
介護預防與日常生活支援總合事業等，並開放介護福祉士行使部分醫療行為
（如抽痰等）；另針對介護療養型機構實際上成為社會性住院溫床之問題，此 次改革雖未直接廢止該類型機構服務，但也確定不再指定介護療養型機構作為 特約服務機構，期使其逐漸退出介護保險服務提供者之列70。
而後為因應朝向超高齡化社會所帶來的挑戰，以及部分介護保險體系仍然 存在的問題71，故於2013 年底制定「為推動確保持續可能的社會保障制度改革 相關法律72」（簡稱社會保障制度綱要法），規定國會須就少子化對策、醫療 制度、介護保險制度、公共年金制度等議題，自2014 年起依次提出個別改革法 案73；國會於2014 年 6 月通過的「促進與確保區域醫療及介護整備之相關法律
74」（簡稱醫療介護總合確保推進法），即是基於社會保障制度綱要法所制定75，
為「介護難民」，連帶著介護保險制度也因此蒙上陰影，造成國民對介護保險制度的不信任。
詳參陳玉蒼、陳錦初（同本章註56），頁 264。
68 介護保險主管機關藉由對相關業者是否具備介護保險體系中服務提供者資格一事，透過對業 者指定、更新許可與否之判斷，作為控管之手段。
69 河野正輝、江口隆裕（同本章註 2），頁 81 。
70 河野正輝、江口隆裕（同本章註 2），頁 81 。
71 日本的社會福利制度歷經數次改革後，已逐漸勾勒出當代社會安全制度圖像，然而在面臨伴 隨著高齡化而來、可預見將逐漸增加的醫療與介護服務需求，政府意識到現在醫療介護服務體 系仍存在的問題有三：（1）病床使用上急性期、回復期、慢性期等機能分攤不明確；（2）醫 療服務人員普遍過勞之工作形態；（3）介護從業人員數量不足且流動率過高。医療介護総合確 保推進法の解説—平成 27 年 4 月介護保険の改正点，社会保険研究会，頁 4，2015 年。
72 持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律（社会保障プログラ ム法）。
73 社會保障制度綱要法（以下簡稱綱要法）就關於少子化對策（第 3 條）、醫療制度（第 4 條）、介護保險制度（第5 條）及公共年金制度（第 6 條）等之改革內容、實施時期及相關法 案提出於國會的日程等均已預先訂定，並且依其規定設置了社會保障制度改革推進本部及社會 保障制度改革推進會議；然而各領域的改革法案之提出與擬定本係國會立法權之範疇，因此綱 要法就社會保障各領域未來改革的內容甚至時程均為詳細規定，也可能構成對行政機關提出相 關法案及國會對法案之審議等權限形成過度制約，尤其在財政面上的制約更是影響深遠，故有 學者對此綱要法的問題點表示擔憂。河野正輝、江口隆裕（同本章註2），頁 262。
74 地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法 律（医療介護総合確保推進法）。
75 医療介護総合確保推進法の解説—平成 27 年 4 月介護保険の改正点（同本章註 71），頁 4-5。
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該法所規劃的一系列的醫療、介護整合性改革，亦即為介護保險制度的第四次 改革。
醫療介護總合確保推進法之立法目的是以高效率且高品質的醫療服務提供 體系為基礎，進行區域醫療與介護的服務供給面與法制面之整備，以建立區域 整合性照顧體系。其中與介護保險相關之部分，主要為「建構社區整合性照護 體系」與「費用負擔公平化」兩大部分76；其內容包括下列四點77，（1）創設 區域醫療介護綜合確保基金強化醫療介護體系整合之推動：在都道府縣以消費 稅增收之部分設置區域醫療介護總合確保基金，並由厚生勞動大臣制定以強化 醫療與介護整合為目的之綜合確保方針；（2）建立社區整合性型照護體系：將 預防給付業務移轉予區域支援事業，並進行社區支援事業的重整與充實；（3）
介護費用負擔的公平化措施：除規定特養老人中心的入住者以維持居家生活有 困難之中重度（介護需求3 以上）介護需求者為限外，亦減輕低所得者的保險 費負擔，同時將所得達一定程度以上者之部分負擔由一成提高為兩成，且對低 所得者使用機構式服務所為之餐費、住宿費等補足給付，增設資產78等要件；
（4）介護人力確保對策：修正介護福祉士國家資格之取得辦法等。
2014 年介護保險第四次改革，打破過去醫療與介護體系各自運作的模式，
首次嘗試以整合性觀點綜合探討效率層面的問題，是其最大的特色；並且不難 看出各項改革措施主要是圍繞著區域整合的強化以及費用負擔公平性的調整兩 大目標，然而亦有認為幾次改革冠冕堂皇的目標下所隱含者，其實反映出介護 保險制度財政上的危機，換言之，亦有認為所謂區域整合和費用調整，真正的 目的都係為解決財政面上逐漸吃緊的問題；例如即有學者對將預防給付業務權 責移轉予區域支援事業提出質疑，認為此政策恐怕會導致區域間差異擴大，另 外，特養老人中心入住資格之限縮也可能產生所謂的介護難民79。
76 河野正輝、江口隆裕（同本章註 2），頁 106。
77 医療介護総合確保推進法の解説—平成 27 年 4 月介護保険の改正点（同本章註 71），頁 5。
78 對特定機構入住者的補足給付，除了原本的所得要件外亦將存款等資產以及配偶的所得與非 課稅年金收入等納入考量；例如在存款部分，增設單身者1,000 萬日圓以下、夫妻合計 2,000 萬 日圓以下為受領補足給付之要件。医療介護総合確保推進法の解説—平成 27 年 4 月介護保険の 改正点（同本章註71），頁 39。
79 河野正輝、江口隆裕（同本章註 2），頁 106-107。
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再者，關於補足給付制度，其係因應2005 年介護保險改革後，擴張使用者 自行負擔範圍涵蓋包括機構服務中的餐費、住宿費等， 為避免對中低收入之照 顧需求個案影響過鉅，因此於介護保險制度下創設補足給付作為配套；然而究 補足給付之本質，應係對所得較低人民之扶助措施，何以其費用卻是由社會保 險性格的介護保險支出？此點向來備受批判，因此論者向來一直有主張補足給 付應與「介護扶助」（生活保護法第15 條之 2）一樣，由公費編列預算支應費 用方為妥當80。
綜上所述，介護保險制度創設以來歷經的幾次改革，確實逐漸豐富保險給 付類型，並朝向在地老化目標前進，然而，細究歷次改革內容，實可發現許多 政策實均在「費用抑制」的伏線下進行，意即許多政策之主要或附帶目的係在 於控制介護費用支出的上漲、減輕國家財政之負擔，尤其是預防重視體系和社 區整合性政策下的權責移轉等，均可隱約看出此一傾向。