Chaoyang University of Technology Institutional Repository:Item 310901800/35470

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(1)朝陽科技大學社會工作系. 碩士論文. 長期照顧機構運用團體遊戲治療之混合方法研究 A Mixed-method Research on Group Play Therapy in Long Term Care Institution. 指導教授：蕭文高博士研究生：陳嘉嘉. 中華民國 107 年 7 月.

(2) 朝陽科技大學社會工作系 Department of Social Work Chaoyang University of Technology. 碩士論文 Thesis of the Degree of Master. 長期照顧機構運用團體遊戲治療之混合方法研究 A Mixed-method Research on Group Play Therapy in Long Term Care Institution. 指導教授：蕭文高博士（Wen-Kao Hsiao）研究生：陳嘉嘉（Jia-Jia Chen）. 中華民國 107 年 7 月 July , 2018.

(3) 中文摘要我國人口不斷地趨於老化，長期照顧機構替代了部份傳統家庭的照顧功能後，相關研究也顯示入住機構的長者可能因生活缺乏活動，造成認知與心智功能的衰退。許多學者表示機構不應該只有提供住宿服務，亦須兼顧老人精神層面之照顧，透過活動安排設計，適當刺激老人能力，有效改善老人功能退化。因此，本研究目的有：（一）透過行動研究之過程與反思歷程，記錄並修正團體活動之設計；（二）探討透過團體遊戲治療活動，是否能有效提升或維持老人養護機構長者認知能力及憂鬱情緒之改善；（三）藉由研究之成果，提出老人養護機構工作者設計活動之參考。本研究共 11 位老人接受為期六個月的團體遊戲治療活動（共 53 次活動），每週 2-3 次，每次活動 90-120 分鐘，採混合方法（mixing different methods）來進行研究，量化部份採準實驗設計，以結構式問卷「簡易智能評估量表（MMSE）」及「簡式老人憂鬱量表（GDS-SF）」為資料收集工具，於研究前後及實驗階段進行測量（共測 7 次），使用 SPSS 19.0 統計軟體進行分析，以重複量數變異數分析（Repeated measured ANOVA）分析研究對象參與方案後差異性，研究過程中另以「行動研究」方式收集更深度之資料。研究結果：（一）簡易智能狀態分數由前測平均 19.91 提升至後測平均 21.27，在分數表上後測分數增加 1.36 分，達統計顯著差異（F=17.858，p ＜.001）；（二）憂鬱總分由前測平均 6.45 降低至後測平均 3.91，在分數表上後測分數降低 2.54 分，達統計顯著差異（F=25.054，p＜.05）。同時，在團體處遇期間，採用行動研究檢視修正團體進行工作方法，發現老人之口語表達與人際互動顯著增加，經此歷程回饋與修正可供機構參考。根據上述研究結果，針對機構、政策、遊戲輔具設計及後續研究提出相關建議。關鍵字：老人、長期照顧機構、團體遊戲治療、認知功能、憂鬱情緒. I.

(4) Abstract As Taiwan’s population continues to age, long-term care institutions have replaced the caring functions of some traditional families. Relevant studies have shown that the cognitive and mental functions of elderly people in institutions may deteriorate due to lack of activity in their lives. Many researchers have suggested that organizations should not only provide accommodation services but also look after the mental health of the elderly. Organizing activities designed for the elderly can provide them stimulation and effectively alleviate functional deterioration. Therefore, this study’s purpose is to: (1) document and modify the design of group activities through action research and reflection; (2) investigate whether group play therapy activities effectively enhance the cognitive skills and improve the depression emotions of elderly people in nursing homes; and (3) based on research results, propose activity designs for the reference of staff at care institutions. In this study, 11 elderly people received six-month group-play therapy (including 53 activities) two to three times per week, with 90 to 120 minutes allocated to each activity. Research was conducted mixing different methods. Quantitative analysis was based on a quasi-experimental design, using the structured questionnaire MMSE and GDS-SF as tools for data collection. Measurements were taken before, during, and after the study (seven measurements in total). Statistical analysis was performed using SPSS 19.0. A repeated measured ANOVA analyzed the differences in participants before and after the program. Additional data was collected through “action research” during the study. Results: (1) The MMSE score increased from the pre-test mean of 19.91 to the post-test mean of 21.27, and the post-test score in the score table increased by 1.36, indicating a statistically significant difference (F=17.858, p<.001). (2) The total depression score declined from the pre-test mean of 6.45 to a post-test mean of 3.91, and the post-test score in the score table decreased by 2.54, also indicating a statistically significant difference (F=25.054, p<.05). Additionally, during the group encounters, action research was used to examine and revise working methods within groups. It was found that the elderly people’s verbal II.

(5) expression and interpersonal interaction improved significantly. These feedback and revision processes serve as reference for institutions. Based on these results, relevant recommendations are made for institutions, policies, game assistive devices design, and follow-up research. Keywords：Elders, Long-Term Care Institution, Group Play Therapy, Cognitive Function, Depression. III.

(6) 誌謝我終於畢業了！臉上滿滿的笑容、心情上很興奮、心中充滿著感恩。首先感謝研究機構陳瑞祥董事長、羅富妙主任及前弘光科技大學陳昭雄副校長以開放的態度及秉持著學術與實務結合的理念，願意成為研究對象進行探討，期間寧馨社工以及其他人員提供我許多協助與支持，讓我在學業及工作上得以順利調整與兼顧，工作上可以無後顧之憂。同時，更感謝參與的長者們（遵守研究倫理，無法具名感謝，特此致歉！），給了我正向的回饋，他們的認真態度以及真誠的心，至今仍有許多感動。本研究得以順利完稿付梓，感謝我的論文指導教授蕭文高博士，當我遇到瓶頸、混沌之際時，總是耐心的指引出其中盲點，讓我有所啟發與突破，以及感謝口試委員黃松林博士及施麗紅博士對於論文內容的指導與建議，使論文可以更臻完善。此外，也要感謝系上老師於平時課堂上基本功的訓練與指導，以及碩班同學們（學長斐升、文忻、湉聆、峻豪、嘉宜等）的支持、砥礪與切磋、知識分享，才能最後成就論文順利完成。最後，更要感謝我的家人，在家庭、職場、學校的舞臺上扮演多種角色，想要兼顧是一件不容易的事，沒有你們我不可能完成這一切，這份榮耀是屬於你們的。感恩陳爸、陳媽及洪媽的全力支持，沒有你們的支持我無法走到最後；感恩親愛的帥哥老公明峰，承擔家中的經濟，雖然你工作關係無法隨時在我身邊，但仍給我滿滿的愛與支持，讓我心無旁騖的專心於研究學習，愛你唷！再一次感謝我摯愛的家人們！獻上我無限感激與祝福，階段性的學習結束，朝向另一個旅程邁進！ Jia-Jia 謹誌 2018.07. IV.

(7) 目錄第一章緒論 ....................................................................................................... 1 第一節研究背景 ........................................................................................ 1 第二節研究動機與目的 ............................................................................ 5 第二章文獻探討 ............................................................................................... 7 第一節長期照顧機構提供老人活動之規範 ............................................ 7 第二節長期照顧機構社工角色與職能 .................................................. 13 第三節團體遊戲治療 .............................................................................. 17 第四節機構老人活動參與之認知與憂鬱相關研究 .............................. 26 第三章研究方法 ............................................................................................. 29 第一節研究架構 ...................................................................................... 29 第二節研究對象 ...................................................................................... 32 第三節行動研究之準備過程 .................................................................. 33 第四節研究測量及紀錄工具 .................................................................. 40 第五節研究資料處理與分析 .................................................................. 43 第六節研究倫理 ...................................................................................... 43 第四章研究分析 ............................................................................................. 45 第一節研究參與者人口學特性 .............................................................. 45 第二節研究參與者之改變 ...................................................................... 47 第三節行動研究歷程 .............................................................................. 62 第五章結論與建議 ......................................................................................... 89 第一節結論 .............................................................................................. 89 第二節建議 .............................................................................................. 94 第三節研究限制 ...................................................................................... 98 參考文獻 ............................................................................................................. 99 一、中文 ...................................................................................................... 99 二、英文 .................................................................................................... 106 V.

(8) 附錄一簡易智能評估量表（MMSE） ....................................................... 108 附錄二簡式老人憂鬱量表（GDS-SF） ..................................................... 109 附錄三團體活動紀錄表 ............................................................................... 110. VI.

(9) 表目錄表 1-1 臺灣近五年老人安養護機構數一覽表 .................................................. 3 表 2-1 歷年老人福利機構活動相關評鑑指標比較表 .................................... 10 表 2-2 長期照顧機構人員配置......................................................................... 14 表 2-3 團體屬性................................................................................................. 20 表 2-4 老人認知及憂鬱之國內相關活動研究表 ............................................ 26 表 3-1 養護機構研究對象個人資料 ................................................................ 33 表 3-2 機構長輩生活作息表............................................................................. 34 表 4-1 養護機構老人人口學特性資料分析（n=11） .................................... 46 表 4-2 MMSE 描述性統計（n=11）................................................................. 47 表 4-3 MMSE 總分-Mauchly’s W 球形檢定表................................................. 48 表 4-4 MMSE 總分-重複量測變異數分析 ....................................................... 48 表 4-5 MMSE 前測、後測及實驗階段測量之差異分析表 ............................ 48 表 4-6 定向感描述性統計（n=11） ................................................................ 49 表 4-7 定向感-Mauchly’s W 球形檢定表 ........................................................ 50 表 4-8 定向感-重複量測變異數分析 ............................................................... 50 表 4-9 定向感前測、後測及實驗階段測量之差異分析表 ............................ 50 表 4-10 注意力及計算能力描述性統計（n=11） .......................................... 51 表 4-11 注意力及計算能力-Mauchly’s W 球形檢定表 .................................. 52 表 4-12 注意力及計算能力-重複量數變異數分析 ......................................... 52 表 4-13 注意力及計算能力前測、後測及實驗階段測量之差異分析表 ...... 53 表 4-14 記憶力描述性統計（n=11） .............................................................. 54 表 4-15 記憶力-Mauchly’s W 球形檢定表 ...................................................... 54 表 4-16 記憶力-重複量數變異數分析 ............................................................. 54 表 4-17 記憶力前測、後測及實驗階段測量之差異分析表 .......................... 55 表 4-18 語言描述性統計（n=11） .................................................................. 56 VII.

(10) 表 4-19 語言-Mauchly’s W 球形檢定表........................................................... 56 表 4-20 語言-重複量數變異數分析 ................................................................. 56 表 4-21 語言前測、後測及實驗階段測量之差異分析表 .............................. 57 表 4-22 口語理解及行為能力、建構力描述性統計 ...................................... 58 表 4-23 MMSE 前後測各構面比較表............................................................... 58 表 4-24 11 位長者 GDS-SF 測量結果一覽表 ................................................... 59 表 4-25 GDS-SF 描述性統計（n=11）............................................................. 60 表 4-26 GDS-SF Mauchly’s W 球形檢定表 ...................................................... 60 表 4-27 GDS-SF 重複量測變異數分析............................................................ 60 表 4-28 GDS-SF 之 F 檢定摘要表 .................................................................... 61 表 4-29 團體聚集期行動表............................................................................... 65 表 4-30 團體形成期行動表............................................................................... 68 表 4-31 團體衝突期行動表............................................................................... 72 表 4-32 活動修正-團體衝突期 ......................................................................... 75 表 4-33 團體維持期行動表............................................................................... 80 表 4-34 活動修正-團體維持期 ......................................................................... 85 表 4-35 團體結束期行動表............................................................................... 87. VIII.

(11) 圖目錄圖 3-1 研究架構................................................................................................. 30 圖 3-2 行動研究流程圖（改編自鈕文英，2015） ........................................ 31 圖 3-3 團體活動與測量期程............................................................................. 32 圖 3-4 團體遊戲活動內容................................................................................. 40 圖 4-1 MMSE 分數剖面圖 ................................................................................. 49 圖 4-2 MMSE-定向感分數剖面圖 .................................................................... 51 圖 4-3 MMSE-注意力及計算能力分數剖面圖 ................................................ 53 圖 4-4 MMSE-記憶力分數剖面圖 .................................................................... 55 圖 4-5 MMSE-語言分數剖面圖 ........................................................................ 57 圖 4-6 GDS-SF 分數剖面圖 ............................................................................... 61 圖 4-7 團體聚集期至形成期之互動改變 ......................................................... 68. IX.

(12) 第一章. 緒論. 老年時像青年一樣高高興興吧！青年，好比百靈鳥，有他的晨歌；老年，好比夜鶯，應該有他的夜曲 ~伊曼努爾·康德~. 第一節. 研究背景. 隨著科技現代化、醫療技術發達、營養保健進步、生活品質改善等因素影響下，人類平均壽命延長、人口逐漸老化，依據衛生福利部社會及家庭署（2017）資料顯示，截至 2017 年底我國老年人口比例已達 13.86％，且比率還不斷地增加中。根據世界衛生組織（ World Health Organization ,WHO）的標準，一個國家 65 歲以上人口占總人口數 7%時就步入高齡化（ageing）社會；達到 14%時為高齡（aged）社會；20%時邁入超高齡（super-aged）社會。台灣在 1993 年 9 月已達高齡化社會門檻，國家發展委員會推估我國於 2018 年為高齡社會，2026 年成為超高齡社會之一員，預估至 2061 年，約每 10 個人中有 4 位是 65 歲以上老年人口，而此 4 位中則將近有 1 位是 85 歲以上之超高齡老人（國家發展委員會，2016）。老化是個體生長及發展的必經之路，Erikson（1959）提出的「心理社會期發展論」（psychosocial stage theory of development）將人生區分成八個階段，嬰兒期、幼兒期、學齡前兒童期、學齡兒童期、青春期、成年早期、成年中期到成年晚期，主張人類發展是一個連續、不間斷的現象，各時期都有它特殊的生心理發展以及社會角色與任務，前一階段發展的好壞直接影響下一階段的成敗。其中老年期是自我統整或悲觀絕望的階段，面對自我的是非、成敗、功過，進行評估並賦予意義，統整成功的老人能夠隨心所欲，安享餘年；反之，老人將悔恨過去、悲觀失意（許皓宜等人，2011），而這一切又與個人所處大環境中的社會、經濟、文化因素有關。 1.

(13) 老年為人生最後一個階段，豐富的社會經驗和生活歷練使每位長者都與眾不同。老年期也涵蓋不同年齡層、世代，為區別之，一般而言，65 歲至 74 歲稱為「少老人」，也就是老人裡年輕一輩，往往是剛退休不久或還在工作，且健康狀況比較良好，生活上也維持相當活躍的社會角色；75 歲至 84 歲稱為「中期老人」，慢慢開始有一些健康問題出現，也可能受疾病影響，對各種醫療及生活照顧的需求也日漸增加，在行動上有些限制；而最需要被照顧的是 85 歲以上者，可稱之為「老老人」，常因健康方面的疾病造成身體活動不方便，日常生活上也更需要協助（如：穿衣、煮飯、吃飯等），尤其是洗澡或家務整理方面，更要有人幫忙照料（楊培珊、梅陳玉嬋，2011）。依衛生福利部（2014）出版之「中華民國 102 年老人狀況調查報告」資料指出，65 歲以上長者所患疾病盛行率以高血壓為最高 54.5%，其次為骨質疏鬆 32.9%、糖尿病 24.7%、心臟疾病 21.5%、血脂過高 19.6%、關節炎 18.4%、胃潰瘍或十二指腸潰瘍 10.2%、攝護腺疾病 9.9%、痛風 8.8%、腎臟病 6.6%等。就患有慢性疾病比例而言，年齡越高則罹患疾病相對較多， 65 歲以上老人逾七成（74.79%）至少罹患一種慢性疾病，70 至 74 歲為 81.64%； 75 至 79 歲為 82.65%；80 歲以上則為 86.49%，顯示出老年人患病比例之普遍性。另外就日常生活活動（ADL）資料來看，生活自理有困難者占 20.8%，隨年齡增加其自理有困難情形亦隨之增加，從 65 至 69 歲之 10.4%遞增至 80 歲以上為 38.69%。隨著老化所帶來的改變，人老後面對疾病及失能風險提高，因罹患慢性疾病或生理機能性退化造成生活自理能力缺損迫切需求生活照護者，必須依靠正式或非正式照護系統的支持（魏雪卿，2005）。隨著我國由農業轉為工商業時代，加上少子化趨勢導致家庭結構的改變，傳統三代同堂日益式微，雙薪家庭、小家庭的結構因應而生，家庭對於奉養老人功能也受到影響。當家庭存在自我照顧能力不足之長者時，若家中缺乏照顧人力，只好選擇機構式照顧。依衛生福利部公布資料顯示近 2.

(14) 五年國內安養（護）機構數及進住人數有逐年增加趨勢，在 2016 年全國長期照顧、安養護機構有 1,083 所，實際進住 46,870 人。2017 年全國長期照顧、安養機構有 1,100 家，實際入住人數為 48,340 人，進住人數較 2016 年增加（如表 1-1），隨著台灣人口逐漸老化及少子化，未來對於長照機構的需求可能逐漸增加（衛生福利部社會及家庭署，2017）。表 1-1 臺灣近五年老人安養護機構數一覽表年度. 安養護機構數. 提供進住人數. 實際進住人數. 進住率%. 2013. 1,032. 57,278. 43,036. 75.1%. 2014. 1,063. 59,280. 45,298. 76.4%. 2015. 1,067. 59,869. 46,297. 77.3%. 2016. 1,083. 61,082. 46,870. 76.7%. 2017. 1,100. 62,460. 48,340. 77.4%. 資料來源：衛生福利部社會及家庭署（2017）依據衛生福利部（2014）公布的「老人狀況調查報告」指出，65 歲以上老人未來生活無法自理時，住進長期照顧機構意願在 2005 年調查結果為願意 27.88%、不願意 46.39%、不知道 25.3%；2009 年願意為 42.40%、不願意 35.3%、不知道 22.30%；2013 年願意為 43.1%、不願意 56.9%，由此數據可印證國人已逐漸接受機構式照顧。該報告中也顯示，65 歲以上老人認為最理想之養老居住方式為與子女同住占 65.7%為最高，其次為與配偶同住者占 16.0%，願意居住於老人福利機構者僅有 14.0% （衛生福利部，2014）。陳明珍（2002）研究指出大部分老人不太願意進住機構，但礙於現實生活，仍然會認命地接受安排。另外，子女因工作忙碌而無法照顧年老父母時，也較能接受將父母送進老人機構，范涵惠（2002）研究 101 位居住在長照機構老人的生理狀況發現，老人雖然普遍不願意到機構中生活，但考量會增加子女負擔及困擾的情況下，仍會決定進住機構。 3.

(15) 由於根深蒂固的養兒防老觀念，許多老人喜歡與子女同住，一旦入住機構，就有被拋棄或忽略感。老人遷居至機構中，面對全然陌生之環境，生活適應上將感到困難，可能導致老人心理有失落感、被遺棄感、缺乏安全感、羞恥感、自尊降低、孤單寂寞感、無助、恐懼、憂鬱、焦躁不安、憤怒和生活滿意降低（李孝陵等人，2004；蕭秋月等人，2004）。Mikhail （1992）及 McCracken（1987）研究發現：因遷居所造成心理上的壓力包括：面對陌生的環境、不熟悉的面孔和名字，且日常生活作息及環境等都必須要重新適應及摸索，較易有「孤單」的感覺。就研究者親身經歷，入住機構的老人生活是被架構及計畫的，失去自主權，社會互動減少，心理方面易有低自尊、無望感和憂鬱之情形，在社會方面則出現被動、退縮、依賴與不信任感（蕭秋月等人，2004），根據陳芷如、徐亞瑛（2000）研究失能老人遷居機構的心路歷程，老人遷居至機構後與家屬的聯繫降低、品質也較差，整天可能說不到一句話，又因機構對使用電話種種限制，讓老人與外界朋友缺乏聊天的機會。因此，老人入住機構之精神狀態、人際互動及社會參與逐漸減少，同時受限身體機能退化與活動限制，老人對外界之人、事、物興趣逐漸降低，易導致精神耗弱而增加失智傾向、人際互動、行為退化及憂鬱疾病等問題產生（黃松林等人，2007）。綜合上述，長期照護機構大多著重於長輩身體照顧及日常生活活動的協助，鮮少注重心靈及社會需求的滿足，也常欠缺社交及活動的安排，導致長輩認知及心智功能逐漸退化。故機構式照顧除了對老人生理層面的照顧外，亦須兼顧老人精神層面之照料（李莉，2007；羅鈞令等人，2002），活動對老人身心健康相當重要，若是缺乏活動規劃與安排，亦會使老人身體功能退化加速，導致心理層面之問題（李莉，2007）。近年來，老人福利機構基於促進老人身體健康、強化社交功能，會不定期辦理團體活動，活動來源包含老人機構自發性團體、慈善團體、企業家公益活動、學校服務學習及志願服務與社區連結服務，不僅排除老人在機構之孤寂感，亦能為 4.

(16) 老人帶來歡樂，維護日常生活之獨立與自主性，降低老人依賴程度，使老人健康生活、延緩老化及壽命延長（蔡惠萍，2014）。. 第二節. 研究動機與目的. 世界衛生組織（WHO）定義健康為「一種生理、心理及社會全面安適的狀態，而不只是沒生病或障礙」，現今老人社會工作者強調的是成功老化（Successful Aging）、活動理論（Activity Theory）、活躍老化（Active Aging）、健康老化（Health Aging）等概念。陳明珍（2003）研究發現透過各種活動方案的規劃與設計，可以帶給長輩生活功能、心理支持、社會參與及生活適應極大的幫助外，在活動過程當中，亦可使長輩獲得快樂及成就感，使其從單調貧乏生活中，得到許多快樂與生活情趣。藉由考量老人身體功能限制及活動能力，設計適當的輔療性活動，亦可促進老人的身體功能及心理健康，提昇晚年的生活品質（林瑞興，1999）。研究者 99 年 6 月至 105 年 12 月底任職於財團法人臺中市私立廣達社會福利慈善事業基金會附設臺中市私立廣達老人長期照顧中心（養護型），因前弘光科技大學陳昭雄副校長於 100 年 11 月 22 日帶領弘光銀髮族全人健康管理中心長輩至單位參訪，首次與副校長有了第一次接觸。副校長本身一直致力於長者認知及心智功能強化的遊戲設計，經至單位拜訪多次，且與陳瑞祥董事長及羅富妙主任深談後，因認同單位照護理念，著手為單位長者量身打造多款強化心智及認知功能的工具，並帶領長者一同以遊戲互動的方式進行心智及認知強化的團體。從生理老化的角度，由於腦中神經傳導素效能的改變，一個人在老時解決問題的速度會變慢，但許多研究指出，老年時期認知與心智衰退並非不可避免的（楊培珊、梅陳玉嬋，2011）。事實上，許多老人比起他們年輕時要更聰明，反映出他們一生的學習及人生經驗。只要長者本身未發生腦損傷（例如：失智症），老人仍保有活躍的智力，且具有學習新技巧的能力； 5.

(17) 但要保有認知能力的關鍵因素，在於不斷刺激並運用腦部。故如何減緩老人認知及心智功能退化，使其保有最佳的獨立性功能，便是值得思考的議題。研究者本身一直在帶領具輔療性的團體活動（例如：園藝輔療），活動過程發現不僅能讓長者透過動手動腦預防老化，長者在過程中也感受到活動是愉快且值得期待的。因此本研究希望藉由團體遊戲治療方式，運用陳副校長所開發的遊戲輔具，觀察是否能有效維持長者認知功能及改善憂鬱情緒。綜合以上討論，可以發現我國人口不斷地趨於老化，長期照顧機構替代了部份傳統家庭的照顧功能後，相關研究也顯示入住機構的長者可能因生活缺乏活動，造成認知與心智功能的衰退。Rowe 和 Kahn（1987）提出長者認知功能缺損不僅來自生理功能退化，也受外在因素影響，經由訓練可以預防其認知功能退化。基於上述動機，本研究旨在探討透過團體遊戲治療活動，瞭解是否能有效維持老人養護機構長者之認知及改善憂鬱情形，並以行動研究的方式觀察長者認知、憂鬱情緒之變化及修正活動設計，將行動帶入真實世界，重視實務工作者的參與，在實際工作場域中，透過「行動」與「研究」的結合，以縮短理論與實務的差距（鈕文英，2015）。本研究目的整理如下：一、透過行動研究之過程與反思歷程，記錄並修正團體活動之設計。二、探討透過團體遊戲治療活動，是否能有效提升或維持老人養護機構長者認知能力及憂鬱情緒之改善。三、藉由研究之成果，提出老人養護機構設計活動及研究之參考。. 6.

(18) 第二章. 文獻探討. 正如我讚許一個老人的青年，我也喜歡一個老人有一顆年輕的心，能夠這樣的人，雖然身體會衰老，但內心卻永遠不會老。 ~馬庫斯·圖利烏斯·西塞羅~ 本研究主要探討養護機構老人在接受團體遊戲治療介入後之效果，促進機構老人身心健康為團體遊戲治療之核心概念，故本章共分為四節，首先分析我國長期照顧機構對於老人活動之規範，藉以知悉政府對機構活動之重視程度；其次，探討社會工作員任職於養護機構之相關法規規定、工作內容及角色；最後，論述團體遊戲治療相關理論及相關研究之重要結論，俾進一步了解老人運用團體遊戲治療之成效。. 第一節. 長期照顧機構提供老人活動之規範. 隨著台灣高齡化社會的來臨及社會結構變遷，傳統家庭照顧老年人之功能逐漸式微，進而使老人入住養護機構之生活型態日益增加，養護機構成為高齡者入居後的生活場所，所以相關空間、活動規劃良好與否，攸關老人之生活品質（林春玲、翁彩瓊，2010），現行「老人福利機構設立標準」第二條規定，我國老人福利機構分類如下：一、長期照顧機構：分為下列三種類型：（一）長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對象。（二）養護型：以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象。（三）失智照顧型：以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中 7.

(19) 度以上、具行動能力，且需受照顧之老人為照顧對象。二、安養機構：以需他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務親屬無扶養能力，且日常生活能自理之老人為照顧對象。三、其他老人福利機構：提供老人其他福利服務。老人福利機構設立之目的，在於提供一個舒適、潔淨、安全之住宿環境，透過有系統的專業照顧，促進老人身、心、社會及靈性上功能等方面之健全，維持並發揮最大功能（黃旐濤等人，2009；張淑卿，2011）。我國「老人福利法」第十九條規定：為滿足居住機構之老人多元需求，主管機關應輔導老人福利機構提供下列機構式服務：住宿服務、醫護服務、復健服務、生活照顧服務、膳食服務、緊急送醫服務、社交活動服務、家屬教育服務、日間照顧服務及其他相關之機構式服務。張淑卿（2011）將老人在機構之服務內容分為三大類：（一）生活照顧服務：日常生活功能協助、工具性生活功能協助、娛樂社交活動等，例如洗澡、進食、上廁所及行走活動等；（二）醫療照護服務：護理照顧服務（給藥、監測基本生命徵象及疾病護理等）、復健服務（物理、職能或語言治療等）、營養服務（營養狀況評估、個別化餐點設計）；（三）社會支持服務：個人相關福利資源引進、家庭經濟及人力支持和社區互動服務等。此種為長者設計的機構式照顧有別於一般的住家環境，依研究者之經驗，機構中的生活作息時間通常是固定的，除了用餐、睡覺、梳洗外，大部份的時間老人可能是孤獨、無聊的。 Lai et al（2005）指出，機構中的老人較少機會參與休閒或娛樂活動，較無法享受生活且認為生命是沒有意義的，這樣的態度可能引起沮喪的心情。 Kwee et al（2003）認為機構最重要的照顧功能是提供一個尊重老人的環境，因沮喪的心情會影響老人之生活品質，需增進機構中的團體娛樂活動。家庭式照顧原有「家」的感覺，是許多長照機構努力追求的方向，與長照機構相比，家對於老人的意義有：熟悉感、記憶、自由、生活空間及社會關係（蕭文高，2017）。「家」對大部份人而言是一個避風港，在外面 8.

(20) 遇到挫折時，總是能在家庭獲得能量與重新出發的信心，所以家對大多數的人來說是溫馨的、安全的，是他們的根與愛；對老人而言，一個經過長時間經營的家，雖不是富麗堂皇，但具有休戚與共的意義及不可分割之情感。因此，當家庭缺乏替代人力下，老人因身心功能衰退需要被照顧，入住長照機構將成為不得已的選擇（王淑君，2014；李孝凌等人，2004；楊嘉玲，2002；Armer, 1993），一旦搬離具有意義的家，在身、心、社會各方面勢必經歷一段調適期，而結果好壞常影響日後之身心健康狀況。陳芷如、徐亞瑛（2000）與 Manion 及 Rantz（1995）將機構老人適應問題分為三個層面陳述：（一）生理：老人活動量減少、食慾降低、睡眠改變、身體活動功能降低等；（二）心理：心裡產生混亂、焦躁不安、憤怒、憂鬱，進而產生失落、缺乏安全感、被遺棄及孤單寂寞等感覺，導致生活品質降低；（三）社交互動：老人常因身體老化與疾病問題，導致老人與他人建立關係之動機與機會降低，常衍生退縮、被動、依賴、不信任感等。老人一旦脫離家至機構生活，生理、心理及社會問題是相互影響的，除了生理功能下降，內心會感受與家人距離太遠、隔離感、放棄原熟悉生活及物質，須重新適應其他老人、機構的規範及限制等，Aller 及 Van Ess Coeling （1995）指出生活品質不應只著重在生命延長，更應含優質的社會心理活動，否則會因環境之結構限制，導致老人覺得被隔離與遺棄，更顯得孤單與退縮。長期照顧機構大多著重老人身體及日常生活活動（Activities of daily living, ADLs）之協助，顯少著重心靈及社會需求的滿足，也常欠缺社交及活動的安排，生活無聊又無趣，以致於老人身體功能逐漸退化，如能安排各種不同類型的活動，將可使老人一整天的時間過得更充實、快樂（宋惠娟，2003；侯青雲，2005）。依老人福利法第二十條第一項訂定之「老人福利服務提供者資格要件及服務準則」指出，機構式服務需提供社交文康活動或團體工作，增加住民人際互動、協助住民積極參與社區活動，加強與 9.

(21) 社區居民互動；社交活動服務辦理規定事項為：社交活動具多元化，涵蓋動態及靜態活動、結合運用社區資源，及建立社區相關服務網絡，製作團體活動紀錄。另根據老人福利法第三十七條第二項制定之評鑑制度，目的為保障老人權益，促進老人福利機構業務發展與經營管理理念，提升機構服務品質，以確保長輩在機構得到整體性之服務。研究者依衛生福利部老人福利機構評鑑標準逐項對照 96 年、99 年、102 年及 105 年度與活動相關之評鑑指標，分別有「服務對象團體或社區活動辦理情形」、「社區資源聯結及運用情形」、「提供重度失能臥床服務對象日常活動情形」三項，新舊指標比對（如表 2-1）。表 2-1 歷年老人福利機構活動相關評鑑指標比較表評鑑指標. 96 年度. 99 年度. 102 年度. 105 年度. 服務對 1. 每週定期辦 1. 訂有辦理各 1. 訂有各類文 1. 訂有各類文象團體. 理各類文康. 類文康活動. 康活動或團. 康活動或團. 或社區. 活動或團體. 或團體工作. 體工作年度. 體工作年度. 活動辦. 工作. 年度計畫. 計畫，內容. 計畫，內容. 多元，涵蓋. 多元，涵蓋. 涵蓋動態及. 動態及靜態. 動態及靜態. 靜態活動. 活動，且符. 活動，且符. 的參與評估 3. 有個別成員. 合服務對象. 合服務對象. 紀錄. 需求. 需求. 理情形. 2. 有團體工作 2. 內容多元，紀錄 3. 有個別成員. 參與評估紀錄. 2. 專人負責規 2. 專人負責規. 10. 劃服務對象. 劃服務對象. 個別、團. 個別、團. 體、社區活. 體、社區活.

(22) 動，並有鼓. 動，並有鼓. 勵參與之策. 勵參與之策. 略. 略. 3. 每月至少辦 3. 每月至少辦理 1 次團體. 理 1 次團體. 或社區活動. 或社區活動. 社區資 1. 已開拓 3 處 1. 建立 3 處以 1. 訂有社區資 1. 訂有社區資源聯結. 以上之社區. 上之社區相. 源聯結及運. 源聯結及運. 及運用. 資源. 關服務網絡. 用之相關計. 用之相關計. 2. 有固定的志 2. 協助住民參. 畫及鼓勵、. 畫及鼓勵、. 與社區活動. 協助參與社. 協助參與社. 3. 接受社區團. 區交流或宣. 區交流或宣. 體進入機構. 導服務策略. 導服務策略. 情形. 工可隨時支援 3. 列有志工名冊固定排班 4. 有交通工具. 辦理交流活 2. 接受社區團 2. 接受社區團動. 或便於院民 4. 列有志工名步行及輪椅. 冊且有紀錄. 推送. 體進入服務. 體進入服務. 單位進行交. 單位進行交. 流活動. 流活動. 3. 建立 3 處以 3. 建立 3 處以. 5. 院民主動參與社區活動. 11. 上之多元社. 上之多元社. 區相關服務. 區相關服務. 網絡. 網絡.

(23) 提供重 1. 有周全之活 1. 提供簡易被 1. 依據物理 / 1. 訂有避免重度失能. 動時間表. 臥床服 2. 依時間表確務對象. 實執行. 動式肢體活. 職能治療專. 度失能服務. 動. 業評估，每. 對象功能退. 日提供簡易. 化之策略. 2. 提供感官認. 日常活. 知功能刺激. 被動式肢體 2. 依據物理 /. 動情形. 活動. 活動. 職能治療專. 2. 依住民需求. 業評估，每. 提供規律或. 日提供簡易. 有計畫性之. 被動式肢體. 感官刺激、. 活動. 認知功能訓 3. 依住民需求練. 提供規律或有計畫性之感官刺激、認知功能訓練. 資源來源：整理自衛生福利部老人福利機構評鑑指標由表 2-1 得知政府單位越來越重視老人活動，評鑑指標上雖無太大差異，但規範細項逐年增加：一、服務對象團體或社區活動辦理情形：102 年及 105 年評鑑內容除了涵蓋 96 年及 99 年之規範外，增加需專人負責且相關工作年度計畫需符合服務對象需求及鼓勵參與活動之策略，每月至少辦理一次團體或社區活動。二、社區資源聯結與運用情形：102 年及 105 年皆明確規範需訂有社區資源聯結運用相關計畫及鼓勵、協助服務對象參與社區交流或宣導服務策略。 12.

(24) 三、提供重度失能臥床服務對象日常活動情形：不再單單只是提供服務即可，於 102 年及 105 年更規範需依據專業之復健人員（物理/職能）之評估，提供被動式運動，且機構本身需訂有避免重度失能服務對象功能退化之策略。綜上所述，機構照顧的內容與範圍非常廣泛，分實體與精神兩方面，實體方面則包括醫療保健、經濟支援，以及日常生活各種必需品等，這些服務項目要視每位老人身體健康狀況作適當的安排；精神方面要讓老人在情緒上得到滿足，安排老人參與休閒及各項活動，避免老人有被排除在社會之外的心理鬱悶（莊秀美，2008）。長期照顧機構之評鑑含括了「活動辦理」面向，團體活動自然被列入機構作業規範之中，過去老人照顧機構內缺乏活力、動能、喜悅的生活，在後續已看到許多機構負負責人抱持著「機構長輩也要終身學習」的概念，積極引進活動設計、活動引導人才，讓老人的生活更加豐富、精采（張宏哲，2014；秦秀蘭，2014）。因此，機構提供的不應該只有住宿服務，而是讓老人能夠安心的生活照顧，營造老人正向積極生活之空間環境，並透過日常活動安排設計，適當刺激老人能力，重視老人自主性，有效改善老人功能退化（徐震等人，2014）。. 第二節. 長期照顧機構社工角色與職能. 隨著高齡化社會的趨勢，新的需求與新的問題也都將浮現，例如：老人退休後生活安排、雙薪家庭老人照顧問題、重症或失能老人機構安置問題等等，使得政府開始關注長期照護需求，投入長期照護產業及制度規劃。老人社會工作是因應老年人問題而產生的一種專業服務，由受專業訓練的社會工作者在專業的價值理念指導下，充分運用社會工作理論與方法，為生活中遭受各種困難而短暫喪失社會功能的老人解決問題及擺脫困境，同時推動更多老人晚年的專業服務活動（葉至誠，2010）。而長期照顧機構社工除了需具備老人社會工作之專業訓練外，最重要的是以愛心、耐心及同 13.

(25) 理心面對老人及家屬，其工作目標為提供機構老人個別及適切服務，讓老人生活更舒適安全且有尊嚴（洪櫻純、陳美蘭，2017）。根據老人福利法所制定之「老人福利服務專業人員資格及訓練辦法」規定，專業人員係指老人福利機構院長（主任）、護理人員、社會工作人員、照顧服務員及居家服務督導員，依機構性質與規模大小所聘用之專業人員比例不同（如表 2-2）。以從事社會工作為其專業的人員稱為社會工作者或社會工作人員（social worker），簡稱為社工，就法規而言，「社會工作人員」必須具備以下 4 項資格其中之一：（一）領有社會工作師證照；（二）高等考試或相當高等考試之特種考試以上社會行政職係考試及格；（三）普通考試或相當普通考試之特種考試社會行政職系考試及格，並領有照顧服務員訓練結業證書；（四）具專門職業及技術人員高等考試社會工作師考試應考資格。依據「老人福利機構設立標準」第十六條規定，每 100 名入住老人在人力配置上需要設置 1 名社工人員，但社會工作人員在長期照顧機構中之人力編制，常被經營者忽略或從事可被他人替代的職務，相對的，提供給進住老人生活照顧之服務較為有限（程祝琴，2014）。表 2-2 長期照顧機構人員配置. 資料來源：整理自老人福利機構設立標準 14.

(26) 社會工作是一項助人專業，社會工作者在幫助他人解決問題、獲得資源、在危機中提供支持或滿足需求。社會工作專業需要熟悉某些知識與技能，並遵守社會工作價值與倫理（張英陣等人譯，2012；李增祿，2012）。依老人福利機構設立標準第 8 條規定，社工負責辦理社會工作業務，且社工人員應有四分之一以上持有社會工作師證照；社會工作師法第 2 條指出社會工作者為依社會工作專業知識與技術，協助個人、家庭、團體、社區，促進、發展或恢復其社會功能，謀求其福利的專業工作者。由上所述，社會工作專業在長期照顧機構中，服務對象為需受照顧之老人、家屬等，服務範圍有生理、心理及社會功能之維持與強化，確保老人於機構中獲得最大利益，故社會工作者須扮演多元角色，提供多樣之專業服務。依據老人福利機構設立標準第 8 條規定，社會工作人員為負責社會工作業務，但未進一步說明社會工作業務之服務項目與活動，但由社會工作師法第 12 條得知社會工作業務有：（一）行為、社會關係、婚姻、家庭、社會適應等問題之社會暨心理評估與處置；（二）各相關社會福利法規所定之保護性服務；（三）對個人、家庭、團體、社區之預防性及支持性服務；（四）社會福利服務資源之發掘、整合、運用與轉介；（五）社會福利機構、團體或於衛生、就業、教育、司法、國防等領域執行社會福利方案之設計、管理、研究發展、督導、評鑑與教育訓練等；（六）人民社會福利權之倡導；（七）其他經中央主管機關或會同目的事業主管機關認定之領域或業務；另根據衛生福利部 105 年度老人福利機構評鑑指標中所列出之社工服務有：個案服務計劃與評值及管理情形、服務對象個案資料管理、統整分析與應用及保密情形、機構資訊化建置及管理情形、服務對象適應輔導或支持措施、跨專業整合照護執行情形、服務對象團體或社區活動辦理情形、社區資源聯結及運用情形、與家屬（親友）互動及提供服務情形。中華民國老人福利推動聯盟（2008）所編印之「老人安養、長期照顧機構社工人員操作手冊」列出社會工作人員工作內容有：住民入住及退住 15.

(27) 事宜、個案工作、團體工作、緊急危機處理、團隊合作、與家屬共同工作、老人保護工作、公關行銷、經費募款、志工管理、實習業務及在職教育訓練業務等，內容分別簡要說明如下：一、住民入、退住事宜：包含入住申請、家庭訪視與評估；入住準備及報到。而退住方面有自動退住、轉介、死亡處理；退住後結束關係與追蹤結案等。二、老人個案工作：協助住民生活適應、調適社會關係、個別化活動評估及改善住民環境以增強生活適應能力。此外，也包含個案工作流程、個案紀錄、個案資料夾建立、新進住民生活適應輔導及情緒或特殊住民處遇等等。三、老人團體工作：住民活動與需求評估、團體方案規劃與設計、跨專業協調與合作、團體活動之執行及團體評估與紀錄。此外，社工在帶領老人團體活動時，對於團體帶領之困難及注意事項也應瞭解，如：團體目標、團體規模、團體時間、成員狀況、工作者本身等。四、緊急危機處理：包含危機預防及危機處理。而在機構中較常見之危機有：老人跌倒、走失、衝突、自殺及意外死亡事件。五、團隊合作：社工應協助機構連結與整合跨專業團隊，包含行政協調、結合社會資源補充各專業人員之不足、擬定特殊個案之跨專業團隊服務方案及召開個案研討會。六、與家屬共同工作：老人進住機構之轉銜需要家屬共同參與；透過活動辦理與家屬維繫情感；維持和營造老人與家屬之關係。七、老人保護工作：老人保護相關之服務流程與項目如個案來源與通報、危機處遇、保護服務、執行處遇計畫等。八、公關行銷：建立機構形象、提供資訊服務、機構志工運用、社區關係建立、參訪及接待事宜、員工關係及政治公關。九、經費募款：機構可使用個人勸募方式及管道，如：電話勸募、特 16.

(28) 別的勸募活動等。十、志工管理：志願服務人員招募、培訓與督導。十一、其他：接受大專院校實習生之實習業務策劃和受理、在職教育訓練等部份。以上資料顯示長照機構社會工作之內涵可說是繁多、瑣碎的，陳伶珠（2011）表示身為一名老人社會工作者，個案、團體、社區、照顧管理以及方案規劃與執行這五種專業能力是不可或缺的，在長期照顧機構中，除了個案服務外，為老人規劃與執行辦理各式各樣之團體及社區活動，社工被期待要具備活潑大方之特質，並連結社區資源以增強服務多樣化之能力。莊秀美（2003）指出老人團體工作「為社會團體工作的一環，針對老人所組成之團體，運用社會團體工作方法，提供老人心理支持與治療、教育或娛樂等服務，解決老人生活品質及適應問題，並預防老人問題發生。」近年來，國內長期照顧領域的社工運用社會團體工作暨資源與整合技術，協助服務失能、失智老人，提供社交、懷舊、音樂……治療性團體及家屬支持性團體、家屬聯誼會等團體工作服務（陳俊佑，2004）。以研究者 6 年多之老人社會工作實務經驗，除了傳統社會個案工作外，團體工作運用日益重要，已占日常工作約 20%時間，主要是直接帶領老人社交技巧團體、懷舊團體及休閒娛樂性團體等，運用團體工作的理論與技術，以進行長期照顧領域通稱的「團體活動」。. 第三節. 團體遊戲治療. 團體遊戲治療（Group Play Therapy）為一種跨理論之遊戲治療，是團體（Group）與遊戲（Play）兩種有效治療模式之自然結合，適用於不同發展階段之個案身上，由兩個或兩個以上參與者遵循共同規則，以相互合作或競爭方式參與遊戲完成既定目標，以預防或解決個案心理困擾，達成正向之健康成長與發展，具有下列幾個共同趨勢：承認治療過程之創造性與 17.

(29) 動力性；專注於發展、保持安全與治療關係；強調催化揭露的過程；致力於訓練與督導是必要條件（Association for Play Therapy, 2016；陳信昭等人譯，2017）。競爭是團體遊戲之必要形式，輸贏不是最重要的，而確立規則是團體遊戲的本質，遊戲參與者必須共同遵守規則、彼此合作，接受規則所帶來的結果（巫怡美、黃英哲，2007）。且遊戲本身具有自我滿足的目的、自願性、自我表達及快樂之特性，藉由參與遊戲可提升生理、認知、社會和心理等面向（涂淑芳譯，1996；楊惠卿等人譯，2007）。李建興（1985）指出團體遊戲在兒童方面，可以訓練其智力、培養合作精神且增強道德觀感；在成年人方面，利用閒暇之餘從事正當娛樂，是調劑身心之良好方法，養成互助合作美德及鍛鍊健康之身體。故老人透過同儕團體支持與幫助能瞭解生理及心理改變之現實，並得到認同感、存在感及尊嚴等。本節先以團體及遊戲治療兩方面作為探討，後論述團體遊戲治療及其相關研究結果。壹、團體工作（Group Work）團體（Group）是一個有生命，會產生變化，具有形或無形的界線和範圍之有機體。社會團體工作是由英文 Social Group Work 或 Social Work with Group 直譯而來，一般習慣以團體工作（Groupwork，或 Group Work）簡稱之（林萬億，2015）。而社會團體工作中所謂的「團體」是指兩人或兩人以上成員聚集在一起，透過互動而產生角色、地位、規範等相互依存、獨特且有組織之形式，為追求共同目標努力（許臨高，2014）。根據 Toseland 的觀點，社會團體工作是在小型的治療性與任務性團體中，運用目標導向活動，滿足團體成員社會情緒的需要與完成任務。在服務輸送的系統中，活動是用來指導團體個別成員及整個團體的（莫藜藜譯，2017）。老人隨著老化的過程中，因疾病、慢性病或身體與認知功能之缺損（失能和失智）產生不同的照護需求，故在機構有限人力資源下，採取團體方式安排老年人活動最為適當，近年老人活動安排和辦理逐漸受到重視，使 18.

(30) 得老人活動類型多元多樣（張宏哲，2014；莊秀美，2003）。莊翠娥、羅鈞令和黃沁儀（2003）指出在安排機構老人活動時，可採團體活動方式，以增加住民人際互動的機會，提高整體健康的功能。多位學者提到老人可以藉由參與團體活動，協助自身達到維持身心功能健康及減緩衰退，且可以增加樂趣，擴展社交網絡（陳淑雯等人，2002；莊秀美，2003）。由於老人團體活動種類和項目多元，使得團體活動或方案屬性定位不容易，在用詞方面，最常見以「活動」泛稱為老人安排之任何活動，例如：休閒活動、文康活動等；有些作者則以「團體活動」統稱為老人安排的各種活動（游麗理、張美淑，2013）。在實務上又將許多老人活動稱為「輔療」活動（健順養護中心，2008），有些被歸類為輔療之活動，其實是治療性團體活動，例如：懷舊團體、現實導向及感官刺激等（張宏哲，2014）。但也有部份學者使用社會工作常用的「團體工作」統稱老人相關團體活動（林美珠，2008；莊秀美，2003）。林美珠（2008）將老人團體廣泛分成娛樂社交、社會服務性、教育性、支持性及治療性等五種；張宏哲（2014）將老人團體分成治療性和輔療性團體，兩者屬性仍有不同（如表 2-3）；Haight 和 Gibson（2005）則將老人團體限定在「治療團體（therapy groups）」，為領導者選取出一群有共同問題的老人，組成一個活動團體，透過釐清、催化、經驗串連、同理或團體動力的運作等技巧，讓成員有凝聚力、分享和支持，達到團體目標，這樣的團體和聯誼、休閒或娛樂性的團體輔療活動有所區別。此外，研究結果發現，在團體中改變一個人之態度比一對一容易，且團體治療允許社工同時處理更多個案，也能節省更多的時間（鄭凱云譯，2012）。綜觀學者對於活動論述，本研究採用學者張宏哲之觀點，將本活動界定為治療性團體，在治療團體中，成員要參與分享、討論和互動，透過實務工作者協助成員改變行為、因應及改善生理、心理等問題，針對成員之開放和勇於發言予以稱許，有助於增強開放、溝通和分享。 19.

(31) 團體次數人數結構內容參與. 表 2-3 團體屬性治療性團體輔療性團體 1-2 次/每週 1 次或以上不等/每週或月 6-12 次以上 3-100 人 5-12 封閉為多/有時開放有封閉有開放主題固定多元/不固定且有脈絡可尋高度/中度參與討論低度參與討論自我揭露低度自我揭露. 資料來源：修改自張宏哲（2014，p380）治療性團體活動之要領與介入原則，會依團體所處階段的不同而有不同，研究者除了自身經驗外，同時參考多位學者之資料，分別簡要說明如下（莫藜藜譯，2017；林萬億，2015；許臨高、曾麗娟，2014；鄭凱云譯， 2012）：一、團體啟動期：團體前工作主要是設定團體目標、團體大小、開放性與封閉性團體、團體期程及成員篩選。二、團體聚集期：介紹新成員、定義團體目的和功能、討論和釐清保密之範圍、協助成員感覺為團體一份子、引導團體發展、平衡團體過程中之任務性和社會情緒性因素、確定團體目標、建立工作契約、幫助成員於團體中有動機及能力、處理成員間之矛盾和抗拒、預測對個人和團體目標之阻礙因素。三、團體形成期：成員變得以彼此為目標，在團體中工作且從團體中學習。團體一形成就會產生凝聚力，成員會試著找到自己在團體中的定位，及學習團體之規範。四、團體衝突期：成員之互動會出現震盪，彼此間壓力與摩擦會增加，成員與領導者之衝突也會增加，團體開始缺乏一致性，成員開始挑戰先前所建立之架構。此時領導者要協助團體以建設性方式處理所面臨之問題，工作重點有：穩定成員之參與及團體運作、持 20.

(32) 續瞭解團體與成員、澄清目的、加強正向動機、降低抗拒、催化建設性功能之溝通互動、藉由處理權威衝突強化關係、處理成員間之衝突與緊張及團體外之補強。五、團體維持期：此階段團體是最穩固且成員間能相互幫助與解決問題。領導者要協助成員更深入探索個人態度、感受、價值與行為、鼓勵成員互相尊重、關懷與互助、導引與支持、鼓勵表達差異性或共同性需求、協助成員認知重建，並將洞察及領悟化為行動、領導者以身示範，並鼓勵成員嘗試新行為，進行學習轉化。六、團體結束期：團體結束階段是分離之階段，成員在此時期會不願意離開領導者與團體，故此階段任務在於協助成員為結束做準備、引導成員對於團體結束感受之表達、回顧個體和團體發展、維持和增強已擁有的改變和技巧、鼓勵對團體結束進行成果評估，更重要的是，要幫助團體成員將他們在團體中所學的遷移到團體外的生活中。在團體工作實務中，治療團體之帶領特別重要，因社會工作傳統學理中有醫療模式，強調對生病及失能者恢復健康之治療與處遇，故治療團體被視為團體工作專業實務工作方法之一（莫藜藜譯，2017）。廖佳怡（2016）探討園藝治療對於養護機構老人憂鬱症狀及睡眠品質成效發現，老人在進行八週的園藝治療後，於憂鬱及睡眠品質都有顯著改善。陳淑梅等人（2016）運用結構式團體懷舊治療介入改善養護機構老人生活滿意度，研究結果證實23位老人在接受八週的團體懷舊方案後，有效提升生活滿意度。老人可藉由活動參與，擴展社會支持網絡、提高生活滿意度、增進身心健康（Poter & Clinton,1992；陳明珍，2012），因此，在長期照顧機構除了藥物治療，若機構透過團體活動設計讓老人保持較佳的生理、心理狀況及人際互動，發揮自我生活能力和維持原有功能，藉由非藥物的社會心理活動可以改善其生理、心理狀況及人際互動並減緩老人機能上的退化（陳俊佑，2004）。 21.

(33) 貳、遊戲治療（Play Therapy）與成人遊戲治療（Adult Play Therapy）遊戲（Play）一詞並非二十世紀才出現，在心理學尚未誕生的哲學年代，哲學家對於遊戲現象產生很大的興趣，對於遊戲之定義主要著重於功能性之描述，如：剩餘能量說（surplus energy）、休閒和放鬆說（relaxtion and recreation）、練習說（practice）與重複演化說（recapitulation），茲分別略述如下（許智傑、謝政廷譯，2014；梁培勇，2006）：一、剩餘能量說：由學者 Friedrich Schiller 和 Herbert Spencer 所提倡，認為遊戲本身無功利目的，在主要的需求滿足後，仍有多餘之精力，才會出現遊戲。換言之，遊戲是個體滿足了與生存有關的主要需要之後，才可能出現之行為。二、休閒和放鬆說：是南非心理學家 Arnold Allan Lazarus 提出，此理論與精力過剩論之觀點恰好相反，認為當生活中有太多令人覺得疲憊之事，人們覺得生活緊繃需要調劑時，遊戲行為就開始出現，藉由遊戲使疲憊的人重新恢復活力。三、練習說：德國心理學家與作家 Karl Gross 提出，受到 Charles Robert Darwin 之影響，認為遊戲應該具有演化上的適應功能，而不是毫無目的之行為，強調個體要練習將來必須用到的種種技能。四、重複演化說：Granville Stanley Hall 反對 Gross 過簡化之遊戲觀點。 Hall 觀察到遊戲是大自然之宣洩，也是自人類歷史中演變出來的天生本能，與人類進化之發展息息相關。對於遊戲之定義，學者們仍未有共識，仍有許多學者提出各種不同的看法，而這些看法多著重於下列六大特性（梁培勇，2006）：（一）過程中充滿歡樂；（二）是主動參與而非被動參加；（三）無時間上的限制；（四）無特別學習的目標；（五）不會有輸贏，造成遊戲者心理負擔；（六）增加遊戲者對外在世界的「我能感」（mastery feeling）。後來，心理學從哲學的範圍跳脫，強調其科學的性質與概念，重新制定遊戲的操作性定義，最常 22.

(34) 被引用的定義是由 Erikson（1950）所提出：遊戲是自我（ego）功能的展現，企圖使身體和社會處理過程與自體（self）同步發生。也常被定義為：（一）受本能驅使的（intrinsically motivated）；（二）自由選擇的；（三）充滿想像力的；（四）主動參與的；（五）快樂的（Hughes,1994）。當代遊戲治療大師 Landerth 的看法則是：「遊戲是一種自願、自發及可自由選擇所喜歡的玩具來進行活動，且不受外在目標限制，重要的是遊戲的過程，而非結果，在遊戲過程中，用肢體感覺方式來直接或間接處理所經驗過的具體事物，重要的情緒經驗能被賦與意義（陳信昭等人譯，2016）。」遊戲治療是一種處遇模式，最初發展是因專業人員對於問題行為兒童的介入需求而來，著重的是「治療」，而非「遊戲」。傳統的心理治療過程，個案必須以口語方式與治療師互動，透過語言傳遞感受及描述事件，由於兒童缺乏使用語言及字彙描述能力，故遊戲治療是利用玩具取代言語、訴說兒童的故事，及表達他們的情緒，幫助兒童透過實體之媒介，將抽象的概念具體化（魏心敏等人譯，2008）。個體發展是連續性，每階段的完成都與前階段發展的結果有關，進而影響心理及生理健康。目前遊戲治療對象大多以兒童為主，遊戲是一種自然的溝通媒介，也是一種自我表達內在情緒與需求、想法和行動的工具，藉由遊戲的過程中獲得滿足個體發展的需求及成就感（何長珠等人譯 2004；楊惠卿等人譯，2007）。遊戲治療國際協會（APT）界定遊戲治療為「系統性的運用理論模式以建立一個人際的過程，受過訓練的治療師使用遊戲的治療性力量，協助個案預防或解決心理社會困境，以達成最大的成長和發展（Association for Play Therapy,2016）。」基於此定義，遊戲治療的適用對象不再受限於兒童，可擴展到其他族群，包含成人或老人（曾仁美，2006）。台灣遊戲治療學會（2017）提出：「遊戲治療除了適用於兒童，亦適合任何年齡的人，將遊戲與成人的心理治療結合，能使成人較容易在自然的情境中投入，減少抗拒。由於遊戲大部份存在放鬆的場景，提供挑戰，帶來足夠的樂趣卻不致引發太大的 23.

(35) 挫折，能激發成人積極改變的意願及信心，加上不受文化限制，成人可以較輕易的藉遊戲媒介做更多深層的探索及表達。」依據 Frey（1994）的說法，遊戲可以幫助兒童身體的發展外，成年人於認知及情感層面上也能給予協助，且成人遊戲治療可用於診斷、突破個案的防衛、協助難以口語表達的個案、減輕緊張、溝通的障礙、發掘潛能、提昇自尊、增加自信及成就感、及增加情感上正向的聯結等。曾仁美（2006）於「成人遊戲治療概說」中提到成人藉由團體遊戲治療方式，讓團體成員相互回饋之力量，從中獲得更多對自己或他人的覺察能力，以達到個體健康發展。參、團體遊戲治療（Group Play Therapy）與相關研究團體遊戲治療是一種跨理論之遊戲治療介入，不只是主述問題，也處理意識和潛意識動機，主要目標為領悟、行為改變及人格改變等，不僅是與兒童、青少年和成人工作之一種方法，也是團體成員努力投入，與治療師成為夥伴的一種探索過程。Sweeney 將團體遊戲治療定義為：「兩個或更多位個案與治療師之間之一種動力、人際及相互之關係，而治療師必須知道如何提供適當之表達性及投射性遊戲媒材，以及催化和發展一份安全之關係，以便幫助個案表達及探索自己的感覺、想法、經驗及行為。遊戲是兒童最自然之溝通方式，也是所有年齡都可以運用的非口語表達方式。」（陳信昭等人譯，2017）目前有許多遊戲治療理論學說，分為精神分析、認知行為、阿德勒、完形、榮格及生態系統治療等理論學派，其中完形治療（Gestalt Therapy）理論強調整體性，以「全人（身體、感官、情緒及智能）」的觀點為主，不僅是內在心理歷程或是人際層面，基本中心概念為：（一）覺察：包含五種不同特性，為接觸、感知（sensing）、興奮、圖像形成及整體（wholenes）；（二）場域：不管是物體、生命、概念，都會因彼此之互動以及與整個場域之關係而存在著（蔡瑞峰等人譯，2005；卓紋君等人譯，2010）。此學派是由 Frederick Salomon Perls 與 Lore Perls 於臨床工作中發展出來的，是一 24.

(36) 個現象學、思考人體健康功能作用的學派，強調個人需求、身心整合協調、價值觀、自身覺察個人感受及解決個人未完成的事務，一個人才算是完整（引自任凱，2005；陳信昭等人譯，2017），亦即人為一整體的存在，包括生理及心理之過程、結構及功能，藉由遊戲的過程中，不斷的接觸、自我覺察與協調，以達最終「自我統整」為目的；因某種情緒的壓抑往往會成為心理困擾的成因，間接反應在身體動作上，此學派就是在協助個案能察覺自身情緒及感受，並找到新的因應之道，以達個體健康之發展（何長珠譯，1998）。在遊戲的發展過程中，團體遊戲治療也同時被運用，但相當有限，目前大多運用於兒童身上，有關老人團體遊戲治療之研究及文獻極少。考量老年人的認知功能變化與溝通上之限制，遊戲治療是種不需要說半句話的形式，似乎是一種相當值得探索的方法，Landreth 於 2000 年對療養院中的 13 位老人進行每週一次或兩次的遊戲治療，每次進行 45 分鐘的個別遊戲治療，共計六至八次，研究發現療養院中的老人變得比較主動、比較不孤立，且在社交互動中表現得更適切，且參與者健忘減少、憂鬱降低、心理敏銳性及自尊心增加，顯得較快樂且不退縮（何長珠等人譯，2004）。潘姿玲（2010）於養護機構運用團體遊戲治療，探討 60 位老人衰弱、活力與快樂改變之程度，依老人意願分派實驗組與控制組各 30 人，實驗組個案接受五週的團體遊戲治療，控制組則無接受團體遊戲治療，研究結果顯示團體遊戲治療可以降低老人衰弱程度，提升老人活力及快樂程度，建議未來能在長照機構推廣老人的團體遊戲治療，並安排有關團體遊戲治療在職教育訓練，以瞭解團體遊戲治療之好處與活動方式，促進機構老人的身心健康。遊戲治療也可以是一種氣氛和環境，使老年人在面對人生最後的生理、心理擔憂時，感覺被接納和了解，故治療師於運用遊戲治療時，希望能得到以下之效果，如降低憂鬱、減少孤立、增加認知的反應和生活滿意之提升（何長珠等人譯，2004）。 25.

(37) 第四節. 機構老人活動參與之認知與憂鬱相關研究. 由於社會、家庭型態改變，老人照顧漸由家庭轉移至長期照顧機構，對老人而言，可以說是一個全然陌生環境，原本在家中用的生活技巧和習慣都派不上用場，生活適應上備覺困難，在心理上老人會有失落感、被遺棄感、缺乏安全感、自尊降低、孤單寂寞感、憂鬱和生活滿意降低（李孝陵等人，2004；蕭秋月等人，2004），然機構環境又無法讓老人自己選擇生活方式，喪失他們的控制感，加上缺乏正向增強刺激，更易使老人沮喪、無助感及憂鬱。黃松林等人（2007）表示老人入住機構精神狀態、人際互動及社會參與逐漸減少，同時受限身體機能退化與活動限制，易導致精神耗弱而增加失智傾向、人際互動、行為退化及憂鬱疾病等問題產生。機構不應該只有提供住宿服務，亦須兼顧老人精神層面之照顧，透過活動安排設計，適當刺激老人能力，有效改善老人功能退化（李莉，2007；羅鈞令等人，2002；徐震等人，2014）。因此活動是可以改善認知及憂鬱狀況，研究者搜尋國內臺灣期刊論文索引系統、臺灣博碩士論文知識加值系統、華藝中文電子期刊（CEPS）登錄之期刊及論文資料，臚列數篇與研究主題或方法相關論文，其研究內容如下表 2-4：表 2-4 老人認知及憂鬱之國內相關活動研究表論文/期刊研究者/年份研究方法課程內容研究結果題目董曉婷等音樂療法類實驗性進行為期三個參與音樂療法之（2007）於改善機重複測量月，每週兩次，失智老人於認知構失智老設計每次一小時之音狀態有顯著的差人認知、行樂療法異（p = .000），為問題及且於第八週及第憂鬱之成 12 週達到效果。效探討行為問題上顯著低於未參與者（p = .007）。在憂鬱 26.

(38) 狀態上亦有顯著的改善（ p = .019），且於第 12 週達到最大效果。失智老人在園藝治療與音樂活動後，個案在家屬來探訪時，心情非常愉悅的展現自己的成果，且能自發性照顧植物，精神混亂、暴躁時，唱著歌能讓混亂、暴躁的情緒穩定下來。實驗組老人之「幸福感」和「憂鬱情緒」具有立即與延宕效果。. 葉建霆（2010）. 園藝治療個案研究同時進行為期 3 與音樂活個月之園藝治療動對於失及音樂活動，課智老人效程共 12 週，每週果個案研進行 1 天；每天 1 究次；每次 1 小時. 胡宛臻（2015）. 心理健康準實驗設接受為期六週心計理健康促進活動促進活動（每次 40 分鐘）對台灣機構老人幸福感和憂鬱情緒之介入成效探討瑜珈運動實驗研究十週二十次的實瑜珈對老人在憂對老人憂法前後測驗介入鬱狀態改善達成鬱及認知設計效；瑜珈運動與功能之探非瑜珈運動對老討人在憂鬱狀態的改善有不同的結果；瑜珈運動對老人在認知功能提升未達成效；瑜珈運動與非瑜珈運動對老人在認知功能有不同. 謝弘亮（2015）. 27.

(39) 溫芯寧等人（2015）. 應用藝術雙組前後六週藝術創作活創作改善測設計」動，一週 2 次，長照機構類實驗研每次約 1 小時，老人憂鬱究共計 12 次及提升自尊. 廖佳怡（2016）. 園藝治療類實驗設進行八週之園藝對於養護計-單組治療活動機構老人前後測憂鬱和睡眠品質之改善研究. 楊秋燕（2017）. 以遊會友採量化與施行 6 次團體活桌遊處遇質化二種動團體研究 - 研究分析南區老人方法之家為例. 的結果。發現實驗組於活動介入前後，憂鬱及自尊之差異均達統計差異（p=.000），表示藝術創作可改善憂鬱及提升自尊。前測整體憂鬱平均分數為 22.09，後測平均分數下降至 18.36（p<.01），而睡眠品質整體平均分數為 11.66，後測平均分數下降至 10.42（p<.01），皆達統計上顯著差異。參與桌遊長者之認知、憂鬱症傾向及投入程度後測較前測有顯著之提昇，亦即桌遊之介入對於長輩有相當正向之成效。. 上述研究報告係以活動介入之方式，運用相關量表探討老人於活動介入前後認知功能及憂鬱情緒之改善有正向效果。而本研究則以團體遊戲治療介入之方式，並使用「簡易智能評估量表（MMSE）」及「簡式老人憂鬱量表（GDS-SF）」，測量參與者之認知功能及憂鬱情緒之改變情形。. 28.

(40) 第三章. 研究方法. 本研究探討透過團體遊戲治療活動介入，是否能有效維持老人養護機構長者之認知及改善憂鬱情緒，並以行動研究及量表施測之方式觀察長者認知及憂鬱之變化，屬單一研究中涵蓋兩種形式資料之混合方法（mixing different methods），包括了數字化資料（測驗得出之結果）及文字資料（如觀察及訪談資料），同時涵蓋量化及質化（張宇樑、吳樎椒譯，2008）。在量化部份採單組階段性時間序列準實驗設計，以結構式問卷為資料收集工具，於研究前及研究後各個階段進行測量，相關統計將以 SPSS 套裝軟體進行分析。在研究過程中另以「行動研究」方式收集更深度之資料，行動研究是一種「實踐取向」（praxis-oriented）的研究，認為研究就是一種「實踐活動」，透過研究可達到「增強權能（empowering）」功能，不再清楚劃分研究者與參與者之界線，彼此之間是互惠關係，透過互動與對話，增進瞭解與能力，共同合作改進實務（夏林清，1996；陶蕃瀛，2004）。. 第一節. 研究架構. 根據研究目的及文獻探討，提出本研究架構（如圖 3-1），以分析「團體遊戲治療」活動介入前後對參與者認知及憂鬱改變情形，後續分別就行動研究及時間序列分析進行描述。. 29.

(41) 圖 3-1 研究架構壹、行動研究行動研究（Action Research）是一種強調在實務中解決問題，並從中進行反省學習之研究方法，源起於二次戰後社會心理學家 Kurt Lewin 鼓勵實務工作者成為研究者，使長久以來欠缺自主權的實務工作者，透過行動研究探究實務工作問題並擬定改進方案（蔡清田，2000；鄭增財，2006；葉莉莉，2010），實務工作者在工作場域，清楚地站立在自己之社會位置、誠實地面對自己和自身處境，以對自身工作或行動進行研究（陶蕃灜，2004）。鈕文英（2015）參考多位國內外學者之文獻，整理出行動研究具有下列四大特色：（一）以問題或差距為焦點以改善或增進實務工作：行動研究以「問題」或「差距」為起點，問題是研究者欲解決或因應特定之實務工作問題；（二）採用合作、分享的方式進行研究：研究者和實務現場中人員之關係是分享、互動，彼此間之協同合作正是行動研究重要特色；（三）重視實務工作者參與行動方案的介入：行動研究與其他研究之區別在於，將行動帶入真實世界，重視實務工作者之參與，以及在實際工作情境中進行， 30.

(42) 透過「行動」與「研究」之結合，縮短理論與實務差距；（四）行動研究是動態和循環的過程：此研究包括計畫、行動、觀察、省思、修改等再行動等六部份。因此，本研究行動過程採循環方式，於實際過程中，尊重行動參與者之意願與想法，依據成員之自主性，進行行動內容討論與主題擬定，並提出團體遊戲治療之行動方案與執行方式，再經由行動成效評價後，提出修正與新的行動模式，以做為後續計畫執行之依據，茲擬定本行動研究流程圖（如圖 3-2）。. 圖 3-2 行動研究流程圖（改編自鈕文英，2015） 31.