第五章 RU486 合法化時期的生命政治
第三節 醫療現場的治理
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第三節 醫療現場的治理
RU486 在經過眾多爭議後終於在 2000 年底闖關成功，在各行動者角逐下也 形成了其治理體系。這個體系形塑了第一線醫療現場的操作與現象，除了體現規 訓的效果，也強化了正常／不正常的界線，使得不合法的使用方式之「不正當性」
更為強烈。以下將先從 RU486 的臨床使用情況、使用體系中對於使用失敗的界 定之模糊，以及治理體制之外的可能來看目前台灣 RU486 在醫療現場的使用概 況。
一、臨床使用狀況
RU486 的引進在臨床上的重要性，主要在於可避開以往施行 D&C 可能遇到 的風險。受訪的業界醫生普遍皆認為，施行流產手術須承擔的風險大於使用 RU486 的風險。這些風險包括了麻醉的風險，以及直接對麻藥過敏的風險172； 以及在手術之中可能大出血，或者傷害到子宮，例如破裂或穿孔的風險173；再者，
這類型侵入式的手術，不論操作者是否有疏失，病患都有術後感染的風險174。此 外，對於 D&C 是否對使用者日後的懷孕產生負面影響，有醫生是認為凡侵入式 手術皆有可能造成日後無法懷孕的風險，但也有部分醫生認為 D&C 是否影響後 續懷孕在臨床上其實是無法判定的。175而 D&C 作為最主要的流產用途上，也可 能出現因操作者的疏失而沒有刮乾淨、需要再次進行手術的情形。
目前以台灣的普遍使用狀況來說，診所使用 RU486 的程度遠高於醫院使用 的程度。根據筆者所訪問的診所以及中型地區醫院的醫生，都一致的指出中大型 醫院婦產科多以重大婦科手術為主，對於 RU486 並沒有那麼熱衷；但是對於小
172 訪談編號 20140103。
173 訪談編號 20140103。
174 訪談編號 20140109。
175 訪談編號 20131203 的醫生認為會影響，但訪談編號 20140103 的醫生認為不會影響。
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診所而言，RU486 是一種增加業績與收入的方式，因此普遍都有提供 RU486 的 療程。176也有醫生表示，他們過去工作的大型醫院基於宗教等因素並沒有引進 RU486，但在這些醫院上班的醫生，出去診所開業或執業後卻也開始毫無顧忌地 使用 RU486。177透過 RU486 合法化所帶起的各種討論以及資訊流通，RU486 在 臨床使用的普及度與接受度也大幅上升。受訪醫生即表示，門診中許多病人「照 完超音波她第一句話就是問說還可不可以吃藥」178；可見現今流產技術的使用者 對 RU486 普遍持接受態度是無庸置疑的。然而，也有少部分使用者在有 RU486 可選擇的情況下，卻寧願選擇使用 D&C。臨床上常遇到的原因，包括有些婦女
「不相信這個藥物能流得乾淨」，但大部分會做這種選擇的婦女通常是基於 D&C
「比較快」，也就是流血時間比較短，因此寧願選擇手術而一勞永逸。179根據受 訪醫生的臨床經驗，在符合 RU486 使用條件的懷孕七週內，約有八成婦女會選 擇 RU486，有兩成仍會選擇 D&C。
面對自 RU486 合法化以來所逐漸穩定下來的管制體系，醫生們在臨床上多 半持支持的態度。包括管制藥的流向與使用方式、已婚婦女需配偶同意、未成年 少女需監護人同意等措施，他們皆表示認同，其中最主要的理由則是怕「糾紛」， 以及藥品被「濫用」。180首先，許多醫生皆表示，施用 RU486 前絕對會依現行《優 生保健法》的規定，要求已婚婦女配偶、未婚婦女本人、未成年少女之監護人簽 署同意書。他們表示，有些病患家屬「不是丈夫，他是男朋友，連這種都過來吵
（為什麼要替該婦女做流產）」，因此基於避免糾紛的立場，有些醫生甚至表示，
就算自 2002 年開始爭議至今未決的《優生保健法修正草案》可能會將「需配偶 同意」的部分做一刪除修訂，但他們仍會要求婦女及其配偶簽署同意書，否則不
176 訪談編號 20131203。
177 訪談編號 20140109 的醫生受訪時表示，馬偕醫院並不引進 RU486，「我認識的人（醫師）， 幾乎都用（RU486），即使是馬偕出去的」。
178 訪談編號 20140109。
179 訪談編號 20140103。
180 A、B、C、E 與 F 醫生都認為仍存在黑市及濫用，也都有提及怕被告，所以都必須簽同意書。
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會開藥給他們使用。181其次，在「濫用」的面向上，醫生們皆強調不按醫囑的 RU486 使用非常危險；假如不循「正常醫療管道」去終止姙娠，則可能會有初 期懷孕子宮外孕的風險，而有可能造成腹腔內出血、休克甚至會死亡。182
從以上這些臨床情況來看，可知即使有少部分婦女還未能接受 RU486，但 是醫生與病患對 RU486 抱持著的很高接受度，也形塑了 RU486 在臨床上的高普 及度。然而，醫生對於管制制度的普遍接受也可看出，醫生在醫療現場中可擁有 很大程度的自主性，包括將醫療專業上的壟斷權力以及可避責的自主性；這種自 主性也很大程度的主宰了整個醫療現場的治理，包括使用失敗的處置、以及是否 加入治理體系的選擇上。
二、失敗界定的模糊
RU486 自研發之後經歷國內外眾多臨床實驗，因此失敗率皆能控制在一定 範圍內，在臨床上最常遇到的失敗情況為對藥品無反應或不完全流產。根據受訪 醫生們的臨床經驗，成功與失敗的個案在臨床上常具有某些特徵。首先是周次的 因素，通常週數少的使用者成功率越高183；再者，未生育過的婦女相對起已生育 過的婦女，通常對 RU486 無反應或是不完全流產的比例較高。184
總的來說，RU486 使用的失敗率是相當低的。有醫師即表示完全失敗是極 罕見的：「我在那邊那麼久、在那邊開藥那麼久，大概六年，只遇過一個吃藥完 全沒反應的」。185大部分的失敗案例也都是以不完全流產為主：「那通常說所謂的 失敗也只是說旁邊的組織殘留阿。通常主體幾乎都會掉，吃三顆的話幾乎都會掉」。
181 訪談編號 20140103。
182 訪談編號 20140103 與訪談編號 20140109。
183 訪談編號 20140109。
184 訪談編號 20140109 與訪談編號 20131203。
185 訪談編號 20140109。
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即使醫生們也從臨床經驗中認同 RU486 的使用效果是穩定的，他們的臨床 經驗中卻也顯示，在他們所接觸的個案中，使用 RU486 的失敗率通常都高於國 內外臨床實驗結果所公開的 5%失敗率；其中一位醫生表示他的門診中約有 5%
至 10%的不完全流產，另一位醫生更表示他的門診中有「超過三、四成左右」會 需要再做 D&C。187這種差異性可歸咎於在臨床上 RU486 使用的「失敗」，其認 定界線是十分模糊的。
不完全流產的界定，主要是在病患使用 RU486 後，在後續追蹤複診中，透 過醫生的認定是否殘留組織。然而在臨床上，事實上有不少病人在使用 RU486 後感到出血期間過長無法忍受，而主動要求再進行 D&C 手術。由於每個使用者 對於藥品的反應不一，有些人出血較快結束，有些人則長至一兩個月而尚未結束。
受訪醫師即描述這種部分使用者低估了自己對於持續出血的耐受度情況：
E 醫生：對，因為我有時候都跟病人講，至少可能兩三個禮拜跑不掉。那 拖過一個月、兩個月的還是有。但其實出血拖到兩三個禮拜，有些病人就 受不了了，她覺得太久了。
筆者：所以那也未必是失敗，是她們自己選擇要再過來弄？
E 醫生：對，就是她不想再等這樣子。(訪談編號 20140103)
承襲前述已生育婦女的藥物流產成效較好的臨床現象，醫生也強調這類出血 不止而改作 D&C 的案例，也多半以青少女或未生育婦女為主。但即使失敗案例 在所難免，大部分的醫生仍認為 RU486 在臨床上利遠大於弊，其可能的副作用 與失敗都是可以預防與處置的，只要「正確的使用」就可以防止這些問題。188而 從這些使用失敗的案例與處置也可以得知，在治理穩定的醫療現場中，仍有一些
186 訪談編號 20140109。
187 前為訪談編號 20140103；後為訪談編號 20140109。
188 訪談編號 20131203。
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由於行動者的主觀判定與選擇涉入，而使得呈現出的現象與治理想像有所不符。
這些是屬於在治理體系範圍內的模糊地帶，此外，也有一些個案是在治理體系之 外；這些正常／不正常的界線與其中模糊的部分，也一同構成了整個完整的治理 樣態。
三、治理體系之外的可能
RU486 在合法化後雖已成一穩定的使用體系，但卻仍有部分行動者選擇不 進入這個穩定的體系，或者選擇不在體系內的方式使用。這種狀況一方面是在醫 療機構選擇不進入整個使用的體系，另一種則是使用者有可能選擇了體系之外的 管道進行使用。
就前者來說，如前文所述，大醫院普遍較不熱衷於 RU486 的使用。受訪醫 生部分表示，他們以前執業的大型醫院會因宗教等因素而選擇不引進 RU486。
受訪醫生對於院方不引進 RU486 的看法，有些認為僅是因為院方的宗教價值觀 不支持自願性的(elective)流產189；有些則覺得這只是「藉口」，因為院方仍提供 D&C，並認為這類大醫院基本上拒絕 RU486 是由於「不想再進一個新技術」，因 為「醫院的開刀房太方便了」190。而那些認為是宗教因素影響了是否引進 RU486 的醫生們則認為，D&C 除了用在人工流產外也常用在婦科手術上，與常用在自 願性流產的 RU486 自有不同的意義，因此並不會牴觸教會醫院的價值觀。191
除了大型醫院外，一般印象中普遍使用 RU486 的小型診所卻也有少部分拒 絕使用 RU486，其中一位受訪醫生即表示她以前執業的一間診所即如此：
D 醫生：……那時候也很好玩，我待的診所在汐止，老闆比較保守，他覺
189 訪談編號 20140109 與訪談編號 20140103。
190 訪談編號 20131203。
191 訪談編號 20140109。
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得……我剛跟你講的，D&C 來了做完就可以回家，頂多再多來一次門診 follow，可是這個要追蹤，他怕這個藥吃了沒有再回來排出、沒有再回來 吃這個排出的藥，病人如果跑掉了大出血就很危險，責任又剩在我們身上，
得……我剛跟你講的，D&C 來了做完就可以回家，頂多再多來一次門診 follow，可是這個要追蹤，他怕這個藥吃了沒有再回來排出、沒有再回來 吃這個排出的藥，病人如果跑掉了大出血就很危險，責任又剩在我們身上，