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規訓形式的轉變

第五章 RU486 合法化時期的生命政治

第四節 規訓形式的轉變

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可能發生在體制內或外,也可見得規範化效果無法完全被擴散到每個實作層面。

第四節 規訓形式的轉變

從 RU486 的合法化過程中,可以看見人民的「非生育」模式已在家庭計畫 以來的治理中被穩定地規訓而回饋給生命政治體系,成為治理中重要的一環。在 傅柯的生命政治視角中,這種權力技術的施展覆蓋了人民所有的生命過程,且過 程中知識與權力不斷循環建構、並權力策略的施展也累積了知識的資源。然而在 RU486 的合法化過程中,生命政治中以執政者為主體的權力運作已轉變成一種 專家中心的治理型態,論述的主體也以專家所隸屬的利益團體為主。但即使執政 當局並未成為論述的主體,但人民已被規訓而成的治理性,卻使得治理體系也持 續穩定的運作。因此在 RU486 治理體系之中,RU486 的操作者與使用者具有一 定程度的自主性,但仍不脫治理性的範疇。

前一節中我們透過了解台灣 RU486 操作的醫療現場,看見行動者間交雜的 權力以及治理的規範化效果、甚至是不同的行動策略。而這一節我們也將從臨床 操作上的一些選擇與特色,來探討 RU486 的使用在優生意義上的轉變、以及臨 床使用上醫生和使用者各自可能展現的自主性,並衍伸到這樣的治理現象如何代 表著一種自 1980 年代後期以來的一種國家角色不斷退場、專家取而代之,但是 治理性卻趨穩定,而最終以不同的規訓方式達成規範化效果,最後回應到整體人 口治理的過程。

一、優生意義的轉變

RU486 引進台灣的脈絡中,最重要的就是承襲自家庭計畫以來的「優生保 健」價值觀。在 RU486 引進台灣時,利益團體雖比起《優生保健法》時期更能

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表達自身立場並爭取自身利益,然而將兩大利益團體──醫生團體與婦女團體─

─以及執政者連結起來的,卻是一種對「優生」的擁護。但即使仍抱持著承襲自 家庭計畫以來的優生論述來進行 RU486 合法化的推動,但現今 RU486 的臨床操 作與使用條件,事實上距離維持胎兒品質、杜絕不良遺傳因子的「優生」觀念越 來越遠,而主要用在符應《優生保健法》中最引起熱議的「因懷孕或生產,將影 響其心理健康或家庭生活者」等主觀「保健」條件為主。這種落差從 RU486 的 臨床實作上可以明顯看出。

在現今 RU486 操作的週數限制上,可看出 RU486 與這種主觀心理性的「保 健」觀念相互建構。RU486 在臨床上必須七週以內的懷孕才可以使用,而這個 條件卻使得 RU486 的使用與現今臨床上優生篩檢實作之間出現了一個斷層。受 訪醫生表示,現在的優生篩檢都必須在一定的週數以上才能進行,最快的如羊膜 穿刺必須懷孕十一至十三週才能進行,而如果檢查胎兒在生理上有所缺陷,已經 無法使用 RU486,只能用 D&C 或其他方法來處理。198甚至現在大部分跟生理性 優生因素有關的人工流產,也只有少數可以使用 D&C,大部分都因週數過大必 須採用引產的方式處理:

D 醫生:異常拿掉的其實大多數都是引產,就不是 D&C 跟那個(RU486)……

我:就已經很大了不能再……

D 醫生:譬如說十幾、二十週,你才看到腹腔沒有長起來、心臟跑出來,

你們那些誇張的異常,孩子長不大也活不了的那種,那通常都要到二十幾 週。那二十幾週通常就不是用那個,而是像催生一樣,把它生出來。

(訪談編號 20131203)

受訪醫生也指出,要觀察胎兒的腹腔是否發育完整,至少也要懷孕十六週以 上;而羊膜穿刺常見的使用時間也都在十六、十八週,診斷出異常往往都已經二

198 訪談編號 20140109。

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十週以上了,不符合 RU486 的七週以及 D&C 的十二週限制,只能使用引產來處 理。199在這種情況下,能使用 RU486 進行流產的,只有在受孕者主觀認定受孕 有礙「其心理健康或家庭生活者」、或依據以往經驗有可能誕生不符優生之胎兒 時(例如家族或夫婦已有產過有缺陷之胎兒),才能使用。醫生們也表示,現在 使用 RU486 的女性「其實大部分都是自己、或是跟伴侶討論過後不要生的那種 比較多」200;並且「現在很早就知道自己懷孕啦,然後就不想要就拿掉」201。因 此使用 RU486 的女性,仍多因廣義、主觀的優生節育想法來進行決策。

然而,卻僅有一種例外狀況與上述的優生、保健的選擇皆無關,也就是 RU486 在萎縮性胚囊(blighted ovum)上的治療。萎縮性胚囊通常指只有胚囊卻沒有胎 兒的身體或心跳,或是胎兒沒有發育出心臟。受訪醫生表示,現在許多被診斷是 萎縮性胚囊的受孕婦女,都會主動要求想用 RU486 來進行流產。202

但通常要等到懷孕七至九週才能觀察出胎兒沒有心跳而診斷是萎縮性胚囊,而這 個時間點正好踩在 RU486 的七週使用期限的邊界上;對此有的醫生表示若週數 稍微超過七週,在病患堅持之下仍有可能會給予使用,但會警告有可能效果不佳;

有的則表示超過七週即不會給予 RU486,會建議以 D&C 處理。203

這些臨床實作的情況都在在顯示出台灣近年來生育治理中將「人工流產」作 為優生篩選工具的脈絡中,RU486 本身的技術物特性與台灣近年來從「優生」

轉向「保健」的價值層次轉變不謀而合。即使 RU486 也有作為非優生「選擇」

的其他用途,但在臨床使用上已使得使用者在進行決策時的情況已經與以往的優 生想像不同,而反而支持了對女性身體更關注的「保健」價值。

199 訪談編號 20131203。

200 訪談編號 20140109。

201 訪談編號 20131203。

202 訪談編號 20140109。

203 訪談編號 20131203。

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二、專家的自主性/治理性

1990 年代適逢台灣政治體制的重大轉變,因此 RU486 引進時雖承襲了家庭 計畫以來的優生價值觀,但執政者卻未站在一個主導的地位,而是在既有體系的 基礎下讓利益團體們共商治理模式。這種專家主宰的現象事實上也是醫生在醫療 現場中極大的專業自主權的一種再現。醫生掌握了整個醫療過程權力與自主性,

常民相對地在知識與權力的位階上處於較低的位置,雖也具有部分的自主權但在 體制之中卻仍是處處受限。而這種位階與自主權上的差異、與兩者在醫療現場的 互動與決策發展出了 RU486 的在地治理。以下將分別從醫生與常民的自主性來 討論在 RU486 的醫療現場中的行動者可能施展的自主性,而這種自主性又如何 被包羅在既成的治理性之中。

首先,醫生在操作 RU486 的專業自主性方面,可由醫生在臨床上如何左右 病患對流產技術選擇來看。受訪醫生表示,大部分的醫生都會依據自己的喜好來 推薦病患技術物的種類,而這種喜好的根據常常是很主觀的。部分出身教會醫院 的醫生表示,由於教會醫院在人工流產做得少,因此他們通常在進入診所執業後,

也不喜歡做 D&C,反而會因此積極使用以前教會醫院不使用的 RU486。204部分 受訪醫生紛紛表達出這類的意見:「做 D&C 對我們其實是非常有心理壓力」205

「不喜歡做流產手術」206,因此在週數可以的情況下,都「盡量 push 她先施行 (RU486)再手術」207、甚至「我們醫院小於七周以下 RU486 變成定讞」208。這種 以專家角色而促使病患選擇 RU486 的做法,在部分具有宗教信仰的醫生身上更 為明顯。受訪醫生部份表示,他們的「某些同事」可能因為有宗教信仰中有反對 墮胎的價值,選擇不替病人做 D&C,但是他們卻願意使用 RU486,因為「我雖

204 訪談編號 20131203、訪談編號 20140109、訪談編號 20140103。

205 訪談編號 20131203。

206 訪談編號 20140103。

207 訪談編號 20140109。

208 訪談編號 20140109。

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然開了藥,但是最後吃下去是你自己,這個跟我沒關係。」。209還有相反的情況 卻是如前述某位醫生以前執業的診所基於後續追蹤過於麻煩的理由,選擇不引進 RU486,因此他們就比較傾向建議病人使用 D&C。210

這種以專家角色有效推廣自己喜好的流產技術的現象,立基的關鍵脈絡之一 就是醫生與病人間的私人連帶;由於女性通常對熟悉的婦產科醫生忠誠度很高,

因此對於信任的醫生所給的建議大致都會接受,而流產療產通常也會希望是由熟 悉的醫生負責執行。例如前述僅使用 D&C 的診所,常在醫生表明只提供 D&C 並建議病人如要使用 RU486 可去別家診所後,病人表示要留下給醫生做 D&C211; 而其他較喜愛使用 RU486 的醫生,其病人也常在醫生同時給予 RU486 與 D&C 的選擇後,聽從醫生明示或暗示的建議而選擇 RU486212。雖然醫生通常不會強 勢的逼迫病患選擇任何一種流產方式,而是會提供給病人其他選擇的可能(例:

轉診給別的醫生或診所),但基於醫療現場的專業權力位階以及前述的私人連帶 關係,病人通常還是會選擇醫生所建議的流產技術──即使這些建議部分是出自 於醫生的主觀喜好。

醫生在 RU486 臨床操作上的自主性,第二個面向則是 RU486 劑量使用上的 自主性。國內外臨床實驗使用的劑量皆為三錠 RU486,現今在臨床上的共識也 為三錠;然而在實際操作上,基於藥品的成本考量,許多診所使用量為一錠到三 錠不等,並沒有依循三錠的標準。部分受訪醫生也指出了臨床上這種狀況:

A 醫生:我們現在阿,通過之後,它一些 original 的一些 paper,它一些 人體的實驗,是用三顆一次吃,再用 Cytotec 藥。但是這個合法進口之後,

各個診所使出看家本領,一顆也用、兩顆也用、三顆也用這樣,進量壓低 這個成本這樣。所以常常看到說,病人吃一顆,這個就……效果就稍微打

各個診所使出看家本領,一顆也用、兩顆也用、三顆也用這樣,進量壓低 這個成本這樣。所以常常看到說,病人吃一顆,這個就……效果就稍微打