第二章 文獻探討
第一節 精神障礙服務模式之轉型
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第二章 文獻探討
第一節 精神障礙服務模式之轉型
壹、現代精神醫學下精障者經驗的噤聲
在現代精神醫學的主流影響下，大部分人都會認同《精神疾病的診斷與統計 手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM）上告訴 我們關於精神疾病的診斷、症狀。精神障礙者於是不再被視為「人」看待，而被 視為是「疾病」本身，精神醫療人員著重於病患的維持症狀穩定，以及控制與避 免再發病住院，藥物的服用在許多醫院裡成為主要的治療之方（宋麗玉，2005）。
醫療診斷成為了我們看待精神障礙者的一個視框，好像不容質疑，但這是自古以 來都理所當然的嗎？如果試著去瞭解人類社會對精神疾病理解的歷程，好像可以 鬆動我們既有的疾病框架，不會單一地用「診斷」來理解一個「人」。
在歷史上，精神疾病曾經被理解為魔鬼附身或者獸性結合，東西文化都對瘋 癲有不同的文化詮釋。隨著十八世紀啟蒙時代的到來，理性化與世俗化帶來了實 證醫學的發展，這也是現代精神醫學發展的基礎。但是精神疾病的診斷在以生物 醫學模式為主的發展中，一直很難建立起正統的科學地位，因為疾病的症狀和診 斷一直沒有定論，「以精神分裂症為例所指涉的實體，截至目前為止，都還是一 個不斷變換定義的病癥，是一個可以應用到相當多症狀的類別（蔡友月，2012，
頁 4）。」DSM 從 1952 年的第一版，到 2013 年最新的第五版，經歷了不同論述 的演變。蔡友月（2012）在＜真的有精神病嗎？一個跨文化、跨領域精神＞一文 中提到，人類學家 Richard J. Castillo（1997）透過對 DSM 版本演變歷程的分析 認為，1952 年的 DSM-I 版基於 Adolf Meyer 所定義的「生物心理社會模式」（the biopsychosocial model），在這個模式中，心理失序被當成一個連續的過程，只有 在緩和到嚴重上「量」的差別，而不是一個獨立的實體。到了 1968 年 DSM-II 版，受到 1950-1960 年代鋰鹽與類神經病症藥物（neuroleptic medications）影響，
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「生物心理社會模式」漸漸往生物取向的「疾病模式」（disease model）移動，
開始了一個典範模式的轉移。1980 年 DSM-III 促使了精神診斷的標準化與操作 化，它賦予了特定失序（specific disorder）某一個明確的診斷，精神失序被認為 是大腦與生物上的失調，取代了原先精神分析強調無意識的衝突與環境壓力的社 會心理面向。失序不再被當成一個連續的過程，正常與不正常之間有了明顯的區 別（蔡友月，2012）。可見，隨著現代精神醫療的科學化和專業化發展，原有的
「生物心理社會模式」也開始逐漸窄化為「疾病模式」。
一直對精神醫學抱有質疑態度的反精神醫學，對疾病持有存而不論的態度，
挑戰了現代精神醫學的本質。1960 年代以 Michael Foucault、Erving Goffman 等 學者為代表的反精神醫學認為，精神疾病的成因，以及人們看待「精神疾病」的 方式是受到社會、文化因素影響而建構出來的（蔡友月，2012）。范燕燕（2002）
透過與臺灣精神障礙者的訪談發現，精神病患者的主體性是在多重論述的場域中
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疾病也可能干擾一個人建構連貫生命敘述的能力（引自 Fleming, Mahoney, Carlson&Engebretson, 2009）。反精神醫學的論述讓我們看到了一個理解精神疾病 的不同視角，但卻並沒有對深受疾病苦痛的個人或家庭帶來有建設性的建議，也 沒有打開與現代精神醫學進行對話的空間。
當精神醫學和反精神醫學兩種論述越來越對立爭論，漸行漸遠的時候，有沒 有可能找到兩者的共識基礎呢？蔡友月（2012）認為，1977 年哈佛大學的一個 跨領域研究群試圖回答了這個問題。這個研究群由精神醫學、人類學、社會學等 領域的優秀學者組成，他們開創了一個新的跨文化精神醫學的研究取徑。這個研 究取徑接受了現代精神醫學對精神疾病的預設，包括病因學、診斷及治療方法，
但它仍然強烈批判生物醫學獨大的趨勢，而強調生物、心理、社會的互相關連。
Kleinman（1988）的觀點代表了這個研究取徑對精神疾病的理解：
精神疾病是真實的，就像真實世界其他的形式，它是透過生理成分與象徵性 意義互動，所形塑一組經驗的結果……精神醫學的概念、研究方法，甚至資 料都是鑲嵌到社會系統中。精神醫學的診斷範疇，是同時受到歷史、文化與 生物學所形塑。
──Kleinman，1988（引自蔡友月，2012，頁 28）
在研究方法上，這個跨文化、跨領域的研究取徑彌補精神醫學和反精神醫學 的不足，前者過度實證取向，以標準化的疾病診斷來定義個人，後者完全解構精 神疾病，把它當作社會文化建構的結果，而無法正視疾病給個人帶來的情緒、認 知及人格上的改變，以及忽視疾病給個人及家庭帶來的痛苦。新的研究取徑強調 進入病人敘事與生命史、受苦的疾病經驗、主觀經驗與主體性等，從意義為中心
（meaning-centered）、跨文化觀點（cross-cultural perspective）的現象學與民族誌 方法，來研究精神疾病的經驗與內涵（蔡友月，2012）。該研究取徑試圖以這樣 的方法讓精障者的主體經驗重新被敘說出來，被更多人聽到，精障者的聲音也成 為了對精神疾病最真實、最貼近的詮釋。
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貳、「社會復歸」的理想與現實
1970 年代，美國興起的「去機構化運動」形成了世界性的潮流。「回歸主流」
（main streaming）成為了「去機構化」論述下為精神障礙者倡導的出路，即「社 會復歸」試圖讓機構那一道隔絕「正常」與「不正常」、「理性」與「不理性」的 牆在形式上消失，讓病患在社區中有尊嚴的、自由的獨立生活（范燕燕，2002）。
因此，社區也成為了精神健康服務的重要場域。世界衛生組織（1996）給社會心 理/精神復健的定義為：「社會心理復健是一個促進個人盡可能在社區獨立生活的 過程，它涉及增進個人的能力與改變其環境，使精神障礙者能夠創造更好的生活
（引自宋麗玉，2005）。」
那「社會復歸」的實踐狀況是否實現了當初的理念呢？胡海國（1996）整理 了美國去機構化初期的經驗，在「去機構化運動」的推動下，1950 年代到 1992 年，美國公立精神醫院的床位減少至原來的九分之一，並且增加了大量的社區精 神醫療復健設施。但由於社區照顧財力、設施及人力的不足，「轉換式的機構化」
（transinstitutionalization）則成為另一種現象，即部分慢性精神病人被送往社區 中的養護之家收容，成為新的長期個案。可見，去機構化，不只是把精神障礙者 丟回社區，還需要社區有足夠的準備來承接精神障礙者，即有一個完整、連續的 社區精神復健服務支持體系（引自范燕燕，2002）。
就臺灣的經驗來看，行政院衛生署自 1989 年起推展精神復健計畫，其目的 是為了加強精神病患之社會功能，避免長期滯院，其項目包括社區復健中心、庇 護性工作場、康復之家及居家治療，可服務病人總數為 1,304 人。此外，為鼓勵 民間積極參與，於 1994 年 12 月 28 日發佈「精神復健機構設置管理及獎勵辦法」， 且全民健康保險亦將社區復健治療列入給付項目（衛生署，1999）。＜精神衛生 法＞施行細則第三條，對精神社區復健的定義為：「社區精神復健：指為協助病 人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、
社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。目前精神障礙者的照護體系也逐步
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（呂淑貞，2005，引自謝佳容，2006）
雖然精神障礙者的照顧體系包含精神醫療、社區復健、就業服務和長期安置
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empowerment in the routine organization of mental health services）一文中也談到，復健治療原本立意良好的意圖在復健服務的例行常規中被削弱和限制，Townsend 用「被分化的意識」（bifurcated consciousness）來描述復健治療師會進入的一種 狀態，即雖然意識到自己每天的經驗，例如提供了哪些例行的復健活動，但是與
1940-1950 年代，瑞典掀起「正常化（normalization）」的觀點，即認為不分 障礙與失能等，每個障礙者都有權利過者和一般人一樣的生活，這是身心障礙服
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制度（曾淑欣，2012）。這樣新的社區服務方式，試圖透過專業關係的去權威化、
精障者自主性的發展、社區融合的促進來更貼近精神障礙者「社會復歸」的理想。
叁、精神健康服務的另類可能
一、聆聽精神障礙者的主體經驗
Geekie（2004）發現，與思覺失調症相關的研究往往缺乏親歷疾病的思覺失 調症患者的聲音，特別是他們對經歷疾病的主觀經驗是甚麼？他們是如何理解自 己的精神疾病經驗的？在醫療論述下的所謂「症狀」，對他們的意義是什麼？有 趣的是，Geekie 發現，在他的訪談過程中，大部分思覺失調症親歷者都很願意討 論他們的疾病經驗，對表達自己對精神疾病經驗的理解並沒有我們想像中的困 難，並且作為服務使用者（service users），他們才是自己經驗的專家。例如對接 受訪談的思覺失調症親歷者來說，可能會用情緒來解釋自己疾病的成因，也許是 愧疚、焦慮、恐懼和不確定，也可能用關於自我的看法來解釋，可能是低自尊、
自我反省的傾向、自我失去平衡、自我衝突。接受訪談的思覺失調症親歷者也會 用很不同的方式來表達自己的經驗，可能是用一些具體、字面可以理解的表達，
也可能是更加詩意或者隱喻性的表達。例如有一位受訪者描述了症狀發生時，他 的思考過程（thought process）：「它就好像電子郵箱，郵件滿了，但是我感覺，
我不能從垃圾郵件中整理出我想要讀的郵件（頁 182）。」可見，這種隱喻性的 表達和醫療論述對精神疾病現象的描述是很不一樣的，這樣的經驗可能還包括很 多無法用語言表達的經驗，本研究所探討的藝術創作也可能是精神障礙者表達他
我不能從垃圾郵件中整理出我想要讀的郵件（頁 182）。」可見，這種隱喻性的 表達和醫療論述對精神疾病現象的描述是很不一樣的，這樣的經驗可能還包括很 多無法用語言表達的經驗，本研究所探討的藝術創作也可能是精神障礙者表達他